SUR LA COCAÏNE

C’est là, on le voit, une loi qui embrasse tous les agents jouissant d’une action élective sur les leucocytes.

Mais, de plus, les considérations dans lesquelles je suis entré, relativement aux anesthésiques généraux, peuvent désormais nous permettre d’élargir cette loi. Nous avons vu, en eftet, qu’en dehors d’une action élective sur les terminaisons sensitives, action qui n’est encore démontrée pouraucunanesthésiqueconnu, il suffit de supprimer les oxydations pour produire l’anesthésie. Nous pouvons donc dire désormais :

Que tout agent physique, chimique ou microbien, qui par un procédé quelconque est capable de supprimer les oxydations, peut, dans les mêmes conditions, produire r anesthésie.

Cet agent exerce-t-il son action sur une région seulement? il sera un anesthésique local. L’exerce-t-il, au contraire, sur la totalité de l’organisme? il devient un anesthésique général.

Mais, ai-je besoin de le dire, ce ne sont là que des vues générales et encore théoriques. Il doit rester bien entendu, en effet, que si la pratique voulait expérimenter soit les agents que j’ai signalés soit ceux que ces lois peuvent faire découvrir, il faudrait non-seulement s’inspirer des expériences qui ont fait constater leurs propriétés pour fixer les règles de leur emploi, mais que dans ces cas, la clinique devra rester seul et dernier juge de l’utilité de leur administration.

Il n’est pas impossible que ces lois nous fassent un jour connaître de nouveaux agents anesthésiques.

CONSIDÉRATIONS PRATIQUES

Comme ces expériences l’ont démontré, on peut mourir sous l’influence de la cocaïne par deux mécanismes différents. Dans Tun, la cocaïne pénètre dans le système circulatoire à un titre non leucoc^^ticide, et la mort n’arrive que lorsque la cocaïne absorbée est en quantité suffisante dans le sang pour donner à la totalité des leucocytes une forme subglobuleuse. C’est ce qui a lieu lorsque la cocaïne est ingérée à une forte dose par la voie stomacale. J’ai désigné ce cas, on le sait, sous le nom àemort par saluralion. Dans l’autre, au contraire, la mort est due à la suppression de l’acte respiratoire, qui, elle-même, reconnaît pour cause la suppression de la sensibilité de la surface pulmonaire. Les leucocytes emboliques, en supprimant les échanges du tissu pulmonaire, suppriment sa sensibilité à son excitant naturel ; et, le réflexe respiratoire étant ainsi suspendu dans son acte initial, la respiration s’arrête : c’est la mort par embolie pulmonaire. Mais, si les deux genres de mort peuvent être obtenus dans toute leur netteté dans le domaine expérimental, je l’ai dit, il se peut que dans la clinique les deux se combinent, et que, par exemple, après l’injection d’une quantité assez considérable de cocaïne par la voie stomacale, quantité devant entraîner la mort ou des accidents par saturation de l’organisme, on observe également des troubles plus marqués du côté des organes de la respiration.

Toutefois, tout en admettant la possibilité de ces cas mixtes, je dois faire remarquer qu’ils doivent

SUR LA cocaïne

se produire encore assez rarenaent. Toute la cocaïne absorbée, en effet, par l’estomac et l’iniestin, passe par le système porte, si elle Test par les veines, et par des ganglions si elle l’est par les lymphatiques.

Or, si je n’ai pas la preuve expérimentale que les ganglions lymphatiques peuvent arrêter les leucocytes ayant perdu leur adhérence, il me semble que cet arrêt doit au moins paraître probable, quand on sait que ces mêmes ganglions suffisent pour arrêter les microbes au moins momentanément. De sorte qu’il est probable que les ganglions arrêtent les leucocytes emboliques, comme le fait le système capillaire du membre inférieur ou du rein, quand on fait arriver la cocaïne par l’artère fémorale ou par le bout périphérique de l’artère rénale.

Quant aux embolies leucocytiques produites par la pénétration de la cocaïne dans les veines de l’estomac et de l’intestin, l’expérimentation m’a prouvé qu’elles sont rendues inoffensives par leur arrêt dans le foie.

Toutes ces veines, en effet, se jettent soit directement soit indirectement dans la veine-porte, dont les capillaires jouent le même rôle que les capillaires ordinaires.

J’ai pu injecter, on l’a vu, par une des branches de ce système, la cocaïne à Og.10 par kilogr. de poids sans donner la mort à l’animal, et dans une autre expérience il n’a succombé qu’à la dose de 0g.16 par kilogr. de poids.

De sorte que, grâce aux capillaires hépatiques et aux ganglions lymphatiques, le danger des embolies pul-

CONSIDERATIONS PRATIQUES

monaires est évité. Ces embolies ne peuvent arriver jusqu’au poumon, après rinjection par la voie stomacale, que par les veines du pharynx et de l’œsophage, et, dans les cas*ou le toxique serait absorbé à un titre tel, qu’il conserverait sa propriété leucocyticide même après avoir traversé le foie, ce qui me paraît devoir être bien rare.

En nous en tenant aux conditions ordinaires, nous devons donc seulement envisager deux cas : la mort par saturation et la mort par embolies pulmonaires. Or, les expériences précédentes nous ont-elles fourni quelques indications pratiques relatives au traitement de ces deux genres d’accidents ?

Je ne puis jusqu’à présent que faire des hypothèses, et donner des indications qui devront être soumises à l’expérimentation d’abord, et ensuite à la cli nique. Cependant, la pathogénie de ces deux genres d’accidents nous étant maintenant bien connue, il me semble que de cette pathogénie on peut conclure à quelques indications. .

Je vais les passer en revue en les groupant d’après ces deux genres d’accidents, et en commençant par les accidents par embolie.

Dans ce cas, nous le savons, tout le danger est au poumon ^ et ce danger vient de ce que les embolies, en supprimant les oxydations, arrêtent l’acte respiratoire à son point de départ. Or, il est évident que l’indication la plus nette qui se dégage de celte notion est la nécessité de la respiration artificielle quel que soit

SUR LA cocaïne

le procédé que Ton emploie. Ce qu’il faut, c’est faire pénétrer dans le sang une quantité d’oxygène suffisante pour entretenir la vie des éléments histologiques*, sans cela, aux dangers de l’embolie pulmonaire se joindra bientôt celui de défaut de fonction de tous les éléments.

On emploiera donc les divers procédés de respiration artificielle, et celui qui me paraît répondre le mieux aux cas présents est celui des tractions rhythmées de la langue. Par le mécanisme que l’auteur du procédé a si bien mis en lumière, en effet, ces tractions provoquent les mouvements respiratoires qui ne sont plus provoqués par leur excitant naturel et arrivent à le remplacer. C’est, du reste, ce que l’expérience clinique a déjà démontré dans les mains du D' Delineau (1 ).

Mais pendant combien de temps doit être continuée cette respiration ?

Deux cas peuvent se présenter. 11 se peut que les leucocytes emboliques n’aient pas été tués par la cocaïne . Or, dans ce cas, on verra les accidents disparaître rapidement. En effet, la circulation, quoique faible, se faisant toujours, les leucocytes se trouvent bientôt dans un sang moins chargé de cocaïne, et ils ne tardero'nt pas à reprendre leur mobilité et leur souplesse. La perméabilité des capillaires pulmonaires se trouvera ainsi rétablie, et, avec cette perméabilité, la sensibilité

(1) r 'radions rhythmées do La langue, y>QlT i .'Y . Laborde, p. 35. — Félix Alcan ; Paris, 1894.

CONSIDÉRATIONS PRATIQUES

de la surface pulmonaire, ce qui rendra, dès lors, la respiration artificielle inutile.

Dans le second cas, lorsque les leucocytes emboliques auront été tués, l’intervention devra être plus prolongée. L’obstacle mécanique qu’ils constituent ne pourra disparaître que par leur désagrégation. Or, parfois, une heure et peut-être plusieurs heures seront nécessaires pour que cette désagrégation ait lieu. Mais je pense que, même dans ce cas, des résultats heureux pourront être obtenus.

La première indication sera donc la respiration artificielle; et celle-ci, je l’ai dit, a déjà pour elle la consécration de la pratique. Mais peut-être n’est-elle pas la seule. La cocaïne, en effet, agit en même temps, nous le savons, en contractant fortement les petits vaisseaux. Or, cette action étant connue, une autre indication en naît tout naturellement, c’est l’emploi des vaso-dilatateurs. En dehors de certaines substances jouissant de cette propriété, je dois citer la chaleur. Dans ces cas, ne serait-il pas avantageux de faire respirer de Lair à 40° ?

On sait, en effet, que cette température dilate ces vaisseaux et augmente la résistance des leucocytes à divers toxiques, parmi lesquels se trouve la cocaïne. Mais, bien entendu, c’est l’expérimentation et la clinique qui doivent juger de son utilité.

Enfin, peut-être pourrait-on employer avec avantage, dans ces cas, les divers agents augmentant l’énergie, du cœur, lui permettant ainsi de triompher de certains obstacles qui lui résistaient jusque-là.

SUR LA cocaïne

Ainsi : 1° Assurer les oxydations des éléments histologiques à l’aide de la respiration artificielle, en attendant que la sensibilité pulmonaire soit revenue *,

2° Faciliter la perméabilité des capillaires pulmonaires en agrandissant leur calibre par les vaso-dilatateurs et par les agents qui augmentent la résistance des leucocytes;

3° Enfin, faciliter également cette perméabilité par l’emploi des agents exagérant l’impulsion cardiaque, telles sont les trois indications principales qui ressortent de la pathogénie des accidents dans ce cas.

Je passe maintenant à l’examen de ceux que doit inspirer la pathogénie de la mort par saturation.

J’avoue que, dans ces cas, nous sommes bien moins armés, surtout quand déjà le malade est dans un état de mort apparente. Mais, heureusement, ces cas ne sont pas les plus fréquents ; et, dans de nombreux autres, la marche de l’intoxication est assez lente pour nous laisser quelque temps. Quelles sont, au moins dans ces cas , les indications auxquelles nous conduit la pathugénie de ces accidents?

Jusqu’à présent, nous ne connaissons aucun agent qui soit l’antidote de la cocaïne pour les leucocytes. Ou sait, toutefois, que pareil antidotisme peut exister. Je l’ai fait connaître pour nos leucocytes, entre la pilocarpine et l’atropine(l). Si pareil antidotisme était dé-

(1) Recherches sur les leucocytes \ 6® fascicule, page 34. — • Doin, Paris, 1892.

CONSIDERATIONS PRATIQUES

couvert pour la cocaïne, peut-être la clinique trouverait-elle là un moyen précieux.

Cependant, si nous ne connaissons pas d’agent neutralisant réellement l’action de la cocaïne sur les leucocytes, nous savons au moins que les températures élevées les rendent plus résistants à ce toxique. Or, ici, je l’ai dit, les leucocytes ne sont pas morts; ils ne sont qu’engourdis. Il ne sera donc pas indifférent, je pense, de soutenir et d’augmenter leur activité par la chaleur.

Je conseillerai donc, d’abord, de réchauffer le malade autant que possible, et cela autUnt par les moyens externes que par l’absorption de boissons chaudes,

Nous retrouverons, en plus, ici, comme dans le premier cas, l’utilité des agents vaso-dilatateurs; et la chaleur aura ainsi une double utilité. On pourra, en outre, s’adresser aux médicaments jouissant de la même propriété.

Il pourrait être également utile, dans ce cas, d’augmenter l’énergie du muscle cardiaque pour favoriser la circulation, qui, nous le savons, sous l’influence de la forme subglobuleuse des leucocytes est moins active.

Tenant compte que la toxicité de la cocaïne est proportionnelle non à la quantité contenue dans l’organisme, mais au titre auquel cette quantité met le sang, il me paraît indiqué de faire pénétrer dans le torrent circulatoire la plus grande quantité d’eau possible pour diminuer ainsi le degré de la solution sanguine. Les boissons abondantes agiront ainsi en dimi-

SUR LA cocaïne

nuant la quantité de cocaïne contenue dans une quantité donnée de sang. Mais, en outre, ces boissons abondantes répondront à une autre indication tout aussi importante, celle de favoriser l’élimination du toxique. Cette élimination, du reste, pourrait être obtenue par trois voies, et toutes devront être employées.

a) Les purgatifs qui, en diminuant le plasma sanguin, débarrassent l’organisme d’une quantité proportionnelle de cocaïne; b) Les diurétiques qui augmentent l’élimination rénale; c) Enfin, les sudorifiques qui produiront du côté de la peau le même résultat que les diurétiques du côté des reins.

Pour comprendre de quelle efficacité peuvent être ces divers moyens, il doit suffire de se rappeler que, dans les cas d’intoxication que nous envisageons, les leucocytes ne sont encore que menacés par la cocaïne; et qu’il suffira de diminuer parfois légèrement la solution dans laquelle ils baignent pour modifier d’une manière sensible leur action sur la circulation. Ainsi, les indications qui semblent naître de la connaissance de la pathogénie de ce genre d’intoxication sont :

Maintenir l’activité des leucocytes par la chaleur ou par tout autre procédé conduisant au même résultat ;

2° Faciliter la circulation par les vaso-dilatateurs , et et les excitants cardiaques ;

3’’ Diminuer les effets toxiques de la cocaïne en diminuant le degré de la solution dans laquelle les leucocytes sont plongés ;

CONSIDERATIONS PRATIQUES

4® Enfin, favoriser l’élimination par les purgatifs, les diurétiques et sudorifiques.

Dans ce qui précède, je n’ai eu en vue que la cocaïne. Mais il me paraît évident, qu’au moins dans leur ensemble, les mêmes indications sont applicables à tous les agents leucocyticides, et notamment à ceux qui sont solubles, tels que la quinine et le biclilorure de mercure. Il n’y aurait qu’à les modifier en s’inspirant de ce que leur propriété et leur pathogénie présentent de particulier.

Enfin, si nous passons aux anesthésiques généraux, comme je le ferai voir dans un autre travail, la plupart des indications que je viens de signaler pour l’intoxication par saturation leur sont applicables. Elles le sont même presque sans modification pour celui qui est le ‘plus employé, le chloroforme. Du reste, cette analogie s’explique d’autant plus facilement que, nous le savons, cet anesthésique général a une action marquée sur les leucocytes, et que peut être c’est à cette dernière action que revient une partie importante de ses propriétés.

Le mode d’action des autres anesthésiques généraux, éther, bromure d’éthyle, etc., n’est pas assez connu pour pouvoir puiser des indications dans la pathogénie de leurs accidents. Quant aux gaz que j’ai cités à un point de vue théorique, comme pouvant produire l’anesthésie, et dont le mode d’action nous est connu, les indications qui naissent de ce mode d’action sont des plus nettes.