REFLEXIONS PRATIQUES

Les concrétions urinaires de la deuxième classe présentent dans leur formation et leur développement des dispositions très-curieuses, et leurs caractères physiques ne varient pas moins que leur composition chimique et leur développement. Comme ces cas présentent un grand intérêt au praticien, je veux ajouter quelques développements à ce que j'en ai dit dans le Traité de V affection calculeuse (p. 26, 42, 497 et 548.)

Rappelons d'abord quelques faits acquis à la science et à la pratique, faits propres à jeter quelque lumière sur la formation et le développement des concrétions urinaires. Ils forment deux séries.

Première série. — 1° Un homme parfaitement sain n'a jamais rendu de graviers, ni éprouvé de troubles fonctionnels

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du côté des organes urinaires, Lorsqu'un corps étranger pé* nètredansla vessie. Toul aussitôl t'urine change de nature; il survient quelquefois une légère phlegmasie vésicale, ei le corps étranger est bientôt recouvert d'une couche grisâtre

de phosphate calcaire ou ammoniaco-magnésien. I.'- fail est à peu près constant.

On a su pposé que le corps et ranger se comportail dans la vessie comme la baguette que le chimiste a plongée dans une

solution saline concentrée.

C'est là une erreur. La présence d'un corps étranger dans une vessie, saine d'ailleurs, a une action bien différente.

Si le corps étranger se bornait à attirer les substances concrescibles, en dissolution dans la vessie, on verrait autour de lui celles qui prédominent ordinairement dans la sécrétion rénale, c'est-à-dire l'acide urique et ses composés. Or l'incrustation résulte en général d'un dépôt phosphatique.

Ainsi, la présence d'un corps étranger dans la ves>i<j suffit pour modifier immédiatement la nature de Turin • provoquer une sécrétion morbide qui fait la base de la concrétion.

2° Un homme rend habituellement du sable on de La gravelle rouge ou noire. Il se porte bien d'ailleurs. Survient-il une phelgmasie d'un point queleonque'de l'appareil urinaire et plus particulièrement de la vessie, ou les graviers se recouvrent d'une couche grise (j'ai produit de nombreux exemples de ce fait) ou le malade ne rend plus de graviers, et il se forme alors une pierre à noyau d'acide urique, dont L'écorçe est de phosphate calcaire.

La phlegmasie vient-elle à cesser, maigre la présence de la pierre, l'acide urique prédomine derechef dans l'urine, et le calcul reçoit de nouvelles couches de cette substance. Quelquefois c'est l'oxalate calcaire qui prédomine ou la

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cjstine, et ils se déposent sur le noyau primitif. De là des calculs à couches alternantes dont la coupe permet de suivre en quelque sorte les variations du catarrhe vésical chez les calculeux. La collection en offre de nombreux échantillons.

3° Quelque chose d'approchant a lieu lorsqu'un malade atteint de la gravelle fait usage d'eaux alcalines. A la longue, l'expulsion de la gravelle diminue même, mais les graviers rendus se couvrent d'une couche grise, ceux qui restent dans la vessie se couvrent d'une croûte, et le malade, qui croyait son état amélioré, finit par devenir calculeux. Le noyau de la pierre est rouge ; l'écorce, grise ou blanche.

4° Lorsqu'une phlegmasie vésicale survient, sans quïl y ait ni pierres ni graviers, si elle persiste, n'importe sous quelle influence, il pourra se produire une pierre entièrement formée de phosphate calcaire ou ammomaco-magnésien. Cela n'arrive toutefois que lorsque l'urine, outre les mucosités, contient une quantité suffisante de matière calcaire, pour qu'il se produise une pierre grise ou blanche.

5° Si le traitement par la lithotritie vient à être suspendu, après le morcellement de la pierre, les fragments contenus dans la vessie se couvrent d'une couche calcaire.

6° Un homme souffre depuis longtemps de la pierre, sans que la vessie paraisse gravement atteinte. Les fonctions spéciales s'accomplissent régulièrement, et l'urine ne subit point d'altération. Qu'il survienne un catarrhe, et la pierre, pour peu qu'il se prolonge, se couvrira, comme à l'ordinaire, d'une couche plus ou moins épaisse de matière calcaire, à laquelle s'ajoute quelquefois une couche cristalline ou de minces feuillets rougeàtres. Ce sont là des modifications du produit catarrhal.

7° A la suite des opérations de la taille et de la lithotritie ; on voit quelquefois se produire une nouvelle pierre, clans

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nu temps plus on moins éloigné, La vessie, débarrassée d< pierre, reprend ses fonctions e1 expulse une urine normi Le cas est, simple Si de loin en loin on observe un dépôt, il est roséi floconneux, granulé, cris allin, d'une teinte rongeâtre. Si une pierre nouvelle se forme à la Longue» eil< ne diffère pas de la première quant à la composition.

Ce n'est pas là œ qu'on observe communément L'ojx conserve un catarrhe vésical; il rend, ei souvenl avec difficulté, une urine chargée de mucosités, el au bout de quelque temps, il éprouve de nouveau la sensation d'une pierre dans ia vessie. Quand on extrait cette second»' pierre, s'assure qu'elle est formée de phosphate calcaire ou ammoniaco-magnésien, quelle que soit d'ailleurs la composition de la première.

11 me parait démontré, d'après les nombreuses observations qu'il m'a été donné de recueillir depuis 1828 (1), que les pierres de la seconde classe se forment sous l'influence d'un état morbide consécutif au premier traitement. Du reste le résultat de mes observations concorde avec celui qu'ont obtenu des leurs Haustin et Hankel. [V. le Traité de Vafl'ect. calcul.)

Les faits suivants, qui présentent la question sous un autre point de vue, fournissent de nouvelles preuves à l'appui de l'opinion émise ci-dessus.

On sait que les dépôts urinaires qui accompagnent le catarrhe vésical /générateur des dépôts lithiques, présentent de nombreuses variétés de nature, de couleur, de forme, de consistance et surtout de quantité.

Il faut distinguer les dépôts tels qu'ils existent dans l'urine avant ou immédiatement après rémission, de ceux

(1) Voir Deuxième lettre sur la LithottHtiéi

128 CALCULS URINAI RES

qui se forment par le repos et le refroidissement de ce liquide.

Dans certains cas la matière glutineuse, résultat de la phlegmasie, s'accumule en grande quantité dans la vessie, les matières terreuses font presque défaut ; le mucus se présente sous forme de plaques ou de masses qui durcissent., sans la moindre apparence de dépôts terreux et cristallins. Ces masses durcies ne sont pas sans analogie avec la substance cornée qui forme l'écorce de certains calculs.

Dans certains cas, ces matières ont si peu de consistance., que la sonde introduite dans la vessie ne donne qu'une sensation semblable à celle que produit le contact de l'instrument avec un tissu organisé, avec les parois de la vessie, ou encore, avec les calculs qui sont recouverts d'une couche de mucus épaissi.

Cette matière forme de véritables calculs diffl uents, dans lesquels la matière animale l'emporte de beaucoup en quantité sur les matières terreuses. Ces matières diffluentes ont été observées clans les reins et les uretères. Elles se présentent surtout dans la vessie, tantôt homogènes, tantôt formées d'une multitude de granulations distinctes, un peu plus consistantes que la matière visqueuse qui les maintient rapprochées.

L'important est de savoir que cette matière unissante n'est pas toujours assez chargée de dépôts terreux pour prendre, par la dessiccation, l'apparence du plâtre ou du mortier, en masse concrète ou en poudre.

Exposées à l'air, ces matières diffluentes, quelle que soit leur nature, se dépouillent rapidement de leur humidité, et -une fois desséchées, elles ressemblent à une espèce de magma informe qui ne tarde pas à acquérir une certaine consistance. Quelquefois elles forment des plaques ou des

écailles do couleur variable qui ressemblent à des fragments

de mortier.

Ces matières sont rendues quelquefois en quantités prodigieuses, on pourrait dire fabuleuses, car il foui avoir témoin de faits analogues à ceux que rapportenl les auteurs anciens, pour ajouter foi à leur témoignage. Ledran parle d'un homme à qui l'on avait retiré une pierre de huit onces, et dont l'urine, après l'opération, était chargée d'une telle quantité de matières diffluentes, que Le périnée, Les fesses, et jusqu'aux linges du pansement en furent incrustés, comme d'un mortier qui se serait endurci. L'incrustation bouchait en partie le trajet de la plaie; et quand la sonde était introduite pour pratiquer des injections, il semblait qu'on passait dans un aqueduc de pierre de taille. Des observations exactes prouvent que les faits de ce genre ne sont pas rares, non-seulement chez les calculeux, mais encore chez les malades affectés de lésions organiques de l'appareil urinaire, compliquées de catarrhe vésical.

J'ai vu une femme (semblable à celle dont parle Fabrice de Hilden) affectée d'un fistule vésico-vaginale, et qui ne pouvait retenir l'urine. Non-seulement le trajet fistuleux et le vagin se remplissaient en peu de temps de cette matière plâtreuse; elle laissait échapper en marchant une partie de ce liquide épaissi, qui, se desséchant promptement, formait sur le plancher des croûtes grises.

J'a vu aussi chez deux malades, après l'opération de la taille, la presque totalité de l'urine se convertir en matière terreuse, qui ne tardait pas à durcir. J'étais obligé plusieurs fois par jour de retirer la sonde qui s'obstruait, et d'enlever de la surface de la plaie les croûtes lithiques qui s'y formaient.

Les goutteux sont particulièrement sujets à ces excrétions d'humeur crétacée, qu'on observe aussi dans i'ostéomalacie.

lôd CALCULS UR1NA1RES

On connaît le l'ait si curieux de la femme Supiot. L'histoire du goutteux, rapportée dans les mémoires de l'Académie des sciences pour 1747, est remarquable. Le malade s'aperçut tout à coup que son urine était blanche au moment de l'expulsion : une heure après, le liquide avait repris sa couleur normale et déposé un sédiment d'un quart de pouce d'épaisseur, ayant la consistance de l'argile détrempée et facile à couper comme le savon. Deux heures après, ce dépôt avait la dureté de la craie. Cette sécrétion, qu'aucun signe préalable n'avait annoncée, continua huit ou neuf mois sans aucune espèce d'incommodité pour le malade. Celui-ci estimait que durant ce laps de temps, il avait rendu soixante ou soixante-dix livres de matière pierreuse.

On cite des faits analogues, entre autres, celui de J. Plater qui rapporte lui-même que, pendant vingt années, il rendit des urines laiteuses, déposant un sédiment blanc, qui prenait par la dessiccation l'aspect d'une substance cristalline, transparente, très-salée. J'ai vu des calculeux qui rendaient des quantités prodigieuses de ces matières crétacées.

SEPTIEME SECTION

ACTION DES INSTRUMENTS (TRILABE ET LITHOCLASTE.)

L'action mécanique des instruments lithotriteurs sur les calculs vésicaux est appréciable par la forme des éclats redans la vessie ou des fragments et des débris expulsés après chaque séance.

On a beaucoup disserté sur cette action mécanique des instruments. L'observateur pourra l'apprécier dans ses nombreuses variétés, en examinant les pièces que nous mettons sous ses yeux.

J'ai disposé les pièces de façon à montrer successivement Faction des divers instruments. Les résultats diffèrent., d'après les instruments employés. Le trilabe écrasant la pierre agir autrement que le lithoclaste ; et la pierre qui est directement morcelée l'est autrement que celle qui ne peut l'être sans des procédés auxiliaires.

première série. — Pierres qui ont été seulement attaquées par le trilabe, et retirées ensuite de la vessie.

Lorsque la pierre est volumineuse et dure on ne peut la briser et réduire en poudre par l'écrasement immédiat, comme on fait pour les petites pierres : il faut diminuer sa consistance ou sa force de cohésion. Avant donc d'agir effi-

CALCULS UR1NAJRES

cacement par la pression, on a recours aux perforations préalables. Nous allons passer en revue, dans cette première série, les pierres perforées.

N° 1. — Pierre volumineuse, lamellée, à structure trèsserrée. On aperçoit sur les deux fragments la trace des perforations à la suite desquelles la pierre éclata. Craignant que le traitement par la lithotritie ne se prolongeât outre mesure, je proposai au malade l'opération de la taille, qui fut pratiquée heureusement.

N° 2. — Trois fragments d'une pierre volumineuse, dure, lamellée, vigoureusement attaquée par le trilabe. La vessie contenait plusieurs autres pierres. Celles que j'avais entamées ou excavées résistant à la pression combinée des crochets du trilabe et de la tête du perforateur, je pratiquai la taille périnéale, qui ne réussit pas.

N° 3. — Pierre moyenne très-dure. Après des perforations réitérées, pendant lesquelles quelques éclats furent détachés, je fus obligé de tailler le malade. L'opération fut heureuse.

N° 4. — Grosse pierre sensiblement aplatie et allongée. Une croûte lamellée très-dure, revêtue d'une couche grise, recouvre la masse granulée, très-serrée et présentant des interstices. La pierre a été perforée une fois de part en part, et une autre fois bien' au delà du centre, et à peu près dans son milieu. Le volume et la dureté de la pierre m'obligèrent de recourir à la taille. L'opération réussit, malgré les difficultés de l'extraction.

N° 5. — Grosse pierre à structure granulée, très-compacte, dure, aplatie, oblongue. Deux noyaux volumineux, entourés de quelques couches lamellées de couleur de fer oxydé. La surface est jaunâtre et grise. Je commençai par pratiquer une perforation. Quelque temps après, la pierre fut écornée avec l'instrument fenêtre. J'ai quelquefois re-

cours à cette combinaison de procédé , Cette tentative fui suivie d'une réaction fébrile persistante. J'opérai heurei ment le malade par la taille.

Nu 6. — Moitié d'un calcul plat â noyau distinct. La structure est uniformément lamellée, très-compacte. Dans la partie divisée parle coin, ce calcul est coupé de Lignes irradiantes, comme les calculs cassants. Une épaisse couche de matière blanche annonce une ancienne phlegmasie de la vessie. Je fis un essai de perforation, dont on voit la trace assez profonde. Je fus obligé de renoncer à la lithotritie pour recourir à la taille périnéale. Le malade guérit.

Tous ces cas montrent Faction puissante de l'instrument à trois branches, même dans les circonstances les moins favorables. Je dois observer ici que clans presque tous cas qui précèdent, la vessie était saine. La manœuvre n'a point provoqué de phlegmasie vésicale, et l'on n'aperçoit pas sur les éclats la couche grise caractéristique. Mais ces tentatives de lithotritie ont provoqué, soit des contractions énergiques de la vessie, soit une réaction fébrile dont la persistance m'a forcé de recourir à la taille. Il est fâcheux que les malades ne comprennent pas toujours la nécessité de ce changement de méthode. Beaucoup de chirurgiens ne la comprennent pas mieux, si l'on en juge par leurs commentaires sur ces faits.

N° 7. — Petite pierre à structure granulée, couverte à l'extérieur d'une multitude de mamelons; très-dure, très-résistante à la pression combinée des branches du trilabe et de la tète du perforateur. Elle fut perforée avec un foret à tête, et ensuite écrasée. L'opération fut très-simple, et néanmoins il survint une réaction fébrile qui m'obligea de tailler le malade. Guérison.

Nos 8, 9 et 10. — Ces cas se sont présentés lorsque je commençais à pratiquer la lithotritie. Ils représentent les résul-

tats des premiers instruments appliqués à des cas défavorables. A cette époque, les épreuves sur le cadavre m'avaient rendu familiers les divers temps de la manœuvre; mais je n'étais pas fixé sur le choix des cas.

Ces trois pierres volumineuses et dures furent, comme on le voit, profondément perforées à plusieurs reprises; mais, après de nombreuses séances de lithotritie, je reculai devant les difficultés que j'avais à vaincre, et je proposai la taille. Cette proposition n'ayant pas été acceptée, je continuai la manœuvres de lithotritie, et les malades succombèrent. Une de ces trois pierres fut seulement retirée par la taille, pratiquée^ extremis; les deux autres furent extraites après la mort (1).

Ici, bien plus que clans les cas précédents, on aperçoit des dépôts terreux très-abondants dans les perforations et sur les surfaces des fragments. On a de la peine à distinguer la couleur et la structure de ces débris.

Ces faits attestent la puissance du trilabe. Mais ils furent pour moi un avertissement du danger qu'il y a à appliquer la lithotritie aux cas de pierres dont la destruction exige un long traitement.

L'action du trilabe est complexe ; il faut, pour s'en rendre compte, connaître le mécanisme de l'instrument. Il agit en perforant, en excavant la pierre ; la pression seule, ou combinée avec cet évidement , amène la fragmentation. Les petits calculs sont brisés par le rapprochement des trois bran-

(1) La pierre ne 10 est celle du malade Cornn. Les détails de l'opération ont été consignés dans mon ouvrage sur la lithotritie, p. 116, Paris, 1827, ïn-8. C'est la première opération pratiquée par moi, pour une grosse pierre, sur le vivant. Celle-là a une longueur de 51 millimètres, et 42 millimètres de large. Elle m'avait paru moins volumineuse entre les branches du trilabe. C'est sur la partie centrale que porta la tète du perforateur. Pour les commentaires auxquels donna eu ce fait, voir 3e et 4e lettres sur la lithotritie.

ches.cD poussanl avec force La tète «lu lithotriteur contr calcul Bolidemenl retenu par les crocheta du trilabe. Pour grosses pierres, quand elles sonl , on commence]

excaver; cette sorte d'évidement diminue la force de cohésion, et l'écrasement devient facile-

Le produit des perforations esi delà poudre d*autan1 plus fine que la pierre est plus dure. Lorsque celle-ci est friable, la poudre est grossière, et il y a beaucoup d'éclats; ces éclats ne se produisent qu'après des perforation* multiplia

Les instruments courbes agissent toujours sur la pierre de la même manière. Qu'on agisse par la pression ou par la percussion, c'est toujours une force qui tend à disjoindre les éléments de la pierre. On obtient des éclats ou des débris qui varient d'après la forme et la disposition des branches du forceps et d'après la manière dont elles s'appliquent sur le calcul.

On voit que ces débris sont trop gros pour pouvoir passer par l'urèthre. Il faut donc, après avoir attaqué la pierre par la perforation et la pression combinées, procéder à l'écrasement des débris, et compléter ainsi l'opération.

Deuxième série. — Pierres attaquées dans la vessie au

moyen du forceps fenêtre et du lithoclaste.

N° 11. — Calcul retiré après la mort. dur. cassant, morcelé avec le lithoclaste, par la simple pression de la main. On voit à côté le plus gros des éclats qui furent détachés dans cette tentative. La couche grise qui recouvre le calcul et le fragment s'est formée pendant les six semaines écoulées depuis la tentative de broiement jusqu'à la mort.

N° 12. — Fragment d'un pierre dure, à noyau distinct. Couleur particulière. Structure lamellee. très-serrée. Après plusieurs séances de iithotritie, un fragment du calcul s'en-

\~>i\ CALCULS l'RINAIRES

gagea dans l'urèthre. Je fus obligé de pratiquer la boutonnière et de dilater le col de la vessie. Cette pierre n'est pas sans analogie avec la précédente.

N° K>. — Grosse pierre très-dure et cassante, sphéroïde, aplatie, à structure lamellée, morcelée à l'aide d'un fort lithoclaste à écrou brisé. A la suite de la première séance, des contractions énergiques se manifestèrent. A la contractilité persistante de la vessie s'ajouta un catarrhe, et le malade fut taillé. On remarquera sur la cassure de la pierre une couche grise et granuleuse, résultat de la phlegmasie vésicale.

N° 14. — Quatre éclats de grosses pierres attaquées au moyen d'un gros forceps. Après deux séances, les douleurs augmentèrent, et je fus obligé de tailler le malade. Huit pierres furent extraites, dont quatre entières et celles qu'on a sous les yeux, remarquables par leur structure. On peut voir sur chacune d'elles les effets de la pression. Quand il y a plusieurs pierres dans la vessie, on est exposé à essayer la lithotritie dans des cas où elle ne convient pas.

Nos 15, 16, 17. — La première de ces pierres est remarquable par sa structure. Le noyau, très-dur, est isolé par une espèce de capsule grise qui le sépare de l'écorce lamellée, très-dure. La suivante est granulée et poreuse, friable. La dernière est d'une structure composée, avec prédominance des granules. Soumises à l'action des instruments, ces pierres furent fortement entamées ; mais les accidents qui survinrent empêchèrent de continuer le traitement par la lithotritie. Il fallut recourir à la taille dans deux cas sans succès. L'autre pierre fut extraite après la mort.

A la suite de ces calculs numérotés, on a placé des éclats qui diffèrent entre eux par la forme, le volume, la consistance, la composition. Ces débris montrent de quelle manière agit le forceps fenêtre, par pression ou par percussion.