DES QUA.TRE ELEMENTS FONDAMENTAUX DE LA MEDECINE OPÉRATOIRE
Une opération chirurg-icale quelconque constitue un ensemble d'actes très-variés qui tendent à un but thérapeutique commun. C'est une association complexe de plusieurs modes d'intervention, et, par suite, toute opération est susceptible d'analyse, toute opération est décomposable en un certain nombre d'éléments primordiaux qui lui servent de base et caractérisent son individualité. Voyez l'anatomiste : il a un org-ane à examiner et à approfondir dans sa structure^ il s'arme du scalpel, il pratique des coupes aussi fines que possible, il les soumet aux divers réactifs colorants qui lui paraissent appropriés par expérience, il concentre enfin sur elles une lumière suffisante et amplifie le g'rossissement du microscope. De la sorte, après des examens multiples
Chalot. 1
et prolong-és, il finit par reconnaître que cet org-ane d'abord si complexe à l'œil nu est, en réalité, composé d'un nombre limité d'éléments anatomiques. Le physiolog-iste, le palholog-iste, ne procèdent pas d'une autre manière lorsqu'ils cherchent à pénétrer le mécanisme d'une fonction hyg-ide, d'une fonction morbide. Il en est de même en médecine opératoire.
Si l'on jette un coup d'ceil en arrière, vers les temps anciens, on voit que Galien, avec une pénétration d'esprit remarquable, est le premier a établir que les opérations chirurgicales les plus complexes sont réductibles à deux actes fondamentaux . la diérèse et la synthèse. C'est là ce qu'il nomme avec raison les actions premières de la chirurgie, par analog'ie avec les organes premiers étudié dans l'ordre anatomique. Je prends un exemple au hasard. Un individu est atteint de luxation. On procède à la réduction : les aides exercent des tractions en sens contraires sur les tissus qui environnent l'articulation, c'est de la diérèse. Pendant ce temps, le chirurg-ien cherche à mettre en rapport l'une avec l'autre les deux extrémités articulaires disjointes, et pratique sa coaptation ; c'est de la synthèse. Ainsi, diérèse et synthèse, tels sont les deux actes élémentaires qui, par leur succession et leur association, constituent l'opération dite réduction d'une luxation.
Mais la classification analytique de Galien était trop restreinte, etce fut Guy de Ghauliac qui reconnut l'existence d'un troisième élément opératoire, Vexérèse. L'intervention chirurg-icale ne se borne pas, en effet, à séparer et à réunir les tissus vivants, elle a encore à supprimer des parties inutiles, nuisibles ou étrangères. Voilà un'i femme atteinte d'un cancer bien limité, opé-
rable par l'instrument tranchant ! Le chirurg-ien divise les tissus avec le bistouri pour cerner la production morbide; c'est de la diérèse. Avec le bistouri, une sonde cannelée, une spatule, les doig-ts, il déchire la g-ang-ue des tissus environnants pour mettre la tumeur bien à découvert jusqu'à sa base d'implantation; c'est encore delà diérèse. Il saisit la tumeur et l'enlève par torsion ou par arrachement; c'est de Yexérèse. Enfin, il réunit les lèvres de la plaie par la suture ou la compression concentrique, c'est de la synthèse. Voilà donc une opération plus complexe que la précédente, mais qui est elle-même réductible à trois éléments opératoires : la diérèse, l'exérèse, la syiUhèse.
Aux temps les plus reculés de la chirurg-ie, cette triade élémentaire pouvait suffire à peu près à toutes les opérations usitées. Mais, dans les derniers siècles et surtout dans le nôtre, l'intervention chirurg'icale a larg-ement ag-randi son horizon. A la suite de mutilations et de désordres patholog-iques, il arrive souvent que des org-anes sont détruits, enlevés en totalité ou en partie. Je fais allusion non-seulement aux amputations des membres mais aux transplantations des tissus org-aniques. En d'autres termes, avec des moyens et des procédés de jour en jour plus parfaits, le chirurgien cherche à pallier ou à corriger l'absence d'org-anes et de parties d'org-anes. De là, un quatrième élément opératoire, admis depuis Ambr. Paré et Dionis dans tous les traités de chirurgie: c'est la prothèse, subdivisée eu prothèse mécanique et en prothèse vivante ou anapiastie ^ suivant la nature des substances employées pour remplacer ou compléter les organes de l'économie.
Diérèse, synthèse, exérèse, prothèse: tels sont les quatre
actesfondamentauXjlesquatreélémentsauxquelsonpeut ramener toutes les opérations chirurg-icales, depuis les plus simples jusqu'aux plus compliquées. Ce ne sont pas des méthodes comme le répètent à l'envi tous les auteurs contemporains; ce ne sont pas des classes d'opérations ayant chacune des limites et des caractères particuliers. Ce sont, au contraire, de simples éléments opératoires, qui, isolés ou combinés entre eux, suivant un ordre de succession fort varié, constituent en quelque sorte le substratum commun de l'intervention chirurgicale sous toutes ses formes.
On voit parles considérations précédentes quelle vive clarté cet compréhension des éléments opératoires est destinée à répandre sur les problèmes les plus ardus de la médecine opératoire. Jusqu'à ce jour, ég-arés par de fausses interprétations, les auteurs ont éprouvé les plus g-rands embarras dès qu'ils ont voulu grouper les opérations et les faire rentrer dans telle ou telle des quatre méthodes ou classes qu'ils admettaient. Pour donner une idée de leur confusion, je me contenterai de rappeler que les uns rang-eaient l'opération de la cataracte par extraction dans re^(?r6%(?, les autres dans la diérèse; de même pour l'extraction de la pierre. Or, d'après les idées analytiques que j^ai exposées plus tard, il est impossible de voir dans ces opérations autre chose qu'une association de deux ou trois éléments opératoires.
Toutes ces considérations dont je dois le g-erme aux savantes inspirations de mon maître, M. le professeur Gourly, mériteraient sans nul doute des plus amples développements. Mais mon sujet est limité d'avance : je n'ai pas à tracer 1 histoire philosophique de l'opération en g-énérai, je n'ai pas à étudier les quatre éléments
fondamentaux de la chirurg-ie opératoire, mais bien un seul d'entre eux, la diérèse^ dans ses divers moyens d'action et dans leurs résultats cliniques.
DE LA DIÉRÈSE.
A. Modes de la diérèse.
Première série. — La diérèse ['irenmmg des Allemands), comme élément opératoire, constitue le fonds commun de toute une série d'actions qui ont pour i^ésultat la séparation des tissus, soit dans leur contig-uité, soit dans leur continuité. Je m'explique. Un tissu quelconque est formé essentiellement de cellules, de fibres parallèles ou entrecroisées, d'une certaine quantité de matière amorphe intermédiaire et de consistance variable ; je ne parle pas des parties dures comme le squelette. Opérez une traction sur ce tissu dans le sens transversal ou dans le sens long-itudinal. Il en résulte nécessairement un chang-ement de rapports intimes entre les éléments anatomiques : les uns s'écartent, tandis que les autres se rapprochent, et l'on est oblig'é d'admettre ce chang-ement de rapports interstitiels, alors même qu'on ne peut le suivre du reg-ard dans l'intimité du tissu. C'est là la diérèse par distension ou la séparation dans la contiguïté des éléments textulaires. C'est le mode le plus simple, le premier deg-ré de la diérèse. C'est celui qu'on emploie lorsqu'on dilate les rétrécissements de l'urèthre, du rectum, de l'œsophag-e. du canal nasal.
C'est celui qu'on met en usag*e lorsqu'on pratique la
distension ou élongation des nerfs^ d'après l'exemple de Billroth et Nussbaum, dans les cas de névralg-ie rebelle et de névrite chronique accompag-née de troubles trophiques. Aussi lui ai-je donné le nom de neurotènie. dans un long* mémoire sur la Névralgie des inoignons ^ que j'ai présenté, cette année même, à la Société de chirurg'ie.
Au lieu de se borner à la simple distension des tissus, qu'on aug-mente les tractions et la dilatation au-delà des limites de leur extensibilité maximum. Ils ne peuvent plus contrebalancer les puissances ag-issantes, ils se rompent et se déchirent. Les éléments anatomiques les moins extensibles sont les premiers à céder, les plus extensibles résistent davantage; mais, à une certaine force donnée, il n'en est aucun qui puisse lutter. De là, une long-ue suite de modes de diérèse qui sont en quelque sorte g-radués et calqués, d'une part sur l'extensibilité respective de chaque tissu, d'autre part sur la quantité de force déployée. Telles sont la dividsion ou dilatation forcée (fissures à l'anus, hémorrhoïdes), la déchirure proprement dite (corélysis, énucléation des tumeurs), la torsion (artères, tumeurs pédiculées) ; tel est V arrachement (polypes muqueux des losses nasales, iridodyalise, iridorhexis). Telle est aussi la rupture des os ou osUoclasie.
Dans un ordre parallèle, la diérèse s'effectue encore par le froissement^ par la mâchure, par le refoulement (artères), par le broiement (kystes synoviaux, corps étrang-ers articulaires) avec ses trois principales variétés (pression, percussion, hachures); par l'écrasement linéaire, qui est en réalité une déchirure à courte distance, ainsi que me le faisait, nag-uère, remarquer
M. le professeur Gouj'ty; par ]a ligature dite extemporanée (1).
Là ne s'arrête pas la série des modes opératoires qui ont la diérèse comme élément commun. Il y a la ponction (injection hypodermique, acupuncture, électropuncture, ponction ordinaire, ponction capillaire, mouchetures, etc.) ; la joer/bra^/on (lobule de l'oreille, séton drainage), la térébration (perforateur de Laug'ier pourla saig-née des os, perforateur de Robert et Collin pour la suture des os) ; Yabrasion (raclage, rumination, décortication d'OUier) ; r<?y2(/mew/ simple ou sous-périosté ; la section proprement dite^ à ciel ouvert ou sous-cutané, tant pour- les parties molles (incision) que pour les parties dures (ostéotomie); enfin, la résection qui établit la transition de la diérèse à l'exérèse, puisqu'il y a nonseulement division, mais ablation des parties: à ce dernier mode se rattachent naturellement la trépanation de la cornée, celle du crâne, celle des os long-s.
Si l'on recherche, maintenant, les caractères qui relient ensemble tous les modes si variés de diérèse que je viens d'exposer, on en trouve deux principaux : \ action traumatiqiie et f instantanéité ou la rapidité de cette action. En effet, la division des tissus s'effectue exactement comme dans les traumatismes accidentels (arrachement, écrasement, plaies par instruments piquants, plaies par instruments tranchants). Ce qui différencie
(1) A côté de l'écrasement linéaire, on placerait la section mousse immédiate, imaginée par Heurteloup, et qui consiste « à broyer les parties entre deux tiges cylindriques, rectilignes et parallèles, rapprochées l'une de l'autre par une vis puissante » ; mais, comme ce procède n'est pas entré, la pratique chirurgicale, je me contenterai de le mentionner. (Voir Bulletin Acad. de médecine, 1856, t. XXI, p. 864.)
de ces derniers les traumatismes chirurg-icaux, ce n'est pas le mode de diérèse, mais bien la rég-ularité méthodique qui y préside , sans compter le but thérapeutique. Si l'on poursuit le parallèle , on remarque que les deux catég-ories de traumatismes exposent aux mêmes accidents (douleur, hémorrhag-ies primitive et consécutive, fièvre traumatique, infection purulente, suppuration prolong'ée, cachexie hectique, etc.). Mais, d'autre part, tous n'y exposent pas avec la même facilité et la même fréquence. Il y a, par exemple, une g'rande différence pronostique entre une plaie par instrument tranchant et une plaie par arrachement ou écrasement: dans le premier cas, l'hémorrhag-ie est constante; dans le second, son absence est la règ-le à peu près absolue. En revanche, la première seule se prête à la réunion immédiate, avantag-e des plus importants, puisque la réunion supprime du même coup tous les accidents ordinaires des plaies. Aussi, que fait le chirurg-ien? Ars imUatio naturse. Gherche-t-il, espère-t-il la réunion immédiate, il se met dans les conditions des plaies par instrument tranchant. A-t-il, au contraire, à redouter une hémorrhag'ie primitive ou consécutive qui pourrait mettre en péril les jours du malade, il s'assure les avantag-es des plaies par écrasement ou par arrachement. Mais arrêtons-nous là ; car j'aurai à montrer, dans un autre chapitre, comment l'étude de la marche naturelle des traumatismes accidentels a peu à peu modifié la thérapeutique chirurg-icale et particulièrement enrichi l'arsenal de la diérèse.
Ajoutons que, par leur nature traumatique même, tous les modes de diérèse déjà énoncés opèrent instantanément eu rapidement la division des tissus. Cette célé-
rite d'action n'est pas d'une importance pratique médiocre, elle supprime, diminue ou abrég-e la douleur, sans compter ses autres avantagées.
En résumé, pour toutes les raisons qui précèdent, ces divers modes de diérèse appartiennent en quelque sorte à la môme famille : ils ag-issent Iraumatiquement sur les tissus de l'économie, et, par suite, leur action est soudaine ou rapide, comme celle des traumatismes accidentels. Ils constituent la méthode traumatique de diérèse, à action instantanée ou rapide.
Deuxième série. — Dansla deuxième série, on retrouve en réalité quelques-uns des modes de diérèse exposés dans les précédents paragraphes. Mais, ici, ce n'est plus l'instrument lui-même, ce n'est plus, par exemple, le bistouri, qui opère la division des tissus. Ce n'est plus un ag'ent mécanique, mais un ag'ent physique, la chaleur qui agit sur les tissus en les cautérisant. La chaleur est la condition indispensable pour produire la diérèse.
Quant aux instruments qui portent le calorique, ils affectent les formes les plus variées, suivant que le chirurg-ien se propose de pratiquer la ponction (ig'nipuncture), la perforation, lOiSectioji àe^ tissus. Les modes de diérèse ne sont donc pas nouveaux; il n'y a de nouveau que la nature de l'ag-ent. Voilà une première différence qui me paraît justifier l'analyse isolée de la cautérisation actuelle.
Il y a une autre considération non moins importante à développer, c'est que la cautérisation actuelle ne divise les tissus qu'en produisant une eschare à la surface des plaies, eschare variable d'étendue et d'épaisseur,
mais qui ne tombe jamais qu'au bout d'un certain temps et laisse à sa suite une surface suppurante. Je sais bien que, tout récemment, avec le thermo-cautère, des chirurg'iens habiles ont pu produire des plaies bien fraîches qui se sont réunies par première intention. Mais, jusqu'à présent, bien que ce résultat fût souvent à désirer, on peut dire que la présence d'une eschare est la règ-le. Telle est la remarque, qui m'oblig-e à class-er à parties modes de diérèse parla cautérisation actuelle, à les séparer des modes traumatiques de diérèse.
Toutefois, si l'ag-ent de diérèse, si la plaie consécutive ne présentent pas de similitude, il est facile de trouver ailleurs une parfaite analog-ie. Les modes traumatiques ont pour caractère propre d'ag-ir avec instantanéité, avec rapidité ; les modes de diérèse par la cautérisation actuelle ont le même caractère, le même avantagée. En quelques minutes, par exemple, on réalise l'amputation du pénis, qu'on se serve de l'anse g-alvano-caustique ou du Ihermo-cautère. Avec le cautère actuel classique, on arrive au même résultat, mais en y mettant plus de temps, et en ayant à sa disposition un certain nombre de cautères de rechange, convenablement chauffes. Voilà pourquoi, tout en établissant, à part une série des modes de diérèse par la cautérisation actuelle, je les rang-e immédiatement après les modes traumatiques, avec lesquels ils peuvent rivaliser parla célérité de leur action. Dans leur ensemble, ils constituent la méthode escharifiante de diérèse à action instantanée ou rapide.
Troisième série — La diérèse se fait encore par la désorg-anisation physique et chimique des tissus, par la production d'une eschare de forme et d'étendue va-
riables. Mais elle se fait d'une manière moins rapide que dans la catég-orie précédente. De plus, les eschares offrent des caractères particuliers, suivant qu'on met en usag-e des caustiques alcalins ou des caustiques acides. L'électrolyse ou g-alvano-caustique chimique rentre évidemment dans la méthode de diérèse connue depuis long'temps sous le nom de cautérisation potentielle ; car, au niveau des pôles, à la suite de la décomposition des sels org-aniques, il se forme des acides et des alcalis , qui donnent les mêmes eschares que le chlorure de zinc, par exemple, et la potasse caustique^ la pâte devienne. Quant au cautère g-azeiix de Nélaton, fondé sur la combustion des g-az de l'éclairag-e, il me paraît plutôt appartenir à la première série des escharotiques, tant par la nature physique que par la rapidité relativement considérable de son action. En résumé, la cautérisation potentielle (caustiques potentiels et électrolyse) constitue une méthode eschari/iante de diérèse^ à action lente.
Quatrième série . — Enfin, la diérèse comprend une dernière méthode, laméthode ulcérative, c'est-à-dire que le chirurg-ien pour séparer les tissus dans le continu suspend tous les mouvements de la nutrition interstitielle. Il y a, d'abord, une phase mécanique, c'est celle de la constriction ou du pincement des tissus ; ceux-ci conservent un certain temps leur constitution anatomique ; mais, bientôt, sous la pince qui presse, sous la lig-ature qui serre, autour de la pince et de lalig-ature, survient un élément essentiellement vital, l'inflammation, destiné à lutter contre l'élément mécanique, qui est une sorte de corps étrang-er à éUminer. La partie serrée
tombe en détritus moléculaire et finit par laisser à sa place soit une surface soit un trajet avec son bourgeonnement cicatriciel. La méthode ulcérative se divise en deux modes principaux : \aiCO)istrictio)i par ligature^ la constriction par pincement^ et cette constriction s'exerce, à son tour, d'une manière intermittente fixe, intermittente prog-ressive, continue (lig-ature simple ou apolinose de Gelse, serre-nœud de Mayor, lig-ature élastique).
Qu'on jette maintenant un coup d'œil g-énéral sur tous les modes de diérèse que je viens de passer en revue, et n'est-on pas frappé de la simplicité des résultats auxquels a pu conduire l'esprit synthétique? Tous ces modes de diérèse se rapportent à trois g-randes méthodes : la //<e7Ao(/e /fm?/ma^z^?ie, {ql méthode escharifiante, la méthode ulcérative. iCn poussant plus loin la réflexion, on peut encore réduire et condenser ces méthodes en disant que le chirurg-ien p3 re la diérèse ou division des tissus, soit par V élément mécanique seul, soit par la combinaison des éléments mécaniques, physiques et chimiques avec un élément vital, l'inflammation.
Pour que le lecteur soit à même de saisir d'un trait l'ensemble des idées que j'ai exposées dans le précédent article, voici le tableau synoptique que je me permettrai de lui présenter, mais je ferai les réserves nécessaires, et je le préviendrai que je n'ai pas la prétention d'arrêter, d'une manière définitive, la classification de la diérèse, avec ses méthodes et ses modes ou procédés. Je suis convaincu, néanmoins, que la classification suivante ne sera pas tout à fait dépourvue d'intérêt didactique, au point de vue de la thérapeutique chirurg-icale g'énérale :
DE LA DIÉRÈSE
