L.] sé l'iridectomie d' entraîner de l'éblouissement, des

diminuer l’acuité visuelle. Ce reproché es théori-

‘ques . La sécurité est beaucoup plus grande ». ».

Péchin (3) publie un article qui condense de façon très imagée et pourtant exacte le point de vue des iridectomistes « dans l’opération simple, les succès

sont dus au hasard et nous ne pouvons nous les attri-

(1) Vacher. — Société Française d’ophtalmologie, séance du 7 mai 1912. Arch. d’Opht., 1904.

(2) Lagrange. — Loc. cit.

(8) Péchin. — De la sécurité que donne l'iridectomie dans Fogéta: tion de la cataracte,

2128 mit ni) buer, tandis que dans lopération combinée, nous prenons l'initiative d’éloigner les accidents...

«Sa sécurité n’est pas absolue, mais enfin elle nous met à l'abri des gros prolapsus de l'iris. Peut-on soutenir qu'elle est inutile à ce point de vue, parce que les prolapsus sont rares, et qu'ils n'entraînent pas toujours la perte de l'œil ? » Etil concluait en disant : « L'extraction simple estune opération parfaite, idéale, brillante, mais pleine de dangers qu'on ne peut prévoir. C'est un jeu suivi de gain souvent, et de banqueroute parfois. L'iridectomie est une servitude nécessaire ».

Or, la question prit soudain un tour très différent par l'extension d'une nouvelle méthode : les partisans de l'extraction simple avaient cherché et trouvé un moyen de combattre la hernie, sans réséquer l'iris, mais en lui donnant le moins de place possible pour passer ; un moyen de combattre la cataracte secondaire en rendant plus sûres les mahoœvres de nettoyage qui pouvaient ainsi devenir plus prolongées : ils avaient tmaginé la suture cornéenne, par une conception très chirurgicale, très juste, qui n’admettait pas qu'une plaie restât ouverte, surtout dans les conditions que représentait la plaie cornéenne.

Kalt (1) qui fut le premier à l'appliquer systématiquement, en donne, dès 1894, les premiers résultats : d'une façon courante, «8 à 10 fois sur 100 extractions simples, on enregistre des hernies irien-

(x) Kalt. — De la suture cornéenne après les, opérations de cataracte. . Arch. d'opht., 18094. à à

nes ». Avec la suture, il trouve «au total, 3 pointes de hernie sur 50 extractions, soit 6 %. Et, ajoute-t-il, « je dois dire-que, sans la suture, je n'ai jamais eu’. moins de 8 % de hernies, et cette proportion s’est méine élevée jusqu'à 10 et 12 % ».

Seize ans plus lard (1),il confirmait ces chiffres en.

- les améliorant : « La proportion des hernies est Lom-

bée à 3 % sur un total de 1.100 opérations » ; et fall: au moins aussi important : «a hernie sans suture est bien différente. Elle est souvent large, lexcision est dangereuse (isue possible de vitré), Avec ia sutuje, ja hernie est Fuitéc à un coté du fil, l'excision est facile el le danger de prolapsus vitréen nul. La capsule est rarement pincée dans les bords de la plaie ». Chevallereau (2), reproduisant dans son principe, mais modifiant dans ses détails la suture de Kalt, ne tarde pas à en retirer des avantages considérables. Sa statistique porte, en rar3, sur 810 cas, et [ui a montré un abaissement très net des chiffres de hernies et de cataractes secondaires. Pour prévenir ces dernières «on passera peu de temps à extraire Îles masses, l'aspiration devant permettre un nettoyage beaucoup plus parfait du champ pupillaire, avec moins de traumatisme et moins de danger. En effet, après avoir fait sortir le cristallin et rentrer l'iris, on noue le fil et l’on se trouve alors tout à fait trarquille

(x) Kalt. — Société Française d'oplitalmologic. Séance du 3 mai I910.

(2) Chevallereau. — Suture de la cornée. Bulletin de la Société

belge d'ophtalmologie, août 1978.

ee 30 — js 4 £ ; pour compléter son opération et la rendre aussi parfaite que possible ». ie

Y a-til issue de vitré? « On Vient et on tend légère ment ces deux bouts du fi, rapprochant ‘ainsi les. deux lèvres de la plaie de la commée, ets opposant à à. toute issue nouvelle. H est, dès lors, facile de réduire l'iris et d'obtenir un bon résultat d'un œil qui, sans cela, aurait été à à peu près perdu ».

On arrive ainsi à n'avoir plus que « 2% environ de | hernies. Dans presque tous les cas, la hernie était très pelite, ne pouvant se produire que par une moitié de l'étendue de la plaie ». ;

Quant à la difficulté de la suture « ... beaucoup plus apparente que réelle... elle la rend (Popération) un peu plus délicate, mais elle ne demande pas une habileté supérieure à celle que tout oculiste doit posséder ». De même l’ablation du fil est délicate :: «1 y à là un inconvénient réel, mais nous n'avons jamais observé, de ce fait, le moindre accident ».

En somme : « Résultat optique bien meilleur, fermeture plus rapide de la plaie, diminution considérable des craintes de hernie de l'iris et d’issue de vitré .».

Après Kalt et Chevallereau, leurs élèves reprirent la question, confirmant la valeur des résultats trou

vés.

Pour Liégard (1) « la suture permet de pratiquer

(1) Liégard. — Annales d'oculistique, février 1913.

systématiquement l citraction simple dont les avan- : lages sont unanimement reconnus %,

Poirault (1 ) remarque. que sans la suture « Fincision de l'iris (après hermie ) sur un œil récemment opéré est toujours très douloureuse. Si le patient est. indocile, il ÿ a de grandes craintes d'issue de vitré.… la résection est souvent incomplète ».

” Si tout se passe bien « au bout de 24 heures, ki plaie est fermée, le malade peut descendre de son lit » Mais, reconnait-il, «il faut, au bout de trois jours, seetionner le fil. Chez l'enfant, le chloroformie est nécessaire. Chez l'adulte, il faut aussi une anesthésie absolue de l'œil, si l'on ne veut pas qu'un coup de paupière ouvre la plaïe dont. la cicatrice est encore très fragile ».

Colin (2), enfin, dans une étude très détaillée, a analysé à fond la méthode et montré ses avantages.

Mais il fait un certain nombre de remarques qui nous intéressent tout particulièrement : «... La difficulté opératoire qui est réelle, que vous ne soupçonnerez que de très loin en assistant à une opération faite par une main exercée... que vous admettrez indiscutablement dès que vous aurez fait votre première tentative » : en effet, il y à danger de placer le fil cornéen trop superficiel et de faire éclater le tissu, Où trop profond et de le passer dans la chambre

(x) Poirault. — Annales d’oculistique, 1914 (2) Colin. — Annales d'oculistique, août r9r7.

RAA ENL OA SO LE el ai “ \ FPE ë Ne Ru ÿ LES

cantér ieure; danger aussi de manquei a par tie ultime

de l'incision cornéenne et de faire passer | le couteau de en avant où en arrière du demi- millimètre qui, pr

pare les deux points. Quant aux craintes d'infection par le fil, elles sont assez chimériques : « La suture na jamais paru provoquer, autre chose que, très rar . rement, celte infection (cornéenne) peu tenace el très

localisée ».

Ainsi donc, l'extraction simplé, gardant ses àvantages, diminuant ses dangers, devient avec la suture © une méthode qui semble devoir aller de pair avec l'Extraction combinée : du côté de celle-ci, Pemploi de plus en plus répandu du lambeau conjoncüval ou * du pont, à coaptation très rapide, souvent faite dans les 24 heures, semble répondre au dernier gros danger, d’issue du vitré après l'opération. Que reste-t-il. donc de la question ?

Valude (+) élimine tout d’abord la discussion su r\fa hernie : « Toutes les fois que des oculistes disputent sur les avantages de l’une ou l’autre opération, on peut être sûr que la question de la hernie de l'iris à° éviter d’une manière où d’une autre, va dominer le débat. Or, cette complication-de la hernie irtenne est ; IGin, selon moi, d’avoir une telle importance... La possibilité de la formatiôn d’une cataracte secondaire, C’est pour moi toute la question dans le choix à

(3) Valude. — Note sur l'opération de la catarate, avee où sans iridectomie. Ann. d'oculistique, 1914.

ment): D pr PAR RARES 1 Éd ce a faire entre l'extraction simple et l'extraction combice NOC it dx AR e

« L’aspiration (en cas d'extraction simple) laisse en. place toutes les masses molles qui sont logées sous le segment supérieur de l'iris ». Et, à membranule ou à masses égales «il y a des cas où, une cataracte secondaire partielle venant occuper la partie centrale, on se trouve héureux d’avoir au-dessus un bon | passage pour la vision » et ceci est à remarquer, surtout « dans les cas d'extraction simple avec belle pupille ronde, au milieu de laquelle une petite bande” capsulaire insignifiante vient traverser le champ pupillaire et compromettre gravement-le succès opératoire ».

Voilà où en est actuellement la question. Nous la résumerons en disant : pour lutter contre la hernie de l'iris et la cataracte secondaire, les deux STOSses complications mécaniques de lextraction simple de Davel, les opérateurs ont adopté deux formules totalement différentes : Les uns résèquent un segment d’iris, empêchant ipso facto la hernie de se produire, et ouvrant largement la loge supérieure sousirienne pour en évacuer plus facilement les masses. Ïls s’exposent à des enclavements capsulaires, à des pincements des angles du colobome. Avec le colobome, ils s’assurent une ouverture moins susceptible de se boucher, si la cataracte secondaire est importante, mais courent le risque de l’éblouissement ul-

térieur. Leur intervention est courte, facile : ils s’as-

æ: £ ! es. Ÿ

= Re

surent, par le ben éonjonctival, dr une Gicdtrisa tion rapide, mais sont à peu près désarmés devant ;

Pissue immédiate de vitré.. - - Les autres, par la suture mise comme barrière de .

vant le chemin suivi par l'iris, n'en empêcheront pas” .

absolument la hernie, mais la rendent plus rare tes plus limitée. Ils sont puissamment armés contre li iS+ sue de vitré. Ils peuvent presque complètement, en ous cas, en toute sécurité se débarrasser des, masses molles. Ils conservent un diaphragme pupillaire nor- -mal, mais d'autant plus facile à obsiruer, si la cataracte secondaire a des opacifications trop centrales. Le malade pourra se lever plus tôt, mais le fil de suture à le double et.sérieux inconvénient d'être délicat à placer et à ménager pendant l'opération, souvent : difficile à enlever après. |

C'est devant cette balance d'avantages sérieux et d’inconvénients moins importants qu'il nous a semnblé intéressant de omparer les résultats éloignés de chaque méthode. Nous avons voulu surtout voir si, pour le débutant que rebuterait la difficulté très réelle de la suture, l'extraction combinée pouvait donner, comme résultats optiques, un pourcentage suffisant de cas heuréux, ou si cette méthode, plus faile et plus sûre, devait payer ces avantages, comme il semble classique de le dire, par une quantité trop grande de cas médiocres.

Ces recherches ont été faites avec l'approbation el sous la direction de M. Valude et de M. Chevalle-

veau, à qui nous avions exposé à r avance nos idées,

et à qui nous, avons souris les cas délicats qui pou-

vaient se présenter. ,

Nous avons déjà exposé pourquoi nous avions éliiminé à priori les échecs par complications inflammatoires, ‘qui ne nous donnaient aucune indication pour ou contre l’une ou l’autre des Béthbés, et faussaient ainsi les résultats DÉPIRS qui, seuls, nous intéressaient.

Les malades que nous avons examinés ont été pour

la très grande majorité, convoqués par nous : nous avons seulement fait appel aux opérés de Paris et de

sa banlieue, plus susceptibles d’être atteints, et à qui leur déplacement ne devait pas être trop onéreux. Ces malades, pour la plupart peu difficiles, opérés depuis longtemps, se contentaient, en général, des verres prescrits, le plus souvent sur leurs instances, six se-

maines environ après leur opération, et n'avaient,

jamais pensé à venir les faire modifier. D'où un assez faible courant d’anciens opérés à notre consultation, et le peu de ressources statistiques qu'ils nous offraient. 150 convocations environ furent lancées. La moitié des malades environ répondit à notre appel et vint se faire examiner. Nous avons complété ce chiffre par trop restreint, en prenant au hasard, parmi les anciens opérés de Paris ou de province qui pouvaient se présenter.

Nous avions décidé de ne pas comprendre dans nos calculs d'opérés trop récents ; il nous a paru

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qu'un miniaum de trois à quatre mois “était nécessaire pour obtenir une fonte à peu près complète des masses molles libres, l'organisation définitive de la cataracte secondaire, et une réduction presque com - plète de l’astgmatisme cornéen. Vers cette date, pensions-nous, l’acuité visuelle devait être stabilisée. Nous avons ainsi convoqué les anciens opérés, dont les premiers devaient être examinés au début de décembre, à partir du mois d août 1920, el en reculant. Successivement furent ainsi convoqués les Opérés de la pérode novembre 19r9-août 1920, puis une grande partie de ceux de 1918-1919.

Au total, tant en convoqués, qu’en malades pris au hasard du triage quotidien, nous sommes arrivés au total de 90 malades, représentant 119 extractions,

Nous avons conservé parmi eux quelques-uns qui avaient été l’objet de retouches, pour étudier les modifications d’acuités obtenues.

“Enfin — à part peut-être deux ou trois — tous ces malades ont été examinés par nous-mêmes. Les acuités visuelles ont été mesurées dans la même salle, à la même distance de la même échelle de Snellen divisée en 1/10, 1/8, 1/6, etc., qui nous semble donner de très sûrs renseignements, et nous paraît plus apte que l'échelle de Monoyer à ne pas décourager le malade en cas de résultats movens.

Nous pensons ainsi avoir pu réunir assez de garanties pour pouvoir lirer de nos recherches des résultats probants, compte étant tenu, néanmoins, du nombre assez faible de cas observés

Ro ME

ETS

Observations

Avant de donner le détail des observations recuei]lies, quelques indications nous paraissent nécessaires sur les particularités de technique pie par M. Valude et M. Chevallereau.

* EXTRACTION COMBINÉE. (M. Valude).

Le blepharostat reste en place pendant toute la durée de l'opération.

La section de la cornée est la section classique au couteau de de Graefe, comprenant les 2/5 de la périphérie cornéenne située au-dessus du méridien horizontal. Au moment où la section va être achevée, le couteau est tourné presque à angle droit sur son axe, coupe le petit pont cornéen qui reste, puis glisse sous la conjonctive en y taillant un petit Ilambeau de