SES MÉTHODES ET SES MODES

A. — Méthode traumatique.

Distension simple (séparation du contigu) : Neuroténie. Divulsion ou dilatation forcée.

Déchirure proprement dite.

Torsion. Arrachement.

Rupture (ostéociasie).

Froissement.

Màchure.

Refoulement (artères).

Broiement.

Ecrasement linéaire de Chassaignar.

Section mousse d'Heurteloup.

Ligature extemporanée de Maisonneuve.

Ponction (acupuncture, etc.j.

Perforation.

Térébration.

Abrasion (rugination).

Evidement.

! Incision (parties molles).

Section des os (ostéotomie;.

Résection (trépanation).

Méthode escharifiante.

1° Cautérisation actuelle

Fer rouge.

Galvanocaustie.

Thermocaustie (Paquelin).

Cautère gazeux de Nélaton.

2° Cautérisation potentielle

Caustiques potentiels l Alcalins,

proprement ! Acides,

dits. f Sels.

Electrolyse.,

Méthode ulcérative.

1" Constriction par ligature

à tension fixe (apolinose de Celse).

à tension progressive (serre-nœud), à tension continue (ligat. élastique).

2° Constriction par pincement.

j Casseaux des vétérinaires.

1 Entérotomes variés.

( Clamps.Polypotome deLegouest,etc,

B. — Moyens de diérèse.

D'après le tableau qui précède, on conçoit aisément que les moyens ou ag'ents de diérèse doivent être extrêmement nombreux, ils sont même beaucoup plus nombreux que les modes de diérèse auxquels ils correspondent. Devant un arsenal aussi riche, étant donné le- titre même de mon travail, j'ai deux g-randes voies à suivre : Comparer entre eux tous les moyens de diérèse, quels qu'ils soient, en faisant ressortir leurs analog"ies et leurs différences, au point de vue de la médecine opératoire pure; ou bien faire un choix, dans le nombre, prendre ceux qui intéressent plus particulièrement le (îlinicien en ce qui concerne leur valeur thérapeutique et prophylactique dans les grandes opérations, comme dans les opérations délicates. Si j'adoptais la première voie, je ne pourrais que m'ég-arerdans une long-ue série de considérations purement mécaniques, ce serait entreprendre une œuvre monumentale, qui demanderait un temps beaucoup plus longque celui qui m'est accordé pour l'exécution de mon travail. D'ailleurs, je ne crois pas que telle ait été la pensée des jug-es qui ont mis le sujet dans l'urne.

Je suis bien, plutôt, convaincu qu'en raison des récentes acquisitions de la chirurg'ie (lig-ature élastique, thermo-cautère), ils ont voulu poser la question de savoir si ces moyens ont une valeur thérapeutique réelle, s'ils ont un caractère d'application g-énérale, s'ils offrent ou non des avantag-es nouveaux sur les g-rands moyens de diérèse dcjà connus (instrument tranchant, écraseur linéaire, etc., g-al van o -cautère), quelle est, enfin, la

place qu'il faut accorder, dans la pratique chirurg'icale, à chacun des moyens de diérèse que l'on possède à l'heure actuelle. Cette manière d'interpréter mon sujet me paraît plus juste, plus conforme à l'esprit de mes jug-es et aux préoccupations ardentes qui absorbent en ce moment le monde chirurg-ical. Aussi, bornerai-je mon étude comparative aux principaux moyens de diérèse, tels que l'instrument tranchant (bistouri, couteau), l'écraseur linéaire, la lig*ature extemporanée, les cautères actuels (fer roug"e, galvano-cautère, thermocautère), les cautères potentiels (pâte de Ganquoin, électrolyse), enfin les divers g-enres de lig-atures ulcératives, notamment la lig-ature élastique.

Si l'on compare les divers moyens de diérèse, on ne tarde pas à remarquer que les uns permettent d'opérer rapidement, les autres lentement la division des tissus : moyens de diérèse rapide^ moyens de diérèse lente. On rembarque, en outre, que l'un d'entre eux s'accompa^ne nécessairement d'effusion de sang", tandis que les autres ne donnent ou ne doivent, en principe, donner que des plaies sèches : moyens sanglants, moyens non sanglants. Cette double division me paraît éminemment importante, au point de vue pratique, car, suivant les indications, le chirurg-ien est oblig'é de recourir de préférence à l'une ou à l'autre de ces deux catég'ories.

MOYENS DE DIÉRÈSE.

A. Rapides.

B. Lents.

a' sanglants.

b' non sanglants

I Bistouri.

j Couteau, ciseaux.

Ecraseur linéaire.

Ligature extemporanée. Arrachement.

Cautères actuels.

Cautères potentiels.

Ligatures ulcératives

fer rouge,

galvano-cautère.

thermo-cautère.

caustiques, électrolyse.

à tension fixe (ligature ordinaire).

à tension progressive (serrenœuds divers).

à tension continue (ligature élastique).

Tous ces moyens de diérèse sont uniquement affectés à la division des parties molles. Il est vrai que, dans les amputations, des tentatives ont été faites pour pratiquer la section des os avec quelques-uns d'entre eux, notamment avec les caustiques. On a même réussi avec la lig"ature élastique. Mais, en définitive, si la diérèse des parties dures se fait d'après les mêmes modes que la diérèse des parties molles, il n'est pas moins clair qu'en raison de la densité différente des parties, les mêmes moyens de diérèse ne peuvent convenir aux unes et aux autres. Ainsi, au point de vue opératoire, la diérèse des parties dures nécessite un chapitre spécial, elle comprend : 1° Vostéotomie ou la section des os, à ciel ouvert ou sous-cutané; 2° Vostéoclasie ou la rupture des os, simple ou combinée avec l'ostéotomie. Cette classification fait déjà entrevoir que j'aurai à traiter des moyens de diérèse qui ne sont pas seulement les plus propres à diviser les os, mais qui présentent le moins de dang-ers, lorsque lecbirurg'ien veut sectionner

les OS, dans un but orthopédique, par exemple. Qui ne connaît la gravité toute particulière des sections osseuses, dans les amputations? Qui n'a eu le malheur de voir, à la suite, des malades succomber à la phlébite osseuse, à l'ostéomyélite putride, à la cachexie hectique par suppuration prolongée? En d'autres termes, les sections osseuses sont d'un pronostic toujours g-rave, mais celui-ci l'est moins, si l'on sectionne Tos par la méthode sous-cutanée; il l'est beaucoup moins encore, si on le sectionne par rupture, suivant des règ-les précises, car, alors, la section osseuse cachée sous les parties molles se trouve dans les mêmes conditions que les fractures simples et guérit avec la même facilité. C'est donc à ce point de vue. qui me paraît particulièrement intéressant, que j'examinerai la valeur clinique comparative des moyens de diérèse des os, tels que l'ostéoclaste (main, machine), la scie, le ciseau, employés au redressement des membres.

Si je choisis Tostéotomie et l'ostéoclasie, parmi tes nombreux moyens de diérèse des os (térébration, rug'ination, évidement simple ou sous-périosté , etc.)^ c'est tout simplement comme types, c'est pour montrer non-seulement le mode d'évolution delà section osseuse en g-énéral, section proprement dite ou rupture, mais aussi la différence pratique qui existe entre une section à ciel ouvert et une section sous-cutanée. Voilà un g-enu valgum ou varum, un cal vicieux, une ankylose ang-ulaire î II y a des os à redresser, l'opération est décidée. Quels sont les moyens de diérèse? On a l'action des mains, l'action des ostéoclastes ; on a la scie, on a le ciseau. Faut-il pratiquer une fracture simple? Vaut-il

Chalot. 2

mieux sectionner l'os directement ou par un chemin détourné? Telles sont les questions pratiques qui s'imposent à l'examen du clinicien. Ce sont justement des questions analog-ues qu'on a à résoudre lorsqu'il s'ag-it d'opérer sur les parties molles : on hésite entre l'instrument tranchant etl'écraseur linéaire, par exemple, ou le g-alvano-cautère. Voilà pourquoi j'aurai à peser la valeur comparative de la scie et de ï ostèoclaste ^ non-seulement au point de vue opératoire, mais au point de vue des résultats immédiats et des résultats consécutifs et définitifs.

Si l'on exig^eait de moi que je fisse la comparaison de tous les moyens de diérèse qui s'appliquent aux parties dures, si j'avais à déterminer leurs indications et contreindications g'énérales et spéciales, si j'avais à dresser le parallèle des résections simples ou périostées et des amputations, quelle étendue incommensurable n'aurais-je pas à parcourir ! Quel gTos volume n'aurais-je pas à écrire! Devant cette impossibilité, je serai donc oblig-é de me restreindre à l'étude comparative de la section et de la fracture chirurgicale des os.