SECTION PREMIÈRE

LÉSIONS TRAUMATIQUES.

Art. P^ — Plaies.

Il est difficile qu'un instrumentalteigne et ouvre l'articulaliou temporo-maxillaire, lorsque la bouche est fermée; car le condyle est alors si profondément situé, que le corps vulnérant doit s'arrêter sur lui ou sur le temporal, plutôt que de pénétrer dans l'interligne articulaire. Quand la bouche est ouverle et que tous les tissus sont tendus, un instrument très-pointu pourrait, à la rigueur, ouvrir la capsule en arrière; mais c'est encore une lésion très-rare, à cause des inégalités et des anfractuosités que présentent les surfaces osseuses, et l'instrument a beaucoup de chances pour se briser sur quelqu'une de ces surfaces, et être arrêté dans sa course avant d'avoir pu

atteindre la cavité articulaire. C'est pour ces raisons, sans doute, que les plaies de l'articulation lemporo-maxillaire sont très-rares, et que les auteurs n'en font pas mention. N'en ayant, pour notre part, observé aucun exemple , nous ne pouvons dire si cette blessure serait aussi grave que celle de bien d'autres articulations, et si elle exposerait le malade à une arthrite aiguë et à une ankylose consécutive.

Les plaies par armes à feu sont également trèsrares et n'ont pas été jusqu'ici l'objet d'une mention particulière. Il est, en effet, difficile qu'uu projectile ouvre l'articulation sans blesser en même temps soit le crâne et les organes qui y sont contenus, soit les vaisseaux des régions parotidienne et zygomatique, et sans qu'en conséquence le blessé succombe rapidement.

Art. II. — Entorse.

On n'a pas parlé jusqu'à présent d'entoi'se de cette articulation. En effet, les capsules sont tellement lâches qu'elles ne peuvent guère être soumises à une distension ou une rupture analogue à celle auxquelles sont exposées les capsules plus serrées de beaucoup d'articulations. U'uu autre côté, le déplacement en avant des condyles, alors même qu'il est porté aussi loin que possible, n'entraîne pas un tiraillement assez grand des tissus fibreux et synoviaux pour constituer une véritable entorse.

La seule lésion traumalique qui mérite une description particulière est la luxation , et encore verrons-nous bientôt qu'il est possible de contester l'existence de lésions importantes de l'articulation elle-même dans les cas considérés comme des luxations.

Art. III. — Luxations.

Ce que nous savons du mécanisme des mouvements de la mâchoire nous rend suffisamment compte de l'impossibilité des luxations en dehors, en dedans , et en arrière. La disposition de la cavité glénoïde d'une part, la solidarité des deux articulations de l'autre, s'opposent en eflét à ce que des déplacements puissent s'opérer dans ces divers sens. Il en est de même de la luxation en haut on dans la fosse temporale. M. Robert eu rapporte, il est vrai, un exemple, mais dans lequel il .s'agissait, au lieu d'une luxation simple, d'une luxation accompagnée de fracture. Le déplacement qui s'est opéré est une conséquence si évidente de la fracture, qu'il vaut mieux la ratla' cher à cette dernière, à titre de complication.

MALADIES DE L'ARTICULATION TEMPORO-MÂXILLAIRE.

Nous n'avons donc à parler que des luxations | eu avant, et nous les subdiviserons en celles qui ! ont lieu des deux côtés à la fois (bilatérales) et celles qui ont lieu d'un seul côté (unilatérales). Nous consacrerons un dernier paragraphe à la luxation compliquée de fracture.

§ 1^'. — liusation bilatérale.

Caractères anatomiques. — Quoique assez fréquente et décrite depuis longtemps, la luxation bilatérale n'est pas bien connue dans ses lésions anatomiques, sans doute parce que, la mort n'ayant pas eu lieu, on n'a pas eu souvent l'occasion de disséquer des articulations luxées, peut-être aussi parce que, le sujet étant supposé connu, on n'y a pas fait attention lorsque cette occasion s'est présentée. En raisonnant d'après ce qui se passe dans les autres articulations, on a supposé que les condyles, quand il y avait luxation, se transportaient beaucoup plus en avant qu'à l'état normal, et se plaçaient au devant de l'apophyse Iransverse dans une situation telle, qu'ils ne pouvaient plus revenir en arrière. On a supposé en outre que les deux capsules synoviales, ou au moins une des deux était déchirée. Quant an ménisque interarticulaire, les uns n'en ont pas parlé; les autres ont pensé qu'il restait sur la racine transverse de l'apophyse zygomatique, en arrière du condyle. Mais les chirurgiens qui ont étudié attentivement l'articulation temporo-maxillaire n'ont pas eu de peine à reconnaître que ces lésions présumées dans la luxation étaient fort difficiles à réaliser et à comprendre. Le condyle se transporte en avant en vertu d'une loi physiologique , et, si loin qu'il soit porté clans ce sens, ou ne voit pas ce qui peut l'empêcher de revenir en arrière. Il y revient toutes les fois que la mâchoire se relève, et quand bien même il se serait porté plus en avant qu'à l'ordinaire, cjuand bien même les capsules se seraient déchirées, ou ne voit derrière lui aucune éminence osseuse assez proéminente pour le retenir et l'empêcher de céder à l'action des muscles élévateurs. M. Malgaigne, dans son Anatomie chirurgicale, tome i, page 457, est un de ceux qui ont le plus insisté sur la contradiction qui existe à cet égard entre les physiologistes et les pathologistes, les seconds décrivant comme propre à la luxation une position des condyles que les premiers représentent comme un état normal. Pour s'éclairer, il avait essayé de produire des luxalions sur le cadavre, et il n'y était pas parvenu. Nous-mêmes, après avoir fait sur les articulations temporo- maxillaires de longues études, qui nous avaient permis de constater la facilité avec laquelle le condyle, transporté en avant, revient toujours

dans la cavité glénoïde, après avoir tenté infructueusement de produire des luxations sur le cadavre, nous en étions venus, comme i\I. Malgaigne, à ne pas comprendre le mécanisme des luxations , tel qu'il était indiqué par Boyer et la plupart des auteurs modernes.

Les expériences et les recherches de M. Nélaton sont venues, depuis quelques années, éclairer ce sujet d'un nouveau jour. D'abord, en cherchant à produire des luxations sur le cadavre, ce chirurgien y est parvenu au moyen d'une section faite à lapariie antérieure de la capsule; puis il a constaté que l'obstacle à la réduction n'était apporté ni par un engrèncment des surfaces articulaires, ni par le ménisque, ni par des faisceaux musculaires, mais bien par le passage et l'accrochement de l'apophyse coronoide sous l'éminence que présente l'os malaire à sa jonction avec le maxillaire supérieui', éminence que AI. Nélaton appelle tubercule malaire. En outre, quelque temps après avoir fait ces expériences, notresavantcollègueaenl'occasion de faire l'autopsie d'un sujet qui était mort, à l'hôpital Saint-Louis, avec une luxation bilatéiale de la mâchoire. Il a trouvé chacun des condyles un peu plus en avant de la racine transverse correspondante que dans l'abaissement normal, mais il n'y avait aucune déchirure des capsules et des ligaments. Les ménisques étaient restés sur les condyles un peu en arrière d'eux, et l'os était positivement maintenu dans sa situation anormale par le passage des deux apophyses coronoides, qui étaient très-larges, au-dessous de chacun des deux tubercules malaires. {Revue médico-chirurgicale, t. vi, p. 284, année 18 59.)

Nous n'avons pas eu l'occasion de disséquer nous-r.icmes de luxation ; mais les expériences et l'observation de M. Nélaton concordent si bien et expliquent si naturellement les diflîcultés que présentait l'étude de cette maladie, quand on s'obstinait à chercher dans les surfaces articulaires elles-mêmes les causes du déplacement, que nous n'hésitons pas à regarder comme exacte cette nouvelle théorie des luxations de la mâchoire, dans laquelle le retour du condyle à sa place est empêche par l'accrochement réciproque de parties osseuses extra-articulaires : sous ce rapport, l'articulation de la mâchoire diffère encore de toutes les autres articulations mobiles.

Du reste, après que M. Nélaton eut fait connaître ses recherches, ou ne tarda pas à trouver que d'autres auteurs, et en particulier Hunanld {Disserl.sur le livre des malad. des os, 1 7 26), Monro [Mém. de la Société d'Edimbourg), et Delpech, avaient émis la même opinion sur le rapport nouveau qui s'établissait entre l'apophyse coronoide

LUXATION

et l'os raaiaire ; seulement ces auteurs n'avaient pas eu des expériences ou des faits assez concluants pour fixer détinilivement l'opinion des chirurgiens, et à M. Nélalon revient l'iionuenr d'avoir apporlé, eu faveur de celte doctrine, des documents tellement positifs, qu'elle restera désormais dans la science sous sou nom. Ce n'est pas à dire qu'on ne trouvera pas un jour quelque autre cause qui s'ajoute à celle-là pour expliquer le déplacement des os; mais il est probable que, pour le plus grand nombre des cas, l'accrochement de l'apophyse coronoïde restei'a la cause principale.

Il résulte de ce qui précède qu'il serait inutile aujourd'hui de s'étendre longuement sur la position nouvelle que prennent, dans la hixalion, les muscles niasséter, piérygoïdien iulerue et temporal, et de réfuter avec Boyer cette opinion de J.-L. Petit, d'après laquelle les masséters deviendraient tellement postérieurs aux condyles, que leur contraction aurait pour résultat de maintenir la mâchoire abaissée, au lieu de la relever comme ils sont destinés à le faire. Il suffit de se rappeler la disposition des muscles, pour comprendre qu'une pareille explication est tout à fait inadmissible.

Il serait également inutile de distinguer des luxations complètes et des luxations incomplètes. Établie assez vaguement, celte distinction doit disparaître, dès qu'on attribue l'impossibilité de fermer la bouche à l'accrochement des apophyses coronoïdes. Il est vrai qu'A. Cooper considère comme incomplète la lésion dans laquelle les condyles se déplaceraient sur les fibro-cartilages ïeulement. Hais ce caractère est inadmissible, puiscpie, dans toutes les luxations, les condyles se portent an di'.vant des (ibro-cartilages. Il est probable qu'A. Cooper a eu le tort d'attribuer à un déplacement spécial ua eflèt consécutif de l'action niuscidaire, que nous indiquons plus loin, à l'occasion du diagnostic.

Étiologie. — Les causes de la luxation bilatérale sont prédisposantes et occasionnelles.

Parmi les causes prédisposantes, signalons d'abord l'âge et le sexe. Ou n'observe guère cette luxation que sur les jeunes gens et les adultes; on ne la rencontre qu'exceptionnellement chez les enfants, et chez les vieillards dont les dents sont tombées. On a cherché l'explicaiion de cette difféi'cnce en parlant des idées autrefois admises sur le déplacement du coudyle, et il est juste de dire que, malgré l'auiorité des hommes q\ii les ont données, ces explications n'ont jamais été compréhensibles. Qu'impoi'le, par exemple, que chez l'enfant et chez le vieillard, le ceiUre des mouvements soit représenté par une ligue transver-

sale située plus en avant que chez l'adulte? Qu'importe que l'angle formé par le condyle et le temporal soit moins ouvert, quand l'abaissement est complet, chez les premiers que chez les seconds? Tout cela ne prouve pas qu'à la suite d'un mouvement forcé communiqué par un coup ou une contraction musculaire violente, le condyle ne pourrait pas se porter plus en avant que dans l'état normal, et y rester s'il y avait quelque éminence qui put l'arrêter. Il est heureux que la théorie nouvelle nous dispense de présenter longuement et de discuter ces explications obscures. Aujourd'hui il est plus simple de dire que les enfants n'ont pas de luxation, parce que leur apophyse corouoide n'est pas assez longue pour venir s'arrêter sous l'os malaire. Quant aux vieillards, ils n'en sont peut-être pas aussi exempts qu'on l'a cru, car le malade dont M. Nélafon a fait l'aulopsie était un homme de 68 ans, et le même chirurgien a réduit une luxation chez un vieillard de 72 ans. D'un autre côté, parmi les modifications que le maxillaire inférieur éprouve après la chute des dents, il en est une qui consiste dans la projection en arrière de l'apophyse corouoide. Quand l'abaissement est porté aussi loin que possible, il se peut donc que le sommet de cette apophyse reste trop en arrière du tubercule raaiaire pour s'y accrocher.

Les femmes paraissent être plus exposées à la luxation que les hommes. Cela ne tient-il pas à ce que, le muscle temporal étant moins développé chez elles, l'apophyse coronoïde se transporte plus facilemeul en avant.

Parmi les causes prédisposantes, on a encore signalé la laxité trop grande des capsules synoviales. Il est possible, en effet, que par suite de cette laxité, le condyle, et avec lui toute la branche de la mâchoire , se portent trop en avant dans un moment donné, et qu'eu conséquence la mâchoire se relève avant que l'apophyse coronoïde ait eu le temps de passer derrière le niveau de l'os malaire. Cependant on n'a pas, jusqu'à présent, démontré par le scalpel cette laxité exagérée. '

La conformation de l'apophyse coronoïde agit aussi comme cause prédisposante. Ceux qui ont cette apophyse assez courte pour dépasser le niveau de l'os malaire dans le mouvement d'abaissement porté nu peu loin sont certainement plus exposés à l'accrochement que ceux dont la même apojihyse est trop longue pour dépasser ce même niveau dans l'abaissement le plus grand. De même, quand l'apophyse est tout à fait verticale, elle est plus disposée à s'accrocher sous l'os malaire que dans les cas oii elle est recourbée eu arrière, comme chez les vieillards. Peut-être aussi le développement peu considérable du crotaphyte

MALADIES DE L'ARTICULATION TEMPORO-MAXILLAIRE

et du masséter favorise-t-il la luxation. Quand on dissèque cette région sur les hommes fortement musclés, on se prend à douter que le muscle temporal puisse s'aplatir assez pour permettre la projection considérable en avant de l'apophyse coronoïde, qui est la condition préalable de son accrochement. Quand, au contraire, on dissèque des sujets dont les muscles sont amoindris, on comprend mieux ce transport en avant, et c'est peutêtre là ce qui explique la fréquence plus grande de la luxation chez les femmes et chez les sujets faibles.

Cette dernière réflexion nous est suggérée par deux observations que nous avons recueillies sur des femmes malades et affaiblies depuis longtemps, qui s'étaient luxé la mâchoire pour la première fois en bâillant. Ne comprend-on pas, en effet, que, dans ces circonstances, les apophyses coronoïdes lie trouvent plus pour leur transport en avant les obstacles que leur apportaient à l'état normal la graisse et le volume des muscles. Si nos observations étaient confirmées par d'autres , il en résulterait que, contrairement à ce qui a lieudans les autres régions du corps , l'atrophie musculaire serait une cause prédisposante du déplacement.

La luxation se produit souvent chez des sujets qui en ont déjà été affectés une première fois ; on cite même des individus qui, après un premier accident, se luxaient la mâchoire plusieurs fois par an, soit à la suite d'un bâillement, soit par l'introduction dans la bouche de corps trop volumineux. La théorie de M. Nélaton explique encore trèsbien ces récidives. Du moment où l'apophyse coronoïde présente les conditions favorables à l'accrochement, la maladie doit se reproduire avec assez de facilité.

Les causes occasionnelles agissent en portant l'écartement de la bouche au delà de ses limites ordinaires. Dans le plus grand nombre des cas, cet effet est dû à la contraction musculaire seule, mise en jeu pour le bâillement. D'autres ibis l'écartement est produit par l'introduction d'un corps trop volumineux entre les mâchoires, comme une pomme, un gros morceau de pain. Il n'est pas impossible qu'en pareil cas, l'action musculaire s'ajoute à cette introduction pour amener l'écartement. D'autres fois encore il y a combinaison d'une action musculaire pour ouvrir la bouche, et d'une pression sur l'arcade dentaire inférieure, comme dans les faits de Fauchard {le Chirurgien-dentiste, t. ii), d'Astley Cooper et autres, où l'on a vu la luxation se produire pendant l'arrachement d'une dent, et comme aussi dans le fait de IWonteggia, où une dame se luxa la

mâchoire en portant ses doigts au fond de la bouche pour retirer un pépin de citron.

Un coup violent appliqué sur la mâchoire, un coup de pied de cheval par exemple, comme dans l'observation de de Lamotte, peut encore amener ce résultat. Mais la luxation est bien plus rarement produite par des causes de ce genre que par les efforts musculaires; les luxations récidivantes, en particulier, arrivent presque toujours pendant un effort de bâillement.

Le mécanisme de la luxation est indique par toutes les considérations déjà énoncées. Quand l'abaissement est porté aussi loin que possible, l'apophyse coronoïde, qui s'est transportée en avant, comme le reste de la branche de la mâchoire, ne se porte pas assez vite en arrière au moment où l'élévation commence, et elle vient s'arrêter sous l'os malaire, qui la retient. Le condyle reste en avant de la racine transverse, et en avant du fibro-cartilage, et nous avons vu, par le fait de M. Nélaton, qu'il n'y avait pas nécessairement déchirure de la capsule, ni désordre très-grand dans l'articulation elle-même.

Symptômes et diagnostic. — Il importe d'indiquer à part les symptômes et le diagnostic pour la luxatiou récente et pour celle qui date déjà de quelques jours; faute d'avoir établi cette distinction, des erreurs fâcheuses ont été commises.

1° Lorsque la luxation date de quelques heures ou seulement de deux ou trois jours, la bouche est largement ouverte), et ne peut être fermée ni par les efforts musculaires du malade ni par des piessions avec les mains. La mâchoire reste immobile dans cette position ; les dents dépassent notablement le niveau de celles de la mâchoire supérieure. La salive s'écoule au dehors involontairement; l'articulation des sons est diflieile; la déglutition est également très-embarrassée. Si l'on porte les doigts au devant des conduits auditifs , on sent, à la place de la saillie que devraient former les condyles dans l'état de repos de la mâchoire, une notable dépression, semblable à celle que chacun peut apprécier sur soi-même en explorant la région après l'abaissement de la mâchoire. Si l'on introduit un doigt dans la bouche, on sent à la face interne des joues une saillie anormale qui est formée par l'apophyse coronoïde; si on cherche le sommet de cette apophyse , on arrive sans interruption sur l'os maiaiie. Le rapprochement entre ces deux parties est tel , qu'elles semblent former un seul os ; pour- i tant, si l'on essaye d'imprimer un mouvement à la mâchoire, on constate fort bien la mobilité de la

LUXATION

portioD osseuse formée par l'apophyse coronoide. Au moyen de ces signes, le diagnostic ne présente pas de difficultés sérieuses ; car il n'y a que la luxalion bilatérale qui puisse donner lieu à un pareil ensemble de symtômes, et surtout à l'abaissement permanent de la mâchoire inférieure avec dépression persistante an devant des oreilles. On cite cependant, et M. Malgaigne en donne la relation danssontraitédesluxations(p. 296), trois cas dans lesquels la luxation a été simulée par une contracture des abaisseurs , particulièrement des géniohyoïdiens et milo-hyoïdiens , laquelle contracture, survenue pendant le bâillement, s'était prolongée après , et avait empêché la mâchoire de se relever. Mais il ne peut y avoir là cause d'erreur pendant longtemps; car habituellement, au bout de quelques minutes, le spasme cesse, et la mâchoire revient à sa place, fout au plus pourrait-on croire qu'il y a eu une luxation réduite spontanément , ce qui est sans importance.

T Au bout de quelques jours, dont il nous est impossible d'indiquer positivement le nombre , parce qu'il varie selon les sujets, mais que nous pouvons pourtant évaluer entre huit et quinze, les symptômes précédents se modifient; peu à peu l'action incessante des muscles élévateurs a pour effet de relever légèrement la mâchoire abaissée , sans que pour cela le condyle et l'apophyse coronoide se reportent en arrière. En même temps, la cavité glénoide , abandonnée par le condyle , se remplit de substance fibreuse ou fibrocellulaire , ce qui fait diminuer la dépression anté-auriculaire. De là un changement dans les symptômes primitifs et surtout un amoindrissement des deux principaux, l'ouverture de la bouche et les dépressions au devant des oreilles. Ajoutons qu'à la longue les mouvements se rétablissent en partie, et qu'ainsi la prononciation et la mastication, sans revenir à leur état naturel, sont cependant de moins en moins difficiles, et qu'en même temps la salive peut être retenue. Quand on est appelé à ces époques de la maladie, et que le sujet ne vous met pas bien sur la voie, on peut croire qu'il s'agit de toute autre chose que d'une luxation, dont on ne voit pas les signes ordinaires. Ainsi s'explique l'erreur commise chez le malade de Donovan [Gazette médicale, 1842), siu' lequel la luxalion resta longtemps méconnue ; celles qui furent commises sur les malades cités par Stromeyer {Journal des connaissances médico-chirurgicales, 1843- 1844, p. 240), A. Cooper,M. Bouisson [Gazette médicale, 1852, p. 736), dans lesquelles on crut à l'existence de quelque affection nerveuse des muscles de la face. L'un de nous a publié, de

concert avec M. Michon [Moniteur des hôpitaux, 18,'i4, p. 354), le fait d'un malade chez lequel ou fut amené à penser qu'il s'agissait d'une contracture prolongée des muscles de la face, parce qu'il existait une maladie cérébrale qui avait occasionné des contractures presque générales ; la luxation, qui déjà avait eu lieu plusieurs fois depuis quelques années, était survenue la dernière fois pendant une nouvelle ci'ise de contraclure générale. Ce fut seulement au bout de cent vingt joiu's que l'erreur fut reconnue. En effet , quand on compare la déformation causée par la luxalion à celle que produisent les contractures, on voit qu'il y a une certaine ressemblance donnée par l'espèce de grimace qui résulte de la diductiou de chacune des commissures labiales. Pour éviter une pareille méprise, il faut d'abord se rappeler qu'elle est possible, il faut ensuite questionner le malade pour savoir s'il a déjà eu une ou plusieurs luxations; il faut enfin non-seulement rechercher les dépressions anté-auriculaires, mais insister surtout sur la position des apophyses coronoïdes explorées par la bouche : quand il y a une luxalion, on les sent beaucoup mieux que quand il n'y en a pas, et on a plus de peine à trouver la partie antérieure de l'arcade zygomaliqne. A l'aide de ces signes, on ne confondra pas non plus la luxation avec une arthrite temporo-maxillaire.

Pronostic. — Il n'a rien de grave quand la luxalion est reconnue et convenablement traitée; il le devient lorsque la maladie est méconnue, parce qu'il reste une certaine déformation du visage avec la gêne de la prononciation et de la mastication qui a été indiquée.

Traitement. — Il importe de distinguer celui qui convient aux luxations récentes et celui qui convient aux luxations anciennes.

Traitement des luxations récentes. — Pour les luxations récentes, on a à choisir entre les procédés anciens , dans lesquels on agissait avec la pensée qu'il fallait dégager le condyle, et les procédés nouveaux de M. Nélalon, dans lesquels on se préoccupe surtout de l'apophyse coronoide.

1° Procédés anciens. Ils présentent quelfjues variétés. La principale , celle qui a été le plus souvent employée de nos jours , se compose de deux manœuvres simultanées , dont l'une a pour objet d'abaisser la partie postérieure de la mâchoire, et l'autre, de relever la partie antérieure de cet os. Pour l'exécuter , on fait asseoir le malade sur une chaise basse , et on place dans la bouche , sur la partie postérieure de l'arcade dentaire , les deux

MALADIES DE L'ARTICULATIOIN' TEMPORO-MAXILLAIRE.

pouces convenablement garnis de linge, en même temps qu'on ramène sous le nienloii les quatre doigts de chacune des mains. La tète étant bien soutenue par un aide , les pouces pressent de haut en bas , comme pour faire descendre le condyle; les autres doigts pressent lemenion de bas en bautet d'avant en arrière, pour aider au dégagement de ces conJyles et les repousser à leur place. Au lieu des duigis, on peut mettre dans la bi.iuche, pour servir de poiuts fixes, des corps solides, tels que deux coins debuis, à Texemple de Guillaume de Salicet, A Paré et Wiseman; ou les manches arrondis de' certains couteaux de table , à l'exemple d'A. Cooper. On peut ai!ssi remplacer les mains sous le menton , par une bride dont on ramène les chefs sur le sommet delà tète, pour tirer sur eux, le malade étant couché ou assis parterre, comme dans le procédé décrit parGuillaume de Salicet ou dans celui de Ravaton. Il serait superflu de décrire longuement ces diverses manœuvres, pour deux raisons: la première, c'est que les procédés de M. Nélaton les rendent presque toutes inutiles; la seconde, c'est que, pour lutter contre la résistance musculaire, nous avons la ressource du chloroforme , qui manquait aux chirurgiens dont nous venons de citer les noms.

Pour les mêmes raisons, et aussi parce qu'ils sont moins efficaces et plus dangereux, nous passerons sous silence d'autres procédés , dans lesquels on ne s'occupe que de relever le menton, et qui consistent en percussions brusques et viulentes de cette région avec le poing ou la paume de la main.

2° Procédés nouveaux. M. Nélaton a été conduit par ses recherches à modifier essenliellement le traitement , en exerçant la pression principale d'avant en arrière sur l'apophyse coronoide. Quoique .ïï. Malgaigne {loc. cit.. p. 301) ait retrouvé cette manœuvre dans les écrits de Dupouy, Fabre 'd'Avignon), et Chaussier, qui l'avaient employée en vi:e de ne pas être mordus, elle était tombée dans l'oubli, et y serait restée sans les travaux de .M. Nélaton. Ce chirurgien procède d'ailleurs de deux manières. Tantôt il se place devant le malade, introduit ses pouces dans la bouche, sans avoir besoin de les garnir préalablement de linge, et les portant aussi haut que possible sur l'apophyse coronoide, par l'intermédiaire de la muqueuse, il les appuie sur le sommet de celte apophyse, comme pour la repousser en arrière. Tantôt il se place derrière le malade poui' mieux fixer la lête, prend un point d'appui avec ses pouces sur les apophyses mastoïdes, et conduit ses doigts indicateurs dans la bouche, pour l'efouler en arrière les apophyses coronoïdes. La réduction a été obtenue par .M. Né-

laton dans tous les cas oii il a eu recours à l'un ou à Taulre de ces procédés, et dans un cas entre auirestoù le mode ancien avait échoué.

Si l'on songe à la cause anaiomique delà luxation , savoir : l'enclavement de l'apophyse coronoide, on comprend que les procédés anciens aient pu réussir habituellement , mais qu'ils aient pu être insuffisanis dans les cas oii cet enclavement était lrès-con^idérable, et dans ceux oîi la résistance du temporal et du masséier était trop grande. Aujourd'hui les ressources fournies par la pression sur les apophyses coronoïdes, et, si la luxa-, lion résistait néanmoins, par le relâchement musciilaire obtenu au moyen du chloroforme, permettent d'espérer qu'on ne trouvera plus de luxation récente irréductible, comme nos prédécesseurs paraissent en avoir rencontré de temps à autre.

Traitement des luxations anciennes. — On peut, à propos des luxalions ancienne?, poser d'abord cette question : jusqu'à quelle époque leur réduction est elle possible? On essayerait vainement de répondre aujourd'hui à une pareille question; car, avec le perfectionnement des notions anatomiqi;es et de l'appareil instrumental , on peut faire beaucoup plus que ne l'ont cru nos prédécesseurs. Lorsque Donovan a fait connaître, en 1842 {Gaz. médic, p. 667), la réduction qu'il a obtenue au bout de quatre-vingt-dix-huit jours, le fait a été considéré comme extrae,!-dinaire ; cependant MM. Micbon et Gosselin ont pu réduire une luxation bilatérale au bout de cent trente jours, et il est probable qu'en ajoutant, commeils l'ont fait, la pression sur les apophyses coronoïdes à l'aciion d'un instrument mécanique, on pourrait arriver au même but au bout d'un temps encore plus long. Nous partageons tout à fait à cet égard l'opinion émise par M. Giraldès dans sa thèse d'agrégation (184 4), savoir: que quelle que soit la date de la luxation , on doit tout faire pour la réduire, et ne la déclarer irréductible qu'après avoir emplové tous les moyens dont la chirurgie dispose. Il n'en est pas en effet de ces articulations comme de quelques autres dont les déplacements peuvent persister , sans qu'il en résulte trop de dommages pour la régularité ou les fonctions de la région. Ici. bien cjue le temps amène des améliorations, cependant la persistance de la luxation occasionne toujours un changement désagréable dans l'expression de la physionomie, une gène de la prouoncialion, et, ce qui est plus fâcheux, un obstacle à la mastication des aliments solides.

On doit essayer d'abord, pour la réduction, les mêmes procédés que dans les luxalions récentes , et insister en particulier sur ceux de M. Nélaton; mais, si ces procédés échouent, ce qui doit presque

LUXATION

nécessairement arriver, à cause de l'obstacle apporté par les muscles crotapliytos , massélers et ptérygoïdiens, devenus rigides autour des arliciilatioiis,et peut-être aussi par la rétraction des lissus fibro-synoviaux , il faut utiliser des appareils spéciaux. Les obstacles pi'incipaux étant ceux qui s'opposent à l'abaissement de la mâchoire , abaissement sans lecpiel l'apophyse coroiioïde ne peut se dégager, il faut choisir l'un des inslrumrnts qu'on a conseillés pour ouvrir la bouche avec plus de succès que ne peuvent faire les doigts. Nous avons peu de choses à dire' de celui duD''Junk, qui, saisissant la mâchoire inférieure entre deux branches analogues à celles d'une pince, représente une sorte de manche ajouté à la mâchoire, pour agir sur elle plus efficacement ; et de celui du D'' Atti {Jrcli. gén. de méd., i. v, V série) , consistant en deux fortes pinces à anneaux, dont les manches sont longs et dont les branches, courtes et garnies de coussinets, sont introduites fermées entre les dernières molaires de chaque côté, et ouvertes ensuite avec force ; car ils n'ont été l'un et l'autie employés que par leurs auteurs, et nous doutons qu'ils suffisent, le dernier surtout, pour donner un écartement assez grand des mâchoires. L'instrument de Stromeyer a été au contraire mis en usage avec succès par divers chirurgiens, et comme, d'autre part , il paraît devoir être beaucoup plus efikace, c'est à lui qu'on doit avoir recours, dès que les mains seules sont reconnues insuffisantes. Il se compose de deux branches articulées à la manière de tenailles, et terminées chacune par une extrémité élargie en forme de fer à cheval, qui s'adapte assez bien à la courbure des arcades dentaires. L'articulation est disposée de telle façon que, quand on rapproche les extrémités postérieures, les extrémités antérieures s'écartent, et une cheville à vis, munie d'un écrou , permet d'augmenter graduellement l'écartement. Un ressort adapté à cette même cheville permet delà déplacer inslantanément, et d'obtenir ainsi tout d'un coup le rapprochement des extrémités antérieures que l'on avait écartées peu à peu. Pour se servir de cet instrument, on place dans la bouche les extrémités en fer à cheval, qui sont garnies de coussinets; on ouvre avec la main, autant qu'on peut le faire; puis, pour augmenter l'écartement , on fait tourner i'écrou. A ce moment, l'ouverture de la bouche augmente, et le malade en éprouve des souffrances assez vives ; on doit cependant augmenter encore, jusqu'à ce que l'on sente à travers la muqueuse l'apophyse coronoïde dégagée , ce qui n'a guère lieu avant quinze , vingt ou trente minutes. A ce moment, un aide, placé derrière le malade, conduit ses deux Indicateurs dans la bouche , de

manière à pouvoir presser d'avant en arrière sur les apophyses en question: le ressort est aussitôt lâché, l'instrument se ferme et sort de la bouche; l'apophyse coronoïde, refoulée en arrière, retourne à sa place. Cependant la manœuvre ne réussit pas toujours du premier coup, et la réduction peut n'être obtenue qu'après deux ou trois tenlatives. Il va sans dire que si le malade était trop fatigué, on ajournerait an lendemain. D'autres fois on obtient la réduction d'un côté, mais celle de l'autre côté n'a lieu qu'après une nouvelle introduction de l'instrument.

Nous avons fait sur le malade opéré avec M. Michon cette remarque, qu'après la réduction les dents inférieures dépassaient encore sensiblement les supérieures, ce qui pouvait laisser des doutes sur le résultat; mais le lendemain celte disposition était moins marquée, et trois jours après, l'arcade dentaire inférieure était dépassée par la supérieure, au lieu de la déborder. Ces phénomènes étaient dus, sans aucun doute, à ce que la cavité glénoïde était remplie par un tissu fibreux qui, comprimé par le condyle revenu à sa place, s'est peu à peu affaissé et a permis aux parties de reprendre leur situation naturelle. Ce résultat peut d'ailleurs êti'e attribué aussi au soin qu'on a pris de maintenir la mâchoire immobile au moyen de compresses et d'une fronde disposées de façon à refouler le menton en haut et en arrière.

Les recueils périodiques n'ont fait connaître que trois cas dans lesquels l'instrument de Stromeyer ait été appliqué, et dans tous trois il l'a été avec succès. Dans le premier, qui est celui de Stromeyer lui-même, la luxation datait de trente-cinq jours; dans le second, qui est celui de M. Bouisson, elle datait de soixante jours ; dans celui de MM. Micbon et Gosselin, elle datait de cent trente-cinq jours,

§ II. — E.nxn(ion unilatérale.

La luxation unilatérale est plus rare que la précédente, et les causes qui la produisent sont les mêmes. Le plus souvent, c'est la contraction musculaire seule, au moment du bâillement ; d'autres fois c'est la contraction musculaire aidée d'une pression plus ou moins violente sur la mâchoire. Ainsi, dans le fait de M. Lafargue, de Toulouse, la luxation se produisit chez un homme de 68 ans, à la suite d'un violent effort pour retenir un bâillement, au moment où le barbier tenait le menton abaissé pour raser l'individu {Rev. mftd.cliirurg., t. xvi). Dans un cas de Ravalon, elle a été causée par un coup de poing agissant de haut en bas, au moment où la bouche était fermée. Dans un autre d'A. Bérard, elle fut causée par une

èu

MALADIES DE L'ARTICULATION TEMPORO-MAXILLAIRE

forte pression exercée d'arrière en avant, avec la niaiu, sur l'angle gauche c'ie la mâchoire, dans la circonstance que voici : la malade, qui était affaiblie, voulait soulever sa tcte; une autre femme passa la main pour l'aider, et appuya fortement sur le point que nous venons d'indiquer.

Les symptômes sont : une légère ouverture de la bouche avec déviation de la mâchoire et du menton vers le côté opposé; impos^ibilité de mâcher et d'articuler la plupart des mots; écoulement involontaire de la salive; dépression au devant du conduit auditif et saillie anormale de l'apophyse coroooïde. La commissure opposée à la luxation parait déviée, comme dans Thémiphlégie faciale. Ces divers symptômes ne sont pas toujours également prononcés ; et quand la luxation devient ancienne, ils peuvent, comme dans le cas de Ravaton, diminuer assez pour que le malade puisse mâcher.

La déviation de la commissure, la gêne de l'action musculaire du côté luxé, où il y a nécessairement de la douleur, ont quelquefois simulé une paralysie faciale. On a cru aussi, comme dans les cas de luxation bilatérale, à une affection nerveuse des muscles faciaux. On est cependant mis facilement sur la voie par la dépression anté-auriculaire et la saillie de l'apophyse coronoïde, et il est probable que c'est faute d'avoir suffisamment observé, que les méprises ont eu lieu. Il faut s'en prendre aussi à ce que , cette maladie étant rare, on n'y songe pas au moment où un exemple .s'en présente.

Pour le traitement, il convient d'appliquer les mêmes préceptes que pour la luxation bilatérale. Le meilleur procédé est celui dans lequel on appuie sur l'apophyse coronoïde d'avant en arrière, avec les doigts portés dans la bouche ; si ce procédé échouait, il conviendrait alors d'essayer l'ancien.

^ III. — I.uxation conipliqnée de fracture.

A la rigueur, une luxation unilatérale ou bilatérale peut accompagner une fracture du corps ou même de la branche du maxillaire inférieur. Si elle était en avant, les symptômes seraient les mômes que ceux dont nous avons tracé le tableau dans les articles précédents ; nous devons déclarer cependant que nous ne connaissons pas encore d'exemple de ce genre de complication.

Nous pouvons citer, au contraire, un cas de luxation en dehors qui a été favorisé par une fracture : c'est celui qui a été rapporté par iM. Robert à la Société de chirurgie, et consigné dans le Journal de chirurgie de M. Malgaigne(iome III, p. 58). Il y est question d'un ouvrier âgé de 30 ans, sur

le côté droit de la face duquel était passée la roue d'un baquet. La tempe gauche et le côté correspondant de la face étaient énormément tuméfiés; le menton était dévié à gauche, et la bouche eutr'ouverte. 1\L Robert sentit dans la tempe gauche, au-dessus de la racine de l'arcade zygomatique, une tumeur osseuse qu'il reconnut être le coudyle de la mâchoire, luxé en haut et en dehors ou dans la fosse temporale ; explorant ensuite l'arcade dentaire, il ne tarda pas à reconnaître du côté ilroit une fractiu'e verticale, à l'union du corps avec la branche de l'os, et un déplacement latéral du fragment le plus long, déplacement par suite duquel le coudyle gauche avait pu quitter sa place pour se porter en dehors et en haut. M. Robert parvint à réduire la luxation, et traita ensuite la fracture par un bandage approprié. Le malade sortit de l'hôpital le cinquante-cinquième jour.