TV

COMPARAISON DES SIGNES DES ARTHROPATHIES SCROFULEUSES ET RHUMATISMALES.

Nous n*avons nullement Tintention d'écrire ici Thistoire symptomatique des tumeurs blanches ou des diverses variétés de rhumatisme ; nous ne ferons pas pour la symptomatologie un travail différent de celui que nous avons cru devoir entreprendre pour Tanatomie pathologique. Il est bien évident qu'on ne peut mettre en parallèle que des choses comparables, et qu'il n'y a aucune comparaison à établir entre certaines formes d'arthrite rhumatismale, le rhumatisme poly articulaire, par exempie, avec l'arthropathie scrofuleuse. Aussi, tout d'abord, devons-nous encore ici nous poser cette question, que nous avons déjà du reste résolue en traitant de l'anatomie pathologique : Qu'est-ce que l'arthropathie scrouleuse? Qu'est-ce que l'arthropathie rhumatismale ?

Pour nous, il n'y a qu'une forme d'arthropathie scrofuleuse, c'est la tumeur blanche, essentiellement caractérisée parla fongosité, que celle-ci soit née primitivement de la synoviale ou des os. Nous repoussons donc absolument la dénomination de tumeur blanche rhumatismale, pfeirce qu'elle peut faire naître une confusion fâcheuse ; et, si nous osions proposer un nom qui rendît mieux notre pensée pour spécifier ces cas de rhumatisme localisé qui mènent à l'arthrite fongueuse, nous leur donnerions volontiers le nom de tumeur blanche rhumato-scrofuleuse, indiquant à la fois leur origine rhumatismale et leur transformation fongueuse.

HonM nous rangeons donc complètement à ce point de Tue aux sages avis des auteurs du Compendium, qui voudraient voir modifier ce nom de tumeur blanche qu'on a appliqué indifféremment à toutes sortes d'arthrites chro« niques (1).

Que si nous cherchons maintenant à déterminer quelles sont les formes chirurgicales des arthropathies rhumatismales, nous sommes amené à faire les mêmes distinctions qu'au point de vue anatomique, et à reconnaître que certaines formes ont été généralement trop effacées dans les descriptions^ pour disparaître devant des tjrpes plus accentués* et que la notion histologique, la même pour toutes les variétés, avec des degrés variables sui«vant la marche et la période des lésions, ne suffit pas à l'étude clinique. Cest ainsi qu'on peut reconnaître dans le rhumatisme chronique surticulaire, < trois formes principales, établies sur l'élément anatomique particulière' ment lésé, ou sur les altérations prédominantes, non pas qu'aucun élément soit exclusivement atteint, ou qu'aucune altération soit spécifique^ mais parce que les prédominances indiquées coïncident dans l'affection avec une forme particulière, une évolution spéciale, une terminaison propre, et correspondent à des indications thérapeutiques distinctes (2). » (Besnier.)

M. Besnier reconnaît trois formes anatomiques princi-pales :

Le rhumatisme chronique simple ; Le rhumatisme chronique fibreux ; Le rhumatisme chronique osseux.

Le troisième se compose lui-même de trois formes secondaires, présentant des lésions assez différentes pour

(1) Compendium, de chirurgie, t. II, p. 437.

(2) Loc. cit., p. 674.

nécessiter des dénominations particulières : le rhumatisme osseux multi-articulaire, lerhumatisme oeseux par' tiel, le rhumatisme des petites phalanges.

Nous aTons donné plus haut une classification dans laquelle nous avons cherché à établir le rapport entre la lésioa anatomique et la forme symptomatique ; nous ne pouvons qu'y renvoyer le lecteur.

Quelle que soit l'origine d'urie arthropathie, le clinicien peut observer â l'examen d'une jointure maladej un certain nombre de signes constants dont la valeur ne saurait être contestée au point de vue du diagnostic anatomique du siège du mal, mais dont le groupement, le mode d'apparition, les variétés en un mot peuvent avoir quelque chose de plus caractéristique au point de vue des formes de l' arthropathie.

Toute jointure malade a tendance à s'immobiliser dans une attitude imposée le plus souvent par la contracture réflexe des muscles péri articula ires ; le plus souvent, cette attitude ne saurait être modifiée soit spontanément, soit par un mouvement provoqué, sans déterminer une certaine douleur.

La douleur elle-même peut être spontanée, s'exagérer par les variations de température ; elle peut être modifiée par certaines positions différentes de celle qui a été prise instinctivement par l'articulation.

Il résulte à la fois, et de cette attitude, et de cette douleur imprimée par le mouvement, une gêne fonctionnelle en rapport avec l'un et l'autre de ces éléments et l'importance de la jointure affectée.

En même temps, l'œil peut constater dans l'aspect et les rapports de la région des modifications, soit uniformément répandues, soit plus spécialement localisées.

La main qui explore peut constater qu'à ces modifications indiquées par la vue correspondent des changements

tangibles dans l'économie des parties : elle peut sentir que la cavité articulaire est pleine, que les surfaces osseuses ont changé de volume et de figure, que leurs rapports ont été modifiés, que les mouvements sont devenus impossibles ou limités, ou qu'ils s'exécutent da:n5 une direction et une étendue anormales, que le jeu de l'articulation s'accompagne de bruits spéciaux, etc. L'examen indique aussi qu'à des périodes différentes de l'évolution morbide correspondent des signes locaux différents, et que, dans bon nombre de cas, à la lésion locale répond une disposition générale de l'économie tout entière, qui imprime à l'afi'ection son caractère et qui est grandement susceptible d'influencer sa marche etses terminaisons.

EU bien ! ces signes généraux des arthropathies dont nous avons tâché de donner l'idée la plus large, les retrouverons-nous avec des caractères particuliers dans les afi'ections articulaires que nous avons à mettre en parallèle? Pourrons-nous, étant donné un signe ou tel groupe de signes, mettre une étiquette étiologique sur la lésion ? Pourrons-nous des signes remonter aux lésions et des lésions à la cause, puisque nous avons cru pouvoir établir les différences anatomo-pathologiques qui séparent nos deux variétés d'arthrites? C'est ce travail que nous allons maintenant tenter, et nous devons avouer que nous ne l'abordons qu'avec crainte, tant sont grandes les difficultés et les délicatesses d'une pareille analyse.

Nous étudierons donc successivement : l'attitude de l'articulation, la douleur spontanée ou provoquée, l'état de l'articulation et des tissus périarticulaires à la vue et au toucher, les troubles fonctionnels, l'état général, dans les arthropathies scrofuleuses et rhumatismales.

Les considérations dans lesquelles nous allons entrer s'appliquent surtout à la période de la maladie confirmée ; nous signalerons, chemin faisant, les particularités qui

peuvent marquer le début, et nous consacrerons un chapitre spécial aux terminaisons des arthrites et à la physiologie pathologique de la guérison ou de la destruction complète de la jointure envahie.

Attitude, — Plusieurs conditions importantes dominent l'attitude prise par une articulation malade : 1® la douleur dont elle est le siège; 2* la distension de la capsule par des produits nouveaux; 3^ plus tard, les déformations osseuses et les destructions ligamenteuses ; 4" les rétractions périphériques et les soudures osseuses (pseudoankylose et ankylose vraie).

Au début des affections articulaires, le membre se place dans l'attitude qui soulage^ que cette attitude augmente la capacité de la synoviale, qu'elle relâche l'ensemble de l'appareil ligamenteux ou seulement le ligament enflammé.

Plus tard surviennent des contractions douloureuses qui dévient les membres et les portent dans des attitudes anormales.

Enfin le relâchement des ligaments permet des déplacements considérables, des subluxations, des luxations, soit sous l'influence de la pesanteur, soit sous l'influence de contractions réflexes qui ont pour origine les douleurs dues à l'inflammation.

Puis, à une période terminale, la rétraction du tissus fibreux produit et maintient certaines attitudes vicieuses.

Dans certaines formes d'arthropathies que nous aurons soin de spécifier, d'un bout à l'autre de l'affection l'attitude de la j-ointure peut rester tout à fait normale.

Nous ne nous occuperons, dans ce chapitre, de l'attitude prise par les jointures dans les arthropathies scro-

Mi

1 "^iflli

fuleuses et rlmmatismales, que dans les deux premières périodes de la maladie, le début et la maladie confirmée, l'histoire des déformations ultimes liées aux luxations et aux rétraction s fibreuses nous paraissant surtout appartenir à Tétude des diverses terminaisons des arthropathies.

Une condition importante pour que l'attitude vicieuse se produise, c'est l'existence de l'inflammation de la synoviale, de la synovite. Dans les tumeurs blanches où la lésion débute par de l'ostéite, les membres ne se placent dans une attitude vicieuse que lorsque l'ostéite a enflammé par propagation la synoviale.

Au début, rien de caractéristique : que ce soit une synovite simple, une synovite rhumatismale subaiguê ou une sjmovite qui doit nécessairement produire des fongosités. l'attitude sera la même. Instinctivement le membre se place dans une position qui correspond au maximum de capacité de la synoviale, diminue la tension des parties enflammées et relâche les ligaments. La position s'exagère dès qu'il se fait dans la jointure un épanchement, même peu abondant.

Au genou, l'articulation se place dans un léger degré de flexion ; dans la coxalgie, le membre se met en attitude de flexion et d'abduction ; dans Tarthrite du coude, r avant-bras demeure fléchi et donne un angle un peu plus ouvert que l'angle droit; l'arthrite du poignet retient la main dans une position intermédiaire à la flexion et à l'extension ; celle du cou de pied fixe le pied dans la flexion à angle droit ; celle de l'épaule colle le bras au tronc dans l'adduction»

Dans tous les cas, la cause est la même : la contraction volontaire lutte sans cesse pour maintenir le membre dans l'attitude choisie ; bientôt, à cette contraction volonlaire succèdent une contracture réflexe persistante sous

Vf

rinflucnce de la douleur, puis enfin, à une période que nous verrons plus tard, des rétractions inusculaires avec modifications de la structure du muscle.

L'attitude vicieuse du début peut persister la nuit, pendant le sommeil et dans quelques cas la contraction musculaire en éveil, la vigilance des muscles (Verneuil) se traduit à VcBÏl par des soubresauts, par des secousses ou par une série de petits déplacements qui exagèrent la position vicieuse.

Dans les cas où l'articulation est distendue par une quantité notable de liquide, où il y a véritable hydarthrose, d'après Bonnet, la jointure devrait toujours prendre une situation en rapport avec le maximum de capacité de la synoviale. Or, il n'en est rien dans les cas ordinaires : ou répanchement est médiocre et coïncide avec une synovite douloureuse et le membre prend une attitude vicieuse ; ou l'épanchement est indolent et, môme s'il est abondant, le membre peut conserver sa position normale.

C'est donc la douleur qui paraît être la condition sine qua non, à cette période du début des arthropathies, des attitudes vicieuses affectées par les articulations ; l'attitude est pour ainsi dire le corollaire de la douleur, et c'est celle-ci que nous devons spécialement étudier dans chaque arthropathie en particulier. L'analyse de l'attitude seule ne pourrait nous mener à aucun résultat. Nous mentionnons cependant quelques faits qui, joints à d'autres signes, peuvent avoir une certaine valeur.

MM. Martin et Collineàu ont considéré V adduction du membre inférieur comme un symptôme d'une forme de coxalgie, la coxalgie osseuse. M. Ollier en fait un signe de l'ostéite de la tête et de l'os coxal. On peut dire que , cette attitude n'existe ordinairement que dans la période moyenne et extrême de la coxalgie. Elle indique ordinal-

— î>ft —

rement des lésions graves de l'articulation et en général des lésions osseuses.

Dans les arthrites rhumatismales chroniques de la hanche ou dans l'arthrite sèche, il existe souvent des déviations dues à des contractures (1) ; souvent la cuisse est dans la flexion et l'abduction ; les deux articulations sont ordinairement symétriquement atteintes ; l'âge du malade, l'existence de la diathèse rhumatismale, les déformations locales de l'articulation, les phénomènes concomitants servent plutôt au diagnostic que l'attitude.

L'hydarthrose de l'articulation coxo-fémorale produit l'abduction, la flexion et la claudication (Masse).

L'attitude seule ne peut pas servir au diagnostic de l'hydarthrose (Masse).

A l'épaule, Tattitude peut aussi donner quelques renseignements sur la nature de l'arthropathie : dans la scapulalgie, c'est-à-dire dans l'arthrite fongueuse, la position la plus commune est la suivante (2) : « Le bras est dans V abduction, le coude est porté en dehors et en avant, l'avant-bras fléchi sur le bras et soutenu ordinairement par le membre du côté opposé. » Peut-être au début, quand il y a épanchement intra-articulaire, le membre se met-il dans l'abduction par suite de la distension de la capsule, comme l'ont démontré les expériences de Bonnet ; mais plus tard cette cause ne saurait être invoquée, et l'attitude est due sans doute à la contracture réflexe des muscles deltoïde et sus-épineux. Enfin, à la période des altérations osseuses, les muscles de l'épaule atrophiés ne peuvent plus lutter contre leurs antagonistes et le bras se colle au tronc, attiré en dedans par les adduc-

(1) Masse. Effets des attitudes dans h s arthropathies. Montpellier médical, i 877, p. 336.

(2) Duplay. Traité de pathologie ext.

teurs (grand pectoral, granddorsal e^ grand rond,). Une dernière attitude peut aussi être observée : < le membre est attiré tout entier vers le haut par la contraction du trapèze ; la clavicule est très-oblique de bas en haut et de dedans en dehors, et le bras pend, par son propre poids, appliqué contre le thorax. » (Duplay.)

Dans l'arthrite rhumatismale chronique, le malade tient son bras pendant en un léger degré d'adduction ; le bras fléchi est porté sur la poitrine. L'abduction ne se produit pas dans ce genre d'arthrite (Péan) (1) ; il n'y a ni contracture des muscles, ni abaissement de l'épaule et de l'aisselle. M. Péan utilise ce fait pour le diagnostic différentiel.

Dans l'hydarthrose chronique, le bras n'est pas porté dans l'abduction ; il n'y a pas de contractures musculaires.

Au genou, nous n'avons rien de particulier à signaler ; l'attitude est, pour ainsi dire, la même dans toutes les formes d'arthropathies : souvent au début des tumeurs blanches la jambe forme avec la cuisse un angle de 120" à 130" (Duplay). Les muscles péri-articulaires sont fortement contractures et le malade est couché incomplètement sur le côté lésé. Plus tard la flexion vu s'exagérant de plus en plus.

Dans l'hydarthrose, quand l'épanchement n'est pas très-considérable, c'est aussi sous le même angle que se placent d'abord la cuisse et la jambe.

Nous parlerons plus tard des attitudes vicieuses, produites par les ankyloses et les luxations.

En résumé, dans les arthropathies scrofuieusea et rhumatismales, l'attitude n'a rien de caractéristique au

(1) Péan. Th. de Paris, 1860.

début; elle est presque uniquement commandée par la douleur de la synovite primitive.

Dans les formes de rhumatisme chronique simple peu douloureux et dans l'arthrite déformante, toujours indolente, l'attitude est tout à fait normale.

b. Douleur, — La douleur semble être un des éléments obligés de la plupart des manifestations rhumatismales. Elle est excessive dans les périodes aiguës du rhumatisme articulaire, elle est encore vive dans ses formes subaiguês ; elle peut exister dans ses formes chroniques. Enfin, elle peut faire complètement défaut dans une variété particulière d'arthropathie rhumatismale et son absence acquiert une haute valeur diagnostique. Nous chercherons à déterminer ses caractères, dans les arthrites rhumatismales chroniques.

Dans les formes de rhumatisme que nous avons spécialement en vue, arthropathie rhumatismale ^imple^ congestive» avec ou sans exsudât» liquide ou solide» en général dès le début la douleur est vive : elle est spontanée et exagérée par la pression» par les mouvements. Cette douleur vive, avec flexion du membre, se voit bien plus souvent dans Tarthrite simple ou blennorrhagique que dans Tarthrite fongueuse (Gosselin) (1). Il en est de même du gonflement douloureux qui s*observe plus fréquemment d€ms Tarthrite rhumatismale que dans Farthrite scrofuleuse.

Cette douleur peut être excessivement vive : M. Denucé (2) en a cité deux exemples frappants. « «Tai très-* présentes à la mémoire» dit-il» deux arthrites du coude à la suite de rhumatisme mono-articulaire survenu sur

(1) Gosselin. Union médicale» nov. 1877.

(2) Article Coade. da nouveau. Dict. méd. et chiiur^e pratiques» tottaIX.

deux femmes, toutes les deux d'uD tempérament lympha» tique. Dans ces deux cas, la souffrance a été telle que Tune des malades est restée quatre semaines sur le canapé, où elle avait cru un moment trouver une position meilleure, et que la seconde est restée six semaines sur le même lit, couchée en travers, les pieds sur un fauteuil, dans une position impossible, .sans oser bouger et sans permettre qu'on essayât de soulever son lit et de glisser un oreiller sous sa tête.»

Dans les formes chroniques proprement dites des arthropathies rhumatismales, la douleur est remarquable par son irrégularité. « Certains malades éprouvent en effet des douleurs assez vives, d'autres les ressentent à peine. En général, elles sont sourdes, profondes, continues, et ne prennent que de temps à autre une grande intensité. Un malade peut passer plusieurs jours sans souffrir, puis tout à coup les douleurs reparaissent, tantôt à l'occasion d'un effort, d'un mouvement, d'un refroidissement, etc. Chez quelques-uns, le froid les aggrave ; chez d'autres, la chaleur. Aux premiers l'hiver est nuisible; aux seconds c'est l'été. L'exercice modéré est en général ce qui apaise et ce qui convient le mieux. Dans la plupart des grandes articulations il y a un point fixe où la douleur se fait plus vivement sentir et la pression exercée sur ce point exaspère les souffrances. Il nous a paru que ce point, sorte de lieu électif de la douleur, cor^ respond aux nerfs qui passent sur l'articulation, et la raison probable du phénomène est la transmission de l'inflammation, qui se communique de proche en proche de la séreuse phlogosée aux tissus, et spécialement aux nerfs voisins, ainsi que cela a lieu pour les nerfs intercostaux dans les cas de pleurésie. Dans l'inflammation chronique du genou, les douleurs les plus fortes se font en effet sentir au lieu où passe le nerf saphène interne

dans l'arthrite coxo-fémorale, elles répondent au niveau du nerf crural en avant, du nerf sciatique en arrière. Dans la plupart des arthrites chroniques, de même que dans les arthrites aiguës, les douleurs ont d'ailleurs pour caractère assez constant de se répandre et de s'irradier loin de l'articulation malade, suivant le trajet des ramifications du nerf dont le tronc est accolé à l'articulation malade (1). »

Cette douleur peut subir très-manifestement une exacerbation nocturne. Je connais un jeune officier qui, pendant la guerre de 1870-71 , coucha fréquemment par terre et à la fin de la campagne fut pris d'un rhumatisme articulaire aigu, avec localisation sur la hanche gauche. Aujourd'hui il présente tous les signes d'une arthrite chronique plastique de la hanche, avec apparence de coxalgie, et avec ce caractère particulier, que les douleurs assez peu vives pendant le jour et pendant la marche s'exaspèrent tellement pendant la nuit, depuis environ une heure après minuit jusqu'au jour, qu'elles empêchent souvent le sommeil.

D'après Bonnet, les malades éprouvent en général un froid glacial autour des articulations souffrantes, et ils ont beau les entourer de flanelle ou de coton, ils ne peuvent parvenir à les réchauffer. La transpiration s'établit aussi plus difficilement au voisinage des articulations rhumatisées qu'autour des articulations saines.

D'une manière générale, dans l'arthrite sèche, au contraire, la douleur est faible ou nulle ; lorsque la maladie est confirmée cette douleur n'est jamais continue. Elle semble obéir aux variations de la température, ou bien elle se fait sentir seulement le matin, et disparaît après quelques [mouvements. Quelquefois elle suit le trajet

(1) Compendium de chirurgie, t. II, p. 440;

d'un nerf ou d'un muscle, mais en général elle siège sur toute l'étendue de l'articulation.

Caractère important : elle n'est jamais provoquée; la pression sur la jointure malade, les mouvements ne peuvent la produire. La marche, même longtemps prolongée, fait éprouver au malade un sentiment de fatigue, de pesanteur, mais non de la douleur (1). (Paugam.)

Il résulte de cette Indolence, particulière àcette variété d'arthrite, que jamais elle ne s'accompagne de contracture musculaire.

Il se peut pourtant que, sous l'influence d'un traumatisme, il se fasse une poussée aiguë ou plutôt subaiguê dans une articulation ainsi envahie, ou que, par suite de fatigues excessives de la jointure, il se déclare un certain degré d'arthrite avec épanchement, et, dans ce cas, il peut y avoir une légère douleur, surtout dans les mouvements.

Nous avons eu l'occasion d'observer un cas d'arthrite sèche du genou, sans déformations ostéopbytiques, dans lequel une marche forcée avait déterminé un peu d'arthrite avec épanchement : tous les mouvements pouvaient s'exécuter sans douleur, sauf les mouvements de rotation de la jambe sur son axe.

La douleur, dans les arthropathies scrofuleuses, ne présente guère de caractères spéciaux ; elle peut être trèsviolente dès le début, et persister ainsi jusqu'à une époque avancée de la maladie ; c'est ce qui arrive dans la tumeur blanche qui succède à une arthrite aiguë ; mais il ne s'agit pas là encore d'une tumeur blanche proprement dite.

Dans les cas chroniques dès le début, la maladie parcourt toutes ses périodes sans trop de douleurs, sauf des

(I) Paugatn. De l'arthrite sèche. Th. Pari», 1873.

Bouiilj, S

exacerbations inflammatoires passagères occasionnas par une marche prolongée ou un mouvement exagéré.

< Quel que soit le degré d'intensité de la douleur, celle-ci peut être continue, intermittente ou mieux rémittente. Les exacerbations surviennent assez régulièrement vers le soir, ou même dans la nuit, sans qu'on doive attribuer le moins du monde à une cause syphilitique cette recrudescence naturelle. Il y a en outre des exacerbations diurnes, tenant le plus souvent à une causa fortuite, telle que l'impression du froid ou du chaud, un mouvement inconsidéré, un faux pas, l'usage prolongé ou souvent répété de l'articulation malade. Quelquefois, la douleur peut être tellement vive, qu'elle arrache des cris aux malades, les prive de tout sommeil et leur fait prendre les attitudes les plus incommodes pour le repos du corps (Panas) (1). »

Comme on le voit d'après ce tableau, rien de particulier dans ce genre de douleurs, qui peuvent avoir les mêmes caractères que dans les arthrites que nous avons déjà étudiées. Retenons cependant ce fait général, que la plus ordinairement, dans la synovite fongueuse, elles sont peu intenses et non continues (2).

D'autres caractères plus spéciaux leur appartiennent ; elles sont en général réveillées par la pression des extrémités articulaires, soit que l'on presse les surfaces osseuses l'une contre l'autre, soit que l'on applique la main sur leur pourtour. Ce signe a une importance capitale quand il s'agit de déterminer s'il y a coexistence d'une lésion osseuse ; il appartient essentiellement à l'ostéite fongueuse, cause ou conséquence de l'arthropathîe scrofuleuse.

Pour Martin et Collineau, la violence des douleurs dès

(1) Panas, Nouveau Diction . mêd. et chir, j LrticulationB.

(2) Gompeodiuin de cbirargie, 1. 11, p. 462.

le début de rinflammation articulaire, s' accompagnant d'une attitude vicieuse du membre, serait un signe précieux du début capsulaire de la coxalgie. Quoi qu'il en soit, en général dans l'arthrite scrofuleuse de la hanche la douleur se fait principalement sentir en deux points : à la partie interne de la cuisse et à la partie externe et postérieure du grand trochanter {1}. (Valette.)

Un des points les plus curieux de la douleur dans les arthrites scrofuleuses, c'est son irradiation vers une articulation voisine, ordinairement l'articulation sous-jacente : le plus ordinairement marquée au genou dans la coxalgie, elle a été observée au cou-de-pied dans la tumeur blanche du genou, au coude dans la scapulalgie (2). (Valette.) Quelle que soit l'explication qu'on en donne, elle est sans doute toujours liée à un travail inflammatoire du côté de l'os, et à ce point de vue elle a une importance diagnostique considérable, et permet de rapporter l'arthropathie à une causé plutôt scrofuleuse que rhumatismale.

Dans la synovite granuleuse (Lannelongue), qui jusqu'ici n'a encore été observée cliniquement qu'au genou, la douleur spontanée est peu vive : la douleurprovoquée ■.a des lieux d'élection, un point constant sur le bord interne de la rotule,'des points irrégulièrement disséminés sur le pourtour de cet os, en un mot, dans les points où la synoviale se réfléchit de cet os sur les parties voisines. (Lannelongue.)

c. Caractères tirés de l'examen des articulations par la vue, par le toucher. — Les renseignements, de beaucoup les plus précieux, au point de vue du diagnostic des affections articulaires, peuvent être donnés par l'exploration

(1) Valette, Diction, de m éd. et chir. prat. Art. Coxalgie, t .X, p. 19.

(2) Valette (de Ljon). Id

physique de la jointure ; mais nous devons cependant avouer que, dans un certain nombre de cas, ils seraient tout à fait insuffisants pour faire préjuger de la nature d'une arthropathie, si l'état général du sujet et l'étude des antécédents ne venaient apporter un précieux élément dans cette appréciation. A une période où les lésions ne sont pas encore nettement confirmées et où les signes sont communs à des arthrites d'origine diverse, l'examen physique ne peut donner que des présomptions. Et si nous prenons un exemple, ne voyons-nous pas de combien de difficultés s'entoure le diagnostic d'une simple hydarthrose au point de vue de sa nature, de ses causes et de ses terminaisons î

Nous tâcherons cependant de trouver dans cet examen certains signes appartenant en propre aux arthropathies rhumatismales et scrofuleuses.

Ici, il est plus important que jamais de nous rappeler les formes que nous avons admises dans les arthrites rhumatismales ; elles varient en effet quantàleurs signes dans des limites extrêmes.

Dans le rhumatisme articulaire chronique simple, en dehors d'une poussée aiguë, on ne peut, le plus souvent, rien constater qu'une certaine raideur de l'articulation qui n'estnidéformée, ni placéedansune position vicieuse. Il faut se rappeler seulement que les muscles des membres atteints peuvent présenter et présentent souventdes altérations atrophiques qui, en démasquant les saillies osseuses normales, peuvent simuler des déformations proprement dites.

A un degré plus avancé, où la localisation mono-articulaire est plus accentuée, le gonflement est constant, mais rarement considérable, parce qu'il tient à l'hypertrophie et à l'induration des tissus plutôt qu'à l'accumulation de liquides dans la cavité articulaire. Par la même

raison, la tumeur ne présente pas cette forme globuleuse, cette consistance molle ou élastique qui appartient à plusieurs autres maladies des jointures ; on sent que les tissus sont plus durs, plus épais, moins extensibles, et souvent, les lésions s'étant propagées jusqu'aux téguments, la peau elle-même est devenue adhérente et ne peut glisser sur les parties sous-jacentes. (Compendium.)

On peut souvent alors constater, par les mouvements des surfaces, des frottements et des craquements considérables perceptibles à la main. Quelquefois, ces phénomènes cessent plus ou moins sous diverses influences, pour reparaître à peu près invariablement à une autre époque.

Dans une forme voisine de la précédente et qui ne s'en. éloigne que par une certaine recrudescence dans les phénomènes inflammatoires, Tarticulation devient le siège d'un épanchement.

L'exploration révèle alors, par les procédés ordinaires, la présence du liquide ; elle démontre \)SiT la sensation nette et précise de la vraie fluctuation que cet épanchement existe seul ; au genou, le choc franc de la rotule contre la face antérieure des condyles ; au coude, le refoulement du liquide de chaque côté du tendon du triceps indique la simplicité de la collection.

Dans les cas extrêmes où l'articulation remplie de liquide est sur-distendue et aifecte une position vicieuse (genou dans la flexion), la fluctuation ne peut être senti qu'après le redressement du membre.

La vue fait constater une distension régulière qui des sine la forme connue de la synoviale pour chaque jointure ; on ne voit pas alors ces saillies irrégulières localisées en un ou plusieurs points qui peuvent faire songer à des productions développées par places^ comme dans la

synovite fongaense. L'aspect est caractéristique au niveau de chaque région articulaire, et ce serait entrer dans des détails inutiles que de le retracer ici : on en trouve une bonne description dans tous les classiques à l'article hy^ darthrose.

Si le cas est ancien, on peut constater en outre un * épaississement de la capsule et de l'appareil ligamenteux. Tout le pourtour de la synoviale est bordé par une zone indurée, plus ou moins irrégulière, due à l'épaississement du tissu sous-synovial, se tradui2>ant au doigt qui explore par un bourrelet en relief- Sur quelques points cet épaississement peut s'exagérer et donner lieu à la formation de masses dures, du volume d'un pois, d'une amande, quelquefois mobiles et pouvant tout à fait donner lieu aux signes physiques des corps étrangers articulaires (Malgaigne, Marjolin).

Enfin, étant donnée la date du début de l'affection, l'exploration permet de constater que plus l'hydarthrose est ancienne, plus les tissus deviennent denses, tandis que le contraire a lieu pour les tumeurs fongueuses des articulations qui, dures d'abord, se ramollissent de plas en plus, à mesure que la maladie suit son cours.

Le plus souvent, dans cette forme d'arthropathie, les os voisins de la jointure sont intacts ; pourtant, ils semblent quelquefois touchés par la maladie. Dans deux cas rap^ portés par le professeur Gosselin (1), le fémur était notablement hyperostosé dans une étendue assez grande, soit par périostite plastique, soit par ostéite condensante de voisinage. Dans un autre cas (2) l'ostéite s'était portée sur la rotule. Nous trouvons le même fait signalé dans d'autres observations (3) : chez une femme de 38 ans qui avait

(1) Gosselin. Clinique, chirurgicale de l'hôpital de la charité, t. I, p. 648.

(2) Id., p. 658.

(3) Aubertin. Arthrite rhumatismale, th. Paris, 1862, p. 12 et 13.

eu un rhumatisme articulaire aigu, un rtioîs avant son entrée A l'hôpital; le genou gauche est notablement plus gros que le droit, les condyles fémoraux présentent un accroissement de volume considérable, ce qui augmente le diamètre trânsverse de cette articulation.

Chez une autre femme de 28 ans, atteinte autrefois de rhumatisme articulaire aigu passé à Tétàt chronique dans le genou droit, on constate un gonflement du condyle interne du fémur, très-doùloureux à la pression, âeu^ hiois après le début des accidents.

Ces deux malades présentaient des signes d'une affection organique du cœur.

Mi Gosselin a constaté cette hypérostose dahs le cas où les arthrites ne prenaient pas le caractère fongUeux, quand les sujets n'étaient pas scrofuleux. Pour lui, dans les cas où il peut y avoir doute sut- la nature et les tendances d'une arthrite, l'apparition bien constatée de l'ostéite hypertrophiaûte est un argument en faveur de l'opinion que cette arthrite est plastique plutôt que fongueuse et suppurante (1).

Ces formations périostiques orit-elles Surtout tendance à se produire dans lé rhumatisme blennorrhagique ? M. Besnier le pense, et un fait que nous trouvons dans la Gazette des hôpitaux et recueilli danâ le service du professeur Richet viendt*ait à l'appui de cette opinion (2). Chez une malade, le rhumatisme bletinorrhagiqué ou génital qui s'est déclaré peu de temps après l'accouchement présentait comme caractère remarquable d'avoir envahi non-seulement les tissus fibreux, mais le périoste même et peut-être Vos. Le fémur jusque vers la moitié de êa hauteur paraissait avoir au moins le double de son Volume normal. »

(1) Id. Loc. cit.

(2) Gaz. hôp., 1867, n® 132, p. 523

Cette tendance plastique n'est sans doute pas parti eulière au rhumatisme blennorrhagique; elle peut se manifester dans toutes les formes de rhumatisme et surtout dans . les formes de rhumatisme secondaire auxquelles . appartient le rhumatisiae de la blennorrhagie (Besnier). Dans le rhumatisme chronique fibreux, véritable terminaison d'une arthrite rhumatismale aiguë ou subaiguê plutôt que forme primitive, les déformations sont celles qui caractérisent l'arthrite chronique proprement dite : rigidité et épaississement de toutes les parties molles périarticulaires qui semblent collées sur les os ; saillie des têtes osseuses que rend plus manifeste l'atrophie musculaire; rétraction des tendons qui maintiennent les surfaces dans leur position vicieuse, etc.

Dans les formes peu accentuées de l'arthrite sèche, sans ostéophjrtes, la déformation n'existe pas. Elle n'appartient qu'aux cas intenses et anciens. Elle est due surtout à l'empâtement périarticulaire , à l'hyd arthrose quelquefois, et essentiellement à l'accumulation des couches osseuses de nouvelle formation. Elle se produit lenment, et met souvent plusieurs années avant d'arriver au point où on la voit dans certains cas.

D'abord, ce n'est qu'un gonflement irrégulièrement arrondi, auquel succèdent bientôt des saillies quelquefois très-aiguës, au point que la peau qui les recouvre semble amincie et menace de se rompre. Le palper fournit des renseignements sur la forme, la situation, le volume de ces productions nouvelles, dont les unes, adhérentes aux extrémités osseuses ou aux ligaments, sont immobiles, et dont les autres, pédiculées ou complètement libres, sont mobiles dans l'intérieur de la jointure et constituent de véritables corps étrangers.

La déformation peut être accentuée encore par les transformations osseuses des muscles périarticulaires.

Mais, en général, la déformation se limite à la jointure affectée, et M. Houel a démontré que les productions nouvelles ne dépassent pas les insertions ligamenteuses.

Au milieu de ces désordres, les mouvements restent libres et indolents, bornés seulement par les formes nouvelles revêtues par les surfaces osseuses. Ils s'accompagnent des bruits les plus variés, perceptibles à l'oreille, au toucher, quelquefois entendus à distance, doux dans les premiers temps, puis râpeux et durs, avec le caractère de la grosse crépitation et des craquements osseux.

Disons en terminant qu'un caractère général rapproche entre elles toutes ces arthropathies rhumatismales et les éloigne des arthropaties scrofulenses dont nous allons maintenant étudier l'aspect extérieur, c'est Tinté» grité de la peau qui, dans toutes les périodes de la maladie, ne présente aucune tendance ni à l'inflammation ni à l'ulcération.

Au début de l'arthropathie scrofuleuse (synovite fongueuse simple ou granuleuse) rien de caractéristique dans l'aspect de la région : le gonflement, quand il existe, souvent peu marqué, n'est autre que celui d'un léger épanchement siégeant dans la cavité articulaire.

Plus tard, quand les fongosités se produisent, l'inégalité de leur développement peut donner lieu à une déformation partielle avec un empâtement périarticulaire général. On peut distinguer, au genou, une bosselure manifeste à la partie externe, au niveau de latubérosité externe du tibia, « indice presque certain de l'état fongueux de la synoviale » (Gosselin), à l'épaule un boyau allongé dessinant la coulisse de la longue portion du biceps ; au coude, deux saillies mollasses de chaque côté du tendon du triceps, quelquefois un boursouflement limité au niveau de l'articulation radio-humérale.

A une période plus avancée encore, l'articulation a

changé de forme en môme temps que de volume ! les aaillies osseuses, les dépressions ont disparu ; on ne voit plus qu'une surface arrondie, régulière comme celle d'une boule.

Si l'on palpe ce gonflement, on le trouve mollasse, constitué par un tissu épais, mou, non résistant, se laissant facilement déprimer sous le doigt, donnant souvent la sensation d'une fausse fluctuation.

Des mois, des années même, dans les formes de tumeur blanche des parties molles, peuvent se passer sans changement; puis tout à coup, au milieu de symptômes généraux, le gonflement augmente, la peau jusqu'alors saine devient tendue et luisante ; puis les choses peuvent en rester là et la nmladie reprend ses caractères primitifs*

Mais, le plus souvent, après plusieurs poussées semblables, on constate, soit en dehors des limites de la synoviale, un gonflement nouveau accompagné de douleur et de rougeur, mais bientôt fluctuant, formant abcès (abcès circonvoisin) , soit au niveau de l'articulation même, un amincissement delà peau, puis une ouverture qui donne issue au pus. D'autres fois enfin, sans phéno- . mènes de réaction marquée au niveau d'une bosselure sous-cutanée, la peau rougit, s'amincit, se perfore et donne issue à un champignon mollasse, fongueux, saignant, véritable hernie des fongosités articulaires qui ont rompu leurs barrières et viennent s'étaler au dehors.

A cette période, et quelquefois beaucoup plus tôt, les mouvements spontanés ou provoqués de l'articulation déterminent en général une crépitation, indice certain de la dénudation (les surfaces articulaires. Des fongosités interposées entre les extrémités osseuses peuvent empêcher la production de ces bruits^ et l'on ne saurait conclure de leur absence à l'intégrité des os.

nÊ^m-.^^^

Nous avons assez insisté déjà, à propos de l'attitude et de la douleur, sur les troubles fonctionnels provoqués par les diverses arthropathies pour ne plus avoir besoin d'y revenir : marqués dans les formes douloureuses ou ankylosantes du rhumatisme chronique, peu accentués dans les cas d'arthrite sèche i^ans grande déformation, peu marqués également dans les premiers temps des synovites fongueuses, ils s'accentuent de plus en plus avec les désordres progressifs dont l'articulation devient le siège, avec les ankyloses vraies ou fausses, avec les luxations et subluxations, en un mot, avec la destruction des surfaces articulaires ou leur immobilisation.

Nous devons maintenant rechercher quelles sont les formes d'arthrites qui conduisent de préférence à telle oi» telle dé ces terminaisons.

Toutes les fois que l'on se trouve en présence d'une des arthropathies que nous étudions, d'une arthrite en gé-« néral, on peut toujours se poser la question suivante ; Y aura-t-il résolution, ankylose, suppuration? Se trouvet-on en présence d'une de ces arthrites qui peuvent guérir en laissant les mouvements de l'articulation se rétablir et en permettant aux tissus de revenir à leur état normal, ou bien a-t-on affaire à une de ces affections articulaires qui ne peuvent guérir qu'avec la perte des fonctions ou qui ,en même temps s'accompagnent d'une certaine tendance à la suppuration et au développement d'autres maladies graves nées sous l'influence de la même cause générale ?

A ces deux dernières questions, une fois la nature de l'arthrite reconnue, la réponse est facile : l'arthropathie scrofuleuse ne peut rétrocéder qu'à son début et alors que ses lésions ne sont que peu marquées ; plus tard elle ne peut se terminer que de deux façons, ou bien par l'organisation des fongôsités qui la constituent essentielle-

ÏÏ:

ment et qui subiront la transformation fibreuse ou osseuse, ou par la destruction suppurative de ces mêmes fongosités avec bourgeonnement secondaire de la synoviale ou des os menant à l'ankylose incomplète ou complète.

Enfin, l'éconoiTiie peut ne pas suffire aux frais de cette lente réparation elle sujet succombe aux progrès de sa lésion articulaire ou du fait d'une complication générale.

Dans les arthropathies rhumatismales, tout dépend de la forme : après la résolution des phénomènes inilammatoires ou subinflammatoires, l'articulation peut revenir ad integrum dans les formes simples dites congestives, mais dans les formes plastiques, l'inflammation tombe, son produit reste, et c'est de ce produit que vient le danger. Enfin, une forme incurable dès son origine, l'arthrite sèche déformante, termine cette progression en mal.

Mais, chose remarquable, dans cette dernière variété, rarement, très-rarement, il y a ankjlose : les surfaces osseuses, ébumées, déformées, continuent à jouer librement. Le processus anatomique est proliférant, il n'est pas plastique ; remarque importante dans le pronostic et le traitement de ces variétés d'arthrite. .

Cependant, dans quelques cas, l'arthrite déformante elle-même peut mener à l'ankylose, et M. Charcot cite le cas d'une dame de 60 ans, atteinte depuis vingt-cinq ans de rhumatisme noueux et dont les genoux, devenus en dernière analyse le siège de la maladie, étaient ankylosés à angle droit et présentaient tous les caractères de l'arthrite sèche.

Quoi qu'il en soit, dans ces diverses formes, quelles que soient les terminaisons, le rhumatisme conserve sa physionomie ; il reste inflammation simple, congestive, plas-

tique, proliférante ; il ne manifeste pas de tendance à la suppuration. Dans d'autres cas, au contraire, derrière le rhumatisme est caché le lymphatisme ou la scrofule, et cette diathèse latente va imprimer son cachet à la maladie qu'elle n'a pas fait naître primitivement. Sur une articulation atteinte par le rhumatisme, la scrofule peut reprendre ses droits. Chez les individus affaiblis parl'âge, les excès ou les privations, les maladies antérieures, cet ajffaiblissement, responsable de la chronicité, peut conduire à une transformation de la maladie primitive, à la métamorphose fongueuse. Si l'élément lymphatisme n'est pas très-dé veloppé, si la persistance du travail morbide est entretenue par l'imprudence du malade et par la mauvaise direction du traitement, les lésions peuvent, pendant plusieurs années, rester limitées aux parties molles de l'articulation ; les fongosités paraissent développées en dehors de la synoviale, et les mouvements imprimés aux surfaces articulaires permettent de constater qu'elles sont demeurées intactes (1),

M. Gueneau de Mussy rapporte que chez un goutteux dont la fille était morte tuberculeuse et présentant luimême une légère disposition lymphatique, une entorse de l'articulation tibio-tarsienne avait laissé la région tuméfiée et douloureuse plus de deux ans après l'accident. « Cette tuméfaction lui donnait un volume considérable et présentait un caractère fongueux très-accentué qui fut constaté avec moi par deux des chirurgiens les plus distingués de Paris. Nous reconnûmes que les cartilages diarthrodiaux n'étaient pas altérés et que les ligaments distendus avaient conservé leur intégrité. Le malade, habitué à souffrir et bravant la douleur, avait continué à marcher et n'avait suivi aucun traitement régulier. Des

(1) Noel^Gueneau de Mussy. Clinique médicale, t. 1, p. 263.

applications répétées de teinture d'iode, l'usage interne de l'iodure de potassium, la compression d'après la méthode du D' Burggraeve et quelques bains alcalins arsenicaux, triomphèrent en six semaines d'une affection qui durait depuis deux ans et demi > (1).

Le même auteur cite l'exemple d'un jeune homme de 25 ans, bien musclé, mais lymphatique et ayant de la goutte dans sa race, atteint de tuméfaction fongueuse des articulations tarsiennes, consécutive à un rhumatisme de ces jointures « Comme le malade précédent, il avait continué à montera cheval, malgré la gène et ta douleur que lui causait cette affection. Quand je le vis, il était malade depuis plus d'un an. Il avait été sans succès aux eaux de Lamalou.

Le repos horizontal, l'usage alternatif de l'iodure de potassium et de l'eau de la Bourboule à l'intérieur, et comme moyen topique, le fer rouge et la compression, puis l'ignipuncture pratiquée par le professeur Richet, amenèrent laguérisonenseptàhuitsemaines. Les piqûres de l'ignipuncture donnèrent issue à une sérosité visqueuse, jaunâtre, quÎGontinuaàcouler pendant une à deux semaines par les petites ouvertures- restées fistuleuses. Après la guérison, il ne resta qu'un peu de raideur qui se dissipa sous l'influencede l'exercice et de bains alcalins arsenicaux (2). »

Mais que la constitution soit plus atteinte, que Félèment strumeux y ait imprimé plus profondément son cachet, que les conditions hygiéniques soient plus mauvaises, alorson verra apparaître les lésions des cartilages, les fongosités et la suppuration intra-articulaires, en un mot, la tumeur blanche qui est placée avec raison en de-

(1) Noël Gueneau de Moasy , Id. Lot:, cit.

(2) Id., p. 263.

hors des rhumatismes chroniques, quoique Télément rhumatismal puisse être un des coefficients de son évolu tion initiale (Gueneau deMussy).

C'est bien ainsi, croyons-nous, qu'il faut entendre la tumeur blanche rhumatismale^ en admettant cette combinaison des diathèses, ces métissages (Pidoux).

Pourquoi, suppuration ici, organisation là, incurabilité dans le troisième cas V

L'anatomie pathologique peut-elle nous donner quelques renseignements sur ces diverses terminaisons? Non, elle nous apprend coçiment elles arrivent, elle nç peut nous dire pourquoi.

La pathogénie est-elle plus avancée ? Non encore, dans la plupart des cas, puisque nous voyons les mêmes causes, les mêmes inflammations dites rhumatismales, donner lieu à des effets différents. Nous ne pouvons dire que ceci : ces terminaisons arrivent parcequ'elles sont le résultat d'une inflammation particulière, particulière par le terrain sur lequel elle se développe, particulière par les produits qu'elle fait naître.

Nous ne pouvons guère aller plus avant dans l'analyse des faits et dans bien des cas nous ne devons pas dissimuler notre impuissance à expliquer la relation entre l'étiologie, l'intensité des lésions et la tendance de ces lésions à marcher dans tel sens plutôt que dans tel autre. (Gosselin) (1)*

Nous devons cependant aller plus loin et chercher quelles sont les formes d'arthropathies qui s'accompagnent le plus souvent d'une terminaison fâcheuse.

Nous avons déjà signalé cette forme particulière d'arthrite rhumatismale dans laquelle les produits exsudés tendent à l'organisation, et que nous avons nommée ar^

(1) Gosselin, Clinique chirurgicale de la Charité, t. 1, p. 653.

thrite plastique, ankylosante, rhumatisme chronique fibreuxy dans laquelle les lésions semblent envahir nonseulement la synoviale, mais tous les tissus périarticulaires et qui conduit dans quelques cas, avec une extrême rapidité, à Vankylose fibreuse. Nous ne pouvons guère trouver que dans l'intensité de l'inflammation la cause de cette terminaison. Nous tenions à bien établir la réalité de ce type qui donne lieu à des indications spéciales et à un prenostic relativement grave, et, outre les faits que nous avons déjà cités, nous rapportons à l'appui quelques observations intéressantes, que M. le D' Nicaise, agrégé de la Faculté, a bien voulu nous communiquer.

Obs. I. Arthrite rhumatismale ankylosante du coude droit, — (Observation due à Tobligeance de M. le D' Nicaise, agrégé de la Faculté.)

E. V..., domestique, 27 ans, entre le 11 juillet 1873, à l'hôpital de la Pitié, salle Saint-Augustin, n» 10.

V... est d'une bonne santé habituelle; elle a eu au mois de janvier de cette année une attaque de rhumatisme articulaire subaigu, portant sur le coude droit, les deux épaules, le poignet droit ; la maladie n'a pas tardé à se localiser dans le coude droit. L*avant-bras est dans l'extension, et bientôt la raideur est telle que tout mouvement est impossible.

Le 17 juillet, la malade est anesthésiée et Tavant-bras est fléchi à angle aigu sur le bras ; on met un appareil pour le maintenir dans cette position.

La malade eut une attaque d^hystérie au début de Tadministration du chloroforme et une rétention d'urine qui débuta le soir même et dura jusqu'au 22 juillet, nécessitant l'emploi de la sonde.

Les douleurs du coude obligent à enlever Tappareil.

15 aoClt. Le coude est toujours douloureux, enflammé ; le bénéfice de la réduction a disparu; cataplasmes.

12 septembre. Le gonflement et la douleur n'existant plus depuis quelque temps, la malade est anesthésiée, et je procède à une nouvelle réduction. L'avant-bras est fléchi à angle aigu sur le bras ; un appareil inamovible silicate est appliqué immédiatement ; de plus Tavant-bras est maintenu dans sa position par une bande de caout-

chouc qui forme des 8 de chiffre entre l'exlrémité inférieure de i'a- . vant-bras et l'extrémité supérieure du bras. Cette opération ne fut suivie ni de douleurs, ni d'ioQammation,

Comme lors de la première réduction, la malade eut une attaque d'hystérie au moment de radmiuistration du chloroforme ; elle a eu pendant deux jours de la djsurie, puis de la rétention complète, qui a. bientôt disparu.

15 octobre. L'avant-bras est toujours Aécbi â angle aigu sur le bras et maintenu par un appareil silicate, formé de deux gouttières. Une grande surveillance est encore nécessaire pour permettre & la malade de porter sa main vers la bouche, car l'ayant-bras a une tendance persistante à s'étendre. Ce fait peut être attribué h ce que la malade se sert de la main droite pour travailler, faire du crochet tricoter. Aucune douleur dans le coude.

Remarque. — Cette observation est intéressante parla rapidité avec laquelle s'est produite l'ankylose, à la suite d'une légère -attaque de rhumatisme, bientôt localisé dans une articulation. Il s'agit là d'une forme spéciale d'arthrite rhumatismale, avec tendance à la formation rapide d'une ankylose persistante ; elle mérite l'épithète à'ankyloaante, déjà employée par M, le professeur Gosselin pour des faits que l'on peut rapprocher de celui-ci.

Je signale seulement la rétention d'urine survenue à la suite de l'opération (t).

Obs. II. Arthrite rhumatiamaU aakyloaante du genou droit. — (Observation due 6 l'obligeance de M. le D' Nicaise, agrégé de la Faculté.

D. F..., âgé de 31 ans, maçon, entre le 15 septembre 1876, à l'hôpital Temporaire.

Antécédents : fièvre cérébrale, dit-il, à 6 ans; ictère à l'âge de 10 ans; aurait eu à cette époque de l'œdème généralisé. A 19 ans perd l'œil droit; fluxion de poitrine en 1870; chancre du prépuce en 1874 ; on constate encore sur la peau des cuisses et des jambes des

(1) Nicaiae. Rétention d'urine consécutive â une lésion traumatique ou opératoire. (Gaz. méd., 1873, p. 533.)

Bouilly, 6

cicatrices minces, brunâtres, généralement rattachées à la syphilis.

16 mars 1876. Douleurs dans le genou et la hanche gauches, de peu de durée et suivies bientôt de douleurs dans le genou droit. Quelques jours après le malade entre à l'hôpital du Havre, où on lui met un vésicatoire sur le genou.

Sa jambe s'était fléchie sur la cuisse; deux mois après l'entrée du malade à l'hôpital, on redresse la jambe en la mettant dans l'extension D.,. sort de l'hôpital le 21 juin, il marche avec des cannes; la jambe est étendue.

Le malade tombe sur le genou et entre à l'Hôpital Temporaire, le 27 juin 1876.

Teinture d'iode sur le genou. lodure de potassium à l'intérieur, puis appareil inamovible laissé en place pendant vingt-quatre jours D... est envoyé à Vincennes; au bout de quelque temps on enlève l'appareil avec lequel il était sorti de l'hôpital. Sa jambe se fléchit. D... rentre à l'Hôpital Temporaire le 15 décembre 1876.

20 septembre. On fait des tentatives d'extension et la jambe est placée dans une gouttière.

16 octobre. La jambe est fléchie presque à angle 'droit; il y a une légère subluxation du tibia en arrière, en même temps qu'un certain degré de rotation du tibia en dehors.

Le genou est peu volumineux, il a une forme presque normale et laisse percevoir les saillies osseuses et les dépressions. En outre, le genou est dur ; on ne constate en aucun point ni ramollissement, ni fongosités. Il n'y a jamais eu d'abcès autour de l'articulation du genou.

Arthrite rhumatismale fibreuse avec ankylose.

Le 19. Le malade est chloroformé, puis j'opère le redressement de la jambe pendant lequel se produisent des craquements très-marqués. L'extension obtenue n'est pas complète. La jambe est bien fixée dans une gouttière.

Le 20. Le genou est plus douloureux. Un bandage silicate est appliqué.

Le 16.. Après anesthésie je pratique un nouveau redressement de la jambe, qui diminue encore la flexion. Le membre est fixé dans sa nouvelle attitude. Appareil silicate. La subluxation du tibia empêche d'obtenir l'extension complète de la jambe.

Remarque. — Ce fait est encore un exemple bien net de la variété d'arthrite rhumatismale ankylosante. L'ankylose est survenue rapidement et a résisté au traitement, se montrant comme devant être définitive. Le gonfle-

79 ment et les changements de.forme de l'articulation malade ont été peu marqués. La connaissance de cette variété d'arthrite est importante, surtout au point de vue du pronostic et du traitement (Nicaise).

En dehors : 1° du traumatisme, 2' de la diathèse scrofuleuse, 3° delà diathèse rhumatismale, les arthropathies peuvent-elles emprunter à d'autres causes déterminantes des caractères spéciaux qui permettent de remonter à cette nouvelle origine? Un grand nombre de travaux modernes tendrait à le faire croire : il n'est guère aujourd'hui d'état physiologique ou pathologique qui n'ait été accusé de pouvoir retentir s«r les articulations : la puberté, la menstruation, la grossesse, l'allaitement, la ménopause, l'anémie, la chlorose, la scarlatine, la variole, la blennorrhagie, la dysenterie, la bronchite chronique, la dilatation des bronches, la syphilis, etc. etc., . ont été successivement incriminées. De tous ces états, nous ne retiendrons que la blennorrhagie.

Nous ne pouvons entrer pendant le cours de ce travail, dans la discussion des questions de doctrine, ayant pour objet de rattacher la blennorrhagie au rhumatisme ou de l'en distraire. C'est ici que l'on pourrait presque dire : tôt capita, tôt census ; nous ne pouvons que renvoyer le lecteur à la célèbre discussion de la Société Médicale des hôpitaux (1867), à l'excellent article de M. Fournier (l),aux nombreuses thèses soutenues sur ce sujet à la Faculté (2), et à un article très-sagement critique de M. Besnier (3) ;

(11 Art. Blennorrhagie. Dict. de méd. et chirargie prat., 1866.

(2) Voir pour la bibliographie complète du rhumatisme blenuoF" rhagique une Revue crilique de M. Talamon, in Revue mensuelle de médecine et de chirurgie, numéros de janvier, février, mars

(3( Resnier. Art. Rhumatisme, Dict. enoyclopéd., 3' série, t. IV, p. 180.

La question peut se ramener à Tun de ces trois termes : 1** Le rhumatisme des blennorrhagiques n'est autre qu'uti rhumatisme vrai, excité, causé, modifié, si Ton veut, dans quelques-unes de ses manifestations par la nature de l'agent provocateur ; 2° Ce rhumatisme n'est pas un rhumatisme, mais un état morbide constitué de toutes pièces parla blennorrhagie et cette opinion se décompose en un grand nombre d'opinions secondaires ; 3° Le rhumatisme des blennorrhagiques est bien une affection spéciale, mais miatc, tenant à la fois de la blennorrhagie , et du rhumatisme, non une association, une combinaison (Besnier). •

Abandonnant la question de relations entre le rhumatisme et la blennorrhagie, question que nous nous sentons incapable de résoudre, nous nous proposerons seulement la solution du problème suivant, dont les termes ont été nettement posés dans un travail auquel nous avons déjà fait allusion (1). Etant admis que la blennorrhagie (et par ce mot seul on entend toujours blennorrhagie de Turèthre) s'accompagne du côté des jointures d'accidents trop fréquents, soit chez divers sujets, soit à plusieurs reprises sur le même patient, pour qu'on puisse mettre en doute Texistence d'un rapport quelconque, autre qu'un simple rapport de coïncidence, ces accidents articulaires présentent-ils une physionomie, une évolution particulière qui permettent d'en faire une classe à part ?

La spécificité de la cause imprime-t-elle une spécificité d'allures à l'affection? Les lésions, les signes, les terminaisons diffèrent-elles essentiellement des lésions, des signes, des terminaisons que nous avons étudiés précédemment ? Peut-on comparer les uns aux autres ?

(I) Besnier. Loc, cit., p. 789.

Comme le rhumatisme franc, l'arthrite blennorrhagique peut envahir foutes les jointures, lesgrrandessurtout et en particulier le genou ; en général, étendue à la'fois ou successivement à plusieurs articulations, elle finit en général par se localiser dans un petit nombre (1).

D'après M. Fournier, dans une forte proportion, 25 pour 100, les manifestations de ce rhumatisme seraient . exclusivement abartîculaires ou périarticulaires.

On peut (Fournier) décrire, au point de vue des ptiénomènes articulaires, trois variétés : i° l'arthralgie ; 2° l'hydarthrose ; 3' l'arthrite.

L'arthralgie, forme la plus simple, ne consistant qu'en douleurs vagues, erratiques, survenant dans le cours d'une blennorrhagie , plus souvent dans le cours de vieilles blennorrhées, ne se traduit par aucun signe extérieur.

L'hjdarthrose ne diffère de l'hydarthrose ordinaire que par son début insidieux, l'abondance de l'épanchement, l'indolence de la jointure malade, la lenteur désespérante de la résolution (5, 6, 8 mois) et plus (Fournier),

L'arthrite peut être monoarticulaire, le plus souvent poly articulaire (Braudes, Foucart, Rollet, Fournier).

L'arthrite monoarticulaire se présenterait tantôt avec les phénomènes les plus accusés d'une arthrite traumatique, gonflement et chaleur intense, douleur vive, fièvre ardente, mais tout cela cédant et prenant une allure plus . modérée au bout dequeiques jours; tantôt, au contraire, avec une marche subaiguë qui établit la transition entre elle et l'hydarthrose.

La polyarthrite blennorrhagique.se différencierait de la polyarthrite rhumatismale par: 1" la généralisation

(1) L'arlhrite aterDo-cJaviculaire sérail caractéristique et doit faire sooger immédiatement à un rhumatisme bleunorrha^iquel^oc. méd, Hûp., 1877, 9 novembre).

82 — plus restreinte des artbropathies ; 1° leur fixité plus grande ; 3' l'absence de délitescences subites ; 4° la résolution plus difficile ; 5" les caractères du liquide épanché. Ce liquide, jaune foncé, constitué par de la sérosité visqueuse, alcaline, louche, purulente, ne renferme pas de mucine ; il contient des globules de pus et des matières fibrino-albumineuses ; il ressemble au liquide des arthrites (1). Le liquide du rhumatisme articulaire ordi- [laire, d'une couleur citrine, n'est constitué que par un mélange de synovie avec un liquide séro-fibrineux.

Outre les trois formes que nous venons d'énumérer, on a voulu encore faire entrer dans le cadre du rhumatisme blennorrhagique : 1" un rhumatisme articulaire digu généralisé (Lorain), dans lequel rien ne montre le rapport de cause à effet entre la manifestation rhumatismale et la blennorrhagie ; 2° un rhumatisme chronique noueux, arthrite de forme noueuse ou pseudo-goutteuse (Fournier).Cetteforme,quine se serait développée qu'aux articulations des phalanges entre elles, aux articulations métacarpo-phalangiennes et carpo-métacarpiennes et enfin au gros orteil, serait caractérisée par des nodosités, desbosselures, surtout périarticulaires. Pour M. Besnier, ces lésions seraient dues à une périostite externe des extrémités articulaires. Elles se produiraient surtout » chez ces singuliers sujets pour lesquels toute blennorrhagie est l'origine presque fatale de complications rhumatismales. > fFournier.)

Pour les défenseurs du rhumatisme blennorrhagique. ses terminaisons seraient l'argument le plus sérieux : la lenteur et la difficulté de la résolution , la persistance de raideurs, de craquements, de la gène des mouvements a près la guérison, enfin la tendance à l'ankylose seraient

(1} Laboutbène. Académie de médecine, 18 juillet 1872.

des caractères qui lui appartiennent en propre. Enfin, et chose imprévue après l'analyse du liquide des épanchements blennorrhagiques, cette arthrite ne suppurerait jamais: « Le rhumatisme vulgaire suppure quelquefois, le rhumatisme blennorrhagique jamais » (Rollet) (1). Il y aurait peut-être lieu de faire quelques réserves à cette proposition trop absolue (2).

De cette analyse sommaire des formes et des caractères du rhumatisme blennorrhagique, de cette courte instruction où nous n'avons pu passer en revue toutes les pièces du procès, que pouvons-nous conclure ?

Laissons de côté le rhumatisme blennorrhagique ^ cette entité morbide trop générale et trop vague, créée ou non par la blennorrhagie et pouvant donner lieu à des manifestations auxquelles ne participe nullement la jointure, et prenons seulement l'arthrite développée dans le cours d'une blennorrhagie et probablement sous son influence. Eh bien ! non plus au point de vue doctrinal mais au point de vue pratique, nous ne voyons plus de différence bien tranchée entre l'arthrite blennorrhagique et l'arthrite rhumatismale subaiguë, et en particulier cette forme que nous avons décrite sous le nom anatomique de synovite plastique, sous la rubrique symptomatique d'arthrite ankylosante. La lenteur de la résolution , la persistance des craquements après la guérison, la nature du liquide qui nous semble plutôt en rapport avec le degré de l'inflammation qu'avec son origine, la tendance àl'ankylose ne nous semblent pas être des caractères assez typiques pour distraire nettement, autrement que par son étiologie, les arthrites blennorrhagiques des arthropathies rhumatismales.

Nous retiendrons seulement cette particularité :

(1) Rollet. Traité des maladies vénériennes, 1865, p. 38.

(2) Talamon. Loc. cit., p. 71,

— 8i — beaucoup plus souventque le rhumatisme aigu ordinaire, elles se localisent dans une seule articulation, y dépassent la forme congestive et prennent la forme plastique et ankylosante (Gosselin) ; caractère d'une valeur encore secondaire, puisque nous voyons souvent l'arthrite rhumatismale la plus franche évoluer ainsi quand elle se cantonne sur une seule articulation.

DES ARTHROPATHIES SYPHILITIQUES.

I. La syphilis peut-elle, comme la scrofule et le rhumatisme, produire du côté des jointures des manifestations ?

II. Ces manifestations ont-elles un caractère assez nettemerft tranché pour qu'on puisse les rapporter à cette origineï

III. Se rapprochent-elles des accidents articulaires déterminés par la scrofule et le rhumatisme, et peut-on comparer les unes avec les autres ?

Aces questions nous tâcherons de répondre par des faits ; nous ne pouvons recommencer ici l'histoire complète des arthrites syphilitiques ; ce serait certainement dépasser les bornes de notre tâche.

Nous nous bornerons à un travail de critique et à un rapprochement entre les diverses formes d'arthropathies que nous avons étudiées.

I. Nous renvoyons, pour l'historique delà question, à la thèse de M. Jules Voisin (Paris 1875), à celle plus récente de M. Plateau (1877).

Nous aurons occasion d'y revenir en faisant l'histoire des variétés admises.

On a admis que la syphilis pouvait provoquer dans les jointures un certain nombre de manifestations, lesquelles, comme ordre d'apparition et comme gravité, peuvent être rangées de la manière suivante : *

Arthralgie, •

Arthrite subaiguë,

Hydarthrose,

Synovite plastique ou gommeuse,

Ostéite.

Enfin, en même temps ou en dehors des manifestations articulaires, il pourrait y avoir des accidents du côté des synoviales tendineuses (1).

On ne sait trop ce qu'il faut entendre par l'arthralgîe syphilitique qui semble liée à l'introduction du virus dans l'économie et qui ne se traduit que par une sensation de brisure et de fatigue. Du reste son époque d'apparition variable ne permet pas de voir nettement l'enchaînement qui la rattache à l'intoxication. Elle se montre au début de la vérole pendant la période qui s'étend depuis le moment de l'infection jusqu'au moment de l'apparition des éruptions cutanées ou muqueuses et que nous appellerons première période. (Voisin). Elle précède généralement de peu de temps les accidents secondaires et peut-être est-ce la raison qui a engagé nombre d'auteurs à la faire rentrer dans ces accidents.

Elle peut même précéder l'apparition du chancre, surtout quand celui-ci a une incubation très-longue et qu'il devance de peu de jours la roséole (Voisin).

Ces douleurs sont très-fréquentes et apparaissent en-

(1) Vemeuil. Foumier, Gaz. hebd., 1868.

Foumier. Leçons sur la syphilis, 1873.

viron chez le quinzième des malades en puissance de vérole (td.). Elles coïncident le plus souvent avec d'autres manifestations douloureuses vagues, siégeant dans les muscles, et accompagnent la fièvre syphilitique; aussi f7 Hunter, qui repousse l'existence de ces arthralgies, con-

state « que la fièvre syphilitique ressemble d'abord à la ^ fièvre rhumatique, et comme ces symptômes (douleurs

musculaires, articulaires, périostiques) se manifestent ^ souvent indépendamment de toute action locale et sans

être accompagnées, il est très-difficile de reconnaître la véritable nature de la maladie. »

Ces douleurs offrent ce caractère particulier d'être plus vives la nuit et le matin que le jour, bien plus intenses pendant le repos que pendant l'exercice. La nuit et le matin, les jointures semblent rouillées (Fournier).

Presque toutes les articulations deviennent douloureuses, mais celles des genoux , du poignet, des coudes, des épaules, des chevilles seraient plus fréquemment atteintes que les autres.

Du reste , aucun changement de couleur à la peau, aucun gonflement , aucune élévation de température. La douleur est provoquée par la pression ou par le mouvement : elle cesse avec les premières doses de mercure et peut se prolonger plusieurs semaines si sa nature véritable est méconnue. Enfin sa disparition laisse en gênérai l'articulation dans une intégrité parfaite; quelquefois celle-ci reste le siège de craquement. On pourrait donc admettre qu'il y a eu quelques phénomènes inflapcimatoires se traduisant anatomiquent soit par une sécheresse de la synoviale soit par un dépoli des cartilages, soit par une certaine exsudation déposée à leur surface. En l'absence de tout contrôle anatomique , on ne peut que se li- HH^r vrer à des hypothèses ; on doit accepter ces douleurs , si

fréquentes au début de l'infection syphilitique, en restant

très-réservé sur leur nature et leur mode de production.

Plus accentuées dans leurs phénomènes extérieurs seraient les arthrites subaiguës de la deuxième période. Ce sont elles que M. Fournier a décrites sous le nom de pseudo-rhumatisme, que M. Vaffier a eues en vue dans sa thèse sur le rhum.atism>e syphilitique (1).

Du gonflement, de la rougeur, de la tension, de la douleur, une teinte rosée des téguments leur appartiennent comme aux arthrites de toute nature. Elles ne présentent rien de particulier que le peu d'épanchement intra-articulaire, que l'exagération de la douleur pendaAt le repos et la nuit, phénomènes qui les distingueraient des arthrites rhumatismales ou autres dans lesquelles le gonflement et la douleur s'exaspèrent surtout sous l'influence des mouvements. Enfin, comme dans le rhumatisme vulgaire, plusieurs articulations peuvent être envahies à la fois.

M. Desprès (2) et, d'après son inspiration, M. Guignard (Th. Paris 1870) se sont élevés contre la spécificité de ces arthropathies ; pour M. Desprès ces arthrites ne se manifesteraient que sur des sujets rhumatisants, chez qui la syphilis, cause de dépression- générale, pourrait faire éclater une attaque, comme lablennorrhagie. Et de fait, cette opinion peut être soutenue : ni au point de vue des lésions, ni au point de vue des signes, ces arthrites ne différant de celles que provoque le rhumatisme ; elles ne s'en éloignent que par l'absence d'antécédents rhumatismaux, que par quelques particularités de la douleur auxquelles la syphilis n'est peut-être pas étrangère (exagération nocturne), et par leur disparition rapide sous rinfluence du traitement syphilitique.

(1) Foarnier. Leçons sur la syphilis, 1873.

Vaffier. Du rhumatisme syphilitique. Th. Paris, 1875.

(2) Després. Traité de la syphilis, 1873.

L'argument invoqué tant de fois, que ces arthrites s'améliorent sans appareil, sans immobilisation, ne nous paraît pas d'une valeur considérable; ne voyons-nous pas à chaque instant dans les services de médecine les arthrites aiguës et subaiguës d'origine rhumatismale guérir sans ïe moindre traitement local et par la seule administration de remèdes dont on a voulu quelquefois faire des spécifiques? Dé ce qu'une arthrite guérit pendant que le malade prend du mercure, il ne s'ensuit pas absolument que le mercure a été l'agent de la guérison.

Et pour la douleur, ne voyons-nous pas les diathèses imprimer à ce symptôme des caractères spéciaux? Un traumatisme chez un rhumatisant n'est-il pas souvent suivi d'une douleur, soit au point percuté, soit à distance, de proportion avec l'intensité de la cause vulnérante? Ne peut-on admettre de même que la syphilis donne à une douleur, dont elle n'est pas la cause primitive, une périodicité nocturne?

Du reste, quelques-unes des observations citées à l'appui de ces arthrites secondaires ne sont pas très-concluantes, et si on les soumet à une critique sévère il n'en reste que peu de chose. Dans l'une (th. de Voisin, obs. I), le sujet est strumeux et porteur de ganglions inguinaux suppures.

Dans une autre {id., obs. II), la mère du malade était rhumatisante ; les douleurs ne surviennent que deux ans après le chancre, avec tous les signes extérieurs de Tarthro-synovite rhumatismale au niveau de l'articulation tibio-tarsienne. Le malade, la veille des accidents, était resté exposé au froid depuis 9 heures du matin jusqu'à 3 heures de l'après-midi. Trois mois auparavant, le genou gauche avait été pris de douleurs analogues et qui avaient disparu sans aucun traitement spécifique. On y constatait

encore du gonflement, de l'empâtement des tissus périarticulaires et des craquements.

Dans une troisième observation [Id.^ obs. III), l'exagération nous paraît manifeste : suffit-il donc d'être syphilitique pour que tous les accidents puissent être rapportés à la syphilis? Nous- n'admettons vraiment son influence que lorsque les lésions ou la marche de la maladie nous paraissent en rapport avec l'infection générale. Voici le fait en quelques mots ; nous le transcrivons pour donner une idée de la facilité avec laquelle on rapporte à la syphilis des accidents auxquels elle est sans doute bien

étrangère (1).

Un homme de 29 ans prend un chancre infectant en septembre 1868 et présente une série d'accidents secondaires*

Pendant les années 1869 et4870, sa santé est excellente. « Au commencement de mai 1871, M. X..., qui n'a jamais eu de rhumatisme, se trouvait à la campagne; il fait un faux-pas et contracte une entorse légère tibio-tarsienne gauche, qui fut soignée régulièrement par le médecin de la campagne. Le l*' juin, je vois M. X... qui me raconte qu'il a une entorse datant de quinze jours, que la marche est douloureuse, qu'il y a douleur en posant le pied par terre. Autour de l'articulation il y a un léger empâtement peu douloureux au toucher; la marche est pénible. Quoique je ne constate aucune poussée syphilitique nouvelle, je conseille l'usage des préparations iodurées, des bains sulfureux et des douches de même nature. Les bains et les douches furent pris, mais il n'en fut pas de même des médicaments iodurés. Le 23 juillet 1871 (c'est-àdire deux mois et demi environ après l'accident), M. Fournier et moi nous voyons le malade et nous constatons un

(1) Th. de Jules Voisin, p. 43, obs. du D' Tiiibierge.

léger empâtemeat autour de l'articulation tibio-tarsienne avec marche douloureuse. Pas de traces de syphilides, » Après un séjour de trois semaines à Aix, tout empâtement articulaire a disparu ; il reste un peu de gène dans la marche, surtout au départ. Cette gêne s'éteignit quelques mois après.

Eh bien ! vraiment, y a-t-il là de quoi faire une arthrite syphilitique, chez ce malade qui guérit sans prendre le traitement spécifique? Ne voyons-nous pas fréquemment de ces entorses traîner ainsi pendant des mois ? Qui sait les lésions exactes du cartilage, de la synoviale, dans l'entorse? Et si l'antécédent syphilis n'avait pas existé chez ce malade, sa lésion en elle-même aurait-elle pu y faire penser?

A cette même période secondaire se rattacheraient les arthrites hypercriniques (Voisin) ou hydarthroses. Elles apparaîtraient lentement, sourdement, avec peu de douleur et sans autre phénomène bien appréciable que l'épanchement lui-même. Leur époque d'apparition serait trèsvariable : M. J. Voisin les a vues se développer trois ans après l'accident primitif; M, Foumierles a observées dès le début de l'infection, eu pleine éruption secondaire; M. Gérin-Roze (1), dix jours après le chancre induré. Dans les cas rapportés par M. Richet, l'apparition des premiers symptômes syphilitiques n'a pas été notée, sauf dans un cas où la tuméfaction commença dix-huit mois après les premiers signes de vérole (2).

Enfin, dans une thèse récente (Plateau, th. 1877), les épanchements ont été confondus dans une même description et à côté de l'observation de M, Gérin-Roze (hydarthrose dix jours après le chancre) nous trouvons un cas

(1) Union médicale, 1S69, t. Il, p. 786.

(2) Richet. Mém. sur les tum. blanches. (Mémoires de 1' A.?adéraie de méd., 1853, t. XVII, p. 261.

d'épanchement avec épaississement gommeux de la synoviale, c'est-à-dire en coïncidence avec des accidents tertiaires. Il y a là une confusion qu'il est bon de signaler pour ne pas ranger dans une même catégorie ces divers épanchements, dont les uns ne peuvent être rattachés à aucune lésion manifeste, tandis que les autres ont pour point de départ une irritation de voisinage, une gomme de la synoviale ou une périostite des extrémités articulaires.

En effet, l'hydarthrose en elle-même n'est pas une maladie, elle n'est qu'un symptôme et tous nos efforts doivent tendre à trouver la lésion dont elle n'est que l'expression symptomatique.

Peut-être ainsi pourrait-on ranger en deux classes les épanchements qui semblent provoqués par la syphilis : les premiers, précoces, dus soit à une synovite congestive (que rien ne démontre), soit à une de ces lésions superficielles du périoste ou des os que l'on a accusées de produire la céphalée et les autres phénomènes douloureux du squelette, au début de la vérole ; les autres plus tardifs, provoqués par la présence de lésions osseuses ou périostiques ; de gommes situées au voisinage de l'articulation et déterminant par voisinage une irritation sécrétoîre, de même qu'un tubercule pulmonaire ou une périostite costale font sécréter la plèvre.

C'est bien ainsi, il me semble, qu'on peut interpréter les différences dans l'époque d'apparition de l'hydarthrose, et c'est la conclusion à laquelle on arrive quand on analyse sévèrement les observations rapportées à ce sujet. Aussi me paraît-il difficile d'écrire l'histoire des épanchements articulaires syphilitiques seuls sans chercher à les relier à la cause qui les a produits.

Je serais entraîné trop loin s'il me fallait analyser ces diverses observations ; je renvoie le lecteur aux thèses de

MM. Voisin et Plateau et je l'engage à noter dans bon nombre de faits la coïncidence avec l'épanchement des signes de la périostite ou de la gomme.

L'épanchement en lui-même n'offre aucun caractère spécial : il se montre de préférence et presque exclusivement au genou. Il est en général indolent, quelquefois avec une exagération de la douleur pendant la nuit et le repos ; on a signalé aussi son intermittence. La synoviale a été trouvée épaissie au niveau de ces culs-de-sac ; en un mot, aucun caractère ne distingue ces bydarthroses des épanchements vulgaires.

L'antécédent seul ou la présence d'une lésion syphilitique, soit à distance, soit au voisinage de la jointure, peut en faire reconnaître la cause.

Ces phénomènes gommeux périsynoviaux dont nous parlions tout à l'heure nous amènent à parler des lésions tertiaires delà syphilis dans les articulations. M. le professeur Richet les a décrits (1) sous le nom de tumeurs blanches syphilitiques, dénomination défectueuse que nous rejetons, la tumeur blanche, pour nous, devantétre caractérisée par la production du tissu fongueux qui n'appartient pas à la syphilis, mais bien à la scrofule.

Pour cet auteur, la vérole attaque tantôt primitivement la synoviale, tantôt les extrémités osseuses et de là l'inflammation se propage à l'articulation ; d'où deux grandes classes d'arthrites, les synovites et les ostéites articulaires.

L'histoire de la synovite syphilitique est presque essentiellement clinique : l'anatomie pathologique n'a été âr"*. faite qu'une seule fois par M. Lancereaiix (2) qui constata

' • € dans le tissu séreux sous-synovial et le tissu fibreux un

néoplasme qui ne différait ni par sa coloration, ni par sa

(1) Loc. cit.

(3) Laucereaux. Traité de le syphilis. 2" édition, 1874, p. 207.

composition histologique des productions syphilitiques du tissu cellulaire sous-cutané et de celles des viscères. Des masses jaunes, élastiques, un peu molles, sèches, situées de chaque côté du ligament rotulien et dans l'espace qui sépare ce ligament de la membrane synoviale ont atrophié et transformé une partie du peloton celluloadipeux; tapissées parla membrane séreuse d'une part, elles sont d'autre part recouvertes par la portion du ligament rotulien qui ne participe pas à l'altération ; de chaque côté de ce ligament elles font saillie sous les toiles fibreuses ou celluleuses qui passent en avant de l'articulation. La membrane synoviale n'est pas sensiblement lésée, mais les cartilages sont secondairement érodés en plusieurs endroits, et c'est aussi sans doute à la suite de l'irritation de la membrane synoviale que s'est produit l'épanchement séreux articulaire. » L'examen clinique a presque toujours révélé des signes en rapport avec les lésions relatées dans cette autopsie restée jusqu'à présent unique.

Souvent ces épaississements du tissu cellulaire sousséreux ont assez de relief pour être dits tumeurs et simuler jusqu'à un certain point des corps étrangers peu mobiles (obs. de Richet et Cullerier). Ces plaques peuvent être plus ou moins confluentes ou se réduire en petites infiltrations riziformes donnant lieu à une crépitation fine et amidonnée.

En même temps on a noté fréquemment la coexistence d'épanchements assez considérables. Il en résulte que deux signes importants caractérisent ces arthropathies syphilitiques tertiaires: d'une part, l'épaississement périsynovial, d'autre part l'épanchement intra-articulaire.

M. Panas (1), dans un excellent article écrit avant l'au-

(1) Panas, Art. Articulation. Nouveau Dict. de médecine et chirurgie pratiques, t. III, p. 415.

Bouilly. 7

topsie faite par M. Lance^eaux, a pu mettre en douté la réalité de la synovite syphilitique. Et en fait, dans un certain nombre de cas, les lésions attribuées à la syphilis se rapprochent tellement de celles que nous constatons dans l'arthrite chronique avec épanchement et avec épaississement chronique de la synoviale, que ce doute nous paraît très-justifié. Ici encore, comme pour les arthrites subaiguës delà deuxième période, il ne faut pas se hâter de conclure à la syphilis et certaines observations nous semblent avoir été prises avec un peu trop de parti pris.

Nous citerons à cet égard Tobs. X de la thèse de M. J.Voisin, où la syphilis fut seulement soupçonnée chez une femme de 42 ans qui présenta avec les signes d'une tumeur cérébrale un gonflement douloureux de l'articu lationtemporo-maxillaire, avec raideur et gêne des mouvements, etune tumeur dans l'épaisseur de la joue. Tous les symptômes s'amendèrent par l'usage de l'iodure de potassium, et il ne persista que quelques craquements au niveau de l'articulation temporo-maxillaire.

De même l'observation XI : il s'agit d'un malade de 40 ans, ancien soldat, manifestement atteint de syphilis qui présentait une ankylose des deux genoux : « le genou droit, présentant des cicatrices de syphilides ulcéreuses, est dans une flexion permanente, à angle obtus, largement ouvert en arrière. Impossibilité au malade d'exécuter des mouvements de latéralité. La rotule est immobile et paraît soudée à sa partie supérieure au fémur. Elle est rugueuse à sa partie antérieure et inégale sur ses bords. Elle mesure 1 c. de plus en largeui* que celle du côté opposé qui paraît elle-même élargie.

Les extrémités osseuses du fémur etdu tibia paraissent plus volumineuses qu'à l'état normal ; mai? comme Tairticulation correspondante est malade également, nous

n'avons pas de terme de comparaison précis^ Au côté interne de la rotule, à sa partie supérieure, on sent sur le fémur unetubérosité allongée que Ton ne sent pas sur le fémur du côté opposé. A la partie externe du ligament rotulien et se prolongeant sous ce ligament, on sent une tumeur mollasse, grosse comme une amande, adhérente à la synoviale. De l'autre côté, lésions moins avancées : de chaque côté du ligament rotulien on sent à la partie inférieure et même on perçoit à la. vue une tumeur du volume d'une noix. Cette tumeur se prolongeant, de chaque côté, sous le ligament, est mollasse. Le reste de la synoviale paraît épaissi, maison ne constate pas de plaques indurées. Pas d'épanchement articulaire. Quelques craquements, mais non constants. Aucune modification de la peau .

Les deux genoux sont le siège de douleurs spontanées, nocturnes, moins fortes depuis que malade prend de l'iodure de potassium- Aucune élévation de température de ces articulations appréciable à la main. Pas d'atrophie musculaire au-dessus et au-dessous de ces articulations. »

Nous relevons dans ce fait l'existence d'une circonstance rare, l'ankylose qui semble être tout à fait exceptionnelle. M. Lan cereaux (communication orale) m'a dit ne l'avoir jamais constatée; enfin je tiens de M. le D' Nicaise (communie, orale), qui vit le malade, que les lésions n'avaient rien de caractéristique et qu'elles ne différaient nullement de celles offertes par plusieurs autres malades examinés comparativement, atteints d'ankyloseàlasuite d'arthrite rhumatismale.

Si Ton s'en rapporte aux observations cliniques, cette ^

forme de synovite paraît toujours secondaire à la production d'un tissu gommeux dans le tissu cellulaire sousséreux, soit au genou de chaque côté du ligament rotu-

lien, siège de prédilection, soit au coude de chaque côté du tendon du triceps. Il en résulte donc qu'à proprement parler il n'y pas synovite (l'autopsie de M. Lancereaux a démontré l'intégrité delà synoviale), mais que la lésion occupe surtout le tissu péri-synovial.

La synoviale irritée secrète et ce que Ton décrit sous le nom d'arthropathie syphilitique tertiaire se trouve constitué.

Pour nous, nous serions disposé à ne voir là qu'une affaire de retentissement et de voisinage et non une véritable arthrite ; la gomme se développe dans les tissus périarticulaires comme en tout autre point de l'économie.

Et quant au fameux argument que l'arthropathie guérit le plus souvent sans traitement local^ il me semble au contraire venir à l'appui de la thèse que je soutiens, qu'il n'y a pas à proprement parler arthrite ; car une fois la synoviale touchée, personne n'ignore la difficulté de la g^érison et la résistance au traitement, quelquefois le mieux conçu et le mieux appliqué.

Les faits sont d'une interprétation encore très-obscure quand il s'agit des arthrites syphilitiques d'origine osseuse. Je n'en ai pas trouvé de fait bien authentique depuis le mémoire du professeur Richet. Les observations de M. J. Voisin (1) de tumeur blanche syphilitique du coude se rapportent manifestement à des gommes : dans l'une (obs. VlU), «l'épitrochlée est un peu douloureuse et paraît augmentée de volume. » Mais, « au niveau de l'olécrane, à sa partie interne, entre lui et l'épitrochlée, on sent une petite tumeur arrondie, grosse comme une bonne noisette, se prolongeant du côté de l'articulation et donnant une sensation mollasse gommeuse. >

Dans l'autre (obs. ix) < l'épitrochlée est plus volumi-

(1) Jules Voisin, Loc. cit., p. 80 et suiv, .

■ — 97 — neuse que celle du côté opposé. La pression à son provoque une légère douleur, L'olécrane, du même côté, paraît aussi plus volumineux que son congénère et la pression à son niveau provoque égalemement une légère douleur, » Mais il est dit auparavant « qu'on trouve à la partie interne du pli du coude, au niveau de l'épitrochlée et au-dessus d'elle et un peu en avant, une tumeur arrondie, mollasse, grosse comme une noix, donnant un peu la sensation de fluctuation et ne se réduisant pas par la pression ; cette tumeur parait adhérer au périoste, mais on ne peut la pédiculiser à ce niveau. » Enfin, une ponction faite plus tard dans la tumeur par le professeur Gosselin donna sortie à du pus gommeux.

Il est donc bien vraisemblable que le léger gonflement constaté au niveau des extrémités articulaires est produit dans ces cas par une périostite de voisinage développée .grâce à la présence de la gomme.

Les trois cas rapportés par le professeur Bichet ne nous semblent pas non plus absolument concluants.

La critique de ces faitsa déjà été faite par M. Panas (1). Les deux premiers ont trait évidemment à une ostéite de presque tout le fémur compliquée d'une hydarthrose du genou, comme l'indique l'abondance de l'épanchement ; tandis que dans l'observation d'Astrié {mém. de Richet) le peud'épanchement dans le genou, le gonflement simultané des épiphyses fémorale et tibiale, l'empâtement uniforme des parties molles, surtout en avant, témoignent bien plutôt en faveur d'une véritable tumeur blanche scrofuleuse, d'autant plus qu'il est dit que le malade syphilitique, âgé de 27 ans, était d'un tempérament lymphatique et d'une mauvaise constitution.

Je ne puis faire autrement que de rapporter à propos

(1) Panas, Nouveau Dict. méd. et cbir. pral,, t. III, p. 416.

de ce fait les idées de Ricord touchant l'influence réciproque de la scrofule et de la syphilis sur le développement des arthopathies ; ■ Il s'est bien présenté à mon observation, dit Ricord, quelques cas de tumeur blanche dont la syphilis semblait avoir influencé la marche, je n'en ai jamais rencontré dans lesquels le virus syphilitique ait déterminé d'une manière directe l'affection articulaire. Cette diathèse, ayant porté plus spécialement son action sur le tissu compacte et presque jamais sur le tissu spongieux, et comme les extrémités articulaires sont presque exclusivement constituées par ce dernier élément, il n'est pas étonnant que l'on n'y rencontre presque jamais l'ostéite syphilitique; mais si des individus scrofuleux viennent à contracter la syphilis, il peut résulter du mélange de ces deux diathèses un état qui participe de l'une et de l'autre, mais qui n'est ni l'une ni l'autre exclusivement, dont ' l'influence se fait sentir sur toutes les maladies qui se développent, lesquelles prennent alorsune marche et des symptômes spéciaux; si, chez ces individus, par exemple, une tumeur blanche vient à apparaître, elle présente des caractères mixtes de vérole et de scrofule contre lesquels réussirontà merveille les ioduresde mercure (1). »

Ces considérations m'amènent à rapporter ici une observation intéressante que je dois à l'extrême obligeance du professeur Ollier, de Lyon, dans laquelle on peut voir, au point de vue des signes et des lésions anatomiques, l'influence de la syphilis et peut-être de la scrofule sur la production d'une arthropathie que j'aurais peine à qualifier du nom de tumeur blanche, étant donnée la signification que j'attache à ces mots. En tout cas, les caractères de l'afl'ection sont particuliers.

(1) Mémoire de Richet sur ies tumeurs blanches, p. 250,

Obs. III. — Ostéo^arthrite de V épaule développée chez une syphilitique à Voccasion d'^un traumatisme. — Résection de Vépaule, — -Accidents syphilitiques ultérieurs. — Guérison de ces accidents par Viodure de potassium qui avait paru impuissant contre la première lésion (i).

' Louise Gaillard avait 15 ans en 1864 quand elle entra le 2 septembre 1865 à THôtel-Dieu de Lyon, dans le service de M. OUier, pour une ostéo-arthrite supputée de l'épaule. La maladie avait débuté dans rhumérus depuis 7 ans, à la suite d'une chute sur l'épaule, et venait d'envahir l'articulation avec des symptômes plus graves qui décidèrent M. OUier a pratiquer la résection. ' Avant de Topérer, on soumit cette malade à l'usage de Viodure de potassium ; on avait lieu de soupçonner une syphilis héréditaire; mais les symptômes étaient peu marqués ; les traces de lésions anciennes pouvaient se rapporter aussi bien à la scrofule qu'à la syphilis.

A ce moment on doutait de l'influence de l'élément syphilitique de la maladie à cause de l'inefficacité de l'iodure de potassium d'une part, et de la ressemblance des symptômes avec ceux de la scrofule d-autre part.

Ce qui fait l'intérêt de cette observation, c'est l'origine traumatique de la lésion et sa résistance au traitement [par l'iodure de potassium, riodure de fer et l'huile de foie de morue.

La surface de l'os réséqué était très-irrégulière par suite d'ostéophytes ; il n'y avait pas la raréfaction et la friabilité de la carie or^ dinaire. Mais l'os était creusé de profonds sillons entre les saillies ostéophysiques.

L'articulation était en suppuration ; la tête présentait les lésions de l'ostéite déformante , elle était aplatie.

Pendant la convalescence, on redonna l'iodure de potassium; mais on ne faisait encore que soupçonner la syphilis qui ne fut nettement diagnostiquée que plus tard.

Deux ans plus tard, la malade eut une tuméfaction du périoste du sternum près du point où elle avait eu quelques années auparavant une ostéite suppurée. A cette occasion on fut irappé de l'aspect de la cicatrice de la plaie, de son bord festonné, de sa couleur violacée spécifique. On interrogea les parents de la malade, celle-ci n'ayant pas pu fournir de renseignements sur sa première enfance. Ce fut alors qu'on apprit que la malade n'avait pas eu une vaccination régulière, que deux des boutons vaccinaux avaient mis très-

(1) Cette malade fait le sujet de l'observât, publiée in extenso dans le traité de la régénération des os, de M. Ollier, t. II, p. 46.

longtemps à se fermer et que sa santé qui était excellente avant la vaccination avait été pour toujours altérée. ,

L*iodure de potassium fut immédiatement donné à haute dose et les accidents que la malade présentait guérirent rapidement.

Son état de santé paraissait bon, lorsqu^en 1870, la malade fut prise d*une hémoptysie ; on constata la présence d'une caverne dans le poumon gauche.

L'iodure de potassium fit disparaître cet accident.

L'été suivant, nouvelle hémoptysie ; nouveau succès par Tiodure de potassium.

Cette jeune fille a eu d*autres accidents, des gommes cutanées qui ont cédé au spécifique et qui n'ont fait que confirmer le diagnostic. Malheureusement cette conviction n'a pu être obtenue que longtemps après l'opération ; le résultat par Tiodure de potassium ayant été nul avant la résection.

Depuis, la malade se porte bien ; elle est devenue d'une belle santé et gagne sa vie en faisant son métier de repasseuse.

Il s'agit ici en somme d'une ostéite chez une syphilitique, à marche lente, et comme forme de lésion, d'une périostite ostéophy tique avec invasion secondaire dé l'articulation (1).

D'une manière générale, toutes ces arthropathies tertiaires syphilitiques ne conduisent pas à la suppuration ; dans le cas que nous venons df» rapporter, la lésion osseuse avait suppuré, il est vrai ; mais elle s'était produite chez un sujet jeune, peut-être entaché d'une certaine dose de scrofule.

Nous rapprochons ici un autre cas où la suppuration s'est aussi faite et où l'articulation a été envahie, mais par un mécanisme particulier, par le ramollissement et l'ulcération de la gomme péri articulaire, avec ouverture secondaire de la jointure.

Obs. IV. Arthrite syphilitique du coude. (Observation communiquée

par le professeur Ollier, de Lyon.)

M***® X..., 52 ans, de Montagny (Loire), entre à l'Hôtel-Dieu, salle Saint-Paul, dans le service de M. Ollier, au mois de mars 1866.

(1) J'ai I apporté ici cette observation curieuse telle qu'elle m'a été envoyée par MM. Ollier et Viennois, à qui j'adresse tous mes remerciements.

Elle est atteinte d'une arthrite suppurfe du coude gauche. Ou la )4i avait adressée pour faire la râsectioD. Cette malade arsit, eu effet, une tumifactiou du coude comme dans les arthrites fongueuses, avec deux fistules sur le côté externe de l'articulation. L'une d'elles était presque oblitérée, l'autre permettait au stylet d'être introduit jusque dans l'article.

Il s'était écoulé un peu de pus épais au début, et depuis uo mois l'état restait stationnaire avec une sécrétion insignifiante. La malade ne pouvait pas se servir de son coude à cause de la tuméfaction. Elle n'en souffrait nullement. L'introduction du stylet ne faisait éprouver aucune douleur. Cette indolence de l'arthrite fixa l'atten' tention de M. Ollier qui, malgré les dénégationsde la malade, soupçonna une arthrite syphilitique du coude. En découvrant la malade, la présence d'ulcérations spécifiques aux jambes vint confirmer le diagnostic.

Etat local. — La tuméfaction portait sur les tissus périarticulaires du coude et non spécialement sur telle ou telle extrémité osseuse. Aucune exostose n'existait ; le périoste et les couches pariostales étaient seulement épaissies. Le stylet introduit dans l'articulation faisait reconnaître une dènudation du cartilage, mais pas d'érosion profonde de l'os. Il y avait une lésion syphilitique du tissu fibreux de la capsule et des parties molles péri articulaires. Il n'y avait pas de lésions nées primitivement dans l'os, comme cela s'observe le plus souvent. C'est là une affection tertiaire ancienne, type dont lea cas étaient rares, à l'époque où elle a été observée, il y a 12 ans.

L'iodure de potassium a guéri cette malade en trois semaines; ie coude a repris ses mouvements ; il n'y a jamais eu un moment de fièvre. L'assouplissement de l'articulation allait tous les jours en augmentant, lorsque la malade voulut quitter l'hàpital.

Après cette courte discussion dans laquelle nous avons établi ce que nous croyons devoir entendre sous le nom d'arthropathies s^rphilitiques, il nous semble bon de nous demander en quoi elles diffèreTit des arthropathies scrofuleuses et rhumatismales et comment elles peuvent en être distinguées.

D'après les idées généralement admises, la scrofule, le rhumatisme, la syphilis, peuvent envahir tous les éléments d'une articulation ; mais chaque diathèse semble avoir son élément de prédilection ; la scrofule attaque

plus spécialement le tissa aes épiphyses et la synoviale dans laquelle elle produit du tissu fongueux ; le rhumatisme, dans ses formes subaiguës, envahit surtout la synoviale et les tissus péri articulaires qu'il infiltre de produits plastiques d'une résolution, tantôt spontanément facile, tantôt rebelles à tout traitement ; dans sa forme chronique, il prend en outre les os, les cartilages, «t conduit aux déformations de l'arthrite sèche.

La syphilis, dans les arthrites subaiguês rhumatoîdes de la période secondaire, attaque peut-être la synoviale {sans qu'on en ait la démonstration), peut-être les tissus fibreux périarticulaires ou le périoste des extrémités osi'euses, comme pourraient le faire croire les douleurs concomitantes disséminées sur divers points du squelette.

Dans les arthropathies tertiaires, elle dépose au voisinage de la synoviale ses produits gommeux, soit dans le tissu sous-séreux, soit dans le périoste des extrémités osseuses, et leur présence détermine des phénomènes de voisinage, qui se traduisent le plus souvent par un épanchement intra-articulaire.

Dans la scrofule, les lésions sont destructives par la destruction même des nouveaux tissus produits, fongosités suppurantes; dans le rhumatisme, la perte des fonctions est due principalement à l'organisation des produits nouveaux ; la syphilis, surtout traitée, ne semble pas compromettre d'une façon sérieuse les fondions articulaires.

Envisagés au point de vue du diagnostic, les symptômes propres de la syphilis secondaire ont une grande ressemblance avec ceux du rhumatisme. Dans les deux maladies, les articulations sont le siège de gonflement, de rougeur et de douleur ; mais, avec la syphilis, le gonflement articulaire est en général ppu considérable, a

tuméfaction est moins étendue (Lancereaux). La douleur que les malades comparent volontiers à une sensation de brisure ou de déchirement, sujette aux exacerbations nocturnes est peu exaltée par les mouvements. Si les arthropathies secondaires, de même que les arthropathies rhumatismales, sont multiples, elles n'ont pas la mobilité de ces dernières, et leur durée est généralement plus longue, à moins que l'on ne fasse intervenir un traitement spécifique. La fièvre, peu intense le matin, offre un paroxysme marqué le soir, dans les localisations articulaires syphilitiques, qui par là se distinguent encore des manifestations rhumatismales, comme aussi par leur coexistence avec des adénopathies et des éruptions différentes de celles du rhumatisme (Lancer eaux).

Les lésions articulaires liées à la scrofulose et au rhumatisme chronique, certaines hydarthroses qui n'éveillent qu'un léger mouvement fébrile, telles sont les affections que l'on peut confondre avec l'arthrite tertiaire. Dans la tumeur blanche scrofuleuse, le gonflement plus rapide est plus considérable ; les parties tuméfiées donnent aux doigts la sensation d'une sorte d'empâtement général et non celle de plaques circonscrites et indurées; l'articulation affectée perd bientôt ses mouvements, et fréquemment l'altération finit par l'ankylose. Les lésions articulaires du rhumatisme chronique ne tardent pas à présenter des déformations caractéristiques ; elles se généralisent d'ailleurs, plus que celles de la syphilis. Dans l'arthrite sèche, un frottement rude et sec se fait sentir pendant le jeu de l'articulation. Enfin, les hydarthroses simples ne se montrent pas en général chez des individus cachectiques, et pour ainsi dire, toujours marqués au coin d'une maladie sérieuse et profonde, telle que la syphilis. L'arthrite blennorrhagique se distingue par les circonstances au milieu desquelles elle apparaît, par la douleur et le

gonflement qui l'accompagnent, comme par une certaine tendance à la suppuration (Lancereaux).

DU TRAITEMENT EN GÉNÉRAL DES ARTHROPATHIES RHUMATISMALES, SCROFULEUSES ET SYPHILITIQUES.

Il est impossible, dans cette étude comparée, de faire l'histoire du traitement de chaque arthropathie prise en particulier : ce serait tout à fait sortir des bornes et de l'esprit de ce travail.

Certaines grandes indications générales dominent toute la thérapeutique des maladies articulaires et un certain nombre de moyens généraux répondent à ces indications.

Si nous voulions entrer dans le détail, nous aurions à formuler le traitement général de la scrofule, du rhumatisme, de la sjrphilis; nous aurions, en outre, étant donnée telle ou telle terminaison, à étudier tout ce qui se rapporte aux questions des raideurs articulaires^ de Vankylose^ des luxations spontanées, des indications des résections et des amputations. Toutes ces questions doivent être traitées à part.

Nous nous contenterons de voir sommairement quelles modifications doivent naître, dans l'emploi des méthodes thérapeutiques, de l'origine et de la nature de telle ou telle arthropathie.

En présence d'une arthrite aiguë, tous les efforts du chirurgien doivent tendre à modérer l'intensité de l'inflammation et à en prévenir les effets fâcheux au point de vue de l'avenir de la jointure.

Or, de tous les antiphlogistiques, le plus sur et le plus efficace, qu'il s'agisse d'une arthrite rhumatismale, scro-

fuleuse, etc., consiste dans rimmobi'Ksation compZète de l'articulation malade, dan^ une. bonne position.

Suivant la tendance de l'affection articulaire, l'iitamobilisation devra être maintenue un temps variable qu'il est impossible de prévoir à l'avance. Dans l'arthrite scrofuleuse il peut être nécessaire de la maintenir depuis l'apparition des premiers signes jusqu'à la disparition complète des fongosités et de tous les phénomènes inflammatoires subaigus se produisant par des douleurs irradiées ou localisées en certains points fixes de l'articulation. Si elle a été momentanément suspendue, elle doit être immédiatement reprise dès que se manifeste, sous une influence quelconque, une nouvelle poussée inflammatoire.

Dans l'arthrite rhumatismale, la même nécessité de l'immobilisation s'impose toutes les fois que des phénomènes inflammatoires se traduisent par de la douleur ou la production, à l'intérieur de la jointure, d'un exsudât liquide ou fibrineux. Mais ici l'ankylose, vraie ou fausse, que l'on cherche dans l'arthrite scrofuleuse, constitue la grande difficulté du traitement. La liberté doit être rendue à l'articulation dès que la douleur et les produits épanchés ont disparu, et par une série de manœuvres douces et prudentes dont la dose doit être mesurée aux sensations du malade et à la réaction inflammatoire, le rétablissement des fonctions doit être cherché de bonne heure.

On appliquera surtout ces données aux formes d'arthrite dite plastique ou ankylosante, dont malheureusement les signes du début sont obscurs, mais qu'on peut quelquefois prévoir d'après l'intensité de l'inflammation ou la cause de la maladie (blennorrhagie).

A ces formes encore et dans le même but convient le traitement par l'hydrothérapie dans ses divers modes

— J06 -- (douches froides ou chaudes, haias minéraui^ naturels et artificiels).

Les mêmes préceptes peuvent s'appliquer à la compression. Elle trouvera son indication pour les arthropathies scrofuleuseset rhumatismales toutesles fois que des produits solides (fongosités) ou liquides (épanchements, hy— darthrose) viendront à s'épancher dans l'intérieur de l'articulation. Toutefois la compression, utile dès le débutde la fongosité articulaire, peut, dans l'arthiite rhumatismale, être retardée dans son application jusqu'à la chute des phénomènes inflammatoires et au passage de la maladie à la forme subaiguë ou torpide.

La révulsion sous toutes ses formes (applications irritantes, fer rouge, cautères) peut s'appliquer aussi àtoutes les variétés d' arthropathies. Indiquée au début dans les arthrites rhumatismales aiguës ou subaiguës avec tendance à l'épanchement, et obtenue en général dans ce cas à l'aide de vésicatoires volants et répétés, elle trouve également son emploi dans les arthrites fongueuses dont le début est marqué par des phénomènes inflammatoires. Plus tard, elle peut encore donner de bons résultats quand la résorption des produits liquides ou solides résiste à la compression, et c'est alors que les raies de feu, rignipuncture peuvent, suivant les cas, mener à la guéri s on.

Enfin une révulsion chronique, si je puis ainsi m' exprimer, peut être indiquée dans toutes les variétés d'arthropathies subaiguës ou chroniques et obtenue au moyen de badigeonnages répétés avec la teinture d'iode. Et ce mode de traitement offre l'avantage de pouvoir être combiné avec l'immobilisation et la compression.

Mais ces principes généraux de la thérapeutique locale, que je ne fais qu'effleurer ici, doivent être complétés par le traitement général du malade ; suivant lô nature et sui-

vant la tendance de l'arthropathie, c'est contre le rhumatisme, contre la scrofule que la médication doit être dirigée, et je n'ai pas à formuler ici les règles de ce traitement tout médical. Ici aussi s'impose pour la thérapeutique des affections articulaires syphilitiques la nécessité du traitement spécifique, qui n'est autre que la médication des accidents secondaires et tertiaires de la syphilis. Enfin, si malgré tous les efforts l'arthropathie marche vers une des terminaisons que nous avons indiquées (suppuration, nécrose des extrémités articulaires, anbyloses fihreuses ou osseuses}, alors surgissent de , nouvelles indications dont l'étude ne saurait rentrer dans les limites de ce travail.