LÉSIONS VITALES ET ORGANIQUES DE LA VOUTE PALATINE

Parmi les lésions vitales et organiques , nous n'avons à signaler que des affections syphilitiques et quelques tumeurs très- rares.

A la rigueur, des accidents syphilitiques secondaires, particulièrement des plaques muqueuses, peuvent se montrer sur la muqueuse de la voûte palatine; mais ils y sont rares et ne présentent rien de bien différent de ce qu'ils sont sur les autres points delà cavité buccale.

I Les accidents tertiaires s'y voient plus souvent I et sous deux formes différentes, celle d'exostose j et celle de nécrose consécutive à une gomme.

Art. I""". — Exoslose.

Quelquefois on voit apparaître sur la ligne médiane du palais, c'est-à-dire tout à la fois sur les deux maxillaires supérieurs , une saillie antéroposlérieure, dure au loucher et absolmnent indolente. M. Chassaignac, qui a souvent observé celte saillie {Bulletins de la Société de chirurgie , t. II, p. 138), la considère comme formée par une exostose, et l'appelle exoslose médio-palatine. Il l'a signalée comme se développant au début de la période tertiaire de la syphilis et comme un indice irrécusable de syphilis constitu-

1 lionnelle.

j Nous avons souvent observé cette exostose chez des sujets syphilitiques, mais nous l'avons trouvée .aussi chez des sujels non syphilitiques, et nous n'hésitons pas à déclarer ([ue ce serait

! s'exposer à des erreurs graves que de déclarer

GOMME ET NECROSE.

aUleinls de syphilis coDstitiilioiinelle tous ceux (|iii pi'ésentent l'exoslose méilio-palatine. S'il en est chez lesquels celte tumeur reconuaît bien ia cause indiquée par M. Chassaignac, il eu est cei'taiuement d'autres chez qui elle est tout simplement un léger vice de conformation.

Si l'on constate sa présence , il est donc prudent de questionner et d'examiner avec attention le sujet, mais de ne se prononcer sur la question de syphilis qu'après avoir trouvé d'autres indices de cette maladie.

Nous avons d'ailleurs remarqué que la petite tumeur s'arrêtait promptement, ne devenait jamais assez volumineuse pour gêner les fondions de la bouche, et que tout en restant stationnaire, elle diminuait peu sous l'influence des mercuriaux et de l'iodure de potassium, alors même qu'on pouvait la croire d'origine syphilitique.

Art. II. — Gomme et nécro e.

La voûte palatine est le siège de prédilection de cette variété d'accidents tertiaires , qui commence par une tumeur molle, dite gomme, se continue sous forme d'ulcère, et se termine par l'expulsion d'un ou de plusieurs séquestres.

Pendant une première période, on observe donc, tantôt sur la ligne médiane, tantôt sur un des côtés de la voîite palatine, particulièrement sur la portion de cette voûte qui est constituée par les deux maxillaires , et rarement sur celle que forment les palatins, une tumeur arrondie, sans rougeur, indolente, même à la pression, paraissant formée par une étroite connexion entre la muqueuse et les parties sous- jacentes. Il y a gène pendant la mastication, et quelquefois en dehors de cetacte, par le frottement de la langue sur l'espèce de corps étranger que forme la tumeur. Celle-ci arrive peu à peu au volume d'une noisette ou d'une noix, et finit par s'ouvrir.

La seconde période est caractérisée par l'ouverture et l'ulcération de la tumeur gommeuse. Elle est habituellement précédée d'un peu de rougeur, puis commence par une petite solution de continuité, qui quelquefois laisse échapper une certaine quantité de pus, mais qui, le plus souvent, ne donne issue qu'à un peu de sérosité sanguinolente et meta nu une maiière grisâtre, mollasse,destinée àêtre plus tard expulsée. L'ulcération s'étend peu à peu, la matière gommeuse s'élimine par fragments qui sont rejetés par la bouche ou sont entraînés avec les aliments. Tandis que ce travail s'accomplit, la maladie reste encore indolente, si ce n'est au moment de la mastication , pendant laquelle la pression des matières alimen-

taires sur! la solution de continuité occasionne quelques souffrances, que le malade évite ou diminue en mâchant avec lenteur et précaution. Il est d'ailleurs assez habituel que le malade soit atteint en même temps d'un coryza chronique, et qu'il soit plus incommodé par celte dernière maladie que par la gomme ulcérée.

Lorsque la matière gommeuse a été entraînée, et souvent même avant cette époque , on peut sentir avec le stylet une dénudalion du maxillaire dans une ceriaine étendue. On doit s'en étonner d'autant moins que le derme de la muqueuse dans lequel s'est déposé le produit accidentel n'est autre que le pélioste, et que, celui-ci étant expulsé, la lame compacte très-mince et assez peu vasculaire du maxillaii'c ne peut guère conlinuer à vivre. Eu effet, après l'expulsion de la matière gommeuse, celle des séquestres ne tarde pas à avoir lieu. Il s'en détache, dans l'espace de quelques mois, un, deux ou trois, provenant soit exclusivement de la voûte palatine, soit de cette dernière et en même temps de la cloison nasale. Dès que cette expulsion des séquestres est commencée, de nouveaux symptômes fonctionnels, dus à la communication qui s'établit enire la bouche et les fosses nasales, apparaissent. La voix devient nasonnée, beaucoup de syllabes et de mots ne peuvent plus être entendus ; les boissons reviennent par le nez, à moins que le malade ne les avale avec beaucoup de lenteur, et en renversant un peu la tète en arrière. Si l'on fait ouvrir la bouche, on peut voir des mucosités nasales accolées sur le contour de l'orifice accidentel, qui prend habituellement la forme arrondie.

La dernière période , qui en général ne commence qu'au bout de deux, trois ou quatre mois, et quelquefois beaucoup plus tôt, est celle de cicatrisation et de réparation. Ce travail a des résultats qui varient suivant l'étendue de la perte de substance. Lorsque celle-ci a été peu considérable, a par exemple à peine dépassé une lentille ou une pièce de 20 centimes, le retrait des liords, de la périphérie vers le centre, en diminue incessamment l'étendue et finit par l'oblitérer. Il peut en être de même lorsque, la solution de continuité ayant une l'orme allongée, ce qui est plus rare, les deux bords se trouvent attirés l'un vers l'autre sur la ligne médiane. Dans ces deux cas, le malade ne conserve aucune trace de son altéction. Mais lorsque la perte de substance a été plus considérable, la rétraclion de ses bords ne suflît plus pour la combler, la muqueuse se cicatrise sur tout son pourtour, et il reste une perforation plus ou moins large, qui gêne la prononciation et permet le passage des liquides de la bouche dans la cavité nasale , et réciproquement.

MALADIES DE LA VOUTE PALATINE

Diagnostic. — Après le tableau que nous î venons de tracer, le diagnostic n'est pas difficile. Pendant la première période, c'est-à-dire lorsqu'on ne voit qu'une tumeur mollasse, on pourrait croire, à la rigueur, qu'il s'agit seulement d'un abcès ; mais, d'une part , le chirurgien est rarement consulté à cette époque , parce que l'indolence de la maladie fait croire au patient que celle-ci est sans importance, et, d'autre part, les abcès ne se voient guère qu'au voisinage de l'arcade alvéolaire et des dents cariées. Ceux qui se développent un peu loin de celte arcade sont presque toujours symptomatiques de la nécrose. A la deuxième et à la troisième période , il n'y a plus la moindre hésitation, au moins pour ce qui concerne le diagnostic anatoraique.

Le diagnostic étiologique n'offre habituellement pas plus d'embarras; car la syphilis constitutionnelle est la cause la plus ordinaire des nécroses de cette région, et presque toujours l'examen complet du malade permet de reconnaître qu'il y a eu ou qu'il y a encore des manifestations syphilitiques. Cependant on rencontre de temps à autre dans la pratique des cas douteux. Un jeune homme de 18 ans est entré à l'Hôtel-Dieu, dans les salles de Blandin, en 1840, avec une nécrose de la voûte palatine, qui a été suivie d'une perforation, et cependant il a été évident que ce jeune homme nonseulement n'avait pas eu la syphilis , mais même n'avait encore eu aucun commerce avec les femmes. L'un de nous a soigné dernièrement une petite fille de 6 ans qui a eu la même affection, et qui, bien entendu, ne pouvait pas avoir eu la syphilis. Il est possible cependant que, dans les cas de ce genre, la syphilis soit héréditaire. Nous sommes d'autant plus fondés à le penser que la petite fille dont nous venons de parler était positivement née d'un père syphilitique. A la rigueur, on peut admettre que la diathèse scrofuleuse se traduit quelquefois, chez les enfants et les jeunes sujets , par une nécrose analogue à celle qu'occasionne la syphilis coustitutioonelie ; mais il est prudent , dans tous les cas de ce genre, de songer à cette dernière étiologie , et de la rechercher du côté des parents, si on n'en constate pas la réalité sur le sujet lui-même.

Traitement. — Il serait inutile d'insister sur l'indispensable nécessité du traitement par les mercuriaux et l'iodure de potassium. Pendant la deuxième et la troisième période, il convient d'empêcher le séjour du pus sur le contour de l'ouverture et même dans les fosses nasales. On ne doit pas oublier en effet que le coryza syphilitique coïncide habituellement avec la gomme pa-

latine, et que les produits de ce coryza peuvent , en s'altérant au contact et au passage réitéré de l'air, prendre une fétidité qui ajoute un inconvénient de plus à ceux dont nous avons fait l'énumération. Pour ces raisons, on doit prescrire des injections par les narines avec de l'eau pure, poussée avec force au moyen d'une grande seringue , ou avec de l'eau additionnée d'une faible quantité de chlorure de chaux ou de teinture d'iode.

Lorsque l'élimination est commencée , les malades désirent vivement faire disparaître le nasonnement et demandent avec instance le moyen d'y parvenir. Quelques-uns , comprenant bien l'indication à remplir, introduisent eux-mêmes un obturateur, à l'aide duquel le timbre de la voix est de suite modifié. Mais il est ici deux points sur lesquels le praticien doit appeler l'attention du malade : 1° en introduisant un corps étranger dans l'ouverture et l'y mettant en permanence, on apporte un obstacle au resserrement qui tend à s'opérer pendant la suppuration , et on diminue les chances soit d'une guérison complète, soit d'une diminution ; 2° ce même corps étranger peut entretenir le travail suppuratif et arrêter la cicatrisation. Il vaudrait mieux ne placer aucune espèce d'obturateur tant que la cicatrice n'est pas achevée; mais, comme il est difficile d'obliger le malade à supporter si longtemps le nasonnement et l'expulsion des liquides par le nez, accidents qui gênent ou interrompent les relations sociales, on peut conseiller de mettre momentanément un obturateur en liège, en bois, ou en caoutchouc vulcanisé, et de le retirer toutes les fois qu'on sera seul et qu'on n'aura à soutenir aucune conversation.

Il est bon d'ailleurs d'aider le travail de réparation en touchant, tous les cinq ou six jours, le pourtour de la solution de continuité avec l'azotate d'argent.

Art. III. — Tumeurs diverses.

1° Jnévrysmes. — Rien de plus rare que.les anévrysmes de la voi\te palatine, rien de plus contestable même que l'interprétation d'anévrysme donnée à quelques tumeurs de cette région. C'est ainsi que M. Velpeau {Médecine opératoire) et d'après lui M. Parmentier (Gazette médicale, 1856) admettent un anévrysme spontané de l'artère palatine postérieure dans un cas attribué à M. Delabarre, tandis que M. Fano, dans sa thèse de concours sur les tumeurs de la voûte palatine et du voile du palais (1857), considère cette même observation comme un exemple de tumeur érectile.

PERFORATIONS

M. Fano n'a trouvé en réalité qn'iui seul fait incontestable (l'anévrysme palatin, occupant l'artère, palatine poslérieiire du côlé droit. Le fait est cité parM. 1àt\\n^{Gazetie médic, 1855, p. 343). «Cette tumeur était molle, rénitente, à pulsations isochrones à celles du pouls, offrant évidemment les mouvements d'expansion et de resserrement •, elle s'affaissait et même disparaissait sous l'influence d'une pression légère. » Teirling causérisa avec le fer rouge, et la tumeur disparut.

2° Tumeurs érectiles. — On a rencontré plus souvent d;tns la région qui nous occupe des tumeurs érectiles. M. Fano, dans sa thèse, a pu en réunir huit observations , dont une appartient à Vidal (de Cassis). Dans les cas où on a examiné la tumeur, on a constaté qu'elle était parcourue par de nombreux vaisseaux, ou qu'elle consistait en un lacis de vaisseaux, la plupart veineux, comme dans l'observation de Scarpa [Archives gén. de méd., 1826, t. m, p. 121). Tantôt elle ne dépasse pas le volume d'une noisette, tantôt elle s'accroît davantage et peut même devenir assez considérable pour remplir toute la bouche; elle est arrondie ou allongée, assez régulière à sa surface. Celle-ci est ordinairement violacée et parcourue par des veines volumineuses. Quelquefois la tumeur a été assez fluctuante pour que des chirurgiens 5 croyant avoir affaire à un abcès , l'aient ouverte avec le bistouri; mais le plus souvent elle ne préseule pas de fluctuation. Une légère excoriation à sa surface détermine un écoulement de sang. Le malade de Vidal était sujet à de petites hémorrhagies périodiques, qui revenaient tous les mois. Ces tumeurs sont généralement indolentes.

Le diagnostic u'ofl're pas de difficulté lorsque la tumeur présente tous les symptômes que nous venons d'énumérer ; mais il serait facile de la confondre avec un abcès , s'il y avait fluctuation sans coloration violacée de la surface.

Le pronostic n'est pas grave; la plupart des observateurs indiquent qu'il n'y a pas eu de récidive après l'opération.

Le traitement consiste à inciser la tumeur et à cautériser énergiquement avec le fer rouge pour arrêter l'hémorrhagie et détruire ou oblitérer les vaisseaux.

3" Kystes. — Il n'en existe dans la science qu'une seule observation, due à M. Saucei'otte, de Lunéville [Gazette médic, 1856, p. 415). Le kyste avait le volume d'un demi-œuf de pigeon, et contenait de la sérosité jaunâtre. H fut ponctionné et injecté à la teinture d'iode. La guérisou eut lieu.

4° Polypes. — M. Élie Politis a consigné dans \diGazette médicale de Paris, 1857, p. 74, une observation que nous considérons avec lui comme unique dans la science. Il l'a intitulée : Cas de polype Jibro-carlilagineux de la voûte palatine. Le malade, âgé de 40 ans, n'avait qu'un peu de nasonnement, et cependant il avait dans la bouche une tumeur rouge bleuâtre , mamelonnée , qui occupait tout le côté gauche et la moitié du côté droit de la voûte palatine, et qui se fixait, par un pédicule étroit, derrière la dernière molaire du côlé gauche. Elle était en outre adhérente, par une partie de son bord antéi'ieur, derrière l'arcade dentaire, dans une étendue de 7 à 8 millimètres. Sa surface était dure, çà et là d'une consistance osseuse. Le chirurgien commença par séparer, avec le bistouri, les adhérences qui unissaient la partie antérieure de la tumeur avec l'arcade alvéolaire; puis il la morcela pour arriver jusqu'au pédicule molaire , qu'il coupa avec des ciseaux. L'examen du produit morbide fit constater un tissu fibrillaire très- vascularisé, parsemé de noyaux cartilagineux et osseux, et parcouru par de nombreux vaisseaux.

Celte tumeur était insolite par ses deux implantations , dont la plus étroite représentait en effet le pédicule d'un polype. Par le tissu qui la constituait, elle ressemblait à celle d'Abernethy et à celle que Jourdain cite, après en avoir reçu la communication de Varner. Ces deux faits sont rapportés dans la thèse de M. Fano, p. 23, et considérés avec raison, par cet auteur, comme des enchondromes. Quoique i\I. Politis n'ait pas pu soumettre sa pièce à l'examen microscopique, nous la rangerions volontiers parmi les tumeurs du même geure. Ce serait donc un enchondrome de la vofite palatine , remarquable par sa double insertion à la muqueuse de cette région.

SECTION IL

VICES DE CONFORMATION

Article unique. — Perforations.

Les perforations de la voûte palatine sont des ouvertures anormales devenues permanentes, qui établissent une communication entre les cavités buccale et nasale.

Elles sont congénitales ou accidentelles.

Les perforations congénitales n'existent jamais seules d'emblée; elles coïncident avec la division médiane du voile du palais, ou persistent après elle, lorsque la slaphyloraphie a été faite avec

MALADIES DE LA VOUTE PALATINE

succès. Nous nous en occuperons ilonc, à l'ocrasion de celte dernière.

Les perforations accidentelles sont traumatiques , lorsqu'elles résultent d'une perte de sub- .stance occasionnée par un accident, comme un coup de feu ; aiiificielles, lorsqu'elles ont été produites par le chirurgien pour facililer l'extirpation d'un polype naso-phai'yngien, comme dans l'opération de M. Nelaton, ou .f/^o/ito^t'e^, comme à la suite de la nécrose syphilitique.

Quelle qu'ail été l'oiigine de la perforation, ses inconvénients sont toujours les mêmes. Petite, elle donne un léger nasonnement à la voix , et ne livre que rarement et accidentellement passage aux liquides de l'une des cavités dans l'autre; grande, elle présente à un haut degré les deux variétés de symptômes qui viennent d'être indiqués, c'est-àdire que la voix est très-nasonnce, que le malade se fait diflkileraenl entendre, et qu'à moins de précautions excessives, le liquide, au moment où l'on boit, revient par le nez , et les mucosités nasales tombent dans la bouche.

Ajoutons que si le malade est fumeur, il lui est difficile de satisfaire ce goût, que si sa profes- .sion l'oblige à souffler, comme cela a lieu pour les verriers, les bijoutiers, qui soufflent au chalumeau, etc., il ne peut continuer sa profession.

Traitement. — On peut employer contre les perforations des moyens palliatifs ou des moyens curatifs.

Moyens palliatifs. — Ohluraleurs. L'idée de fermer, au moyeu de corps étrangers, une perforation de la voiite palatine, a dû se présenter depuis longtemps à l'esprit des chirurgiens , sinon à celui des malades eux-mêmes. Cependant M. H. Larrey, dans un intéressant rapport lu à la Société médicale d'éniulalion, .sur un travail de i\L Baizeau , conceinaiit les perforations et les déviations de la voûte palatine [Lnion médicale, t. P'", p. 197; 1859), fait l'emonter à A. Paré seulement les premières descriptions d'obturateurs.

La construction deces appareils a beaucoup varié, ainsi que la substance doul on s'est servi pour les fabriquer; on a employé très-souvent des métaux, l'argent, l'or, et le platine, par exemple, qui ne sont pas susceptibles d'être altérés par les liquides de la bouche et les aliments. On a employé aussi le liège, le bois, des feuilles de papier épais enroulées les unes .sur les autres, et, dans ces derniei's temps, le caoutchouc vulcanisé.

D'après leur mode de construction, i\L Baizeau range les obturateurs en deux classes: les uns ne font

que s'appliquer simplement sur l'ouverture, les autres y entrent à la manière d'un bouchon. Ceux de la première classe ne se font guère qu'avec les substances métalliques, et nécessitent l'intervention d'un fabricant; ils ne tiennent bien en place qu'à la condition d'être attaches aux dents, au moyen de fils ou de crochets qui se continuent avec la plaque. Les autres peuvent se faire avec la plupart des autres substances que nous avons nommées ; ils n'ont pas besoin de prendre point d'appui sur les dents, et restent en place, à cette seule condition de remplir exactement l'ouverture. Ils ne nécessitent pas l'intervention d'un fabricant, peuvent être faits par le chirurgien ou le malade lui-même, et sout î peine dispendieux. Nous avons rencontré des malades qui avaient pris l'habitude de faire euxmêmes leurs appareils, et qui en avaient toujours dans leur poche un ou deux disponibles pour remplacer, après sa détérioration, celui dont ils se servaient.

L'obturateur en caoutchouc vulcanisé, dont l'idée première appartient à M. le D'' Gariel, lient le milieu, sous le rapport du mode d'action et d'application, entre les deux précédents. Fabriqué par les industriels, il ressemble à un double bouton de chemise, et se compose de trois parties : une moyenne formant bouchon, et deux plaques minces, l'une nasale, l'autre palatine; ces trois parties n'en font, bien entendu, qu'une seule. Pour placer l'instrument, ou replie sur elle-même la plaque nasale, on l'introduit par la bouche dans le trou anormal, et, en l'abandonnant à elle-même, elle s'étale dans la fosse nasale, au-dessus de la perforation, pendant que la portion moyenne remplit cette dernière, et que la plaque buccale, en s'étalant au-des.sous d'elle, comble tous les vides qui pourraient subsister encore.

A la rigueur, on pcui faire, avec le caoutchouc vulcanisé, des obturateurs sans l'intervention d'aucun ouvrier. Ce perfectionnement est dû à M. Diday {Gazette médic. de Lyon, i 6 septembre 1869). Pour cela, on taille, dans du caoutchouc vulcanisé, deux disques minces et égaux, plus grands que la perte de substance de A à 5 millimètres environ ; on les applique l'un sur l'autre et on les coud ensemble à leur centre. Pour mettre l'appareil en place, on prend, avec une pince, le disque supél'ieur plié sur lui-même; on l'introduit par la perforation, on le laisse aller dans la fosse nasale, et tout est fait. Si la perte de sub.stance était lernjiuée par des bords Irès-amincis, il pourrait arriver que l'élasticité des lames de caoutchouc ne fût pas assez forte pour empêcher la salive de s'insinuer entre elles et ces bords. En pareil cas, M. Diday prend un bloc de caoutchouc vulcanisé, le taille

PERFORATIONS

suivant la forme de la perforation, eu lui laissant ' nue épaisseur de 7 à 8 millimètres; puis, avec un couteau bien eflilé, il h; refend suivant sou épaisseur, de manière à le dédoubler, mais dans sa circonférence seulement.

La division la plus pratique de ces moyens palliatifs est donc celle qui les range en deux catégol'ies : les obturateurs que les malades ne peuvent pas fabriquer eux-mêmes, et ceux qu'ils peuvent faire. Les premiers sont certainement les mieux appropriés. Cependant M. H. Larrey cite, dans son rapport, l'exemple de deux militaires ipii, bien que pourvus d'obturateurs métalliques d'mi prix assez élevé, les avaient abandonnés, et donnaient la préférence à des obturateurs en bois, façonnés par euxmêmes. Nous ne pouvons considérer ces faits que comme exceptionnels; car le nombre est considérable des malades qui se sont bien trouvés d'appareils convenablement faits, en or ou en argent. Ces appareils, outre qu'ils ferment hermétiquement l'ouverture, ont, comme, nous le disions tout à l'heure, l'avantage de ne pas s'allérer et de ne pas prendre de mauvaise odeur; ils ont encore celui de ne pas s'opposer au reirait de l'ouverture. Mais ils ont deux inconvénients : celui d'ébranler à la longue les dents sur lesquelles on est obligé de leur faire prendre un point d'appui, et celui d'être dispendieux; car il faut non-seulement les acquérir une première fois , mais aussi les renouveler de temps eu temps. Sous ces deux rapports cependant, l'obturateur en caoutchouc vulcanisé l'emporte de beaucoup sur les métalliques, car il n'a pas besoin de s'appuyer sur les dents, et il coûte fort peu. Mais il a l'inconvénient de donner à la bouche une saveur désagréable, et de s'altérer promptement, si on ne le nettoie pas souvent ; or la plupart des malades ne parviennent pas à le mettre eux-mêmes assez facilement pour le changer et le nettoyer an moins une fois par jour, et il en est d'autres qui ne peuvent pas s'habituer au contact des deux lamelles.

Quant aux obturateurs que les malades font eux-mêmes, ils ont l'inconvénient de ne pouvoir pas être supportés, tant que la cicatrice est récente ou inachevée, ou lorsque la sensibilité est telle qu'aucune pression ne peut être tolérée ; pourtant un bon nombre de sujets finissent par s'y accoutumer. Nous avons rencontré, dans nos hôpitaux, plusieurs individus qui se servaient de bouchons en papier et eu bois, et qui, comme celui de M. H. Larrey, préféraient ces moyens de leur invention à tout autre.

Il résulte de tout ce qui précède (pie nous ne pouvons pas donner, d'une manière absolue, la préférence à tel ou tel obturateur. Si la position

sociale du malade ne lui permet pas de faire de d('peuse , et de se mettre souvent à la disposition des fabricants, on doit lui conseiller le bouchon de liège ou de bois, ou la plaque de caoutchouc vulcanisé, et lui montrer à en faire la préparation. Si, au contraire, les dépenses et les déplacements fréquents que nécessitent les autres appareils peuvent être supportés, il faut conseiller d'abord l'obturateur en caoutchouc , auquel nous donnons la préférence, parce qu'il n'expose pas les dents à être ébranlées, et que son prix peu élevé permet d'en avoir toujours cinq ou six à sa disposiiion. Nous réserverions les obturateurs en or et en argent, prenant point d'appui sur les dents, pour les cas assez fréquents où le précédent ne pourrait pas être toléré ni placé par le malade luimême.

Précautions à prendre, résultats. Au début, ces corps étrangers , quels qu'ils soient, sont gênants, et peuvent faire naître un iravail inflammatoire ou une ulcération de la cicatrice. Il faut donc donner le conseil de les laisser peu de temps en place, de les retirer même aussitôt qu'ils occasionnent de la gêne. On ne doit les garder touie la journée qu'après en avoir bien pris l'habitude, et lorsqu'on est autorisé à croire, d'après le temps qui s'est écoulé, que le travail de rétraction de l'orifice anormal s'est complété.

Les obturateurs accrochés aux dents ne pouvant pas s'enlever facilement, on est obligé de les garder la nuit ; mais, pour tous les autres, c'est une bonne précaution que de les retirer chaque soir.

Chez tous les malades, les obturateurs satisfont bien à l'indication d'empêcher le passage des boissons par le nez, et le reflux, dans la bouche, des mucosités nasales; chez tous encore, ils modifient avantageusement le timbre de la voix. Pourtant il est à cet égard des variétés, et l'on voit des sujets qui, avec de bons obturateurs , ont la voix plus claire sans doute, mais néanmoins toujours un peu nasonnée. Chose remarquable! ce nasonnement peut disparaître tout à fait lorsque le malade, au lieu de parler, chante; témoin cette citation que nous empruntons au rapport de M. H. Larrey: «M. de Termes, est-il dit dans les Mémoires lie Saint-Simon, avait, pour je ne sais quel accident, un palais d'argent qui lui rendait la parole fort étrange; mais ce qui surprenait, c'est qu'il n'y paraissait plus dès qu'il chantait avec la plus belle voix du monde. »

Quant à savoir si l'on doit s'en tenir à un obturateur ou s'il vaut mieux faire une opération autoplastique, nous nous occuperons de cette question tout à l'heure.

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Traitement curatif. — C'est assurément une chose difficile que de guérir, au moyen d'une opération quelconque, une solution de continuité causée presque toujours par une perte de substance. Cependant l'autoplastie moderne ne pouvait rester inactive en présence des inconvénients dont nous avons parlé, et quoique les succès ne soient pas encore très-nombreux, il y a lieu de persévérer dans cette voie. Indiquons d'abord les tentatives qui ont été faites ; nous chercherons ensuite à établir le choix qu'il faut faire entre elles , et les conditions de succès.

Toutes les opérations de palatoplastie (ce mot, quoique moins grammatical, est plus usité que celui d'uranopiastie, employé d'abord par Blandin, parce qu'il est plus vite compris), toutes les opérations, disons-nous, qui sont venues à notre connaissance dérivent de la méthode française, et appartiennent aux procédés que nous avons désignés à la page 9 de ce volume, sous les noms de procédés par décollement et glissement, par dissection, par renversement ou inflexion, et procédé du pont. A. Palatoplastie par décollement et glissement. — W. Sédillot, dans sa Médecine opératoire, 1" édit., p. 476, dit avoir exécuté, mais sans succès, pour une perforation syphilitique, l'opération suivante : incision tout autour de l'ouverture , décollement avec un bistouri , jusqu'à quelques millimètres en dehors, glissement, l'un vers l'autre, des deux bords disséqués, et réunion à l'aide de points de suture.

B. Palatoplastie par dissection de lambeaux. — 1° Procédé de Roux. Ce chirurgien a opéré de la manière suivante : 1° incision transversale immédiatement en avant de la perforation ; 2° deux incisions antéro-postérieures de chaque côté de la même perforation; l'une le long de son bord, l'autre à 10 ou 15 millimètres en dehors. Ces quatre incisions longitudinales, réunies à la première, circonscrivent deux lambeaux à peu près quadrilatères , libres en avant, adhérents en arrière ; 3° dissection de chacun de ces lambeaux d'avant en arrière, à l'aide d'un petit bistouri convexe, auquel on fait raser la surface de l'os. Roux a souvent constaté, sur le vivant comme sur le cadavre, que la fibro-muqueuse de la voiJte palatine est assez peu adhérente pour se laisser disséquer facilement; 4° réunion des lambeaux par leur bord interne au moyen de deux points de suture : l'un postérieur, qu'on noue par en bas et qu'on coupe ensuite; l'autre antérieur, noué par en haut, et dont on ramène les chefs par la narine, au moyen d'une sonde de Belloc. Ces deux chefs sont noués, à l'entrée du nez , sur un petit tampon de linge et ont pour destination de maintenir les lambeaux ap-

pliqués contre l'os sur tout le contour de la perforation. Il est bon d'ajouter qu'avant d'amener les deux lambeaux sur l'orifice, et de mettre les points de suture, le chirurgien doit avoir eu la précaution d'enlever ce qui restait de membrane muqueuse ou de tissu cicatiiciel sur les bords de la solution de continuité , afin que la face supérieure sanglante des lambeaux ne rencontre elle-même que des surfaces également sanglantes , avec lesquelles elle puisse s'agglutiner. Les fils restent en place pendant cinq jours, au bout desquels on les coupe, et ou les retire l'un par le uez, l'autre par la bouche. Dans les observations de Roux, ce chirurgien s'est servi de fil de chanvre ; aujourd'hui nous donnerions la préférence au fil d'argent. Voici maintenant les résultats qu'a obtenus Roux dans les quatre cas signalés à la page 254 (t. i*^') de ses Quarante années de pratique chirurgicale, et dont un seul cependant est rapporté en détail. Chez le premier malade, les lambeaux se gangrenèrent, et l'opération échoua complètement, bienque la solution de continuité, dont la forme était ovalaire, n'eût, dans son grand diamètre, que de 9 à 10 millimètres. Chez le second, celui dont l'observation est en entier daus l'ouvrage ci-dessus, la réunion fut obtenue, et le résultat fut aussi satisfaisant que possible ; car non-seulement le trou resta fermé par un tissu membraneux qui, sans avoir de structure osseuse, offrait cependant une résistance suffisante, mais encore le timbre de la voix était redevenu naturel, et se maintenait tel quelques années plus tard. Dans les deux derniers faits, Roux assure que le succès fut également complet, mais il ne nous dit pas quelle était l'étendue de la perforation.

2° Procédé de M. Botrel. Le procédé de M Botrel, décrit dans sa thèse, en 1850, ressemble à celui de Roux par ses trois premiers temps : savoir : 1" l'incision transversale antérieure ; 2° les quatre incisions longitudinales pour circonscrire deux lambeaux latéraux; 3° la dissection de ces lambeaux ; seulement, afin de d'assurer l'accolement de ceux-ci par leur face profonde, il ne s'est pas contenté de passer les deux chefs de l'une des sutures dans la fosse nasale; il y a fait passer les lambeaux eux-mêmes par leur extrémité antérieure, dans laquelle avait été engagée une anse de fil, dont les chefs sortaient par le nez. Il semble qu'eu se comportant ainsi, M. Botrel a du mettre en contact la surface muqueuse non avivée des lambeaux avec la partie antérieure de l'ouvertiu'e mise à l'état de cruentation, et que cette condition a dû être défavorable. Il parait cependant avoir eu un succès dans le cas unique où il a eu l'occasion d'employer ce procédé; c'était pour une perforation d'origine syphilitique.

PERFORATIONS

C. Palaloplastie par renversement ou inflexion. — 1° Procédé de Krimer. Dans une observation, qui est le premier exemple connu d'autoplastie faite à la voûte palatine, et qu'on trouve dans le journal de Graefe et Walther, t. X, p. 625, Krimer avait à fermer une fente congénitale médiane de la voûte palatine, sur une jeune fille de 18 ans, à qui la staphyloraphie avait été faite avec succès. Il circonscrivit de chaque côté un lambeau quadrilatère au moyen de trois incisions: une transversale antérieure, une transversale postérieure , toutes deux commençant à 2 ou 3 millimètres en dehors de l'ouverture, et se prolongeant en dehors dans l'étendue de près de 2 centimètres; deux autres antéro-postérieures , s'étendant de l'extrémité externe de la première à l'extrémité externe de la seconde. Les lambeaux ainsi circonscrits furent disséqués de dehors en dedans jusqu'au voisinage de la perforation, où se trouvait leur bord adhérent. Tous deux furent alors renversés et introduits dans la narine par l'ouverture anormale , de manière à se mettre en contact par leur surface sanglante. Trois points de suture les réunirent dans cette nouvelle position. Les plaies latérales , résultant de la dissection des lambeaux, se cicatrisèrent; ceux-ci se réunirent, et la perforation se trouva bien comblée. Tous les auteurs , depuis la publication de la thèse de Blandin sur l'autoplaslie, en 1840, ont reproduit la description du procédé de Krimer; mais aucun, à notre connaissance, n'a cité de nouvel exemple de guérison obtenue par cette opération.

On a donné , comme une modification du procédé de Krimer, une opération décrite par M. Velpeau dans le tome i^'" de sa Médecine opératoire, page 680. Cette modification consistait à tailler l'un des lambeaux en avant , l'autre en arrière de l'ouverture , en leur donnant une forme triangulaire, à les disséquer, à les abaisser l'un vers l'autre, et à les réunir à l'aide d'un point de suture par leur sommet. Mais nous devons déclarer que la description de M. Velpeau n'est pas assez claire pour qu'on puisse savoir positivement s'il a fait une autoplastie par inflexion ou toute autre chose ; la même incertitude reste sur le résultat obtenu dans le seul cas où M. Velpeau parait avoir exécuté ce mode opératoire.

2" Procédé de M. Pancoast. Ce chirurgien a exécuté une fois une opération qui a beaucoup d'analogie avec celle de Krimer; nous en avons lu la description dans la Gazelle médicale de 1845 (p. 410), qui l'a traduite d'un journal américain. Au milieu de quelques obscurités, nous trouvons cependant que le chirurgien américain

a , comme Krimer, taillé deux lambeaux ; seulement l'un était antérieur et droit, l'antre postérieur et gauche. Ces deux lambeaux, qui avaient leur pédicule ou partie adhérente au voisinage de l'ouverture, et leur bord libre du côté opposé, ont été infléchis l'un vers l'autre, de manière à venir se rencontrer par leurs bords libres, et ils ont été réunis par deux points de suture. Jusque-là l'analogie avec l'opération de Krimer est frappante ; mais, tandis que ce dernier ne s'est pas préoccupé de maintenir les lambeaux appliqués contre la voûte palatine, M. Pancoast a disposé ses points de suture de manière à remplir cette indication. Pour cela, il a engagé sous les anses de ces .sutures, lesquelles anses étaient dans la fosse nasale, un morceau de sonde qui est resté à demeure dans cette cavité. Les chefs ont ensuite été noués du côté de la bouche. La sonde nasale servant de point d'appui aux sutures et par conséquent de soutien aux lambeaux, ceux-ci ne retombèrent pas. Néanmoins le résultat ne fut point heureux; la réunion ne fut obtenue qu'incomplètement, et le malade conserva sa perforation, qui avait pour origine une nécrose syphilitique et dont les dimensions ne sont pas indiquées dans l'observation.

Le rédacteur de la Gazette médicale (M. Diday, selon toute probabilité) ajoute, après avoir donné la traduction de cette observation , qu'il a lui-même fait une opération semblable à celle de M. Pancoast, et également pour une perforation syphilitique dont il ne donne pas l'étendue. Seulement il a fait une suture à surjet, en piquant toujours un des lambeaux de la surface sanglante vers la surface muqueuse, et l'autre, de la surface muqueuse vers la surface sanglante ; puis, les deux lambeaux étant renversés l'un vers l'autre de manière à présenter leur surface muqueuse en haut, du côté des narines , il fit sortir par les narines , en les y portant au moyen d'un stylet aiguillé, le chef initial et le chef terminal de sa suture, et les noua sur un petit bâtonnet placé eu travers du nez, à peu près comme l'a fait Roux dans les cas cités plus haut. L'opération du reste a échoué comme celle de M. Pancoast.

D. Palaloplastie par le procédé du pont ou procédé de MM. Field et Baizeau. A cette variété d'autoplastie indiquée dans nos généralités (page 10 de ce volume), appartient une opération qui nous paraît avoir été exécutée pour la première fois, en 1856, par M. Field {Médical limes and gazelle), njais qui ne s'est vulgarisée que depuis l'iutcressante observation de M. is\- ZfàVi [Gazelle des hôpilaux, 1858, p. 274), et le rapport, déjà cité, de M. Larrey sur ce sujet. Il s'agissait , dans ce dernier cas , de re-

MALADIES DE LA VOLTE PALATINE

médier à une perfuraliou consécutive à une lésion ti'aumatiqiie (^chute, la bouche ouverte, sur un morceau de bois qui était eutré dans les fosses nasales en traversant la voûte palatine). Cette perforation , située sur la ligne médiane, était arrondie, avait 8 miilimèires de diamètre, ses bords étaient minces et enfoncés vers les fosses nasales. M. Baizeau couvrit la perte de substance avec deux lambeaux laléraux, quadrilatères, eu forme de pont, c'est-à-dire restant adhérents eu avant et en arrière , de la manière suivante : « Je taille , dit-il, de chaque côté de la fistule, deux lambeaux longitudinaux parallèles à son grand axe, et qui, détachés de la voûte palatine par leur face profonde , se continuent en avant et en arrière avec les parties molles. J'ai ainsi deux voiles, en forme de pont , mobiles latéralement et pouvant facilement se réunir par leurs bords internes, de telle façon qu'il n'y a ui torsion, ni renversement, ni tiraillement des lambeaux, qui, d'autre part, sont largement alimentés par les vaisseaux palatins. En outre, afin de ne pas employer de tissus peu propres à l'agglutination, je ne touche pas ;iux bords de la fistule, mais je porte à 1 ou 2 millimètres en dehors de l'ouverture l'incision qui doit limiter la lèvre interne des lambeaux.» L'auteur s'est servi de fils de chanvre, au nombre de deux seulenieut, qu'il a noués du côté de la bouche au moyen de tubes de Galli, et il n'a pas eu besoin d'artilice spécial pour maintenir ses lambeaux appliqués contre la voûte palatine. L'opération a réussi, mais après trois cautérisations , avec un stylet rougi, d'une petite ouverture qui avait persisté.

M. Field, au lieu d'une suiure à points séparés, a employé une suture enchevillée ; mais il u'a réussi qu'à la troisième tentative.

L'un de nous, M. Gosselin , a rendu compte à la Société de chirurgie, dans sa séance du 31 juillet 1861 , d'une opération qu'il avait faite avec succès, suivant le procédé de M. Baizeau, sur un bijoutier qui avait au cùié droit de la voûle palatine une perforation d'environ 1 centimètre de diamètre, et chez lequel l'opération était d'autant mieux indiquée que, d'une part, la sensibilité exagérée de sa voûte palatine ne lui permettait de supporter aucun obturateur, et que, d'autre part, sou vice de conformation l'empêchait de sonftier à la lampe, et conséquemment de se livrer aux travaux de sa profession. M. Gosselin avait cru devoir faire subir au procédé primitif, le seul alors connu, de M. Baizeau deux modifications: 1° Dans un premier temps, il avait avivé soigneusement tout le contour de l'ouverture, afin d'augmenter les chances de réunion non-seulement entre les bords des lambeaux , mais aussi entre leur face

; profonde et le pourtour rafraîchi de la solution de continuité; il avait de plus circonscrit ses deux lambeaux au moyen de trois incisions antéropostérieures, une moyenne se confondant avec la perforation, et deux latérales paralides à la précédente et éloignées d'elle d'environ 1 centimètre. 2° Il avait employé la suture métallique entrecoupée, et avait placé cinq fils d'argent noués au moyen de tubes de Galli. Ces fils, distants les uns des autres de 5 à 6 millimètres seulement, étaient restés dix jours en place ; quand on les a retirés , la réunion était parfaite , et elle s'est maintenue depuis. A l'occasion de cette communication , et dans la séance qui l'a suivie , M. Legouest a fait savoir que M. Baizeau, son collègue au Val-de-Grâce , avait pratiqué deux nouvelles opérations jusque-là inédites, qu'il avait obtenu un succès complet sur l'un des malades (dont l'opération est publiée dans la Gazette des hôpitaux, 1801, p. 382), mais que sur l'autre la réunion n'avait pas eu lieu. Dans la première de ces deux observations, M. Baizeau avait préalablement avivé le contour de la perforaiion , et employé \%s fils métalliques, c'est-à-dire avait fait subir à son procédé primitif les deux modifications dont M. Gosselin avait eu l'idée de son côté.

Depuis cette communication à la Société de chirurgie, M. Gosselin a eu l'occasion de pratiquer de nouveau, le 30 août 1861, la palatoplastie sur un jeune homme de 28 ans, chez lequel l'obturateur eu caoutchouc, employé d'abord, tenait très-difficilement et tombait quand le malade se mouchait trop fort ou parlait à haute voix, et qui répugnait beaucoup à faire faire un obturateur métallique. L'opération a été exécutée conformément aux règles que nous allons décrire : le malade a perdu un peu de sang après l'achèvement de la suture , ce qui a obligé à mettre un tampon de charpie imbibée d'une solution étendue de perchlorure de fer. La guérison a paru compromise un moment par une amygdalo-pharyngite avec fièvre, causée sans doute par un refroidissement. Mais elle a été néanmoins obtenue, et le malade a aujourd'hui, à sa grande satisfaction, sa perforation exactement fermée ; le nasonnemeut a disparu , et tout fait espérer que les cicatrices, déjà très-solides, ne se déchireront pas.

Manuel opératoire. L'opération de la palatoplastie, suivant le procédé en double pont, se compose de trois temps, qu'on exécutera de la manière suivante :

1^"' temps. Excision de la muqueuse et du tissu cicatriciel sur tout le contour de la perforalion , avec un bistouri boutonné et des pinces à

' disséquer ordinaires ou à griffes.

PERFORATIOrv'S.

2" temps. Circonscription des deux lambeaux au moyen de trois incisions antéro-postérieurcs , une correspondant à la partie moyenne de l'ouverture et se trouvant en quelque sorte interrompue par elle, deux autres parallèles à la précédente et éloignées d'elle d'environ 12 millimètres, afin d'avoir des lambeaux de cette étendue en travers. Chacune des incisions doit d'ailleurs dépasser d'au moins 1 centimètre, en avant et en arrière, le contour de la perforation. Dissection et décollement (les deux lambeaux quadrilatères, qu'on doit laisser adhérents par leur partie antérieure et leur partie postérieure. Cette dissection, qui est la partie la |)lus longue et la plus laborieuse, est faite d'abord sur un des côtés, puis sur l'autre; elle doit être interrompue de temps en temps, afin de permettre au patient de cracher et de se rincer la bouche. Pour l'exécuter, un se sert d'abord des pinces à disséquer et du bistouri, et on s'occupe en premier lieu de circonscrire le bord du lambeau qui correspond à la perforation , c'est-à-dire celui où, à cause du tissu cicatriciel qui s'y trouve, la dissection est la plus laborieuse. Quand on a décollé en cet endroit , dans l'élendue de quelques millimètres, on vient disséquer le bord opposé du même lambeau, c'est-à-dire celui qui est le plus éloigné de l'ouverture anonnale. Ou se sert encore des pinces et du bistouri , mais bientôt on est arrêté par la difficulté de faire cheminer avec aisance ces instruments. On prend alors une spatule, que l'on introduit sous la portion déjà disséquée , et avec laquelle on essaye de décoller par arrachement, eu prenant, cela va sans dire, toutes les précautions pour ne pas faire une déchirure complète de la fibro-muqueuse. Lorsque les adhérences sont trop fortes, ou prend un bistouri à lame coudée à angle droit sur le plat, analogue à celui dont on se sert pour la fistule vésico-vaginale, puis on revient à la spatule, que l'on fait agir tantôt par la plus petite de ses extrémités, tantôt par la plus large. Pour s'assurer si le décollement est suffisant , on porte au-dessus du lambeau une sonde cannelée recourbée en crochet , et on cherche à faire marcher le crochet, entre le lambeau et la voijte palatine, dans toute l'étendue que doit avoir le premier. Si quelque l'ésistance l'arrête , ou reprend soit le bistouri, soit la spatule, et l'on ne doit considérer le pont comme achevé que s'il est libre dans toute l'étendue circonscrite par l'incision médiane et l'une des incisions latérales. On procède ensuite de la même façon pour l'autre lambeau ou pont , et, lorsque sa dissection est achevée, on est étonné de la facilité avec laquelle leurs bords correspondants viennent se mettre en contact. Si parfois ces bords se rapprochaient difficilement, à cause de la courbe

que présente nécessairement leur bord interne au niveau de la perforation, on pourrait, comme l'a fait i1I. Gosselin sur son second malade, régulariser cette disposition en enlevant avec des ciseaux les parties anguleuses.

Dans la dissection dont nous venons de parler, il ne faut pas craindre de raser les os, auxquels la fibro-muqueuse sert, comme on le sait, de périoste. L'expérience nous a démontré qu'il n'y avait pas de nécrose consécutive, et que les parties décollées reprenaient vite des adhérences avec les os dans la nouvelle position oii on les place. Peut-être même a-t-on le droit d'espérer que la fibro-muqueuse, placée sous l'ouverture, y produira une nouvelle substance osseuse qui comblera cette dernière ? Nous faisons ici une supposition , et nous laissons aux faits ultérieurs, si on vient à en rencontrer, le soin d'eu démontrer la valeur.

3^ temps. Placement des fils métalliques en argent. On se sert, pour cette suture à points séparés, d'une aiguille et d'un porte-aiguille semblables à ceux de la staphyloraphic ; il convient de mettre ces fils très-près les uns des autres , à 6 millimètres de distance environ. Nous n'insisterons pas sur le manuel opératoire, parce qu'il ressemble à celui que nous décrirons plus loiu pour la staphyloraphic (p. 753).

Les fils métalliques coupant les tissus plus lentement, et provoquant la suppuration plus difficilement que les fils de soie ou de chanvre, on les retire plus tard que ces derniers (du neuvième au onzième jour), en ayant soin, après les avoir coupés, d'exercer avec modération les tractions nécessaires pour leur faire parcourir le trajet curviligne qu'ils doivent suivre pour être amenés au dehors.

Il est résulté des communications de MM. Lcgouest , Baizeau et Gosselin , que cette opération est quelquefois suivie d'hémorrhagie primitive ou consécutive, par la lésion, à peu près inévitable, de l'une des artères palatines postérieures ou des deux. Que faire en pareil cas? Le mieux est de comprimer d'abord avec un doigt , pendant quinze à trente minutes, comme l'a conseillé M. Legouest; puis , si l'hémorrhagie n'est pas arrêtée, de mettre sur le point d'uii s'échappe le sang un plumasseau de charpie imbibée de perchlorure de fer étendu, à 15 ou 16°, et par-dessus, un tampon de charpie qu'on invite le malade à maintenir avec sa langue. Dans nos deux observations, ce tampon est resté quarante-huit heures en place sans aucun inconvénient, et sans qu'il y ait eu ni inflammation ni gangrène des lambeaux. Si ce moyen ne suffisait pas , on pourrait cautériser avec le fer rouge ; mais, connne cette cautérisation exposerait à une

MALADIES DU VOILE DU PALAIS

lésion des lambeaux, nous ne l'employerions que si le perchloi'ure de fer à 1 5" nous étail démontré insuffisant pour arrêter l'héraorrhagie.

En réunissant les trois observations de M. Baizeau, les deux de M Gosselin, et celle due à M. Field, nous avons six exemples de palatoplastie en double pont, qui donnent cinq guérisons et un insuccès, et encore l'insuccès a-t-il été attribué, par M. Baizeau lui-même, à ce que le malade, par suite de circonstances particulières, a été opéré avant la cicatrisation complète de l'ulcère qui avait amené la perforation. Si, en regard de ces résultais, nous plaçous ceux qu'ont donnés les autres modes de palatoplastie, nous serons frappés de la différence. M. Larrey, dans le rapport déjà cité, a rassemblé 14 observations, dont 3 à Roux, 3 à M. Ricord, 1 à Krimer, 1 à M. Botrel, 1 à M. Sédillot, 1 à M. Velpeau, 1 à M. Diday, 1 à M. Pancoast, 1 à M. Lairey, 1 à M. Lavacherie, sur lesquelles 6 paraissent avoir réussi, et 8 avoir échoué. Ajoutons-y un quinzième cas, qui est un exemple d'insuccès par le procédé de Krimer, et dont M. Verneuil a parlé à la Société de chirurgie, le 31 juillet 1861 ; nous aurons ainsi 6 succès contre 9 insuccès.

Il nous paraît résulter, tant de ces données de la clinique, que de la facilité avec laquelle nous avons vu le rapprochement et l'union des lambeaux se faire dans le procédé de M. Baizeau, que si une opération autoplastique est reconnue nécessaire, la palatoplastie en double pont, avec la suture métallique , mérite incontestablement la préférence.

Du choix à faire entre la palatoplastie et les obturateurs. — D'une manière générale, les obturateurs ont sur la palatoplastie l'avantage de dispenser le malade d'une opération qui, sans com-

promettre les jours , a ses désagréments ; mais ils ont pour inconvénient d'être dispendieux, lorsqu'on les fait fabriquer, disgracieux et incommodes, lorsqu'on les fait soi-même, d'assujettir, dans tous les cas , à des soins et à des précautions auxquels beaucoup de sujets aiment mieux n'avoir pas à se soumettre.

L'opération a, de son côté, l'avantage, lorsqu'elle réussit, de débarrasser à jamais le malade, de le soustraire aux dépenses , aux soins journaliers, et aux contrariétés d'amour-propre qu'entraînent les appareils. Elle n'est pas dangereuse, mais elle a l'inconvénient d'échouer quelquefois, surtout dans les cas oîi la perforation est large.

Au milieu de ces avantages et de ces inconvénients respectifs, quel conseil doit donc donner le chirurgien ? A nolreavis, toutes les foisque la perforation est petite , que par exemple elle ne dépasse pas un centimètre, il doit conseiller l'opération , en laissant entrevoir que , d'après les peifectionnements modernes, le succès est trèsprobable, mais qu'en cas d'insuccès on aurait toujours la ressource de l'obturateur.

Lorsque la perforation dépasse un centimètre, la palatoplastie a moins de chances de succès; c'est donc une raison pour ne pas trop vivement y engager les malades. Cependant, comme l'expérience n'a pas encore montré les limites au delà desquelles le procédé nouveau ne peut plus réussir, on peut encore essayer cette ressource, si le malade le désire. Lorsque l'opération n'a pas réussi ou qu'elle n'a pas été praticable, le seul moyen à proposer est l'usage d'un obturateur en caouchouc vulcanisé ou en l'une des substances que nous avons indiquées, et dont le choix doit varier, comme nous l'avons dit, suivant la position sociale et le goût du malade.