LÉSIONS TRAUMATIODES DE LA MACHOIRE SUPÉRIEURE

Elles comprennent les fractures et les blessures par armes à feu. Ces dernières ayant été décrites à la page 506 et suiv., nous n'avons pkis à nous occuper que des premières.

Fractures.

Il semble que la position superficielle du maxillaii'e supérieur, et la faible épaisseur des couches qui le composent dans une grande partie de .son étendue, doivent le prédisposer aux fractures; mais, d'un autre côté, sa situation sur un plan plus reculé que le nez , le front et le menton , le mettant à l'abri des violences extérieures , et ses arlicidations solides avec lf.s autres os de la face et du crâne permettantaux ébranlements de se répartir dans les régions voisines, ces conditions rendent compte de la rareté des lésions dont il s'agit. Pourtant il importe de distinguer les fractures les unes des autres, suivaut qu'elles occupent la branche ascendante, la paroi du sinus maxillaire, le bord alvéolaire et la voûte palatine, ou plusieurs de ces parties à la fois.

I. Les fractures de la branche ascendante ont été indiquées à l'occasion des fractures du nez (t. III, p. 23).

II. Les fractures de la portion du maxillaire cjui correspond à la joue et à la paroi antérieure du sinus maxillaire sont précisément celles que la situation de l'os rend difliciles. Les coups de poing nu de bâton, les chutes, ne les occasionnent que très-rarement; elles ne peuvent guère, ainsi que nous l'avons dit ailleurs (p. 105), être produites que par des instruments pointus ou étroits, lancés avec force sur la joue, tels qu'un stylet qui traverse en même temps les téginncnts et l'os, l'extrémité d'une canne ou celle d\in parapluie , comme dans le fait de Béclard.

La fracture se présente ici sous deux formes : ou bien elle est simple et constitue seulement une fissure, dont les bords ne peuvent s'écarter, à cause de la disposition des parties; ou bien elle est coraminutive, avec éclat et enfoncement des fragments dans la cavité du sinus. Dans le premier cas, le diagnostic est à peu près impossible ; aucune déformation n'existant, rien ne prouve qu'on ait affaire plutôt à une solution de continuité de l'os qu'à une contusion ; les suites d'ailleurs sont simples, et le traitement nul. Dans le second, on peut être averti de la présence de la fracture par une dépressiou anormale , une ecchymose à la lèvre et à la gencive. Le traitement est encore le même que celui d'une contusion ; si pourtant il y avait complication de plaie à la joue ou du côté de la bouche, on pourrait , comme nous l'avons également indiqué à la page 105, essayer de relever les fragments enfoncés, et de retirer les esquilles entièrement mobiles. .Mais il ne faudrait pas insister longtemps sur ces manœuvres , car il est assez difficile de relever, sans les briser entièrement, les pièces enfoncées, et, d'un autre côté, l'expérience a montré que les esquilles de la mâchoire, pour peu qu'elles aient conservé d'adhérences, se consolident facilement. Il est d'ailleurs à remarquer que, sur cet os, la complication d'une plaie n'ajoute pas autant à la gravité de la fracture que sur les os des membres. La solution de continuité peut occuper, sous forme de fracture ou sous celle de fissure, le rebord orbitaire ; et si la lésion est au voisinage du nerf sous-orbitaire, des symptômes particuliers peuvent en résulter. j\I. Hifi'elsheim a communiqué à la Société de biologie, dans sa séance du 3 1 décembre 1853 {Gaz. mécL, 1854, p. 148), l'observation d'un malade qui, après avoir glissé sur la glace , était tombé sur le côté gauche cle la face. Outre une fracture évidente de l'arcade zygomatique, l'auteur croit, sans pouvoir l'aflirmer , qu'il y avait aussi fracture, ou simplement fissure au ni-

FRACTURES

veau du trou sous-orbitaire. Le phénomène le plus curieux dans ce cas, et celui sur lequel l'auteur a voulu appeler l'attention de la Société, aéiéuue insensibilité complète de la joue , de la lèvre supérieure du côté correspondant du nez, et des dents de la moitié supérieure gauche, ce qui donne à peuserque le nerf sous-orbitaire avait été déchiré ou comprimé de quelque façon. Au niomeul oîi l'observation a été publiée, l'accident remontait à deux ans, et l'anesthésie persistait au même degré que le premier jour.

III. Les fractures du bord alvéolaire présentent deux variétés. Tantôt, pendant l'arrachement d'une dent, l'une des parois de l'alvéule est rompue ou même emportée; cette lésion, qui est très-commune , est si rarement suivie de symptômes fâcheux, et guérit si facilement sans l'intervention de l'art, qu'il n'y faut pas attacher d'importance. Tantôt il s'agit d'un accident , à la suite duquel une portion plus ou moins considérable du bord alvéolaire est détachée du reste de l'os, avec les dents correspondantes; on a vu, par exemple, cette fracture produite par un coup de pied de cheval ou la roue d'une voiture , et nous-mêmes nous l'avons observée à la suite de chutes d'un lieu élevé. Si la muqueuse se trouvait partout déchirée sur le trajet de la fracture , le fragment deviendrait libre et probablement ne pourrait pas reprendre sa position ; mais nous ne connaissons pas d'exemple d'une pareille complication. En effet, la muqueuse gingivale est tellement adhérente à l'os, qu'il est à peu près impossible qu'elle soit complètement déchirée en avant et en arrière, au niveau du trait de la fracture; l'expérience a montré d'ailleurs que pour peu que le fragment eiJt conservé d'adhérences, il se consolidait facilement.

Les symptômes principaux sont :1e déjeltement eu dedans du fragment, l'irrégularité qui en résulte dans l'arcade dentaire, et les inégalités que le doigt peut constater au niveau du bord alvéolaire. S'il n'y a pas de plaie à la muqueuse, on constate au moins une ecchymose ; s'il y a plaie, ou peut toucher du doigt quelques saillies des fragments. Enfin il est possible, en saisissant les dents ou le bord alvéolaire, de sentir la mobilité. Ici cependant nous avons à signaler une cause d'erreur : la mobilité pourrait être due seulement à l'ébranlement des dénis, et la déviation de ces dernières à une luxation incomplète. Pour bien s'assurer de la nature de la lésion , il faut chercher si la mobilité se trouve en saisissant entre deux doigts non pas seulement les dents, mais le bord alvéolaire tout entier ; s'il n'y a qu'ébranlement des dents , ou ne trouvera pas de mobilité

par cette dernière manœuvre , tandis que s'il y a fracture, on doit en trouver.

Les suites sont habituellement simples et exemptes d'accidents; tout au plus la muqueuse buccale olire-t-elle un peu d'inflammation avec sécrétion trop abondante de salive. Le malade parle difficilement; pendant quinze ou vingt jours, il ne peut mâcher , et est obligé de se nourrir de potages et d'autres aliments liquides. Pour le traitement, ou doit se contenter , dans les cas où le fragment n'est pas très-mobile, de le remettre en place et de l'y maintenir en tenant la bouche fermée, et les deux arcades dentaires immobiles au moyen d'une fronde; si, au contraire, la mobilité est telle que le moindre mouvement des lèvres pour la déglutition ou la prononciation déplace le fragment, on devra, pour l'assujettir plus efficacement, utiliser quelqu'un des appareils qui ont été imaginés pour la fracture du maxillaire inférieur. Ledran et Alix , cités tous deux par M. Malgaigne, dans son traité des fractures, ont employé une ligaiure métallique enroulée autour des dents ; Graefe s'est servi d'un appareil semblable à celui de Ruteuick, dont il sera question plus loin.

IV. Les fractures de la voûte palatine peuvent être causées par un instrument pointu, poussé avec force de bas en haut dans la bouche , ou par une chute, la bouche ouverte , sur un instrument analogue. En pareil cas, la fracture est compliquée de plaie, et présente des esquilles et des fissures; néanmoins la guérison a lieu facilement, comme dans la plupart des autres fractures compliquées de la cavité buccale. Si pourtant des lambeaux étendus de la muqueuse se détachaient, et que la voiife palatine éprouvât une perte de substance considérable, une fistule ou uneperforation établissant une communication avec les fosses nasales pourrait subsi^ter, et réclamer l'emploi d'un obturateur ou de l'une des opérations que nous décrirons à propos de la palatoplaslie. Le traitement est encore simple; il consiste dans l'emploi des gargarismes et des lotions émollientes, et l'extraction des esquilles à mesure qu'elles deviennent mobiles.

M. .Malgaigne cite, comme exemple de l'enfoncement de l'un des os maxillaires, une observation tout à fait exceptionnelle de M. Simonin, deNancy, dans laquelle, au milieu d'autres lésions obscurément indiquées, on démêle qu'il y a eu fracture avec écartement, d'environ 9 millimètres, des os maxillaires cl palatins dans leur suture médiane. Ce serait par conséquent, si l'observation était exacte, un exemple d'écartement sans fracture de la suture palatine, mais avec fracture de la mâchoire en plusieurs autres points. Le chirurgien parvint à remettre les parties eu place avec des

MAF.AniES DE LA MACHOIIU': SLPÉRIEURE.

pinces à annaux iiiUoduiles dans le nez , pour ramener la mâchoire eu avant , en même temps que par des pressions latérales, il la rapprochait de celle du côté opposé , et il chercha à mainienir la réduction au moyen de ligatures placées sur les incisives. Quoique ces dents, qui étaient ébranlées, soient tombées de bonne heure, la consolidation de la voûte palatine et sa réunion ont eu lien complélement ; il est resté seulement une légère dépression de la face de ce côté.

V. La fracture est complexe lorsqu'elle occupe plusieurs points à la fois d'un os maxillaire, ou tons les deux eu même temps. Cet accident est produit par un choc violent, tel que le passage d'une roue de voiture, un coup de pied de cheval et alors la fracture est presque toujours compliquée de plaie aux téguments, de fracture à la mâchoire inférieure, on s'accompagne de quelque autre lésion du crâne qui compromet les jours du malade. Par elles-mêmes , ces fractures complexes du maxillaire supérieur n'out pas aulant de gravité qu'on pourrait le croire, mais elles laissent presque toujours à leur suite des difformiiés causées tant par les cicatrices des téguments que par le déplacement et la perte de substance des fragments. Wisemau, cité par i\I. Malgaigne, rapporte qu'un enfant de huit ans, après avoir reçu au milieu de la face un choc très-violent, avait les deux mâchoires supérieures enfoncées beaucoup au delà de l'inférieure; il fallut, pour les ramener à leur place, se servir d'un crochet, que l'on conduisit, par la bouche, derrière le voile du palais. La réduction était très-difficile à maintenir; aussitôt que les os étaient abandonnés à eux-mêmes, ils reprenaient leur position vicieuse. C'est pourquoi le chirurgien prit le parti de faire tenir le crochet pendant quelques jours, et jusqu'à ce que la consolidation commençât, par les personnes qui entouraient le ma- , lade. M. Malgaigne a été témoin lui-même du fait suivant : un jeune garçon reçut au milieu de la face un coup de pied de cheval, qui brisa comminutivement les maxillaires supérieurs et les palalins. Le cas fut remarquable par les déformations qui s'ensuivirent : les os du nez étaient détruits, la partie antérieure de l'arcade dentaire et une portion de la voûte palaiine avaient disparu. Il n'y avait plus ni nez ni bouche; les deux lèvres, soudées par une cicatrice solide, prolongeaient le menton jusqu'à une ouverture creusée entre les deux apophyses montantes des os maxillaires jusqu'au frontal. Le malade respirait, parlait, buvait et mangeait, par cette ouverture unique.

SECTION II

LÉSIONS VITALES ET ORGANIQUES

Nous décrirons dans un premier article l'ostéite, la carieet la nécrose; dans les suivants, les kystes, les exostoses, les tumeurs érectiles et l'ostéosarcôrae.

Art. V. — Ostéite, carie, nécrose.

L'ostéite simple, sans carie ni nécrose, .s'observe quelquefois , et en particulier dansles casdefluxion au voisinage des dents malades ; mais elle est alors sans importance et guérit sans laisser de' traces. L'ostéite avec carie est encore assez rare, tandis que la nécrose s'observe fréquemment. Il est à remarquer que la diatbèse scrofuleuse ne la cause presque jamais, et qu'il y a eiicoresous ce rapport une grande différence entre l'os dont nous nous occupons et beaucoup d'autres, en particulier les os courts et l'extrémité spongieusfr'des os longs. Elle se développe au voisinage des dents gâtées , sous l'influence de la syphilis constitutionnelle, à la suite du contact des vapeurs phosphorées, consécutivement à la gangrène de la muqueuse. Chacune de ces causes imprime à la maladie un cachet assez différent pour que nous en fassions la base d'autant de descriptions.

I. La variété la plus fréquente est celle qui est occasionnée par les dents malades ; l'inflammation , qui part de la couronne et quelquefois de la racine altérée, se propage facilement à l'alvéole elle-même , et peut s'étendre de là à une portion plus ou moins éloignée du point de départ. Quoique l'ostéite occupe dans ces cas une certaine étendue, la nécrose, c'est-à-dire la mortification d'un fragment qui devra s'éliminer plus tard, n'occupe habituellement qu'une place assez restreinte, et ce n'est que par exception qu'on observe, en pareille circonstance , des nécroses étendues. Dans tous les cas, la maladie commence par un abcès qui s'ouvre sur la gencive, et laisse une ouverture listuleuse : celle-ci donne une petite quantité de pus , et souvent s'ouvre et se ferme à diverses reprises. Un stylet ou une tête d'épingle ari'ive facilement sur la portion d'os malade, et l'aftcctiou se prolonge jusqu'à ce que l'élimination ait eu lieu, cequi n'arrive guère qu'après la sortie de la dent altérée.

Par exception, la fistule peut s'ouviir du côté de la peau; on aperçoitalors sur quelque point de la joue un orifice anormal, par lequel le stylet arrive jusqu'à la portion dénudée. Celle-ci se trouve presque toujours au niveau de la racine de la dent malade. Quelquefois, ainsi que nous le dirons

KYSTES

plus loiu, ces sortes de fistules ne guérissent que par la sortie de la dent, et le meilleur mode de traitement consiste dans l'exlraction de cette dernière. Après l'opération, la guérison ne se l'ait pas attendre; du moins il est ordinaire que la fistule se cicatrise promptement et pour toujours. Ce résultat peut s'expliquer de diverses mauières: ou bien la portion nécrosée est emportée avec la dent, ou bien l'exfolialion s'en fait i-apidement du cùté de la cavité alvéolaire devenue libre, ou bien enfin, et ce mécanisme est le seul admissible, lorsque la nécrose est à une certaiue dislance de l'alvéole, l'effet cessant après la disparition de la cause, l'ostéite s'eflace, la portion dénudée se recouvre d'iui nouveau périoste, et l'élimination, qui était imminente, n'a pas lieu. Dans nu cas oii la fistule était cutanée et occasionnait une difl'ormité désagréable,run de nous conseilla l'arrachement de la dent. A la suite de celte opération, l'ouverture fistuleuse se cicatrisa promptement, mais elle contracta des adhérences avec l'os dans le point où l'élimination s'était faite, et il en résulta une dépression assez difforme; comme on sentait du côté de la muqueuse la bride cicatricielle qui unissait les téguments au maxillaire, M. Gosselin proposa à la malade de détacher les adhérences eu coupant du côté de la bouche, ce qui paraissait devoir s'effectuer avec facilité. Cette proposition ne fut pas acceptée, et cependant cette petite opération était très-propre à corriger la diltbrmilé et la seule qui pût y conduire.

11. La nécrose syphilitique de la mâchoire supérieure occupe la portion palatine plutôt que les autres points de cet os. Il est peu de praticiens qui n'aient rencontré des perforations de la voûte palatine, établissant une communication enire la bouche et les fosses nasales, à la suite d'issue de séquestres qui avaient pour point de départ des gommes syphilitiques tertiaires. La nécrose peut occuper en même temps la portion palatine et la portion alvéolo-dentaire dans une certaine étendue, et comme la muqueuse, au lieu de se détruire ou de s'ulcérer, devient simplement fistuleuse en un ou plusieurs points, l'élimination est très-lente à s'opérer. Le malade mouche du pus . fétide et en rend par les ouvertures fisluleuses delà bouche ; le stylet arrive sur des surfaces dénudées. A une certaine période de la maladie, on peut, en saisissant l'arcade deniaire, lui imprimer un mouvement anormal. Cet état se prolonge tant que la muqueuse gingivale maintient les parties ébranlées , ou que l'ai t n'intervient pas. Lu de nous donne des soins à une femme qui est dans cet état depuis cinq années : l'élimination ne peut se faire, parce qu'il n'y a que deux fistules étroites, et que,

malgré l'ébranlement d'une portion considérable de l'os, la malade peut encore manger et n'est pas trop défigurée. C'est pour celte raison que nous n'avons pas cru devoir faire d'incisions pour extraire le séquestre. Il est remarquable d'ailleurs que la plupart des dents ont conservé leur solidité.

Le traitement local est le même que plus haut , c'est-à-dire qu'on a recours aux lotions et aux gargarismes, et qu'on fait l'extraction des séquestres devenus mobiles, quand celte extraction peut se faire après l'incision de la muqueuse, sans délabrement trop considérable. Il va sans dire qu'un Iraitement spécifique est nécessaire; mais que, la nécrose une fois produite, ce traitement ne peut pas empêcher la marche de la maladie, c'està-dire l'exfoliation et les vices de conformation qui en sont la conséquence,

III. L'ostéite suivie de nécrose peut encore être déterminée par le contact des vapeurs phosphorées; mais, comme il s'agit là d'une maladie qui occupe souvent en même temps les deux mâchoires, nous en avons renvoyé la description à la troisième division, qui a pour titre '.Maladies communes aux deux mâchoires.

Art. II. — Kystes.

Les os maxillaires se distinguent des autres parties du squelette par la tendance à la formation de kystes, c'est-à-dire de cavités closes dans lesquelles s'accumulent certains produits, qui les distendent comme fait la matière sébacée et muqueuse dans les kystes dermoides. Quoique cette maladie soit plus rare à la mâchoire supérieure qu'à l'inférieure , elle s'y rencontre cependant encore quelquefois.

D'après le produit qu'ils renferment, ces kystes doivent être distingués en ceux dont le contenu est liquide et ceux dont le contenu est solide.

I. Kystes à contenu liquide. — Déjà, à propos des maladies du sinus maxillaire, t. III, p. 115, nous avons signalé ces kystes et les principales observations rapportées par les auteurs. Aux cas que l'on connaissait alors, nous pouvons en ajouter quatre auti'cs, dont l'un est rapporté dans le mémoire de i\I. Michaux, de Louvain, sur les résections de la mâchoire supérieure [Bulletin de l'Jcad. de médecine de Bruxelles, t. xii , 1 !)'' observation), dont un autre est dû à U. Chassaignac (iî/ort''/- <^^ef /'<3/^/'., 1853, p. 1086), et dont les deux derniers sont couhignés dans la thèse de concours de M. Duchaussoy (1857).

Nous n'avons rien de nouveau à signaler sur leur point de départ ; nous sommes encore dispose

MALADIES DE LA MACHOIRE SUPÉRIEURE

ses à penser, vu l'extrèiiie rareté de maladies analogues dans les autres os , que ce point de départ est souvent la pulpe dentaire ou la racine des dents, d'où la dénomiuation de kystes alvéolodenlaires, proposée par M. Forgel [Mémoires delà Soc. dechir.., t. m) et adoptée par i\I. Duchaussoy. Nous ferons cependant à cet égard deux remarques : d'une part, ces derniers auteurs euxmêmes ue sont pas certains , et personne aujourd'hui ne peut l'être, que les kystes ne se développent pas aussi quelquefois en dehors de la pulpe dentaire et de l'alvéole, dans une portion voisiue du maxillaire par exemple; et d'autre part, si l'on a pu démontrer anatomiquement pour quelques petits kystes celte origine alvéolo-deataire, la même démonstration n'a pas été donnée jusqu'à présent pour les kystes plus volumineux, c'est-àdire ceux qui réclament les soins de la chirurgie. Pour ces raisons, nous n'oserions pas, dans l'état actuel de la science, adopter pour tous les cas la dénomination dont il est question.

Le kyste était uniloculaire dans la plupart des faits connus ; cependant l'une des observations de Dupuylren , celle qui est relatée dans son article sur les kystes osseux (Leçons orales, t. ii), et dans laquelle l'aulopsie a été faite, est un exemple de kyste multiloculaire. M. Michaux a fait connaître un autre cas dans lequel le kyste était multiloculaire; mais il s'agissait de l'osjugal plulôt que du maxillaire supérieur proprement dit. A la rigueur, on pourrait encore, avec M. Duchaussoy, ranger dans la catégorie des kystes multiloculaires une pièce de M. Huguicr , sur laquelle on vit, à la suite d'une section, l'intérieur de la tumeur rempli de cavités ou alvéoles qui contenaient un liquide lie de vin; mais M. Huguier ayant, à cause de l'hypertrophie des cloisons osseuses qui limitaient les alvéoles, considéré cette tumeur comme une exostose spongieuse , nous u'avons pas de motifs sérieux pour adopter une autre opinion, et nous parlerons bientôt de cette observation à propos des exostoses. En définitive, on peut admettre que les kystes multiloculaires sont très-rares à la mâchoire supérieure ; nous verrons qu'ils sont plus communs et moins contestables à l'inférieure.

Le contenu des kystes était un liquide séreux, citrin, quelquefois légèrement rougeàtre, sur la plupart des malades dont on a publié les observations. Dans un l'ait que l'on peut considérer comme exceptionnel, la matière contenue était blanche, suifeuse, et analogue à celle que renferment les kystes sébacés du cuir chevelu -, la tumeur, qui était très-cousidérable, avait été regardée comme eucéphaioide par plusieurs chirurgiens ;

M. Maisonneuve, en l'explorant et la pres.saut, vit sortir par la narine un peu de cette matière suifeuse, et, pressant davantage, parvint à vider entièrement la tumeur, sans autre opération, et à débarrasser ainsi la jeune fille de sa difformité (thèse de M. Duchaussoy). Une objection se présente à propos de cette observation, comme à propos de quelques autres , c'est qu'on n'a pas eu la certitude que la tumeur avait eu son point de départ dans l'épaisseur même de l'os, ou entre l'os et le périoste ; rien ne prouve que ce n'était pas un kyste dermoide modifié d'une manière exceptionnelle dans son développement.

Symptômes. — Nous ne connaissons que les symptômes des kystes uniloculaires. Au début ces symptômes sont les mêmes que ceux de l'ostéosarcôme. Les malades ressentent une douleur qu'on attribue aux dents, et pour laquelle on arrive presque toujours à en arracher une ou deux; la tumeur est dure , parce que le liquide est encore peu abondant et placé dans l'épaisseur de l'os. Plus tard, c'est-à-dire au bout de trois, quaire ou six mois , le volume augmente, la paroi externe s'amincit , et l'on commence à percevoir la sensation du parchemin. Plus tard encore, les lames osseuses externe et interne sont détruites, au moins sur quelques points du kyste , et l'on sent la fluctuation , comme dans toutes les cavités où le liquide est placé superficiellement. La tumeur proémine d'abord du côté de la bouche, derrière la lèvre, et n'arrive que plus lard à augmenter le volume de la joue; quand elle s'est développée du côté de celte dernière , elle n'en a pas moins toujours une portion bucco-gingivale volumineuse , au niveau de laquelle on sent , plus que partout ailleurs, la fluctuation.

Le diagnostic n'est difficile pour les kystes uniloculaires qu'à leur début. Quand une fois la sensation de parchemin et la fluctuation peuvent être perçues, on ne peut hésiter qu'entre un abcès et un kyste; or l'abcès se distinguerait par sa marche, qui aurait été moins lente, et par les douleurs, qui seraient ou auraient été, à une certaine époque, plus prononcées que celles du kyste. Quant à distinguer si la collection liquide occupe un kyste interstitiel de la mâchoire ou la cavité du sinus , il est assez difficile de le faire sur le vivant, surtout avant l'incision de la tumeur; mais les observations récentes, celles du moins qui ont été prises avec soin, ayant montré que l'hydropisie du sinus, autrefois admise, existait rarement, et qu'il s'agissait plus souvent de kystes osseux, c'est une raison pour croire à la seconde de ces maladies plutôt qu'à la première. Quand, au contraire, ou n'a ni

KYSTES

une fluctuation nette, ni la sensation de parcliomin, on est autorise à croire qu'il s'agit d'un ostcosarcôme ; cependant , comme on sait aujourd'iiui que les kystes ne sont pas rares , il est prudent de ne pas déclarer l'incurabilité ou la nécessité d'une grande mutilation avant d'avoir fait une ponction exploratrice.

Il serait plus diflicile de se prononcer, et cela à toutes les époques de la maladie, si le kyste était ninltiloculairc, à cause de l'épaississement des couches osseuses extérieures, de la situation longtemps profonde du liquide, et du mélange de points mollasses et d'indurations , lorsque plusieurs des collections sont venues proéminer superficiellement ; mais , les cas de ce genre étant très-rares, ceux qu'on a rencontrés pouvant, à la rigueur, reiUrerdans la catégorie des exostoses, il n'y a pas lien de nous étendre longuement sur ces difficultés; ce que nous dirons d'ailleurs pour le maxillaire inférieur s'appliquera au besoin au supérieur.

Le pronostic n'a rien de grave; seulement on peut craindre la récidive dans le cas où le traitement n'aurait pas été convenablement dirigé.

Trailemenl. — Si l'on faisait une simple incision, la plaie se fermerait au bout de quelques jours, et, la cavité persistant , le liquide s'y reproduirait et s'y amasserait bientôt. Nous n'avons pas employé l'injection iodée, mais il est douteux qu'elle put amener la guérisou par une inflammation adliésive ; elle ne serait efficace que si elle amenait la suppuration; or, comme on n'est jamais sûr qu'elle donnera ce résultat, elle doit être considérée comme incerlaine et, pour cetie raison, laissée de côté. Le procédé le plus sûr est celui que nous avons indiqué à la page 1 1 7, et qui consiste à faire éprouver une perte de substance à la paroi antérieure, en excisant tout à la fois la muqueuse et la coque osseuse. Un bistouri ou des ciseaux suffisent habituelleaieut , parce que l'os est assez aminci pour céder à l'action de ces instruments; s'il n'en était pas ainsi, ou si la partie amincie était trop circonscrite pour qu'on pîitdonner à l'ouverture une étendue suffisante, on devrait, après avoir incisé d'abord avec le bistouri , agrandir avec une pince coupante, analogue à celle dont on se sert pour les resections; on placerait ensuite de la charpie dans la poche, tant pour la faire suppurer que pour empêcher l'ouveilure de se fermer. Pendant les jours qui suivent, il importe de renouveler cette charpie, de faire des injections, et d'examiner si l'incision se ferme trop vile, c'est-à-dire avant que la poche ait eu le temps de revenir sur elle-même et de s'alfeisser.

S'il en était ainsi, il ne faudrait pas craindre d'agrandir la plaie avec le bistouri et les ciseaux, et de recommencer toutes les fois qu'on la trouvei'ait trop réirécie. L'un de nous, M. Gosselin, a eu l'occasion de traiter de cette manière, en 1856 et 1857, deux malades de l'hôpital Cochin , et après avoir eu soin, pend.uit plusieurs semaines, d'entretenir l'ouverture qu'il avait faite, il a vu la cavité revenir sur elle-même et s'oblitérer avant la cicatrisation de cette ouverture.

M. Chassaignac, dans l'observation que nous avons citée, a cautérisé la surface interne du kyste avec une solution conceniréc d'azotate d'argent (4 grammes pour 30 d'eau distillée). Celte précaution est sans inconvénient et peut assurer la guérison , en provoquant plus sûrement rinflammation suppurative; mais elle n'est pas absolument nécessaire, et nous avons vu plusieurs malades guérir sans elle, c'est-à-dire par l'incision simple et les soins consécutifs ci-dessus indiqués.

n. Kystes à contenu solide. — À la rigueur, le kysle peut contenir avec le liquide, une concrétion fibrineuse, comme cela avait lieu dans l'observation déjà citée de Dupuytren; à la rigueur encore, on pourrait y trouver une dent ou des concréiions dures; mais toutes ces variétés, qui se sont vues quelquefois à la mâchoire inférieure, n'ont pas éié assez souvent rencontrées à la supérieure pour que nous devions en donner ici une histoire détaillée. Nous ne connaissons également qu'un seul exemple de kyste contenant une production fibreuse ; il a été observé par un de nous , M. Denonvilliers, et se trouve consigné dans la thèse inaugurale de M. le D''Bauchet, en 1854. Il s'agit d'un jeune homme, d'une vingtaine d'années, (jui se présenta à l'hôpital Saint-L,ouis, avec une tumeur du volume d'une noix , au-dessus de la lèvre supérieure, dans le sillon naso-labial qu'elle effaçait; cette tumeur adhérait manifestement au maxillaire supéiieur, était molle, élastique. M. Denonvilliers, après s'être assuré, par une ponction , qu'il s'agissait bien d'une tumeur solide, fit une incision, enleva la lamelle osseuse qui recouvrait la tumeur, et arracha par min'ceaux cette dernière, qui adhérait profondément au tissu osseux ; la cavilé fut ensuile ruginéeavec soin. Quinze jours après, ta guérison était complète. L'examen à l'œil nu et au microscope a démontré que la production enlevée était bien de natui'e fibreuse. Dans un cas de ce genre, la dnretéde la tumeur pourrait la faire prendre pour une exostose on nn ostéosarcôme; maiselleestplusélastiqneque la première, moins bombée et moins inégale que la seconde; en tout cas, avant de se prononcer pour l'une ou l'autre de ces raaiadies , et de décider la résection

MALADIES DE LA MACHOIRE SUPÉRIEURE

du maxillaire supérieur, il serait bon, s'il y avait doute , d'inciser transversalemeut, au-dessus de la gencive, la muqueuse et la coque osseuse amincie. Si alors on trouvait, comme chez la malade de M. Denonvilliers, une production solide enfermée dans l'épaisseur de l'os, on essaierait de l'arracher et de l'enlever complélement. Celte opération a l'avanlajje de nécessiter moins de délabrement et de laisser après elle moins de dilibrnrité que la l'ésection ; il serait d'ailleurs temps d'en venir à cette dernière, si l'énucléatioa était reconnue impossible, ou si l'on constatait une maladie d'une autre nature.

Art. III. — Exosloses.

Deux variétés d'exostoses peuvent apparaître à la mâchoire supérieure : les unes, superficielles , se forment sur le périoste extérieur ou aux dépens des couches osseuses sous-jacentes; les autres, profondes, aux dépens de la surface interne du sinus maxillaire.

I. Les premières sont rares ; on en a trouvé quelquefois sur la branche ascendante et sur la ligne médiane de la voûte palatine, oii M. Cbassaignac les a signalées sous le nom (i^exosloses médio-palalines; dans la plupart de ces cas, elles étaient dues à la diathèse syphilitique , et coïncidaient avec d'autres analogues qui occupaient les os du nez et les os crâniens. Ces sortes de tumeurs ne sont ni très-saillantes, ni très-élargies, ni très- douloureuses ; elles n'offrent pas la dureté des exostoses non syphilitiques, et diffèrent d'ailleurs de ces dernières par la facilité avec laquelle elles disparaissent sous l'influence d'un traitement antisyphilitique. A côté de ces exostoses superficielles, mentionnons les gonflements osseux qui occupent une grande étendue du maxillaire supérieur, et sont formés plutôt par une hypertrophie de l'os que par une exostose. Ces hyperostoses sont rarement isolées, mais accompagnent les autres maladies de la mâchoire, et particulièrement l'ostéosarcôme.

II. Les exostoses profondes , c'est-à-dire celles qui se développent dans le sinus maxillaire, sont presque toujours indépendantes de la syphilis constitutionnelle, et nous offrent, comme les tumeurs du même genre des autres parties du corps, ces deux caractères qui les distinguent des précédentes, de s'accroître beaucoup et de résister à tous les traitements médicaux. Les observations les plus intéressantes de ce genre sont celles qui ont été publiées par David et Beaupréau , dans le deuxième mémoire de Bordenave sur les maladies du sinus maxillaire, par A. Cooper (OEuvres chi-

rurgicales) , i\IM. Huguier (Bullet. de l'Académie, t. VI II) et Michon (Mémoires de la Société de chirurgie, t. II).

Ces exostoses sont de cause inconnue; elles apparaissent de préférence chez les jeunes sujets, et sont probablement dues à un développernent extraordinaire de cesconcrétions,sortesdestalactites, que, dans nos études anatomiques, nous avons trouvées quelquefois sur les parois du sinus, mais qui habituellement ne dépasi-ent pas le volume d'un pois. Leurs caractères anatomiques n'ont pas encore été bien étudiés ; il a surtout été impossible de déterminer, dans les faits que nous connaissons, le point exact d'implantation de la tumeur: tantôt, comme par exemple dans les observations de David, MM. Huguier et Michon, parce que, l'opération ayant été pratiquée, cette étude n'a pu être faite; tantôt, comme dans celles de Beaupréau et d'A. Cooper , parce que les parois du sinus étaient tellement distendues et même détruites, qu'il a été impossible de rien reconnaître. Le volume, qui a été considérable dans presque tous les cas, a été comparé par les auteurs à celui d'une grosse orange ou à celui du poing. Dans le fait de Beaupréau, en particulier, la tumeur avait en longueur 15 centimètres, et en circonférence, au niveau du point le plus volumineux, 30 centimètres.

La structure varie, comme dans les antres exosloses, c'est-à-dire qu'elle peut offrir la foime spongieuse, la forme éburnée, et une forme mixte. Sur le malade de M. Huguier , la tumeur était spongieuse et se composait , comme nous l'avons déjà dit, d'aréoles remplies de matière rouge et séparées les unes des autres par des cloisons denses et épaisses; sur celui de David, elle était dure et éburnée en quelques points, spongieuse comme de la pierre ponce en d'autres; sur celui de M. Michon, elle était partout dure et éburnée. Dans la plupart des faits connus, les parois du sinus étaient distendues et amincies. Une ou plusieurs de ces parois peuvent même disparaître à la longue, de telle façon que la tumeur s'avance dans la fosse nasale ou dans l'orbite; sous ce rapport, le fait d'A. Cooper est des plus remarquables: chacun des sinus contenait une exostose; celle du côté gauche était entrée dans l'orbite et de là dans le crâne, à travers le frontal, qu'elle avait perforé.

Les symptômes ont été les mêmes chez presque tous les malades, et ont consisté en une tumeur à la joue, avec exophthalmie , déjettement du nez, diminution d'étendue de la fosse nasale , .saillie de la voiîte palatine , ébranlement et chute des dents correspondantes; la tumeur était d'une dureté remarquable et à peu près indolente ; ses principaux

OSTÉOSARCOME.

inconconvénients étaient de gêner la maslicalion et la respiralioii , et d'occasionner une diflbrmilé des plus désagréables.

Le diagnostic est difficile à établir rigoureusement. Les signes que l'on constate, et au besoin, la ponction exploratrice, permettent bien de reconnaître qu'il ne s'agit ni d'un kyste ni d'une collection sanguine ou purulente. Mais la dureté de la tumeur et les inégalités qu'elle présente peuveut se rapporter aussi bien à un ostéosarcôme , avec hypertrophie de l'os, qu'à une exostose, et dans la plupart des observations , en effet, on a cru avoir altàire à la prenifere de ces affections. Une pareille erreur n'est nullement préjudiciable au malade , parce que le traitement est le même dans les deux cas.

Traitement. — Si l'on avait quelque raison de soupçonner une cause syphilitique, on devrait prescrire d'abord les mercuriaux. Boyer cite le t'ait d'un postillon chez lequel ce mode de traitement a été suivi de succès. Mais en général ces grosses exostoses du sinus maxillaire sont, comme nous l'avons dit en commençant, toutes locales et indépendantes de la syphilis, et réclament uu ti-aitement chirurgical. Celui-ci varie nécessairement suivant les conditions particulières de la tumeur. David incisa d'aboid, et disséqua pour mettre l'exostose à découvert ; il scia toule la portion qui dépassait le niveau de la surface de l'os, et parvint ensuite, en se servant de crochets, de rugines et d'élévatoires , à détacher la portion qui restait adhérente dans le sinus. M. lïuguier, au lieu de s'attaquer exclusivement à la tumeur, a réséqué le maxillaire supérieur en totalité, enlevant ainsi tout à la fois et l'exostose et la cavité où elle avait pris naissance. M. Michon n'a pu non plus agir sur l'exostose seule, parce qu'elle était trop étroitement en contact avec les parois du sinus pour être atteinte isolément, et que son tissu était trop pierreux pour se laisser facilement entamer. Cependant la yo\At palatine et les dents, qui étaient restées intactes, purent être conservées. Pour cela, le chirurgien scia horizontalement le maxillaire au-dessus des dents, avec la scie à mollettes de M.Martin, coupa l'os malaire avec une scie à main, et l'apophyse montante avec la gouge et le maillet. L'opération fut très - laborieuse , parce qu'à chaque instant les instruments étaient arrêtés par la dureté de la tumeur ; elle a pu néanmoins être terminée heureusement.

Art. IV. — Tumeurs érectiles.

Les productions érectiles limitées à l'os maxil-

laire sont très-rares , et dans les cas où on les a observées, il est probable que le mal avait débulé par la gencive, et s'était propagé d'elle au maxillaire. La seule observation que nous en connais- ■siuns est celle qui est rapportée par A. Bérard dans VârL Sinus duDielionnaireenSO vol. L'auteur ne donne pas de renseignements sur les symptômes; il dit seulement que la malade (jeune fille de 14 à i 5 ans) avait été opérée deux fois sans succès, et que, pour la débarrasser plus sûrement, il a été obligé d'enlever une portion en V de l'os luimême.

Art. VI. — ' Ostéosarcôme.

L'ostéosarcôme présente des différences assez grandes, suivant qu'il a commencé par les gencives, le palais, la portion antérieure de l'os , et la cavité du sinus maxillaire , suivant qu'il envahit une on plusieurs de ces parties, un seul maxillaire ou tous les deux.

I. L'ostéosarcôme gingival peut avoir débuté par la muqueuse et avoir présenté d'abord les caractères piopres à l'épulis, dont nous parlerons plus loin; d'autres fois son point de départ est dans le périoste et la surface externe de l'os, soit qu'il les envahisse, d'emblée, soit qu'il les atteigne, après avoir occupé la lèvre et s'être propagé de là au squelette. Il peut commencer aussi dans une alvéole, pendant que la dent s'y trouve encore ou après qu'elle a été enlevée.

Lorsque la maladie débute par la surface externe de l'os , elle se présente sous la forme d'une tumeur qui comprend soit la face externe seulement du bord alvéolaire, soit, ce qui est plus rare, sa face interne, soit enfin les deux faces simultanément. La tumeur est d'abord assez dure, puis elle devient élastique et parfois très-molle. Les dents voisines du mal s'ébranlent et tombent. A mesure que le cancer fait des progiès en avant et en arrière , on en voit un plus grand nombre devenir vacillantes.

Quand le mal a commencé par une ou plusieurs cavités alvéolaires, le premier symptôme que l'on constate est la douleur des dénis, et souvent il est assez prononcé pour que le malade s'en fasse arracher, de bonne heure, une ou deux. Peu à peu la tumeur dilate l'alvéole et amincit ses parois en les réduisantàune lame qui s'affaisse sous la pression et donne la sensation de parchemin, laquelle au contraire n'existe pas lorsque l'affection a débulé par la surface périoslique. Ou voit aussi, après la chute des dents, paraître à leur place une tumeur arrondie, grise ou rouge à sa surface, sorte de bourgeon gros comme une groseille, une cerise

MALADIES DE LA MACHOIRE SUPÉRIEURE

ou une noix, qui semble se délacher de l'intérieur de l'alvéole.

Un moment arrive où la tumeur, quels qu'aient été son point de départ et sa forme priaiiiive, s'ulcère, fouruit une suppuraiion ichoreuse, parfois sanguinolente, et piéseute la surface irrégulière et blanchâtre des ulcères cancéreux. Après avoir occupé la poitiou ahéolaire de l'os, le cancer, s'il est abandonné à lui-nn'nie,, peut d'ailleurs s'étendre du côté du palais ou de la joue, et piésenter l'uue des foi'uies que nous indiquerons plus bas.

II. Au palais, l'osléosarcôme nous offre à distinguer deux variétés : daus l'une, son point de départ est le sinus maxillaire; en s'accroissant, il a détruit la paroi inférieure de cette cavité et est veuu faire saillie sous la mucjueuse palatine; daus l'autre, il a débuté par le périoste et l'interstice de la portion palatine de l'os. La première devant être étudiée à propos de l'ostéosarcôme du sinus, il ne doit être ici question que de la seconde. Cette espèce d'ustéosarcôme est rare , nous eu avons à peine observé trois exemples; elle forme une tumeur consistante, mais élastique, qui donne parfois au toucher une sensation analogue à celle des gommes ; d'autres fois elle est le siège d'une fluctuation trompeuse, due à la mollesse du produit morbide. Daus sa première période, c'est-à-dirfi lorsqu'il n'y a point encore d'ulcération, la maladie peut être prise pour une exostose molle, im abcès ou un euchondrôme ; mais sa consistance , l'emploi inutile du traitement mercuriel, et la ponction exploratrice, mettront sur la voie du diagnostic, que d'ailleurs la marche ultérieure de la maladie éclairera presque toujours. En effet, il est habituel, quand on a affaire à un cancer, que des lumeui's analogues se montrent sur quelque autre poiut de l'os, ou que la tumeur prirailive arrive à la période d'ulcération; dans ce dernier cas, on pourrait aussi la prendre pour une ulcération syphilitique tertiaire; mais elle en diffère encore par sa lésistance au traiiemeut par le mercure, l'iodure de potassium et les cautérisations.

III. L'ostéosarcôme peut occuper d'abord la portion antérieure ou canine de l'os, celle qui s'éiend de l'ouverture nasale à la tubérosité maxil-

la 18" observation de M. Michaux, en un mot, défigurer notablement le malade , avant de s'ulcérer. D'un autre côté, l'accroissement ne se fait guère sans que le bord alvéolaire soit euvabi, et que les dents s'ébranlent et tombent. Cette tumeur est rarement douloureuse , ce qui tient sans doute à la disparition des petits rameaux dentaires supérieurs qui, marchant dans l'épaisseur de l'os, sont bieuiôt comprimés et détruits. En se développant, l'ostéosarcôme dont il s'agit s'avance quelquefois du côté du sinus maxillaire; à la longue, il peut, comme les autres tumeurs de celte cavité, faire saillie dans la fosse nasale et dans l'orbite.

IV. Quelquefois le cancer prend naissauce dans le sinus lui-même, c'est-à-dire sur le périoste de celte cavité et la portion osseuse qui la circonscrit. Il est même possible que le mal envahisse ces parties , après avoir occupé d'abord la muqueuse; mais rien n'indique, sur le vivant, si les choses se sont passées de celte manière, et en réalité il n'y aurait pas grande utilité à le savoir, parce que, dans tous les cas, la marche de la maladie et le traitement sont les mêmes.

Les symptômes ressemblent à ceux qui ont été mentionnés pour la variété précédente , c'est-à-dire qu'on voit se former à la joue , et plus tard proéminer dans la fosse nasale, dans l'orbite, et même au palais, une tumeur ciui déforme sensiblement le visage; on trouve de plus deux signes particuliers : 1" à une certaine époque , c'est-à-dire lorsque l'os est aminci et distendu , mais non encore détruit, la sensation de parchemin; 2° un peu plus tard, des productions mollasses sous-cutanées et sous-muqueuses, bordées par des contours osseux, et dus à la sortie du cancer à travers des perforations du sinus. Il n'est pas rare de trouver la première de ces sensations sur un point, et la seconde sur un ou plusieurs autres.

L'ostéosarcôme du sinus maxillaire peut d'ailleurs offrir deux formes principales : celle d'une masse unique ayant une insertion circonscrite et se développant progressivement, à la manière d'un polype; et celle de niasses multiples, développées sur un grand nombre de points de la cavité. Celte dernière forme est celle que Ton a quelquefois in-

laire, et qui comprend, dans une partie de son \ diquée sous le nom de fongus du sinus maxillaire étendue, la paroi antérieure du sinus maxillaire. Il se développe alors presque infailliblement, vu le peu d'épaisseur de l'os, aux dépens du périosle. La tumeur fait saillie sous la peau , et présente la consistance dure et élastique dont nous avons déjà parlé. Elle peut acquérir des dimensions considérables, repousser le nez du côlé opposé, soulever la lèvre supérieure, distendre et renverser en dehors la paupière, comme cela avait lieu dans

Il est exti'êmement difficHe de les distinguer lune de l'autre sur le vivant.

y. Le cancer peut occuper àla fois plusieurs parties du maxillaire supérieur, après les avoir envahies d'emblée ou successivement. La tumeur alors proémine en même temps à la joue et au palais, fait tomber les dents, et repousse le nez du côté opposé; elle est, comme dans les- cas précédents, habituellement peu douloureuse. Pendant un cer-

OSTÉOSARCOME.

tain temps, les légunients restent intacts, et même ne contractent pus d'adhérences avec la production moibide; mais plus tai'd la muqueuse, pour la portion buccale , et la peau, pour la portion faciale, deviennent adhérentes par places. La peau prend en même temps une coloration rouge , due au développement des ca|jillaires veineux , dont la circidation est gênée; celte coloration peut nirme devenir inflammatoire à lepocjue où le travail d'ulcération se prépare. Souvent les ganglions sousmaxillaires s'engorgent: dans la 17" observation du mémoire de iVI. Michaux, ce l'ut le ganglion jjréauriculaire qui se luméiia. Si la maladie est abandonnée à elle-même, elle peut arriver à des proportions considérables , distendre énormément la peau, remplir en grande partie la bouche et la cavité olfactive, et s'avancer même jusqu'à l'extérieur en écartant les lèvres; on voit alors, à l'entrée de la bouche, une tumeur rouge, bosselée, sur laquelle sont implantées irrégulièrement quelques dents non encore tombées, mais déjà vacillantes. Arrivée à ce degré , la maladie n'est pas seulement unecausede difibrmilé; elleest aussi la source d'accidents sérieux , par la difficulté qu'elle apporte à la mastication , à la digestion , et même à la respiralion, et aussi par l'écoulement de la salive, qui ne peut plus être retenue. Lorsque la tumeur est ulcérée du côté de la muqueuse gingivale , une certaine quantité de pus fétide est avalée , ce qui ajoute encoie à la gravité de l'affection. La mort enlïn peut arriver, tant par l'épuisement et les hémorrhagies que par la cachexie cancéreuse.

VI. Si le mal , au lieu d'être limité à un côté de la face , occupait les deux maxillaires , on observerait des symptômes identiques à ceux des cas précédents , avec des différences qui dépendraient de la situation de la tumeur, de son extension plus ou moins prolongée sur les côtés, de l'uniformité ou de l'irrégulariié de son développement à droite et à gauche. Il suffit de se rappeler la conformation de la région, pour comprendre les variétés que la maladie pourrait offrir en pareil cas. On peut d'ailleurs eu lire trois observations intéressantes, dans un mémoire de M. Heyfelder, publié par la Gazette des hôpitaux en 1851 , et par la Revue médicochirurgicale, t. XIII.

VII. Il peut y avoir simultanément un cancer à la mâchoire supérieure et un à l'inférieure , ainsi que lyi. Heyfelder en cite encore un exemple; nous

' y reviendrons en parlant des maladies de la mâchoire inférieure.

Nous n'avons pas jusqu'à présent parlé des caractères anatomiques , parce que les différences qu'on observe à cet égard sont indépendantes des variétés de siège. Quelle que soit sa position, l'os-

téosarcôme du maxillaire supérieur est dur ou mou, suivant qu'il renferme plus ou moins de tissu fibreux; il est, comme dans les autres régions, plus on moins vasculaire, et sa vascularisation indique une disposition à un accroissement plus rapide. De même il peut êlre squirrheux, encéphaloïde ou (ibro-plaslique, ou même épiihélial, ainsi que cela a lieu surtout dans les cas oii il a d'abord envahi la muqueuse; mais ces différences ne modifient pas beaucoup la marche de la maladie, et leur connaissance exacte , si on pouvait l'obtenii; avant l'opération, influerait peu sur les déterminations du chirurgien.

Diagnostic. — Au début, c'est-à-dire lorsque la tumeur est toute récente et peu volumineuse, ou se défend difficilement de l'idée qu'il s'agit d'un mal de dent et d'une fluxion; cette erreur de diagnostic est mentionnée dans presque toutes les observations.

Plus tard , lorsque la persistance de la tumeur indique qu'il ne s'agit pas d'une inflammation simple , on peut hésiter entre un cancer et une exostose, un kyste osseux, une hydropisie du sinus maxillaire. On sera éclairé par la ponction exploratrice, qui fera savoir qu'on n'a pas affaire à une collection liquide, et par le palper, qui, s'il s'agit d'une exoslose, fera constater une tumeur partout dure et osseuse, tandis que dans les cas de cancer , on trouve des bosselures molles , au niveau desquelles l'os a été détruit , à côté d'autres points très-durs, près desquels l'os a conservé sa résistance. Les difficultés d'ailleurs n'existent plus, si l'on est appelé à faire l'examen à l'époque où les téguments eux-mêmes sont envahis par le cancer. Si l'on trouve du côté de la peau des ulcérations, du côté de la muqueuse des végétations et des fongosités, on peut prononcer sans crainte qu'il s'agit d'une affection de mauvaise nature.

Il est souvent difficile de préciser si le produit morbide s'est développé aux dépens de l'os luimême , ou aux dépens de la muqueuse soit de la bouche , soit du sinus maxillaire. Nous avons déjà dit qu'on pouvait croire à un cancer de l'os luimême , quand la tumeur était dure et paraissait occuper la couche périostale ; à un cancer du sinus ou d'une cavité alvéolaire, quand elle était recouverte par l'os aminci et réduit à une lame de parchemin, ou quand l'os s'était ouvert pour laisser arriver la tumeur sous les téguments ; mais que d'ailleurs la détermination du point de départ n'était pas d'une grande importance dans la pratique.

Pour ce qui est du cTiagnostlc entre le cancer pur , le cancer fibro-plastique et le cancer épithé-

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liai , il ne peut être établi positivement que par ]'exainf3U microscopique. On doit soupçonner qu'il s'agit d'un cancer épitliélial ou caucroiile, lorsque le mal occupe la portion gingivale de l'os, et que l'ulcération s'est faite de bonne heure; il est même possible d'arriver, dans ce cas, à une certitude, eu enlevant quelques fragments de la tumeur, et la soumettant à l'investigation microscopique; mais, dans la plupart des cas, on doit s'en tenir sur ce pointa des conjectures, et rester daus une incertitude qui heureusement est sans conséqueuce pour la thérapeutique.

Un des points iinpurtants du diagnostic est de déterminer le mieux possible les limites de la maladie. L'exploration avec les yeux et avec les doigts permet habiluellemeut de savoir si le cancer occupe une portion limitée de l'os; mais, quand le maxillaire tout entier est pris, quaud les fosses uasales , le sinus maxillaire et l'orbite, sont envahis, il Y aurait intérêt à savoir si le mal ne se prolonge pas aussi vers des régions inaccessibles à nos iu- .vtruments, telles que le sinus sphénoïdal et l'apophyse basilaire. On ne peut pas, sur ce point, arriver lonjdurs à des notions positives, et nous connaissons plusieurs faits dans lesquels on a constaté, de ces côtés , à la fin d'une opéialion , des prolongements beaucoup plus considérables qu'on n'avait dû le supposer.

Pronostic. — L'ostéosarcôme est toujours une maladie grave , d'abord à cause de la difformité et des troubles fonctionnels dont nous avons parlé , mais SOI tout à cause de la nature même de l'ail'ection , et de sa tendance à repulluler lorsqu'elle a été enlevée. Sous ce rapport cependant, le cancer de la mâchoire supérieure n'est pas aussi grave que celui de certaines autres régions, et tous les praticiens ont vu des cas dans lesquels la récidive n'avait pas encore eu lieu plusieurs années après l'opération. Faut-il l'attribuer à ce que le produit morbide était épithélial ou fibro-plastique? Nous ne pouvons répondre à cette question, parce que les observations auxquelles nous faisons allusion ont été publiées, les unes avant l'époque où les recherches microscopiques ont été mises en honneur, les autres à l'époque actuelle, mais par des auteurs qui n'ont pas fait ou n'ont pas mentionné l'examen microscopique. Signalons cependant ici la dixième observation du mémoire de M. Michaux , dans laquelle il est dit que le père de la malade avait présenté les sympiômes d'iui cancer de l'estomac, et la mère, ceux d'un cancer au sein; opérée elle-même, à l'âge de 67 ans, d'une tumeur que M. Michïux a considérée comme cancéreuse , elle vivait encore , et n'avait pas eu

de récidive huit ans et demi plus tard, c'est-à-dire à l'époque où l'auteur a publié .son travail sur les lésectiuns de la mâchoire supérieure (Jcad. de médecine de Bruxelles, t. xii; 1853).

Il va sans dire que la gravité est d'autant plus grande que le mal est plus étendu , parce que les opérations, sont plus dangereuses, et entraînent nécessairement des mutilations plus considérables.

Traitement. — Cette affection est de celles qu'on ne peut espérer guérir que parles moyens chirurgicaux ; il n'y a de contre-indication à leur emploi que dans les cas où le malade est trop épuisé pour supporter l'opération, dans ceux où la cachexie cancéreuse est évidente, et dans ceux oii le cancer est tellement étendu en surface et en profondeur, qu'il serait impossible de l'enlever complètement.

L'opération, lorsqu'elle est praticable, consiste en une résection de la mâchoire supérieure. Cette résection doit être partielle, lorsque l'ostéosarcôme est gingival ou palatin, ou loi'squ'il s'est développé dans la fosse cauiue ; mais comme , dans ce dernier cas, on ne peut pas déiei'miuer à l'avance si la tumeur s'est formée à la surface de l'os ou dans la cavité du sinus, on ne peut non plus déterminer l'opération qui doit être faite qu'après s'être assuré du siège positif du mal. On n'arrive à cette notion qu'au moyen de l'incision et de la dissection des téguments, et on ne prend un parti définitif qu'après ce premier temps de l'opération. Il s'agit, en un mot, ici d'un de ces cas dans lesquels le chirurgien ne peut faire son plan à l'avance , et est obligé de combiner ses manœuvres suivant les indications que lui fournit l'opération préliminaire de l'incision.

Il en est à peu près de même lorsque l'ostéosarcôme occupe une partie considérable de l'os ; on commence toujours par une ou plusieurs incisions, qui ont pour effet de mettre le mal à découvert , et c'est alors que l'on décide si on fera une résection partielle, la résection totale de l'un des maxillaires, la résection totale de l'un, et la résection partielle de l'autre. Le chirurgien enfin, dans ce traitement de l'ostéosarcôme maxillaire, doit toujours être guidé par ces deux pensées, d'enlever tout le mai , et cependant de conserver le plus possible du squelette de la face , afin d'amoindrir la difformité consécutive. Les détails du manuel opératoire vont être donnés dans l'article suivant.

Art. VII. — Opérations qui se pratiquent sur la mâchoire supérieure.

Résection. La résection est la seule opération

RESECTION.

que l'on pratiquesarlamâchoiresupérieure. D'après ce qui a été dit dans les articles précédents , on peut avoir à exécuter !a résection de la totalité de la mâchoire seule ou avec l'os malaire, la résection partielle, ou la résection simultanée des deux mâchoires supérieures.

I. Résection totale, en laissant Vos malaire. Cette opération est celle dans laquelle ou enlève le maxillaire supérieur, en le séparant de ses connexions avec les autres os de la face. Cependant il ne s'agit pas d'une désarticulation exacte et rigoureuse , comme celle qu'on peut faire sur les os longs; d'une part, il peut arriver qu'en sciant ou en coupant l'une des sutures qui unissent le maxillaire aux os voisins , on laisse quelques portions du premier, et d'autre part, on emporte presque toujours avec lui d'autres os plus peiits, tels quel'ungnis, les cornets, des portions de l'ethmoïde et du palatin, sans que l'opération cesse d'être considérée comme une résection de la mâchoire.

Cette opération n'a été introduite dans la pratique que vers l'aimée 1833, époque à laquelle elle parait avoir été faite pour la première fois en Angleterre par M. Lizars, et en France par M. Gensoul, de Lyon. C'est surtout le travail di; ce dernier chirurgien, intilulé Lettre chirurgicale sur quelques maladies graves dusinus maxillaire, qui l'a vulgarisée parmi nous. A cette époque, il fallait une grande hardiesse et une grande confiance dans sa propre habileté et dans les ressources de la chirurgie pour s'attaquer à des connexions osseuses aussi solides, pour agir sur des parties aussi abondamment pourvues de vaisseaux, et faire éprouver à la face ime perte de substance qui semblait devoir laisser à sa suite une difformité aussi choquante; et voilà pourquoi cette opération a justement grandi le nom de M. Gensoul. Aujourd'hui le manuel opératoire s'est simplilié ; des faits nombreux sont venus démontrer qu'on pouvait arriver au but sans trop de difficulté manuelle, que la guérison était la règle , et que la difformité consécutive n'était pas aussi grande qu'on aurait pu le supposer. Pour tous ces motifs, la résection de la mâchoire supérieure est devenue aussi usuelle et aussi praticable que la plupart des amputations. Manuel opératoire. Les objets nécessaiies , et qui doivent être préparés à l'avance pour l'opération, sont : 1" des bistouris droits et convexes, destinés à l'incision et à la dissection des parties molles; 2° des pinces à disséquer, un tenaculum, et des fils pour la ligature des artères ; 3° une ou plusieurs petites scies à main , deux ou trois scies à chaîne , deux pinces cou- |

pantes, dites de Liston, une de moyenne et une de petite dimension, une gouge et un maillet, un poinçon, un trépan perforatif, une aiguille à manche, du genre de celle d'A. Cooper; 4° des rugines de diverses dimensions; 5° un réchaud avec plusieurs cautères rougis à blanc ; 6° des verres pour faire rincer la bouche, des bassins, etc. ; 7" des fils doubles et des épingles pour la réunion.

Si le malade était déjà affaibli, on devrait encore , pour prévenir la syncope , avoir à sa disposition une tasse de bouillon et un verre contenant du vin sucré.

Pour ropération,'le malade peut être assis ou couché. Cette dernière position est préférableà la première, parcequ'ellemet mieux à l'abridelasyucope; on prévient seulement les aides que de temps à autre il faudra laisser asseoir le patient, pour lui permettre de cracher et de se débarrasser ainsi du sang amassé dans la gorge. Nous ne conseillons pas d'employer les anesthésiques; car on aurait à craindre que, pendant le .sommeil, le sang tombât dans les voies aériennes , et que n'étant pas expulsé, il causât l'asphyxie. Si pourtant le malade voulait absolument être endormi, on pourrait encore le satisfaire; seulement on aurait soin de ne lui donner que la dose nécessaire pour l'empêcher de sentir les incisions extérieures.

L'opération peut être exécutée de diverses manières, mais elle comprend toujours trois temps principaux : le premier, pour inciser et disséquer les parties molles , de manière à mettre l'os à découvert ; le deuxième, pour diviser ce dernier; le troisième, pour réunir.

Premier temps. C'est surtout par la position et la direction des incisions qui composent ce premier temps, que les procédés indiqués par les auteurs diffeient les uns des autres. M. Gensoul a fait trois incisions : la première, verticale, descendait du grand angle de l'œil , pour se rendre à la lèvre supérieure, à la hauteur de la dent canine; la deuxième, oblique, partait de la partie moyenne de la précédente , se portait directement en arrière, et passait à 10 millimètres au-devant du lobule de l'oreille, en dehors de la commissure labiale; la troisième, verticale, commençait à 12 millimètres en dehors de l'angle externe des paupières, et se terminait sur l'extréffiité postérieure de la deuxième. De là résultaient deux lambeaux: un supérieur, très-large; un inférieur, plus petit, formé presque exclusivement par la lèvre supérieure.

W. Syme a fait une incision cruciale.

Lisfranc a pratiqué deux incisions partant, l'une de la connnissure labiale, pour aboutir à l'apophyse orbilaire externe du frontal, l'autre

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du bord libre de la lèvre , pour gagner la narine et le sillon naso-Iabial; il circonscrivait ainsi un lambeau à base supérieure, qu'il disséquait et renversait de bas en haut.

Dieffenbach a fait d'abord une incision transversale sur l'angle interne et sur l'angle externe de l'œil, puis une autre, verticale, sur le dos du nez et la lèvre supérieure ; il a disséqué ensuite un lambeau qu'il a rabattu en dehors et en bas, et dans lequel se trouvait comprise la paupière inférieure.

A. Bérard a donné aux incisions la forme d'un y, dont la branche verticale comprenait toute la hauteur de la lèvre supérieure au voisinage de la commissure, et dont chacune des branches obliques montait vers la commissure palpébrale correspondante. La dis.-^eclion a fourni deux lambeaux latéraux et un lambeau supérieur, de forme triangulaire.

M. Velpeau a souvent remplacé les incisions composées par une incision simple, qui, commencée à la commissure labiale, est conduite obliquement en haut et en arrière jusqu'à la fusse temporale, entre la commissure externe des paupières et le pavillon de l'oreille. Cette incision, qui permet de ménager le canal de Stenon , est suivie d'une dissection au moyen de laquelle on a un lambeau supérieur et interne , qu'on renverse en dedans, et un inférieur et externe, qu'on renverse en dehors.

M. Michaux commence par diviser les parties molles sur la ligne médiane, depuis la racine du nez jusqu'au bord libre de la lèvre supérieure, comme dans le procédé de Dieffenbach. Une seconde incision est conduite depuis l'angle externe des paupières jusqu'au-dessous de l'arcade zygomatique, dans la direction des filets du facial qui sont destinés à la paupière inférieure. On dissèque du côté de l'incision verticale jusqu'au niveau de la pommette , et les deux premières incisions sont réunies par une troisième qui passe au niveau du repli oculo-palpébral inférieur de la conjonctive; on a ainsi un grand lambeau qu'on renverse en dehors. Ce procédé diffère de celui de Dieffenbach en ce que l'incision partie de la commissure palpébrale externe, au lieu d'être transversale , est oblique , pour éviter la lésion des filets faciaux, et en ce que la paupière inférieure n'est pas comprise dans le lambeau.

Chacun de ces procédés, considéré en lui-même, c'est-à-dire en faisant abstraction des conditions particulières de la maladie , a certains avaniages et quelques inconvénients. Aiusi les incisions multiples deGensoul, Lisfranc, A. Bérard et AI. Mi-

chaux , ont

'avantage de mettre la tumeur lar-

gement à découvert , mais elles ont l'inconvénient de laisser plus tard des cicatrices difformes; celles des trois premiers exposent, en outre, à une paralysie partielle de la face, par suite de la section en travers d'un bon nombre de branches du nerf facial ; celles de Gensoul cl Lisfranc peuvent de plus, à moins qu'on n'y apporte une attention toute spéciale, donner lieu à une fistule salivaire par la blessure du canal de Stenou. L'incision médiane de Dieffenbach a le grand avantage de mettre à l'abri de la paralysie faciale et de la fistule salivaire; mais le procédé de ce chirurgien peut occasionner un ectropion inférieur permanent, et il ne permet pas de mettre suffisamment la tumeur à découvert lorsqu'elle se prolonge fortement en arrière. L'incision unique de M. Velpeau a l'avantage, tout en mettant à l'abri de la fistule salivaire, de laisser une cicatrice moins étendue que toutes les autres , et de convenir à presque tous les cas dans lesquels la tumeur n'est pas très-volumineuse, et dans lesquels la peau n'est pas ulcérée. Il est vrai qu'elle intéresse toujours un certain nombre de rameaux du facial ; mais ce n'est pas une raison pour craindre la paralysie, d'abord parce qu'on ne coupe guère que les rameaux buccaux, et ensuite parce qu'il n'est pas impossible que plus tard leur continuité se rétablisse et que les contractions musculaires reparaissent.

Quand on est libre de choisir, c'est à ce dernier procédé qu'il faut donner la préférence. Mais, dans un grand nombre des cas, le chirurgien n'est pas maître de son choix : ainsi, lorsque la tumeur est très- volumineuse, l'incision unique ne suffirait pas pour la mettre à découvert, et les incisions multiples deviennent indispensables. Si la peau est ulcérée, on ne peut se conlenler d'une incisiou simple, et il faut disposer les incisions composées conformément au siège des ulcérations. Suivant que le mal proémine davantage du côté de la fosse nasale ou du côté de la tubérosité maxillaire, on doit préférer les incisions qui permettent le mieux de découvrir la tumeur dans l'un ou l'autre de ces deux sens.

En résumé, on doit, avant de choisir, mettre en balance les considérations suivantes : éviter, en découvrant le mieux possible les parties osseuses, la lésion du canal de Stenon, les cicatrices trop étendues et la paralysie faciale. Si l'on reconnaît qu'une incision unique suffit, le procédé de M. Velpeau est le plus avantageux ; si des incisions multiples sont nécessaires, celles de Lisfranc et de M. Michaux méritent la préférence, lorsque l'ulcération des parties molles ne s'oppose pas à leur emploi.

RÉSECTION

Deuxième lemps. Il s'agit de, séparer l'os maxillaire des os voisins. Au premier abord , ce résultai parait dil'licile à obtenir ; mais, si l'on considèi'e qu'en dehors l'articulation de cet os avec le malaire se trouve placée sur la ligne de prolongement de la feule sphéno-maxillaire; qu'en dedans et en haut, après la seeliou de la branche asceudanle, il n'est pas nécessaire de se préoccuper beaucoup des articulations avec l'etbmoïde et l'nnguis, parce qu'elles cèdent promiitcment et qu'on peut sans inconvénient briser les os qui les Forment; qu'en bas, les portions anlél'ienre et postérieure de l'os sont très -accessibles; et qu'enlîn, en arrière, les articulations avec le palatin et l'apophyse pléi'ygoide ne sont pas assez fortes pour résister à des efforts de traction et d'arrachement, on comprendi'a que les difficultés puissent être facilement surmontées par une main tant soit peu exercée. Pour y arriver, il suffit de poi'ter des instruments capables de couper les os sur trois points : l°stir la jonction du maxillaire avec l'os mnlaire; 2" sur la branche ascendante, en y com|irenant, si cela est nécessaire, une partie de l'os du nez; 3° sur la voûte palatine et l'arcade alvéolo-dentaire. Si une dent existe encore dans le point où les instruments doivent agir, elle sera arrachée avant de passer outre. M. Gensoul et après lui beaucoup d'opérateurs se sont servis de la gouge et du maillet pour les li-ois sections qui viennent d'être indiquées. Ou a reproché à ce procédé de donner lieu à un ébranlement du cerveau; ce reproche est peu fondé lorsque l'opérateur est habile et prudent, car il se servira toujours du maillet avec assez de ménagement pour ne pas causer cet ébranlement. On a encore reproché à ce pi'océdé de faire éclater les os voisins et de laisser dans la plaie des fractures osseuses; ce n'e.st pas un inconvénient sérieux, lorsque les os sont minces et lamellenx, comme l'ethmoïde et les cornets, mais c'en peut être un quand l'os brisé renferme du tissu spongieux, comme cela a lieu pour le malaire. Enfin la gouge et le maillet exigent nu lemps assez long , surtout dans les cas oîi le tissu osseux est épaissi et condensé. Nous nous étonnons que M. Michaux donne la préférence à ces instruments, eu alléguant qu'avec eux l'opération est plus expéditive; nous pouvons garantir, d'après la comparaison que nous en avons faite, tant sur le vivant que sur le cadavre, que cette assertion n'est pas exacte, et qu'avec la scie à chaîne et les pinces coupantes on termine plus vite. En somme, sans donner la préférence à la gouge et au maillet, nous sommes loin de les rejeter absolument; nous conseillons même de les avoir toujours à sa disposition , parce

qu'ils peuvent servir à la fin pour achever la seclion de parties osseuses profondes, sur lesquelles les autres instruments n'auiaient pu agir.

i\i. Velpeau a eu l'idée d'employer la .scie à chaîne de la manière suivante : on commence par perforer avec un poinçon la partie externe de i'oi'bite au devant de la fente sphéno-maxillaire, et par cette onvcriure on conduit, de haut en bas, une grosse aiguille courbe munie d'un fil auquel est attachée la scie; cette aiguille, ramenée audessous de l'articulation jugo- maxillaire, attire dans le même sens l'instrument, que l'on fait agir suivant les règles ordinaires. Quand on n'est pas suffisamment familiarisé avec cette manœuvre, on peut éprouver de la difficulté' à passer l'aiguille; le meilleur moyen de le faire avec sécurité est de perforer largement avec un poinçon, et, au lieu d'une aiguille ordinaire, d'employer une aiguille à manche, percée d'un chas semblable à celle d'A. Cooper pour la ligature des artères. Le fil qui lient la scie est attaché à ce chas, et l'inslrument e.st ramené de bas en haut. On pourrait encore se servir de l'aiguille imaginée à cet effet par M, Roux, de Biiguolles [Revue ntéd.-chirug. , t. xiii, p. 288), laquelle est enfermée dans un manche en ébène, dont elle peut .sortir par un mécanisme analogue à celui de la sonde à dard. Les difficultés qui ont conduit à l'invention de ce dernier inslrunienl seraient du reste facilement évitées, si avec le poinçon on avait la précaution d'ouvrir à l'aiguille à manche un passage assez grand. Une incision transversale étant faite ensuite au voile du palais, derrière la voùle palatine, .M. Velpeau conduit par la fosse nasale une sonde de Belloc, dont il amène l'exlrémité dans la bouche ; il y attache le fil , qui tient d'autre part à la scie à chaîne. De cette manière , l'un des bouts de l'instrument sort par la bouche, l'autre par la narine ; le manche étant alors adapté à ce dernier, on scie la voûte palatine d'arrière en avant. Pour le troisième point qui doit être scié , c'est-ti-dire pour la branche ascendante, M. Velpeau préfère la pince coupante à la scie à chaîne; mais d'autres chirurgiens emploient encore ce dernier instrument. Pour cela, on perfore avec un poinçon la cloison orbilo-nasale, au niveau de l'unguis; on fait passer l'aiguille courbe ordinaire ou l'aiguille à manche, de l'orbite dans la fosse nasale , ce qui en réalité n'est pas difficile , et on scie d'arrière en avant.

On a fait à l'emploi de la scie à chaîne cette objection, qu'il faut un lemps assez long pour la placer d'abord et pour scier ensuite, surtout si, par une fausse manœuvre, l'instrument vient à s'arrêter et ne plus marcher. Lisfranc en particu-

MALADIES DE LA MACHOIRE SUPERIEURE

lier, dans sa Médecine opératoire , t. ii , MM. Michaux et Roux, deBrignolles {loc. cit.), ont cité des cas dans lesquels on n'est pas parvenu à engager l'aiguille derrière l'articulation fronto-jugale, et d'autres dans lesquels l'opération a été retardée par une grande difficulté pour faire marcher la scie. A cet égard, les chirurgiens doivent être prévenus qu'on ue doit se servir de la scie à chaîne qu'après s'être bien exercé à son maniement ; l'emploi de cet instrument demande une habitude que des manœuvres souvent répétées sur le cadavre peuvent seules donner. Pour diminuer la durée de l'opération, M. Maisonneuve a eu l'idée de placer d'abord une scie à chaîue sur chacun des trois points indiqués , et de les scier tous trois , l'un après l'autre, sans désemparer. La rapidité serait plus grande encore , si deux aides connaissant bien la manœuvre faisaient marcher deux des scies pendant que le chirurgien conduit la troisième luimême.

Un dernier procédé, plus expéditif que les deux précédents, a été mis en usage dans ces dei'ciers temps par plusieurs chirurgiens , et notamment par M. Rizzolini, en Italie [Gazelle méd., 1848; p. 574), et par M. Velpeau, qui lui donne même aujourd'hui, quand il est applicable, la préférence sur la scie à chaîne; nous voulons parler des pinces coupantes, dites pinces de Liston. Quand les os ne sont pas hypertrophiés, et surtout quand ils sont ramollis, ce qui n'est pas rare à la suite des maladies qui réclament la résection, rien n'est plus facile ni plus rapide que de couper l'articulation jugo-maxillaire et la branche ascendante avec cet instrument. L'arcade alvéolaire peut lui résister; on commence alors par la scier de bas en haut avec une petite scie à main; puis quand la voie est faite, on conduit une des branches de la pince coupante daus la fosse nasale, l'autre dans la bouche, et on achève ainsi tjès-facilement la section de la voûte palatine. On peut reprocher à cet instrument de faire des éclats; mais on les évite si on le manie bien, et d'ailleurs ces éclats n'ont pas un assez grand inconvénient pour priver le patient du grand avantage qu'on en obtient , savoir : l'exécution plus rapide de l'opération.

En résumé, comme, daus le plus grand nombre des cas, l'os est plutôt ramolli que condensé, c'est à la pince coupante que nous donnons la préférence; seulement nous ajoutons qu'il est indispensable d'avoir à sa disposition la gouge et le maillet, une petite scie à main , et même la scie à chaîne, pour s'en servir dans le cas oii les os seraient trop résistants pour céder à l'action de la pince. Le lecteur aura d'ailleurs compris, d'après tout ce qui précède, qu'il n'y a pas de raison pour donner exclusi-

vement la préférence à l'un ou à l'autre de ces instruments, et que l'opérateur peut choi^'r celui auquel il s'est le plus exercé. iN'ous avons vu quelquefois em|)loyer les ostéotomes de Heine, Chariière ou Martin; mais ils n'ont point d'avautages sur les instruments dont nous avons parlé; et comme, d'un autre côté, ils sont plus spéciaux et plus difliciles à trouver, nous ne voyons aucun motif pour les recommander spécialement.

Quand une fois les trois points osseux ont été coupés, l'os est encore retenu par le voile du palais et par son articulation avec l'apophyse ptérygo'ule. Pour le dégager complètement, on incise en travers le premier de ces organes et on se dispose à faire céder les dernières connexions par des tractions et une sorte d'arrachement. Toutefois, avant de procéder à cette manœuvre, on doit couper le nerf sous-orbitaire avec un bistouri conduit dans l'orbite et le long de sa paroi inférieure vers la gouttière qui précède le canal sous-orbitaire. Sans cette précaution, on aurait à craindre l'arrachement du cordon nerveux, et par suite des douleurs ou des accidents cérébraux. Cela fait, on saisit donc la mâchoire avec un grand davier, dont l'une des branches est placée dans l'orbite, et l'autre sur l'arcade alvéolaire, et l'on imprime des mouvements alternatifs de haut en bas et de bas en haut. Si l'on trouve quelque résistance, on reporte lagougeetle maillet sur les points qui paraissent n'avoir pas été suffisamment coupés, et on répète les tractions jusqu'à ce qu'il soit possible de faire tout à fait basculer l'os en bas. A ce moment le chirurgien tenant toujours l'os avec la main gauche armée de la pince, ou même, si celle-ci n'a pas tenu, avec ses doigts, porte de la main droite un bistouri pour couper, à mesure qu'elles deviennent apparentes, les parties molles qui retiennent encore le maxillaire, et qui sont des dépendances de la muqueuse bucco-pharyugienne.

M. Chassaignac a proposé, au lieu de fracturer la partie postérieure de l'os, de la couper avec la scie à chaîne préalablement conduite , par le trou sphéuo-palatin, de la fosse zygomatique dans la fosse nasale, au moyen de l'aiguille d'A. Cooper, à laquelle il a apporté une légère modification pour en rendre le passage plus facile. Ce procédé n'a point été adopté, parce qu'on n'a pas vu que la fracture eût les inconvénients signalés par M. Chassaignac. Si on se trouvait dans l'impossibilité de faire céder les adhérences au palatin et à l'apophyse ptérygoide, on pourrait à la rigueur utiliser ce procédé ; nous donnerions cependant la préférence à la pince coupante. M. Mazettini a imaginé pour le même objet une pince spéciale recourbée,

RESECTION.

dont les lames déliées et solides sont portées, l'une dans la fasse ptérygo-iiiaxillaire, et l'autre sur la portion horizontale de l'os palatin , au devant de l'attache dn voile du palais, qu'il se propose de ménager (Gaz. méd., 1852; p. 816). La pince ordinaire de Liston serait tout aussi avantageuse.

L'os une fois enlevé, on cherche s'il y a quelcpie artèi'c, soit des parties molles, soit de l'os luimême, qui donne du sang; pour l'hémorrhagie qui vient des premières, on fait la ligature; pour celle qui vient de l'os, on comprime momentanément avec les doigts ou uneéponge ; on pourrait égaleinent toucher avec le perchlorure de fer ou le fer rouge. Mais le plus souvent les branches de la maxillaire interne qui alimentent cette région, savoir : la sphénopalatine, la palatine, la ptérygo-palatine et la vidienne, ne sont pas assez volumineuses pour réclamer l'emploi des hémostatiques.

Si , contrairement à ce qu'on peut prévoir, le malade perdait une grande quantité de sang , on aurait encore, avant toute autre chose, la ressource de coinprimer la carotide.

Il ne reste plus qu'à examiner si l'os a été coupé assez régulièrement, et si le mal est enlevé dans sa totalité. Lorsqu'on trouve des pointes saillantes, on les coupe avec la pince de Liston ; lorsqu'on voit quelque partie malade qui a échappé , on l'enlève avec le même instrument. Si l'on trouvait en arrière , comme cela s'est vu quelquefois, des fongosités se prolongeant dans le sinus sphénoïdal ou sur la face inférieure du sphénoïde et de l'os basihire , on devrait essayer de les couper ou de les arracher, puis deruginer les surfaces osseuses sur lesquelles elles étaient implantées. Il est bon encore, poui' peu que quelque jiartie suspecte ne puisse être enlevée, d'éteindre sur elle un ou plusieurs cautères rougis à blanc.

Après cette opération, on voit une large excavation limitée en dedans par la cloison nasale, en dehors par le tissu cellulaire qui est sous le muscle biiccinateur, en haut par la graisse et les muscles de l'orbite, formée en réalité par les cavités buccale, nasale et orbilaire, qui n'en constituent plus qu'une seule. Cet aspect a quelque chose d'effrayant pour ceux qui n'en ont pas encore été témoins; mais si, au bout d'un certain temps, on revoit le malade , on est étonné du retrait qui s'est opéré, et du peu de difformité qui reste.

Troisième temps. Après avoir bien constaté que le sang ne s'écoule plus en quantité inquiétante, nettoyé les parties et fait rincer la bouche du malade, le chirurgien s'occupe de la réunion. Pour cela, les bords des incisions sont rapprochés et maintenus en contact au moyen de points de suture entortillée. Les serres-fines peuvent être

mises en usage ; mais nous craindrions, vu l'épaisseur des surfaces qu'il faut mettre en rapport, qu'elles vinssent à se déplacer et à tomber facilement.

Il n'y a pas d'autre pansement à faire que de placer des linges mouillés d'eau froide, qu'on renouvellera ensuite toutes les demi-heures.

Phénomènes , accidents et soins consécutifs. Quand les choses se passent heureusement , et c'est ce qui est le plus ordinaire, le malade éprouve, dans la journée de l'opération, des élancements, delà chaleur et des douleurs, comme à la suite de toutes les opérations sérieuses. Dès le lendemain, ces souffrances sont calmées. La déghuition est nécessairement gênée, et le malade ne peut boire qu'au moyen du biberon ; il lui serait d'ailleurs impossible de prendre des aliments solides. Pendant les deux ou trois premiers jours, la salive et le mucus de la bouche sont fournis en plus grande quantité que dans l'état normal ei tombent hors de la bouche; il faut donc que de temps à autre , on nettoie avec un éponge , et que des linges faciles à renouveler soient placés sous le menton.

Le troisième ou le quatrième jour, les surfaces osseuses commencent à suppurer; le liquide qui s'écoule par la bouche devient alors séro-sanguinolent, puis purulent; il a une odeur fétide et est avalé eu partie malgré la recommandation que l'on fait au malade d'éviter le plus possible les mouvements de déglutition. A partir 'de ce moment, et pour éviter les inconvénients qui peuvent résulter de cette déglutition de matériaux putrides, on doit recommander des lotions fréquentes, et préférer aux gargarismes, que la situation du malade ne lui permet pas d'employer efficacement , des injections pratiquées toutes les deux ou trois heures avec une seringue chargée d'eau d'orge ou d'eau de guimauve.

Le quatrième ou le cinquième jour, on enlève les points de suture; du douzième au quinzième , les soupes, les bouillies , et la plupart des aliments liquides peuvent être avalés; plus tard, et aussitôt que le lualade le peut, on lui permet la viande et les aliments solides.

Il est remarquable que peu à peu la cavité résultant de l'ablation de l'os se comble en partie par la formation d'un tissu fibreux accidentel qui, d'un côté, reçoit les attaches du voile du palais, et de l'autre , est uni aux surfaces osseuses et aux parties molles. Néanmoins l'excavation ne s'elïace jamais qu'imparfaitement, et des cloisons complètes ne s'établissent pas entre le nez, la bouche et l'orbite. De là l'inlroduction possible des aliments dans la

iMÂLADlES DE LA MACHOIRE SUPÉRIEURE.

fosse nasale, et leur expulsion par le nez, dans les moments où le malade mange sans précaution ; de là aussi l'aplatissement permanent de la joue. Il peut se faire en oulre que l'œil, privé du soutien que lui fournissait la paroi inférieure de l'orbite, descende et reste indéOnimeut plus basque celui du côté opposé ; pour remédier à cet inconvénient, M. i\Iicliaux a essayé une foisde maintenir le yiobe oculaire au moyen d'un (il passé à travers la conjonctive et fixé au front. Mais l'ophthalmie qui est survenue a obligé l'opérateur à retirer ce fil au bout de vingt-quatre beures, et néanmoins l'teil a suppuré et s'est fondu. Cette observation n'est donc pas faite pour encourager à imiter la couduiie du chirurgien de Louvaiu. Il vaut mieux, dès qu'on s'aperçoit que l'œil descend trop, le soutenir avec des gâteaux de charpie appliqués sur la paupière, et maintenus avec un appareil conipressif agissant de bas en haut.

Il faut s'attendre enfin à voir subsister pendant longtemps un boursouflement œdémateux de la portion des téguments qui est au-dessus et eu dedans de la cicatrice principale ; il est dû sans doute à l'interruption dans la continuité des veines et des lymphatiques; mais il disparait à la longue, soit par le rétablissement de cette continuité, soit par la formation de vaisseaux nouveaux ou de nouvelles anastomoses.

Quand tout est cicatrisé, que la suppuration a entièrement cessé, et qu'il ne reste aucune douleur, on peut essayer de corriger la difformité causée par l'absence des dents en faisant porter une pièce artificielle. M. Alaisonneuve a présenté en 1852, à la Société de chirurgie, un malade qui portait une pièce de ce genre en gulta-percha, à laquelle avaient été adaptées ses propres dents. Il eût été impossible, à moins d'un examen trèsniioutieux, de soupçonner la mutilation qui avait été faite.

Les accidents graves qui peuvent arriver à la suite de cette opération sont : 1° l'érysipèle, comme à la suite de toutes les opérations pratiquées sur la face; 2" l'infection purulente-, mais elle est beaucoup plus rare qu'à la suite des amputations des membres. 3° La récidive, qui est d'autant plus à craindre que le mal est plus franchement cancéreux.

On peut encore observer consécutivement une paralysie musculaire générale ou partielle de la face , lorsque la section du nerf facial a été inévitable. Dans quelques cas , cette paralysie a été temporaire, tandis que dans d'autres, elle a clé permanente. On a même remarqué dans certains cas un affaiblissement de la sensibilité , par suite de la section du nerf sous-orbitaire ; mais cet af-

faiblissement a dispai'u au bout de quelque temps.

En somme, cette opération, quoique laborieuse, et effrayante au premier moment, donne bien plus de succès que de revers. On en peut juger par la statistique suivante de M. Michaux : sur i 5 cas de résections du maxillaire supérieur en totalité , qu'il a faites pour des affections variées, il a perdu un seul malade, peu de jours après, par l'infeclion purulente; six, après avoir guéri de l'opcratiou , ont été emportés au bout d'un temps plus ou moins long par une récidive; huit vivaient encore au moment où ces résultats étaient publiés (1853).

M. Gensoul, de son côté, à l'époque où il a fait paraître .sa lettre citée plus haut (1833), avait opéré huit fois sans perdre un seul malade.

II. Résection totale en enlevant l'os malaire. Lorsque l'os malaire est atteint par la maladie qui nécessite l'opération, il faut l'enlever en totalité et plus souvent en partie. Le premier temps n'est pas modifié pour cela ; on fait toujours les incisions lit les dissections conformément aux circonstances particulières du fait qui se présente, en tenant compte autant que possible des conditions générales piécéderament indiquées. Pour le second temps, on a quatre points osseux à couper, au lieu de trois. Le premier est la partie antérieure de l'arcade zygomatique, au niveau on un peu en avant de l'articulation temporo-malaire ; l'instrument le plus commode pour l'attaquer est la scie à main. Le second est la portion orbilaire et zygomatique de l'os malaire , qu'il faut diviser entre l'articulation fronto-malaire et le devant de l'arcade zygomatique; pour cela on peut se servir de la gouge et du maillet, ou delà scie à chaîne passée de la façon que nous avons indiquée ; seulement le trait de la section, au lieu d'être dirigé d'arrière en avant, comme dans l'opération précédente, sera dirigé de dedans en dehors , et un peu de bas en haut. Avant d'agir sur les os , il est plus nécessaire que dans l'opération précédente, de protéger le tissu cellulaire de l'orbite et le globe de l'œil contre l'action de la scie, avec des spatules confiées à des aides. Le reste de l'opération se fait comme dans le cas précédent.

III. Résection tolale d'un maxillaire a^ec résection partielle de l'autre. On a ciié quelques cas dans lesquels , l'ostéosarcôme ayant dépassé la ligne médiane, le chirurgien a du emporter une partie de la voûte palatine et de l'arcade alvéolaire du côté opposé à celui où le mal avait pris le plus de développement. En pareil cas, la pince coupante ou la scie à chaîne au lieu d'agir

RÉSECTION

sur la ligne médiane de la voîile palatine, doit être placée sur le côté; de plus quand la cloison des fosses nasales n'est pas détruite, il est nécessaire de la couper avec de petites pinces de Liston, conduites par les narines, avant de procéder aux tentatives d'arrachement.

IV. Résection de la totalité des deux maxillaires avec ou sans les os malaires. Cette opération a été pratiquée pour la première fois en 1844 par M. le profosseur Heyfelder, d'Erlangen (Gazelle des hôpitaux, 1851, p. 533 ). Après avoir fait d'abord deux incisions qui s'étendaient de l'angle orbitaire externe à l'angle correspondant de la bouche, le chirurgien détacha de la tumeur toutes les parties molles jusqu'aux angles orbitaires internes et jusqu'aux os nasaux, en formant un lambeau qui comprenait le nez et la lèvre supérieure, et qu'il put renverser sur le Iront. Le deuxième temps consista : 1" en une section avec la scie à chaîne sur chacune des articulations jugo- maxillaires; 2° une section avec le même instrument sur chacune des branches ascendantes avec une partie de l'os nasal correspondant; 3" une section de la cloison nasale avec de forts ciseaux ; 4° une pesée faite au moyeu d'un ciseau sur la partie supérieure de la tumeur, pour faire céder les connexions des os en arrière, après que le voile du palais avait été incisé transversalement au niveau de ses insertions à la voûte palatine. Le malade ne perdit pas beaucoup de sang. Malgré le triste aspect du résultat immédiat, il guérit sans trop de dil'formité. Il retrouva même la possibilité de boire et de manger, lorsque les parties enlevées eurent été comblées en partie par une masse libreuse assez dense.

Dans une autre opération communiquée à la Société de chirurgie en 1853 [Gazette des hôpitaux,]). 190), M. Heyfelder s'est comporté à peu près de la même façon ; seulement il s'est servi de la scie à chaîne passée de l'un des orbites dans l'autre, à travers une perforation préalable, pour scier du même coup les deux branches ascendantes, imitant en cela M. Maisonneuvc, qui avait , peu de temps avant cette seconde observalion de M. Heyfelder, fait connaître aussi un exemple de résection simultanée des deux maxillaires supérieurs.

S'il fallait enlever, en même temps que les deux os maxillaires, un des malaires ou tous deux, on appliquerait les préceptes que nous avons posés plus haut pour la section de l'arcade zygomatique et de la suture fronto-jugale.