V. Résections partielles. La résection par

tielle varie nécessairement suivant que la portion d'os à enlever est plus ou moins considérable. C'est encore un genre d'opération devant lequel on reculait autrefois ; mais aujourd'hui que les succès de la résection totale ont enhardi les chirurgieus, il est reconnu qu'on peut enlever quelque portion que ce suit de l'os maxillaire en ménageant le reste. Il est évident que, sous le rapport de la difformité ultérieure, et, quand il s'agit de l'arcade dentaire, relativement à la facilité de la mastication, il vaut mieux enlever le moins possible. Ce précepte trouve surtout son application dans les cas où la résection est faite pour aider la sortie d'un polype ou d'une tumeur fibreuse interstitielle de l'os. Il peut être appliqué également dans les cas de lésion organique. Mais ici on doit avant tout aller au delà des limites du mal , afin de n'en pas laisser et de diminuer les chances d'une prompte récidive; c'est poiirquoi^ faut, pour déterminer les limites à donner à la ré section, balancer cette règle avec celle que nou indiquions tout à l'heure.

Le manuel opératoire varie d'ailleurs suivant l'endi'oit où il est nécessaire d'agir. Sous ce dernier point de vue, la résection peut être faite de bien des façons , qui diffèrent suivant les cas , et qu'on ne peut assujettir à des règles positives. Les principales variétés peuvent, d'après les parties qu'on enlève, être désignées sous les noms de résection alvéolaire, alvéolo-palatine, alvéolo-palato-canine, orbito-canine et palatine.

1** La résection alvéolaire consiste dans l'ablation d'une partie de l'arcade alvéolaire. On la pratique surtout dans les cas d'épulis et dans ceux de cancer limité à cette portion de l'os. Dans ces cas, au lieu de mettre la tumeur à découvert par la dissection de la muqueuse , ainsi qu'on le fait pour les résections en général, on a coutume d'enlever tout à la fois la gencive et l'os. Le meilleur instrument pour cette opération est la pince coupante, dont les lames sont recourbées suivant l'axe ou latéralement , et dont la largeur est appropriée à celle du fi'agment osseux à enlever. Ce fragment une fois ôté , on examine si la résection est suflisanle , et .si l'on trouve encore quelque portion suspecte, on l'enlève à son tour soit en portant de nouveau le même instrument , soit en l'uginant. Aucun pansement n'est nécessaire, et il suffit, pendant les jours qui suivent, de faire rincer souvent la bouche du malade.

2° La résection alvéolo-palatine peut être faite sur l'un des côtés ou sur la ligne médiane. Dans le premier cas, on circonscrit d'abord par deux traits de scie, ou, ce qui vaut mieux, avec la gouge et le maillet, la portion qu'il faut enlever ; les deux

MALADIES DE LA MACHOIRE INFERIEURE

traits vienneiil se. rencontrer à angle aigu sur la voûte palatine. Il reste ensuite à séparer le fragment eu haut de la fosse canine et des autres portions osseuses; pour cela, on coupe horizontalement eu se servant de la gouge et du maillet. Si cette opération pouvait être exécutée par la bouche, sansentameriesparties molles extérieures, il vaudrait mieux procéder ainsi ; mais si la tumeur était trop volumineuse pour ?e prêter à cette manœuvre, on serait obligé d'inciser préalablement, sur un des côtés de la ligne médiane, la lèvre supérieure , et de disséquer à droite et à gauche avant d'agir sur les os.

Dans le second cas, en snpposant qu'il fallût enlever un ostéosarcome occupant la ligne médiane, on aurait à pratiquer l'opération suivante, qui a été faite pour la première fois par Dupny- .tren, et qu'on peut considérer comme le point de départ de tous les travaux ultérieurs sur les résections de la mâchoire: incision de la lèvre supérieure sur la ligne médiane, dissection des deux côtés, section de l'arcade alvéolaire et d'une partie de la voûte palatine, à droite et à gauche, avec une scie à manche successivement introduite dans chacune des narines ; réunion de la plaie labiale par la suture entortillée.

3° Dans la résection alvéolo-palato-canine , on enlève tout l'os, moins sa portion orbitaire. Voici, par exemple, l'opération que fit A. Bérard (art. Sinus du Diction, en 30 vol.) : après avoir incisé en Y les téguments, et les avoir disséqués , il scia la voûte palatine , puis se servit de la scie à molettes pour scier le maxillaire horizontalement an-dessous de l'orbite et de l'articulation jugo-maxillaire. M. Alph. Guérin rapporte dans SCS Éléinenls de chirurgie opératoire qu'après avoir mis l'ostéosarcome à découvert au moyen d'une incision qui, partie en dehors de l'aile du nez, venait aboutir à le commissure correspondante de la bouche en suivant le sillon naso-labial, il commença par diviser avec une scie à main l'apophyse malaife du maxillaire supérieur; puis, ayant détaché le voiledu palais du bord postérieur du palatin par une incision transversale, il coupa les portions alvéolaire et palatine de haut en bas avec la pince de Liston ; il se servit enfin de la même pince pour couper hoi'izontalement l'os entre la fosse nasale et l'extrémité de la première section, au niveau de l'apophyse malaire; saisissant alors le fragment osseux avec un davier, il fit céder les adhérences à l'apophyse ptérygo'ule. On pourrait à la rigueur se servir de la gouge et du maillet pour la section horizonlale au-dcs.->ous de l'orbite. Il est à remarquer que cette section horizontale, qui est la partie la plus délicate de l'opération ,

quoique se faisant avantageusement avec la scie à molettes, n'en réclame cependant pas impérieusement l'emploi, puisque M. Guérin a pu l'exécuter dans ce cas sur le vivant, et bien d'autres fois sur le cadavre, avec une pince coupante.

4° La résection est orbito-canine lorsqu'on enlève la portion du maxillaire qui concourt à former le plancher de l'orbite , la fosse canine et une partie de la paroi externe de la fosse nasale, en laissant en place l'arcade alvéolo-deutaire et le palais. Cette opération, qui a le grand avantage de laisser les dénis, parait encore avoir été exécutée, pour la première fois, par A. Bérard. On la commence comme la résection totale; mais, au lieu de scier la voûte palatine et l'arcade alvéolaire, on porte transversalement une scie à molettes au-dessus du ni veau de l'arcade dentaire. Nous avons dit ailleurs que cette opération pouvait convenir pour certains polypes nasaux, et qu'elle avait été faite avec habileté par M. Michon dans un cas d'exostose éburnée du sinus maxillaire; elle est plus rarement indiquée dans les cas d'osléosarcome.

5° Dans la résection palatiue, on n'enlève que la voûte palatiue. Nous avons fait connaître ailleurs l'opération de ce genre qu'a imaginée AI. Nélaton pour les polypes naso-pharyngiens. On pourrait à la rigueur en exécuter une analogue pour une tumeur de mauvaise nature, qui serait limitée à la voûte palatine. Mais cette opération , que M. Michaux a eu l'occasion de p,;oposer une fois, et que son malade n'a pas consenti à subir, trouvera rarement son application.