Tillaux. Bull. Soc. chirurgie, p

quatre autres plus courtes qui furent aussi enfoncées perpendiculairement à la première. « Alors, dit cet habile chirurgien, je cherchai à l'aide d'un écraseur sous les aig'uilles à pédiculiser la base, et j'arrivai, en effet, à obtenir une réduction de volume assez considérable pour qu'on pût comparer la tumeur diminuée à une tête de fœtus. J'opérai la constriction jusqu'à ce qu'il me fût impossible d'aller plus loin. Une première anse de platine que je disposai à la base de la tumeur, avec l'assistance de M. Mathieu fils, cassa; une autre fut appliquée et opéra la section en 25 minutes. Au moment même de la chute de la tumeur, on observa au centre de sa base un tout petit jet de sang*, qui fut arrêté avec le doigt. » Le succès fut complet.

Il est un g-rand nombre de régions dont la vascularité^ soit artérielle, soit veineuse, défie en quelque sorte la méthode sanglante. Je les passerai rapidement en revue, me contentant de sig^naler les résultats obtenus en ce qui concerne les indications et les contre-indications des divers moyens de diérèse. Telles sont la rég'ion parotidienne ou rétro-maxillaire, la rég"ion cervicale antéro-latérale, la rég-ion axillaire, la rég-ion ing-uinocrurale, la région ano-périnéale.

Dans la région parotidienne., on a g'énéralement à intervenir pour l'ablation de tumeurs. Ces tumeurs se disting-uent au point de vue pratique en deux g'randes catég-ories : les tumeurs franchement malig'nes ou carcinomes, et les tumeurs plus ou moins bénignes, telles que les sarcomes, les myxomes, les chondromes, les adénomes, les lipomes et leurs combinaisons diverses. Les lymphadénomes et les lymphosarcomes se rapprochent plutôt de la classe des vrais cancers. Or, les

deux catég-ories de tumeurs ont une marche différente: les tumeurs malig-nes font corps avec la g-lande parotide elle-même, se l'approprient et l'envahissent dans tous les sens, du côté de la peau, du côté du pharynx, derrière les muscles ptéryg-oïdiens, au devant des muscles styliens. Les vaisseaux sont restés en place, ils se sont multipliés et aug-mentés de volume, ils traversent toute la masse néoplasique. Les tumeurs bénig-nes, au contraire, tendent à se dég-ager, et souvent se dég-ag-ent de la g'iande parotide; elles s'énuclèent vers la peau, au-devant et au-dessous du lobule de l'oreille ; de cette mig-ration excentrique, résulte un fait anatomique important, c'est que les vaisseaux si nombreux de la g'iande parotide sont refoulés à l'intérieur, du côté du pharynx, tandis que le chondrome, par exemple, tend à s'isoler et à s'accroître du côté de la peau. « Lorsqu'on enlève ces tumeurs qui, le plus souvent, sont entourées d'une couche cellulaire facilitant la dissection, dit M. Je professeur Lefort (1), elles laissent après leur extirpation une excavation si profonde, qu'on est tenté de croire qu'on a extirpé toute la parotide. » Dans le premier cas, le chirurg-ien armé du , bistouri se trouvera nécessairement aux prises avec une hémorrhag-ie abondante, même mortelle, pendant l'opération. Dans le second cas, il aura bien des chances de ne pas léser de g-ros vaisseaux. Néanmoins, la sécurité ne sera pas complète. Si la statistique de A. Bérard (2) semble favorable à l'opération sanglante, si celle de von Bruns

(1) Lefort, in Malgaigne. Manuel de médecine opératoire, 2" partie, p. 228, 1877.

(2) A. Bérard. Des tumeurs de la parotide. Thèse de concours.' Paris, 1841.

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semble réhabiliter le bistouri, ces résultats s'expliquent par la migration même des tumeurs bénig-nes de la parotide qui sont de beaucoup les plus nombreuses, qui sont faciles à atteindre et se montrent ordinairement affranchies de la vascularité même de la g-lande sousjacente. Quoi qu'il en soit, l'instrument tranchant compte un certain nombre de morts, et ce résultat suffît pour que le praticien s'adresse de préférence à d'autres moyens de diérèse, tels que l'écraseur linéaire, l'anse galvanique, la lig-ature élastique. Le bistouri serait réservé pour les tumeurs petites et mobiles. C'est ainsi qu'on se mettrait à l'abri de l'hémorrhag-ié, de la phlébite et de l'infection purulente, tous accidents qui sont propres au bistouri, ou du moins se rencontrent le plus souvent après son emploi. C'est ainsi, par exemple, que M. le professeur Gourty a obtenu un mag-nifique résultat, en 1874, chez un individu qui portait un énorme sarcome dendritique au niveau de la rég-ion parotidienne droite; avec un cautère effilé, ce chirurgien a traversé de part en part, au milieu, la base de la tumeur, puis il a conduit dans le trajet un stylet armé d'un tube de caoutchouc plié en deux. Ce tube a été divisé en deux anses, et chaque anse a étreint une moitié de la tumeur; comme détail très-important, j'ajouterai que l'anse a été portée au maximum d'intensité, et que, pendant la durée de l'extension, un aide a arrêté les deux chefs de l'anse contre la tumeur avec un fort fil ciré. Huit jours après, la tumeur tombait, et laissait après elle une surface g-ranuleuse au centre ; la cicatrisation se montrait à la périphérie, on accéléra sa marche avec le précipité rouge, et bientôt après, le malade sortait g-uéri du service de M. le professeur Courty.

Cet exemple est à imiter. Le g*alvano -cautère, l'écraseur linéaire, présentent les mêmes avantag-es, et sont ég-alement préférables à l'instrument tranchant. Quant aux tumeurs parotidiennes qui se développent dans la région rétromaxillaire, leur extirpation est non -seulement laborieuse, mais elle est pleine de dang-ers, même avec les moyens de décrire les plus parfaits, et, au lieu de tenter une opération incomplète, il paraît plus rationnel et plus prudent de s'abstenir.

Toutes les espèces de néoplasmes peuvent se développer dans le triangle sus-clamculaire. Les tumeurs les plus fréquentes sont des hypertrophies g-ang-lionnaires diffuses ou circonscrites, offrant quelquefois un volume considérable. Lorsqu'elles constituent une affection exclusivement locale et indépendante d'un état diathésique, le chirurg-ien a le droit d'intervenir. Mais le mode d'intervention varie suivant les circonstances. Les injections interstitielles, l'ignipunclure, donnent souvent d'excellents résultats. Quand ces moyens ont échoué et qu'il survient des troubles fonctionnels plus ou moins g-raves du côté de la dég-lutition et de la respiration, la seule ressource consiste à enlever les masses g-ang-lionnaires, soit en totalité, soit en partie. Le point essentiel est, alors, d'éviter tous les accidents (entrée de l'air dans les veines, hémorrhag-ie, phlébite, pyohémie) qui pourraient suivre la lésion des vaisseaux. L'anse g-alvanique, l'écraseur linéaire, lalig-ature ulcérative, seraient d'une application définitive ou ne feraient qu'aug-menter le dang-er. Le bistouri lui-même, le thermo-cautère, le couteau g-alvanique, ne peuvent être employés que pour le premier temps de l'opération, c'est-à-dire pour diviser les tég"uments et arriver ainsi

sur la tumeur. Quant à l'ablalion elle-même, le mode de diérèse le plus facile et le plus sûr n'est autre que l'arrachement périphérique ou énucléation, qu'on fait avec des instruments mousses et mieux avec les doig-ts. Encore convient-il de procéder avec la plus g'rande circonspection. On voit parles considérations précédentes qu'il n'est pas indifférent ou même possible d'avoir recours à tel ou tel moyen de diérèse, et que l'écraseur linéaire par exemple, et l'anse g-alvanocaustique auraient plus d'inconvénients ou de dang-ers que de sûreté ou d' avantagées.

Dans la région sous-hydidienne^ le chirurgien est souvent obligé d'intervenir soit pour enlever ou détruire une partie ou la totalité du corps thyroïde, soit pour ouvrir la trachée et remédier à l'asphyxie qui menace la vie des malades. Mon intention n'est pas, on le comprend, d'analyser toutes les opérations qui ont été pratiquées jusqu'à ce jour sur le corps thyroïde, ni de dresser des statistiques destinées à établir la supériorité de tel ou tel moyen ou mode de diérèse. Ce serait entreprendre une œuvre g-ig-antesque, et qui demanderait une étude toute spéciale. Il me suffira de montrer les dang-ers de l'intervention, et d'indiquer à gérands traits la valeur comparative des divers moyens de diérèse. Le corps thyroïde est en lui-même un orgéane éminemment vasculaire, il est de plus entouré par un véritable cercle de veines et d'artères volumineuses, qui aug-mentent encore de calibre à l'état pathologique. Tout à côté de la g-lande, cheminent la carotide primitive, la jugulaire interne, sans compter les nerfs récurrents, le pneumog-astrique, le cordon cervical dug-rand sympathique. En outre, les veines eiïérentes du corps

thyroïde sont dans le voisinag-e de l'oreillette droite du cœur, de sorte que les troubles circulatoires de ces veines ne peuvent que retentir directement et rapidement sur cet org-ane. Ce résumé topog-raphique est suffisant pour faire comprendre tous les périls auxquels est exposé le chirurg-ien, lorsqu'il entreprend une opération destructive dans une rég*ion aussi complexe. L'hémorrhag-ie soit primitive, soit secondaire, est l'écueil capital de la pratique. Quelles que soient l'habileté opératoire et la précision des connaissances anatomiques, il y a toujours beaucoup d'imprévu, et, quand on commence, par exemple, l'extirpation d'un g'oître, on ne sait souvent comment se terminera l'opération. Les lig-atures sont difficiles à faire au fond de la rég-ion, toutes les artères ne peuvent pas toujours être liées, et, à un moment donné, on risque d'être débordé par l'abondance de l'hémorrhag-ie. Aussi le chirurg-ien doit-il considérer l'ablation du g-oître, comme une dernière ressource et n'y recourir que lorsque l'existence du malade est menacée sur le champ ou à bref délai. Velpeau, d'ailleurs, l'avait formellement proscrite.

La statistique de Michel (de Nancy) et les statistiques étrangères établissent que la mortalité n'est pas aussi considérable que le donnaient à penser les considérations purement théoriques. Elles montrent encore que l'ablation partielle est à peu près aussi dang'ei-euse que l'ablation totale. Mais, je ne pense pas, contrairement à Michel, que ce soit là une raison suffisante pour poser en règle g-énérale l'extirpation complète. Quoi qu'il en soit, de tous les moyens de diérèse, l'instrument tranchant est celui qui expose le plus aux dang-ers de l'hémorrhag-ie, à la phlébite, au phleg-mon diffus, à l'éry-

sipèle, à l'infection purulente, à la mort subite par entrée de l'air dans les veines. L'éeraseur linéaire, sans donner une garantie absolue, est plus apte à conjurer ces redoutables accidents ou tout au moins à en diminuer la fréquence; seulement, comme le recommande Ghassaig'nac, il faut procéder avec beaucoup de lenteur pour opérer la division des tisssus et des vaisseaux, sinon l'hémorrhag-ie est inévitable. L'anse galvanique serait d'une efficacité douteuse en ce qui concerne l'hémostase; de même, pour le thermo-cautère, pour le fer roug-e. La destruction par les flèches caustiques, par la ligature caustique, ne mettent pas à l'abri des pertes de sang" aussi sûrement que l'écraseur linéaire. Quant à la Hgature ulcérative, bien qu'elle ait donné quelques succès, elle ne semble guère susceptible d'entrer dans la pratique. En somme, l'écraseur linéaire est le moyen de diérèse le plus rationnel et le plus sûr dans l'ablation et la destruction partielles ou totales du goitre.

Il y a, sans doute, des modifications opératoires trèsvariées selon la nature et la constitution anatomique du goitre, mais je ne pourrais les signaler sans changer le caractère général de mon sujet.

« La trachéotomie^ dit J. Rochard (1), est une des opérations les plus émouvantes et les plus délicates de la chirurgie, chez les jeunes enfants surtout. Le principal danger consiste, on le sait, dans la chute du sang dans la trachée; si la propriété hémostatique du couteau galvano-caustique peut prévenir cet accident, elle n'aura jamais trouvé d'application plus ration-

(1) J. Rochard. Histoire de la chirurgie française au xix"^ siècle, p. 649, 1875,

Chalot. 12

nelle. » L'hémorrhag-ie, en effet, est l'accident le plus à redouter, lorsqu'on ouvre la trachée; elle tient à la lésion de ces veines nombreuses qui forment un plexus au devant de la première partie de la trachée, puis se réduisent à un certain nombre de branches verticales qui aboutissent bientôt au tronc veineux brachiocéphalique gauche, au moment où celui-ci croise obliquement la portion rétro-sternale du tube trachéal. Ces veines sont d'autant plus volumineuses qu'on avance en âge, ce qui concorde d'ailleurs avec l'évolution du système veineux en général. De plus, au moment de l'asphyxie qui nécessite l'intervention, elles offrent un calibre plus considérable qu'à l'état ordinaire. Ajoutons que, parfois, une artère de troisième ordre, la thyroïdienne de Neubauër, chemine sous le plexus veineux thyroïdien, en suivant la ligne médiane pour aborder l'isthme du corps thyroïde. Enfin l'isthme de cette glande si vasculaire, empiète généralement sur les premiers anneaux de la trachée ; souvent même, il repose tout entier sur la trachée.

Avec de telles dispositions anatomiques, on comprend qu'il soit à peu près impossible d'arriver à la section de la trachée sans diviser les vaisseaux artérioso-veineux qui sont placés au devant d'elle. De là, ces hémorrhagies souvent considérables qui, de tout temps, ont jeté un certain trouble dans l'esprit de la plupart des chirurgiens appelés à pratiquer la trachéotomie avec rinstrumenl tranchant. De là, cette nouvelle cause d'asphyxie, surajoutée à celles mêmes qui nécessitaient l'intervention. En effet, l'hémorrhagie inquiète doublement, et par son abondance et par son irruption fréquente dans les voies aériennes; et elles sont déjà

nombreuses, les nobles victimes qui, pour remédier au dernier de ces accidents , ont poussé le dévouement jusqu'à aspirer le sang* par la plaie trachéale , chef des enfants affectés du croup !

Outre l'hémorrhag-ic, l'instrument tranchant expose à tous les autres accidents des plaies veineuses, tels que l'entrée de l'air et la mort subite, la phlébite, l'infection purulente. Aussi ne faut-il pas s'étonner que les chirurg-iens aient song-é à appliquer à la trachéotomie les moyens de diérèse hémostatiques et oblitérants qu'ils avaient appliqués, d'une manière g-énérale, aux org-anes et aux tissus vasculaires, soit normaux, soit palholog-iques. C'est, d'abord, Chassaig-nac qui pratique la trachéotomie avec l'écraseur linéaire; cet instrument assurait, sans doute, l'hémostase, mais il était d'une application difficile dans la rég-ion sus-sternale, de sorte que son emploi n'a pu se généraliser. Le g-alvanocautère ne devait pas tarder à montrer sa valeur dans le cas particulier de la trachéotomie, comme il l'avait déjà fait dans une foule d'opérations. Entrevue par Middeldorpfï, dès 1862, tentée vainement par Burns en 1867, la galvano-trnchéotomie a été pratiquée, pour la première fois, en France, par Amussat fils (1), le 13 avril 1870. Bientôt après, Verneuil (2), Voltolini (3), E. Bourdon (4), Maurice Krishaber (o), Tillaux, Labric, se sont ég-alement servis du g-alvano-cautère pour l'ouverture de la trachée. Tous ces faits ont été recueillis

(1) Laugeard. Lettre au président de l'Académie de médecine, 30 avril

(2) Verneuil. Acad. méd., 23 avril 1872.

(3) Voltolmi. Berliner Klinische Wochenschrift, 1872, n" 41.

(4) E. Bourdon. Arch. gén. méd., 1873.

(5) Krishaber, Soc. chir., 1873.

et analysés dans deux bonnes thèses, par Héral (1) et Moreau(2); seulement, l'un conclut à la supériorité du g-alvano-cautère, l'autre à celle du bistouri. A mon tour, j'aurai à décider si le g-al van o cautère prévient les accidents hémorrhag-iques, s'il donne de meilleurs résultats définitifs, et par conséquent, s'il mérite d'être substitué à l'instrument tranchant.

D'après l'ensemble des relevés statistiques, vingt g*alvano-trachéotomiesont été pratiquées; unepar Amussat, six par Verneuil, deux par Burns père, une par Votlolini, une par Bourdon, cinq par Krishaber, deux par Labric, deux par Tillaux.

Dans six cas, l'hémorrhag-ie primitive a lieu et elle a varié de quelques g-rammes à une quantité considérable. Dans un de ces cas qui appartient à Verneuil, l'hémorrhag-ie éteig'nit le cautère, l'opération dut être achevée avec le bistouri et l'on fut oblig"é de projeter de l'eau froide sur la plaie, afin d'arrêter le sang*. Krishaber, dans un autre cas, a eu à combattre une hémorrhagie artérielle considérable qui nécessita l'application des pinces à pression continue. Tillaux (3), chez un adulte, pratiquait la trachéotomie, et bien qu'il maintînt le g'alvano- cautère au rouge sombre, une hémorrhagie terrible du plexus sous-thyroïdien se déclara; il dut terminer l'opération avec le bistouri, sans quoi il eût perdu son malade. Trois cas (Voltolini, Krishaber, Tillaux) se sont accompagnés d'hémorrhag-ie secondaire.

La plupart de ces héniorrhag'ies sont survenues

(1) Héral. De la trachéotomie par le galvano-cautêre. Thèse de Paris,

(2) Moreau. Eludes sur la trachéotomie. Th. de Paris, 1877.

(3) Tillaux. Soc. de chir., séance du 11 avril 1877.

chez des adultes, c'est-à-dire à un âge où les. veines du plexus prétrachéal ont acquis un volume plus considérable. La conclusion à déduire de ces faits est que le g-alvano-cautère ne met pas absolument à l'abri de l'hémorrhag-ie soit primitive, soit consécutive, contrairement aux prévisions de ses partisans. Ce résultat n'a rien d'étonnant, si l'on se rappelle que le couteau g-alvanique, même au roug-e sombre, est presque toujours incapable de produire l'hémostase d'un vaisseau quelconque qui aurait plus de 2 à 3 millimètres de diamètre, car, le fil de platine replié, qu'on amène de dehorfs en dedans et par incisions successives et étag-ées, n'ag-it g'uère autrement que le couteau de de Séré, alors même qu'on a g-rand soin d'exercer avec lui une certaine pression pour aplatir les parois des vaisseaux. L'anse g-alvanique, employée de dedans en dehors et une seule fois par Amussat fils, aurait sans doute une puissance hémostatique plus considérable que le couteau, comme d'ailleurs on l'a vu dans d'autres circonstances; à la cautérisation, elle a l'avantage de joindre la condensation et la constriction des tissus, mais elle serait ici d'une application aussi délicate et aussi difficile que l'écraseur linéaire. Néanmoins^ au point de vue de l'hémostase, la g-alvanotrachéotomie constitue un progrès réel sur la trachéotomie par le bistouri. Voilà pour les résultats primitifs.

Mais, d'un autre côté, le g'alvano-cautère n'opère la diérèse qu'en produisant une eschare sur les tissus divisés, tandis que la section par instrument tranchant est nette, franche, exactement limitée, en quelque sorte réduite à une lig-ne g'éométrique. Les cicatrices produites par l'eschare g-alvano-caustique sont-elles

plus considérables, plus difformes, que celles qui succèdent à la section vive? Le nombre des laits qui permettraient de jug-er définitivement la question, n'est pas Irès-considérable, car, plusieurs g'alvaiio-trachéotomies se rapportent à des malades atteints de maladies mortelles à délai plus ou moins rapproché et l'on n'a pas le temps de suivre l'évolution du processus cicatriciel. Néanmoins, il y a quelques-unes de ces données; et de plus, par l'étendue et par la profondeur des eschares, il est permis de préjug-er ce qu'auraient été les cicatrices si les malades avaient survécu assez long-temps. Après analyse des faits, on arrive à cette autre conclusion que les résultats définitifs sont à l'avantag-e du bistouri; les eschares g-alvano-caustiques sont quelquefois considérables et laissent à leur suite des pertes de substances plus ou moins visibles, des cicatrices étendues et défectueuses, qui peuvent aller jusqu'à un certain deg-ré de sténose trachéale.

Quant à l'entrée de l'air dans les veines, de la phlébite, de l'infection purulente et des autres accidents ordinaires des plaies, on n'en a pas observé dans les g'alvano-trachéotomies, de sorte qu'en fin de compte on peut dire que le g-alvano-cautère s'accompag-ne moins souvent d'hémorrhagMcs graves que le bistouri, qu'il prévient les autres accidents familiers à ce dernier, mais que les cicatrices sont plus défectueuses.

Malg-ré les quelques avantagées incontestables du géalvano-cautère, il est certain que ce moyen de diérèse ne pouvait prétendre à supjDlanter totalement ni partout l'instrumeiit tranchant dans l'opération de la trachéotomie, d'abord parce que les lig^atures et les pinces à forcipressure assurent mieux au besoin l'hémostase,

puis parce que cet appareil est relativement rare, peu portatif, incommode, coûteux; difficile à manier et à entretenir. Le bistouri serait donc restée comme par le passé, le seul moyen de diérèse usité dans la trachéotomie si, tout récemment, un nouvel instrument, le thermo-cautère Paquelin, n'avait repris la latte contre le bistouri. Le g'alvano- cautère n'est plus aujourd'hui qu'un g"lorieux vaincu mis hors de combat, et ce n'est pas contre lui, mais contre le thermo-cautère, que le bistouri défend sa prépondérance à l'heure actuelle.

Un moment, un vieil adversaire avait essayé d'entrer dans la hce : je veux parler du cautère actuel. Muron avait fait avec le fer roug'e, de nombreuses trachéotomies (22) sur des chiens ; dans 2 cas il avait eu des hémorrhagies ; dans quelques autres il avait observé la nécrose des cartilag-es ; toutes les autres opérations s'étaient passées sans accidents. C'est de Saint- Germain (1) qui a pratiqué la trachéotomie sur l'homme avec un bistouri mince chauffé au roug'e- cerise; il l'a employé chez deux malades, mais il ne paraît pas que les résultats aient été bien satisfaisants, puisque cet éminent chirurgien lui-même s'est hâté de renoncer au cautère actuel pour revenir aux autres moyens de diérèse, et le plus souvent au bistouri.

Le thermo-cautère compte déjà un grand nombre de trachéotomies. Ghavoix (2) en a réuni 29 cas, il y a quelques mois à peine, dans son excellente thèse inaug'urale, Moreau (3) en a recueilli quelques autres, et je dois à l'oblig-eance de M. Poinsot une observation

(1) De Saint-Germain. Gaz. hebd,, 1874.

(2) Chavoix. Thèse de Paris, mars 1878.

(3) Moreau. Etudes sur la trachéotomie. Thèse de Paris, 1878.

inédite, qui porte actLiellement à 32 le nombre des thermo-trachéotomies pratiquées jusqu'à l'heure ac* tuelle; on en doit 8 à Poinsot, 5 à Krishaber, 4 à Dubourg, 2 à Gillette, 2 à Tillaux, 2 à Verneuil, 2 à Denucé, 1 à Mauriac, 1 à Dudon, 2 à Lande, 1 à de Saint- Germain, i à Baudrimont, 1 à Démons. La thermotrachéotomie a été faite 14 fois pour le croup, 2 fois pour des vég-étations du larynx, 3 fois pour un œdème delà g-lotte, 1 fois pour une tumeur laryng-ée, 1 fois pour un cancer, 1 fois pour une phthisie laryng-ée, 1 fois pour un œdème phleg-moneux du cou, 1 fois pour des tumeurs g-anglionnaires qui comprimaient la trachée, 2 fois pour extraire des noyaux de prune eng-ag'és dans les bronches; dans les autres cas la cause qui a nécessité l'intervention reste indéterminée.

Voici maintenant le bilan des hémorrhag'ies qui ont été notées soit pendant, soit après les opérations. Sur les 32 cas, on a observé 4 fois l'hémorrhag'ie primitive; dans un cas c'est une g'rosse veine qui donnait du sang", mais il a été facile de l'arrêter en touchant l'extrémité de la veine, à trois ou quatre reprises avec le couteau thermique; dans un autre cas le plexus veineux sousthyroïdien a fourni une perte de sang* abondante; dans les deux autres cas, les malades ont perdu 20 et 60 grammes environ de sang*. Une hémorrhag-ie secondaire a eu lieu dans 5 cas; 2 fois le 3^ jour après l'opération, i fois le 4" jour, 1 fois le 6® et 1 fois le 7^ Dans 4 de ces cas la perte de sang* a été faible; dans le 5® cas on pouvait l'évaluer à 100 g-rammes. Ajoutons, comme détails pratiques importants^ que toute l'opération, y compris l'incision de la trachée, a été faite avec le thermo-cautère dans les cas de Verneuil et de Mauriac,

et qu'il n'y a pas eu la moindre g'outte de sang, tandis que les autres chirurg-iens ont pratiqué la trachéotomie en deux temps : 1° la section des parties molles avec le thermo-cautère; 2*^ la section de la trachée avec le bistouri. Je dirai tout à l'heure les raisons de cette dernière pratique, et j'examinerai rapidement si elles sont lég"itimes.

Si l'on compare ces résultats à ceux du g-alvanocautère, on est frappé de ce grand fait que le thermocautère s'est accompag-né plus rarement d'hémorrhag-ies, soit primitives, soit consécutives, et que ces hémorrhag-ies n'ont presque jamais été considérables. Sur ce premier point le thermo-cautère a sur le bistouri tous les avantag-es d'une hémostase à peu près parfaite.

Vient en second lieu la question siag-itée des eschares consécutives à l'emploi du thermo-cautère. De Saint- Germain (1) chez son opéré eut une eschare étendue comme une pièce de 5 francs et qui fut suivie de rétrécissement trachéal. D'autres chirurg-iens ont sig-nalé des faits analog-ues, des cicatrices difformes consécutives. Mais dans la plupart des observations l'eschare s'est montrée peu considérable, excessivement mince; et même chez quelques opérés, ainsi que l'a fait remarquer Krishaber, il eût été difficile de disting-uer si l'incision avait été faite avec le couteau thermique ou avec le bistouri. D'oii vient ce désaccord dans les résultats? Je n'hésite pas à l'attribuer, avec M. le professeur Le Fort, au contact trop prolong'é du thermo-cautère,

(1) De Saint-Germain. Bull, Soc. chir,, 11 avril 1877.

notamment chez les enfants et les femmes, où la g-raisse abondante des tissus entre facilement en fusion et produit nécessairement des brûlures consécutives, de gravité et d'étendue variables. De là le précepte formel de ne procéder que par petits coups^ rapidement, d'éloigner le thermo-cautère après chaque ponctuation, et surtout d'enlever chaque fois la g-raisse en fusion avec une petite épong-e. C'est donc aux défectuosités du modus faciendi que l'on doit attribuer ces plaies horribles que quelques chirurg-iens ont invoquées contre le thermocautère, et que l'on évitera toujours en suivant les règ-les précédentes.

Quant à la trachéotomie mixte ou procédé ordinaire (thermo-cautère pour l'incision des parties molles, bistouri pour celle de la trachée), elle est fondée sur les craintes qu'inspire le rayonnement du thermo-cautère. Je ne sais si les faits de Verneuil et de Mauriac, oii le thermo-cautère seul a été employé, seraient de nature à montrer qu'il ne survient pas d'eschare à la paroi postérieure de la trachée, mais il me paraît plus prudent de suivre le procédé ordinaire, d'autant plus que l'hémorrhagie déterminée par la section vive de la muqueuse trachéale ne peut avoir la moindre importance, et que chez l'adulte, par exemple, le thermo-cautère ne réussirait g-uère à diviser les anneaux de la trachée si ceux-ci sont déjà envahis par l'ossification.

Somme toute, le thermo-cautère peut rivaliser avec le bistouri dans l'opération de la trachéotomie; il assure ordinairement l'hémostase, et, s'il est bien manié, il est capable de donner des cicatrices linéaires aussi irréprochables que celles de l'instrument tranchant. On peut l'employer chez l'enfant comme chez l'adulte, mais de

préférence chez ce dernier, parce que les hémorrhag"ies sont plus fréquentes et plus abondantes.

On me reprochera sans doute d'avoir accordé à la trachéotomie une trop larg-e place dans un travail essentiellement synthétique comme celui que j'ai à accomplir; mais ce n'est pas seulement une question à l'ordre du jour; il m'a semblé encore que rien n'était plus propre à faire ressortir la valeur comparative des divers moyens de diérèse que l'analyse un peu détaillée d'une opération aussi délicate, aussi laborieuse et semée de tant de périls. Je dis même plus, cette analyse et celles qui l'ont précédée me dispenseront de répéter pour d'autres réglions les considérations pratiques qu'elles comportent. Ainsi dans le creux axillaire, dans le creux poplité, dans la rég'ion ano-rectale, dans le périnée proprement dit, il y a des vaisseaux nombreux et plus ou moins volumineux, dont la lésion peut déterminer les mêmes accidents que ceux de la rég'ion parotidienne, du triang-le sus-claviculair6, de la rég'ion sous-hyoïdienne; mêmes dang-ers d'hémorrhag-ies primitive et consécutive, mêmes dang-ers de phlébite et d'infection purulente. Or, la prudence veut que l'instrument tranchant cède le pas aux moyens de diérèse qui mettent le mieux à l'abri de ces accidents.

Dans la région ano-rectale^ le chirurg-ien a souvent à intervenir, soit pour des fistules, soit pour des tumeurs hémorrhoïdales, pour la fissure anale, pour le prolapsus du rectum ou de la muqueuse rectale, pour des polypes, pour des rétrécissements simples ou spécifiques, pour des cancers. L'instrument tranchant^ dans presque toutes ces affections, est aujourd'hui remplacé par d'autres moyens de diérèse ayant tous pour but ou

pour attribut commun de prévenir l'hémorrhag'ie, l'inflammation des veines et ses redoutables conséquences. On n'excise presque plus les hémorrhoïdes ni le prolapsus rectal, on les cautérise, on les lie, on les écrase. 11 en est de même pour les polypes. L'extirpation du rectum affecté de cancer ne se fait g'uère avec le bistouri, on la pratique avec l'anse g-alvanique, avec l'écraseur linéaire, avec le thermo-cautère, isolés ou mieux combinés suivant les cas, ainsi que l'a fait maintes fois M. le professeur Verneuil, et à cet ég'ard les thèses de Raymond et de Marchand (2) sont des plus instructives; elles ont été inspirées par la pratique et les leçons de ce g-rand maître. M. le professeur Courty s'est ég-alement servi avec succès du thermo-cautère, combiné ou non avec la hg-ature élastique pour enlever ou détruire des épithéliomas du rectum. C'est aussi à M. Verneuil que l'on doit une excellente opération, la rectotomie linéaire, destinée à combattre les rétrécissements de cette partie de l'intestin, et exécutée soit avec Tanse g-alvanique, soit avec l'écraseur linéaire, moyen beaucoup moins dang-ereux que l'instrument tranchant. Pour la fissure anale, on tend g-énéralement à renoncera l'incision, on lui préfère la dilatation forcée avec anesthésie préalable, comme le fait M. Verneuil, ou sans anesthésie préalable, d'après la pratique de M. Courty, et pour justifier cette préférence, s'il en était besoin encore, il me suffira de rappeler que

(1) Raymond. Thèse de Paris, 1871.

(2) Marchand. Thèse de Paris, 1873.

(3) Cerou. Nouveaux faits pour servir à l'histoire de la rectotomie linéaire. Thèse de Paris, 1875.

Voir aussi Steimer. Sur l'emploi du galvano-cautêre dans quelques affections du rectum et de la région anale. Th. de Paris. 1875.

M. le professeur Leforl a vu mourir d'infection purulente un individu à qui Laug-ier avait pratiqué une incision pour une fissure à l'anus. Enfin, je ne puis quitter la rég'ion sans consacrer quelques mots au traitement de la fistule anale ; pour les mêmes raisons que celles que j'ai maintes fois énoncées, c'est-à-dire à cause des dang-ers d'hémorrhag-ie, de pyohémie, l'instrument tranchant ne doit plus être employé pour les fistules à l'anus, excepté toutefois pour celles dites sous-tégmnentaires ou sous-spihnctérieniies qui siég-ent sur la marg-e anale et qui consistent en un petit trajet fîstuleux. Pour les autres, on a le choix entre Vanse galvanique (Broca), Yécraseur linéaire, le thermo-cautère^ la ligature élastique. Cette dernière me paraît être le moyen de diérèse le mieux approprié au traitement des fistules à l'anus. Je l'ai vu employer un très-g-rand nombre de fois par M. le professeur Courty, et les résultats obtenus sont de tous points conformes à ceux qu'Alling-ham avait annoncés en 1874, et qu'il a consig"nés dans un récent opuscule (1). Gomme observation remarquable, je me contente de rappeler celle que j'ai reproduite au parag-raphe qui traite de la cicatrisation»

La taille est une des opérations les plus meurtrières de la chirurgie, chez les adultes et surtout chez les vieillards. Les causes de la mort sont multiples, mais je ne puis avoir l'intention d'en entreprendre l'analyse complète. Je me borne à noter deux accidents assez communs : l'hémorrhagie et la phlébite suppurée avec ou sans pyohémie consécutive. L'hémorrhag'ie peut tenir, dans la taille latérale, à la section de l'artère

(1) AUingham. Maladies du rectum, trad. Poinsot, 1877.

qui traverse le triang-le ischio-bulbaire; dans les autres tailles, et notamment dans la médiane, il est rare que la perte de sang* soit considérable^ et l'on peut dire, d'une manière générale, que ce n'est pas l'incision des parties situées au devant du bulbe uréthral et de la prostate, qui donne le plus de sang-, mais bien l'incision profonde uréthro-pro?tatique ou celle du bulbe. M. le professeur Guyon, à la Société de chirurg-ie, a fait remarquer, en outre, que le sang- coule particulièrement avec abondance au moment oii l'on fait passer la pierre saisie avec les tenettes.

Celte recrudescence d'hémorrhag-ie dépend des déchirures des vaisseaux de la prostate qui éclate sous la pression excentrique de la pierre, et ces déchirures tantôt restent limitées à la prostate, tantôt s'étendent jusqu'aux plexus veineux périprostatiques. Or, à mesure qu'on avance en âg-e, ces plexus aug-mentent de volume, deviennent facilement inflammables, et l'on s'explique ainsi sans peine la léthalité de la taille chez l'adulte, sa bénig-nité ordinaire chez l'enfant, dont le système veineux est encore au minimum de son développement. Eviter l'hémorrhag-ie, éviter la phlébite et l'infection purulente, tel est le double but que se proposait d'atteindre Chassaig-nac en pratiquant la taille avec l'écraseur linéaire ; mais, malg-ré les avantag-es qu'on reconnaît à cet instrument, la pratique de Chassaig-nac ne s'est pas répandue, pas plus que l'application de l'écraseur à la trachéotomie. Dernièrement, Th. Ang-er a tenté une opération de taille avec le thermo-cautère ; mais il s'en est seulement servi pour le premier temps, pour l'incision superflcielle, tandis que la section profonde a été faite avec le bistouri. Or, c'est

celte dernière qui donne d'ordinaire beaucoup de sang", surtout quand elle se trouve dilatée par le passag-e du calcul. L'application du thermo- cautère à la taille, bonne au point de vue théorique, ne l'est pas dans la pratique : il est sans doute hémostatique et, en oblitérant les veines, peut mettre à l'abri de l'infection purulente, mais, si l'on se propose de faire avec lui tous les temps de la litliotomie, il devient d'un maniement difficile, d'une direction délicate, et, de plus, ce qui est important, il ne permet pas de modifier au besoin l'incision prostatique, comme on le fait avec le bistouri ou le lithotome caché. Je ne suis pas même sûr que la taille pratiquée complètement au thermo-cautère n'expose pas plus souvent à l'incontinence d'urine et à la fistule vésico ou uréthro-périnéale que la taille avec l'instrument tranchant. Cette dernière (plus particulièrement la taille médiane et la taille pararaphéale du professeur Bouisson) donne souvent des résultats merveilleux ; je me souviendrai toujours d'un jeune opéré de M. le professeur Gourty qui, le lendemain de l'opération, perdait à peine quelques g-outtes d'urine par le périnée, et qui, le surlendemain, expulsait en totalité Vnmne, par la verge. M. le professeur Bouisson (1) avait déjà observé un certain nombre de faits analog-ues, où la réunion immédiate avait suivi l'opération de la taille. Ainsi;, l'instrument tranchant est le seul moyen de diérèse qui convienne à la lithotomie, au moins, dans l'immense majorité des cas.

En est-il de même pour V amputation de la verge"? Ici encore, on a à redouter l'hémorrhag-ie, la phlébite,

(1) Bouisson. Gaz. méd. Paris, 1867;

la pyohémie. Si l'on consulte maintenant les résultats cliniques, on voit que l'hémorrhag'ie s'est montrée plusieurs fois avec les moyens de diérèse non sang-lants, que la pyohémie est exceptionnelle après l'instrument tranchant (fait de J. Gloquet) et qu'elle a été plus fréquente avec le g-alvano-cautère (9 fois sur 33 cas, Ziclewïcz et Fischer). Néanmoins, aujourd'hui, la plupart des chirurg-iens ont abandonné le bistouri pour amputer la verg-e : ils ont recours de préférence soit à l'anse g-alvanique, soit à l'écraseur linéaire, et ces deux moyens de diérèse me paraissent de beaucoup supérieurs au cautère actuel, bien que Jullien (de Lyon) ait démontré ses avantag-es dans son excellente thèse inaug-urale. Quant à la lig'alure élastique et autres moyens de diérèse lente, on comprend qu'il n'en puisse être question, à moins qu'on ne commette la faute de pratiquer à l'urine une voie artificielle rectale ou périnéale.

Il est encore d'autres rég-ions, d'autres org-anes, où l'instrument tranchant présente plus de dang-ers que d'avantag-es, et, après les considérations comparatives que je viens de développer, on me permettra d'être bref à leur ég'ard. La langue renferme des vaisseaux volumineux, et ceux-ci sont principalement importants sur sa base d'implantation; aussi, l'instrument tranchant a-t-il beaucoup perdu de ses applications à l'ablation partielle ou totale de cet org-ane. L'écraseur linéaire, l'anse g-alvanique, le thermo-cautère, le cautère actuel, la lig-ature extemporanéc, les flèches caustiques de Maisonneuve, la lig-ature élastique, en un mot tous les moyens de diérèse non sang"lants tendent à détrôner l'instrument tranchant. Mais tous n'ont pas la même valeur et ne sont pas d'une application ég-ale-

ment facile : le cautère actuel mérite d'être abandonné, le thermo-cautère seul ne suffît pas toujours à l'hémostase, les flèches caustiques sont douloureuses^ aveug-les dans leur action, et parfois difficiles à installer^ lalig-ature extemporanée ne met pas sûrement à l'abri de riiém.orrhag'ie ; il ne reste, alors, comme moyens de diérèse applicables à l'ablation de la lang-ue que l'écraseur linéaire, l'anse galvanique/ et lig^ature élastique. L'écraseur linéaire et l'anse g-alvanique ont l'avantag-e d'enlever le mal, séance tenante, et de ne pas laisser dans la cavité buccale des parties sphacélées, qui outre leur odeur désag-réable, peuvent donner lieu à des phénomènes de septicémie, tels que dyspepsie, diarrhée séreuse, infection putride ; mais cet avantage n'a qu'une valeur relative, puisque des lotions et des g"arg-arismes antiseptiques (chlorate de potasse, eau phéniquée, coaltar saponiné, liqueur de Labarraque, liquide de Condy) suffisent à atténuer ou même à annihiler la septicité des détritus gangreneux. Avec ces précautions si simples, je n'ai jamais observé de phénomènes g-raves chez les malades que M. le professeur Courty a traités par la lig-ature élastique pour des épithéliomes de la lang-ue. Quinot (1), Delens (2) , ne sig-nalent pas non plus des accidents de septicémie consécutifs à l'emploi de la lig'ature élastique. Les dang-ers de septicémie ne constituent donc pas un g-rief sérieux contre la lig-ature élastique, comme on était d'abord porté à le croire d'après les idées théoriques; et, à ce point

(1) Quinot. De l'amputation partielle ou totale de la langue par la ligature élastique. Th. de Paris, 1876.

(2) Delens De l'emploi de la ligature intra-buccale pour l'ablation des tumeurs de la langue. Arch. gén. de méd., 1877.

Chalot. 13

de vue, l'écraseur linéaire, la ligature extemporanée n'ont g'uère aucun titre pour être élevés au premier rang" dans la thérapeutique chirurgicale de la lang'ue. Bien pins, la lig'ature élastique, par la lenteur même et le mode de son action avec les tissus, prévient sûrement toute hémorrhag-iesoit primitive, soit consécutive, tandis que, avec l'écraseur linéaire et l'anse g-alvanique, l'hémostase peut n'être pas complète. La l.ig'atnre élastique est facile à appliquer, facile à se procurer partout et n'exig-e pas un appareil instrumental plus ou moins incommode, comme l'écraseur, ou compliqué et délicat, comme le galvano- cautère.

En résumé, sans vouloir me montrer trop exclusif, je dirai que l'écraseur, l'anse g'alvanique, la ligature élastique, sont les meilleurs moyens de diérèse pour l'ablation de la langue, et qu'on peut les employer isolément ou les combiner suivant les circonstances. Le thermo-cautère lui-même peut servir à pratiquer la section de la langue soit sur la ligne médiane, soit sur les parties latérales, où une hémorrhagie n'est gnière considérable, et parce qu'elle est ordinairement répressible par ce moyen ; mais, à la base de la langue, région vasculaire par excellence, il est prudent de renoncer au thermo-cautère, et d'avoir recours à l'écraseur, à l'anse galvanique, à la ligature élastique. C'est ainsi qu'a procédé, en juillet 1877, M. le professur Gourty (1), il s'agissaitd'un épithéliome papillaire limité à la moitié gauche de la langue : pendant que la langue était maintenue au dehors, M. Courty fît la section antéro-posté-

(1) Ollivier. Etude sur Tépithélioma de la langue. Thèse de Montpellier, 1877.

rieure de l'org-ane, sur la lig-ne médiane, avec le thermocautère; une artériole donna du sang, mais il fut facile de l'oblitérer en appliquant dessus l'extrémité du couteau thermique. La lang-ue une fois séparée en deux moitiés, M. Courty creusa un sillon transversal, toujours avec le thermo-cautère, sur le dos de la base de la moitié g-auche, puis, dans ce sillon, il plaça une anse élastique qu'il étreig-nit avec un fîl ciré, suivant le procédé que j'ai exposé ailleurs. Douze jours après, l'ablation partielle de la lang-ue était achevée. Cette observation montre que les moyens de diérèse, loin de s'exclure, sont destinés à se compléter les uns les autres, et que leur combinaison présente souvent d'incontestables avantag-es.

Si l'ablation de la lang-ue est, aujourd'hui, une opération relativement simple, il n'en est pas de même d'une catég'orie de tumeurs qui, par leur volume, par leur siège profond, par leurs irradiations multiples, sont très-difficiles à enlever ou à détruire; ce sont les polypes NASO-PHARYNGiENS. Je ne dirai rien des opérations préliminaires qui sont pratiquées pour arriver sur ces tumeurs, parce que leur étude comparative n'entre pas directement dans mon sujet, et que d'ailleurs, les tendances conservatrices de !a chirurg-ie actuelle sont sur le point de les réduire aux deux seules voies nasale, et palatine. Je n'ai à m'occuper que des opérations fondamentales., de celles qui ont pour but l'ablation ou la destruction des polypes. Ici, tous les modes de diérèse ont été employés ou peuvent l'être à la rigueur. La hg-ature simple, prog-ressive ; la constriotion par pincement, la constriction par les lig-atures caustiques sont toutes d'une application laborieuse, ne donnent g-énéralement

que des résultats imparfaits. L'excision, le morcellemeni , l'arrachement, le broiement, sont dang-ereux par les hémorrhag'ies, par les inflammations de voisinag'e (phlébite des sinus crâniens, méning-ite) qu'ils sont susceptibles de déterminer. La lig'ature extemporanée n'est pas une g-arantie suffisante contre l'hémorrhag-ie. En détjnitive,le chirurg'ien n'a à choisir qu'entre Viyni- 'puncture, la coutérisation en jet de Nélaton, \ électrolyse, la cautérisation en flèches de Maisoimeuve , la ruginatwn, Vécrasement linéaire^ Vanse galvanique.

L'ig"nipuncture, pratiquée avec le fer roug-e ou le thermo-cautère, est capable de donner des succès; de même, la cautérisation en flèches, mais celle-ci est douloureuse, et d'une application difficile. Le cautère à g-az de Nélaton est sans doute précieux par sa force de pénétration dans les tissus, mais il ne vaut pas l'électrolyse, laquelle fut maintes fois appliquée par le même chirurgien, avec les meilleurs résultats. « J'ai pu, dit ég'alement M. le professeur Lefort (1), détruire par les voies naturelles un polype qui avait résisté à la hg-ature et à l'arrachement. En introduisant l'une par les fosses nasales, l'autre par la bouche, les deux aig-uilles placées aux pôles nég-atif et positif, on obtient en un nombre de séances, variable avec le volume du polype et sans avoir à redouter aucune hémorrhag-ie, la destruction de la tumeur. » L'électrolyse nécessite en effet, un g-rand nombre de séances, mais il est certain qu^elle facilite sing-ulièrement l'intervention chirurgicale : on apphque plus facilement les deux aig-uilles

(1) Lefort. ïn médecine opératoire de Malgaigne, p. 174, 2" partie,

éleotrolytiques que l'écraseur linéaire ou que l'anse g-alvanique, et, bien que ces derniers soient en réalité les deux moyens de traitement les plus radicaux, je n'hésiterais pas à donner la préférence, à l'électrolyse dans les cas ordinaires, dans ceux qui ne menacent pas précisément la vie des malades ef r e réclament pas une intervention immédiate, une opération d'iirg-ence. Dans le cas contraire, aucun moyen de diérèse ne vaut l'écraseur linéaire ou i'anse g-alvanique, qu'on choisisse la voie nasale ou la voie palatine.

Ajoutons que M. Alp. Guérin (l)aeu l'idée ing-énieuse d'ag'ir directement sur le point d'implantation des polypes, en les détachant par la rug-ination de l'apophyse basilaire. Il a obtenu un succès. Michaud (de Louvain) en a obtenu cinq autres par le même procédé. Chassaig-nac et Bonnes (de Nîmes) ont ég-alement réussi à pratiquer avecunong-le métallique l'éradlcation de polypes naso-pharyngiens. Le procédé de M. Alph. Guérin est simple, facile et mérite d'être conservé.

Il me suffira d'avoir insisté, dans les pagres précédentes, sur quelques-unes des applications spéciales les plus ordinaires des moyens de diérèse, afin de montrer que ceux-ci ne sont pas destinés à s'exclure mutuellement de la pratique chirurg^icale, mais qu'ils ont chacun leurs indications el leurs contre-indications respectives, et que, souvent, le chirurg-ien peut les combiner avec le plus grand avantag-e. Certes, pour rendre la démonstration encore plus complète, je pourrais examiner comparativement le traitement chirurg-ical de l'épithéliome du col utérin, par exemple, son allon-

(1) Alph. Guériu. Bull. Soc. chir., 1865.

g-ement hypertrophique, l'inversion utérine irréductible, et arriver à cette conclusion que l'instrument tranchant cède Je pas à l'écraseur linéaire, à l'anse g-alvanique, à la lig-atiire élastique ; je pourrais appuyer cette conclusion sur des observations nombreuses tii'ées de la pratique de mon éminent maître, M. le professeur Gourty, et de celle de beaucoup d'autres g-ynécolog-istes. Le traitement du pédicule dans l'ovariotomie, celui du cordon spermatique dans la castration, seraient ég'alemenipropres àfaire ressortir les avantages, les moyens de diérèse oblitérants ou hémostatiques. L'étude des fistules vésico-vag-inales, de l'épisiorrhaphie, de l'élytrorraphie de la périnéorrhaphie, du bec-de -lièvre, de la staphylorraphie, etc., mettrait au contraire en évidence la supériorité de l'instrument tranchant, au point de vue de la réunion immédiate. Enfin, les tumeurs du sein pourraient être considérées comme une sorte de domaine mixte où, suivant les indications, c'est tantôt l'anse g'alvanique, le thermo-cautère, la lig-ature élastique ou la cautérisation potentielle qui doivent être mis en usag-e, tantôt l'instrument tranchant, et la part de ce dernier est certainement encore la plus larg'e. Sur tous ces points si variés, il y aurait sans doute une foule de considérations importantes à développer et à approfon dir. Mais il me semble que ce complément de révision est inutile, et que je puis terminer ici la diérèse des parties molles. Un grand fait se détache pour moi de cette vaste étude d ensemble ^ cest quil ny a pas^ qu'il ne peut y avoir dans la pratique chirurgicale de moyen de diérèse d'exclusion^ ayant un caractère absolu cl application générale, et que le bistouri^ par exemple^ est au moins aussi indispensable que l'écraseur linéaire.