DIÉRÈSE DES PARTIES DURES

Il y a une remarquable analog'ie entre les modes de diérèse des parties molles et ceux des parties dures. Dès le commencement de ce travail, dans les considérations g-énérales qui ont été consacrées à la diérèse, j'ai montré^ en effet, que l'intervention chirurg-icale affecte aù fond le même caractère, qu'il s'ag-isse d'ag-ir sur le squelette ou sur les parties molles qui l'enveloppent; ainsi, Is. perforation, la ponction, la térébration, Y évidemeiityV abrasion, iasection, etc., se pratiquent également sur tous les tissus de l'org'anisme. Ce qui diffère au point de vue opératoire, ce n'est pas le mode, mais le moyen de diérèse, et cela se conçoit, en raison de la densité et de larésistance tout spéciales du tissu osseux.

Nos moyens chirurg-icaux sont aussi variés et aussi nombreux pour les os que pour les parties molles ; les examiner tous dans une étude comparative, serait entreprendre une tâche sans limites, aussi me vois-je oblig-é de faire pour eux ce que j'ai fait pour les moyens de diérèse des parties molles, c'est-à-dire de comparer plus spécialement ceux qui sont employés dans la pratique journalière ou qui présentent un inlérêl d'actualité. Tels sont la scie, le ciseau, les cisailles, les pinces incisives, enfin les moyens usités pour la rupture des os ou ïostéoclasie. En d'autres termes, désireux de donner un aperçu sur le mouvement chirurgical qui entraîne

en ce moment quel({ues nations étrang^ères, comme l'Ang-leterre, l'Amérique et l'Allemag-ne, je concentrerai mon attention sur les deux g'randes modes de diérèse des parties dures : tels que V ostéotomie et Yostéoclasie\ je montrerai la part déjà larg-e qu'a prise à ce mouvement la chirurg"ie française, sous l'impulsion de l'École de Lyon représentée par Delore ; j'aurai, enfin, à conclure ou plutôt à me demander s'il est permis de s'eng-ag-er franchement dans les voies nouvelles, ou s'il n'est pas plus sag'e de se rijaintenir dans la réserve.

On voit par la manière dont je conçois mon programme que je n'ai pas à décrire les amputations ni les résections ordinaires, encore moins leurs indications et leurs contre-indications, leurs variétés, leur valeur respective et comparative. Ce serait un véritable hors d'oeuvre; et, d'ailleurs, au point de vue de la diérèse des os, amputations et résections ne diffèrent pas de l'ostéotomie pratiquée dans un but orthopédique. Ainsi, mon intention est de traiter de la section osseuse, de ses procédés (section proprement dite et rupture), de ses moyens, de ses variétés d'évolution, enfin de ses applications et de ses résultats cliniques dans le traitement des ankyloses complètes ^àe?, cals vicieux, An la claudication^ des déviations du genou (genu valg-um, g-enu varum), des courbures rachitiques et autres des membres.

Article I".— Des procédés et moyens de diérèse osseuse, au point de vue du manuel opératoire.

A. Ostéotomie. : Moyens. — Pour pratiquer la section proprement dite de l'os ou V ostéotomie, mode de dié-

rèse qui correspond à l'incision des parties molles, le chirurgien dispose d'un certain nombre d'instruments qui peuvent affecter les formes les plus variées : telles sont les scies, les ciseaux, les cisailles^ les pinces incisives. Je n'entreprendrai pas la description complète de ces moyens de diérèse et de leurs formes sans nombre. Il me suffira de dire que la scie, en g-énéral, n'est autre chose qu'une lame d'acier pourvue sur un côté d'une série de dents pointues, droites ou obliques, courtes ou long-ues, disposées dans la même direction ou se déjetant alternativement à droite et à g'auciie, allongées toutes dans le même sens ou dans des sens alternativement inverses; que cette lame est tantôt épaisse, tantôt excessivement mince, comme dans la scie de Lang'enbeck; qu'elle est tantôt rigide et d'une seule pièce, comme la scie ordinaire, celle de Butcher, de Mathieu, de Larrey, etc., tantôt flexible et composée d'un nombre variable de toutes petites pièces, comme la scie à chaîne d'AïLken ; enfin, que la lame tantôt est d'une hauteur considérable, tantôt se trouve réduite à quelques millimètres et ne consiste, en quelque sorte, que dans une série de dents excessivement fines. Toutes ces modifications ont leur importance pratique : la scie ordinaire ne peut être employée dans tous les cas, elle est souvent incommode, et doit être mise de côté tant à cause des difficultés opératoires qu'à cause des délabrements qu'elle risque de produire dans les parties molles : elle ne sert, d'ailleurs, que dans les ostéotomies à ciel ouvert. La scie de Larrey et celle de Langenbeck sont d'un maniement plus simple, et limitent mieux l'action chirurgicale, aussi, sont-elles d'un usage commun. Néanmoins, ce sont encore des instruments

rig-ides, et il est des cas même nombreux, où le chirurg-ien préfère ou doit préférer l'emploi de la scie à chaîne; celle-ci, en vertu de sa flexibilité, peut facilement passer autour des leviers osseux, sans exposer à la déchirure des parties molles ambiantes, elle est facile à manier, mais plus lente dans son action que les précédentes espèces de scies.

Le ciseau est de tous points semblable à celui qu'emploient les artisans : une de ses extrémités est tran • chante et taillée en biseau, l'autre est mousse, arrondie ou aplatie, et destinée à recevoir la percussion d'un maillet de fer ou de plomb. La lame tranchante est tantôt larg-e, tantôt étroite, suivant les indications à remplir. La long-ueur de la tig"e est ég-alement très-variable. Le ciseau est d'un maniement facile ; avec lui on sculpte à volonté le tissu osseux, on le fait éclater même au besoin, on peut faire en quelques coups la section complète d'un os, mais il est tout à fait impropre et inférieur à la scie, lorsqu'il s'agit de parties dures et compactes, comme les cals anciens, comme les os éburnés des rachitiques. La lame, alors, se casse facilement, et d'ailleurs, n'entame presque pas les parties dures, en sorte cju'on est oblig-é de lui substituer la scie, soit droite, soit articulée.

Les cisailles sont construites sur le même principe g-énéral que les ciseaux dont on se sert pour la division des parties molles ; seulement, elles sont beaucoup plus puissantes. Il y en a un g-rand nombre de modèles, depuis les cisailles de Liston'jusqu'à l'ostéotome de Gastelnuovo et celui de Rizzoli. Tous ces instruments sont assez connus pour qu'on me dispense de les décrire. Le maniement des cisailles n'est pas aussi aisé

que celui de la scie et clu ciseau, exig'e souvent une grande force de la part du chirurgien, et, de plus, détermine parfois des délabrements notables sur l'os au niveau même du point d'application. Les cisailles ne peuvent pas toujours être employées pour la section des parties extrêmement dures, ou et dans ces cas on donne la préférence à la scie à cViaîne : Celle-ci exige sans doute plus de temps, mais elle demande des efforts moins pénibles, facilite Taclion chirurgicale, et surtout donne beaucoup plus de sécurité que les cisailles.

En résumé, la scie, le ciseau, les cisailles sont les moyens les plus usités pour l'ostéotomie. Quant aux pinces incisives, elles sont d'un emploi trop restreint pour qu'il soit nécessaire d'y insister : elles ne servent guère qu'à régulariser les surfaces de section ou à diviser de petits os, comme ceux des phalanges. Aussi les laisserai-je de côté.

2° Procédés. — Ce n'est pas tout que d'avoir exposé les moyens propres à l'ostéotomie, d'avoir fait ressortir leur valeur comparative au point de vue opératoire; il s'agit de montrer leur application et d'établir quelle est la meille ire manière de procéder. Gomme les os sont cachés par les parties molles, il faut nécessairement traverser ces dernières pour arriver jusqu'à eux ; on peut y arriver directement, c'est-à-dire en divisant les parties molles vis-à-vis la division qu'on se propose de faire sur l'os ; ou bien, on suit une voie détournée^ comme disait Delpech ; on divise les parties molles à distance du point sur lequel portera la section osseuse, et l'on insinue obliquement vers ce point les instruments de diérèse, scie ou ciseau. En d'autres termes, la section

proprement dite des os peut se faire d'après les mêmes principes que la ténotomie ; elle est directe^ à ciel ouvert^ ou bien indirecte, sous-ciitanée. C'est Lang-enbeok qui, le premier, en 1854, a montré la possibilité de sous-cutaniser Tostéotomie et qui en a fait ressortir les avantag-es. L'application de la méthode sous-cutanée n'est pas toujours, il est vrai, aussi aisée ni aussi rig'oureuse pour l'ostéotomie que pour la ténotomie, et il importe, àcetég-ard, de ne pas nourrir de trop grandes illusions; mais, néanmoins, la distinction doit être maintenue tant au point de vue opératoire qu'au point de vue clinique.

L'ostéotomie est à ciel ouvert ou sous-cutanée , suivant que le foyer de la section osseuse correspond ou ne correspond pas avec la section des parties molles. Elle est simple^ lorsque la section osseuse est pratiquée tout entière avec le ciseau ou la scie; combinée, lorsque la section en partie faite par le ciseau ou la scie, est complétée par le brisement forcé ou l'ostéoclasie manuelle ou mécanique. Elle est linéaire^ lorsque la section osseuse se borne à une simple division de l'os, transversale, oblique, uniforme ou dentelée ; elle est cunéiforme^ nummulaire^ trapézoule^ etc., lorsque la section os-seuse s'accompag-ne d'une ablation partielle de l'os en forme de coin, de rondelle, de trapèze; c'est^ alors, si l'on veut, Vosiéectomie, pour la disting-uer de la précédente qui est V Ostéotomie projwement dite ; c'est une véritable résection. Toutefois, pour ne pas me donner le luxe inutile de créer un néolog-isme, je n'emploierai pas l'expression d'osléectomie, et je conserverai celle déjà usitée à' ostéotomie cunéiforme^ comprenant sous ce nom

toutes les formes si variées que l'on peut ou que l'on doit donner aux frag-ments réséqués.

a. Ostéotomie simple^ à ciel ouvert, linéaire ou cunéiforme . — Le procédé linéaire fut pratiqué pour la première fois, en 1826, par Rhéa Barton fi), puis par Rodgers- Kearny (2), en 1830, dans des cas d'ankylosecoxo-fémorale ; il a été répété, depuis un certain nombre de fois par divers chirurg-iens, soit pour la hanche, soit pour d'autres rég-ions. Ainsi, Rizzoli (3) a pratiqué l'ostéotomie simple pour remédier à une maladie aussi intéressante par ses causes que difficile à g-uérir, la constriction permanente des mâchoires. Mais je ne puis décrire toutes les modifications opératoires adoptées, pro posées ou suivies par tous les chirurg-iens qui ont eu recours au procédé linéaire. J'en donnerai simplement les règles g-énérales, qui sont, d'ailleurs, celles des résections ordinaires : il faut, d'abord, éviter le plus possible la lésion des organes importants tels que les veines, les artères, les nerfs, les muscles, les tendons ; l'incision des parties molles doit être aussi restreinte que possible ; enfin, la section osseuse se fera de préférence avec la scie ou le ciseau, tandis que les cisailles ou ostéotomes de quelques chirurgiens seront g-énéralement mis de côté, et j'en ai déjà exposé les raisons Le premier temps de l'opération consiste à diviser les parties molles dans un sens perpendiculaire, oblique ou paral-

(1) Rhéa-Barton. On the treatment of anchylosis by the formation of artificial joint. Philadelphia, 1827.

(2) Rodgers-Kearny. American journal of médical sciencf.s, n" 50, février 1840.

(3) Rizzoli. Operazioni chirurgiche eseguite in diversi casi onde togliere la immobilita délia mascella inferiore. Memorie dell' Academia délie scienze di Bologna, 1858, et Clinique chirurgicale, 1872, p. 231.

lèle à la direction de l'os que l'on se propose de diviser le second temps varie suivant qu'on se sert du ciseau ou du maillet, ou de la scie à chaîne, ou de la petite scie de Lang-enbeck. Dans le premier cas, on creuse peu à peu un sillon dans l'os en frappant le ciseau avec le maillet de plomb et en variant son point d'application, mais toujours dans le même seus linéaire ; il faut veiller à ce qu'on ne produise pas d'éclat, et, c'est là le point délicat de l'opération. Dans' e second cas, au moyen d'une aiguille courbe ou demi-courbe, on conduit autour de l'os la chaîne articulée, puis on tire alternativement sur ces deux extrémités, ou bien, ce qui est plus commode, on monte la chaîne sur un archet de Mathieu. La scie à chaîne donne plus de sécurité que le ciseau, et a l'avantage de ne pas ébranler le membre. Quant à la scie de Lang-enbeck, elle n'est pas toujours d'une application facile, et l'on risque de déchirer les parties molles environnantes ; aussi trouve-t-elle moins souvent son indication. I,e chirurg-ien continue la section de l'os jusqu'à ce qu'elle soit complète. Telle est, d'une manière g-énéraie, Y ostéotomie simple linéaire à ciel ouvert. C'est le procédé linéaire de liliéa Barton.

Le procédé cunéiforme é^&Xement imag-iné et pratiqué par Rhéa Barton (lj,en 1835, pour l'ankylose du g-enou, ne diffère pas du procédé linéaire, en ce qui concerne la division des parties molles. Les moyens de diérèse sont les mêmes pour le second temps : scie ordinaire, scie à chaîne, ciseau. Mais, au lieu de se borner à une simple division des parties osseuses dans leur conti-

(1) Rhéa-Bartoïi. Americ. journ. of the med. sciences, february, 1838, p. 332.

nuiîé, le chirurg-ien enlève un frag-ment de forme et de dimensions variables suivant les besoins des cas particuliers. Ainsi, Rhéa Barton, Gibson (1), Plalt-Burr (2), Gurdon Buck (3), W. Berend (4), ont pratiqué l'ostéotomie cunéiforme simple, à ciel ouvert. Le procédé d'Esmarch (5), celui proposé par Hug-uier, pour la constriction permanente des mâchoires, se rapprochent aussi de l'ostéotomie cunéiforme. Comme dérivé des principes de Rhéa -Barton, je rapporterai ég-alement le procédé du D"^ Lewis Sayre (6) (de New-York) : ayant à créer une pseudarlhrose au dessus du petit trochanter, dans un cas d'ankylose coxo-fémorale, cet ing-énieux chirurgien ne fait plus la résection d'un coin osseux, mais celle d'un segment plan convexe, c'est-à -dire qu'au moyen de la scie à chaîne il pratique une première section curvilig-ne, puis, plus bas, une section recliligne ; après l'extraction du frag'ment ainsi obtenu, il reste dans le frag-ment supérieur une espèce de dôme, une cavité cotyloïde artificielle ; pour coapter l'extréaiité inférieure avec cette cavité, il ne reste plus qu'à arrondir celte extrémité de manière à imiter la tête du fémur. De la sorte, se trouve construite une nouvelle articulation Coxo-fémorale. Sayre, paraît-il, a obtenu un succès complet.

(1) Gibson. The Americ. journ . of the med. se, juillet 1842.

(2) Platt-Burr. Journal de chirurgie de Malgaigne, 1846, t. IV, p. 278.

(3) Gurdon-Back. Ibid., t. IV, p. 53.

(4) W. Berend. Ostéot. cunéiforme (Comptes-rendus de l'Acad. des sciences, 1861, t. LU, p. 544 et 1862, t. LIV, p. 855.

(5) Esmarck (de Kiel). In Archives générales de médecine, Verneuil, 1860, t. XV, p. 44.

(6) Lewis A. Sayre. New opération for artificial hip joint in bony anchylosis. Albany, 1863, in-8.

b. Ostéotomie simple sous-cutanée ^ linéaire ou cunéiforme. — Dans le procédé linéaire simple sous-cutané., que l'on peut appeler />rm/(9r procédé de J. Bcdckel., le chirurg-ien n'arrive plus sur l'os d'une manière directe, et c'est là le point capital qui distingue ce procédé linéaire à ciel ouvert ; il est, de plus, simple parce que la section est faite complètement avec la scie ou le ciseau, sans qu'on l'achève par le brisement forcé. L'habile chirurg-ien de Strasbourg", dont le D"" Reuss (1) vient d'exposer la pratique dans sa thèse inaug-urale, considère, en effet, l'ouverture du canal médullaire et la section complète de l'os comme plus inofïensives que la section incomplète suivie d'ostéoclasie, surtout si l'on apphque dans toute sa rig-ueur le pansement de Lister ; il n'a jamais observé d'ostéomyélite à la suite de l'ostéotomie totale, et, en outre, il fait remarquer que l'ostéoclasie qui est appelée à compléter la section dans le procédé de Lang-enbeck, par exemple, expose à la production d'éclats et d'esquilles.

Voici donc le manuel opératoire suivi par J. Bœckel: 1" temps. A une certaine distance du point où il doit sectionner l'os, le chirurg-ien divise les parties molles par une incision verticale. Cette incision arrive d''emblée jusqu'à Fos^ et elle doit être aussi peu étendue que possible, il suffit qu'elle permette le jeu du ciseau. — 2" temps. Avec une rug-ice d'Ollier, le chirurg-ien décolle le périoste jusqu'au point de section de l'os. — 'i" temps. 11 introduit un ciseau par l'incision cutanée, et sectionne l'os complètement en frappant le ciseau

(1) Reuss. De l'ostéotomie dans ies courbures rachitiques des os. Thèse de Paris, 1878.

avec un maillet ordinaire. — 4* temps. Il redresse le membre, panse la plaie par occlusion, et immobilise le membre dans un appareil plâtré. Au bout de quinze jours, il examine le membre et le redresse de nouveau, s'il y a lieu ; un nouvel appareil plâtré est niis en place et g'ardé pendant le temps nécessaire à la consolidation.

Dans le procédé cunéiforme, simple, sous-cutané [second procédé de J. Bœckel), l'opérateur cherche autant que possible à se ménager les avantag-es de la méthode sous-cutanée, ou. bien, il fait tomber deux incisions transversales aux extrémités d'une incision verticale pour former deux espèces de battants qui s'écartent. Cela fait, toujours avec le ciseau, il taille un seg-ment cunéiforme qui comprend toute l'épaisseur de l'os. Les autres temps sont ceux du premier procédé.

a. Ostéotomie combinée^ à ciel ouvert, linéaire ou cunéiforme. — Dans cette catég-orie d'ostéotomies, la section est commencée par la scie ou le ciseau, et elle est terminée par le brisement forcé avec les mains ou Vostéoclasie manuelle. C'est pour cette raison que l'ostéolomie est dite combinée. Celle-ci, comme l'ostéotomie simple, peut se faire à ciel ouvert, et elle est linéaire, c'est-àdire bornée à une section, ou bien cunéiforme, c'est-àdire aug-mentée d'une résection.

he procédé linéaire n'est autre que celui de Wasserfuhr, qui, au rapi)ort de Joeg-er, l'employa dès 1816, pour redresser un col ang-uleux du fémur chez un enfant de 5 ans. Les parties molles sont divisées transversalement au-devant du col; le chirurg-ien scie une partie de l'os (la rtioilié ou les deux tiers de son épaisseur), puis, soit

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par l'extension forcée du membre, soit par la pression verticale au niveau de la section, il achève la division de l'os. A. Aleyer (1) (de Wurzbourg") suivit plus tard le même procédé, pour corrig-er les déviations rachitiques.

C'est à Clémot (2) (de Rochefort), que l'on doit le procédé cunéiforme nommé pour cela procédé de Clémot. On incise les parties molles au-devant du col; on comprend le sommet du col entre deux traits de scie transversaux, de manière à obtenir un segment en forme de coin qui ait un diamètre Qg-al aux deux tiers ou aux trois quarts de l'épaisseur du col, puis l'on procède à la rupture du pont osseux qui persiste à l 'opposite du cylindre osseux. Le brisement une fois opéré, on redresse le membre et on le place dans un appareil inamovible.

b. Ostéotomie combinée^ sous-cutanée^ linéaire, ou cunéiforme. — Tci encore, la division de l'os s'effectue par la combinaison de l'ostéotomie manuelle ; mais elle a lieu à l'abri du contact de l'air, ou tout au moins le chirurg-ien, en la pratiquant désire ou prétend obtenir les avanlag-es de la méthode dite sous-cutanée.

C'est su l'tout Lang-enbeck (3j et Meyer (de Wurzbourg") qui ont cherché à répandre le nouveau mode de section osseuse. Un g-rand nombre de chirurg'iens, tant en Ang'ieterre qu'en AUemag-ne, ont suivi leur exemple, mais tous ne sont pas d'accord sur les moyens de diérèse à

(1) Meyer. Deutsche klinik, 1856, nos li, 13, 16, 19.

(2) Clémot. Mém. sur la résection du fémur pour un cal vicieux. Acad. de méd., 24 mai 1836.

1,3) Langenbeck. Deutsche klinik, 1854.

employée : les uns, comme Mâiinder, Hamilton, Golding'-Bird, donnent la préférence au ciseau; d'autres se servent d'ostéotomes divers ou de la scie de Langenbeck; enfin , quelques autres, comme Bryant attachent peu d'importance au choix des instruments et utilisent aussi souvent la scie que le ciseau. On a vu déjà que J. Bœckel ne fait usag-e que du ciseau dans son procédé d'ostéotomie totale sous-cutanée. En somme, malg-ré l'indifférence de Bryant, le choix du moyen de diérèse me paraît avoir une certaine importance: ce n'est pas toujours impunément que la scie laisse après elle sur la surface osseuse ou dans la plaie, cette bouillie roug-eâtre, parfois abondante qui est un mélange de sang, de trabécules osseuses et de substance médullaire ; cette bouillie n'est qu'un amas de parties destinées à la décomposition, et par suite susceptibles d'irriter outre mesure les surfaces traumatiques, voire même de produire l'infection purulente ou l'infection putride ; en tout cas, elle risque de provoquer la suppuration et de détruire toutes les espérances que peut donner la méthode sous-cutanée. Telles sont les appréhensions qui portent actuellement plusieurs chirurgiens à recourir de préférence au ciseau et au maillet. Meyer, d'ailleurs, connaissait les inconvénients de la scie, et, comme il s'en servait d'habitude, il avait grand soin d'envoyer dans la plaie quelques injections d'eau ordinaire, afin d'enlever la sciure osseuse.

Langenbeck, lui aussi, se servait de la scie qu'il avait imaginée, et qui consiste, comme on sait, en une lame mince et à peine large de 3 à 4 millimètres. Voici le ■ procédé qu'il a employé pour des courbures rachitiques de la jambe: Sur la face interne du tibia, on pratique

une incision de 15 à 20 millimètres, et cette incision va jusqu'à l'os. Au centre de l'incision, avec un foret en forme de g'oug'eon de vilebrequin, on traverse l'os d'un côté à l'autre; puis, dans le tunnel ainsi pratiqué, on introduit la petite scie précitée, et l'on sectionne successivement, dans presque toute son épaisseur, les deux parois osseuses qui sont en avant et en arrière du tunnel. La plaie est traitée suivant les règ-les usitées pour les fractures compliquées de plaie, et le membre est maintenu dans l'immobilité jusqu'à ce que tous les phénomènes inflammatoires aient disparu. Vers le quinzième ou le ving-tième jour, quand la plaie bourg-eonne ou qu'elle s'est fermée et que la section même n'est plus qu'une sorte de fracture simple, on achève celte section par la rupture manuelle dés deux petits ponts osseux que l'on avait respectés à dessein jusqu'à cette époque. On opère alors le redressement du membre, et on le traite en vue de la consolidation. C'est là un procédé qui se rattache à Y ostéotomie combinée^ linéaire^ sous- cutanée. Il y en a sans doute un g-rand nombre d'autres, mais ils sont tous basés sur les mêmes principes, en sorte qu'on peut considérer comme type celui que je viens de décrire et le désig-ner sous le nom de procédé linéaire

DE LaNGENBECK.

Ce même chirurg-ien, ainsi que Meyer, a modifié dans certains cas la division de l'os, et, tout en conservant ou rêvant de conserver la méthode sous-cutanée, il a pratiqué non plus une simple section, mais la résection d'un seg-raent cunéiforme. Quant au second temps de l'opération, à l'ostéoclasie complémentaire, il ne l'exé' cutait qu'au bout de deux ou trois semaines. Bien que Lan enbeck et Meyer n'aient pas la priorité de ce pro-

cédé, comme ce sont eux qui y ont apporté les modifications les plus avantag-euses, il est permis jusqu'à un certain point de lui associer leur nom.

On vient de voir que Lang-enbeck n'opère l'ostéoelasie complémentaire, c'est-à-dire leredressementdu membre, qu'après la chute des phénomènes inflammatoires et la guérison complète ou presque complète de la plaie extérieure. Nusbaùm (de Munich) suit la même pratique. Au contraire, R. Volkmann, Billrolh, Wahl, redressent inmiédiatemènt le membre, ils achèvent séance tenante, par le brisement forcé la section qu'ils ont commencée avec la scie ou le ciseau. La plupart des chirurg-iens ont adopté ce dernier parti, et considèrent avec raison la pratique en deux temps de Lang-enbeck comme une complication inutile. Le chirurg-ien de Munich pensait que l'ostéoclasie immédiate, en ouvrant à ciel ouvert le canal médullaire des os, expose plus facilement à l'ostéomyélite suppurée que l'ostéoclasie consécutive, c'est-à-dire pratiquée après la cicatrisation des parties molles. Or, J. Bœckel a démontré par sa pratique que l'ouverture du canal médullaire n'est pas aussi dang-ereuse que l'ont prétendu Lang-enbeck et Nussbaum, surtout depuisl'adoption des pansements antiseptiques. L'ostéoclasie immédiate est, par conséquent, préférable à l'ostéoclasie consécutive.

On peut se demander si le procédé de Lang-enbeck (ostéotomie et ostéoclasie combinées) n'a pas des inconvénients sérieux qui tiennent au brisement forcé de l'os; ce brisement, en effet, ne se fait pas toujoui s avec une parfaite netteté, surtout si le pont laissé par le ciseau ou la scie a une certaine épaisseur; il s'accompag^ne d'un écaillement plus ou moins considérable de l'un ou

de l'autre segrnent de l'os opéré; ou bien -produit des esquilles libres ou adhérentes qui peuvent déterminer des foyers de suppuration et, à la suite, des trajets fistuleux d'une durée variable. Ce sont ces considérations qui ont amené J. Bœckel à pratiquer d'emblée l'ostéotomie totale, sans avoir à compléter l'œuvre du ciseau par le brisement forcé. J'ai déjà exposé les procédés de l'éminent chirurg-ien de Strasbourg", sous le nom col-, lectif à' ostéotomie simple^ sous -cutanée.^ linéaire ou cunéiforme ; on voit qu'ils ne diffèrent des procédés de Lan-, genbeck que par la suppression du second temps de ces derniers, c'est-à-dire de l'ostéoclasie immédiate ou consécutive. Auxquels faut-il accorder la préférence? Les procédés de Bœckel sont plus corrects au point de vue opératoire, ils ont donné d'excellents résultats définitifs, mais ceux de Langenbeck en ont donné de non moins remarquables, de sorte que, sur le terrain clinique, il n'y a pas entr'eux beaucoup de différence; et, c'est là le point important.

En dernier lieu, je ferai remarquer qu'il ne faut pas accorder beaucoup de valeur à la dénomination de sous-cutanée qu'adopta Langenbeck pour décorer son ostéotomie. Il n'y a souvent qu'une analog'ie lointaine avec la ténotomie ou la myotomie sous-cutanée. Lorsque le chirurg-ien pratique l'ostéotomie linéaire, il peut arriver et il arrive souvent à opérer la section de l'os à l'abri du contact de l'air; mais, en est-il de même, lorsqu'on enlève une rondelle osseuse, un seg'ment cunéiforme? Est-on bien sûr, alors, qu'en dég-ageant le fragment de l'os, on n'a pas laissé pénétrer de l'air dans le foyer de la section? Je ne le pense pas, du moins en règ'leg'énérale; car, tout dépend

dés dimensions du fragment enlevé. Ainsi l'ostéotomie linéaire peut être pratiquée le plus souvent suivant les règ'les de la méthode sous-cutanée; mais il n'en est pas ordinairement de même pour l'ostéotomie cunéiforme. Néanmoins, pour me conformer aux expressions reçues dans les traités de médecine opératoire, je maintiendrai la qualification de sous-cutanée aussi bien pour l'ostéotomie cunéiforme que pour l'ostéotomie linéaire, et je résumerai, dans le tableau suivant, les procédés de l'ostéotomie :

I à ciel i linéaire (Premier procédé de Rhéa-Barton). SIMPLE l ouvert. | cunéiforme (Second proc. de Rhéa-Barton), (ostéotomie <

totale). I sous- llinéaire (premier proc. de J. Bœckel).

I cutanée . j cunéiforme (second proc, de J. Bœckel).

^1 /à ciel j linéaire (proc. de Wasserfûhr).

H / I ouveit. j cunéiforme (proc. de Clémot),

S \ COMBINÉE 1 / linéaire (proc. / , , 1 Langenbeck

S I / I \ J (redressement) ° ,

iSi J (osteo- / 1 de I ' +-f I

O I tomie et \ \ Langenbeck, \ consecutit. | jvj^ssbaum.

J. - , ■ \ \ sous- / ° ;

osteoclasie) I ^^^^^^ / /

f ■] cunéiforme (pr. 1 , .(Billroth.

de Langenbeck /'"^.'^'■^"^^"^fMwolkmann.

V f etMtyer. [ ^^"^^^^^^^ (wahl.

B. Ostéoclasie. — 1° Moyens. — Dans l'osléoclasie combinée, le brisement de l'os n'est qu'un complément de diérèse ; dans l'ostéoclasie proprement dite, il constitue toute l'opération. Dans le premier cas, on a une fracture artificielle compliquée de plaie de la peau et des parties molles sous - jacentes ; dans le second cas, c'est encore une fracture artificielle , mais simple^ c'est-à-dire sans communication du foyer de la fracture avec l'air extérieur par une plaie des parties molles. 11 suffit de réfléchir un peu à la marche et au pronostic des fractures simples et des fractures ouvertes acciden-

telles, pour entrevoir déjà par analog'ie les différences considérables qui existent entre l'ostéotomie et l'ostéoclasie; mais ce n'est pas encore le moment d'en esquisser l'analyse.

L'ostéoclasie n'est autre chose que la rupture d'un os, elle le divise en agissant à distance, tandis que l'ostéotomie le divise en agissant directement sur lui. La main est le moyen d'ostéoclasie le plus simple, et aussi le meilleur: avec les mains on dirig-e à volonté la manœuvre, on peut la modifier à chaque instant, on a toute la souplesse d'action nécessaire, enfin on a la faculté d'ag>ir avec précision et avec mesure. Dupuytren et la g-énération chirurg-icale qui l'a suivi, n'employaient pas d'autre moyen pour rompre le cal dit provisoire. C'est souvent encore la main qui suffît pour rompre certaines ankyloses, ou tout au moins pour leur substituer des pseudarthroses, comme à la hanche. C'estencore elle que Delore, Tillaux, le premier surtout, ont maintes fois employée pour pratiquer le redressement brusque dans les cas de g-enu valg*um et du g-enu varum.Mais il arrive souvent que la fracture chirurg-icale d'un membre exig-e une g-rande force, et, alors, on a recours à des machmes, plus puissantes que la main.

Un grand nombre de machines ont été inventées pour redresser les os de vive force. Telles sont la machine à vis de Purmann, celle de Bosch analog^ue à la presse des relieurs et prônée par l'auteur sous le nom aussi barbare que prétentieux de dysmorphostéo-palinclastes, celle de Blasius, celle d'Œsterlen. Toutes sont tombées dans un juste oubli, aussi me dispenserai-je d'y revenir. A une époque plus récente, l.ouvrier a essayé dans les hôpitaux de Paris une nouvelle machine destinée à remédier

à l'ankylose ang-ulaire du g-enou. A. Bérard (1) fit un rapport à l'Académie de médecine sur les résultats qu'avait donnés cette machine, et conclut à son abandon absolu. Sur vingt et un individus traités par cette machine, on compte, en effet, quelques morts ; dans un cas, la peau s'était rompue; dans un autre, l'artère poplitée ég'alement rompue dut être liée; chez un troisième opéré, on observa la g'ang-rène du membre; chez un quatrième, le g-enou se luxa en arrière ; enfin, d'autres g-uérirent avec une ankylose secondaire à ang-le plus ou moins obtus, sans qu'il leur fût possible de prendre appui sur le membre. Ces résultats étaient déplorables, et l'on peut dire qu'ils n'ont pas peu contribué à discréditer du moins en France, Tostéoclasie mécanique. Il n'y eut que J. Guérin (2) qui continua à rompre et à redresser les membres, à la deuxième période du rachitisme, c'est-à dire à cette époque où le tissu spong-oïde prédomine et où le tissu osseux est élastique, Friable; encore ne se servait-il pas de machines, comme 3n le conçoit ; il pratiquait l'ostéoclasie simplement manuelle.

En Italie (1845), Rizzoli (3) inventa un ostéoclaste, mais celui-ci était beaucoup mieux conçu que les anîieimes machines, et il est entré dans la pratique de quelques chirurgiens, notamment de Bruns (de Tu- ^ing-ue). D'après la description qu'en donne le chirur- 2;-ien de Bolog-ne, l'ostéoclaste se compose d'une forte Jarre transversale en acier, munie à son centre d'un

(1) Bérard. Bull. Acad. médecine, 1841, t. VI, p. 639.

(2) J. Guéria. Note sur l'ostéotomie dans le traitement des courbures achitiques (séance du 4 avril 1876, Acad méd.).

(3) Rizzoli. Clinique chirurgicale, trad. d'Andreini, 1872.

pas de vis ; ce dernier est traversé par une vis de pression en cuivre à trois hélices. A l'extrémité inférieure de cette vis se trouve un arc métallique qui porte sur le point de l'os à briser et qui est arrang-é de telle façon qu'en tournant la vis, on puisse le faire avancer sans changer de direction. Aux deux extrémités delà g-rande barre transversale sont annexés deux anneaux en cuir, circulaires et présentant les dimensions du membre à fracturer,, Ces anneaux ont en haut une mortaise pour recevoir la traverse. Le mécanisme est des plus simples à concevoir : s'il s'agit de fracturer le fémur vers le tiers moyen, on fait correspondre au milieu de la cuisse l'arc métallique que supporte la vis de pression, tandis que les anneaux sont placés aux extrémités supérieure et inférieure de la cuisse. Gela fait, le ctiirurgien n'a plus qu'à trouver la vis au degré convenable ; l'os fléchit et se brise au point même d'application de l'arc métallique. Or, c'est là le point capital de l'ostéoclasie mécanique. Ce qu'on redoute d'ordinaire en employant les machines, c'est de rompre l'os sur un autre point que celui dont la section est la plus favorable au redressement et à la rectitude du membre. L'ostéoclaste de Rizzoli met à l'abri de ce dang-er. La section de l'os se fait de la même manière que lorsqu'on saisit un bâton avec les deux mains et qu'on le brise en l'appliquant par le milieu contre le g*enou. L'ostéoclaste de Rizzoli mérite, par conséquent, d'être pris en sérieuse considération ; mais je ne crois pas qu'on puisse s'exag-érer la précision diaclastique de l'arc métallique jusqu'à prétendre avec l'inventeur que, suivant sa direction oblique ou transverse par rapport au g-rand axe de l'os à fracturer, on obtienne toujours une section de

même sens. Il peut fort bien arriver, par exemple, qu'avec la direction oblique de l'arc métallique qui est poussé par la vis de pression, il y ait une fracture non pas oblique, mais transversale, comme si l'arc avait été placé dans ce dernier sens. Ce qui paraît probable, c'est que, quelle que soit la direction de l'arc, on obtiendra plus souvent des sections transverses que des sections obliques; et, pour produire plus sûrement ces dernières, je me demande s'il n'y aurait pas avantag-e à combiner un certain deg-ré de torsion de l'os avec la pression directe qu'exerce la vis. Une série d'expériences cadavériques serait nécessaire pour élucider la question.

Après Tostéoclaste de Rizzoli, vient celui de Lang-enbeck (1) qui est fondé sur les mêmes principes d'application. Le D'' Nepveu (2), dans une excellente Bévue critique que je suis heureux de pouvoir mettre à contri bution pour mon travail, donne l'indication de quelques autres appareils. « L'appareil d'Esmarch consiste en une petite table sur laquelle se trouve une petite tig-e droite; sur cette tig-e, et articulé avec elle, se meut un levier puissant au-dessous duquel on eng-ag-e l'os à briser. L'appareil de A. Volkmann n'est pas autre chose qu'un simple anneau, très-fort et solide, qui porte une tig-e; le tout ressemble à la partie qui forme le squelette d'une raquette. » Au lieu d'une seule vis médiane, Manrique (de Madrid) a adapté deux vis à l'ostéoclaste de Rizzoli; la section de l'os se fait entre les deux.

(1) Nussbaûm. Die pathologie und Thérapie der ankylosen. Mùnchen, 1862, in-4o.

(2) Nepveu. De l'ostéoclasie et de rostéotomie au point de vue orthopédique. Archiv, gén, méd. vo). Il, 6° série, t. XXVI, 1875.

En 1861, Maisonneuve (1) eut l'idée d'appliquer à une ankylose de la hanche l'ostéoclaste dont il s'était servi, quelque temps auparavant, pour rompre les os dans les amputations, et dont j'ai eu l'occasion de parler dans le premier chapitre. Voici en quoi il consiste: Il se compose d'une vis épaisse de 0,08 centimètres, long-ue de 0,20 cent. Cette vis, à sa partie supérieure, est munie d'un levier cylindrique horizontal long" de 0,30 cent, qui sert à dirig-er les mouvements d'ascension et de descente de la vis. A. sa partie inférieure, elle porte un petit marteau qui glisse latéralesur les montants d'une espèce de fer à cheval, et qui, en avant et en arrière, est flanquée de deux crochets. A ces crochets est annexée une chaîne d'acier composée de cinq ou six anneaux et interrompue à sa partie moyenne et inférieure par un fort croissant ég-alement d'acier. L'espèce de fer à cheval [gaine de la vis ou corps du serre-nœud) est constituée par deux fortes tig-es d'acier, réunies à leurs deux extrémités, de manière à former un parallèlog-rarame de même long-ueur que la vis et larg-e de 0,08 cent. C'est par son extrémité supérieure que passe lavis déjà décrite. A la hase du parallélog-ramme est une forte barre d'acier transversale. Celte barre d'acier a 0,20 cent, de long- sur 0,01 cent, d'épaisseur et 0,04 cent, de larg-e, et présente sur sou milieu une mortaise destinée à recevoir la crête inférieure du corps de l'ostéoclaste. Aux extrémités de la barre sont fixés deux coussinets en bois long-s de 0,08 cent., épais de 0,05 cent. ; une cheville en fer arrête à volonté ces coussinets sur la longueur de la barre.

^1) Maisonneuve. Gaz. hôpit., 1862, p. 420, et Comptes-rendus de TAcad. des scienc, t. LV, p. 392, 1862.

L'ostéoclaste de Maisonneuve, bien qu'il ail permis dans un cas de rompre le col du fémur ankylosé, ne donne pas la même précision que l'ostéciaste de Rizzoli et celui plus parfait encore de Manrique; il est plus lourd, plus difficile à manier, et n'est pas d'une application aussi étendue. Par contre, ceux de Rizzoli et de Manrique ne pouvent être employés pour l'ankylose de la hanche.

En résumé, la main est le meilleur moyen d'ostéoclasie; c'est avec elle qu'Ollier(l) a pu redresser sur le champ quelques ankyloses du coude, que, plus récemment, Tillaux (2-) a pu obtenir la fracture du col du fémur dans un autre cas d'ankylose. Les cals vicieux d'orig"ine récente cèdent facilement à la main; Jacquemin(3) l'a démontré, il y a long-temps, par une série d'expériences, et il a calculé qu'une force de 25 à 30 kilogrammes suffisait pour rompre un cal datant de deux mois. Les courbures rachitiques, à une certaine période, peuvent être corrigées par l'ostéoclasie manuelle; il en est de même pour le genu valgum et le g-enu varum des adolescents, ainsi qu'on va le voir par les procédés de Delore et de Tillaux. D'une manière g-énérale, il faut recourir de préférence à l'ostéoclasie manuelle, parce qu'elle est plus simple, plus facile, plus souple, plus précise, et qu'elle expose moins aux ecchymoses et aux eschares qui sont souvent déterminées par la pression des machines. C'est seulement dans les cas où il est nécessaire de déployer une

(1) Ollier. Art. aakylose in Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales, 1866.

(2) Tillaux. Soc. chir., 1875.

(3) Jacquemin. Thèse de Paris, 1822.

grande force qu'il est indiqué de se servir des ostéoclastes, et, parmi eux, celui de Maisonneuve, celui de Rizzoli et surtout celui de Manrique méritent la préférence.

Gomme moyen d'ostéoclasie, il y a bien encore les poids de diverses natures qu'on superposait ou qu'on suspendait autrefois aux membres à redresser; il y a, enfin les moufles et autres agents d'extension analog-ues; je ne fais que les sig-naler ici, parce que je serai oblig'é d'y revenir quelques lig-nes plus bas, à propos des procédés divers qui concernent l'ostéoclasie.

2° Procédés. — Qu'il s'ag-isse d'une ankylose ang-ulaire, d'un cal ang'ulaire, d'un genu valgum ou varum,ou d'une courbure rachitique, en un mot d'une démaîion curviligne quelconque du squelette, les procédés d'ostéoclasie sont toujours .les mêmes. Si l'on se représente un arc fictif, et qu'on veuille le ramener à la lig'ne droite, au plan horizontal, on peut arriver à ce résultat de trois manières : 1° par l'extension ou Pélongation des deux extrémités, ou d'une seule, l'autre étant déjà fixée; 2° par la pression sur la convexité de l'arc; 3° par la combinaison de l'extension et de la pression.

Ces simples notions de théorie mécanique s'appliquent entièrement au traitement chirurg-ical des déviations osseuses. Tous les moyens de l'ostéoclasie que j'ai passés en revue tout à l'heure, se rattachent aux trois procédés suivants : i° le procédé de l'extension forcée simple ou double; 2° le procédé de la pression forcée perpendiculaire sur la convexité de la déviation; 3" le procédé de l'extension et de la pression, forcée combi-

nées. Ainsi, dans une ankylose ang-ulaire du g-enou, dans un cal ang-uleux du fémur ou de la jambe, lorsqu'un aide maintient une extrémité du membre, tandis que le chirurg-ien exerce de l'autre côté une série de tractions brusques et prog-ressivement énerg-iques, on ne fait pas autre chose que V extension forcée. Au même procédé appartiennent la machine de Louvrier, les moufles, l'appareil de Heine. Les anciens, en suspendant les poids suffisamment lourds à l'extrémité du membre, cherchaient ainsi à rompre les cals vicieux par l'extension forcée.

D'autres fois, le membre affecté de courbure patholog-ique repose, du côté de sa concavité^ sur un plan horizontal solide (planche, table, sol même), et le chirurg-ien appuie de tout son poids avec les mains superposées ou exerce une série de pesées sur la convexité de la courbure : si la force déployée est assez considérable, l'os se brise d'abord à sa concavité, puis par le reste de son épaisseur. C'est là le procédé de la 'pression forcée verticale. C'est celui qu'emploie Delore (de Lyon), pour le redressement brusque du g-enu valg-um, (1). Il s'exécute avec les mains. On peut le réaliser avec des poids superposés; on y arrive également, et souvent beaucoup mieux, avec des machines ; tels sont les ostéoclastes de Maisonneuve, de Rizzoli, de Manrique. Dans l'ostéoclaste de Rizzoli, la vis représente l'ag-ent de la pression forcée verticale, tandis que les anneaux d'acier qui entourent le membre à distance de la vis représentent le plan résistant qui sert d'appui au

(1) Delore. Congrès de l' Association française pour l'avancement des sciences. Lyon, 1873.

membre, ou plutôt développent des forces de sens contraire à celles de la vis de pression. Au procédé de la pression forcée verticale, on doit rattacher encore les machines g-rossières de Purmann, de Bosch, de Blassius, d'Œsterlen, enfin l'appareil d'Esmarch.

Dans le troisième procédé, pendant que le membre repose sur un plan résistant par la convexité de sa courbure, le chirurg-ien exerce l'extension forcée sur les deux extrémités, ou simplement sur l'une, tandis qu'un aide maintient l'autre. Le plan résistant déprime de plus en plus la courbure, au fur et à mesure que la main du chirurg-ien défléchit l'arc osseux : les deux forces marchent parallèlement vers le même but ; à un moment donné, au bout de quelques minutes de manœuvres, l'os se brise au niveau de la courbure. C'est à ce procédé que je rattache celui dont TiUaux s esi maintes fois servi pour redresser les membres affectés du g-enu valg-um ou du g-enu varum. Dans le premier cas, contrairement à Delore, Tillaux fait reposer le membre sur sa face interne. Puis, pendant qu'un aide maintient la cuisse contre le rebord du lit, ce chirurgien saisit la jambe et ag-it par pesées sur ce bras de levier, jusqu'à ce qu'il perçoive un craquement ou tout au moins qu'il obtienne le deg-ré convenable de disjonction au niveau du cartilag-e épiphysaire sus-condylien .

Tels sont, en général, les trois procédés que l'on suit pour redresser brusfiuement les déviations osseuses, soit par l'ostéoclasie manuelle, soit par l'ostéoclasie mécanique. Mais on conçoit qu'il est possible d'arriver au même résultat de quelque autre manière. Ainsi, il existe dans la science plusieurs faits d'ankyloses plus ou moins anciennes qui se sont brisées à la suite d'une

chute sur leur partie saillante ; le chirurg'ien pourrait dès lors mettre à profit, tirer parti des enseig*nements que renferment ces faits accidentels^ c'est-à-dire chercher à pratiquer l'ostéoclasie au moyen de percussions brusques et assez fortes. Mais un semblable procédé n'aurait pas seulement un caractère de brutalité, il risquerait encore de susciter quelques dang-ers du côté des parties molles qui auraient subi le choc.

Dans d'autres circonstances, des individus affectés d'ankylose du coude sont tombés sur le dos de l'avantbras ; à la suite du mouvement de flexion forcée déterminée par la chute, l'ankylose s'est rompue, et les mouvements sont revenus dans une certaine latitude. Des chirurg'iens ont naturellement song-é à traiter les ankyloses par la flexion forcée. C'est ainsi que Ollier (de Lyon) a obtenu trois succès remarquables, et que Tillaux a réussi à fracturer le col du fémur, dans un autre cas d'ankylose.

La flexion forcée ne sert pas seulement à la rupture des cals ou des soudures articulaires; Rizzoli l'a plusieurs fois employée pour opérer des fractures sur la long'ueur d'os parfaitement sains. Ce sont là de véritables fractures chirurg-icales, analo^-ues aux fractures simples accidentelles. Pour rompre l'os, il suffit, en effet, de lui imprimer un mouvement d'inflexion antérieure, postérieure ou latérale, et, comme il n'est pas souple et élastique (sauf chez les jeunes sujets), il se brise complètement, soit dans un sens transversal, soit dans un sens oblique. La main seule, la raquette de Wolkmann, l'ostéoclastede Rizzoli, servent à la rupture des os par flexion forcée.

Un os long peut être encore rompu par un raouve-

Chalot. 15

ment de torsion sur son gTandaxe, et le mécanisme est si facile à saisir, que je n'insisterai pas sur son analyse. Enfin, suivant des tentatives de réduction d'une luxation ancienne, on a vu la simple traction opérer la fracture des membres, ce qui est un véritable arrachement de l'os : témoin le fait si connu de Malg-aig-ne pour le fénfjur, et celui d'Alquié (de Montpellier), pour l'humérus. Mais ces procédés, le dernier surtout, ne paraissent pas susceptibles d'applications pratiques.

On peut résumer dans le tableau suivant tous les procédés d'ostéoclasie avec leurs moyens correspondants :

1° Par extension forcée

2" Par pression forcée verticale.

/ Ostéoc. manuelle.

) \ Poids.

) O. mécanique* Moufles.

^ ( Machines de Louvrier.

^'O. man. (Procédé de Delore).

Poids.

Machines de Purmann.

— de Bosch.

— de Blasius.

O. mécan. / — d'Œsterlen.

Ostéoclast. de Maisonneuve.

— de Rizzoli.

— de Manrique.

^ \ — d'Esmarch.

3'' Par pression et par extension forcées combinées (Procédé de Tillaux).

4° Par percussion brusque verticale.

I O. maa. (proc. d'OUier).

5^1 Par flexion forcée. ' ^ m'can ( Raquette de Volkmann.

j . mecan. j Qg^goclastes divers.

6° Par torsion.

[ 7° Par traction forcée ou arrachement.

Tous ces procédés n'ont ni la même valeur pratique ni la même fréquence d'application. Le procédé de V extension forcée, qu'on l'exécute avec la main, avec des lacG, des moufles ou des machines, est le plus défectueux de tous : il est inefficace ou bien il expose à rora-

pre l'os au-dessus ou au-dessous du point que le chirurgien avait à seclionner. Celui de la, percussion brusque verticale, fondé par imitation sur quelques exemples de redressement accidentel, ne saurait entrer dans lapra^ tique, malg'ré l'opinion contraire de quelques chirurg-iens, et j'en ai précédemment exposé les raisons : il est aussi barbare que dang-ereux, et il mérite d'aller rejoindre la tachytoinie de Mayor. — Le procédé de l'ostéoclasie par torsion aura rarement l'occasion d'être employé isolément, il sera plus avantag-eux de le combiner avec d'autres procédés, avec la flexion forcée^ par exemple, surtout si l'on se propose d'obtenir une fracture en bec de flûte et qu'on recherche la possibilité du chevauchement des fragments. — Le procédé de la traction forcée^ qui n'est autre chose qu'un arrachement de l'os, exigerait, pour être exécuté, une force des plus considérables; il n'est point rég'ulier, et, avant de rompre l'os par ce procédé, il est plus que probable que souvent on aurait déterminé des délabrements énormes, soit dans les parties molles environnantes, soit dans les jointures, voire même un arrachement de la totalité ou d'une partie du membre. Tl suffît, d'ailleurs, d énoncer le procédé, pour dire qu'il est absolument impraticable. — La flexion forcée; la pression verticale, la 'pression et Vextension forcêes-combinées , constituent les meilleurs procédés d'ostéoclasie : ce sont les plus rationnels comme les plus pratiques, ils ont surtout pour avantag'e dans la plupart des cas, de permettre la rupture de l'os dans le point déterminé. Quant à la forme étala direction de la rupture, il n'est pas toujours possible de les obtenir d'une manière aussi rig'oureuse qu'on l'aurait désiré.

Article IL — Des moijens de Diérèse osseuse dans leurs effets immédiats.

Les surfaces de sections de l'os ne sont pas identiques dans l'ostéotomie et dans l'ostéoclasie ; dans les deux cas, elles présentent une physionomie différente qui témoig-ne en quelque sorte de la nature du moyen de diérèse employé. De même que la plaie nette et franche de l'instrument tranchant ne ressemble pas à celle de l'écraseur linéaire, de même la section produite par la scie ne ressemble pas à celle de l'ostéoclasie, quel que soit ce dernier (main ou machine). La section qui accompag-nerait la lig-ature élastique, si l'on suivait l'exemple de Grandesso Silvestri pour diviser l'os; cette section toute couverte de bourgeons charnus, à la suite du processus ulcératif, n'aurait ég-alement rien de commun avec celle que l'on pratique au moyen de la scie. Il est donc nécessaire d'étudier isolément les caractères anatomiques propres d'une part à l'ostéotomie, d'autre part à l'ostéoclasie.

A. Ostéotomie. — Je n'ai rien à dire de la ligature élastique : son mode d'action sur l'os est exactement le même que celui que j'ai déjà décrit pour les parties molles. — La scie, le ciseau, les cisailles ou ostéotomes proprement dits, tels sont les n^.oyens de diérèse dont il s'ag-it, tout d'abord, d'analyser les effets immédiats dans la section des os.

Lorsqu'on pratique la division d'un os, de la diaphyse du fémur, par exemple, dans une amputation, on fait

exécuter à la scie une série de mouvements de va-etvient, et, à chaque mouvement, on observe que la lame s'enfonce de quelques millimètres, d'autant plus que les dents de la scie sont plus long-ues et que la force de pression de la lame est plus considérable. En même temps, on remarque sur la lame, sur les bords de la lig^ne de section, une bouillie rou^eâtre ou couleur lie de vin, qui, au toucher, laisse reconnaître de tout petits débris de substance osseuse ; c'est là ce qu'on nomriae la sciure , analog'ue à celle qu'on obtient en sciant une pièce de bois. Ce fait montre que la scie n'opère la division de l'os qu'en retranchant une certaine quantité de molécules osseuses ; quelle que soit la minceur de larang-ée des dents, il y a toujours perte de substance, et c'est là ce qui disting'ue l'action de la scie de celle du bistouri. Celui-ci tranche, en effet, simplement les tissus, s'eng-ag-e dans leur épaisseur, sans leur enlever la plus petite quantité de substance. Si l'on avait des moyens d'analyse assez sensibles, on n'aurait qu'à peser l'os avant et après la section, pour se convaincre que la scie a enlevé une partie plus ou moins considérable de cet os, abstraction faite de la quantité de sang* qui s'est mêlée à la sciure. Mais ce contrôle n'est pas nécessaire, le fait est incontestable, et il mérite de fixer l'attention, depuis que plusieurs chirurg-iens orthopédistes accusent la sciure osseuse de favoriser la phlébite et la suppuration, et qu'ils sont d'avis de substituer le ciseau à la scie pour pratiquer l'ostéotomie.

Une fois que la section de la diaphyse est achevée, si l'on examine avec soin, à l'œil nu et à la loupe, l'une des surfaces de la section, on remarque que l'anneau de substance compacte qui entoure le canal médullaire

est plus ou moins festonné sur sa circonférence externe et qu'il présente des érosions, des lamelles brisées, à sa circonférence interne. La coupe de l'anneau est brillante, elJe paraît souvent complètement lisse au toucher, mais, en l'examinant de près, on y voit une série de crêtes et de sillons étagés plus ou moins rég-ulièrement, dans un sens oblique ou horizontal, suivant que la scie a été manœuvrée dans un ou dans l'autre sens ; ces crêtes et ces sillons ne sont que la trace plus ou moins manifeste des dents de la soie, pendant qu'elle exécutait des mouvements de va-et-vient. Si l'on épong-e la coupe de la substance compacte, on ne voit pas sourdre la plus petite gouttelette de sang" par les canaux de Havers, à moins que ceux-ci n'aient été antérieurement agrandis par de l'ostéite ou par la rég-ression sénile. Au centre de la section, la moelle est convertie en une pulpe roug-e g-rise ou roug-e jaunâtre, suivant l'âge ou la santé de l'individu qui est amputé ; elle est déchiquetée, villeuse, entremêlée de lamelles osseuses, et souvent détachée sur plusieurs points de la circonférence du canal médullaire ; dans d'autres cas, au lieu d'être comblé par la moelle jusqu'au niveau de la section, le canal médullaire est plus ou moins évidé en entonnoir. Entre la moelle et l'anneau .de substance compacte, au niveau du réseau médullaire (ancienne membrane médullaire de Duhamel), on constate à l'œil nu et à la loupe une plus ou moins g-rande quantité de trabécules osseuses qui ont été brisées, échancrées, tassées par l'action de la scie. Du sang* roug*e clair ou roug-e foncé s'écoule en nappe à la surface de section du canal médullaire, et, si l'on essuie lég'èrement cette surface, le sang apparaît de nouveau après chaque

application d'épong-e. Mais, il suffit g-énéralement de maintenir quelques minutes contre la section osseuse une épong-e imbibée de liquide hémostatique, d'eau de Léchelle, par exemple, pour arrêter l'écoulement de sang-. Ajoutons, afin de n'omettre aucun détail intéressant, que l'espèce de virole ou de manchon périostique qui circonscrit la surface de section osseuse, présente des frang-es, de petits lambeaux déchirés, des dentelures, alors même que le chirurg-ien, d'après les règ-les classiques, a eu soin de diviser circulairement le périoste avec le bistouri, avant d'entreprendre la section de l'os.

Tel est l'aspect que nous ofïre la section, lorsque la scie porte sur la diaphyse d'un os long*, c'est-à-dire sur unepartie composée de substance compacte, de subtance réticulée, et d'un canal plus ou moins larg-e que remplit la pulpe médullaire. C'est en somme une plaie cori'» tuse. Mais celle-ci l'est encore bien davantag-e, si la section est faite au niveau d'une épiphyse, comme les condyles du fémur ou les tubérosités du tibia, par exemple.

Les extrémités des os long-s sont à peu près uniquement constitués, comme on sait, par de la substance spong-ieuse. Les aréoles sont larg-es, les travées osseuses minces et délicates, la moelle est abondante, le système veineux très-développé. La scie, dans ses mouvements alternatifs de prog-ression et de rétrogression , ne peut que briser ces travées osseuses , que déchirer cette moelle, ces veines, sur une étendue considérable. En efïet , après la section , la plupart des cloisons des aréoles sont détruites ou érodées, ou tassées les unes contre les autres; la substance médullaire est trans-

formée en une couche uniforme, d'une consistance demi-liquide, d'un roug^e foncé ; un sang* noir se répand avec abondance sur la surface de section. D'une manière g-énérale, la section épiphysaire est de toutes les sections osseuses celle qui donne le plus de sang, et l'on sait combien est fréquente la phlébite suppurée, après l'amputation dans les épiphyses. En résumé, la scie ne donne pas pour les os une plaie nette comme l'est celle du bistouri pour les parties molles ; elle ne divise pas simplement la trame osseuse sur son passag-e, elle la brise d'une manière irrég-ulière. et elle ne se fait la voie qu'en produisant une certaine perte de substance.

Le ciseau, qui n'est autre chose qu'une lame tranchante qu'on enfonce dans l'os avec une force plus ou moins grande, donne des sections variables suivant son deg-ré d'incidence, et aussi suivant l'épaisseur de sa lame. Tenu et manié dans un sens oblique, il divise l'os en biseau, le fait même voler en éclats, si l'on appuie suffisamment sur le manche, par un mouvement de bascule. La lame est-elle mince, l'os présente-t-il un certain deg-ré d'élasticité et n'est-il pas friable comme chez le vieillard, le ciseau s'enfonce nettement dans la substance osseuse; c'est à peine si quelquefois au point d'entrée, on remarque quelques petites écailles. Il en est de même quand le ciseau est maintenu d'aplomb sur la surface d'un os : son tranchant s'eng-ag-e avec la même franchise que lorsqu'on divise les parties molles par pure pression avec le bistouri. A la scie on a reproché la sciure osseuse^ au ciseau on reproche les écailles ; mais, tandis que le brisement des lamelles osseuses est inévitable pour le premier moyen de diérèse, la production des écailles n'est pas le fait constant pour le ciseau, à

moins qu'on n'ag-isse sur un tissu compact déjà raréfié et cassant comme du verre. Lorsqu'on se propose de diviser dans un sens linéaire la diaphyse d'un os long-, du tibia, par exemple, on évite plus sûrement les écailles en commençant par un bord et se dirig'eant peu à peu vers l'autre qu'en enfonçant d'emblée le ciseau dans la partie moyenne de la lig'ne de section. Le modus faciendi n'est donc pas indifîérent.

Quel est Taspect d'une section diaphysaire ainsi faite avec le ciseau? L'anneau de substance compacte présente des caractères différents sur le seg-ment qui a été divisé le premier et sur celui qui a été divisé le dernier : sur celui-là, la circonférence externe de l'anneau est nette, tandis que la circonférence interne qui est en rapport avec la substance médullaire est irrég-ulière et offre çà et là de petites écailles soit libres, soit en partie détachées. Sur l'autre seg-ment, on observe g-énéralement les faits inverses; c'est la circonférence interne qui est nettement coupée, tandis que la circonférence externe est bordée d'un nombre variable d'écailles, et les écailles ont des dimensions plus ou moins g-randes, suivant la force d'impulsion que le chirurg-ien imprime au ciseau, suivant l'épaisseur du pont osseux qui reste à diviser, suivant la direction verticale ou horizontale dans laquelle on achève la section. 11 est rare que la surface de section de l'anneau compact soit absolument nette dans toute son étendue. Quant à la coupe centrale de la diaphyse, on observe que la moelle n'est pas triturée, moulue, défig-urée, comme avec la scie : la section est celle d'une tranche de lard, elle est ordinairement irréprochable. Au contraire, la substance spong'ieuse et réticulée qui entoure

la moelle est entremêlée de débris osseux, de petites écailles, mais les désordres y sont bien moindres que ceux qu'on voit après la scie. Pour l'écoulement du sang, il n'y a pas de différence : les vaisseaux du réseau médullaire, comme ceux des canaux de Havers, sont également ouverts, il n'y a généralement que les premiers qui donnent du sang. En résumé, plus de sciure osseuse, nombre variable de petites écailles, section assez nette de la substance compacte et de la substance spongio-réticulée, section nette de la moelle : tels sont les principaux caractères, négatifs ou positifs, qui distinguent l'ostéotomie faite avec le ciseau de l'ostéotomie faite avec la scie.

Sur les épiphyses des os longs, sur les os courts, l'action du ciseau diffère également de celle de la scie. Le ciseau pénètre d'emblée dans la substance même, il s'y enfonce à la manière d'un coin, il n'est pas obligé de déchirer les éléments anatomiques, par un mouvement de va-et-vient, pour se créer la voie. Aussi, la section de l'os dans son ensemble est-elle franche et n'a-t-elle qu'une ressemblance lointaine avec celle qui accompagne la scie. Les cloisons osseuses sont la plupart bien tranchées ; la substance médullaire conserve sa consistance et sa couleur ; on ne trouve plus à sa place ce magma, cette bouillie rougeâtre et en quelque sorte hétérogène que l'on remarque après l'action de la scie. Les vaisseaux eux-mêmes sont souvent faciles à reconnaître à la surface de la coupe, lorsqu'on y applique une éponge et qu'on la retire pour chercher les orifices vasculaires qui donnent du sang.

Les cisailles de toutes sortes, l'ostéotome de Castelnuovo, celui de Rizzoli, ne conviennent guère à la dia-

physedes os long-s. En effet, ces moyens de diérèse ne sectionnent pas le cylindre osseux, ils l'écrasent et ]e réduisent en fragments plus ou moins nombreux et volumineux. Sur ce point, leur action diffère tout à fait de l'ostéotomie proprement dite. Portés sur les os courts, sur les épiphyses des os longs, ils donnent des surfaces de section à peu près semblables à celles qu'on obtient avec le ciseau; les trabécules osseuses qui circonscrivent les espaces médullaires, sont seulement plus tassés les uns contre les autres. — Sur les os plats, comme le maxillaire inférieur, les ostéotomes donnent des résultats variables suivant la forme dentée, tranchante ou mixte des lames qui les constituent. Si les deux lames sont dentées et qu'on embrasse avec force le corps du maxillaire, par exemple, dans l'opération de Rizzoli, les dents s'eng-ag-ent dans l'os jusqu'à une profondeur plus ou moins notable, puis, comme si elles faisaient office de coin, le maxillaire se rompt, dans toute sa hauteur, sur la même lig-ne que celle où sont appliquées les lames dentées de l'ostéotome. La surface de section est hérissée de petits points osseux, comme lorsqu'un os est disjoint, accidentellement ou non, au niveau du cartilag-e épiphysaire. L'ostéotomie, par son mécanisme, se rapproche, alors, de l'ostéoclaste. Lorsqu'au contraire, les deux lames sont tranchantes ou qu'une seule est dentée, la section de l'os est des plus nettes, elle est plane ou plus ou moins biseautée, Quelquefois, l'ostéotome ne se borne pas à la section de Tos, et on le voit déterminer un nombre plus ou moins considérable d'esquilles, mais il est vrai que celles-ci sont g-énéralement très-petites. En somme, suivant leur g-enre de construction, les cisailles se comportent tantôt comme

instruments tranchants, tantôt comme instruments diaclastiques, et alors, par leur mode d'action, elles appartiennent bien moins à l'ostéotomie qu'à l'ostéoclasie, ou, si l'on veut, elles établissent la transition entre ces deux g-rands procédés de diérèse.

B. Ostéoclasie. — L'ostéoclasie est un mode de diérèse qui consiste à diviser les os par le mécanisme de la fracture ; elle est combinée avec l'ostéotomie partielle pour enlever la section d'un os, ou bien elle constitue à elle seule toute l'opération. C'est dans ce dernier cas qu'il s'ag-it de l'étudier.

On connaît déjà les moyens d'ostéoclasie, ses diverses manières [pression forcée verticale^ flexion forcée, etc.) d'opérer la division d'un os. Il importe, maintenant, d'examiner la division en elle-même, et d'analyser ses caractères anatomiques, que l'ostéoclasie soit manuelle ou mécanique. Tout le monde connaît les lésions primordiales qui accompag"nent une fracture simple accidentelle. Or, les lésions sont essentiellement les mêmes dans la fracture chirurg-icale, ou elles n'en difïèrent le plus souvent que par leur limitation et par leur rég-ularité. Chez l'enfant, d'habitude, on produira des fractures incomplètes ou infractions des chirurgiens allemands; le foyer de la fracture restera entouré de sa g-aîne périostique. Chez l'adulte, au contraire, les fractures seront complètes^ el le périoste sera plus ou moins déchiré. Suivant les cas, des épanchements sanguins apparaîtront tout autour de la fracture, le long* des cloisons aponévrotiques, le long* des g'aînes vasculaires et nerveuses, dans l'inlervalle des muscles, dans les interstices de faisceaux musculaires, sous l'aponévrose

g-énérale d'enveloppe, voire même jusque sous la peau, que les épanchements consécutifs à la contusion soient produits par la main du chirurg-ien, par les machines ou par les frag*ments eux-mêmes de la fracture. Mais, au milieu de ce tableau si mobile et si disparate des lésions concomitantes des parties molles, il y a des caractères g-énéraux relativement fixes qui s'observent au niveau de la section de l'os.

J'exposerai, d'abord, les lésions anatomiques de la fracture diaphysaire, et cette exposition sera aussi brève que possible, parce qu'elles sont de connaissance vulg-aire. Puis, je passerai à l'étude des fractures dia-épiphysaires. Ces fractures ont acquis, dans ces ilerniers temps, une telle importance pratique, au point de vue de l'orthopédie, que je devrai leur consacrer spécialement mon attention, en insistant sur les résultats expérimentaux et nécropsiques que l'on connaît à l'heure actuelle.

a. Fractures diaphysaires. — Si je voulais analyser à fond les caractères anatomiques de la fracture chirurg-icale dans ses différents siég-es, tels que le cal vicieux, l'ankylose ou un point quelconque de la long-ueur d'un os sain, j'aurais à créer autant de types distincts; en effet, les conditions anatomiques ne sont pas les mêmes dans tous ces cas, un cal vicieux ou une ankylose présente une autre structure que la diaphyse d'un os long-, il y a sans doute les mêmes éléments anatomiques, mais ils n'ont pas le même arrang^ement, il n'y a pas de canal médullaire, il n'y a pas même toujours prédominance du tissu spong-ieux, comaie cela se voit aux extrémités d'un os long". Il en résulte que les frac-

tures, tout en offrant un certain nombre de traits de ressemblance, se disting-ueraient dans chaque cas par des caractères particuliers. Néanmoins, comme ces distinctions ne sont pas de majeure importance, je préfère me limiter à l'étude succincte delà fracture diaphysaire ransverse (fémur ou humérus, par exemple).

Dès que la fracture est produite et même avant qu'elle soit achevée, une certaine quantité de sang* s'épanche entre les fragments; ce sang vient de deux sources : 1° des vaisseaux qui vont du périoste correspondant à l'os ; 2° des vaisseaux qui restent béants sur les surfaces de section de l'os lui-même. L'hémostase n'a lieu, naturellement, que lorsque la quantité de sang* épanché est suffisante pour occuper tout le foyer de la fracture; il forme, alors, une masse plus ou moins considérable, en partie liquide en partie coag-uléejqui ag-it comme un tampon sur les orifices béants des vaisseaux circonvoisins. A ce moment, sans attendre la réaction inflammatoire et l'exsudation de la lymphe plastique, si on ouvre le foyer de la fracture et qu'on enlève le caillot intermédiaire aux frag'ments, on remarque au premier coup d'œi] que la surface de section de ces fragments est plus ou moins inégale. Le fragment supérieur, je suppose, est hérissé de pointes irrégulières, triangulaires, plus ou moins aiguës; ces pointes sont juxtaposées en cercle, ou n'existent que sur un point ou sur un autre de la circonférence de la section; elles sont droites ou obliques, longues ou courtes; les espaces qui les séparent à leur base sont plus ou moins larges, réguliers, rentrants ou anguleux. Des esquilles même peuvent se rencontrer tout autour du fragment, soit en état de liberté, soit encore adhérentes à l'os ou au

périoste qui le recouvre. L'extrémité du frag'ment opposé présente des caractères g-énéralement inverses, en ce sens qu'aux saillies du fragrnent supérieur correspondent des angles rentrants, et vice versa; elle peut elle aussi, s'accompag-ner d'un certain nombre d'esquilles plus ou moins volumineuses et de config-uration variable. Quant à la partie centrale de la diaphyse, on observe que la moelle est d'un roug-e foncé, qu'elle est plus diffïuente, qu'elle est parsemée d'extravasats sang'uins punctiformes, linéaires, lenticulaires^ etc., et que ces ecchymoses se prolong-ent jusqu'à une hauteur variable, au delà de la section osseuse. La moelle intermédiaire aux deux frag'ments est tantôt complètement rompue tantôt divisée seulement dans une partie de son épaisseur; mais elle est si délicate qu'en enlevant le sang" du foyer de la fracture, on l'enlève g-énéralement en même temps, et c'est ce qui empêche souvent de bien reconnaître l'état primitif dans lequel elle se trouvait par le fait même de la fracture. Enfin, la substance spong-ieuse et réticulée qui sépare la moelle de l'anneau de substance compacte, offre une série de saillies et de dépressions qui se correspondent les unes aux autres dans les surfaces de section des deux frag-ments de l'os.

Si l'on jette maintenant un coup d'œil sur l'ensemble du tableau, on est frappé de Textrême irrég-ularité de la section, et l'on remarque, au point de vue de la diérèse, quelle différence profonde existe entre la section parla scie ou le ciseau d'une part, et la section par rupture, d'autre part. S'il fallait chercher un terme de comparaison dans la diérèse des parties molles, c'est dans la plaie par arrachement qu'on la trouverait; la fracture

chirurg'icale, en effet, comme d'ailleurs la fracture accidentelle^ reproduit d'une façon approximative par ses résultats, sinon par son mécanisme, les caractères g-énéraux de cette variété de plaie. Cette comparaison, toutefois, ne saurait avoir rien d'absolu, et je me g'arderais de la pousser trop loin, de peur d'avoir à reg-retter un rapprochement forcé des faits.

Jusqu'ici, j'ai supposé que le chirurg-ien déterminait une fracture transversale ou à peu près, avec ou sans écartement des frag'ments. Mais il est des cas où il est nécessaire de modifier le trait de la fracture, de créer, par exemple, une fracture en bec de flûte qui permette et favorise le chevauchement des frag'ments. On verra plus loin que Rizzoli (de Bolog-ne) a plusieurs fois réussi à rompre l'os dans un sens oblique avec l'ostéoclaste de son invention . Néanmoins, comme la fracture oblique ne présente pas d'autres particularités que sa direction, la larg-e ouverture du canal médullaire et l'étendue des surfaces de section, je me dispenserai d'en indiquer les caractères anatomiques. Ceux-ci sont les mêmes que ceux des fractures accidentelles, de sorte qu'une description serait une œuvre superflue.

b. Fractures dia-épiyhysaires. — Il n'y a pas long*temps qu'on cherche à redresser de vive force les déviations du g-enou, chez les enfants et les adolescents, et c'est Delore (de Lyon) qui, le premier, a donné l'essor à cette pratique nouvelle. Cet habile chirurg-ien a déjà opéré le redressement forcé chez un irès-g-rand nombre de malades, et avec un succès constant. Mais, malg-ré les beaux résultats qu'il a obtenus, malg-ré la persévérance qu'il a déployée à faire ressortir les avantagées de

cette pratique, on peut dire qu'il n'a pas eu beaucoup d'imitateurs, exceplé à Paris, où plusieurs chirurg-iens, entr'autres Tillaux, Lannelong-ue, Gosselin, ont ou recours plusieurs fois au redressement forcé dans les cas de g-enu valgum ou de g-enu varum. Gomment expliquer la réserve des chirurg-iens français, si ce n'est par la crainte qu'ils ont de substituer à une difformité supportable des lésions graves, mêmes mortelles, ou tout au moins des infirmités nouvelles? Mais le moment n'est pas encore venu d'examiner si ces appréhensions n'ont qu'une valeur purement théorique, et SI elles ne sont plus jusiitîées par l'ensemble des faits aujourd'hui connus. 11 s'agit d'exposer les lésions anatomiques qui se produisent lorsqu'on fracture les membres au niveau du cartilage épiplysaire, c'est-à-dire avant l'époque de la soudure des épiphyses. Jl s'agit de rechercher si la divulsion épiphysaire ne présente pas quelques caractères spéciaux, intéressants au point de vue de la diérèse des pailies dures, et qu'elle est, jusqu'à certain, point, la somme des lésions concomitantes qui sont le plus souvent inévitables pour l'obtention de la fracture elle-même.

Certes, il y a déjà bien des années que Guéretin et Rognelta ont publié des études tr ès-exactes sur la physiologie et l'anatomie pathologiques des divulsions accidentelles des épiphyses. Mais il n'est pas toujours permis de se baser sur les faits accidentels pour conclure de prime abord à leur identité absolue avec les traumatismes chirurgicaux. C'est pour cette raison que les fractures dia-épiphysaires provoquées dans un but thérapeutique, doivent être étudiées en elles-mêmes. Disons, tout d'abord, que l'observation clinique ne peut

Chalot. 16

nous fournir des renseig'nements précis au point de vue de la diérèse, et qu'il faut les chercher ailleurs. 11 n'y a que le contrôle direct qui puisse nous apprendre exactement la nature, le deg-ré et le nombre des lésions que nécessite la divulsion chirurgicale des épiphyses. L'expérimentation cadavérique suivie de dissection, l'autopsie, tels sont les seuls moyens capables de nous donner ces notions.

A défaut d'expériences personnelles, je rapporterai d'une manière assez détaillée celles que l'on trouve consignées dans deux bonnes thèses de Paris, l'une de Barbarin (1), l'autre de Barbier (2). Puis, en reg-ard des données expérimentales, je produirai les résultats d'une autopsie, la seule qu'on possède, autopsie pratiquée par Delore chez un enfant auquel il avait redressé de vive force un g-enu valg-am et qui fut emporté par une maladie intercurrente. En dernier lieu, les résultats expérimentaux et nécropsiques seront résumés en quelques conclusions plus spécialement destinées à faire ressortir les caractères propres des fractures dia-épiphysaires.

Barbarin a fait ses deux premières expériences sur les g-enoux d'un enfant de quinze mois, mort du choléra. Voici son manuel opératoire, tel qu'il le décrit : « Nous plaçant en dehors de la jambe droite, nous embrassons et fixons solidement de la main g-auche l'extrémité inférieure du fémur, puis saisissant la jambe avec la main droite, nous cherchons à la porter dans une adduction forcée, par une pression lente et prog-ressive, ou par de

(1) Barbarin. Etudes sur les fractures des enfants. Thèse de Paris,

(2) Barbier. Etudes sur le genu-valgum. Th. de Paris, 1874.

petites secousses successives... Nous nous arrêtons, quand nous avons éloigné le talon de 12 centimètres de son point de départ. » Après l'opération, on constatait de la mobilité anormale au-dessus du g'enou , comme dans une fracture ordinaire, s'accompag-nant de crépitation, et de déplacement angulaire. A la dissection, l'articulation du g-enou était intacte et ses lig-aments ne présentaient aucune trace de déchirure. A 1 centimètre audessus des condyles , c'est-à-dire à la réunion de l'épiphyseet de la diaphyse, on apercevait une saillie rougecdre recouverte par le périoste et aug^mentant à mesure qu'on exagérait l'adduction de la jambe. En incisant ce bourrelet, on voyait s'écouler une substance sanieuse, roug-eâtre, formée par l'écrasement de cette partie molle et spong-ieuse de l'os qui sépare la diaphyse proprement dite du cartilag'e épiphysaire. C'est dans cette zone spong-îeuse que pénétrait le côté interne de la diaphyse, tandis qu'au côté externe on observait un écartement (/e 2 millimètres au plus. Il a suffi de pratiquer une série d'adductions de la jambe pour exprimer en quelque sorte cette zone intermédiaire, et, à la fin, il ne restait plus qu'un« détritus sec de lamelles osseuses. »

L'expérience fut répétée sur la jambe g-auche avec le même modus faciendi. A la dissection, on trouva non pas une fracture sus-condylienne, comme dans l'expérience précédente, mais une fracture au niveau du cartilage épiphysaire de (extrémité supérieure du tibia. C'était g-râce à la péiiétration de l'extrémité supérieure de la diaphyse dans la substance spong-ieuse qui avoisinait le cartilag'e au-dessus de la tubérosité interne , c'était g-râce à cette pénétration, dit l'expérimentateur, qu'il obtenait l'adduction de la jambe. Le périoste était in-

tact, il n'était déf^ollé qu'au niveau de la pénétration, c'est-à-dire du eôlé interne. Outre l'écartement de la substance spongieuse qui avait lieu de ce côté, on observait du côté opposé une lég^ère disjonction entre la face du cartilag-e épiphysaire et la partie correspondante de ]adia[)hyse. Quant aux lig-anients et aux tissus voisins de l'articulcition du g-enou, ils étaient dans un état d'intégrité parfaite...

Barbarin fit, ensuite, une autre série d'expériences analog-ues, mais sur un sujet plus âg-é, sur une fille de 11 ans, dont le corps présenlait les apparences d'une robuste conformation. Ce fut d'abord sur la jambe droite qu'il essaya de produire des fractures épipbysaires, en suivant le procédé précité. Mais la jambe offrit une résistance invincible. Un aide dut soutenir la jambe en rotation interne, tandis que l'expérimenlaleur agissait sur le genou avec les deiix mains à la fois et par de fortes secousses. On entendit, bientôt, un craquement brusque : en même temps, la jambe se portait en dedans dans une forte adduction, et l'on sentait sous la main, au-dessus du g-enou, à la face interne du fémur, une saillie qui venait de s'y créer. — A la dissection, Barbarin constata que l'extrémité inférieure du fascia lata était roug-e, eccbymosée, au niveau de cette saillie, et même qu'elle était déchirée en un point. Au-dessous de cette aponévrose existait une extravasation sanguine assez marquée. Le périoste avait éclaté à la t''ace externe du fémur. La fissure remontait jusqu'à la réunion du tiers moyen avec le tiers-inférieur; et c'est à travers cette fissure que s'eng«ag-eait dans l'étendue de 1 centimètre et demi l'extrémité pointue de la diaphyse fémorale. A la partie interne du fémur, au ni-

veau de la fracture, le'décollement périostal occupait une hauteur de 3 centimèlres seulement, tandis que, sur la face externe, il s'étendait à toute la long-ueur de la tissure périostale. Aj)rès la section circulaire du périoste décollé, la diapliyse et l'épiphyse se séparèient. L'extrémité de ladiaphyse était saillante, convexe, tandis que la partie correspondante d u cartiLig'e épiphysaire était excavée : toutes les deux parties étaient rug-ueuses et s'emboîtaient l'une dans l'tjutre, comme un mortier dans un pilon étroit.

Quant aux parties constituantes de l'articulation, elles étaient partout intactes; les ligaments et la capsule avaient résisté, le lig'ament latéral externe, en particulier, qui semble supporter presque tout l'efTort, et qui, pendant la manœuvre opératoire est fortement tendu, saillant sous la peau, <à la manière d'une corde. Ce lig-ament n'avait arraché ni décollé la tête du péroné. Des coupes fail es dans divers sens, soit dans les condyles du fémur, soit dans la tâte du tibia, ne faisaient remarquer aucune lésion traumatique.

L'expérimentateur eut moins de peine à fracturer le fémur gauche, il y parvint après quelques minutes d etïorts, par une série de pressions modérées et prog'ressi\es. Ce n'est plus un craquement brusque, mais une crépitation prolong-ée qu'il perçut, pendant qu'il portait la jambe dans l'adduction forcée. Il n'y avait pas de saillie osseuse à la face externe du fémur. A l'examen direct, il fut constaté que le périoste n'était décollé que sur une étendue rel itivement médiocre, et qu'il éla.t intact, de même que les parties molles voisines. La diaphyse fémorale élail décollée et rug-ueuse à son extrémité; la face supérieure du cartilag-e épi-

physaire était ég-alcment rugueuse, recouverte même de stalactites osseusses, qui s'eng-renaient avee des dépressions correspondantes de la couche sponpi-ieuse de la diaphyse.

Barbier, à son tour, a fait une ving'taine d'expériences pour étudier les lésions anatomiques que peut déterminer lo redressement forcé dans le g-enu valg-um. Parmi les résultats de ces expériences, il me suffira de rapporter brièvement les suivants. Chez un enfant de 4 ans, dont un membre avait été soumis à l'expérimentation, le périoste était presque complètement décollé dans une étendue de 5 centimètres au-dessus de son insertion aux condyles. 11 y avait aussi séparation de l'épiphyse et de la diaphyse du fémur. Les surfaces étaient maintenues en contact à la partie externe, tandis qu'à la partie interne il y avait un êcartenœnt d\tn dcmi-centimétre. Ces frag-ments avaient un aspect dentelé. Le caitilag'e épiphysaire était adhérent en g-rande partie au fragnnent inférieur. Le tibia, le péroné étaient intacts, lien était de même des lig^aments articulaires de la capsule et de toutes le§ parties qui environnent l'articulation du g'enou.

Môtne expérience sur on enfant de 15 mois. A la dissection, on trouvait le périoste ég^alement décollé à la partie antérieure seulement du fémur, à partir de son inserlion aux condyles du fémur jusqu'à 3 centimètres en baut. En même temps existait une fracture transversale du fémur à dentelures très-fines. Cette fracture était distante de 3 à 5 millimètres du carlilag-e épiphy&aire qui conservait son état habituel. Aifcini désordre articulaire. Aucune lésion du côté du tibia, de son périoste ou de son cartilage épiphysaire.

Pour compléter les expériences précédentes et en rehausser l'intérêt, je ne puis mieux faire que de relater une observation nécropsique due à Delore. Ce chirurg-ien avait pratiqué le redressement forcé chez un enfant de 7 ans, le nommé Cyprien Pascal, qui était entré à la Charité, salle St-Pierre, pour un g-enu vulg'um double. L'opération fut faite le 11 février 1873, mais l'enfant mourut huit jours après, emporté par une pneumonie rubéolique. L'autopsie ne pouvait manquer d'être particulièrement intéressante. En effet, voici ce qu'on observa : les ligaments n avaient pas été décliirés, les articulations rimaient subi aucvn traumatisme. Le système osseux, au contraire, portait des traces manifestes du redressement opéré. L'épiphijse du fémur droit avait été décollée dans sa moitié externe ; et, en bas, sous le périoste de la face antérieure, on constatait une ecchymose étendue. Cette lésion et toutes les suivantes étaient en voie de réparation et ne présentaient aucun signe d'inflammation.

Vlépiphpe tibiale était décollée dans la partie qui constitu(Ua tubérosité externe du tibia. Au niveau de la tubérosité interne ^ on constatait à la surface même des sig-nes de tassement.

La tête du péroné avait été arrachée complètement par le lig-ament latéral externe et le tendon du biceps, et séparée de la diophyse par un intervalle de 4 millimètres. Telles étaient les lésions sur le membre droit.

Sur le membre g-auche, Vépipliyse du fémur était décollée encore plus complètement qu'à droite; un cal exubérant commençait à réparer la lésion produite. Même décollement de Fcpijihyse tibiale qu'à droite. Rien du côté du péroné. — A l'extérieur, on ne reconnaissait aucune trace de traumatisme.

Comme on peut en jug-er par* l'ensemble des observations précédentes, les fractures dia-épiphysaires produites par la main du chir urg^ien méritaient d'être étudiées à part. En etïet, les conditions anatomiques au milieu desquelles on opère, ne sont pins celles qu'on rencontre lorsqu'on ag-it sur la diaphyse d'un os long*: au lieu de cette résistance considérable qui appartient à celte dernière chez l'adulte, on n'a affaire qu'à une substance molle, spong-ieuse, friable, comme celle qui existe normalement au niveau du cartilage épiphysaire, et cette friabilité est d'autant plus marquée que le sujet est d'un âge moins avancé. Sans doute, chez les enfants, la diaphyse elle-même est flexible, élastique, d'une résistance relativement peu notable; mais jamais elle ne présente au même degré cette mollesse qui est propre à la substance spongoïde juxta-épiphysaire. Il en résulte tout d'abord, qu'à la suite de l'ostéoclasie manuelle ou mécanique, c'est-à-dire du redressement forcé, la rupture dia-épiphysaire diffère considérablement de la rupture diaphysaire. Ici on ne retrouve g-énéralement plus de pointes osseuses; les surfaces de section consistent plutôt en un tassement de lamelles osseuses, mêlées d'une bouillie rougeâtre qui n'est autre chose que la substance médullaire écrasée avec ses nombreux vaisseaux. Si l'on presse les fryg-ments l'un contre l'autre, en exprime en quelque sorte le foyer de la fracture comme on exprime une épong-e, et le sang* mêlé de détritus osseux et myéliniques s'écoule de chaque côié, tout alentour, sous le périoste; après quoi, les surfaces de section se présentent sous la forme d'un treillis, d'un réseau plus ou moins irrégulier, composé de lamelles osseuses extrêmement déli-

cates, qu'on voit très-bien sous un filet d'eau. Telles sout les lésions analomiqnes qu'on observe chez les jeunes enfants, lorsqu'on a rompu les os au niv^e lu des carlilag-esépiphysaires. Maisces lésions varient d'aspect à mesure que les sujets sont plus avancés en à^-e, et, vers 15, 18, 24 ans, les fractures épiphysairesnesedisting-uent pas dans leurs caractères généraux des fractures diaphysaires, car alors, le cartilag-e éphipysaire a disparu^ et déjà, la substance spong-oïde juxta-épiphysaire elle-même avait été profondément modifiée par le processus ostéog-énique.

De celte transformation g-raduelle du tissu osseux, on déduit cette autre conclusion que l'ostéoclasie diaépiphysaire exig-e d'autant plus de force que les sujets sont d'un âg-e plus avancé, Cette conclusion n^est pas seulement fondée sur les notions pures d'ostéog-énèse, mais elle est confirmée par les faits expérimentaux, ainsi qu'on l'a vu, et par l'observation clinique.

Sans douie, au point de vue de la diérèse des os par rupture, je pourrais me contenter d'avoir posé les deux conclusions précédentes, c'est-à-dire d'avoir déterminé d'abord les caractères anatomiques propres des surfaces de fractures de l'os, puis d'avoir établi que l'équivalent mécanique nécessaire à l'ostéoclasie, est g'radué en quelque sorte sur l'évolution même du tissu osseux. Mais il me semble utile d'insister sur quelques autres particularités pratiques.

Dans toutes les expériences que j'ai relatées tout à l'heure, ainsi que dans l'observation nécropsique de Delore, on a vu que le périoste était rarement demeuré en place au niveau du foyer de la fracture. Le plus souvent il en était séparé par un épanchement sang-uin

plus ou moins abondant, et ce décollement était toujours plus prononcé du côté oiî les surfaces de section étaient disjointes ou lég-èrement entrebaillées, tandis • que de l'autre côté, au niveau de la pénétration de la diaphyse dans l'épiphyse, le périoste était faiblement détaché de l'os ou même ne l'était pas du tout. En d'autres termes, suivant que l'ostéoclasie se faisait de dehors en dedans ou dedans en dehors, le décollement était plus accentué dans le sens même de l'action chirurg-icale.

Autre remarque. Les frag-ments ont d'autant moins de tendance à s'abandonner que le sujet est plus jeune et que, par suite, la substance spongoïde juxta-épiphysaire est plus abondante. Souvent les deux frag-ments sont simplement tassés l'un contre l'autre; d'autres fois sur un côté, la diaphyse s'engag-e dans l'épiphyse, tandis (|ue du côté opposé, les surfaces de section sont juxtaposées ou à peine écartées de quelques millimètres ; il est vrai aussi ([ue cet écartement peut être augmenté si l'on porte le membre dans l'adduction ou dans l'abduclion forcée.

On n'a pas observé encore que la rupture de l'os se fasse au niveau dit cartilag-e épiphysaire ; le plus souvent, elle a lieu à quelques millimètres au-dessus du carlilag'e, et celui-ci reste adhérent à .l'épiphyse, du moins par sa plus g-rande étendue. Cette particularité permet, jusqu'à certain point, de comprendre pourquoi l'os fracturé n'est pas ultérieurement arrêté dans son développement longitudinal.

Enfin, et c'est là un point très-important à connaître, lorsque le ehii urgien redresse un genou de vive force, ou n'est pas toujours sûr de limiter l'ostéoclasie à telle ou telle épiphyse. D'ordinaire sans doute, la fracture

reste circonscrite à l'épiplyse fémorale; mais, dans d'autres cas, non-seulement il y a divulsion de cette épiphyse, mais le traumatisme porte encore sur celles du tibia et du péroné, de sorte que l'articulation du g-enou n'est plus entourée que par des seg-ments osseux en quelque sorte flottants. On conçoit dès lors que la consolidation du g-enou soit fort lente à s'accomplir, sans compter les accidents inflammatoires qui peuvent éclater dans la jointure. Quant à la jointure elle-même, contrairement aux inductions de la théorie, les faits expérimentaux et nécropsiques s'accordent pour démontrer qu'elle n'est le siège d'aucune lésion traumatique primitive, à la suite du redressement forcé.

Article III. — De ï ostéotomie el de V ostéodasie dans leurs effets secondaires et définitifs.

Lorsqu'on envisog-e, dans son ensemble, la physiologie patholog-ique de la division ou diérèse osseuse, que cette division ait été faite par ostéotomie ou par octéoclasie, qu'on l'ait opérée dans un but thérapeutique ou dans un but d'analyse expérimentale, il est impossible de méconnaître l'analog-ie qui existe entre la diérèse des parties dures et celle des parties molles. Dans l'une comme dans l'autre, la réaction vitale des tissus suit l'action mécanique ; elle se traduit par deux g'roupes de phénomènes parallèles, c'est-à-dire par des symptômes fonctionnels ou subjectifs et par des modifications anatomiques ou objectives; elle peut rester exclusivement circonscrite au siège même du traumatisme chirurg-ical, ou bien s'étendre à l'économie tout

entière sous Ja forme si connue de la fièvre traumatîque. Dans l'une comme dans l'autre catég-orie de diérèse, les tissus ont une tendance nalurelle à la réparation, et celle-ci s'effectue suivant les deux g-rands n)odcs qui constituent le fond même de la lliérapeulique chirurg-icale : par la réunion immédiate ou par la réunion secondaire. On a vu, pour les parties molles, que les plaies par instrument tranchant sont, de toutes, à peu près les seules qui se prêtent à la réunion par première intention, et qui permettent d'éviter les lenteurs et les dang-ers ae la suppuration. Mais on a vu aussi que, pour atteindre cet heureux résultat, il est nécessaire d'affronter exactement les surfaces de section et, surtout, do les metti'e complètement à l'abri de l'air. En-d'autres termes, le meilleur moyen d'obtenir la réunion immédiate, la réparation directe sans suppuration, tî'cst de diviser les tissus sous la peau, ou bien, si la division est faite à ciel ouvert, de mettre les surfaces dans un rapport irréfirochable, et de les y maintenir pendant le temps nécessaire, ce qui équivaut à une opération souscutanée; pour plus de sûreté, on ajoute des sutures sèches, collodionnées ou autres, qui constituent un pansement occlusif au même titre que les cuirasses de diachylon, ou le pansement ouaté de M. Alph. Guéri n.

Or, les conditions nécessaires à la réunion immédiate sont Ifts mêmes pour les parties dures que pour les pallies molles; et, si l'on veut prévenir la suppuration, il est indispensable d'éviter le contact de l'air avec les surfaces de section osseuse. De là, l'idée fort rationnelle d opérer la division des os, comme on pratique la ténotomie ou la myotomie sous-cutanée. Malheureusement, l'exécution est difticile; on ne divise pas un os

avec la même aisanne qu'un tendon, par exemple, et souvent, en s'efïorçant (Vopévev d'après les principes de la méthode dite sons-cutanée, le chirurg-ien ne fait, en réalité, qu'une section à ciel ouvert.

J'arrête là les considérations g-énsrales que peut inspirer l'évolution comparative de la |diérèse des parties molles et de la diérèse des parties dures ; il serait sans doute facile d'indiquer et de développer leurs au^ très points de contact, mais ceux-ci n'ont qu'une importance secondaire, et ie puis maintenant aborder, d'une manière plus spéciale, ie parallèle de l'ostéotomie et de l'ostéoclasie dans leurs effets secondaires et définitifs.

En me pinçant au point de vue opératoire, j'ai disting-ué plus haut toute une série de modes d'ostéotomie, suivant qu'elle était simple, c'est-à-dire complète, ou combinée avec l'ostéoclasie manuelle; suivant qu'elle était pratiquée par la méthode soiis-cutance ou bien <:ï ciel ouvert ; suivant qu'elle se bornait à la division transverse ou oblique de l'os, ou qu'elle était amplifiée parla résection d'un frag-ment de forme et de dimensions variables; suivant, enfin, que l'ostéoclasie manuelle, complémentaire de l'ostéotomie, était faite séance tenante, ou ajournée jusqu'à la cicatrisation des parties molles ou tout au moins de la peau. Au point de vue clinique, il est impossible de conserver toutes ces distinctions, et il n'y a qu'un fait véritablement important, c'est celui de la communication ou de la noncommunication du foyer de la section osseuse avec l'air extérieur. Ce fait domine en quelque sorte non-seulement le tableau symptomatique, mais encore l'évolution anatomique de la section osseuse. Ainsi, je n'éta-

blirai la comparaison qu'entre les deux principales formes d'ostéotomie : l'ostéotomie sous-cutanée et Yos" téolomie à ciel ouvert, me réservant d'ajouter quelques mots sur les différences qui existent entre la simple section et la résection.

Uostéotomie sous-cutanée se compose de deux éléments: 1" d'une division des parties molles ambiantes; 2° d'une division de l'os. La première est ordinairement peu considérable, elle ne s'accompag-ne pas de phénomènes inflammatoires intenses, dans la majorité des cas; sa cicatrisation se fait par première intention, surtout si l'on a eu soin de la débarrasser de tout corps étrang-er, de tout caillot de sang*, et qu'on exerce une compression convenable avec de la ouate ou des compresses gTaduées sur tout le trajet obli(^ue qui conduit jusc|u'à la division de l'os. Quelquefois, elle suppure au niveau de la peau, tandis que le reste du trajet est déjà ag-g-lutiné par la lymphe plasti(jae et établit une barrière imperméable entre l'air extérieur et le foyer de la section osseuse. Quelquefois encore, et ce sont les cas les plus malheureux, la suppuration envahit tout le trajet depuis la peau jusqu'à l'os et s'étend sous la forme d'un érysipèle phlegmoneux. Cette complication ne se montre g-uère que dans les hôpitaux, au contact de pansements malpropres ou irritants, pendant les épidémies d'érysipèle. Mais, en somme, c'est là un des accidents communs à toutes les plaies des parties molles, depuis les plus petites et les plus superficielles jusqu'aux plus g'randes et aux plus profondes, et il n'y a rien d'étonnant que, suivant les individus et surtout les milieux, on puisse l'observer dans la plaie qui est pratiquée pour arriver à la section de l'os. A la rig-ueur même, j'aurais

pu me dispenser de rappeler cette fâcheuse éventualité, s'il ne s'ag-issait d'établir un parallèle entre l'ostéotomie sous-cutanée et l'ostéotomie. à ciel ouvert. Or, l'érysipèle, la suppuration, sont beaucoup plus rares dans la plaie qui accompag'ne la première que dans celle qui accompagne la seconde.

Si, d'une manière g-énérale, la plaie des parties molles se ferme par première intention, on peut dire que l'absence de suppuration est ég'alement la règ-le pour la section elle-même. Tout le monde connaît ce qui se passe au niveau de la division d'un tendon ou d'un muscle par la méthode sous-cutanée : les vaisseaux divisés laissent s'écouler une certaine quantité de sang"; bientôt à ce sang-, sous l'influence de la réaction inflammatoire, vient s'ajouter un exsudation de lymphe plastique, avec ses innombrables leucocytes. La partie correspondante à la section se g-onfle, devient quelquefois roug'e, peut prendre une teinte ecchymotique, et aug-mente de température, en même temps qu'elle est le siég-e de douleurs plus ou moins intenses. Rarement, on observe un mouvement fébrile, si ce n'est chez les enfants, ce qui s'explique par leur sensibilité si exquise. Au bout de quelques jours, tous les sig-nes d'/nflammation ont disparu, et l'on trouve sous la peau une masse dure, compacte, qui relie les deux seg*ments du tendon divisé; mais de suppuration, iln'existe aucun symptôme. Les phénomènes sont au fond les mêmes quand il s'ag-it d'une ostéotomie sous-cutanée. Un épanchement de sang* plus ou moins considérable a lieu entre les deux fragments et à leur voisinage; de la lymphe plastique est sécrétée par les surfaces traumatiques, et celles-ci deviennent le siég'e d'un processus

inflammatoire qui détermine parallèlement a disparition des travées osseuses et la prolifération de tous les éléments cellulaires de la moelle. Dans le blastème iiiterfrag-mentaire apparaissent des îlots de jeunes cellules cartilagineuses, et, plus lard, de véritables corpuscules osseux. Ainsi, se i établit la continuité des surfaces traumatiques , quand le cbirurg'ien, pour obtenir la consolidation, a maintenu le membre opéré dans une immobilisation niélhodique ; ainsi se cicatrisent isolément les deux seg-ments du mt;mbre, lorsque ce n'est plus un cal, mais une pseudartbrose qu'on rechercbe après avoir produit et renouvelé de bonne beure les mouvements qui sont nécessaires pour empêcber la soudure des surfaces osseuses. Dans l'un comme dans l'autre cas, la cicatrisation a lieu suivant un mode pour ainsi dire physiolog-ique, sans la moindre suppuration.

Dans ces conditions, tout le travail réparateur évolue à l'abri du contact de l'air. On n'a plus à craindre la contamination des surfaces traumatiques par le miasme nosocomial ; on ne voit plus les tristes effets de celte décompositii)n putride du sang* et de la moelle osseuse, qui sont si communs dans les fractures compli(]uées et après les amputations, et sur lescjuels a tant insisté M. le professeur Gosseli n[\) dans ses publications et ses leçons cliniques. La pblébile osseuse, l'infection purulente sont inconnues. Enfin, il est extrêmement rare d'observer des périostites suppurées secondaires, des ostéites nécrosiques. En un mot, l'ostéotomie sous-cu-

(1) Gosselin. Clinique chirurÊjicale de l'iiôpital de la Charité, t. 1, p. 426, 1873, et art. Os. Nouveau Dict. de méd. et chir. pratiques, t. XXV, 1878.

tanée ne s'accompag-ne presque jamais des accidenta graves qui se rencontrent fréquemment dans les sections osseuses exposées au contact de l'air.

Au point de vue clinique, l'ostéotomie à ciel ouvert est de beaucoup inférieure à l'ostéotomie sous-cutanée. Lorsqu'on pratique cette dernière, on n'incise la peau, on ne divise les parties molles sous-jacentes que dans les limites strictement nécessaires à l'introduction et au jeu des moyens de diérèse osseuse. Dans l'ostéotomie à ciel ouvert, au contraire, on ne ménage d'ordinaire pas les parties molles, on y fait une brèche plus ou moins considérable, et, au lieu de s'insinuer vers l'os par une voie détournée, on y arrive directement, de sorte que la section osseuse et la section des parties mollesse correspondent et sont toutes les deux larg-ement ouvertes au contact de l'air. Il sera, je pense, inutile d'insister long"temps sur les conséquences et les complications qui peuvent résulter de cette disposition de la plaie. Ces faits sont trop connus. Anatomiquement, les lésions inflammatoires sont des plus accentuées : il n'y a plus seulement exsudation de lymphe plastique, mais du pus se forme en quantité plus ou moins notable sur les parties molles, sur les surfaces de section osseuse. Ce sont d'abord les parties molles qui se couvrent de bourg-eons charnus, puis ceux-ci apparaissent au niveau de l'os. La substance médullaire est d'un roug-e intense, elle est très-molle et se laisse facilement écraser sous les doigts, ses éléments cellulaires retournent à l'état embryonnaire et se multiplient avec une g'rande activité, ses vaisseaux deviennent plus délicats, présentent des dilatations irrég'ulières et s'accompag-nent sur leurs bords de petits foyers apoplectiques. Les travées de la

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substance spongieuse, les systèmes concentriques de Havers, disparaissent au fur et à mesure par l'extension même de l'hyperplasie médullaire. Le périoste ne reste pas indifférent au processus irritatif qui l'entoure : il s'épaissit, se décolle souvent au niveau de la section des os, et, en tout cas, la blastème sous-périostal présente les mêmes phénomènes d'hyperplasie cellulaire que la moelle osseuse. En d'autres termes, sans qu'il soit nécessaire d'analyser à fond toutes les altérations histolog-iques, on peut les résumer en disant qu'on a sous les yeux le tableau complet de l'ostéomyélite suppurative.

Dans les cas relativement heureux, l'opéré résiste à l'abondance de la suppuration, à la fièvre traumatique intense qui en est la suite ordinaire; les bourg-eons charnus conservent un aspect de bon aloi, et tôt ou tard la cicatrisation s'effectue sur toute l'étendue de la section. Mais, dans d'autres circonstances, sans compter les accidents que j'ai déjà analysés à propos de la diérèse des parties molles, tels que l'érysipèle, le phleg"mon diffus, l'hémorrhag-ie secondaire, le tétanos, etc.; sans compter, dis-je, ces accidents, on voit éclater des phénomènes plus ou moins graves qui tiennent à la section elle-même. Ainsi, le processus inflammatoire, au lieu de se limiter à la surface traumatique, peut envahir les veines de l'os, y déterminer la suppuration, et l'on connaît assez tous les dangers de la phlébite suppurative, ses rapports avec la pyohémie, pour qji'il me suffise de les rappeler. De même, l'infection putride, la nécrose, la fièvre hectique, sont autant de complications qui n'appartiennent guère qu'à l'ostéotomie à ciel ouvert.

Si l'on récapitule toutes les considérations qui précèdent, on arrive à cette conclusion que, par l'ostéotomie sous-cutanée, on évite la plupart des accidents plus ou moins redoutables qui peuvent accompag-ner la section osseuse. Par malheur, comme j'ai eu l'occasion de le dire à plusieurs reprises, ce n'est pas toujours chose facile que d'opérer sous les parties molles par un trajet plus ou moins étroit. Sans doute, souvent, surtout avec le ciseau, on arrive à diviser l'os en évitant le contact de l'air, si l'on se propose une simple section linéaire, que celle-ci soit transversale ou oblique, complète ou incomplète; mais, il est rare qu'on puisse, à l'exemple de Lang-enbeck, qualifier de sous-cutanée une opération qui consiste à réséquer une certaine partie de l'os, à la dég-ag-er de sa place, à la faire cheminer sous les parties molles à l'aide de manœuvres plus ou moins laborieuses. Dans ces conditions, on se rapproche bien plus de l'ostéotomie à ciel ouvert que de l'ostéotomie souscutanée, et, de fait, malg-ré le pansement de Lister, on observe presque toujours la suppuration après l'ostéotomie cunéiforme.

Les avantag-es de la méthode sous-cutanée sont manifestes, quand on applique cette méthode à l'ostéotomie; il ne le sont pas moins dans l'ostéoclasie. On connaît de temps immémorial en clinique la différence capitale qui existe entre une fracture simple et une fracture compliquée de plaie. Celle-ci est toujours grave surtout chez les malades avancés en âg-e ; celle-là g-uérit d'ordinaire avec facilité, sans s'acccmpag-ner de ces accidents qui sontsi habituels dans la fracture compliquée, tels que l'infection purulente et l'infection putride. L'une ne se consolide presque jamais sans suppurer,

tandis que la suppuration est exceptionnelle dans l'autre r Or, en pratiquant l'ostéoclasie, on ne fait pas autre chose qu'une fracture simple. Le foyer de la fracture est ég'alement à l'abri du contact de l'air; la réaction inflammatoire est exactement la même, le processus cicatriciel est le même. Connaître la physiolog-ie pathologique de la fracture simple accidentelle, c'est donc savoir ce qui se passe dans la fracture chirurgicale, que celle-ci siège au niveau d'une diaphyse ou d'une épiphyse. Ainsi n'insisterai-je pas sur l'analyse de faits qui sont connus de tout le monde, et me contenterai-je d'ajouter que l'innocuité de la fracture chirurgicale n'est pas absolue, parce que cette fracture peut s'accompagner de désordres plus ou moins graves du côté des jointures, du côté des vaisseaux et les nerfs, du côté du périoste (décollement étendu, épanchements sanguins), et l'on conçoit que ces lésions modifient singulièrement la marche et le pronostic de la fracture.

Quant aux accidents douloureux, tels que l'ostéite à forme névralgique et l'ostéo-névralgie de M. le professeurGosselin, ils se rencontrent aussi bien aprèsl'ostéoclasie qu'après l'ostéotomie, et il me paraît admissible que les conditions individuelles jouent un grand rôle dans leur pathogénie.

Article IV. — De r ostéotomie et de fostéoclasie dans leurs applications spéciales.

L'ostoétomie et l'ostéoclasie sont les deux opérations entre lesquelles on est appelé à choisir, lorsqu'il s'agit de redresser certaines déviations des membres qui ont

résisté aux manœuvres ou manipulations ordinaires de l'orthopédie. Ainsi, on redresse de vive force une an-kyiose complète, ou bien on pratique une section simple ou une résection cunéiforme, dans le but de rendre au membre son attitude normale, et, si c'est possible, les mouvements qui lui sont dévolus. On cherche, de même, à remédier aux nombreux inconvénients de certaines fractures consolidées dans une position vicieuse. Quelques chirurg-iens ont ég-alement pratiqué la section et la rupture des os, non plus sur le membi e malade, mais sur le membre sain, pour corrig-er une claudication plus on moins manifeste. Dans d'autres cas, chez les enfants et les adolescents, le carliiag'e épiphysaire de l'extrémité inférieure du fémur et quelquefois celui de l'extrémité supérieure du tibia sont affectés de troubles nutritifs sur un point ou sur un autre de leur étendue; il en résulte une hypertrophie unilatérale qui, suivant son siég-e , détermine une déviation en dedans ou une déviation en dehors du genou (g-enu valg-um et g-enu varum); c'est là du moins l'opinion actuellement la plus répandue sur la pathogénie de cette affection (1). Or, c'est par l'ostéotomie et par l'ostéoclasie que l'on cherche alors à restituer au g-enou et par suite au membre tout entier leur direction norm aie. Enfin, ces deux opérations sont aussi depuis quelque temps à l'ordre du jour en ce qui concerne les incurvations rachitiques des membres, et particulièrement celles des membres inférieurs.

Par ce simple exposé des applications spéciales de l'ostéotomie et de Tostéoclasie, on peut jug-er de l'éten-

(1) Pour la pathogénie du genu valgum, on lira avec beaucoup d'intérêt une revue critique de MM. Marchand et Terrillon (Revue mensuelle de médecine et de chirurgie, n" 9, septembre 1877).

due que prendrait encore mon travail, si je cherchais à établir pour chacune d'elle les indications et les contreindications de l'intervention chirurg'icale. Ce serait mal interpréter l'esprit du sujet; aussi me bornerai-je à prendre les résultats des opérations pratiquées jusqu'à ce jour, à les rapprocher, et à déterminer la valeur pratique respective et comparative de l'ostéotomie et de l'ostéoclasie.

A. Ankyloses complètes. Ostéoclasie. — L'ostéoclasie est une opération qui aurait dû se présenter, il y a long"temps, à l'esprit du chirurg-ien, comme moyen de redresser les membres affectés d'ankylose ang-ulaire complète. Ainsi Job à Meckren avait rapporté le fait d'une ankylose du coude g'uérie à la suite d'une chute; Bartholin avait observé un cas analogue chez un homme qui était tombé de cheval; Gazenave (de Bordeaux) et Niebs (de Mâcon) avaient ég-alement vu chacun une ankylose du g-enou g^uérie à la suite d'une chute de cheval. Néanmoins ces faits passèrent inaperçus, et les chirurg-iens ne song-èrent pas à profiter des enseig-nements qu'on en pouvait déduire au point de vue pratique.

Ils ne profitèrent pas davantag-e de l'exemple que leur avaient donné quelques rebouteurs. Marjolin en cite un entre autres qui g-uérit la duchesse de Luynes en lui redressant de vive force une ankylose du coude. Mayor parle d'un autre qui, pour rompre une ankylose du g-enou, fît étendre le malade sur une table, sauta à cheval sur la jambe malade qui dépassait la table, et rétablit sans accident la forme et les mouvements du membre. Cette dernière forme d'ostéoclasie n'était pas sans doute très-rassurante; mais elle montrait qu'il ne fallait pas désespérer de la curabihté de i'ankylose

complète. C'est seulement à partir de 1839 que l'ostéoclasie, manuelle ou mécanique, a été méthodiquement appliquée au traitement de l'ankylose. La plupart des opérations pratiquées sont relatives au coude, au g'enou, à la hanche.

Pour l'ankylose du coude, l'ostéoclasie a donné de bons résultats. Ainsi Ollier (de Lyon) a réussi à g-uérir deux malades; et chez une fille de quinze ans, dont le le coude était ankylosé sous un ang-le de 135 degrés, il obtint, après rupture forcée, la flexion du bras à 70 deg-rés et les mouvements dans une latitude de 50 degrés. A ces trois faits, on peut ajouter le succès du rebouteur cité par Marjolin.

Au g-enou, l'ostéoclasie manuelle ou mécanique a été employée un très-g-rand nombre de fois. Ainsi, Louvrier traita 21 ankyloses du g"enou avec sa machine; Bauer, sur un total de 600 opérés, a très-souvent eu recours au brisement forcé; Nussbaiira l'a pratiqué sur 119 malades. Parmi le nombre, il y a eu certainement beaucoup d'ankyloses incomplètes, mais je préfère conserver les chiffres dans leur intég-ralité , parce qu'ils font mieux ressortir l'ensemble des dang^ers et des accidents auxquels expose le redressement forcé des ankyloses du g-enou, que ce reriressement s'accompag'ne ou non de rupture osseuse. Les résultats obtenus avec la machine de Louvrier sont des plus mémorables : ils ont vivement ému le monde chirurg-ical, et il faut convenir que l'application est malheureuse, surtout si le g-enou est soudé par des formations osseuses; mais on eut tort, ce me semble de se fonder sur les mauvais résultats d'une application particulière pour conclure à la proscription absolue de l'ostéoclasie en g-énéral. Ce

qu'il y a de certain, c'est que le g-enou ankylosé avec ses éiiormes masses condyliennes est une région peu convenable pour l'ostéoclasie ; et, bien que Bauer n'ait observé que quatre fois des accidents sérieux après ses nombreuses opérations de brisement forcé, il ne faut pas perdre de vue que les résultats donnés par la machine de Louvrier, pas plus que ceux appartenant à la pratique de Nussbaûm, ne sont précisément propres à encourag'er les chirurg'iens et à les eng-ager au brisement forcé de l'ankylose du genou. Ainsi, sur les 21 cas de Louvrier, il y eut 2 morts ; la rupture de la peau, la luxation du genou en arrière, la rupture de l'artère poplitée, tout s'observa, voire même la gangrène du membre. Sur les H 9 cas de Nussbaûm, il n'y eut pas de mort; mais il y eut sept fois rupture du tibia à l'insertion du ligament rotulien, 2 fois luxation du tibia, 1 fois une grave déchirure de la peau du jarret. Si ces accidents sont survenus dans des ankyloses incomplètes, à plus forte raison sont-ils à redouter pour les ankyloses osseuses, qui, généralement, s'accompagnent d'une rétraction scléorique plus considérable de tous les tissus ambiants. Aussi dirai-je avec M. le professeur f.efort que, dans les ankyloses osseuses, complètes, 'extension forcée, brusque, même avec ténotomie préalable, doit être rejetée. »

Dans l'ankylose coxo-fémorale, au contraire, l'ostéoclasie manuelle ou mécanique a fourni un très-grand nombre de succès. Mais, généralement ce n'est pas sur l'ankylose même, mais bien sur le col du fémur, au

(1) Le Fort, in Malgaigne. Manuel de médecine opératoire, l""*^ partie, p. 384, 1874, 8<^ édit.

niveau du grand ou du petit trochanter, qu'a porté le trait de la rupture. Il était nîaintes fois arrivé de fracturer, sans le vouloir, le col du fémur en cherchant à redresser des membres déviés par la coxalg-ie, et l'on avait remarqué depuis long-temps que ces fractures accidentelles n'avaient pas plus de conséquences sérieuses que les fractures simples ordinaires. Néanmoins, ce n'est qu'à une époque récente que les chirurg'iens ont érig*é en pratique la fracture intentionnelle du col du fémur ou de sa portion trochantérienne. Nélaton paraît être le premier qui ait pratiqué la fracture du col, pour remédier à une ankylose angulaire du lémur : le succès fut complet.

Desprès père a communiqué verbalement à M. Ronnaux (1) un fait personnel de fracture du col du fémur, à la date de 1859, qu'il détermina à dessein pour remédier à une ankylose vicieuse de la hanche ; il obtint ég-alement un succès, sans avoir à combattre le moindre accident.

La même année, Barrier et Dron (de Lyon) (2) publièrent des succès analog*ues, obtenus l'un chez une fîlle de 12 ans, l'autre chez un homme de 35 ans.

En 1859 aussi, Stanley (3) et Laborie (4) rompirent chacun une ankylose vicieuse de la hanche. Il y a, toutefois des réserves à faire pour le cas de Laborie : Malg-aig-ne remarque en effet, que l'ankylose succé-

(1) Ronnaux. De l'ankylose de la hanche, traitée par le redressement brusque. Thèse de Paris, 1875.

(2) Dron. Gaz. méd. de Lyon. 1859.

(3) Stanley. Médical Times and Gaz., l859, vol. II, p 59.

(i) Laborie. Manuel de médecine opératoire de Malgaigne, 1" partie, p. 385, 1874.

dait à un rhumatisme articulaire qui ne remontait pas au-delà de cinq mois, et^ue l'on ne s'était pas assuré si elle était vraiment osseuse.

Buehring", cité par M. Lefort, a ég-alement essayé d'appliquer le brisement forcé à la g-uérison de l'ankylose de la hanche ; les résultats ont été nuls ou malheureux.

Nussbaùm a pratiqué dans 13 cas la rupture de l'ankylose de la hanche. Dans aucun cas, il n'y eut rétablissement des mouvements ; 8 fois la position du membre fut atténuée. Sur les cinq autres malades, deux furent améliorés ultérieurement par la section du col du fémur avec la g-oug-e ; chez ce dernier, il fallut employer les moufles, ce qui amena une eschare de la peau (Lefort).

Péan, Maisonneuve, (1) Valette (2) (de Lyon) ont publié d'autres cas d'ankylose vicieuse de la hanche, traitée favorablement par la fracture du col du fémur. L'opérée de Maisonneuve pouvait marcher et même danser, mais elle avait un raccourcissement de 8 centimètres, qu'il fallait corrig-er par une chaussure à haut talon.

Billroth, Verneuil, cités par Nepveu (3), ont obtenu le redressement du membre par la fracture du fémur. Enfin récemment, J. Bœckel, Tillaux, Pozzi, ont également traité par l'ostéociasie des ankyloses plus ou moins vicieuses de la hanche. Dans le fait de J. Bœckel (4), l'an-

(1) Maisouneuve. Gaz. hôp., 1862, et Clinique chirurgicale, t. 1, p. 398.

(2) Valette. Art. Coxalgie, dans le nouveau Dict. de méd. et chir. pratiques.

(3) Nepveu. De l'ostéotomie et de l'ostéociasie. Arch. gén. méd.. V. XI, p. 340, 1875.

(4) J. Bœckel. Gaz. méd. Strasbourg, p. 101, n» 9, 1875.

kylose était compliquée de plusieurs trajets fîstuleux, comme d'ailleurs le cas antépieur de Valette ; et, cependant, il n'y eut pas davantag-e d'accident à la suite de la fracture intentionnelle. L'opérée de Tillaux (1) pouvait marcher sans fatig-ue, monter et descendre de nombreux étag-es ; le redressement était complet. Quant au fait de Pozzi (2), il n'est pas permis d'être fixé sur sa valeur réelle, on n'est pas sûr qu'il s'ag-it d'une ankylose vraie, et j'ig-nore ce qu'est devenue la malade de ce chirurg-ien : l'observation consignée dans la thèse de Passot ne donne pas, en effet, des indications complètes.

En som me^si l'on fait abstraction des cas de Laborie de Buehring- et de Pozzi dont le diagnostic ou le résultat reste indécis ou indéterminé, on connaît actuellement 25 cas d'ankylose angulaire de la hanche traités avec succès par l'ostéoclasie soit manuelle, soit mécanique. Dans aucun cas, il n'y a eu d'accident g;rave, même dans ceux qui pouvaient inspirer quelques craintes par la présence de trajets fîstuleux. Dans la plupart, le membre a pu être consolidé dans une bonne position; enfin, les mouvements ont été restitués dans un certain nombre de cas, soit d'une manière incomplète, soit d'une manière complète. La fracture chirurg-icale du fémur mérite, par conséquent, d'être maintenue désormais dans la pratique comme moyen efficace et innocent de g-uérir l'ankylose de la hanche, au double point de vue de l'attitude et du mouvement.

(1) Tillaux. Bull. Soc. chir., 21 avril 1875, et thèse de Ronnaux déjà citée, 1875.

(2) Pozzi. In thèse de Passot. Du redressement brusque dans l'ankylose de la hanche. Paris, 1876.

Ostéotomie. — D'une manière g'énérale, l'ostéotomie est une opération beaucoup plus grave que l'ostéoclasie, et c'est pour cette raison qu'elle n'a jamais pu passer en France dans la pratique courante. La plupart des observations d'ostéotomie publiées jusqu'à ce jour appartiennent à l'étrang-er, mais c'est surtout la chirurg-ie ang'lo-américaine et la chirurg-ie allemande qui ont fourni la majeure partie du contingent. A l'heure actuelle, les observations se succèdent encore coup sur coup, et ce n'est pas sans surprise que nous jetons les yeux sur la longue série des succès obtenus, habitués que nous sommes à une pratique moins aventureuse par l'exemple et les doctrines réservées de tous nos illustres maîtres. L'enthousiasme des chirurg-iens étrang-ers pour l'ostéotomie s'est principalement accentué depuis le jour oii Laug-enbeck fit ressortir lesavantag-es qu'il y avait à diviser les os d'après les principes de la méthode sous-cutanée; pourtant, l'ostéotomie sous-cutanée n'était rég-ulièrement applicable qu'à un certain nombre de cas, elle ne présentait le plus souvent qu'une sécurité illusoire lorsqu'il s'ag"issait de pratiquer une véritable résection au lieu d'une simple section linéaire. Aussi l'ostéotomie, malgré les perfectionnements dont l'avaient dotée Langenbeck et Meyer (de Wûzbourg"), était-elle encore, même dans les pays élrang-ers, l'objet d'une certaine méfiance, et il est probable qu'elle fût restée seulement dans la pratique d'un petit nombre de chirurgiens. Le pansement de Lister, ce nouveau- né triomphant, a écarté ou du moins atténué les dang-ers si redoutables des sections osseuses, et aujourd'hui, g-râce à l'emploi méthodique des pansements antiseptiques, grâce aux progrès de l'hyg-iène hospitalière,

l'audace des chirurg-iens étrang-ers ne semble plus connaître aucun obstacle. Ce qu'il y a de certain, c'est que les résultats obtenus sont bien propres à piquer notre curiosité, à éveiller nos méditations, ou tout au moins à arrêter nos reg'ards.

Il y aurait, sans nul doute, le plus g'rand intérêt à exposer dans leur ensemble tous les faits cliniques relatifs à l'ostéotomie; mais mon sujet actuel ne comporte pas de développements de cette nature. Il s'ag-it pour le moment de déterminer, au point de vue de la diérèse, si l'ostéotomie est moins dang-ereuse que Tostéoclasie, dans le cas particulier des ankyloses des membres.

A enjug-erpar ce qui se passe d'une part dans les amputations, dans les résections ordinaires, dans les fractures ouvertes, d'autre part dans les fractures simples accidentelles, on n'aurait pas de peine à trancher d'avance la question en faveur de l'ostéoclasie. Ce jug-ement est vrai au fond, mais il n'est fondé que sur i'analog-ie. Il me semble préférable d'exposer pour chaque articulation les résultats cliniques de l'ostéotomie, afin qu'on puisse les mettre en reg-ard avec ceux que j'ai déjà rapportés pour l'ostéoclasie. Je voudrais même pousser plus loin l'analyse parmi les faits de section osseuse, c'est-à-dire comparer les résultats de l'ostéotomie à ciel ouvert et de l'ostéotomie sous-cutanée, de l'ostéotomie linéaire et de l'ostéotomie cunéiforme, de l'ostéotomie simple ou totale et de l'ostéotomie combinée avec l'ostéoclasie, de l'ostéotomie faite avec la scie (proc, Lang-enbeck) et de l'ostéotomie faite avec le ciseau (proc. Volkmanm et Maunder) ou avec le foret (proc. Brainard). Mais cette étude comparative m'entraînerait beaucoup trop loin, et je me vois forcé de

prendre en bloc tous les cas d'ostéotomie, quels qu'ils soient, en prévenant que la plupart appartiennent de fait ou de nom à la méthode sous-cutanée!

Pour l'ankylose scapulo-humérale, on a vu qu'il n'existe dans la science aucun fait d'ostéoclasie. Malg-aig-ne ne cite qu'un fait d'ostéotomie, celui de Williamson, qui obtint un succès complet en sciant l'humérus à 3 centimètres au-dessus de la tête et séparant ensuite les parties ankylosées avec un ciseau. Alquié (de Montpellier) a pratiqué l'ostéotomie dans un cas analogue ; mais son opéré est mort d'infection purulente.

Au coude, Beck a réséqué l'olécrâne pour ramener à la flexion un membre qui était ankylosé dans l'extension complète. Quelques chirurg-iens ont même pratiqué la résection totale; ce sont Butcher, Ferg-usson, Lang-enbeck, Erichsen. Les résultats ont été plus ou moins avantageux, mais il n'y a pas eu de mort à déplorer.

La célèbre opération de Rhéa Barton (1835) est le premier succès que la science ait enregistré dans le traitement de l'ankylose du g-enou par l'ostéotomie. Bientôt après, Gibson, Platt-Burr, Gurdon-Buck ont obtenu des succès analog'ues en réséquant un segment osseux soit sur l'ankylose même, soit au-dessus des condyles du fémur. M. le professeur Lefort (1) indique d'autres ostéotomies pratiquées par Niitter, Bruns, Nusbaum, Henser, Langenbeck, Reid, Robert, Post. « Seuls les malades de Bruns, de Post et l'un des trois opérés de Nussbaum paraissent avoir succombé. » En 1863, au congrès de Lyon, au milieu d'une brillante discussion

(M Lefort, loc. cit. p, 385.

consacrée aux divers modes de traitement des ankyloses, Philipeaux rappelait un succès de Henry Smith qui avait empioyé le procédé de Rhéa-Barton pour une ankylose du ^'enou résultant d'une blessure par arme à feu; mais il citait, en revanche, une observation personnelle dans laquelle cette opération avait été suivie de mort. Plus récemment, Little a publié un succès obtenu par l'ostéotomie sous-cutanée. R. Volkmann (2) a g-uéri ég"alement par l'ostéotomie deux jeunes filles dont le g-enou était ankylosé à ang'Ie droit : il n'y eut ni fièvre ni suppuration, g-râce au pansement de Lister. Sur une fille de 6 ans, qui avait aussi un g'enou ankylosé à ang'Ie droit avec obliquité exag-érée des condyles du fémur, Th.Annandale (3) enleva un seg-ment cunéiforme comprenant les deux tiers du condyle interne; il opéra le redressement, séance tenante, et appliqua le pansement de Lister. La suppuration fut peu abondante. Deux mois et demi après l'opération, la malade commençait à marcher. Mais, comme le g'enou était roide, Annandale chercha à obtenir une pseudarthrbse par la flexion forcée, et il aurait réussi.

En 1875, W. Macewen (4) eut à traiter une autre petite fille qui, à la suite d'une arthrite suppurée consécutive à la scarlatine, avait une ankylose du g'enou, telle que la jambe faisait un angle droit avec la cuisse. N'admettant pas la possibilité de pratiquer le redresse-

(1) Little. Brilish med. journal, 16 nov. 1872, II, p. 458.

(2) R. Volkmann. Zwei Falle von Diaphysen osteotemien wegeu Kniegclenks ankylosen (Berl. Klin. Wochens, 1874, n" 5G).

(3) Bh. Annandale. On a new opération for the cure of certains cases of aggravated Knoek Knee (Edinb. med, Journ., juill., 1875, p. 8).

(4) W. Macewen, The Lancet, 30 mars 1878.

ment forcé, ce chirurg-ien réséqua une portion d'os à la partie antérieure du fémur, puis rompit l'os ainsi diminué dans sa résistance, et plaça le membre redressé dans un appareil inamovible; le pansement de Lister fut appliqué dans toute sa rig-ueur. Les suites de l'opération furent simples. Deux mois après, la malade commençait à marcher.

Le fait de F. W. Entrikin (1) est un des plus remarquables. Il s'ag-itd'un enfant de 11 ans qui, à la suite d'une plaie pénétrante, avait le g-enou droit ankylosé sous un ang-le de 90**, avec abduction de la jambe de 40°. Après avoir assuré l'hémostase avec l'appareil d'Esmarch, le chirurg"ien réséqua d'abord au niveau de la rotule un seg-ment elliptique ayant en son milieu une hauteur de 1 pouce 2|3. La peau fut rétractée autant que possible; avec la scie à amputation, Entrikin enleva un coin osseux dont le sommet atteig'nait les parties molles du creux poplité. Pour préserver l'artère poplitée de la scie, chaque condyle fut réséqué à part; la résection fut plus considérable pour le condyle interne que pour le condyle externe, afin qu'il fût possible de corrig-er l'abduction de la jambe. On lia l'artère articulaire interne; le tissu spong-ieux du fémur donna beaucoup de sang", néanmoins on procéda au pansement, après avoir réuni les parties molles par six sutures métalliques. Pendant dix jours, le pansement fut humecté d'eau chlorée, et, chose incroyable, il ny eut pas de suppuration. Le huitième jour, on enlevait les sutures. La g-uérison était complète. Au bout de quarante jours, Tankylose fut assez solide pour qu'on permît ar jeune

(5) G.-W. Eatrikin. The Clinic, XII, mars 1876,

malade de marcher avec des béquilles ; mais il y avait un raccourcissement de 2 pouces i\2 que l'on neutralisait avec une chaussure appropriée.

A côté du fait précédent, je placerai celui de Richardson (1). Ce chirurg-ien a pratiqué avec succès l'ostéotomie chez une femme de 22 ans dont le g-enou était ankylosé à ang-le droit; une masse osseuse énorme eng'iobait la rotule et le fémur. II dég'ag'ea la rotule à l'aide du ciseau en respectant le tendon du biceps et le tendon rotuHen. Une fois cet os sculpté, il put redresser le membre^ sutura la plaie cutanée et appliqua des compresses trempées dans la teinture alcoolique de benjoin. Il n'y eut avcun accident secondaire^ soit local, soit général. Au 23® jour, des mouvements de flexion et d'extension étaient possibles, bien que très-lents.

Chez un enfant de 10 ans qui, à la suite d'une tumeur blanche, avait un g-enou ankylosé à ang'le droit avec subluxation du tibia, la ténotomie préalable et le redressement forcé étaient demeurés sans résultat. Lister (2) fît une incision semi-lunaire et réséqua le bord inférieur des condyles du fémur. Un crin de cheval fut placé dans la plaie en g-uise de drain, ainsi que l'avait fait, en 1876, Chiene (d'Edimbourg), parce que le crin peut rester long-temps en place sans s'altérer. La g-uérison eut lieu.

Enfin, je terminerai cette série de faits en citant un cas des plus intéressants, dû à W. H. Folker (3), qui a

(1) Ar. Richardson. Opération by means of the chisel ia bony ancbylosis (The Lancet, vol. II, p. 183, 1877).

(2) Lisicr. On a case of incison of the Knee-joint and on horsehair as a drain for wounds (The Lancet, v. I. p. 5, janv. 1878).

(3) Folker. (British med. Journ., 16 fév. 1878.)

Chalot 18

obtenu la g-uérison d'une ankylose des deux hanches et des deux g-enoux. Il y a sans doute çà et là plusieurs autres observations analog-ues, mais le nombre des faits que je viens de rapporter me paraît suffisant pour qu'on puisse jug-er la valeur de l'ostéotomie appliquée au traitement de l'ankylose du g-enou. Ajoutons à ce nombre les sept cas connus de résection totale ég-alement pratiquée pour l'ankylose ; 5 de Nussbaûm, 1 de Price, 1 de Ferg-usson. Sur les 7 cas, il y eut 4 morts (3 de Nussbaûm, 1 de Price).

En récapitulant les faits d'ostéomies, soit partielles, soit totales, on arrive à peu près au chiffre de 40 cas, et, sur ce nombre, il y a eu 8 morts environ, ce qui donne une mortalité de 20 0[0 pour l'ostéotomie appliquée au traitement de l'ankylose du g-enou. Mais, il me paraît que la mortalité est encore plus considérable, parce que les faits malheureux n'ont pas été tous livrés à la publicité.

Le premier fait à rappeler pour l'ankylose coxofémorale appartient encore à Rhéa-Barton (1827) ; la fausse articulation se souda au bout de 6 ans. En 1830, Rodg-ers Kearny obtint un succès analog-ue : trois mois après l'opération, le malade marchait iacilement avec une canne. L'opéré de Textor père (1841), mourut de phthisie pulmonaire avant d'avoir pu marcher. Celui de Maison neuve (1847), pouvait marcher et s'asseoir, bien que les mouvements se passassent dans le bassin. Textor et Weber ont obtenu des résultats le plus souvent avantag-eux, au point de la conformation et de la restitution des mouven)ents. Lewis A. Sayre est parvenu à redresser presque complètement par la ténotomie et l'ostéotomie semi-lunaire, un individu qui avait une

double ankylose coxo-fémorale. W. Berend (1) (de Berlin), a obtenu un succès par l'ostéototomie cunéiforme dans un cas d'ankylose vraie de la même articulation. Sur 6 opérés, Nussbaum en a perdu un de suppuration prolong-ée, un autre d'infection purulente. Viennent maintenant, un g-rand nombre d'observations de date toute récente, dans lesquelles l'ostéotomie ne s'est presque jamais accompagnée de mort, ni même d'accidents sérieux ; il faut ajouter que, dans la plupart des opérations qui ont été faites en Angleterre, le pansement de Lister a été mis en usage avec toute la rigueur possible.

En 1872, Gant (2) pratiquait avec succès V ostéotomie sous-trochantérienne, dans un cas d'ankylose coxo-fémorale.

En 1876, devant la Société clinique de Londres, dans une discussion sur l'ostéotomie sous-cutanée, plusieurs chirurgiens exposèrent les résultats de leur pratique: Maunder (3) disait avoir fait dans deux cas la section soustrochantérienne du fémur ; il avait obtenu le redressement et une partie des mouvements. Gant ajoutait que la section au-dessous du petit trochanter était préférable à la section du col pour empêcher la reproduction de la difformité. Bryant rapportait 4 opérations de section du col (opérât. d'Adams) qui lui avaient complètement réussi. Enfin, W. Adams avait pratiqué 5 fois la section du col, et il en avait rassemblé 22 autres observations,

(1) w. Berend. Compte rendu de l'Acad. de Sciences, 1862 t. I.IV, p. 855.

(2) Gant. Anchylosis of the hip-joint with extrême malposition of the limb upwards and invvards ; subcutaneous Section of the feraur below both trochanters (The Lancet, v. II, p. 8?1, 21 déc. 1872)»

(3) Maunder. The Lancet, p. 742, 20 mai 1876.

provenant de sources diverses. Dans les S cas personnels, les mouvements n'étaient pas rétablis. . En 1876 (1) Edw^ard Lund publiait un nouveau succès. Il s'ag-issait d'un jeune homme de 20 ans, dont les deux articulations coxo-fémorales étaient ankylosées à ang-le droit. Lund essaya d'abord l'ostéoclasie manuelle, après avoir donné du chloroformée ; mais, il ne put réussir. Il commença par opérer le membre g-auche et pratiqua la section du col ; le pansement de Lister fut appliqué. Six jours après, la plaie était complètement fermée. Quinze jours après l'opération, le malade fut endormi de nouveau avec le chloroforme, et on fît exécuter au membre des mouvements en tous sens. Lund laissa s'écouler un intervalle de trois mois, avant de répéter l'opération sur l'autre membre. Trois mois après la deuxième ostéotomie, l'opéré pouvait s'asseoir sur une chaise, se tenir debout, et même marcher assez facilement.

En 1877, la question de l'ostéotomie revint devant la Société clinique de Londres (2). Brodhuist rapportait 8 faits d'ostéotomie sous-cutanée, parmi lesquels 2 succès (l'auteur ne dit rien des 6 autres opérations). Groft communiquait une observation d'ostéotomie sous trochantérienne pratiquée avec succès. Gant faisait connaître un nouveau cas d'ankylose dans lequel il avait réussi par son procédé (opér. sous les trochanters). Aux deux faits qu'il avait déjà sig-nalés l'année précédente, Maunder en ajoutant 6 autres ; et il se prononçait pour l'emploi du ciseau. Dans un seul cas où il s'était servi

(1) Edw. Lund. (Brilish med. Journ , janv. 1876.) (2j Cliuical Society of London, 26 janv. 1877, et The Lancet, 3 fév. 1877, p. 166.

de la scie, Ja g'uérison n'était pas encore obtenue au bout de sept mois. Furneaux Jordan a fait un des premiers la section sous-cutanée du col du fémur sur une jeune femme scrofuleuse; malg-ré l'oubli de toute précaution antiseptique, il obtint la g'uérison.

Dans le courant de la même année 1877, Bryant (1) a publié quatre nouveaux cas d'ostéotomie sous-cutanée. Dans le premier cas il s'agissait d'une vieille affection de la hanche^ chez une enfant de 8 ans; le membre était ankylosé dans une position presque droite. Le malade a été g-uéri par la section sous-cutanée du fémur. Dans le second cas, c'était encore une arthrite terminée par une ankylose à ang-ledroit avec le bassin. Bryant a pratiqué la section sous-cutanée du col du fémur. La g'uérison eut lieu sans suppuration. Le membre était en parfaite rectitude. Le troisième fait est relatif à un garçon de 16 ans, qui, outre une nécrose du tibia droit, était affecté d'une ankylose coxo-fémorale g-auche en position vicieuse. La section sous-cutané du col du fémur fut également suivie de guérison. Enfin, dans le dernier cas, chez un sujet qui as^ait une ankylose des deux hanches, l'ostéotomie sous-cutanée du col du fémur faite avec le ciseau s'est terminée par la mort.

Golding" Bird (2) a aussi pratiqué la section sous-cutanée du col du fémur, chez des sujets âgés de 20 et de 23 ans; il s'est servi du ciseau, de préférence à la scie. Les deux opérés ont g'uéri ; mais, chez l'un les mouve ments étaient limités, et l'autre ne pouvait marcher sans béquilles.

(1) Bryant (The Laucet, 10 nov. 1877, p. 686 ; 17 nov. 1877, p 72i, et déc. 1877, p. 917).

(2) Golding B^rd (Guy's Hospital Reports, 1877, p. 27b).

Hamilton (3) dans un cas analog-ue, a eu recours à l'ostéotomie sous-cutanéc da fémur; il a ég-alement employé le ciseau. La g-uérison fut rapide. En dernier lieu je citerai deux nouveaux succès de Lund obtenus par la section sous-cntanée du col- du fémur, et qu'a indiqués dans une Leçon clinique, Messeng-er Bradley (4), chirurg-ien de l'Infirmerie royale de Manchester.

Si l'on résume les faits d'ostéotomies pratiquées en Ang-ieterre, depuis 1872, pour remédier à l'ankylose de la hanche et qu'on y ajoute le fait d'Hamilton, on a le tableau suivant ;

Ostéotomies sous-cutanées, cervicales ou trochantériennes du fémur

Pratiquées récemment en Angleterre et en Amérique, pour l'ankylose coxo-fémorale.

Noms Année Nombre Guérison complète Morts

des delà des ou ou

Chirurgiens. publication. opérés. incomplète, lésultats inooii.

Gant 1872 1 1

— 1877 1 1 Maunder 1876 2

— 1877 6 6 (1 cas de

supp. persistante pendant 7 mois.

Bryant 1876 4 4

— 1877 4 3 1 mort.

W. Adams 1876 5 5

Edw. Lund 1876 1 1

— 1877 2 autres 2

cités par MessengerBradley.

Brodhurst — 8 2 6 résul-

tats inconnus.

Croft — 1 1

FuRNEAux Jordan — 1 1

GOLDING BlRD, ... — 2 "2

J, Hamilton 1 1

Total 39 32 7

(3) J. Hamilton (Ohio med. Recorder, août 1877).

(4) Messenger Bradley (The Lancet, 1877, t. II, p. 78).

Cette statistique est des plus encourag'eantes, et tendrait à démontrer que l'ostéotomie sous- cutanée est presque aussi innocente que la fracture chirurg-icale ou ostéoclasie du fémur, dans les cas d'ankylose coxofémorale. Néanmoins, si on confronte ces brillants résultats avec ceux qu'a donnés l'ostéotomie sous-cutanée en Allemag-ne, on est frappé d'une grande discordance. Sans doute, Volkmann et plusieurs autres chirarg'iens ont obtenu un certain nombre de succès. Ainsi, Volkman a pratiqué l'ostéotomie cunéiforme au niveau du petit trochanter, dans deux cas d'ankylose de la hanche avec luxation cong-énitale du fémur; et la g-uérison a eu lieu. Mais, à en juger par les relevés de Garl Gussenbauer (1), il paraît que l'ostéotomie souscutanée a donné souvent de mauvais résultats et qu'elle a entraîné la mort de bien des opérés, puisque ce chirurgien de Vienne évalue la mortalité à 50 0[0. Les nombreux procédés de Rhéa-Barton, àe Lewis Sayre, de W. Adams, de Volkmann, etc., n'ont pas été moins meurtriers les uns que les autres.

Gomment s'expliquer cette énorme différence dansles résultats? Il me semble que la question des pansements doit jouer un grand rôle dans le pronostic de l'ostéotomie; mais, sans m'engager dans une révision aussi minutieuse que celle des conditions hygiéniques qui ont précédé, accompagné ou suivi les opérations d'ostéotomie, je ne crois pas trop m'avancer en concluant que, d'une manière générale, l'ostéotomie est une opération grave en elle-même et qu'il ne faut y recourir qu'après

(1) Cari Gussenbauer. Methoden der Kunstlicher Trennung der knochen {Archiv. fur chir. von Langenbeck, vol. XVIII, fasc. 1, p. 1 et fasc. 2, p. 375, 1875).

avoir épuisé les moyens moins dang-ereux, et dans les cas de nécessité majeure. Ajoutons que, lorsque l'ostéotomie est la dernière ressource à mettre enjeu, les perfectionnements récents de l'hyg'iène hospitalière et les nouveaux modes de pansements sont très-susceptibles de compenser dans une large mesure la g-ravité pronostique de cette opération. La prudence, comme on le voit, n'exclut pas l'intervention.

B. Cals vicieux. Ostéoclasie. — Depuis de La Motte, Muys et autres chirurg-iens du xvii^ siècle, l'ostéoclasie a été plusieurs fois employée pour le redressement brusque des cals vicieux. Tout le monde connaît l'abus qu'en faisaient les chirurg-iens contemporains de Dupuytren, pour la prétendue rég-ularisation du travail de consolidation dans les fractures; et, comme cette pratique est justement tombée en désuétude, je ne fais que la mentionner à titre de simple rapprochement historique. Néanmoins, les idées erronées de Dupuytren paraissent avoir exercé une certaine influence sur le traitement des consolidations vicieuses, et, en tout cas, ou peut dire que c'est surtout à partir de son époque que l'ostéoclasie du cal est entrée comme mode de diérèse dans la pratique chirurg-icale.

Dans son Traité des fractures, Gurlta dressé une statistique de 84 cas de cals vicieux g'uéris par l'ostéoclasie. Sur ces 84 cas, 20 ont été traités par les machines.; 22, par la main seule du chirurgien i 7, par les mains réunies de plusieurs personnes ; 5, par ia manœuvre dans laquelle on rompt un bcUon contre le genou; 4, par la manœuvre dans laquelle on ag-it sur le membre apimyé contre le bord d'un lit ou d' une table\ 5, par la main aidée

de extension forcée préahble; enfin, 3, par les moufles. Dans aucun des 84 cas, il n'y a eu ni accident grave ni mort.

Volkraann (1) a fait connaître 6 nouveaux faits de cals vicieux qui ont été rectifiés par l'ostéoclasie. Garl Gussenbauer(2)en relate 3 autres dus à la pratique de Billroth. et il ajoute que son illustre maître n'a jamais recours à l'ostéotomie, qu'il s'est toujours borné à rompre le cal soit avec la main, soit avec les appareils à extension, soit avec des ostéoclastes. Billroth n'a employé qu'une fois l'ostéoclaste de Rizzoli, èt cela chez une femme de 28 ans dont la fracture vicieusement consolidée remontait à 4 ans', la fracture fut faite, et il n'y eut que quelques accidents locaux insig'nifîants et un lég-er retard dans la consolidation.

Butcher (3), Bellamy (4), ont ég-aleraent réussi à g-uérir par l'ostéoclasie des fractures de la cuisse consolidées dans une attitude vicieuse.

La même année, P. J. Hayes (o) a obtenu un succès analog-ue chez un jeune homme de 27 ans qui avait une fracture de cuisse vicieusement consolidée, avec raccourcissement de 2 pouces 1/2. Après avoir élhérisé son malade, ce chirurg'ien appliqua au membre lésé un appareil à réduction des luxations de la hanche en exerçant une traction équivalente à 125 livres; puis, appuyant son g-enou contre le cal, il le fît céder et le

(1) Volkmann. Beitrâge zur klin. chirurgie, p, 89.

(2) Cari Gussenbauer. Loc. cit.

(3) Butcher. Dublin med. Journ., nov. , 1874.

(4) Bellamy. London med. Record, 1875.

(5) P.-J. Hayes. Shortening and deformity of the fémur, conséquent upon fracture, successfully treated by refracture (The Dublin journ. of med. se, octobre, 1875, p. 289).

rompit. l-.e membre fut placé dans un appareil à extension continue. Cinq semaines après, la g-uérison était obtenue, et le raccourcissement se trouvait réduit à 3^4 de pouce.

Plus récemment, James Spence (i) vient de porter un autre fait intéressant à l'actif de l'ostéoclasie. Il s'agit d'un fermier de 24 ans qui, 21 mois auparavant^ avait eu la cuisse cassée par la chute d'un arbre. La fracture s'était consolidée en angle très-prononcé au-dessus du genou, il y avait un raccourcissement de 4 pouces, la marche était à peu près impossible. Spence appliqua l'ostéoclaste de Butcher et réussit à fracturer le cal. Le membre fut soumis à l'extension continue ; il n'y eut pas de complication. Trois mois après, le malade se levait, ayant le membre complètement redressé, mais conservant une paralysie des péroniers et des extenseurs du pied, qui existait avant l'opération ostéoclastique.

Si j'ajoute ces nouvelles observations à la statistique d'ensemble que le D"" Nepveu (2) a édifiée, en 1875, avec les faits de Gurlt, de Volkmann et de Billroth, on voit que l'ostéoclasie a été pratiquée :

67 fois pour la cuisse, 24 )) pour la jambe,

1 » pour la malléole péronière (Volkmann);

2 » pour l'humérus,

1 » pour le radius,

2 » pour l'avant -bras.

Total : 97 fois

(1) James Spence. Refracture in cases of deformity from badly adjusted fracture (Edimburg med. jour., mars, 1876, p. 769).

(2) Nepveu. Loc. cit., p. 338.

Sur ces 97 cas d'ostéoclasie, il n'y a aucune complication sérieuse ni immédiatement, ni après l'opération. Comme résultats éloig-nés, on a observé 25 fois le rétablissement complet de la long-ueur normale des membres, et, 30 fois, une diminution très-notable du raccourcissement.

Ces faits ont montré, en outre, que la résistance du cal est moindre chez les enfants et les adolescents que les adultes; qu'elle augmente avec l'âg-e même du cal, mais que, néanmoins, à ce dernier point de v^ue, la corrélation n'est pas absolue. CEsterlen, Bosch, s'étaient exag-érés la résistance du cal, lorsqu'ils ont prohibé l'emploi de l'ostéoclasie pour les consolidations vicieuses qui dataient de plus de six mois à six mois et demi. Car, on a vu Skey réussir auprès treize mois^ James Spence après vingt et un mois^ et Billroth après quatre ans.

Ostéotomie. — Si l'on fait abstraction de l'opération pratiquée, au dire de Velpeau et d'Heyfelder, sur Ig-nace de Loyola, le fait de Lemercier (1815) est le premier en date. Depuis, un g-rand nombre d'ostéotomies soit linéaires ou cunéiformes, soit simples ou combinées avec l'ostéoclasie, soit à ciel ouvert ou sous-cutanées, ont été pratiquées dans le but de remédier à des fractures vicieusement consolidées. Heyfelder est l'auteur qui a réuni le plus g-rand nombre de faits relatifs à l'ostéotomie dans les cals vicieux; aussi me contenterai-je de les condenser, en y ajoutant quelques cas passés inaperçus ou publiés depuis l'époque où parut (1863) le Traité des résections traduit par Eug*. Bœckel .

Les faits d'ostéotomies pratiquées pour cals vicieux sur l'humérus sont très-rares. On n'en connaît que

trois, ils appartiennent à Velpeau, à Scbouf (de Pesth), à Blandin. Les opérés ont g-uéri.

Pour l'avant-bras, Malg-aig-ne (1) cite un fait de Gardeil; c'était un enfant qui, à la suite d'une fracture, avait eu l'avant-bras consolidé en supination, de telle sorte que les mouvements de la main étaient fort gênés; on pratiqua la section des os, la g'uérison eut lieu.

La plupart des ostéotomies ont été faits pour des cals vicieux de la jambe. Heyfelder cite les cas de Key et A. Gooper, de Lemercier, de Josse, de Millier, de Warren, de Porta!, de Kutcbenberg-er, de Watmann, de Mayer, de Ross, de Kearny, de Reich, de Betting-er, de Klose, de Fergusson, etc. En tout; 16 opérations, parmi lesquelles on compte 14 succès complets, 1 mort de pyohémie (Klose), 1 insuccès (Fergusson, qui dut amputer la cuisse pour sauver son malade d'accidents g-raves consécutifs à l'ostéotomie).

A cette statistique, j'ajouterai 1 succès de Guersant (2) obtenu sur un enfant de 4 ans, une opération mortelle de Maig-aigne relatée par Guersant, en d855, devant la Société de chirurgie, et une autre également mortelle de Jobert citée par Laborie devant la même Société. Enfin, récemment, dans un cas de consolidation vicieuse à la suite d'une fracture malléoiaire, Ch. Heath (3) a sectionné le péroné et réséqué un seg*ment cunéiforme du tibia; le malade a guéri. L'ostéotomie sous-cutanée au ciseau vient de donner un nouveau succès à Maunder (4), dans un cas de cal vi-

(1) Malgaigne. Tr. des fractures, p. 336.

(2) Bull. Soc. chirurgie, t. VI, p. 167, 1855-56.

(3) Ch. Heath. (Med. Times and Gaz., vol., 1, p. 516, 1877).

(4) Maunder (Med. Times and Gaz., vol. 1, p. 516, 1877).

cieux consécutif à une fracture de la jambe; la g-uérison a eu lieu sans suppuration.

Pour les cals vicieux du fémur, l'ostéotomie a été pratiquée par Wasserfûhr (1 cas), par Rieck (2 cas), par Clémot (2 cas), par Portai (1 cas), par Reverdit (1 cas). Ajoutons à ce nombre le fait suivant de Maunder (1) : un marin du nom de Richard H..., âg-é de 30 ans, avait eu à bord une fracture de la cuisse g-auche, qui se consolida en ang-le très-marqué, avec renversement complet du pied en dehors. Maunder a sectionné le corps de l'os, et ramené le pied dans une bonne position. La plaie s'est réunie par première intention; au bout de six semaines, la consolidation était complète. Rientôt, le marin a pu reprendre ses occupations.

Tous les faits réunis donnent un total de 33 cas, et, sur ce nombre, on compte troismorts (Klose, Malg-aigne, Jobert), et deux fois des accidents g-raves (Riecke, Ferg-usson). En résumé, l'ostéotomie est mortelle dans la proportion de 10 p. 100 environ, tandis que l'ostéoclasie n'a donné ni accident ni mort dans un relevé de 97 cas. 11 ne faut pas s'étonner, dès lors, que, dans la mémorable discussion qui eut lieu, en 1855, à la Société de chirurg-ie, la plupart des orateurs aient repoussé l'ostéotomie et accordé leurs préférences à la rupture du cal. L'ostéotomie pour les cals vicieux ne doit, en règle g-énérale, être pratiquée qu'après les tentatives infructueuses d'ostéoclasie et dans les cas d'absolue nécessité.

G. Claudication. — Ostéoclasie. — La claudication consécutive à une luxation ou à une fracture ancienne

(1) Maunder (The Lancet, v. 1, p. 742, 20 mai 1876).

est simple, c'est-à-dire consiste dans le seul raccourcissement, ou bien elle est compliquée de difformité avec déviation du membre. C'est dans ce dernier cas que Volkmann a eu plusieurs fois recours à l'ostéoclasie du fémur, moins pour remédier au racourcisement que pour corriger la difformité qui l'acconipag'nait ; il a ainsi réussi chez deux sujets atteints l'un de luxation spontanée, l'autre de luxation traumatique de la hanche.

D'autre part, lorsqu'il existe déjà une claudication dépendant d'un membre et que l'impotent se fracture l'autre membre, rien n'est plus naturel que desong-er à (îhevaucher les frag-ments de celte fracture, profitant ainsi de l'heureux malheur pour donner aux deux membres la même long-ueur et g-uérir la claudication, au lieu de la laisser persister. Mon ami, le D' Auquier, ancien interne des hôpitaux de Lyon, m"a donné connaissance d'un fait intéressant tiré delà pratique de son père : c'est celui d'une femme qui, à la suite d'une coxalg-ie ancienne, présentait de la claudication avec raccourcissement très-notable d'un meiiibre ; un jour, cette femme s'est cassé la cuisse de l'autre côté, et, comme la fracture était dirig-ée dans un sens oblique, M. Auquier père ne crut pouvoir mieux faire qu'en favorisant et même augmentant le chevauchement des fragments dans les limites convenables. Quand la fracture fut consolidée et que la malade se leva, la marche avait heu sans la moindre boiterie, les deux membres avaient la même long-ueur, mais, comme on le conçoit, la taille avait diminué.

Rizzoli (i) (de Bolog-ne) s'est comporté de même chez

(1) Rizzoli. Clinique chirurgicale, trad. d'Andrini, 1872.

un enfant de 10 ans, qui avait déjà une luxation du fémur g-auche^ suite de coxalg-ie, avec raccourcissement de plus de 6 centimètres, et qui, dans une chute violente, se fractura le fémur droit. Le chevauchement fut pratiqué, et il n'y eut plus de claudication.

Dans un autre cas, le même chirurg-ien a eu recours à l'ostéoclasie du cal. Un homme de 48 ans s'était fracturé autrefois le fémur g'auche, et la consolidation s'était opérée de telle sorte que le membre était raccourci de 5 centimètres. Le malade boitait. Or, un autre jour, à la suite d'un accident, il eut une fracture du fémur droit, vers le tiers supérieur de la cuisse. Pour remédier à la claudication et donner aux deux membres la même long-ueur, Rizzoli rompit le cal au ving-t-cinquième jour et fit chevaucher les frag'ments. Le malade g-uérit sans claudication. Auboutdetreizeans, on eut l'occasion de faire l'autopsie de ce malade, et l'on constata que les deux fémurs avaient unelong*ueur de 33 centimètres.

Dans les trois faits que je viens de relater, le chevauchement sans l'ostéoclasie et l'ostéoclasie avec chevauchement ont été pratiqués sur des fractures accidentelles récentes ou en voie de consolidation. Mais Rizzoli est allé beaucoup plus loin : pour remédier à la claudication, il a pratiqué plusieurs fois la fracture intentionnelle du membre sain.

Le premier cas est celui d'une petite tille de 9 ans. qui boitait à la suite d'une fracture du fémur droit consolidée avec un raccourcissement de 3 centimètres. Rizzoli eut la pensée de faire disparaître la claudication en fracturant le fémur g-auche avec l'ostéoclasie de son invention. « La plus g^rande préoccupation, dit-il, était

de fracturer l'os dans un sens oblique, afin d'obtenir le chevauchement des frag-ments ; il fallait éviter la lésion des parties molles environnantes, et, déplus, ag-ir loin de l'articulation pour ne pas s'exposer à une ankylose consécutive. » Rizzoli réussit à souhait ; il n'y eut pas dUafxident. Un inois après, la petite fille marchaitavec des béquilles. « Aujourd'hui, ajou te-t-il, ving-t deux ans après la fracture, les deux membres sont de long-ueur ég*ale. Lorsque l'opérée, devenue belle femme, marche ou qu'elle danse, c'est à peine si l'on peut remarquer une certaine roideur due à la fracture accidentelle du fémur qui s'était mal consolidée. >»

Une fille de 16 ans avait une luxation iliaque du fémur droit, avec raccourcissement de 8 centimètres. Le fémur gauche fut rompu au moyen de l'ostéoclaste, et la fracture traitée par le lit à plans inclinés d'Earle. La claudication disparut.

Chez une autre fille de 12 ans, une luxation irréductible du fémur g-auche s'accompag-nait de claudication très-notable. Rizzoli fractura le fémur droit, au moyen de son ostéoclaste dynamomètre, et avec une force de 300 kilog-rammes. Il n'y eut d'autre accident qu'une simple ecchymose à l'endroit où futappliquélecoussinet de la vis de pression. Huit semaines après, les deux membres avaient même long-ueur.

Si l'on fait abstraction des cas du D"^ Auquier et du premier cas de Rizzoli dans lesquels on a simplement pratiqué le chevauchement des frag'ments sans ostéoclasie préalable, on trouve que l'ostéoclasie pour claudication a été appliquée 6 fois, et que jamais il n'y a eu de danger.

Ostéotomie. — Les deux seuls cas d'ostéotomie qu'on sig-nale appartiennent à Meyer (de Wurzbourg"), et l'opération a porté sur le membre sain, comme dans les faits de Rizzoli. Voici la première observation telle qu'où la trouve dans l'ouvrag-e d'Heyfelder (p. 84).

Une petite paysanne de 9 ans, avait, par suite de luxation cong'énitale du fémur gauche, un raccourcissement de ^centimètres. Meyer fît une incision sur le bord du muscle vaste externe et excisa du tiers inférieur du fémur droit un morceau de dimension appropriée. Il survint une inflammation très-vive^ et une tendance des os à chevaucher, ce qui nécessita l'emploi de la pointe de Malg'aig'ne. Au bout de cinq semaines, une lamelle nécrosée se détacha ; mais, en deux mois, la guérison fut complète. Au. bout de six mois, l'enfant marchait d'un pas assuré.

La seconde opération fut faite sur un enfant de 8 ans.

Au point de vue des résultats, l'ostéoclasle est préférable à l'ostéotomie. Dans cette dernière, il n'y a pas eu de mort, il est vrai ; mais la première opération de Meyer s'est accompag-née d'accidents g-raves, tandis qu'on n'a rien observé de semblable dans les 6 cas d'ostéoclasie appliqués à la claudication simple ou compliquée de difformité. Or, c'est là le côté de la question qui intéresse plus spécialement l'ensemble de mon sujet.

Quant à l'indication de l'ostéotomie dans les deux faits de Meyer, et à celle de l'ostéoclasle dans les faits de Volkmann et dans les trois derniers de Rizzoli, elle est contestable de tous points, surtout si l'on cousidère les ressources orthopédiques; et je ne puis que joindre

Chalot. 19

ma voix à celle de nos maîtres pour blâmer de tels abus de la chirurg-ie.

D. Genu valgum et Genu varum. — Ostéoclasie. — Ayant déjà largement exposé les effets immédiats produits par le redressement forcé dans le g-enu valg-um et le g-enu varum, je serai bref sur les résultats cliniques qu'a donnés jusqu'à ce jour ce mode de diérèse. Au cong'rès qu'a tenu à Lyon, en 1873, VAssociation française pour t avancement des sciences, Delore rapportait 350 cas de redressement forcé du g-enou en dedans. Sur ce nombre considérable, qui me dispensera de toute nouvelle statistique, il n'y a pas eu d'accident consécutif à l'ostéoclasie, c'est-à-dire à la divulsion des épiphyses soit du péroné, soit du libia, soit plus souvent de l'extrémité inférieure du fémur. Un seul opéré est mort, et j'en ai relaté plus haut l'observation nécropsique ; mais il a succombé à une pneumonie rubéolique; quant aux lésions articulaires , il n'y avait point de suppuration, et elles commençaient à se réparer.

Tillaux (1) a obtenu deux brillants succès, qu'il a communiqués à la Société de chirurgie, l'un chez un garçon de 15 ans, l'autre sur un jeune homme de 18 ans. Ce dernier fait démontre la possibilité de l'ostéoclasie manuelle régulière à une époque assez avancée de l'ostéogénèse, de sorte que les limites de 15 à 16 ans établis par Delore pour le redressement forcé ne sont pas absolues.

11 ne faudrait pas croire, toutefois, que le redresse-

(1) Tillaux. (Bull. Soc. chir. ; p. 559, 1876),

ment forcé est d'une innocuité complète. Ainsi, Lannelong-ue (1) a cité un cas (ïarthrile, à propos de la communication faite par Tillaux à la Société de chirurg-ie ; d'autres chirurgiens ont ég-alement observé des phénomènes plus ou moins g-raves du côté de l'articulation du genou. Chez une fille rachitique de 3 ans, dont le genou droit avait été redressé par le procédé de Delore, J. Bœckel a eu à combattre par des contre-ouvertures multiples et par le drainage un phlegmon dilîus de la cuisse. Un abcès ouvert à la partie supérieure de la cuisse, entre le tenseur du fascia lata et le couturier, donna 500 grammes de pus sanieux et fétide. Le fémur était dénudé dans la moitié de sa circonférence et sur une étendue d'environ 5 à 6 centimètres, à la jonction du 1/2 supérieur avec les 3/4 inférieurs de l'os. La fièvre était intense, et la faiblesse extrême. Néanmoins, la petite malade finit par échapper à tous les dangers de mort. .

Ostéotomie. — Dans le sixième Congrès de la Société allemande de chirurgie [2), en 1877, une discussion fort longue s'est engagée sur le traitement du genu-valgura. Langenbeck, Kœnig, Schede, Heine ont chacun exposé leur pratique (3). Langenbeck, dans les cas ordinaires, se contente du traitement orthopédique; et, dans les cas graves, il a recours à la section sous-cutanée du ligament latéral externe du genou, suivie du redressement et de l'immobilisation, pendant quatre à six semaines, dans un appareil plâtré. Cette opération lui a réussi chez

(1) Lannelongue (ibid., p. 562).

(2) J. Bœckel, in Thèse de Reuss, Paris, 1878.

(3) Berlin. Klin. Wochens, no 40, p. 592, l'« octobre 1877.

4 enfants atteints d'un double g-enu-valg-um. Jamais il n'a praticfué l'ostéotomie.

Kœnig*, à l'exemple de Biliroth et de Volkmann, donne la préférence au redressement forcé, qu'il complète par l'immobilisation immédiate dans un appareil plâtré. Il n'emploie l'ostéotomie cunéiforme que lorsque le développement des os est terminé. Schede suit une pratique analog-ue.

Entin, chez un g-arçon de 16 ans qui avait un g-enuvalg-um double, Heine a fait dans la même séance la résection cunéiforme du tibia g-auche et la section souscutanée du péroné du même côté. Le pansement antiseptique fut appliqué dans toute sarig-ueur ; néanmoins il survint une osiéto-ïnyélite suppwéeàxxiihio, qui a beaucoup retardé lag"uérison. Heine se reproche d'avoir fait l'ostéotomie en un seul temps, c'est-à-dire d'avoir opéré le redressement séance tenante, au lieu d'attendre (suivant la pratique de Nussbaum).

En Ang-leterre, un certain nombre d'ostéotomies ont été ég'alement pratiquées dans ces derniers temps, pour remédier à des g-enu-valg'um. Chez une fille de 12 ans atteinte de qette affection, Howse (1) a réséqué la couche superficielle du tibia, ainsi que les condyles du fémur, en évitant la lig-ne diaphyso-épiphysaire. La plaie lut traitée par le pansement de Lister, mais elle ne se ferma qiiau hoiU de deux mois et demi. Quatre mois après l'opération, la jeune malade pouvait marcher sans béquilles; le raccourcissement était de 1 pouce. Aujourd'hui, la jambe est droite et la marche facile.

(1) H. J. Howse. On a case of genu-valgum treated by excision of the knee-joint (Guy's hospital Reports, série 3, t. XX, p. 531).

Alex. Og-ston (1) a eu à traiter un jeune homme de 18 ans qui marchait très-difficilement à cause d'un g-enu-valg-um double. A travers une incision sous-cutanée pratiquée au moyen d'un long ténotome, il introduisit la scie d'Adams, et il scia le condyle interne du fémur d'avant en arrière, de manière à ne laisser qu'un pont osseux très-mince. L'ostéotomie fut complétée par le redressement forcé. L'opération tout entière avait été faite sous un nuag-e de vapeurs phéniquées. Il n'y eut pas de réaction fébrile. Un mois après, la même opération fut pratiquée sur l'autre genou. Les membres furent bientôt tous les deux dans un état de rectitude parfaite. Le même chirurg-ien a obtenu deux autres succès par la même opération.

Jones (2) a publié quelques faits analogues. W. Macewen (3), de son côté, a fait connaître trois nouveaux succès de l'ostéotomie appliquée au genu-valgum. Dans un des deux cas les plus récents, il s'agissait d'un g^arçon de 18 ans, très-débile, affecté d'un genu-valgum double. Macewen commença par opérer le genou droit, il réséqua une portion du condyle interne du fémur, et compléta l'ostéotomie par le redressement forcé de la jambe. Le membre fut traité parle pansement antiseptique et placé dans un appareil inamovible. Les suites de l'opération furent des plus simples; la guérison se fit rapidement avec rectitude du membre et conserva lion des mouvements articulaires. Six mois plus tard, la même opération fut pratiquée sur le genou gauche;

(1) Alex Ogstor, The operative treatmentof genu valgum (Edinb. med, journ., p. 78?., mars 1877).

(2) Jones (British med. Journ., 12 mai 1877).

(3) Macewen (de Glasgow), (The Lancet, p. 449, 30 mars 1878).

mêmes résultats. La dernière ostéotomie a été faite chez une enfant de 7 ans atteinte de genu-yalg-um depuis deux ou trois ans.

Furneaux Jordan (1) à obtenu un succès analo^'ue chez un jeune homme de 20 ans, qui avait un g-enuvalg'um très-marqué des deux membres inférieurs. Enfin, Barweil (2) vient de traiter par l'ostéotomie un garçon de 14 ans, affecté à la jambe g-auche de g-enuvalg-um très-prononcé. La plaie s'est cicatrisée en sept jours, sans qu'il y eut fièvre ni douleur. Aujourd'hui la jambe est droite et forte.

Gomme on le voit, l'ostéotomie a donné d'excellents résultats, en Ang-leterre, pour le traitement des déviations (lug-enou, et même, à en juger par les chiffres, elle ne serait guère plus grave que Tostéoclasie manuelle ou redressement forcé simple. Le pansement antiseptique a sans doute contribué à l'heureuse issue des opérations; mais néanmoins il ne faudrait pas lui accorder une confiance trop grande, puisque, dans un cas de von Heine, malgré le pansement antiseptique, l'ostéotomie tibiale a été suivie d'une ostéomyélite grave, et que, dans un autre cas de Howse, la plaie a mis deux mois et demi à se fermer.

La méthode française (redressement forcé de Delore et de Tillaux) censtitue, en somme, le meilleur mode de traitement chirurgical des déviations du genou; le noriibre imposant des succès déjà obtenus par l'ostéoclasie manuelle simple est un garant très-solide pour la pratique ultérieure, et, quand on le peut, il vaut

(1) Furneaux Gordan (The Lancet, p. 645, 4 mai 1878).

(2) Barweil (British med, Journ., 25 mai 1878).

mieux donner la préférence à un mode de diérèse qui, comme le redressement forcé, a l'incontestable avantage de produire des lésions véritablement sous-cutanées. Quant à l'ostéotomie, il serait injuste de méconnaître ses services et de la repousser d'une manière absolue, mais on doit la réserver pour les déviations du g-enou cliez l'adulte, c'est-à-dire à l'époque où l'achèvement du travail ostéogénique ne permet plus l'emploi rationnel de l'ôstéoclasie manuelle. Encore n'y faut-il recourir qu'avec toutes les précautions des pansements nouveaux et dans les cas de gêne el de difformité considérables, sur les instances des malades eux-mêmes ou de leurs plus proches parents.

E. Incurvations rachitiques. Ostéoclasie. — ■ On sait combien sont fréquentes et faciles les fractures à une époque peu avancée du rachitisme, plus spécialement à la première et à la deuxième périodes. Le tissu spongoïde prédomine dans le squelette, les os sont flexibles et se laissent casser sous les moindres eflorts. Aussi les chirurgiens ont-ils utilisé cette malléabilité des os, soit pour redresser simplement les membres par l'action graduelle des moyens orthopédiques, soit pour les briser en partie ou en totalité et leur donner une direction aussi régulière que possible. J. Guérin (l) a maintes fois eu recours, il y a longtemps, à l'ôstéoclasie avec redressement extemporané, dans le traitement des courbures rachitiques, et il n'a jamais observé d'accident. Depuis, un g^and nombre de chirurgiens ont également redressé les courbures de vive force; tels

(1) J. Guérin, Bull. (Acad. méd., 4 avril 1876).

sont, en Allemag-ne, Kœnig", Sohede, Hûter, Volkmann, P.illroth. Volkmann a pratiqué sept fois l'ostéoclasie^ pour des incurvations rachitiques : la g'uérison a toujours eu lieu, pure de tout accident. Dans deux cas, Billroth a fracturé les os de la jambe, et, au bout d'un mois, les deux enfants étaient g'uéris. Dans un autre cas, chez un enfant de 4 ans, le même chirurg-ien a pu profiter de la flexibilité des os et se contenter du redressement simple sans ostéoclasie, puis, séance tenante, il a assuré le redressement par des attelles et par l'immobilisation dans un appareil plâtré. Il est inutile, je crois, de multiplier les exemples, parce que, dans tous les cas connus jusqu'à cette heure, l'ostéoclasie des courbures rachitiques a été d'une innocuité à peu près absolue.

Toutefois, il y a un point délicat, c'est d'ag-iren temps convenable, c'est de ne pas s'exposer à une récidive tant que le rachitisme est en pleine période d'ag-gravation ou d'état. Théoriquement, le début de la période d'éburnation est le moment le plus propice au succès définitif de l'ostéoclasie et du redressement exlemporané. Mais, en pratique, une détermination précise est souvent difficile, et, comme exemple, on peut citer un fait de Billroth. Ce chirurg-ien avait redressé par l'ostéotomie les jambes d'une petile fille de 5 ans, le succès était complet. Mais, au bout de quelques mois, une nouvelle courbure apparut au-dessous du point opéré.

Ostéotomie. — Lorsque les os rachitiques se sont consolidés dans une direction vicieuse et qu'ils présentent les caractères anatomiques de l'état si souvent désig-né sous le nom A' ostéoclérose ou à' éburnation, il n'est plus

g-uère rationnel de recourir à l'ostéoclasie, surtout à l'ostéoclasie mécanique. C'est donc à la période d'éburnation que la plupart des chirurg"iens ont employé l'ostéotomie pour redresser les incurvations rachitiques. J. Guérin est encore un des premiers qui aient pratiqué cette opération. Mais c'est surtout depuis Lang-enbeck et Meyer (de Wurtzbourg") que l'ostéotomie a fixé l'attention des chirurgiens, non-seulement en Allemag*ne, mais aussi en Ang'leterre.

Dans des cas d'incurvation rachitique, dit Heyfelder, Lang-enbeck (1) a fait deux fois l'ostéotomie sous-cutanée du tibia. Meyer (2) a entrepris sept fois des ostéotomies de formes diverses sur le même os et deux fois sur les deux os de la jambe. Ces onze opérations ont été toutes suivies de résultats favorables, et ont même quelquefois g*uéri par première intuition.

Un des faits les plus retnarquables est le suivant, et il est encore de Meyer. Chez un rachitique âgé de 20 ans, les deux fémurs étaient incurvés en demi-cercle et tordus autour de leur axe, de façon que le condyle interne regardait en avant, la rotule en dehors. Leur tissu était éburné. Les jambes étaient incurvées en dehors et en arrière et les crêtes osseuses fortement hypertrophiées. Les deux membres se croisaient en forme de X et le malade pouvait à peine marcher. Dans une première séance, Meyer pratiqua la résection cunéiforme du tiers inférieur du fémur droit, et sectionna en demicercle le tibia du même côté. Le fémur, dont le dernier tiers intact dut être brisé avec une grande violence^

(1) Langenbeck, (Kleinhaar, Dissert. Berlin, 1855).

(2) Meyer, Deutsche Klinik., 1856.

g-uérit en sept semaines, après l'exfoliation de quelques lamelles; le tibia se consolida au bout de quatre semaines, et reprit une direction rectilig-ne. — Dans une seconde séance, Meyer fit l'ostéotomie du fémur, du tibia et du péroné g*auche; la guérison eut lieu pour le premier os au bout de 30 jours, et pour les autres, au bout de 32. Six mois après, le jeune opéré était capable de marcher et de se mettre à genoux ; et, résultat presque incroyable, il avait les extrémités allongées de 5 centimètres !

En 1873, Wahl (1) (de Saint-Pétersbourg-) publiait 4 cas d'ostéotomie appliquée aux courbures rachitiques de la jambe. Deux ans après, il en faisait connaître 3 autres; ce qui donnait un total de 12 opérations pratiquées sur les divers os des membres inférieurs. La g-uérison avait eu lieu dans tous les cas, mais, de l'aveu même du chirurgien, les résultats ne sont pas assez brillants au point de vue esthétique pour qu'il soit permis d'opérer quand les déformations ne sont pas très-considérables.

En 1874, Howard Marsh (2) avait pratiqué l'ostéotomie combinée dans 4 cas d'incurvations rachitiques de la jambe. Les trois premiers opérés ne présentent rien de particulier, la guérison a été rapide, sans accident. Chez le quatrième malade qui avait sur les deux membres une incurvation antérieure très-prononcée, Marsh enleva un coin du tibia avec la scie à chaîne, sectionna le tendon d'Achille, et brisa le péroné d'un

(1) Wahl, (Deutsche Zeitschrift fur Chir., 1 et 2, septembre 1873; et, Caustatt's Jahresb. 1875, v. II, p. 4l0).

(2) Howard Marsh, on the treatment of richety deformities of the legs by opération (The Lancet, t. I, p. 268, 1874.)

côté; six mois après, il pratiqua les mêmes opérations sur l'autre membre, seulement il sectionna le péroné avec des cisailles. L'un des membres fut consolidé en trois mois, tandis que, sur le tibia de l'autre, il survint une ostéite nécrosique^ et la consolidation n'eut lieu (\\\au bout de six mois. Aujourd'hui, les deux jambes sont droites, l'enfant marche facilement.

En 1876, J. Bœckel envoyait à la Société de chirurg-ie cinq cas d'ostéotomies pratiquées pour incurvations rachitiques. On les trouve résumées dans les Bulletins de cette Société (1) (année 1876), et Reuss (2) les a reproduits en détail dans une thèse toute récente. J. Bœckel pratique l'ostéotomie simple ou totale, sans ostéoclasie complémentaire; il redresse le membre, séance tenante, et le place dans une g'outtière plâtrée, après avoir appliqué le pansement de Lister. Dans le premier cas, il s'ag-it d'une fille de sept ans atteinte d'une incurvation rachitique des deux jambes; les deux tibias furent ostéotomisés à huit jours d'intervalle; la g-uérison et le redressement étaient complets en deux mois. — Dans le second cas, c'est une fille de six ans, qui avait une incurvation rachitique d'une jambe avec pied valg-us. Guérison et redressement complets un mois après l'ostéotomie du tibia. — Dans le troisième cas, c'est encore une fille de deux ans atteinte d'une incurvation rachitique des deux jambes. Ostéotomie du tibia droit. — Guérison en quatre semaines. — Dans le quatrième cas, un enfant de 18 mois est ostéotomisé, à deux reprises diffé-

(1) Tillaux (Soc. ch., 16 février, 1876. Rapport sur le mémoire de J. Bœckel.

(2) Reuss, de l'ostéotomie dans les courbures rachitiques, th. de Paris

rentes pour une déviation angulaire congénitale du tibia gauche. Le pansement de Lister est appliqué, comme dans les autres cas ; mais il survient un érysipele, et la g-uérison se fait attendre deux mois. — Enfin, dans le cinquième cas, une fille de trois ans est affectée d'un pied valg-us à g-auche, et d'un g-enou valgus à droite. C'est de cette fille que j'ai déjà parlé à propos du redressement forcé de Delore, comme ayant eu à la suite un phleg-mon diffus de la cuisse. Quant à l'ostéotomie ellemême, elle n'eut pas de conséquences fâcheuses, et la petite malade g-uérit avec une bonne conformation de la jambe ostéotomisée.

En 1875, aussi, Volkmann (1) rendait compte de 31 opérations personnelles, qui avaient été couronnées de succès, et Cari Gussenbauer publiait six opérations analogues de Billroth; seulement, ce chirurg-ien n'a pas été aussi heureux; dans un cas, il y a eu récidive^ et un autre opéré, sur lequel le ciseau s'était cassé sans qu'on pût retirer le frag'ment de la plaie, est mort d'une ostéomyélite suppurée.

En 1876, Davis Colley (2) publiait un succès d'ostéotomie dans un cas d'incurvation rachitique. Bientôt après, Cowell (3) pratiquait l'ostéotomie des deux tibias chez un enfant rachitique de 4 ans, dont les jambes étaient tellement incurvées en avant et en dedans, que la marche et la station étaient à peu près impossibles : la guérison fut complète, sans accident.

Th. Jones (4) a publié 4 succès semblables. Schede (b),

(1) Volkmaan. Loc. cit., p. 230.

(2) Davis Colley (The British med. journ., t. II, p. 526, 1876).

(3) Cowell (The Lancet, vol. 1, p. 420, 1877).

(4) Th. Jones (The Lancet, vol. II, p. 335, 1877).

(5) Schede (Berl. klin. Wochens, n» 36, p. 532, 3 septembre 1877].

devant le sixième Congrès de la Société allemande de chirî/r^î'e, a rapporté, entre autres faits personnels, celui d'une fille racliitique de 12 ans qui fut g-uérie par l'ostéotomie combinée et cunéiforme des deux tibias, et celui d'une autre fille de 15 ans, atteinte de syvhilis héréditaire^ et dont elle corrig'ea un pied valg-us par l'ostéotomie cunéiforme du tibia, en même temps que par la section linéaire du péroné.

Messeng-er Bradley (Ija pratiqué avec succès quatre ostéotomies du tibias chez deux sujets atteints d'incurvations rachitiques. Enfin, tout récemment, Barwell (2) a fait connaître deux autres cas analog-ues traités par l'ostéotomie. Le premier cas est celui d'un enfant de 9 ans : Barwell fit l'ostéotomie cunéiforme des tibias à 5 jours d'intervalle, et la g-uérison eut lieu rapidement, sans fièvre ni douleur. — Le second cas est des plus intéressants : il s'ag-it d'une fille de 17 ans qui avait une incurvation des fémurs et des tibias. Barwell redressa les deux jambes le même jour ; 20 jours après, la réunion était complète, et la malade n'avait eu ïii fièvre ni douleur. Les fémurs furent ensuite traités par l'excision cunéiforme, vers le milieu de leur long'ueur. La consolidation marcha plus lentement à gauche qu'à droite; cependant, 8 mois après la première opération, la malade quittait l'hôpital ; les jambes étaient droites et la marche parfaite.

En somme, sans compter les faits de J. Guérin, on obtient le chiffre considérable de 99 à 100 opérations d'ostéotomies pratiquées pour des incurvations rachi-

(1) Messenger Bradley. On subcutaaeous osteotomy in rachitis and other deformities (The Lancet, vol. 2, p. 78, 1877).

(2) Barweir(Brifish med. Journ , 18 mai 1878).

tiques ou autres des membres, tant sur le fémur que sur le tibia et le péroné. Sur ces 100 opérations, on compte : 1 mort par ostéomyélite suppurée; 1 récidive, 1 érysipèle. Dans la plupart des cas, la réaction fébrile a été peu considérable, et la g-uérison rapide. EnBn chez un bon nombre, plusieurs opérations ont été pratiquées dans la même séance, et cette multiplication du traumatisme n'a jamais eu de conséquence fâcheuse.

Arrivé à la fin de cette long-ue étude comparative de l'ostéoclasie et de l'ostéotomie, au point de vue des résultats cliniques, j'éprouve le besoin de résumer en quelques mots mon appréciation. A part l'ankylose du g-enou, l'oBtéoclasie soit manuelle, soit mécanique a donné d'excellents résultats dans la g-rande majorité de ses applications ; rarement elle s'est accompag-née d'accidents g-raves. Elle a tous les avantag-es des fractures simples sous-cutanées accidentelles, et c'est pour cette raison qu'il convient de commencer le plus souvent par elle le traitement chirurg-icaL — D'un autre côté, l'ostéotomie, soit simple, soit sous-cutanée, est une opération g-rave, plus g-rave en g-énéral que l'ostéoclasie; mais, aujourd'hui, g-râce aux prog-rès de l'hyg-iène hospitalière^ g-râce aux perfectionnements incontestables du pansement des plaies, le pronostic de l'ostéotomie se présente sous un jour nouveau; il est réellement moins sombre qu'on ne l'a cru jusqu'à présent d'après l'analogie et les considérations théoriques, car les succès nombreux de nos voisins sont là pour attester la valeur de l'ostéotomie, et pour l'imposer à notre attention. Il faut, sans doute, procéder avec la plus grande prudence, préciser les indications, et c'est là un point de la plus haute importance. Mais, sans par-

tager l'enthousiasme de la chirurg-ie étrangère, sans faire de l'ostéotomie une opération d'application générale, je demeure convaincu en présence des résultats acquis, que l'ostéotomie a droit à une place, comme l'ostéoclasie, à côté des autres modes de traitement chirurgical.