CONCRÉTIONS HOMOGÈNES. — PREMIÈRE SÉRIE

Les échantillons rassemblés sur le premier carton présentent les premiers degrés de développement des concrétions urinaires dans les cas les plus simples, qui sont aussi les plus ordinaires.

On passe successivement du sable très-fin aux granules, ensuite aux grains, et enfin aux graviers. On voit comment l'élément primordial se transforme par des grossissements gradués.

Dans ce mode de formation, la matière solidifiable de l'urine se dépose autour du cristal ou du petit grain primitif, de manière à former une enveloppe de lames superposées.

Il serait superflu de décrire séparément chacun de ces échantillons. Les variétés de structure des premiers produits ne sont visibles qu'à la loupe. Quant aux teintes de ces concrétions élémentaires, elles varient beaucoup. Ces variations sont loin d'être en rapport avec la composition et la structure des calculs.

Les grains lamelles se distinguent des petites concrétions granulées par leur forme arrondie et le poli de leur surface.

Les graviers qui séjournent longtemps dans la vessie re-

çoivent sans cesse des couches nouvelles qui forment l'écorce d'une concrétion plus volumineuse. Le gravier représente alors le noyau. Du reste, la distinction entre les deux parties est purement théorique, l'écorce, dans le cas de formation homogène et régulière, résultant de l'accroissement de la masse centrale.

Les graviers lamelles ne conservent pas en grossissant la forme arrondie et le poli de leur surface, surtout lorsque leur développement est irrégulier.

Quand on divise ces graviers, il n'est pas rare de trouver des grains qui , par leur composition , diffèrent de la masse. C'est un indice que le développement de la concrétion a été troublé.

On remarquera que les changements de forme sont en raison du volume. Les plus gros de ces graviers sont aplatis, comme les calculs. Quelques-uns présentent même des facettes, sans que leur structure intime diffère de celle des plus petits, qui sont réguliers et arrondis.

Dans les plus gros de ces graviers, la coloration n'est ni aussi tranchée ni aussi variée que dans les grains fins et les graviers d'un petit volume. A mesure qu'ils grossissent, ils se décolorent : quelques-uns paraissent gris , mais ils ne le sont qu'à la surface. La couleur des parties sous-jacentes est différente.

Cette décoloration de la couche extérieure est remarquable dans plusieurs de ces concrétions, qui se distinguent par leur forme arrondie, leur surface lisse et unie et la régularité de leur coupe.

Quelques-uns de ces graviers sont si volumineux, que leur sortie par le canal de l'urèthre a été regardée comme impossible. Et néanmoins, leur expulsion a été spontanée et quelquefois facile.

Les malades dont la vessie est inerte retiennent quelque-

fois des quantités considérables de graviers. On en a trouvé des centaines, après la mort,dans la ve ie de quelque; \ leillards.

On a vu aussi des vieillards, qu'on ne cféyail pas art

•de la gravelle, expulser nu grand nbmbrede ces ••

sous l'influence d'une excitation accidentelle, e1 rester] -

faitement guéris.

CALCUL? HOMOGÈNES LAMELLES. Nr'' \ A 8

Tous ces calculs ont un noyau distinct; leur structure est simple, leur développement régulier; les couches qui forment l'écorce sont régulièrement superposées.

La loi de l'affinité préside à l'agglomération des élémem s constituants. La quantité de matière unissante est petite. Le grain devient calcul sans changement de structure et par la simple addition des couches qui se groupent autour du noj-au.

Ce ne sont pas seulement les calculs d'acide urique qui se> développent par lamelles ; mais encore la plupart des concrétions qui se forment dans la vessie, dans les reins, dans Ips uretères et l'urèthre.

La structure lamellée de ces calculs d'acide urique homogène présente une particularité qui a été peu remarquée : les couches extérieures de l'écorce sont fragiles, même dans la vessie, et les calculs se brisent au moindre choc.

Première série. — N° 1. — Ce calcul est le type du genre. Forme ovoïde; surface lisse et polie, avec deux ou trois petites éminènces. En examinant la coupe, on aperçoit une série uniforme de couches très-régulièrement disposées, du noj^au vers la circonférence.

N"s 2 et 3. — Calculs aplatis ; structure serrée, très-compacte. On remarquera que le plus petit, qui est très-allongé, s'est développé autour d'un noyau presque rond. Il est recouvert d'une couche grise très-adhérente et d'une croûte blanche très-friable. — Le noyau de l'autre calcul est oblong. Cette pierre, écornée d'abord par le lithoclaste, a été extraite par la taille. Surface légèrement mamelonnée, croûte grise, provenant, comme la croûte blanche de l'autre calcul, d'une phlegmasie vésicale.

Nos 4 et 5. — Même structure, même mode de développement. En divisant ces calculs, j'en ai fait éclater plusieurs, avant que la scie fût parvenue au centre. Le noyau et les premières couches de l'écorce sont restés en place; on voit distinctement la structure de l'écorce. Les couches lamellées sont très-serrées, très-compactes. On saisit ici le premier degré d'une variété de la structure lamellée des calculs d'acide urique, dont l'importance est grande dans la pratique. La plupart de ces pierres présentent à la coupe, notamment sur les couches les plus épaisses et les plus rapprochées de la circonférence, une multitude de lignes irradiantes, coupant à angle droit les lignes convergentes. Cette disposition explique la fragilité de ces masses si compactes. Les deux calculs et le gravier inscrits sous le n° 6 appartenaient au même malade. Je les ai extraits par la taille. On remarquera l'inégalité du volume des calculs et les facettes du gravier.

K° 7. — Deux pierres énormes qui remplissaient la vessie , retirées après la mort. La concavité de la plus grosse moitié recevait la convexité de la seconde pierre. On voit, à la coupe, la différence de couleur des deux, parties, centrale et extérieure, nettement séparées du reste par une ligne de démarcation. Les lamelles de la masse centrale sont moins régulières et moins compactes que celles de la couche

extérieure. La coupe $e celle-ci présente les lignes irradiantes dont j'ai parlé.

N° 8. — Grosse pierre extraite après la mort. Compo tion homogène; couleur uniforme. Structure lamellée tn régulière. Quelques vicies du côté de l'écorce. Les lames des

couches extérieures moins serrées. Noyau presque rond. Surface rugueuse. L'observateur remarquera la disposition

des couches formant l'écôrce.

Dans la partie divisée au moyen de la scie, les couches superposées s'emboîtent régulièrement. Il n'y a aucun indice d'interruption ou de cassure. Dans la partie divisée par le coin, au contraire, on voit distinctement des lignes, des stries divergentes qui coupent les couches à angle droit, et rendent cette espèce de calculs tellement fragiles, qu'ils se désagrègent spontanément dans la vessie. J'ai réuni sur le carton suivant quelques échantillons de ces pierres cassantes.

Les pièces de ce carton représentent des pierres lamellées d'acide urique, homogènes, dont le morcellement s'est opéré dans la vessie ou après l'extraction. La structure lamellée de ces concrétions fragiles est d'une régularité parfaite. Mais cette structure présente en nombre considérable ces lignes divergentes ou irradiantes qui rendent raison de leur extrême fragilité. C'est ici le lieu d'entrer dans quelques considérations pratiques à l'occasion de ces pierres cassantes.

Exposons d'abord les nouveaux faits.

CALCULS LAMELLES CASSANTS N°* i A 19

1» Graviers morcelés spontanément. — Xos 1 a

10. — Graviers dont la fracture s'est opérée spontanément clans la vessie. Les fragments ont été expulsés avec les urines. Chaque tas ne représente pas la quantité qui a été rendue ; de nombreux fragments manquent. — La plupart de ces éclats ont été rendus vraisemblablement peu de temps après la fracture des calculs. Dans un cas seulement (n° 4) les fragments ont dû séjourner dans la vessie; ils sont recouverts d'une couche grise. Ces éclats, ainsi que ceux du n° 5, proviennent d'une femme (le 28 octobre 1862). L'expulsion dura plusieurs jours, sans que rien l'eût annoncée. La couche grise indique un long séjour dans la vessie, après la fragmentation.

Le n° 4 bis représente les éclats d'une pierre dure, causante, morcelée dans la vessie. Ces éclats ont été pris pour des graviers, comme les précédents; ils sont revêtus aussi d'une couche grise ; preuve qu'ils sont restés longtemps dans la vessie. Ces fragments m'ont été remis le 18 avril 1866 par un malade de Rouen, qui portait une grosse pierre dans la vessie.

N0 6. — Fragments rendus par un calculeux et débris expulsés à la suite d'une opération subséquente de lithotritie.

— Ces éclats volumineux et irréguliers ne représentent qu'une petite partie des fragments expulsés par le malade pendant plusieurs années. Il s'est formé dans la suite des pierres volumineuses qui ont été détruites par les procédés de la lithotritie.

N° 9. — Ces pièces présentent des particularités bien dignes d'attention.

Ces débris m'ont été remis le 12 août 1865. Le malade m'a assuré qu'ils formaient à peine le tiers de ce qu'il avait rendu depuis six mois. Taillé une première fois, il" y a quatre ans, il le fut de nouveau quatre mois après pour une pierre restée dans la vessie. Sa santé se maintint pendant trois ans. Aujourd'hui, il offre tous les signes rationnels de la pierre, et une nouvelle opération est nécessaire. — Les fragments sont d'une régularité remarquable. On peut les comparer avec ceux des calculs de même nature qui viennent à la suite des graviers.

2° Calculs morcelés spontanément. — N° 10. —

Cinq éclats d'un calcul. Le noyau adhère au fragment le plus gros. L'écorce, d'une structure très-régulière, forme deux couches, dont l'extérieure est d'une teinte plus claire.

N° 11. — Noyau d'oxalate calcaire recouvert d'une couche jaune d'acide urique, adhérent par un côté à l'écorce dont la structure présente des couches striées, très-serrées.

N° 12. — Cinq fragments et un noyau provenant de deux pierres trouvées dans la vessie et spontanément fragmentées quelques jours après.

N° 13. — Quatre éclats d'une pierre fragmentée par l'action de la scie. Teinte très-foncée. Le noyau est desséché.

N° 14. — Quatre éclats d'une petite pierre fracturée par l'action de la scie, et dont on aperçoit le noyau engagé à moitié dans le fragment le plus considérable.

N<> i5. — Fragments d'une grosse pierre morcelée par la percussion, après avoir é^é extraite. Noyau circulaire, la plat, à moitié recouvert par des couche fcrès-eompad Deux séries de couches très-distinctes. Des stries divergentes rompent la continuité des couches circulaire

jjo m Fragments d'une pierre à gros noyau. Les surfa c .es de ces éclats sont recouvertes d'une matière jaunâtre, indice d'un séjour prolongé dans la vessie.

N° 17. — Les deux moitiés d'un calcul extrait par la taille et morcelé sous l'action de la scie. Noyau rond, trèspetit, détaché. Au centre on aperçoit nettement la cavité qu'il occupait.

N° 18. — Six éclats provenant de deux pierres. La plus grosse est d'un jaune terne. Autour du noyau absent, on voit une capsule formée de plusieurs couches irregulières d'une matière noirâtre, très-dure. Des lignes striées coupent les couches concentriques. La surface extérieure est recouverte d'une fine couche de matière blanche. — Le second calcul, plus petit, est plus irrégulier : on aperçoit au centre la place qu'occupait le noyau circulaire et aplati.

N° 19. — Cinq fragments d'un calcul fragmenté sous la pression dé la tenette. Le noyau, d'une teinte rougeâtre, comme les parties environnantes, est adhérent au plus petit de ces fragments. On aperçoit très-bien sur un autre une série de couches concentriques très-distinctes de la croûte ; celle-ci est coupée de lignes striées. En examinant chacun de ces fragments, on se rend aisément compte de la fragilité du calcul.

Toutes ces concrétions fragiles, graviers et calculs, présentent les mêmes dispositions à l'extérieur et à l'intérieur : surface généralement lisse, forme arrondie. Sur un petit nombre seulement on voit une légère couche de matière

grise. Le novau ne manque jamais. L'écorce est composée de lamelles uniformes, circulaires, coupées par des lignes irradiantes. C'est dans les concrétions de cette espèce que se trouvent l'acide urique le plus pur et la structure lamellée la plus parfaite.

On comprend maintenant pourquoi ces calculs sont si fragiles. Au moindre choc ils se désagrègent. Quelquefois ils se brisent dans la vessie, et les malades rendent les fragments comme à la suite d'une séance de lithotritie. Les graviers se fracturent aussi bien que les calculs.

Ce sont surtout ces concrétions spontanément morcelées dans la vessie qui ont si fort contribué à la vogue des lithontriptiques et des eaux minérales qui passent pour avoir la propriété de dissoudre la pierre.

Quelques malades prenant, avec quelques médecins, les éclats rendus pour des graviers ordinaires, croient qu'il s'agit seulement de la gravelle, et laissent grossir la pierre. Le malade qui m'a remis les débris n° 4 bis portait dans la vessie une grosse pierre qu'on n'avait pas reconnue avec la sonde , et depuis plusieurs années il était soumis à un traitement inutile.

Les calculs fragiles peuvent être morcelés dans la vessie par les procédés de l'art plus facilement que les autres. Leur nature cassante peut être reconnue dans les explorations préliminaires. Leur contact avec l'instrument produit un bruit sec, éclatant, qui se répète au moment où le morcellement se fait. Les éclats rendus sont à arêtes saillantes^ et les débris ne se tassent pas dans le lithoclaste.

Ces nouveaux faits, dont l'importance pratique est manifeste, sont postérieurs à d'autres faits semblables, qui avaient frappé les chirurgiens, mais qu'on avait perdus de vue. Je

dois rappeler ici en peude mots les anciens cas de calcula

cassants.

Cas ancien» de fracture Npontancc «le* calculn. —

Réflexions. — Lu fracture spontanée des calculs dans la vessie, ou après l'extraction, est un fait connu depuis Longtemps, Olatis Borrichius l'observait en 1671, chez un enfant de

ans : « Il rendait, dit cet auteur, des morceaux d'une pierre

qui s'était brisée dans la vessie. »

Tulpius, Detharding, Geoffroy, Whytt ont eu l'occa

d'observer des faits analogues. Le malade dont le cas estrapporté par Whytt avait éprouvé, à la suite d'un effort, la sensation d'une pierre qui se cassait dans la vessie, et bientôt après il expulsait avec les urines des fragments de pierre.

Dans ces derniers temps, MM. Cross, Rousseau et d'autres chirurgiens ont recueilli des faits semblables (1).

Il faut se garder de confondre ces cas avec d'autres dans lesquels les graviers, les calculs et surtout les pierres volumineuses s'exfolient, ainsi qu'on peut le voir en examinant plusieurs pièces de la collection. Dans ce cas, les malades rendent des plaques grises et terreuses, très-différentes, par la forme et par l'épaisseur, des éclats qui proviennent des pierres fragmentées.

On ne les confondra pas non plus avec certains éclats provenant de calculs granulés d'acide urique ou de toute autre

(1) Le cas cité par M. Cross est très-remarquable. Cet habile chirurgien trouva dans la vessie d'un septuagénaire S 2 pierres qui pesaient ensemble 3 onces : 2 . L'une de ces pierres pesant sept gros se cassa d'elle-même peu de temps après l'extraction. Les 21 autres purent être rajustées de^manière à donner la certitude qu'elles avaient appartenu à trois calculs semblables au premier, mais réduits, l'un en 4, l'autre en 8, le troisième en 9 morceaux. L'acuité des angles de ces derniers accusait une fragmentation récente. Les autres . plus anciens , étaient recouverts d'une légère couche phosphatique. Le volume de chacun des calculs primitifs était celui d'un œuf de pigeon. La matière consistait en acide urique , mêlé avec un peu d'oxalate calcaire. Le fait de Tulpius est aussi très-remarquable.

substance, mais tellement friables, aussi longtemps qu'ils restent dans la vessie, que le moindre choc suffit pour les morceler.

Les éclats provenant de la fragilité des calculs lamelles d'acide urique sont durs, à cassure abrupte, à angles aigus, à arêtes saillantes. Ce qui .frappe dans les fragments que j'ai recueillis, c'est l'identité de forme, qu'il s'agisse de graviers, de calculs ou de grosses pierres. Ces fragments ne diffèrent que par le volume. Du reste, quelle que soit la teinte du calcul, là cassure offre toujours la même régularité, les mêmes dispositions : ce sont toujours des fragments de couches concentriques coupées par des lignes irradiantes, allant du noyau vers la croûte extérieure, sans dépasser le point où s'arrête la structure lamellée. Les autres modes de structure lamellée ne se prêtent point à cette division spontanée, quel que soit le volume des concrétions ur inaires. Dans tous ces cas, je le répète encore, l'acide urique se trouve toujours à l'état de. pureté. Les masses cristallines sont agglomérées et maintenues en contact, sans apparence de matière animale. Des liçmes irradiantes divisent les couches circulaires, du centre à la périphérie : c'est précisément de cette disposition que résulte la fragilité de la pierre.

On remarquera que ces calculs conservent, plus que tous Jes autres, la forme plus ou moins arrondie des graviers lamelles.

Il faut noter aussi l'uniformité de la couche extérieure formant la croûte des calculs fragiles. La surface en est le plus souvent lisse et polie, elle présente rarement la couche grise phosphatique qu'on observe sur les pierres qui ont séjourné longtemps dans la vessie*.

La croûte plus ou moins épaisse qui enveloppe les calculs moyens de cette classe est moins apparente dans les graviers et les grosses pierres.

( )n désirerait un plus grand nombre d'observation rar le morcellement spontané des calculs dans laves ie. C'esl aux praticiens spécialistes qu'il appartienl d'ajouter des faits nouveaux aux faits connus.

La structure particulière de ces concrétions qous aide à expliquer leur extrême fragilité. Quand la structure change, le calcul cesse d'être cassant dans les parties où il n'y a point de lignes irradiantes. C'est ce qu'il est facile de constater en examinant plusieurs des pièces de cette' collection, surtout parmi les gros calculs.

Les calculs d'acide urique sont les seuls qui soient fragiles.

On voit des calculs de toute nature qui ne se morcellent point, et qui présentent à la coupe des lignes irradiantes. Tels sont les calculs de cystine.

D'après quelques observations, le morcellement spontané des pierres dans la vessie pourrait être considéré comme un résultat des contractions vésicales.

Quelques calculeux prétendent avoir saisi le mouvement et même la rupture de la pierre pendant que la vessie se contractait. Il n'est pas rare, néanmoins, de trouver des pierres morcelées dans une vessie peu contractile.

Quant à l'influence du temps déjà indiquée et des effets de la dessiccation, il y aurait beaucoup à dire, si on prenait ces explications d'une manière absolue, puisque le morcellement spontané des pierres vésicales s'effectue dans la vessie aussi bien que hors de la vessie. On peut accorder toutefois que ces deux causes contribuent à rendre les concrétions urinaires plus fragiles.