RÉSULTATS MATÉRIELS DE LA LITHOTRITIE (FRAGMENT ET DÉBP

Les quatre cartons qui suivent présentent une collection

choisie de débris pierreux, rendus spontanément par les malades, après l'application des instruments lithotriteurs.

Les échantillons, au nombre de 116, représentent à peu près toutes les variétés ordinaires sous le rapport de la configuration, du volume et de la couleur.

Quant à celle-ci, c'est le jaune qui prédomine, mais avec des teintes variées (1). Il est d'autant plus net , que l'acide urique s'éloigne moins de l'état de pureté, et que la structure du calcul est plus régulière. La régularité de structure est généralement en rapport avec l'homogénéité de composition. Les concrétions d'acide urique pur, quel que soit leur volume, diffèrent par la teinte des premiers grains. On peut en juger par ces deux petits tas de sable fin, d'une teinte presque rouge brique. Je les ai placés ici comme termes de comparaison.

En comparant les teintes respectives des tas distribués sur ces derniers cartons, on reconnaîtra, qu'à l'exception d'un très-petit nombre de cas, la teinte des concrétions d'acide urique et de ses composés s'affaiblit et s'altère à mesure que le calcul augmente de volume.

(1) La couleur du calcul dépend de la nature de ce dernier; la couleur jaune des calculs de eystine est caractéristique.

Du reste, ce sont les éclats les plus volumineux qui représentent le plus fidèlement la véritable teinte de la pierre. A mesure qu'on réduit les fragments, les teintes varient.

Quant à la forme des débris pierreux, elle ne varie pas moins que leur couleur ; ces variétés de formes tiennent à des causes diverses.

Remarquons, en premier lieu, que quand la pierre est en même temps dure et cassante, le morcellement ou le broiement produit beaucoup moins de poudre que d'éclats. Ceux-ci présentent une cassure régulière, à angles tranchants.

Les calculs lamelles, à structure très-serrée, non cassants, attaqués par letrilabe, produisent, au contraire, plus de poudre fine que d'éclats. La poudre est plus grossière quand on se sert du lithoclaste.

Les calculs granulés, à structure poreuse ou spongieuse, donnent plus de poudre que d'éclats, quelle que soit d'ailleurs la composition de la pierre. Il en est ainsi de toutes les pierres à texture lâche, dont la plupart se désagrègent facilement.

La forme des débris varie aussi suivant les instruments dont on se sert pour opérer. Avec le trilabe, on obtient principalement de la poudre fine. Avec le lithoclaste à mors plats et larges, agissant par pression, la poudre est grossière et les débris sont réguliers.

Quand on se sert du forceps fenêtre et qu'on emploie le procédé de la percussion, les éclats sont aplatis, irréguliers, à bords tranchants.

Il n'est pas indifférent de noter la quantité de débris réunis dans chaque tas. Cette quantité a, en effet, une importance pratique. Remarquons ici que chacun de ces tas ne renferme pas intégralement tous les éclats et les débris rendus par les

QATALOGUE IM

opérés. Il ne faudrait donc pas juger d'aprè ce débris du volume réel de la pierre oï des pierre* brey<

Outre que la plupart des malades tiennenl à conserver, Comme un souvenir dé leurs souffrances et de leur délivrance! une partie des débris expulsés avec les urines pendant lé

traitement, la poudre fine et les détritus ne sont pas le plus souvent recueillis. Or, nous avons dit que ces débris fins peuvent être très-considérables, suivant la nature delapierre et l'action des instruments. Ainsi, les tas les plus gros ne contiennent pas, à beaucoup près, toute la substance de la pierre.

Faisons maintenant quelques remarques pratiques sur ces débris pierreux qui peuvent rendre compte de certaines particularités du traitement.

En général, le nombre des séances de lithotritie varie entre cinq et six, pour les cas ordinaires. Ces séances ne durent pas plus de cinq minutes. La masse que représente à peu près chacun des tas de cette collection peut donner une idée de la puissance des instruments et de leur action sur les concrétions urinaires dans un temps déterminé.

Il va sans dire qu'on retrouve dans les éclats et les débris pierreux les variétés de composition et de structure qui distinguent les calculs de chaque série ; de sorte que ces débris offrent aussi de l'intérêt à l'observateur qui étudie les caractères divers des concrétions urinaires.

Une autre remarque qui intéresse à la fois le praticien et le physiologiste, c'est que le canal de l'urèthre, dans les cas les plus ordinaires, est assez dilatable pour livrer passage à des éclats volumineux et d'une configuration irrégulière. Ajoutons que, le plus souvent, ces éclats sont rendus sans difficulté et sans beaucoup de douleur.

débris pierreux (calculs de la 2e classe).

Ces deux cartons présentent un certain nombre de débris de pierres calcaires ou de phosphate ammoniaco-magnésien, rendus avec les urines à la suite de la lithotritie, ou retirés par la taille.

La couleur gris-cendré, blanche ou brunâtre, de ces débris ne diffère pas notamment de ce qu'on observe clans les graviers de la même classe.

On distinguera aisément les graviers qui figurent dans quelques tas à côté des éclats, à leur surface lisse, polie, sans arêtes.

Les éclats de calculs 'de la première classe sont plus anguleux et recouverts d'une couche de matière grise ou brune. Du reste, ces pièces présentent aussi des modes de structure, analogues à ceux qui ont été précédemment indiqués.

Calculs morcelés dans la vessie par des procédés mécaniques. — Les planches de cette série présentent une collection : 1° de débris pierreux rendus par l'urèthre, après la lithotritie ; 2° de calculs extraits par la taille ou retirés de la vessie, après la mort, et qui portent la trace des instruments dont ils ont subi l'action :

1° Débris et fragments de calculs morcelés dans la vessie et rendus avec l'urine ou extraits par l'urèthre.

Il s'agit, ici, des cas de lithotritie. On connaît les résultats de cette opération. Je me borne à présenter plusieurs échantillons de débris, qui donnent une idée exacte de l'action des instruments lithotriteurs sur la pierre.

Les débris et fragments, compris dans les neuf premiers numéros, sont formés d'acide inique, les uns de structure granulée et friables; les autres lamelles, durs, cassants.

Les débris qui viennent à la suite diffèrent par leur nature et leur structure ; quelques-uns sonl très-denses; d'autres, au contraire, très-faciles à morceler. Les fragments des

numéros 4, 5, 6 et 9 sont remarquables par la masse <t par le volume ; des éclats de plusieurs d'entre eux du numéro 5

ont été rendus par une femme.

On n'a qu'à comparer ces éclats des graviers sortis spontanément par l'urèthre, pour se convaincre de la fausseté des idées reçues sur la capacité et la dilatabilité du canal de l'urèthre. Il est bon de savoir jusqu'où peut aller cette faculté de dilatation, dans les cas où la vessie expulse naturellement les graviers, pour se guider dans la pratique de la lithotritie, en tenant compte, bien entendu, de la configuration des fragments.

Presque tous les calculeux qui sont opérés par la lithotritie rendent leur pierre en poudre grossière ; en général, les gros débris ou les fragments volumineux qui s'y trouvent mêlés ne présentent que des angles peu saillants. Cette disposition tient aux instruments qu'on emploie pour briser la pierre. L'effet ordinaire du lithoclaste à mors plats et larges, et surtout du trilabe, est de réduire le calcul en une poudre à gros grains. Point de difficulté, par conséquent, pour le passage à travers l'urèthre. Quand l'opération a été faite selon les règles et avec de bons instruments, il est rare que des éclats s'arrêtent dans l'urèthre.

Mais cela ne manque pas d'arriver, lorsqu'on se sert d'instruments tels que le percuteur, le forceps fenêtre et autres analogues, qui agissent sur le calcul par des bords presque tranchants qui l'écornent ou l'écaillent. C'est dans ces cas. trop fréquents malheureusement, qu'on observe des fragments aigus, aplatis, triangulaires, à arêtes saillantes et presque tranchantes. On peut en voir ici quelques échantillons.

M i ATS DE GROSSES PIKRRES MORCELÉES DANS LA VIS6I1 APRÈS LA TAILLE.

Sur le dernier de ces cinq cartons, j'ai réuni des débris et

des éclats provenant des grosses pierres qui n'ont llU être extraites, à cause de leur volume, qu'après avoir été fragmentées dans la vessie, à l'aide de l'appareil supplémentaire dont je me sers quelquefois dans l'opération de la taille. J'ai parlé ailleurs du morcellement des grosses pierres vés - dans la çystotomie. Je ne donnerai ici que les résultats qu'on obtient par ce nouveau procédé opératoire.

N° 1. — Pierre moyenne extraite de la vessie d'un ent'aïu. Elle a été écornée seulement par la tenette-foreep>. ! est le premier où j'ai fait usage de l'appareil combiné.

N°& — Grosse pierre plate, très-dure. La perforation a agi dans le sens de la longueur. La pierre, très-lien placée entre les mors de la tenette, a éclaté en deux parties inégales.

N0 3. — Grosse pierre a structure lamellée . causante. Après avoir résisté longtemps à une forte pression, elle lut attaquée par le foret, dont on aperçoit la trace sur Le g fragment. Le morcellement s'est opéré avec facilité.

N° 4. — Grosse pierre oblongue. aplatie, à structure mixte. Mal placée d'abord dans la tenette. elle se déroba par deux

fois ; elle fut attaquée une troisième fois par le foret. L'écartement des anneaux de la tenette frappa les assistants ; on pouvait à peine placer la griffe. La perforation préalable dura sept minutes. Le foret à éclatement fut substitué au foret simple; à mesure que celui-ci pénétrait, on entendait le bruit de craquement : enfin, la pierre éclata. Les premiers fragments furent retirés sans peine ; le plus gros fut saisi avec une tenette ordinaire, et extrait non sans difficulté.

NOB 5 et 6. — Débris de deux énormes pierres, d'une consistance moyenne, d'une composition analogue, qui remplissaient la vessie. La perforation a porté sur le centre; la masse a éclaté dans tous les sens. Le morcellement se fit sans difficulté, mais la manœuvre fut longue. L'un des deux malades succomba quelques jours après l'opération. On voit parfaitement les traces du foret sur deux des fragments.

Au double point de vue de la manœuvre et de l'action des nouveaux instruments sur les pierres dures et volumineuses, ces premiers cas offrent beaucoup d'intérêt. Ils présentent une démonstration frappante de l'utilité de ce procédé opératoire. L'extraction des fragments volumineux prolonge l'opération et provoque des souffrances. J'ai compris la nécessité de morceler ces fragments et l'utilité d'employer la tenette-forceps pour l'extraction des débris. Le meilleur moyen, en cas de difficulté, est l'application de cet appareil qui morcelle les fragments trop volumineux. Lorsque la pierre est plate, il est difficile de la bien placer entre les mors de la tenette, et plus difficile encore de maintenir le perforateur dans la direction du centre. Dans ce cas, on pratique une perforation préalable. (Voir, parmi les cas rares, les fragments d'une grosse pierre que j'ai retirée de la vessie d'un général russe.)

N J 7. — Fragments d'une pierre murale fort dure et ma-

meloftnée à sa surface. La perforation n'a pal présenté plus de difficulté que l'éclatement. L'éclatement au moyen du foret conique est toujours facile. Il n y a que la première perforation à l'aide de i'archet, quand la pierre est dure, qui Boit

longue et fatigante pour l'opérateur.

Nos 8, 9 et 10. — Débris partiels de grosses pierres morcelées dans la vessie par le foret à éclatement, sans perforation préalable. Le premier contact des instruments semblait indiquer qu'elles étaient friables. Je fis de vains efforts pour Les écraser avec la tenette. Le foret conique n'avait pas pénétré d'un centimètre, qu'elles se brisèrent; et la pression de la tenette suffit pour réduire les éclats en débris. Les pierres dont la croûte seule est résistante ne sont pas rares.

N° 11. — Cas analogues. Ces débris proviennent de la pierre d'un malade opéré à l'hôpital Decker, le 19 avril 1864. •La pression d'une grosse tenette à crochet restant sans effet, j'appliquai le foret conique. Dès qu'il eut pénétré à la profondeur d'un centimètre, la pierre éclata. Les éclats furent brisés par la simple pression.

N° 12. — Le tiers à peu près des débris d'une énorme pierre que je morcelai à l'hôpital Necker en 1863. Même manœuvre et même résultat que dans le cas précédent.

Nos 13 et 14. — Deux grosses pierres, qui diffèrent par la composition et par la structure. Elles ont cédé à une seule perforation.

On remarquera la structure de ces pièces à l'intérieur. Elle est intéressante au point de vue de l'action de l'instrument. Lorsqu'on divise une pierre avec le coin et le marteau, les instruments agissent de dehors en dedans. Ici. au contraire, l'action véritable se produit en sens inverse, elle est centrifuge. C'est ce qu'on peut voir plus nettement sur les fragments de calculs lamelles.

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