À) MODÈLE DU REGISTRE DES DÉCLARATIONS

No

Cejourd^hui - s*est Drésenté

I citoyen domicilié dans

la commune d dont la

population est de âmes, canton

d 1 quel a de'daré vouloir

obtenir une patente d pour

pouvoir exercer ladite profession pendant, [Vannée entière ou le restant) en exécution de la loi du et a de'claré aussi que la valeur locative de s est de dont il a d'ailleurs justifié par la représeptation de ( son bail , ou.

l'extrait dii rôle de la contribution foncière, à défaut de bail ) , et a signé , ou dédoré rie savoir signer).

Reçu la somme de- . savoir,

pour droit fixe et pour le dixième

de la valeur locative et .

NUMBRAIBE

mëtalHqae.

PAPIM- MOMIÏAIB.

TOTAl.