VII. Greffes dermiques et conjonctivales

A. Depuis l'année 1872, on a continué à la clinique à recourir à la greffe dermique (2) pour combattre l'ectropion cicatriciel, remplacer la blépharoplastie dans les cas de

X la longueur sur le campimètre équivalente à un nombre de degrés N donné du périmètre.

On a : X = A. tang. N.

(1) L'instrument se trouve chez M. Crêtes, 66 rue de Rennes, aux conditions suivantes :

Toile cirée mate chiffrée, seule 10 fr.

Tableau monté sur pied 40 fr.

Campimètre complet 50 fr.

(2) Cette dénomination employée par notre maître dans son travail sur ce sujet nous paraît justifiée, et nous semble devoir être préférée au nom de greffe dermo-épidermique indiqué par M. Ollier, attendu que dans ces transplantations le derme seul se greffe, tandis que lepiderme s'élimine constamment.

destruction des paupières, et combler les pertes de substances qu'on est obligé de faire subir aux paupières pour l'ablation de néoplasmes. Dès le début, on ne s'est pas contenté de prendre les petits lambeaux de derme sur le malade même, maison les a empruntés à d'autres sujets qui voulaient bien se prêter à cette donation, ainsi que du reste, M. OUier, l'a aussi pratiqué. Récemment même, nous avons vu s'établir un curieux trafic entre les malades, la peau qu'il était nécessaire d'emprunter pour une opération se payait au donateur à raison de dix francs par centimètre carré. Nous avons donc été surpris qu'on ait cru, dans un mémoire présenté à l'Académie des sciences (1), devoir consacrer à cette transplantation de la peau d'un individu à un autre un nom particulier, en l'appelant greffe hétéroplastique.

Il est à regretter que, pour ces greffes, on ne dispose pas à la clinique des ressources que donnent les services d'hôpitaux, où l'on pratique des amputations; néanmoins, dans les cliniques très fréquentées, il est possible d'y suppléer en tâchant d'utiliser la peau que l'on excise pour certaines formes de trichiasis et d'entropion (opération de Jaesche- Arlt); les greffes seraient pratiquées le jour même où ces opérations s'exécutent, et l'on éviterait autant que possible d'emprunter le derme à un autre sujet, si le malade à opérer se trouvait dans des conditions favorables de santé. (Il a été constaté (2) que la peau de personnes absolument saines adhère plus facilement sur des sujets atteints de syphilis constitutionnelle que leur propre peau) .

Tandis que nous voyons à Lille notre estimé confrère, M. Guignet (3), jeter lestement dans le panier aux « ou-

(1) Séance du 23 novembre 1874 de l'Académie des Sciences : note de M. Benj. Anger sur l'hétéroplastie.

(2) Greenocr, Deutsche mil-aerzt. Zeitschrift, 1872.

(3) Receuil d'Ophthalmologie, I, p. 113 et Annales d'Oculïst., t. 73 p. 80.

Miettes » la greffe dermique, ainsi que d'ailleurs le tatouage et d'autres opérations qui ont été de préférence expérimentées à la clinique, nous constatons d'un autre côté que l'assistant de Stellwag de Carion, M. Illing (1), après avoir soigneusement expérimenté et discuté cette question, émet l'opinion suivante : « Si nous portons un regard rétrospectif sur les résultats et les enseignements que la greffe dermique a fournis aux ophthalmologistes,. un fait incontestable est acquis, c'est que la greffe dermique constitue un remède excellent, en beaucoup de cas unique, et généralement en même temps d'un emploi très commode. Notre confrère de Vienne s'exprime, sur la greffe dermique, dans les mêmes termes que notre maître, dans son travail publié il y a trois ans. « Une importance bien plus grande, dit M. Illing, demeure attachée à cette greffe, si l'on considère qu'avec certaines variations elle peut remplacer les méthodes jusqu'alors usitées de blépharoplastie et. qu'avec des chances certainement non moindres de réussite, elle présente sur ces méthodes cet avantage essentiel que les tentatives pour guérir une difformité n'exigent pas une seconde lésion cosmétique, »

On aurait tort, parce qu'en chirurgie générale la greffe dermique n'a pas répondu à toute les espérances qu'on avait cru pouvoir attendre d'elle, de vouloir la discréditer aussi en ophtlialmologie. Le terrain restreint sur lequel on greffe est, en dépit de sa mobilité, une condition favorable à cette opération, et c'est ce qui explique pourquoi, comme dit M. Illing, « les cures définitives par la greffe n'ont pas été jusqu'alors mises en doute par les ophthalmologistes. »

A la clinique de notre maître, on est arrivé à modifier la greffe dermique pour remplacer la blépharoplastie, de In

(I) Beitrag zur Casuistik der Transplantationen im Gebiete des Auges. Wien, 1874 (Allgern. Wiener med. Zeitung, n°32, etc.).

même manière que cela s'est fait dans le service de Stellivag de C avion. Ces modifications sont :

1° De greffer des lambeaux de grandeur maximum sur surface cruente (2 à 4 centimètres).

2° De fixer ces lambeaux sur les côtés avec de la soie très fine, semblable h celle dont on se sert pour les sutures conjonctivales (ces sutures n'ont pas encore été employées à Vienne).

3° De recourir à la greffe en mosaïque, seulement lorsque la première greffe a échoué en partie ou en totalité.

On voit par ce qui précède que, depuis que ces premières transplantations ont été faites à la clinique, on a laissé complètement de côté la greffe épidermique de Reverdin, pour en arriver à se servir de la greffe de Ollier, mais en fixant les lambeaux au moyen de sutures très fines que l'on peut laisser s'éliminer spontanément; enfin, on n'a recours à la greffe en mosaïque que si la greffe sur surface cruente est rendue impossible par les sinuosités de la plaie, et on l'applique alors qu'il s'est développé des bourgeons charnus sur ces points, ou bien sur des endroits où les lambeaux transplantés n'ont pas pris.

Pour ce qui regarde le choix de la peau destinée à la transplantation, on prend toujours de préférence celle de la partie interne du bras, comme du reste on le fait aussi à Vienne.

B. La transplantation de la conjonctive de lapin , telle qu'elle a été décrite dans le dernier compte-rendu, a été exécutée deux fois avec succès, dans le but de créer un emplacement à un œil artificiel. Il ne peut actuellement plus persister le moindre doute que ces sortes de greffes ne réussissent et, qu'en dépit de la disparition ultérieure de la conjonctive animale, on ne parvienne ainsi à tapisser les paupières et le globe de l'œil d'une muqueuse remplissant les conditions voulues, c'est-à-dire de s'opposer à la réunion des paupières avec le globe de l'œil ou le moignon qui l'a remplacé.

Trois indications particulières se rencontrent pour cette greffe.

1°, nous signalerons le symblépharon partiel, pour lequel M. Wolfe l'a employée le premier, et où la greffe est rendue d'autant plus aisée qu'en se servant de la conjonctive du sujet pour garnir la paupière détachée, on ne tapisse avec le lambeau conjonctival provenant de l'animal que la surface du globe de l'œil; on obtient ainsi un support régulier pour la partie à greffer, en même temps que la paupière exerce une coaptation continue.

2° La seconde indication est relative à la formation d'un cul-de-sac nouveau pour le support d'une pièce, en garnissant de conjonctive à la fois le globe de l'œil et les paupières. L'opération rencontre dans son exécution et offre pour sa réussite des obstacles bien plus sérieux; elle doit néanmoins être tentée, attendu que c'est exclusivement par la greffe que l'on peut atteindre le but qu'on se propose.

3° La troisième indication résulte du raccourcissement progressif des culs-de-sac conjonctivaux (symblépharon postérieur) , avec développement de xérophthalmie, comme on l'observe après certaines affections graves de la conjonctive (granulations, diphthérie, pemphigus, etc. , ou même à la suite d'un usage prolongé d'une plaque d'émail). Des lambeaux conjonctivaux sont alors interposés entre les paupières et le globe de l'œil dont la surface est en voie de dessèchement.

Depuis notre dernier rapport, la greffe a été exécutée par plusieurs confrères. A Paris, c'est M. Gillet de Grandmont W qui s'est servi du même manuel opératoire que nous avons décrit; M. Otto Bêcher (2) y a eu aussi recours ; ces deux opérateurs ont obtenu des résultats très-satisfaisants. A Vienne, M. Illing$) a employé la greffe et il a fait usage,

(1) Courrier Médical N° 28, 45 et 46, 1874.

(2) Ueber Einheilung von Kaninchenbindehaut in den Bindeliautsack des Menschen. Wiener. Med. Wochensclirift N° 46. 1874.

(3) Loc. cit. p. 4.

non pas de conjonctive de lapin, mais, dans un cas(symblépharon partiel), d'un lambeau de la muqueuse de la partie interne delà lèvre supérieure du malade ainsi que de la muqueuse des lèvres d'un camarade. Dans un second cas de symblépharon partiel, il a attaché deux lambeaux de muqueuse du vagin dont l'un était large de 1 cent, et long de plus de 5 millim. Dans ces deux circonstances la muqueuse s'est greffée.

M. Otto Becker conseille d'emprunter la conjonctive destinée à être greffée, soit à l'œil présumé sain de l'individu lui-même, soit à d'autres individus présentant un œil phthisique et ne portant pas de pièce. « Tout oculiste occupé trouvera dans sa clientèle des malades qui, moyennant rémunération ou seulement de bonnes paroles, donneront une partie de la conjonctive de leur œil phthisique. » Bien que, par deux fois, on ait récemment à la clinique greffé avec succès de la conjonctive humaine provenant d'une abrasion, dans le but de rétablir l'emplacement nécessaire au port d'un œil artificiel, nous ferons néanmoins les remarques suivantes : tandis que les malades consentent encore assez facilement à abandonner une portion de leur peau, ils refusent net si l'emprunt doit être fait sur un œil, même si celui-ci ne sert pas à la vision; d'un autre coté, et malgré les deux cas de greffe conjonctivale humaine que nous venons de citer, ceux qui font fréquemment des abrasions conjonctivales savent combien la conjonctive se rétracte, et jusqu'à quel point il faudrait dénuder un globe oculaire de sa conjonctive pour obtenir un lambeau un peu ample. Pour cette raison, on n'osera guère s'adresser, pour un pareil emprunt de conjonctive, à Tunique œil que possède le malade.

Des essais nombreux doivent encore nous faire connaître jusqu'à quel point la muqueuse greffée persiste et conserve ses caractères, suivant "qu'elle a été prise sur un animal dans un point identique, ou sur l'homme dans une région

où la muqueuse se rapproche par sa structure de celle de la conjonctive. Les greffes de conjonctive de lapin faites à la clinique ont montré que la muqueuse de l'animal se trouve, après un certain temps, comme absorbée et remplacée par une muqueuse ne différant en rien de celle qui avait persisté chez le malade. Un point important est que cette substitution s'opère sans rétraction des parties avoisinantes. Dans les essais de M. Illing, la muqueuse humaine a aussi subi des changements sensibles, mais les malades n'ont pas été assez longtemps observés pour que l'on ait pu se renseigner sur le sort définitif des greffes.

L'expérience décidera s'il n'est pas plus avantageux d'avoir recours à des greffes animales ou à des muqueuses humaines similaires, que de faire usage de conjonctive humaine toujours difficile à trouver.