SCROFULEUSE ET RHUMATISMALE

Nous avons à étudier ici lés caractères anatomiques assignés aux arthropathies scrofuleuse et rhumatismale et à chercher en quoi ils diffèrent les uns des autres, soit au début des lésions, soit dans leur marche ultérieure.

I. Arthropathies scrofuleuses. — Les lésions du début ont été pendant longtemps décrites de la manière suivante, depuis les célèbres expériences du professeur Richet (1).

(1) Richet. Mémoire sur les tumeurs blanches. Mém. Académ* dd médec, 1853, t. XVII et tirage à part.

Toute inflammation régulière de la s3moviale marche comme il suit : sous l'influence d'une irritation, le tissu cellulaire sous-séreux s'injecte, la synoviale non encore Tascularisée se couvre de taches ecchymotiques, perd son feuillet épithélial, se dépolit, devient grenue, puis grumeleuse, pendant que se développent dans l'intérieur de l'articulation des pseudo-membranes, quelquefois très-abondantes, d'autres fois peu marquées.

A ce moment du processus, deux évolutions peuvent se présenter : ou bien les granulations repoussent les fausses membranes qui les recouvrent, et, après s'en être débarrassées, prennent un développement considérable et deviennent des végétations fongueuses, synovite fongueuse; ou bien les pseudo-membranes adhèrent de plus en plus intimement à la surface de la séreuse enflammée, s'y organisent et y étouffent le développement des granulations, synovite pseudo-membraneuse.

Puis surviennent des altérations secondaires du cartilage, qui devient rugueux, raboteux, s'amincit par places, se perfore et laisse l'os à nu. Il est recouvert par les vaisseaux de ia pseudo-membrane ou par de simples végétations vasculaires qui finissent par envahir sa surface. « A partir de ce moment, le cartilage est perdu, sa disparition n'est plus qu'une affaire de temps. La lamelle compacte qui recouvre les cellules de l'extrémité spongieuse de l'os est résorbée; les végétations synoviales s'unissent à des végétations semblables qui émanent des cellules osseuses, et lorsqu'on ouvre une articulation à cette période on ne trouve plus qu'une cavité tapissée uniformément par une membrane continue, d'une consistance mollasse et d'une couleur qui varie du rose pâle au rouge vineux {!). >

(1) Richet. Mémoire sur les tumeurs blnnches. Mém. Acad.de méd., t. XVn, 1853. p. 80.

Est-ce bien ainsi que les choses se passent en réalité ? Dans cette explication du processus pathologique l'expérimentation n'a jamais pu démontrer que la première période de l'évolution du début, les lésions se rapportant à i'artbrite traumatique; dans ce cas les ex.sudats intraarticulaires ne sont autres que des masses translucides, gélatineuses, n'ayant aucune analogie avec les vraies fongosités synoviales. Dans les tumeurs blanches, au contraire, l'exsudat serait consistant, formé de mucine, d'une matière albuminoïde, de granulations graisseuses et ne renfermantque peu d'éléments cellulaires (Paquet).

Pour Cornil et Ranvier, ces lésions du début des tumeurs blanches n'ont jamais été bien vues, ni bien interprétées; le microscope seul pourrait les démontrer, grâce à lui il serait pofîsible de distinguer dans la maladie deux périodes caractérisées par des lésions différentes (1).

« Dans la première période, elles consistent dans une transformation granulo-graisseuse destructive des cellules du cartilage, et le plus souvent des corpuscules osseux de l'épiphyse.

« Dans la seconde, les parties frappées de mort par la transformation graisseuse, déterminent autour d'elles ' uneinflammationéliminatrice(arthrite, ostéite raréfiante, suppurative, fongosités de la synoviale et de l'os, carie, abcès des os, hyperostose, condensation de l'os, nécrose, phlegmon chronique et abcès circonvoisins). »

En résumé, la définition anatomique de la tumeur blanche repose sur les lésions du début, c'est-à-dire sur la dégénérescence graisseuse initiah des éléments cellulaires du cartilage et de l'os. Les autres lésions appartiennent à l'inflammation.

(i) Corail et RaoTier. Manuel d'histologie pathologique, 2* p. 422.

Nous examinerons ces lésions successives du cartilage, de la synoviale, des parties osseuses, des parties molles périarticulaires dans la scrofule. Nous répéterons la même analyse pour le rhumatisme, et ce sera le meilleur moyen de mettre en parallèle les caractères anatomiques des lésions scrofuleuses et rhumatismales, et nous verrons si cette comparaison est favorable à l'idée générale que nous nous faisons du processus de ces deux formes d'arthrites ; la destruction d'un côté, la prolifération de l'autre.

Lésions du cartilage. — On dirait que Bonnet devait du premier coup arriver à la perfection dans l'étude des affections articulaires, et sans le secours du microscope, il a pu deviner l'importance considérable que devait prendre l'étude des lésions cartilagineuses dans l'histoire des diverses arthropathies.

« Les lésions des cartilages d'incrustation, dit-il, jouent un gremd rôle dans les maladies articulaires ; elles y sont très-fréquentes, et plus que toute autre peut-être, contribuent à leur donner le caractère qui leur est propre. »

Cette proposition qui ne pouvait être justifiée à l'époque où elle était émise par son auteur, trouve une confirmation éclatante dans le résultat des études hîstologiques contemporaines.

Quand les lésions sont anciennes, que la tumeur blanche ait suppuré ou non, on trouve les cartilages ramollis. llssemblentmacérés, ont perdu leurélasticité, leur forme, leur aspect lisse, et paraissent comme formés de fibrilles implantées perpendiculairement à l'os {altération velvétique de Redfern). Quelquefois transformés en une masse putrilagineuse, ils sont décollés de l'épiphyse subjacente, soit par l'inflammation, soit par le développement des fongosités de l'extrémité du tissu spongieux de Vos, {Décortication) .

Ils peuvent encore être le siège A'êrosions {ulcérations des Anglais) irrégulières, taillées à pic, allant jusqu'à l'os mis à nu ou recouvert de fongosités qui s'engagent dans la perte de substance.

On a encore signalé leur nécrose (Broca), leur usure (Cruveilhier), leur résorption complète.

Mais ces dernières lésions peuvent appartenir à certaines formes de l'arthropathie rhumatismale, et c'est au début qu'il faut chercher les dégénérescences caractéristiques de la scrofule.

Elles sont essentiellement représentées par la dégénérescence graisseuse des cellules du cartilage avec irritation des parties voisines ; ce serait la carie du cartilage.

« Les cartilages ont conservé le poli de leur surface ; ils présentent une opacité légère, et ils ont perdu un peu de leur élasticité. Les cellules contiennent des granulations graisseuses fines, et quelques-unes sont complètement détruites par la dégénérescence graisseuse. Celle-ci commence par les couches superficielles et gagne peu à peu les parties profondes ; elle arrive dans certains cas à affecter le revêtement cartilagineux dans toute son épais-

Généralement, elle n'est pas répartie d'une manière égale sur toute l'étendue du cartilage, et en cela elle ne diffère pas des autres lésions cartilagineuses : telle partie du revêtement de l'articulation est complètement transformée, tandis que telle autre n'est modifiée qu'à sa surface, ou même ne présente aucune altération.

La dégénérescence graisseuse aboutit, dans tous les cas, à la destruction des cellules contenues dans les capsules, de telle sorte que, lorsqu'elle est complète, on ne trouve plus dans les cavités capsulaires que des granulations graisseuses, et le noyau de la cellule a disparu. En même temps, la substance fondamentale du cartilage

se ramollit, et ne résiste plus aux mouvements et aux pressions articulaires.' Aussi, tout à la fin de ce processus, les capsules ne contenant guère que des granulations graisseuses se déforment. (1)

« Plus tard, les modifications qui surviennent dans les cartilages ne sont pas toujours les mêmies : dans le cas où le revêtement cartilagineux a subi la transformation graisseuse de ses cellules dans toute son épaisseur, il se comporte comme un corps inerte. Il se ramollit de telle sorte que, sous l'influence des mouvements articulaires qui persistent encore, il se détache sous forme de lambeaux plus ou moins étendus, qui, retenus par un bord ou complètement libres, flottent dans la cavité articulaire. Il peut se faire aussi que les bourgeons charnus développésdans Tépiphyse soulèvent et détachent le cartilage qui

flotte librement dans le pus dont est remplie l'articulation.

« Que le cartilage ait été soulevé en masse par les bourgeons charnus nés de l'os, pu bien qu'il ait été usé par le processus velvétique, il disparaît complètement à un moment donné, et est remplacé par des bourgeons charnus ou du tissu fibreux embryonnaire. »

En résumé, tendance destructive par dégénérescence graisseuse des éléments du cartilage d'incrustation, se prononçant pendant les premières phases de la maladie, dans l'arthrite scrofuleuse, tel est le fait ordinaire ; nous verrons qu'à côté de cette forme de lésions, nous pourrons en trouver d'autres, dues à l'irritation et qui se rapprochent beaucoup des troubles liés au rhumatisme chronique.

On peut donc déjà trouver là un caractère différentiel important entre les deux genres d'arthropathies ; mais

(1) Ck>mil et Ranvier, p. 422, loc. cit.

c'est surtout dans la prédominance de telle ou telle lésion qu'il faut chercher ces différences.

Lésions des os. — Il n'est pas douteux qu'à un certain degré d 'évolution des arthrites chroniques, quelles que soient leur nature et leur origine, les extrémités osseuses articulaires ne soient elles-mêmes envahies : leurs altérations même sont tellement fréquentes, que Rust avait cherché à établir que la maladie débute toujours par les os dans les tumeurs blanches, opinion trop exclusive si l'on étend le titre de tumeur blanche à toutes les arthrites chroniques, vraie peut-être si on la restreint à l'arthrite fongueuse,

Cette opinion un peu transformée a reçu de Ranvier et Paquet une importante sanction, et sans pouvoir trancher ici la question encore contestée du mode de début des tumeurs blanches par la synoviale ou par les os, on peut dire avec raison que la vérité n'est exclusivement ni d'un côté ni de l'autre, et qu'il faut, à mon sens, faire unt distinction importante dans l'origine de la tumeur biiinchs.

Bijyer(l)avaitdéjàhien fait cette distinction: « Levice rhumatismal et le scrofuleus sontles causes lesplusordinalrcs des tumeurs blanches, et l'on peut dire sans crainte de se tromper, que plus des trois quarts de ces tumeurs sont dues à l'un ou à l'autre de ces vices. Celles qui attaquent les jeunes gens et les adultes forts et pléthoriques, dépendent ordinairement du premier ; tandis que celles qui arrivent aux enfants sont presque toujours causées par le second. On sait que le vice rhumatismal a une sorte de prédilection pour les grandes articulations, et qu'il exerce particulièrement son action sur les ligaments

(n Boyer, t. IV, p. 500.

qui les environnent, et sur le tissu cellulaire voisin, dont il produit l'épaississement, l'endurcissement, en déter*^ minant Texsudation de la matière glaireuse dont nous avons parlé plus haut ; aussi remarque-t-on que ce% parties sont les seules affectées dans les premiers temps des tum.eurs blanches causées par le vice rhum.atism.al.

< Quant au vice scrofuleux, on n'ignore pas qu'il attaque fréquemment, surtout dans Tenfance, les extrémité!* des os, et qu'il y produit un gonflement plus ou moine considérable accompagné d'abord du ramollissement de la substance spongieuse, dont les extrémités sont abon-» damment pourvues, et ensuite la carie et la destruction de cette substance. Aussi, remarque-t-on que dans les tumeurs blanches produites par le vice scrofuleux, le m.al commence par les os, et que les parties molles ne sont attaquées que consécutivement. Ainsi, toutes les fois que les tumeurs blanches sont produites par le vice rhuma-tismal, la maladie attaque d'abord les parties molles, puis les os ; et au contraire, lorsqu'elles sont produites par le vice scrofuleux, les os sont primitivement affectés et ensuite les parties molles. »

Vraies peut-être quand il s'agit de l'arthrite fongueuse suppurative, ces propositions ne peuvent plus s'appliquer aux arthrites chroniques vraiment rhumatismales; pour nous, en effet, quand il y a arthrite fongueuse avec tendance à la suppuration, que la maladie ait débuté pat les os, qu'elle ait débuté par la synoviale, il ne s'agit plus d'une arthrite rhumatismale ; il s'agit d'une arthrite d^ scrofuleux, que la cause ait été rhumatismale ou tion.

La seule distinction utile que l'on puisse faire nous parait être celle-ci :

Chez les scrofuleux, la fongosité, élément constitutif de la tumeur blanche, a son point de départ dans une lésion articulaire tantôt osseuse, tantôt synoviale ; elle a une

évolution particulière, dont la tendance ordinaire est la suppuration.

Chez les rhumatisants, la fongosité, quand elle existe, a son point de départ dans la synoviale ; elle n'a pas de tendance à envahir les os ; elle n'a pas tendance à suppurer.

La tumeur blanche d^ emblée, survenant chez un enfant ayant les caractères de la scrofule est, sans doute, dans la majorité des cas, une ostéite fongueuse au début ; la tumeur blanche qui succède à une arthrite rhumatismale est, le plus souvent, une synovite fongueuse. Nous déterminerons plus tard, dans quelles conditions se produit ainsi la tumeur blanche d'origine rhumatismale. Mais si la suppuration arrive, si les os sont envahis à leur tour, il ne s'agit plus d'une arthrite rhumatismale, il s'agit d'une véritable tumeur blanche scrofuleuse, dont l'origine peut avoir été le rhumatisme, mais dont l'arrivée est la scrofule.

Ce serait entrer ici dans des détails inutiles pour notre sujet et reproduits partout, que de faire une énumération des diverses lésions osseuses articulaires primitives, qui peuvent être suivies d'une arthrite secondaire.

Ce sont en premier lieu la carie (Ranvier et Paquet), et tous les accidents que cette maladie entraîne à sa suite, puis Vostéite, Vinfiltration lie de vin (Nichet, Bonnet (de Lyon), Tavignot, Gonzàlès Ecchéverria), Vinfiltration dem.i-transparente, Vinfiltration graisseuse (Nichet), en un mot tous les processus à tendance destructive, enfin les tubercules des os dont l'ouverture dans l'article peut être suivie d'une inflammation articulaire suraigaë, qui, sur un terrain de cette nature, conduit vite à la forme fongueuse.

Nous verrons cliniquement qu'il est important de reconnaître cette altération osseuse primitive ; sa connais-

sance entraîne des conséquences de la plus haute importance, au point de vue du pronostic et des indications.

Lésions des parties molles. Synoviale. ^^ Il semble au premier abord que rien ne serait fplus facile que de décrire les altérations de la synoviale dans les deux formes d'arthropathies que nous étudions. Mais en entrant dans le détail, on ne tarde pas à s'apercevoir?qu'une certaine confusion règne encore à ce sujet. La difficulté réside surtout dans l'abus que Ton a fait du mot rhumatismal; on a décrit sous le nom d'arthrite rhum.atism,ale de véritables tumeurs blanches ayant succédé on non à une attaque de rhumatisme vrai ou n'ayant de rhumatismal que la notion d'un refroidissement antérieur, d'un séjour dans une habitation humide. On a alors décrit dans la tumeur blanche deux formes anatomiques : une forme fongueuse appartenant plus spécialement à la scrofule, une forme pseudo-memhraneuse^ le plus souvent liée au rhumatisme, mais avec ce caractère commun aux deux genres de lésions, que l'une et l'autre pouvaient s'accompagner de suppuration, et à chaque instant, dans les observations, nous trouvons la mention de tumeur blanche rhumatismale suppurée, avec destruction osseuse, etc.

Or, pouvons-nous admettre une pareille assertion et accepter avec cette facilité la suppuration d'une affection rhumatismale, alors que, pour nous, avec la majorité des auteurs, Yahsence de suppuration est précisément un caractère distinctif des affections franchement rhumatismales.

Que la synovite pseudo-membraneuse puisse, sur un terrain scrofuleux, aboutir à la formation de fongosités, nous ne le contestons pas ; mais c'est une terminaison trop rare du rhumatisme et ne se produisant que dans

des conditions assez spéciales pour que l'on ne la fasse pas rentrer, sans restriction, dans la pathogénie des tumeurs blanches.

Nous admettrons donc comme appartenant spécialement à l'arthropathie scrofuleuse et pouvant la caractériser, les lésions suivantes :

la synovite et Tostéo-sjmovite fongueuses.

la synovite fongueuse granuleuse ou tuberculeuse, avec leurs diverses terminaisons.

A. Synovite fongueuse simple, — Nous sommes trèspauvres en documents précis sur Tétat de la synoviale dans les premiers temps de Taffection, et cette pénurie de faits n'est pas la moindre cause des difficultés quand il s'agit d'interpréter le mode de début delà tumeur blanche

Nous rapportons deux autopsies de coxalgie faites très près du début des lésions et dans lesquelles Tétat de Tarticulation a été soigneusement décrit (1).

Dans le premier de ces deux cas, observé sur une enfant âgée de 6 ans 1/2, les premiers symptômes s'étaient manifestés un peu moins d*un mois avant la mort (qui fut occasionnée par le croup, compliqué de pneumonie et de gangrènes multiples) et, à l'autopsie, on constata, en incisant la capsule articulaire, l'absence de toute espèce d'épanchement liquide: la tête fémorale et le cotyle étaient en contact parfait, et il fallut même faire un effort assez énergique pour obtenir leur séparation qui s'effectua avec bruit. La cavité articulaire était donc bien vide ; mais la séreuse était colorée en rouge ou en orangé, pâle, avec une vive injection arborisée dans presque toute son étendue. Les cartilages d'encroûtement de la tète fémorale et de la cavité cotyloïde avaient perdu leur couleur bleue translucide pour devenir d'un jaune ocreux, pâle, mat, nuancé par place de rose trèS'pâle. Leur surface était restée néanmoins brillante et lisse. Le bourrelet synovial et graisseux, qui s^observe normalement à l'union

(1) Guéaiot. Gaz. hôp., 1869, 18 sept.

/ de la tète et du col dans les deux tiers antéro-internes, était devenu

d*un rouge carminé très- vif. Le ligament rond et le bourrelet graisfseuz du cotyle étaient également injectés. Enfin des concrétions pelliculaires, sorte de pseudo-membranes très-délicates, s^observaient sur la partie intra-capsulaire du col, surtout au niveau du cul-desac inférieur de la synoviale. A la partie postérieure du 90I du fémur on voyait un point de Tos, dénudé et érodé, formant une petite ulcération elliptique (de 5 millim. de longueur sur 4 millim. de largeur). Cétait la seule lésion osseuse existant dans le squelette de la région ; le cotyle ne portant aucune érosion semblable.

Dans le second cas publié par M. Guéniot, et observé sur une en^ fant âgée de 7 ans, les premiers symptômes s'étaient tout au plus manifestés vingt jours avant la mort (qui fut le résultat d'une angine gr-ave), et, à Tautopsie, on constata du côté de l'articulation coxofémorale gauche une modification dans Taspect du cartilage de la iéie du fémur qui présentait une teinte ocreuse. jaune, uniforme, et paraissait en même temps moins translucide que du côté sain. Cétait du reste la seule différence constatable, à Toeil nu, entre le côté sain et le côté malade.

A Texamen microscopique, dans les deux cas, on constata les lésions qui caractérisent la dégénérescence granulo-graisseuse des éléments cellulaires du cartilage, dégénérescence surtout avancée dans les couches les plus superficielles et dont Taspect était tout à fait identique à celui que M. A. Paquet a décrit dans son Etude sur les tumeurs blanches (Paris, 1868).

Ainsi, à cette période, rien encore de caractéristique dans Tétat de la synoviale; on ne note que la congestion de la séreuse et des pseudo-membi*anes très-délicates* Dans le second cas, la synoviale paraissait intacte et, la lésion siégeait tout entière dans le cartilage, détail important au point de vue de l'enchaînement des phénomènes.

Dans un autre cas rapporté par Cornil et Ranvier (1)^ on trouva, à la surface de la synoviale ainsi que sur les cartilages, un exsudât muqueux concret, grisâtre et gélatiniforme qui, sur des coupes, donna l'apparence d'un très-beau réseau dans les mailles duquel on trouvait une substance liquide dénuée d'éléments cellulaires*

(1) Manuel d'histologie pathologique, t. Il, p.422«

M. Richet (1) a cherché auparavant à combler par l'expérimentation ce desideratum de l'anatomie pathologique et nous avons déjà rapporté les résultats qu'il avait obtenus. Il en ressort, ainsi que des observations nécroscopiques, qu'i leur début toutes les altérations ne semblent, en définitive, devoir se rattacher qu'à un seul et même principe, l'inflammation, que peuvent d'ailleurs modifier les diverses diathèses, rhumatismale, scrofuleuse et syphilitique (Richet).

Bans l'arthropathie scrofuleuse, une fois l'exsudat établi tant dans la cavité de la synoviale qu'en dehors de cette membrane, celle-ci, qui est déjà rouge et plus ou moins épaissie, se dépouille de son épithélium par places ou en totalité. En même temps l'exsudat y adhère fortement et l'on voit s'organiser dans son sein des éléments fibro-plastiques, cellules et noyaux, et des vaisseaux capillaires. Ces vaisseaux, d'abord indépendants, finissent par s'aboucher avec ceux de la synoviale et du tissu cellulaire, et l'élément fongueux se trouve désormais constitué. Son développement incessant remplit la capsule articulaire, envahit les ligaments, fait hernie à l'extérieur; c'est cet état de la synoviale qui a été décrit par Reimar, Brambilla, sous le nom de fungus articulorutn, le fongus articulaire (2).

Plus spécial à la scrofule, peut-être le retrouveronsnousdans certaines arthropathiesd'originerhumatismale.

C'est, pour ainsi dire, la période confirmée des lésions de la synoviale : elles nous amènent à un point où l'avenir de l'articulation va se décider : c'est à ce moment, en effet, que, suivant l'évolution de la fongosité, l'arthrite va devenir purulente ou se terminer par une pseudo-ankylose due à la transformation fibreuse des fongosités.

(1) Richet, Mèm. Aead. méd.,t. XVII, 1853.

Cesfongosités, qui ne diffèrent en rien comme aspect ni comme structure des bourgeons charnus ordinaires développés sur les surfaces suppurantes, se composent : 1** d'éléments fibro-plastiques, cellules et noyaux ; 2® de granulations élémentaires ; 3° de vaisseaux capillaires de nouvelle formation; 4° d'une matière amorphe demi fluide, dans laquelle sont plongés les éléments précédents^

Ces fongosités présentent une coloration et un aspect très-variables : tantôt les bourgeons en sont pâles, décolorés et œdématiés; elles ressemblent à de la chair d'anguille ; d'autres fois, d'un rouge vineux, saignant facilement, au moindre contact, très-vasculaires, elles peuvent offrir dans leur épaisseur de véritables foyers apoplectiques, dus à la rupture des petits vaisseaux.

Les éléments cellulaires de ce tissu n'ont qu'une existence transitoire et tendent à se transformer en tissu lamineux et fibreux. Lorsque cette transformation est eu voie de s'accomplir, la vascularisation du tissu fongoïde diminue. Celui-ci devient blanchâtre, consistant, translucide, comme gélatineux, et offre à la coupe des faisceaux de tissu lamineux, blanchâtre, qui s'entrecroisent en divers sens. C'est là ce qu'on a désigné sous le nom de tissu lardacé. Quand la maladie articulaire continue à marcher vers la guérison, le tissu lardacé s'efface à son tour, et à sa place on retrouve un tissu cellulaire ou fibreux dur. La tumeur blanche peut être considérée comme gw^ne, seulement il y a eu autour de l'articulation et dans l'intérieur de celle-ci production de tissu fibreux ; de là une ankylose incomplète, qui devient elle-même complète si le tissu fibreux vient à passer à l'état osseux. On voit, d'après cela, que le tissu lardacé représente un degré d'organisation plus avancé que le tissu fongueux, ou mieux que c'est ce dernier tissu en voie de formation cellulo-fibreuse. Pour que la guérison d'une tumeur blanche s'effectue, il faut donc que le tissu fongueux

BouiUy. 3

puisse passer à l'état de tissu lardacé d'abord, et cellulofibreux ensuite. On comprend dès lors pourquoi la guérison est plus facile à obtenir, et le pronostic de la maladie moins grave lorsque le tissu lardacé existe seul ou prédomine, que quand on a affaire à des fongosités abon dantes. C'est pourquoi aussi le passage de ces dernières à l'état lardacé indique la tendance de la maladie à la guérison, et est habituellement d'un bon augure (Panas, Dict. de méd. et de chirurg.).

Mais cette transformation peut faire défaut, et la tendance destructive s'accentue de plus en plus : sous l'influence de la cachexie le tissu fongueux ne se forme plus qu'incomplètement, ou après qu'il s'est formé il se détruit, et, dans les deux cas, on le trouve remplacé par un produit d'une organisation inférieure, impropre à tout travail de réparation, le pus.

Enfin, les fongosités peuvent devenir le siège de productions néoplasiques tuberculeuses, dont l'apparition peut imprimer une marche plus rapide à l'affection préexistante (Koster, Corni), Roux, Lannelongue, Priou).

Arthrite tuberculeuse ou synovite granuleuse. — Les tubercules des synoviales soupçonnés et peut-être vus par " Bonnet {!), qui a surtout décrit, sous ce nom, d'après Richet et Nélaton, la caséification du pus, soit dans les épiphyses, soit dans la sjmoviale, n'ont été nettement démontrés que depuis les mémoires de Koster (2), de Cornil (3), et les travaux plus récents de MM, Roux (4), Lannelongue (5) et Priou (6).

(1) BonDet. Traité des maladies des articulations, t. II, p. 101.

(2) Kosler, Virchows Arch. fur patholog. anat. und physiologie und fur kliniache medic. V. 48, p. 95.

(3) Archives physiol., 1870, page 325.

(4) J. Roui. De l'arthrite tuberculeuse, démoDStration de cette affection par inoculation de produits BjnoTiaUT, th. Paris, 1875.

(51 Bull. Soc. chirurgie, 1878, t. IV.

(6) Th. Faris, 1878.

Nous ne ferons pas ici l'histoire complète de ces productions tuberculeuses dans l'intérieur des articulations, au niveau des parties osseuses ou des parties molles. Nous ne chercherons qu'à démontrer, d'après les travaux que nous avons cités, la manière dont se fait ordinairement la tuberculose articulaire. i

La granulation tuberculeuse offre ici sçs caractères i

macroscopiques et microscopiques ordinaires ; tout l'intérêt de la question est surtout renfermé dans l'époque d'apparition des tubercules dans les synoviales, dans leur évolution et dans les transformations qu'ils peuvent subir.

On peut (Priou) distinguer une tuberculose primitive et secondaire des synoviales. Cette distinction nous paraît de la plus haute importance : tandis que la première forme peut donner lieu à une variété d'arthropathie particulière, se traduisant par des signes spéciaux, et peut être curable (Lannelongue) ; la secondé, au contraire, n'est qu'un épiphénomène dans le cours de la tuberculisation aiguë et généralisée. Les tubercules, dans cette forme dite granulie, se jettent sur les synoviales articulaires comme sur les plèvres, le péritoine, les méninges^ en donnant lieu à des signes fugaces que la mort ne permet pas d'observer longtemps (1).

a. Synovite tuberculeuse primitive, — C'est la forme la plu» nette et celle qui présente le mieux la lésion tuberculeuse isolée. Elle débute parfois à la suite d'une fatigue locale ou d'un traumatisme ; d'autres fois, elle apparaît simultanée ou immédiatement consécutive à une ostéite. Dans la grande majorité des cas, l'ostéite tuber-

(1) Powel. Du psôudo-rhumatisme tuberculeux, th. Paris, 1874. Laveran. Progrès médical, 1876, n^* 44.

culeuse semble préexister à la sjmovite. La lésion est alors mono-articulaire la plupart du temps, et simule assez bien l'hjdarthrose' chronique. Elle précède de près ou de loin la tuberculose généralisée ; nous pouvons l'appeler forme subaiguë (Priou).

M. Lannelongue est disposé à croire que cet état est plus commun qu'on ne pense. Les lésions granuleuses ne seraientplus reconnaissables lorsque l'articulation est en grande partie détruite par des fongosités et des produits inflammatoires de toute sorte. Le même auteur ne doute pas que telle ne soit l'origine presque exclusive d'une certaine catégorie de tumeurs blanches, dans lesquelles If s lésions osseuses sont à peine exprimées, tandis que les lésions de la synoviale par leur très-grand développement constituent toute l'affection. Cette forme serait au surplus primitive et probablement curable {!).

b. Synovite secondaire. — Elle apparaît dans le cours de la tuberculose confirmée, et affecte souvent la forme rhumatismaîe. Elle est polyarti cul aire et présente une acuité variable, toujours marquée lorsqu'elle se montre au milieu d'une granulie généralisée, moins prononcée lorsqu'elle est le fait d'une détermination ultime de la diathèse. Dans ce cas, en effet, elle ne s'accompagne que rarement de réaction locale ou générale. Elle représente néanmoins, dans la majorité des cas, la forme aiguë. (Priou.)

c. Tuberculose articulaire consécutive à l'arthrite fonr/ueuse ou à des lésions chroniques des extrémités osseuses. — Elle survient dans le cours d'une tumeur blanche ou d'une affection articulaire chronique quelconque. Elle

(1) Bull, et Mém. Soc. chirurgie, t. IV, p. 300.

coïncide avec rapparition de la tuberculose ou avec une exacerbation de la diathèse.

C'est la forme chronique par excellence ; c'est dans ces cas qu'apparaissent, si elles n'existaient déjà; les collections purulentes périarticulaires et les fistules.

Nous manquons encore d'éléments pour apprécier la fréquence relative de ces diverses formes ; l'une d'entre elles seulement, la synovite tuberculeuse primitive, présente un intérêt chirurgical ; mais elle semble être la plus rare, et les signes qui la révèlent nous paraissent encore obscurs.

B. Arthropathies rhumatismales, — On décrit, sous le nom de rhumatisme articulaire chronique, un groupe complexe d'affections qui ont pour siège principal et primitif le système articulaire ou périarticulaire, dont l'évolution est particulièrement longue et lente, et qui, malgré l'apparente diversité de quelques-unes d'entre elles, ap- * partiennent toutes à la m>aladie rhum^atismale par des conditions communes d'étiologie, de lésions, de symptômes, et d'associations héréditaires collatérales ou individuelles. (Besnier.)

Il est difficile de tracer une anatomie pathologique générale de ce3 diverses arthropathies, les unes ne présentant qu'une forme atténuée dans laquelle les lésions s'arrêtent de bonne heure dans leur évolution et permettent à l'articulation de recouvrer l'intégrité de son fonctionnement, les autres manifestant d'emblée une tendance à la chronicité ou arrivant par une série de transitions insensibles à l'envahissement de tous les éléments de la jointure. Mais dans toutes, les lésions du début sont les mêmes, et nous aurons surtout en vue dans cette description générale l'étude des altérations qui caractérisent l'arthropathie rhumatismale chronique, en indiquant leurs va-

riétés et leur mode de combinaison suivant la forme et suivant l'évolution de l'arthrite.

On peut, en effet, distinguer dans les arthropathies rhumatismales des formes superficielles dans lesquelles les tissus fibro-synoviaux sont particulièrement intéressés et des formes profondes où il y a en même temps altération des extrémités articulaires. Mais le passage des premières aux secondes étant un fait fréquent, nous examinerons surtout les lésions types du rhumatisme articulaire chronique.

a. Lésions du cartilage diarthrodiaL — Nous ne nous occuperons pas ici des lésions propres au rhumatisme articulaire aigu, elles ont été décrites d'une manière complète, depuis longtemps déjà, par MM. Ollivier et Ranvier (1865).

Elles consistent essentiellement dans une irritation • nutritive et une prolifération des cellules cartilagineuses, se montrant sous forme d'îlots, avec perte de l'élasticité normale du cartilage. En même temps la substance fon-^ damentale comprise entre les capsules primitives se seg-* mente, en donnant lieu à des stries et à des incisures que Ton pourrait confondre avec l'état velvétique du rhu^ matisme chronique (état pseudo-velvétique).

Dans les arthrites rhumatismales chroniques, quelles que soient les articulations atteintes et dans toutes les formes de la maladie, le processus est le même.

Redfern, Otto Weber, Volkmann, ont décrit d'une manière très-nette les modifications qui se forment au centre du cartilage et qui produisent Vétat velvétique ; Ranvier a mieux montré comment les lésions de lapéri^ phérie donnent lieu aux ecchondroses et aux productions péri articulaires.

A la surface du cartilage, les cellules cartilagineuses

entrent en prolifération et donnent lieu à la formation de capsules secondaires, pendant que la segmentation de la substance fondamentale laisse échapper le contenu des capsules primitives dans la cavité articulaire. En même temps les fibrilles, en lesquelles s'est segmentée la substance fondamentale, subissent une dégénération muqueuse qui donne naissance à la mucosine, laquelle se retrouve en abondance dans la synovie. Arrivée à cet état, la lamelle cartilagineuse molle, incapable de résister aux frottements et pressions articulaires, peut s'user et disparaître, laissant à nu les extrémités osseuses. Mais ce n'est pas là le fait le plus ordinaire : généralement, en effet, dans la profondeur, au voisinage des os, les capsules agrandies et remplies de capsules secondaires s'infiltrent de sels calcaires, s'ouvrent et s'évacuent dans les espaces médullaires et deviennent cellules embryonnaires de la moelle, le point de départ de tissu osseux nouveau. C'est ainsi que se produit Téburnation de la surface osseuse, sur laquelle nous reviendrons en étudiant le tissu osseux dans les diverses formes d'arthrites chroniques. A la péri" phérie^ la portion extra-synomale du cartilage diarthrodial est également le siège d'un travail de prolifération cellulaire auquel participe aussi sans doute le périoste ; mais au point où la membrane synoviale s'unit avec le périoste les capsules du cartilage ne peuvent s'ouvrir dans la cavité articulaire; elles continuent à proliférer sur place et déterminent la formation des bourrelets osseux qu'on rencontre en ces points (Ranvier). Ce travail • de destruction du cartilage a son centre de production osseuse à sa périphérie, nous rend compte des diverses altérations de forme que nous présentent les jointures atteintes de rhumatisme chronique : aux phalanges, la disparition progressive du centre du cartilage par altération velvétique et l'ossification des petites ecchondroses

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périphériques produisent cette apparence spéciale qui a fait appeler la maladie rhumatisme noueux.

Au genou, à la hanche, les mêmes phénomènes histologiques donnent lieu à ces déformations singulières dues à la présence d'ostéophytes spongieux et compactes, de dimensions parfois colossales et de formes variées, qui caractérisent l'arthrite sèche du genou et le morbus coxœsenilîs. Nous verrons plus tard que les muscles, les ligaments, les capsules fibreuses prennent part aussi à ce travail d'organisation destructive et que l'ossification peut envahir tous les éléments de la jointure.

Ainsi, en résumé, d'uncôté, dans l'arthropathie scrofuîeuse, dégénérescence graisseuse et mort des éléments cellulaires du cartilage f d'un autre côté, dans l'arthropathie rhumatismale, prolifération des mêmes élém.ents.

Il y a cependant des cas mixtes où ces différences ne sont pas aussi tranchées et où il existe des analogies entre les lésions; dans certains cas d'arthrite fongueuse il est possible de voir les éléments du cartilage entrer eo active prolifération, comme dans l'arthrite rhumatismale, mais dans ce cas le phénomène n'est que secondaire, il ne traduit, pour ainsi dire, que l'irritation déterminée par la présence de cellules dégénérées, comme l'ostéite qui succède à la carie (Ranvier). Il se présente aussi quelquefois des stalactites osseuses; mais elles sont trèsvasculaires (Billroth); elles diffèrent profondément des stalactites épaisses, à bords mousses, ayant la forme de gouttes de suif et généralement peu vasculaires, qui caractérisent l'arthrite déformante. Ainsi les lésions élémentaires de ces deux affections diffèrent les unes des autres, mais il existe des cas mixtes où elles peuvent se trouver réunies (Charcot).

Dans d'autres formes de l'inflammation rhumatismale, ayant surtout pour siège le tissu fibreux (périarthrite,

capsulite), les lésioDs profondes ne sont pas du même ordre : on n'en trouvera pas d'autres, dans l'intérieur de l'articulation, que celles qui résultent de l'inactivité plus ou moins prolongée de la jointure, lésions que, depuis les expériences de C. Reyher, deDorpat, sur les animaux, on sait se séparer nettement de celles qui sont la conséquence d'une inflammation intra-articulaire (1). Tous les désordres siégeront dans l'épaisseur de la capsule et au dehors d'elle ; en dedans, on trouvera encore les surfaces articulaires intactes partout où elles seront demeurées en contact; ailleurs seulement les cartilages seront dégénérés et transformés en tissu conjonctif, les os auront poussé des ostéophytes, etc., etc.

b. Lésions des os. — Lorsque les filaments du cartilage, dépourvus de leurs cellules et soumis aux frottements articulaires, ont disparu progressivement jusqu'à la couche calcifiée du cartilage, celle-ci, mise à nu, s'use à son tour, et les surfaces articulaires deviennent éburnées, soit aux dépens de la partie profonde du cartilage articulaire, soit aux dépens de Tos préexistant; en même temps il se produit des végétations osseuses situées en général à la limite du cartilage, véritables ostéophytes d'abord cartilagineux, puis osseux.

Une autre altération se manifeste,due à la raréfactiondu tissu osseux aux extrémités articulaires : 1° par vascularisation au-dessous de la couche ébumée et formation de moelle osseuse nouvelle ; 2* par raréfaction de l'os qui se transforme en une sorte de moelle graisseuse (Cbarcot). Et dans ce cas cla surcharge graisseuse est tellement considérable que les travées de l'os sont amincies, à tel point que le doigt les casse avec la plus grande facilité et

(1) C. Rejher. In Deutsch. Zeitschr. f. Chir., dot. 1S73.

pénètre profondément dans le tissu spongieux. Ces travées osseuses amincies, examinées au microscope, sont parfaitement régulières, et elles montrent des corpuscules osseux munis de cellules et ne contenant pas de granulations graisseuses (1). »

Tous ces faits se rapportent aux cas où la jointure reste mobt7c/dans ceux où elle est tmmobiZe, Téburnation ne se produit plus (Adams). Il se fait une néoplasie de tissu conjonctif aux dépens de la sjmoviale, avec ou sans participation de la substance fondamentale ou des cellules du cartilage (Forster). Il se développe un tissu embryoplastique qui unit les os les uns aux autres et qui se vascularise à un moment donné ; il se forme une ankylose, tantôt fibreuse, tantôt osseuse, le plus rarement, si ce n'est dans les petites jointures.

Enfin le professeur Gosselina signalé dans les arthropathies rhumatismales plastiques, soit sur le fémur, soit sur le tibia, soit sur la rotule, un épaississement osseux, une véritable hyperostose qui semble n'appartenir qu'à ces formes d'arthrites et qui diffère essentiellement du gonflement douloureux des ostéites scrofule uses.

Usions des parties molles, — Il me paraît important, ici surtout, de faire une distinction entre les diverses formes d'arthrites rhumatismales. Si toutes en effet peuvent conduire aux lésions osseuses et cartilagineuses que nous avons étudiées précédemment, toutes ne présentent pas, à leur début, les mêmes lésions de la synoviale ni la même tendance dans leur évolution ; et ces différences sont surtout rendues manifestes par l'étude des lésions des tissus fibro-synoviaux.

Le professeur Charcot, dont nous nous plaisons à reconnaître l'immense autorité en pareille matière et aux

(1) Ranvier. Loc, cit., p. 419.

travaux duquel nous avons fait de fréquents emprunts, nous semble avoir trop unifié le rhumatisme chronique ; pour lui, le rhumatisme articulaire chronique comprend exclusivement les variétés de Tarthrite sèche avec les caractères divers qu'elle peut revêtir, suivant le siège des articulations affectées et suivant la période des lésions. Mais pour les chirurgiens, par un vice de langage peut-être, le rhumatisme comprend un certain nombre d'arthropathies qui diffèrent essentiellement de l'arthrite sèche par leurs signes et leurs terminaisons. Nous avons cherché à en donner plus haut une clasification, fondée à la fois sur la prédominance des lésions et des signes dans telle ou telle forme, et de nouveau nous éprouverons ici, dans l'étude des altérations anatomiques, le besoin d'établir des classes, tout en faisant remarquer que les lésions peuvent s'enchaîner et se succéder, de manière à amener la jointure de la forme la plus simple de l'arthrite congestive à la forme la plus grave de l'arthrite déformante ou de l'arthrite ankylosante.

On doit donc reconnaître dans ces arthropathies d'ori-» gine rhumatismale des formes superficielles {Thuma^^ tisme simple^ auperficiely synovial), dans lesquelles les altérations articulaires ne semblent guère dépasser le degré moyen qui appartient au rhumatisme articulaire subaigu et ne déforment pas les extrémités articulaires. Les lésions de la synoviale, du cartilage et celles des tissus périartiçulalres ne dépassent pas le premier degré et ne s'accompagnent, quedansîes paroxymes, d'épanchement intra-articulaire. Dans les cas anciens ou intenses, l'atmosphère périarticulaire est atteinte à un degré plus élevé et se rétracte sur les extrémités osseuses qui semblent alors plus saillantes, souvent déviées et immobilisées par des rétractions aponévrotiques et tendineuses.

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Au contraire, dans d'autres formes pins profondes ^ les lésions à marche aiguë ou subaiguê, le plus souvent chronique d'emblée, après leur début ordinaire par le cartilage et la synoviale, envahissent rapidement les os, les tendons, les muscles, donnant lieu à des productions cartilagineuses, osseuses, qui modifient la texture, la forme et le volume des éléments de la jointure. C'est le rhumatisme osseux. (Besnier.)

Nous étudierons successivement ces divers formes.

A. Synoviale. Les altérations de la synoviale ont été rarement observées dans les trois premières classes que nous avons établies, et c'est seulement d'après quelques rares autopsies d'hydarthrose qu'elles ont été décrites.

Brodie (1) rapporte que « à l'examen de la partie malade, dans toute l'étendue de la surface interne, excepté lorsqu'elle recouvre les cartilages, la membrane était d'une couleur rouge foncée ; les vaisseaux étaient aussi nombreux et aussi distendus par le sang que ceux de la conjonctive dans une violente ophthalmie. A la partie supérieure et antérieure de l'articulation, il s'était épanché un flocon transparent de lymphe coagulable à la surface interne de la membrane synoviale, de la grandeur d'une demi-couronne, >

Dans les hydarthroses récentes Blandin a trouvé la synoviale rouge, injectée : « les cartilages articulaires étaient intacts ; à cette époque, l'injection vasculaire était surtout prononcée au niveau de ces replis qu'on a appelés franges synoviales, et, soit dit en passant, jamais je n'ai trouvé d'injection réelle dans les cartilages diarthro-

diaux >

Dupuytren, ayant eu l'occasion de pratiquer l'autopsie

(1) Brodie. Obs. I, p. 9. Traité des mal. des articul., 1819.

d'un supplicié atteint d'hydàrthrose double, trouva les lésions suivantes : « La capsule synoviale, plus rouge et plus épaisse que dans l'état normal, présentait de toutes parts à sa surface intérieure des pelotons inégaux par leur forme et par leur volume, supportés par des pédicules plus ou moins larges et desquels on exprimait sans peine une liqueur semblable à celle que renfermait la membrane synoviale. Les parties voisines du genou étaient saines.... >

Dans un cas d'hydàrthrose double, rapporté par Bonnet, où le malade était bien probablement rhumatisant, puisque d'un côté la maladie datait déjà de quatre ans, et que de l'autre elle apparut spontanément pendant que le malade était en traitement, condamné au lit et à l'immobilité, on trouva que : « la membrane synoviale était opaque, légèrement épaissie et en partie fibreuse ; sa surface interne était rouge et comme hérissée de houppes vasculaires, surtout dans toute la partie qui entoure la rotule et dans celle qui est située au-dessus de cet os. La synoviale qui recouvre les ligament croisés était intacte. Dans les points où la membrane était rouge, on voyait quelques fausses membranes qui semblaient être de formation récente; mais ces fausses membranes, dans d'autres points, étaient devenues très-adhérentes.

« Le côté droit présentait les mêmes lésions, mais à un degré moins avancé. La membrane synoviale était moins rouge, cependant elle était un peu injectée, épaisse, et contenait environ 100 grammes d'un liquide jaunâtre (1). >

Dans les formes où l'exsudat n'est pas liquide, mais plastique, avec tendance à l'organisation, la lésion est différente. Bonnet rapporte l'exemple (2) d'un homme

{i) Bonnet, Maladies des articulations. Pans, 1845. T. I, p. 494. (2) Bonnet. T. I, p. 431.

de 42 anS) qui fut pris tout-à-coup, à la suite d'exposition au froid, d'un rhumatisme articulaire aigu, qui se fixa après deux mois de durée dans la hanche gauche; Un catarrhe pulmonaire emporta le malade onze mois après le début des accidents, et Tautopsie démontra dans les articulations les lésions suivantes : « Le ligament capsulaire de la hanche gauche avait dans tous les sens plus d'un centimètre d'épaisseur, tant son diamètre était augmenté par la formation accidentelle de tissus fibreux dans les parties environnantes ; tout l'intérieur de l'articulation était rouge, contenait un peu de sang noir, et offrait des fausses membranes en partie vasculaires, en partie fibreuses, qui unissaient le fémur à la cavité cotyloïde ; les cartilages étaient complètement absorbés et il y avait ulcération de la partie supérieure de la tète du fémur, ainsi que du fond et de la partie supérieure de la cavité cotyloïde. Du reste, les os qui avoisinaient les parties ulcérées étaient augmentés de volume. '

4c On retrouvait, comme on le voit, dans la hanche, tous les caractères de l'inflammation chronique pseudomembraneuse. »

Nous pourrions multiplier ces examens anatomiques que l'on trouve cités dans le traité dé Bonnet et dans quelques observations de Brodie. Nous voulons maintetant, avant d'aborder les lésions de la synoviale dans l'arthrite sèche, rapporter une autopsie récente dont je dois la communication à mon excellent collègue et ami Duret, aide d'anatomie de la Faculté.

Les détails histologiques dans lesquels M. Duret est entré sont précieux à cause de la rareté des autopsies, et parce qu'ils peuvent expliquer la pathogénie des altérations consécutives, raideur articulaire, ankylose, etc.

M. Duret, assimilant l'inflammation des synoviales à celle de la plèvre, intitule son observation synovite

fïbrinêuse et semble vouloir établir avec ce fait une classe à côté du rhumatisme. Et cependant les lésions qu*il décrit ont la plus grande analogie avec certaines formes du rhumatisme. Nous rapportons ici cette observation résumée.

Il s'agit d'un homme de 49 ans, ne présentant pas d'antécédents scrofuleux ni syphilitiques, atteint neuf ans auparavant d'une hydarthrose à droite, dont il fut guéri par Velpeau. Depuis un an, le genou gauche est malade, avec exacerbation un peu plus rapide depuis trois mois.

Le genou est très-tuméfié, très-notablement déformé; les creux prérotuliens sont effacés et les culs -de-sac synoviaux paraissent distendus. Il n'existe pas de fluctuation réelle, mais on éprouve une sensation de rénitence, d'élasticité, au niveau des culs-de-sac de la synoviale; la rotule, quoique mobile latéralement, ne peut être rapprochée des condyles. La peau est distendue, mais sans rougeur, et n*est pas adhérente aux parties profondes. Les tètes osseuses ne paraissent pas avoir varié de volume; il n^existe pas de mouvement de latéralité entre les deux os du genou.

M. Duplay diagnostique une bydarthrose dans une articulation dont la synoviale est très-épaissie et dans laquelle se sont développées des fongosités.

A la suite d'applications de pointes de feu sur le genou malade, le malade fut pris d'une lymphangite phlegmoneuse et succomba.

Examen du genou gauche» — L'artivulation étant ouverte, il s^écoule à flots de sa cavité un liquide citrin, avec de gros caillots fibrineux, citrins, translucides. Elle est remplie et distendue par ces masses fibrineuses dont les unes flottent librement dans le liquide intra-articulaire et dont les autres sont adhérentes aux parois. Après avoir fait passer un filet d'eau dans la cavité articulaire, on constate qu'une couche fibrineuse, épaisse, irrégulière, tomenteuse^ reste adhérente à la capsule articulaire; celle-ci est elle-même trèsépaisse et semble infiltrée d^une matière coagulable. Les ligaments croisés sont aussi revêtus de la couche fibrineuse. Les cartilages sont recouverts par une fausse membrane fibrineuse. On ne saurait mieux comparer faspect de cette articulation qu'à celui de la cavité, pleurale lorsqu'elle est le siège d'une inflammation séro-ûbrineuse récente.

Examen histologique, — Les fausses membranes flottantes et les caillots translucides ont été traités par l'acide acétique, qui les a complètement dissous ; ils sont donc d'une composition exclusivement fibrineuse.

Sur des sections transversales de la capsule articulaire, on recon* naît trois zones distinctes : !<> la zone interne est exclusivement fibrineuse ; du côté de la cavité articulaire elle est sans limites et présente des franges fibrineuses irrégulières ; 2^ la zone moyenne est la capsule fibreuse de Tarticulation ; elle est infiltrée de fibrine et les espaces conjonctifs sont le siège d'une prolifération embryonnaire ; 3<* la troisième zone est le tissu conjonctif cellulo-adipeux péri-articulaire ; il parait aussi avoir subi Tirritation, et çâ et là il y existe un peu d^exsiidat séro-fibrineux.

Sur les limites de la zone interne et de la zone moyenne, au point où devrait exister la couche épithéliale de la synoviale, on observe une couche d'irritation embryonnaire qui, par sa surface articulaire, offre comme de petits bourgeons charnus, de petites végétations embryonnaires en miniature. A une certaine distance, dans l'épaisseur même de la couche fibrineuse, on trouve des traînées et de petits foyers de prolifération. Il est facile de reconnaître à cet aspect des végétations embryonnaires en voie de formation. Sous l'exsudat fibrineux, le tissu conjonctif a proliféré dans la capsule articulaire, comme dans une plèvre atteinte d'inflammation fibrineuse.

Le \cartilage articulaire est revêtu d'une couche fibrineuse peu adhérente, il présenté une striation verticale, très^fine, qui diffère complètement de l'altération velvé tique. En effet, on n'y observe pas de multiplication des capsules cartilagineuses bien accusée ; cellesci sont troublées, et une partie de la substance fondamentale parait en voie de désintégration ; elle s'est nécrosée par petits foyers et est tombée dans la cavité articulaire. Le tissu osseux est parfaitement normal ; il est impossible de trouver la moindre altération dans les ostéoplastes.

De cette observation M. Duret tire cette conclusion : « qu'il existe une inflammation des synoviales articulaires tout à fait semblable à la pleurésie où à la péritonite fibrineuse, c'est-à-dire caractérisée par un épanchement séro-fibrineux, par la production de flocons fibrineux, par le revêtement fibrineux des parois séreuses et par la formation, sous la fibrine, de bourgeons embryonnaires susceptibles de s'organiser en tissu fibreux ou de devenir des végétations, des fongosités. »

Nous ne sommes pas en mesure de contrôler ces conclusions ; nous ne pouvons que reconnaître qu'elles sont eu rapport avec les données générales de la pathologie

des séreuses, et que ces faits peuvent nous expliquer la pathogénie des altérations consécutives à cette inflammation (adhérences, etc.).

Ces diverses formes (arthrite congestive simple, arthrite congestive avec épanchement, synovite fibrineuse avec prolifération intra et périarticulaire) peuvent s'arrêter à ce point de leur évolution. Les lésions des tissus périarticulaires sont en général peu prononcées ou ne sont que secondaires ; mais quelquefois à la suite de ces altérations ou en coïncidence avec elles, à la suite ou pendant le cours du rhumatisme articulaire aigu, la périarthrite sèche, véritable rhninatisTne aponévrotique, lamineuXy tendineux^ devient prédominante au point qu'elle subsiste seule ou semble persister seule en donnant lieu à des rétractions fibreuses graves, avec déviations articulaires, pseudo-ankyloses, luxations et subluxations. M. Jaccoud, en France (1), a le premier décrit cette forme. Dans ce cas, au lieu des altérations ostéo-articulaires constantes dans le rhumatisme articulaire chronique, il n'existe que des brides fibreuses résultant de l'épais sissement et de la rétraction des tissus aponévrotiques et cellulo-fibreux.

« Ce fait démontre que le rhumatisme, devenu chronique, peut porter principalement sur les tissus cellulofibreux et il justifie l'admission d'une forme nouvelle, dans laquelle les déterminations articulaires étant passagères et curables, les lésions cellulo-fibreuses persistantes conduisent à des déviations permanentes et à l'impotence. Par opposition au rhumatisme chronique noueux, je vous propose de désigner cette forme particulière sous le nom de rhumatisme chronique fibreux, qui en rappelle la caractéristique anatomique » (Jaccoud).

(1) Jaccoud. Cliniques de la Charité, 1869 leçon 23^ Bouilly.

Ces lésions rhumatismales des tissus fibreux, avaient été déjà signalées par Froriep dans le rhumatisme aigu (1), sous le nom d'Indurations rhumatismales; il désignait ainsi des nodosités plus ou moins volumineuses, plus ou moins denses qui, dans le cours du rhumatisme, se développent dans les tissus fibreux proprement dits, dans les tissus sous-cutanés, dans le derme, le périoste, exceptionnellement dans les muscles.

Froriep attribuait ces indurations à une exsudation plastique susceptible d'organisation; cette exsudation plastique, nous en trouvons la preuve dans l'observation de M. Duret, où l'examen histologique révèle la présence d'éléments embryonnaires dans la capsule et jusqu'à sa face externe.

Nous ne savons pas au juste pour ces cas quelles sont les lésions de la synoviale ; mais on peut les préjuger. Dans cette forme de rhumatisme chronique fibreux succédant au rhumatisme articulaire aigu, la synoviale présente sans doute le même degré d'injection, de développement de ses franges vasculaires que dans le rhumatisme subaigu; mais c'est un point sur lequel nous ne sommes que peu renseignés. .

Rhum,atism,e chronique osseux, — Arthrite sèc/ie.-^Nous connaissons bien mieux les altérations synoviales dans les formes profondes des arthropathies rhumatismales. Au début, vascularisation extrême de la synoviale, avec . hypertrophie des franges et des villosités qui bourgeonnent et donnent naissance à des villosités secondaires.

Le tissu adipeux des franges disparaît et est remplacé par des cellules embryonnaires qui donnent naissance à des végétations arborescentes. Une partie des cellules embryonnaires contenues dans les bourgeons forme du tissu

(l) Froriep. Die rheumatische Schwiele. Weimar, 1843.

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cartilagineux et les cellules périphériques de ces bourgeons produisent une couche continue de tissu fibreux. Les nodules de cartilage qui se forment ainsi peuvent être petits et en nombre considérable : les uns, situés à la base des franges sjmoviales, constituent par leur réunion des plaques épaisses qui gagnent plus ou moins sur le reste de la synoviale ; les autres, situés dans les villosités des franges, sont reliés à la synoviale par un pédicule de longueur et d'épaisseur variables (Ranvier). Ces nodules de cartilage peuvent subir l'infiltration calcaire ou même une ossification vraie.

Ce sont ces productions, nées de la synoviale et suspendues aux franges cartilagineuses, calcifiées ou ossifiées qui peuvent se détacher et former des corps étrangers intra-articulaires. Les ligaments inter-articulaires, siège d'une hypertrophie considérable, revêtent aussi les caractères du tissu cartilagineux.

Les ligaments périphériques, les capsules fibreuses se détruisent ou subissent par place la transformation cartilagineuse et osseuse. (Broca.)

Nous devions, dans cette étude comparée des arthropatbies scrofuleuses et rhumatismales, mettre en regard les unes des autres les diverses lésions qui appartiennent plus spécialement à la scrofule et au rhumatisme . Nous avons résumé d'une manière aussi concise que possible les altérations anatomiques, n'ayant pas à écrire ici l'histoire entière des arthrites scrofuleuses et rhumatismales. Après cette énumération des lésions élémentaires, nous pouvons nous demander si en elles-mêmes elles ont quelque chose de caractéristique.

Sans doute, dans les cas types, l'arthrite fongueuse scrofuIeUse se sépare nettement de l'arthrite rhumatismale.

Dans l'une, le cartilage se détruit et devient gras ; dans Tautfe, il prolifère.

Dans Tune, le tissii osseux, soit primitivement, soit secondairement, est envahi par une forme d'ostéite destructive ; dans l'autre, il est le siège d'une ostéite condensante et hypertrophiante.

Dans Tune, la synoviale prolifère, mais son produit est frappé de mort; il ne s'élève qu'à l'état de fongosité purulente ; dans Tautre, la synoviale donne lieu à des produits vivaces, cartilagineux et même osseux.

Dans l'une, les capsules fibreuses, les ligaments, les parties molles périphériques, sont résorbées, usées par la fongosité qui, à une époque avancée de son développement, envahit tous les éléments de la jointure; dans l'autre, les capsules, les ligaments s'hypertophient, deviennent cartilagineux, osseux; ou s'ils disparaissent, c'est par destruction mécanique ou par résorption graisseuse due à l'immobilité.

Mais que de formes intermédiaires depuis la synovite fongueuse type jusqu'à l'arthrite déformante classique qu'on a voulu trop ériger en type du rhumatisme chronique ! Que de difficultés pour différencier la synovite du scrofuleux, qui ne suppure pas et qui se termine par ankylose fibreuse, de l'arthrite chronique du rhumatisant dont la synoviale épaissie et résistante ne laisse pas deviner ses produits !

Mais la comparaison ne doit porter que sur des types et non sur des exceptions, et si quelques points peuvent rapprocher entre elles les arthropathies que nous comparons, nous devons chercher surtout les caractères qui les éloignent, et nous pouvons, après l'étude à laquelle nous nous sommes livré, les résumer ainsi :

L'altération simultanée des diverses parties de la jointure et l'extension que ces lésions peuvent acquérir, sans se compliquer de suppuration y constituent le caractère anatomique des arthropathies rhumatismales (Charcot).

L'extension des lésions avec tendance à la suppuration constitue le caractère anatomique des arthropathies scrofuleuses.