SYSTEME MIXTE

Solde. -Vestiaire Blanchissage Nourriture

fr.

Total, fr. c.

Dans le système exclusivement religieux, nous devons compter sur 26 sœurs exclusivement affectées aux détails du service intérieur : ce qui, à 665 francs par personne, fait une dépense totale de 17,290 fr.

Ajoutons, pour le service général de la communauté : Bois 12 stères à 12 fr. 50 = 150

Huile pour éclairage, 70 kil. à 1 fr. 40. . . .=. 98

Total 17,538

Quatre sœurs au service spécial du pensionnat 2,660

20,198 fr.

"1 A DÉPEINSF.S Dl PERSONNKL.

La part dans le prix de revient diffère suivant le système adopté. Dans le système laïque, elle est de 0,1809 comme dans le système mixte ; enfin , dans le système religieux , elle est montée à 0,2111. Nous ne poursuivrons pas plus loin ces calculs comparatifs, dont les éléments peuvent être facilement réunis.

14t«. Communauté religieuse. — L'admission des sœurs dans les asiles a été depuis longtemps l'objet d'ardentes controverses. Les opinions diverses émises à cet égard ont été en général motivées, soit sur l'expérimentation du moment soit sur des idées étrangères aux principes fondamentaux de l'organisation. Fodéré, tout en constatant les services rendus par les sœurs dans les hôpitaux ordinaires, y signale de regrettables abus, et n'en veut pas dans le service des aliénés, « parce » que, dit-il, elles n'ont pas ces lumières si nécessaires dans » la direction de ces malades , et qu'elles y portent nécessaire - » ment une marotte et des préjugés qui sont infiniment nui- » sibles. » C'est seulement après la mort d'Esquirol que les sœurs ont été admises dans le service de la maison de Charenton. On les jugeait alors d'après le régime auquel étaient soumis les aliénés dans les maisons qu'elles dirigeaient exclusivement, et surtout d'après les résistances qu'elles opposaient alors aux réformes que les médecins cherchaient à y introduire. Au moment de la promulgation de la loi, leur opposition a été des plus énergique ; quelques communautés se sont retirées plutôt que de subir la nouvelle organisation. Parmi celles qui n'ont pas pris ce parti , beaucoup se sont donné la mission d'embarrasser la marche de l'administration , espérant tôt ou tard le retour à l'ancien mode d'entreprise ; et on comprend facilement tous les abus qui ont dû résulter d'un antagonisme qui substituait à un concours intelligent et loyal une hostilité systématique et perturbatrice. Que devenait le service dans cette lutte de préventions? que devenaient les malades au milieu de ces tiraillements? Le bien ne se faisait pas, le mal faisait des progrès; et parmi les spectateurs de cette triste lutte , beaucoup s'en sont prisa la.

DÉPENSES DU PERSONNÏ L. 215

loi des résultats d'une indiscipline regrettable. Ces temps sont heureusement passés: l'ardeur des débats passionnés est éteinte ; on s'apprécie mieux parce qu'on se connaît davantage ; on sait qu'un corps ne doit pas être accusé des erreurs de quelques-uns de ses membres, et on s'écarte autant d'un engouement irréfléchi que d'une, hostilité préventive. Aussi, quoique nous ayons eu l'occasion d'observer des qualités précieuses dans le service laïque, nous nous empressons de reconnaître que les communautés religieuses possèdent surtout le principe qui, parmi les femmes , est le seul efficace pour assurer la discipline morale, impossible parmi elles lorsque le sentiment intime n'y est pas entraîné. C'est pourquoi nous pensons que l'intervention des soeurs présente des avantages incontestables quand l'administration est fortement constituée , quand elle maintient avec fermeté les principes sur lesquels elle repose, quand on ne donne aux sœurs que les attributions propres à leur sexe , quand on tient la main à l'exécution des dispositions réglementaires , et surtout quand , soumises au droit commun , elles n'ont d'autre privilège que celui de donner l'exemple des vertus dont leur costume est l'emblème. Notre expérience personnelle nous a prouvé que ce programme est réalisable : c'est le but des supérieurs que nous connaissons, et leur concours ne nous a pas fait défaut dans l'accomplissement de cette tâche. L'asile de Dijon est desservi par les sœurs de la charité de Besançon, qui sont chargées de tous les services, à l'exclusion de tout personnel laïque, dans la division des femmes. A Auxerre, à Châlons, le personnel de cette division est exclusivement laïque. A Maré- \ille, à Faihs, à Saint-Dizier, à Stéphansfeld, l'organisation est fondée sur le système mixte.

143. Clauses «lu traité. — L'admission des sœurs dans un asile a lieu en vertu d'un traité conclu entre le directeur et la congrégation, sous l'approbation du préfet du département. Les clauses de ce traité déterminent le nombre des sœurs, les services qui leur sont confiés , leur discipline intérieure et les conditions matérielles de leur installation. C'est par l'examen de

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ces stipulations que nous allons terminer nos considérations sur l'organisation du personnel.

Le choix de la congrégation n'est pas indifférent : il en est dont les principes sont incompatibles avec les exigences du service des aliénés, et nous en avons vu ne pouvoir se plier aux obligations qu'elles avaient contractées , ou avoir la prétention de former un personnel à part, non compris dans l'effectif admis par le règlement. Ce n'est que par exception que ce surcroit d'état-major a été admis. Dans d'autres cas, les sœurs ne consentent qu'au service de surveillance générale, soit à cause de leur esprit d'organisation , soit pour pouvoir se livrer sans contrainte aux exercices de piété qui leur sont prescrits. C'est alors surtout qu'il faut adopter le système mixte, qui concilie la permanence du service avec les exigences de la vie de communauté. Enfin les sœurs consentent à faire le service sans adjonction à l'exclusion de tout élément laïque , et alors elles doivent se soumettre sans restriction à toutes les obligations du service , coucher dans les dortoirs , pourvoir à tous les soins de propreté, et elles ne sauraient se fonder sur leur qualité de sœurs pour refuser un service confié ailleurs à des infirmières laïques. Pour un asile de 450 malades, leur nombre est de huit dans le système mixte, et ne saurait dépasser quinze dans un asile de 1,200 aliénés. Quand le service est exclusivement confié aux sœurs, leur nombre ne saurait dépasser les proportions assignées pour le personnel laïque dans les mêmes conditions. Il y a toujours de graves inconvénients à avoir dans une communauté des sœurs sans emploi. C'est d'abord un surcroît de dépense , et c'est aussi souvent une cause de perturbation.

Les sœurs ne doivent être employées que dans la division des femmes. Les convenances l'exigent, le règlement le prescrit, et l'expérience nous a appris que la discipline souffre toujours de l'immixtion des sœurs dans le service des hommes.

Leurs attributions doivent être exclusivement hospitalières, et, sauf les services relatifs à la lingerie, au vestiaire et au les-

sivage , elles nous paraissent ne devoir prendre part à aucune partie du service économique, aux exigences duquel elles ont trop de peine à se plier. Dans les asiles peu importants, rien ne s'oppose à ce qu'elles soient chargées de la cuisine; mais dès que le service prend plus d'extension , ou si le nombre des pensionnaires s'accroît, leurs forces ne sont plus au niveau de leurs obligations, et des raisons d'ordre et d'économie militent pour l'adoption d'un autre système. Il est avantageux de confier à une sœur le dépôt de médicaments sous le contrôle immédiat des internes et du médecin adjoint. Leur action , du reste , doit se concentrer dans la division des femmes, où elles sont chargées du maintien de l'ordre et de la discipline, des soins personnels à donner aux malades, de la direction des travaux confiés aux femmes, et de tous les*clétails d'une surveillance active, intelligente et continue, telle que nous l'avons définie plus haut. Si, d'un côté, l'administration doit se prêter autant que possible à l'accomplissement des devoirs de communauté; d'un autre côté, les exercices religieux des sœurs doivent être subordonnés aux indications du service, et il faut prévenir avec soin, sous ce rapport , une exagération toujours préjudiciable , dans laquelle ne tombent jamais les véritables hospitalières. La surveillance doit être toujours assurée pendant les offices et pendant les repas : le traité stipule cette condition essentielle, à l'exécution de laquelle il faut strictement tenir, surtout quand le personnel est exclusivement religieux.

La supérieure remplit les fonctions de surveillante en chef dans la division des femmes , dont tout le personnel est sous ses ordres immédiats. Elle assiste aux visites des médecins , fait elle-même ses tournées de surveillance, et rend compte du résultat de ses observations au directeur, sous l'autorité duquel les sœurs sont placées sous le rapport temporel et pour l'accomplissement du service dont elles sont chargées. On ne saurait accordera la supérieure l'autorisation de se dispenser de prendre part au service actif, et ses attributions ne sont pas de celles qui puissent être déléguées. Du reste , le traité stipule de la part de

la communauté l'engagement de se soumettre aux lois et règlements qui régissent le service hospitalier en général et le service des aliénés en particulier.

Tout en laissant en général à la supérieure l'appréciation du classement des sœurs dans les différents services, elle ne saurait cependant modifier les attributions de chaque sœur sans l'assentiment du directeur, qui, ayant la responsabilité du service, est juge principal des conditions de sa distribution.

Le traité doit stipuler, en outre , l'obligation pour la congrégation de remplacer immédiatement les sœurs dont le directeur a réclamé le changement. C'est la contre-partie du droit qu'a la congrégation de rappeler une sœur dont les services sont utiles ailleurs.

Les absences des sœurs doivent être aussi autorisées par le directeur, qui, au besoin , prescrit les mesures nécessaires pour assurer le service.

Quant aux conditions d'installation de la communauté , elles varient suivant les circonstances. Généralement il est alloué par sœur une indemnité pécuniaire qui varie de 150 à 200 francs. Elles sont en outre assimilées, pour la nourriture, au régime de la première classe. Cette dernière stipulation réglementaire a eu surtout en vue le système mixte, où il était essentiel de bien préciser la position hiérarchique des sœurs vis a-vis des surveillantes laïques placées sous leurs ordres. Mais quand le service est exclusivement confié aux sœurs, l'extension indéfinie du régime de première classe me paraît un abus nuisible aux intérêts de l'asile et incompatible avec les principes qui ont pré- • sidé à l'iustitution de la communauté. Au lieu d'assimiler les sœurs à une classe quelconque de pension , il serait plus convenable d'en faire une classe à part, dont le régime serait fixé d'après les règlements de la congrégation.

Nous avons eu l'occasion de constater les avantages d'un autre système qui consiste à mettre les sœurs dans la position des fonctionnaires non nourris , et de les constituer en ménage séparé que dirige la supérieure en pourvoyant à ses dépenses sans

aucun contrôle. Dans ce cas, le traité doit stipuler une indemnité pécuniaire, moyennant laquelle l'asile ne fournit plus aux sœurs que les allocations de chauffage et d'éclairage, ainsi que la jouissance d'un jardin. Le taux de cette indemnité peut, suivant les localités, varier de 500 à 600 francs. Dans ce cas, la pension à allouer aux reposantes serait de 365 francs. De quelque nature que soit l'indemnité, c'est toujours au profit de la supérieure qu'elle est ordonnancée collectivement. Nous devons faire observer, en terminant, que les localités ne se prêteraient pas partout à l'adoption de ce mode, qui a été surtout appliqué au système mixte.

Enfin , le traité détermine en outre les honneurs funèbres à rendre aux sœurs , ainsi que les conditions financières des mutations, à la charge de l'asile si c'est le directeur qui les a provoquées, à la charge "de la congrégation si c'est elle qui en a pris l'initiative.

Le traité n'a pas une durée limitée : aussi réserve-t-il à chaque partie contractante le droit d'en provoquer la résiliation moyennant avertissement préalable de quelques mois. 11 faut des circonstances exceptionnelles pour motiver une telle mesure, qui est rarement appréciée comme elle doit l'être, qui rompt brusquement des traditions sur lesquelles repose quelquefois la réputation de l'asile , et qui n'atteint pas toujours le but qu'on se propose , car la modification s'en prend alors bien plus à l'effet qu'à la cause du mal.

144. Reposants. — Ce qui pendant longtemps a fait la faiblesse de l'organisation des asiles , c'est l'instabilité de toutes les positions, mal rétribuées dans le présent, pleines d'incertitude pour l'avenir. De là des mutations trop fréquentes à tous les degrés de la hiérarchie; de là l'instabilité des traditions, surtout à l'époque où les principes fondamentaux étaient à chaque instant mis en question, et où l'organisation dépendait moins de règles précises que d'influences en quelque sorte transitoires. L'organisation de la retraite pour les fonctionnaires et les employés supérieurs a été un premier pas vers des conditions

de stabilité et de sécurité sans lesquelles tout service manque de vitalité. Il eût été certainement à désirer que le principe pût être généralisé; mais il aurait fallu pour cela la création d'une caisse spéciale de retraite pour tout le service , ou au moins la formation dans chaque asile d'un fonds spécialement affecté au service des pensions. C'est pour combler cette lacune, que l'instruction du 20 mars 1857 a généralisé une mesure qui jusqu'alors n'avait été appliquée qu'aux communautés religieuses : « La position de reposant, dit cette instruction , ne pourra être » accordée qu'aux préposés qui compteront au minimum dix » années de service dans l'établissement. Tl pourra, toutefois, » être fait des exceptions à cette règle en faveur de ceux qui » auraient été précédemment attachés à un établissement public » de charité, ou que des infirmités résultant notoirement de » l'exercice de leurs fonctions mettraient avant cette époque » dans l'impossibilité de les continuer. »

L'admission au titre de reposant est prononcée par un arrêté du préfet soumis à l'approbation ministérielle. Cet arrêté est rendu sur la demande du directeur , l'avis de la commission de surveillance , accompagnés d'un certificat médical et d'une notice individuelle faisant connaître les noms , prénoms , âge, durée des services et titres antérieurs des candidats.

Cette position de reposant consiste à résider dans l'établissement et à y être entretenu comme en activité , sauf que la solde est remplacée par une gratification annuelle dont le règlement doit indiquer la quotité. Il est des cas où il y aurait avantage à placer le reposant dans sa famille, et à lui allouer une indemnité pécuniaire représentative des allocations en nature. Sous quelque forme que le repos soit accordé , il constitue une dépense qui doit se trouver dans le prix de journée , ou correspondre au revenu d'une fondation. La constitution de cette dernière nous paraît préférable , puisqu'elle remplace une dépense permanente par une contribution temporaire que nous pouvons évaluer à un centime par journée de malades de toutes catégories. C'est encore par le même mode qu'on pourrait pour-

voir à la formation du capital de fondation pour la caisse des retraites.

145. Résumé. — Nous venons d'exposer avec quelques détails tous les éléments de l'organisation générale d'un asile. A chaque indication du service, nous avons fait connaître les moyens de la remplir; nous avons fait ressortir avec soin la signification de chaque emploi , la nécessité du traitement qui lui est attribué , la part d'action qui lui est réservée , le cercle dans lequel il doit se mouvoir, ainsi que les aptitudes qu'il réclame. Nous avons ainsi développé une formule qui facilite le contrôle des faits pratiques et leur appréciation , et qui surtout a l'avantage de permettre un sûr diagnostic des causes et de la nature des perturbations qui peuvent survenir. Nous nous sommes attaché ensuite à démontrer la corrélation de cette organisation avec l'effectif de la population, l'avantage que trouve un département à pratiquer largement l'assistance, à constituer fortement son asile , à lui adjoindre des éléments étrangers, tels qu'un pensionnat et les malades d'un autre département ; et enfin , résumant ici toutes ces données , nous arrivons à en déduire l'évaluation de ces premiers éléments du prix de journée, avec la fluctuation que leur font subir les variations de l'effectif de la population. Les frais généraux relatifs au personnel, auxquels des auteurs ont cru pouvoir donner une valeur invariable dont l'importance relative diminue en proportion de l'augmentation du nombre des journées , n'ont pas cette homogénéité qui permette de les confondre en un seul chiffre. Aussi avons-nous eu bien soin de distinguer le service de surveillance, qui participe du caractère des services généraux et de celui des services personnels , comme on peut s'en convaincre par l'examen des données contenues dans ce chapitre. Nous devons toutefois faire remarquer -que cette formule s'applique aux asiles ordinaires. Dans une lettre adressée en 1861 à M. le sénateur préfet de la Seine , et publiée par les Annales médico-psychologiques, nous avons indiqué la base des calculs pour Paris. Nous ne pouvons qu'y renvoyer le lecteur. Les calculs ci -après ré-

sument, du reste, la signification financière de l'organisation dont nous avons étudié les éléments.

Par jour. Par an. Pour 450 malades.

Administration .... 0,1590 ^

/ li' fr

Services généraux . . 0,0611 [0,4172 =3 152,2780 ~ 68,525 10 Service de surveillance 0,1971;

Administration .... 0,1080 \ Pour 900 malades.

Services généraux . . 0,0368 0,2819 as 102,8935 = 92,604 15 Service de surveillance 0,1371 )

Administration .... 0,0823] Pour 1200 malades.

Services généraux. . . 0,0276 0,2446 s 89,2790 =107,134 80 Service de surveillance 0,1347;

Ces évaluations se rapportent exclusivement à une population composée d'aliénés entretenus au compte de l'assistance publique. En ce qui concerne les pensionnaires, nous avons vu plus haut que les conditions spéciales de leur existence sont exprimées par la spécialité de la surveillance, qui, dans le prix de journée, apporte une augmentation de 0,4719 pour la pre mière classe, et 0,1049 pour la seconde classe. Dans le cas des trois effectifs que nous avons indiqués, nous avons les indications ci-après :

Dans un effectif de 450 malades , les pensionnaires de première classe figurent dans la journée pour 0,8933 , et dans la pension annuelle pour 326 fr. 05. Ceux de deuxième, classe supportent une part de 0,5263 par jour, ou de 192 fr. 10 par an. Quand l'effectif est à 900 , le prix de revient des pensionnaires de première classe descend à 0,7558 par jour, et à 275 fr. 87 par an. Pour ceux de deuxième classe , le prix de journée est de 0,3888 , ce qui fait par an 141 fr. 91 .

Enfin , pour un effectif de 1,200 malades, les frais généraux à imputer sur les pensionnaires sont, pour la première classe, de 0,7180 par jour, et de 262 fr. 07 par individu et par an. Pour la deuxième classe, le prix de revient est de 0,3510 par jour, et de 128 fr. 12 par individu et par an.