CHAPITRE NEUVIÈME

MALADIES DU VOILE DU PALAIS

Le voile du palais est cette cloison musculomembraneuse qui continue en arrière la voiïte palatine. Sa conformation et sa structure sont appropriées au double usage de fournir un point d'appui résislant au bol alimentaire au moment de la déglutition, et de le faire cheminer convenablement vers le pharynx. Sa portion horizontale , qui se termine sur la ligne médiane par la luette , est plus aponévrotique que musculaire, et

remplit un triple office mécanique : celui de fournir, en se tendant, le point d'appui résistant dont nous parlions tout à l'heure; celui d'empêcher le passage du bol alimentaire dans les fosses nasales, et celui d'imprimer à la voix son timbre naturel , en ne laissant passer, par les fosses nasales, qu'une certaine partie des ondes sonores. Formé par une sorte d'élui muqueux, dans l'inlérieur duquel se trouvent disséminés un large feuillet aponévro-

PLAIES

tique, des fibres musculaires des péristaphylins internes et des palato-slaphylins, des vaisseaux et des neri^ , il est de plus pourvu au-dessous de sa muqueuse inférieure d'une couche épaisse de glandules destinées à la sécrétion d'un liquide qui facilite le glissement du bol alimentaire. Ses parties latérales ou piliers, qui circonscrivent l'excavalion ainygdalienne, en sont la portion essenliellement contractile, celle qui agit .surtout au moment de la déglutition pour fermer l'isthme du gosier en en chassant le bol alimentaire.

Intermédiaire à la bouche , dont il semble la continuation, et au pharynx, avec lequel il se confond par son pilier postérieur, le voile du palais prend part à presque toutes les maladies qui se développent dans ces parties. Ou voit sa muqueuse rougir et son tissu se gonfler dans le cours des stomatites et des angines. Pour nous en tenir aux affections chirurgicales qui lui appartiennent en propre, nous aurons à indiquer quelques lésions traumatiques, d'autres spontanées, et des vices de conformation (divisions congénitales et accidentelles), à propos desquels nous décrirons la staphyloraphie.

SECTION

LÉSIONS TRAUMATIQUES.

Article unique. — Plaies.

Par sa situation profonde , le voile du palais se trouve à l'abri des corps vulnérants. Il est bien atteint par les coups de feu de la bouche , ainsi que nous l'avons dit plus haut (p. 508). Il est encore quelquefois blessé par des instruments piquants lorsqu'on tombe, la bouche ouverte, sur un corps vulnérant de ce genre. L'un de nous a donné des soins à un enfant de Sans qui, en tombant avec violence , la bouche ouverte, s'était enfoncé dans le voile du palais le manche d'une petite pelle qu'il tenait à la main. Cette cloison uiusculo-membraneuse avait été perforée, et présentait une ouverture à bords déchirés, de 5 à 6 millimètres de diamètre , qui s'est cicatrisée complètement dans l'espace de quelques jours.

Il faut distinguer parmi ces blessures deux variétés : tantôt la solution de continuité comprend le bord libre du voile palatin, tantôt elle ne l'intéresse pas.

Dans le premier cas , les deux bords de la plaie s'écartent sensiblement , et lorsque l'art n'intervient pas, il est possible que, chacun d'eux se cicatrisant isolément, une division antéro-poslérieure subsiste, division qui serait analogue aux congénita-

les, surtout si elle se trouvait sur la ligne médiane. Dans le second cas, les bords s'écartent moins, et le travail de cicatrisation peut en amener le rapprochement parfait. Si cependant l'ouverture produite par le corps vulnérant était très -large ou si , par le fait de la contusion , une gangrène plus ou moins étendue avait lieu et occasionnait une perte de substance, le contour de la solution de continuité pourrait se cicatriser isolément , et circonscrire une ouverture fistuleuse. Nous citerons des observations dans lesquelles les choses se sont passées de cette façon, lorsque, plus loin, nous parlerons des vices de conformation du voile palatin.

Traitement. — Lorsque la plaie intéresse le bord libre, il est bon, pour s'opposer à l'écartement permanent dont nousparlions lout à l'heure, de placer un ou deux points de sulure, conformément aux principes de la staphyloraphie, et pour les raisons que nous indiquerons à propos de celle dernière, nous donnerions la préférence aux fils d'argent.

Lorsque la plaie n'intéresse pas le bord libre, il n'y a qu'à conseiller au malade l'usage d'un gargarisme émollient,et à toucher de temps à autre le contour de la solution de continuité avec l'azotate d'argent. Si par hasard une hémorrhagie avait lieu , on devrait essayer de l'arrêter avec un pinceau de charpie imbibé de perchlorure de fer à 30°, étendu d'eau par moitié, et qu'on laisserait quelques minutes en place. Si ce moyen ne rénssissait pas, il faudrait imbiber, de la solution ci-dessus, un tampon de charpie, l'exprimer, le conduire sur la plaie, et le doubler d'une couche de charpie sèche destinée à' protéger la langue, On maintient le tampon pendant quelque temps avec les doigts; il ne tarde pas à adhérer par l'intermédiaire des caillots qui se forment, et, la langue le maintenant ensuite en place, il peut rester douze à vingt-quatre heures, plus longtemps même.

Sans doute on pourrait arrêter également cette hémorrhagie avec le fer rouge, ou, si l'on en avait sous la main , avec de petits morceaux de glace portés sur la plaie au moyen des pinces à pansement; mais, d'après ce que nous avons vu à la suite des opérations de palatoplastie, le perchlorure de fer est le moyen le plus avantageux, parce qu'il est le plus sur, le plus commode, et le moins effrayant pour le malade.

SECTION II

LÉSIONS VITALES ET ORGANIQUES

Nous avons à examiner ici les abcès, les affections syphilitiques , et les adénomes.

MALADIES DU VOILE DU PALAIS

Art. P^

Abcès

On observe quelquefois, dans l'épaisseur du voile du palais, des abcès chauds. Ils se formeat au voisinage des dents malades , ou bien consécutivement à la variété d'inflammation ou d'angine qu'on peut désigner sous le nom de phlegmoneuse pour la distinguer des angines superficielles ou crythémateuses, qui sont plus fréquentes.

Ne devant pas nous occuper ici de la question des angines, qui appartient à la pathologie interne, et désirant ne considérer que la partie essentiellement chirurgicale du sujet, nous examinerons et discuterons les trois points suivants : 1° Peut-on reconnaître, au début d'une angine, qu'elle est phlegmoneuse et qu'elle se terminera par suppuration ?

2° Comment reconnaît-on qu'un abcès est formé dans le voile du palais ?

3° Quelles en sont les suites ordinaires, et quel est le traitement?

On doit , sinon assurer, du moins soupçonner fortement qu'une inflammation se terminera par un abcès du voile du palais , lorsque, dès le principe et très-promptement, le malade a une gêne extrême de la déglutition , avec la voix nasonnée et la prononciation tellement difficile que tout le monde a de la peine à le compiendre. lorsqu'à ces symptômes se joint une fièvre prononcée et une douleur très-vive du fond de la bouche , avec uue anxiété considérable, et lorsqu'enfin, en examinant la gorge, on trouve un des côtés du voile du palais très-rouge et légèrement bombé. Cette présomption est encore plus fondée, si le malade a déjà eu antérieurement un ou plusieurs abcès, car il est à remarquer que certains sujets sont tout particulièrement prédisposés à cette affection.

Pour savoir si la suppuration est formée, il faut introduire un doigt de chacune des mains dans la bouche, et chercher la fluctuation, qu'on trouve habituellement avec assez de facilité. Si le malade ne s'y prêtait pas, ou si la bouche, comme par exemple celle d'un enfant, était trop petite pour recevoir deux doigts, on pourrait avec un seul constater que la tumeur est tout à la fois tendue et dépressible, comme sont la plupart des abcès chauds; on pournut même, tenant le doigt immobile api'ès avoir refoidé un peu la tumeiu', sentir revenir sur lui une certaine pression, due au retour du liquide vers les parties d'où il avait été expulsé.

«Lorsque l'abcès est bien formé, il occasionne une' gêne de plus en plus grande de la déglutition et de la prononciation. L'anxiété du malade est

plus vive; puis, tout d'un coup, le foyer s'ouvre; une notable quantité de pus, ordinairement fétide, comme celui de tous les abcès des cavités naturelles, est rejetée par la bouche, et un grand soulagement en résulte. De suite la respiration devient libre, les liquides peuvent être avalés plus facilement , l'angoisse, qui était produite surtout par le besoin incessant d'avaler la salive et par la douleur qui en résultait, disparait, et tout rentre bientôt dans l'ordre. On pourrait craindre que les boissons ou les aliments, en s'introduisaut dans le foyer purulent , ne fussent la cause de nouveaux accidents inflammatoires, mais la pratique ici ne répond pas à la théorie : la règle est qu'après l'ouverture de l'abcès , le soulagement et la guérison sont très-promptement obtenus.

Traitement. — H y a indication d'ouvrir l'abcès, aussitôt que la fluctuation peut y être sentie, car c'est un moyen d'avancer de quelques heures le soulagement que procure l'évacuation du pus, et ce moyen est d'autant plus acceptable de la part du malade que les incisions sont ordinairement moins douloureuses dans celte région que sur la peau.

Pour l'exécution de cette petite opération , l'on se sert d'un bistouri à lame étroite et très-poiutu, que l'on garnit de linge jusqu'à deux ou trois centimètres de la pointe , afin de protéger la langue et les lèvres ; puis, la bouche étant ouverte et la langue abaissée avec une cuiller ou un abaisselangue , on plonge l'instrument dans le foyer et on fait une ouverture d'un centimètre au moins, de deux, si le foyer paraît très-étendu. Dans le cas où la tumeur serait assez peu proéminente pour qu'on pût craindre de ponctionner à côté de l'abcès, on ferait bien de porter le doigt indicateur gauche sur le point où l'opération va être faite, et de conduire l'instrument le long de ce doigt, qui en même temps abaisserait et protégerait la langue.

Art. II. — Affections syphilitiques.

On observe sur le voile du palais et plus souvent sur les piliers que sur la partie horizontale de l'organe, des affections secondaires, sous forme de petites élevures grisâtres (plaques muqueuses) et sous celle d'érosions superficielles. Ces lésions coïncident habituellement avec celles des amygdales, et ne méritent pas ici d'autre mention.

On y observe aussi des accidents tertiaires analogues à ceux dont nous avons donné la description pour la voûte palatine , moins l'expulsion de séquestres , c'est-à-dire que ces sortes d'accidents occasionneut une perte de substance occupant

TUMEURS ADENOÏDES OU ADÉINOMES.

tantôt une partie seulement de répaissenr du voile palatin, tantôt les deux feuillets muqueux, et les lissus interposés entre eux. Dans le premier cas, la cicatrisation peut se faire sans laisser de difformité consécutive. Dans le deuxième, la réparation peut encore être complète , si la perte de substance n'a pas été très-étentîue; mais, pour peu que celleci ait été considérable , il reste un des vices de conformation qui suivent : ou bien un trou, ou bien une fente antéro - postérieure à bords plus ou moins rapprochés , ou bien une diminution de longueur du voile, qui a perdu une partie de son bord libre et avec lui la luette , ou bien enfin des adhérences vicieuses, une disparition complète de l'organe. Ces diverses lésions seront indiquées plus loin, à propos des vices de conformation.

Art. III. — Tumeurs adénoïdes ou adénomes.

Nous donnons ce nom à des tumeurs assez rares, bien décrites depuis peu d'années seulement, confondues jusque-là avec les tumeurs cancéreuses, mais qui en diffèrent essentiellement par leur gravité moindre et qui , à cause de cela, méritent d'être rangées parmi les tumeurs bénignes.

Les cliniciens avaient bien remarqué que certaines tumeurs du voile palatin, qui ressemblaient au cancer, n'avaient cependant pas la gravité de ce dernier ; mais ils ne s'étaient pas expliqués assez nettement pour que l'on pût voir, dans leurs assertions, la notion d'une espèce morbide particulière, et bien que M. Marchai (de Caivi) eût fait insérer, dans la Gazelle des hôpilaux de 1846, p. 1 45, une note sur un cas de tumeur staphy lienne qu'il considérait comme formée par l'hypertrophie d'une glandule, les chirurgiens nétaient pas encore édifiés. Cependant M. Lebert venait de fixer les esprits sur cette variété de tumeur de la mamelle, qu'on désignait alors, avec A . Cooper, sous le nom de tumeur mammaire chronique, et pour laquelle il proposait celui i\! hypertrophie glandulaire. Des tumeurs du même genre ne pouvaient-elles pas se développer dans d'autres organes sécréteurs? Cette question ne tarda pas à être résolue affirmativement pour les glandules du voile du palais.

M. Michon, à qui l'on doit la première mention publique sur cette affection , a communiqué à la Société de chirurgie, le 14 janvier 1852, une observation très-complète, dans laquelle il range sa tumeur parmi les hypertrophies glandulaires, et dans laquelle il donne, avec les résultats de l'observalicm clinique, ceux de l'observation microscopique, faite par M. Denucé , qui

a parlé lui-même de ce fait à la Société analomique (t. XXVII, p. 18), et par M. Robin, qui l'a cité dans son travail sur quelques hypertrophies glandulaires {Gazette des hôpitaux, 1852, p. 40). Peu de temps après la communication de M. Michon, le 22 janvier 1852, MM. Galliet et Bauchet ont publié, dans la Gazette des hôpitaux, une leçon faite, en novembre 1851 , par M. Nélaton , à l'occasion d'un malade affecté d'une tumeur du voile du palais, leçon dans laquelle le professeur annonce également, d'après les investigations microscopiques faites par MM. Robin et Galliet, que la tumeur dont il s'agit est du genre de celles que M. Lebert considère comme des hypertrophies glandulaires. Un peu plus tard, M. Parmenlier, dans la Gazette médicale (1856), et M. Rouyer, dans le Moniteur des hôpitaux (1857), ont publié de nouvelles observations et exposé l'état de la science sur ce sujet. Il résulte bien de ces divers documents qu'on rencontre quelquefois, au voile du palais , des tumeurs bénignes qu'on peut, avec les micrographes , nommer hypertrophies glandulaires , mais qu'il est plus sage, pour les raisons que nous indiquerons plus loin, de nommer, avec M. Velpeau, tumeurs adénoïdes ou adénomes.

Caractères analoniiques. — Ces tumeurs sont interstitielles, c'est-à-dire se développent entre les deux feuillets muqueux du voile du palais, mais proéminent beaucoup plus à la face inférieure qu'à la supérieure. On les trouve indifféremment à droite et à gauche, mais point sur la ligne médiane. D'abord peu volumineuses , elles arrivent peu à peu à égaler une noisette, un marron, une noix, ou la moitié d'un œuf coupé dans son grand diamètre. Dans le cas de M. Michon , elle était devenue grosse comme un œuf. En s'accroissant, elles arrivent sur la voûte palatine ; il est même possible que dans certains cas elles aient pris naissance sur cette dernière seulement, ou sur elle en même temps que sur le voile palatin. La membrane muqueuse ne leur adhère pas étroitement , leurs connexions avec les couches profondes sont de même assez lâches sur la plupart des sujets.

Si on coupe la tumeur pour examiner sou tissu à l'œil nu, on trouve une substance jaune grisâtre, lobulée, tantôt d'aspect assez uniforme, tantôt d'apparence gélatiniforme dans certains points, et jaunâtre dans les autres. Les lobules se voient bien quand on déchire la tumeur, et l'on aperçoit eu même temps les tractus celluleux qui les limitent. Les vaisseaux ne sont pas aussi abondants que dans l'encéphaloïde , et

MALADIES DU VOILE DU PALAIS

jusqu'à présent l'on n'y a rencontré qu'une seule fois (obs. de M. Miehon) des kystes séro-sanguins semblables à ceux de cette dernière lésion.

Vient-on à racler le tissu avec un scalpel, on le réduit en une espèce de pulpe demi-liquide, et cette pulpe, examinée au microscope, présente: i" des cellules épithéliales isolées; 2° un certain nombre de noyaux libres, ovoïdes, de petit volume (épithélium nucléaire); 3° des gaines épithéliales juxtaposées, courtes et faciles à dissocier; 4° quelques éléments fibro-plastiques ; 5*^ des faisceaux de fibres très - serrées , minces, légèrement onduleuses, appartenant surtout à la trame fibreuse interlobulaire, et souvent parsemées de granulations moléculaires graisseuses. Si, au lieu de racler, on procède par déchirure, ou isole mieux les culs-de-sac glandulaires ramifiés, qui sont larges de 6 à 9 ceutièmes de millimètre de diamètre, et ont une paroi propre, épaisse de 2 à 6 millièmes de millimètre. C'est dans l'espèce de sac ou de tube formé par cette paroi , que se trouvent les cellules épithéliales et les noyaux d'épithélium indiqués tout à l'heure.

M. Robin, à l'une des descriptions duquel [Moniteur des hôpitaux, 1856, p. 441) nous empruntous les détails précédents , a constaté de plus l'absence de capillaires sanguins dans la trame de ces tumeurs, et la présence très-fréquente de calculs microscopiques placés dans l'épaisseur des plus gros culs-de-sac ou dans les tractus fibreux. Ces petits calculs sont composés surtout de carbonate de chaux ; ils sout arrondis , ovoïdes ou allongés; leur nombre varie suivant les tumeurs, mais leur fréquence est telle que M. Robin dit en avoir rencontré dans la moitié environ des productions de ce genre qu'il a eu l'occasion d'examiner.

C'est sur ces divers caractères que MM. Lebert et Robin se sont fondés pour considérer ces tumeurs comme des hypertrophies glandulaires ; mais cette dénomination a le tort de supposer résolue une question assez difficile de pathogénie. Sans doute il est incontestable aujourd'hui que ces productions prennent naissance dans les glandules salivaires du voile du palais; mais rien ne prouve que les éléments microscopiques qu'on y trouve soient un accroissement des éléments normaux , comme l'expression d'hypertrophie tendrait à le faire penser. li est tout aussi probable qu'il s'agit là de formations nouvelles, ou, si l'on aime mieux, de dépôt trop abondant d'un épithélium imparfaitement formé au milieu des petites masses glandulaires normales. Pourquoi di)nc ne pas adopter de préférence un mut qui exprime bien le fait anatomiqu'^ principal, savoir l'existence d éléments glandulaires, sans

rien préjuger sur leur mode de formation ? Celui A' adénoïde a, selon nous, cet avantage, et c'est pour cette raison que nous l'employons de préférence pour ces tumeurs, comme pour les tumeurs analogues de la parotide et de la mamelle.

Étiologie. — Nous ne savons rien de particulier sur ce point. Les observations ont été recueillies, jusqu'à présent, sur des adolescents et sur des adultes, sur des femmes aussi bien que sur des hommes , et on ne connaît rien de particulier sur les causes prédisposantes et occasionnelles de la maladie.

Symptômes. — Pendant longtemps la présence de la tumeur n'est révélée par aucun symptôme physique ou fonctionnel; si on la constate, c'est par hasard : ou parce que le malade s'est regardé dans une glace , ou parce qu'une angine concomitante a obligé le praticien à explorer la cavité buccale.

Lorsque le mal a pris un certain accroissement, on remarque comme symptômes fonctionnels : du nasonnemeut et une gène plutôt qu'une douleur pendant la déglutition; les liquides surtout passent avec difficulté; de temps à autre, ils sont rejetés par le nez. Sans doute, si on laissait continuer cet accroissement, la respiration finirait aussi par être gênée; mais, dans la plupart des cas, les malades ont réclamé des soins avant que cet ordre de symptômes fonctionnels se fiit mauifesté. Il est remarquable qu'à part l'embarras de la déglutition , la maladie reste indolente à presque toutes ses périodes.

Les signes physiques sont : tumeur arrondie , plus ou moins volumineuse, occupant un des côtés du voile du palais , s'avançant quelquefois sur la voûte palatine, indolente au toucher, consistante, sans fluctuation. On peut faire glisser et même plisser la muqueuse sur sa surface. En portant le doigt au-dessus du voile du palais, on n'y trouve pas de saillie, la production morbide s'étant développée surtout du côté de la cavité buccale. La tumeur est habituellement à large base et sans pédicule. Nous ne connaissons à cet égard qu'une exception; elle nous est fournie 'par un fait de M. Velpeau, dont nous parlerons plus loin.

Diagnostic. — La consistance et l'absence de fluctuation éloignent l'idée d'une collection liquide. A [a rigueur, on pourrait songer à une gomme; mais la gomme n'arrive pas à un volume aussi considérable sans que la muqueuse fasse corps avec elle, rougisse, et s'ulcère, tandis que, dans les adénoïdes, la muqueuse reste libre, et en

TUMEURS adénoïdes OU ADÉNOMES

tout cas ne rougit et ne s'ulcère pas. D'ailleurs la gomme du voile du palais est rarement solitaire; on trouve en même temps qu'elle d'autres tumeurs ou au moins d'autres ulcères , tant sur le voile lui-même que sur ses piliers , les amygdales et la langue. Il y a de plus les commémoratifs ou d'autres accidents constitutionnels.

Confondra-t-on la tumeur adénoïde avec un cancer? On a pu le faire, et on l'a fait certainement à l'époque où l'anatomie pathologique n'avait pas établi la distinction que nous possédons aujourd'hui , et oii la clinique n'avait pas confirmé cette distinction en démontrant que les adénoïdes étaient indolentes, n'adhéraient pas aux téguments, n'envahissaient pas les organes voisins, et enfin ne présentaient ni les engorgements ganglionnaires ni les ulcérations, ni l'altération de la sauté que l'on observe dans le cancer.

Pronostic. — La marche de ces fumeurs est habituellement lente. Cependant on observe à cet égard des variétés individuelles. Quelquefois, après être restées longtemps stationnaires, elles s'accroissent de nouveau avec une grande rapidité; d'autres fois, après s'être accrues sensiblement pendant quelques mois ou quelques années, elles restent indéfiniment stationnaires, et pourraient être conservées, si elles ne gênaient pas la prononciation et la déglutition.

Quand on les a enlevées, elles ne repullulent pas sur place ni au loin , ou , si par hasard une nouvelle tumeur se développe dans la même région, elle continue à présenter les mêmes caractères cliniques fondamentaux, savoir : l'isolement, l'unicité et la conservation de la bonne santé. Quaud on les compare aux tumeurs cancéreuses, leur gravité est si faible que le clinicien ne peut se défendre de les caractériser par la dénomination de tumeurs bénignes.

Traitement. — Il ne faut pas compter sur l'efficacité d'un traitement médical. Cependant comme, dans la plupart des cas, l'indication n'est pas urgente , on peut essayer l'iodure de potassium à l'intérieur et même les pilules de chlorures d'or et de sodium.

La résolution une fois reconnue impossible, on n'a à choisir qu'entre deux partis : laisser la tumeur ou l'enlever. Il n'y a pas beaucoup d'inconvénient à la laisser, tant qu'elle n'est pas trèsgrosse et qu'elle ne gêne pas notablement les fonctions; mais, lorsque la voix est nasonnée et la déglutition déjà modifiée, l'ablation est une ressource d'autant plus acceptable, qu'elle est sans danger et qu'elle peut être présentée comme une opération iti-

nocente, à cause de celte raison , si souvent indiquée, de la facilité avec laquelle guérissent les plaies de la bouche.

Ici deux méthodes se présentent : l'extirpation avec le bistouri , et la cautérisation.

1" Extirpation avec le bistouri. Si la tumeur est sessile, on fait une incision simple, droite ou curviligne, ou une incision cruciale; on dissèque la muqueuse , en s'interrompant aussi souvent qu'il le faut pour permettre au malade de se débarrasser du sang qui coule dans sa bouche. On se sert, pour cette dissection , du bistouri, ou, si les adhérences sont assez lâches pour le permettre, de la spatule. Puis on saisit la tumeur avec une érigne, et, l'attirant fortement en bas, on détache avec la spatule, le doigt , et au besoin l'instrument tranchant , les connexions de sa partie supérieure. Lorsque la tumeur n'est pas trop volumineuse, on peut, à l'exemple de M. Nélaton, porter un doigt de la .•nain gauche au-dessus du voile du palais pour le repousser, l'immobiliser, et faciliter ainsi l'énucléation , que l'on achève avec les doigts de la main droite.

Si, par hasard, la tumeur était pédiculée, ou pourrait en couper simplement le pédicule avec des ciseaux , ou bien , dans le cas où ce dernier serait un peu large , le circonscrire par deux incisions serai-ellipliques, de manière à enlever avec la tumeur une . portion de la muqueuse qui l'enveloppe. M. Velpeau parait avoir opéré de cette façon sur un malade dont la relation a été publiée par M. Bauchet dans le Moniteur des hôpitaux (1853).

Dans les observations qui sont venues à notre connaissance, on n'a pas fait de réunion; mais pourtant , si l'on voyait après l'ablation que les lambeaux sont flottants, il serait bon de les assujettir avec quelques points de suture métallique.

Une hémorrhagie primitive peut avoir lieu ; ou l'arrêterait, comme après la palatoplastie, avec un tampon de perchlorure de fer à 30°étendu de moitié d'eau, par dessus lequel on mettrait un tampon de charpie sèche que le malade maintiendrait avec la langue. Si ce moyen ne .suffisait pas, la cautérisation avec un fer rouge ou la compression pendant quinze à trente miuutes avec un doigt appliqué sur un tampon de charpie ou d'amadou devrait être mise eu usage.

2" Cautérisation avec le fer rouge. Si l'on avait recours à cette métnode, le cautère chauffé au moyen de l'électricité devrait être chuisi de préférence , car, chauffé de cette façon , le fer est chargé d'une bien plus grande quantité de calo-

MALADIES DU VOILE DU PALAIS

rlque, et conséquemment détruit plus vite les tissus que les cautères chauffes avec le charbon ou la lampe d eraailleur. On le conduirait profondément dans la tumeur et successivement sur plusieurs points.

Si cette dernière méthode a sur l'antre l'avantage de mettre à l'abri d'une hémorrhagie , elle a l'inconvénient d'être plus douloureuse et de conduire plus lentement à la guérison, puisque la cautérisation doit être répétée un certain nombre de fois, et qu'il faudrait attendre l'élimination des eschares de la précédente opération avant de procéder à une nouvelle. Pour ces raisons, et aussi pour cette autre, que l'hémorihagie à la suite de l'ablation avec le bistouri arrive en définitive rarement et n'est pas difficile à arrêter, les chirurgiens ont jusqu'ici donné la préférence à l'opération sanglante. Pour nous , nous ne mettrions la cautérisation en usage que si la pusillanimité du malade lui faisait rejeter absolument le bistouri, en le portant à croire que l'action du cautère est moins douloureuse.

Art. IV. — Cancer.

On voit rarement le cancer dans le voile du pabiis seul; il envahit presque toujours, en même temps que ce dernier organe, une des amygdales, le pharynx, la base de la langue. Cependant, le mal pouvant à son début occuper exclusivement le voile palatin, nous devons en présenter une description.

Variétés. — Le cancer du voile du palais peut, comme celui de la langue, se présenter sous deux formes, l'unesuperficielle, l'autre interstitielle.

La forme superficielle ou cancroïdienne est très-rare. Un de nous a sous les yeux, en ce moment, un malade qui présente sur la face antérieure du voile du palais une plaque ulcérée et végétante, large comme une pièce de 1 franc, qui paraît occuper la couche la plus superficielle de l'organe et ne pas se prolonger du tout dans .son épaisseur. Cette variété étant très -rare, nous ne nous en occuperons pas spécialement, nous contentant de renvoyer à ce qui a été dit des cancers superficiels de la langue, et notre description s'appliquera aux cas les plus fréquents, ceux dans lesquels le cancer occupe, soit d'emblée, soit conséculivement, les couches interstitielles du voile du palais.

Symptômes. — Au début, tumeur arrondie, légèrement irrégulière , plus ou moins consistanle, suivant la variété anatomique, formée tout à la fois

par la muqueuse et les couches sous-jacentes , qui sont intimement confondues; nasonnement et un peu de gêne de la déglutition. Plus tard, et assez rapidement, extension du mal aux piliers, à l'amygdale, tuméfaction des ganglions sous-maxillaires, et formation d'une ulcération à fond gris, donnant facilement du sang. A cette époque, le nasonnement devient plus considérable, la déglutition des liquides est de plus en plus difficile, les boissons reviennent à chaque instant par le nez ; le malade est tourmenté par un besoin continuel d'avaler, besoin que provoque le liquide sanieux incessamment sécrété , et mis au contact de la partie de l'isthme du gosier sur laquelle siège la sensibilité spéciale affectéeà la déglutition. Cettedernière étant empêchée, le malade maigrit ; ses forces s'épuisent par les hémorrhagies, dont le retour est assez fréquent , et il finit par succomber soit à la suite de cet épuisement, soit par une nouvelle hémorrhagie très-abondante.

Lorsque le cancer a pris un développement considérable dans le voile du palais et qu'il a envahi en même temps le pharynx et l'amygdale, le malade a quelquefois de la dyspnée et une asphyxie de plus en plus raenaçaute.

Diagnostic. — Au début, lorsque la tumeur n'occupe encore que l'épaisseur du voile palatin, et n'est pas arrivée à la période d'ulcération, on pourrait la confondre avec une gomme ou un adénome. Elle se distingue de. la première par sa consistance , plus grande , par l'envahissement plus ou moins '■ rapide des ganglions sous-maxillaires, par l'ab- ; sence de symptômes syphilitiques actuels ou antérieurs. Mais, quand le mal est trop récent pour que l'intégrité des ganglions puisse être un aigument, et lorsqu'on a des doutes sur les antécédents, il est permis de rester d'abord dans l'incertitude , et d'attendre les effets de Tiodure de potassium , qui seront nuls s'il s'agit d'un cancer, et heureux s'il s'agit d'une gomme. Quant à l'adénome, il se distingue par la possibilité de faire glisser la mu- | queuse sur les couches profondes, et par l'augmentation incessante de la tumeur sans que ce cai'actère se perde , et sans qu'il y ait de tendance à l'ulcération ni à l'envahissement de l'amygdale et du pharynx.

Lorsque le cancer est ulcéré , ou peut encore le confondre avec une gomme suppurée. Ce sont , toujours les engorgements ganglionnaires , les com- 1 mémoratifs, l'éiat général du malade , et au besoin les effets de l'iodure de potassium , qui éclaireront le diagnostic.

Pronostic. ■ — Il est des plus sérieux, tant à

TCMEURS DIVERSES.

cause (11! la gravité habituelle du cancer qu'à cause de l'importance des troubles apportés aux fouclions dip;estives et respiratoires. Il eu est d'ailleurs du voile du palais comme de la langue : la marche du cancer y est rapide, souvent galopante. Faut-il l'expliquer par quelque cause inconnue, par la richesse vasculaire de ces régions? Nous ne saurions le dire. D'ailleurs la mort est souvent accélérée par les hcmorrhagies fréquentes , dont rend compte du moins cette richesse de vascularisation dont nous venons de parler.

Traitement. — On ne peut compter sur aucun traitement curatif ; car, à supposer qu'on eût enlevé ou détruit tout le mal , ce qui est fort diflicile , comment empêcher sa repullulatiou et son extension dans une région si abondamment pourvue de vaisseaux sanguins? D'ailleurs les malades ne consultent guère que quand le cancer a envahi les régions circonvoisines , oit il est inaccessible à nos moyens chirurgicaux.

Blandin, qui n'avait pas pu établir entre le cancer d'une part, les adénomes et les gommes d'autre part, la distinction clinique que nous faisons si bien aujourd'hui, Blandin, qui, avec tous les chirurgiens de son époque, comprenait parmi les cancers toutes Iles tumeurs du voile du palais que les médications ne faisaient pas disparaître, a pu croire à la guérison radicale en se fondant sur des observations de malades qu'il croyait atteints de cancer, mais qui avaient probablement autre chose. Il avait, pour se mettre plus sûrement à l'abri des hémorrhagies, imaginé un procédé de ligature très-ingénieux qu'il exécutait fort habilement (voyez Union médicale., 25 mars 1848). Aujourd'hui il n'est pas permis de considérer cette opération comme plus radicale que les autres. Elle pourrait sans doute être comprise parmi les moyens palliatifs; mais, à ce titre, la cautérisation profonde, étant plus simple et plus facile à exécuter, aura sur elle la préférence.

Il faut donc s'en tenir à des palliatifs, que nous pouvons distinguer en médicamenteux, hygiéniques et opératoires.

1° Les palliatifs médicamenteux se composent des substances narcotiques adressées à la douleur, lorsqu'elle existe, et des gargarismes calmants ou chlorurés, en vue d'entrainer les liquides irritants qui provoquent uu incessant besoin de déglutition, ou dont le passage dans l'estomac peut être nuisible. Si le malade ne pouvait se gargariser, on aurait recours aux injections avec la seringue ou l'irrigateur. En cas d'hémorrhagie, les astringents, tels que l'eau vinaigrée, les hémostatiques , tel que le perchlorure de fer employé en solution très-

étendue ou porté à l'état de concentration au moyen d'un pinceau, seraient indiqués.

2° Sous le nom de palliatifs hygiéniques, nous comprenons les moyens artificiels destinés à nourrir le malade, lorsque la déglutition des solides est impossible, et que celle des liquides est insuffisante. On peut alors recourir à la sonde œsophagienne, placée matin et soir, et par lai|uelle on injecte du lait, des potages liquides mélangés de jus de viande, ou même de viande hachée en très-petites parcelles. Si, pour un motif quelconque , la sonde œsophagienne ne pouvait être employée, on soutiendrait les forces du malade avec quelques lavements de bouillon.

3'' Les palliatifs opératoires sont les opérations faites en vue de faciliter la respiration, lorsqu'elle est gênée par l'accroissement considérable de la tumeur. Une ablation partielle avec le bistouri devant exposer, sans avantage , <i une hémorrhagie, il faut donner la préférence aux caustiques. Nous nous sommes servis deux fois d'un procédé dû à M. Maisonneuve, savoir: de petites flèches au chlorure de zinc (mélangé avec la farine dans la proportion d'une partie de chlorure pour trois de farine), flèches rendues solides au moyen de la dessiccation. En plaçant trois ou quatre de ces flèches dans l'épaisseur de la partie la plus proéminente de la tumeur, ou détermine une gangrène partielle et bientôt une élimination qui augmente d'autant l'isthme du gosier; on pourrait également mettre en usage le cautère chauffé par l'électricité.

Art. V.

Tumeurs dii'erses.

Malgré la présence d'organes sécréteurs nombreux, le voile du palais est raiement le siège de tumeurs kystiques; nous n'en connaissons pas d'exemples, et iVI. Parmentier, qui a fait des recherches bibliographiques étendues sur les tumeurs de la région palatine {Gazette médicale, 1856, p. 381), n'en a pas rencontré non plus dans les auteurs.

Ne peut-il pas se développer, dans le voile du palais, des tumeurs fibreuses? On serait tout d'abord disposé à le croire, d'après quelques observations consignées dans les recueils périodiques, et dans le Traité des maladies de la bouche, de Jourdain; mais, comme ces faits ont été recueillis à une époque où l'on ne connaissait pas les adénoïdes, il est permis de croii-e que l'on a peut-être donné une interprétation anatnmiquc inexacte, en considérant comme fibreuses des productions solides qui aujourd'hui seraient rangées parmi les adénomes. C'est à l'observation ulté-

MALADIES DU VOILE DU PALAIS

rieure qu'il appartient de donner la solution de ce sujet.

Calculs. On a quelquefois, mais très-rarement, trouvé, dans l'épaisseur du voile du palais, des calculs qui vraisemblablement s'étaient formés aux dépens du liquide sécrété par les glandules de la région, et qui, en conséquence, peuvent être considérés comme une variété de calculs salivaires. Malheureusement les faits jusqu'à présent ont été si rares , et ont été soumis à un examen si peu sévère, que nous ne sommes pas bien certains de cette analogie , et que nous pourrions difficilement indiquer toutes les variétés de phénomènes auxquels ces calculs peuvent donner lieu. Nous nous contenterons de donner en résumé les faits de ce genre qui ont été publiés, et dont nous empruntons les citations à la thèse pour l'agrégation de M. leD"" Fano (Paris, 1857). Kriiger, cilé par Jourdain , dans son traité des maladies de la bouche (t. i"''), a transmis l'histoire d'un paysau chez lequel une infiammatioa considérable du palais se termina par une ouverture spontanée qui laissa sortir une pierre assez grosse, de couleur cendrée et assez compacte. Plus récemment M. le D'' Anselmier a rapporté, dans l'Union médicale (1856, p. 609), deux exemples de tumeurs occupant la face inférieure et le bord libre du voile du palais, remarquables par leur dureté et par la présence de petites ouvertures, que l'auteur a considérées comme les orifices de canaux excréteurs des glandules salivaires. Un des malades avait deux tumeurs, grosses chacune comme une noix ; l'autre en avait trois du volume d'un pois. Un stylet, conduit par les ouvertures de chacune d'elles, est arrivé sur un corps inégal , rugueux et dur, qui ne pouvait être qu'un calcul. Ces deux jeunes gens, qui étaient âgés l'un de 16 et l'autre de 25 ans, présentaient, comme symptômes fonctionnels, du nasonnement et une gêne assez grande de la déglutition. Le premier, chez lequel les tumeurs avaient le plus grand volume, respirait difficilement par les fosses nasales, et se débarrassait avec peine des mucosités qui les obstruaient ; le second avait un besoin fréquent de cracher pour se débarrasser de mucosités très-abondantes logées sur la muqueuse de la gorge. M. Anselmier, rapprochant les faits de ce genre des petites concrétions trouvées par MM. Robin et J. Rouyer dans les adénomes, a pensé, avec raison, qu'il s'agissait bien d'une lésion des glandules salivaires , lésion qui , au lieu de se traduire tout à la fois par l'hypertrophie et les dépôts calculeux, se traduisait par des dépôts calculeux seulement.

M. Anselmier a traité ses deux malades par l'attouchement des calculs avec l'acide sulfurique étendu d'eau par moitié. Pour cela il a conduit un pinceau imbibé de ce caustique sur l'un des orifices dont nous avons parlé, et l'a porté assez de fois pour que le liquide ait pu pénétrer jusqu'au calcul. Puis, le jour même, sur l'un des malades, le lendemain et le surlendemain, chez l'autre, il a pu faire sortir, par la pression, une bouillie calcaire, formée par le sulfate de chaux soluble mélangé avec le reste du carbonate de chaux qui avait formé primitivement la concrétion. Le traitement a été terminé par quelques insufflations d'alun pulvérisé.

Il nous paraîtrait plus simple d'inciser la muqueuse et de la disséquer pour énucléer le calcul. Sans doute cette opération offrirait quelques difficultés et serait un peu longue, parce qu'il faudrait permettre au malade de cracher et de se rincer la bouche. Mais ne pourrait-on pas essayer de diminuer la sensibilité du voile palatin , en administrant préalablement du bromure de potassium , comme nous le dirons bientôt à propos de la staphyloraphie?

SECTION III

VICES DE CONFORMATION

Ils sont accidentels ou congénitaux.

Les premiers sont ceux qui s'établissent à la suite des solutions de continuité avec perte de substance, dont il a été question à propos des affections syphilitiques tertiaires. Ce sont l'absence de la luette, les adhérences cicatricielles entre le voile du palais et le pharynx, l'absence complète du voile, les perforations et les divisions anléro-po.stérieures.

Les seconds sont les divisions médianes avec ou sans division concomitante de la voûte palatine.

Art. I*"". — Jhsence de la liielte.

Quelquefois la luette disparaît après avoir été envahie par une ulcération qui la détruit de proche en proche. La perte de substance peut s'être étendue, en pareil cas, au bord libre du voile du palais. Ce vice de conformation ne gêne pas la déglutition, mais s'accompagne quelquefois d'un nasonnement qui reste irrémédiable. En effet, l'art ne peut ni restaurer cette partie du voile du palais, ni la remplacer par un appareil artificiel quelconque ; seulement le vice de prononciation est beaucoup moins prononcé que dans les cas d'absence du

ADHERENCES CICATRICIELLES.

voile, et surtout dans ceux de division congénitale médiane.

Art. II. — Adhérences cicatricielles du voile du palais avec le pharynx et les amygdales.

Ces adhérences se forment encore à la suite des gommes et ulcérations de la syphilis tertiaire, lorsque la perte de substance a occupé les piliers, les amygdales et le pharynx, en même temps que la portion horizoniale du voile du palais.

Lorsqu'après la période d'ulcération, est survenue celle de cicatrisation, des adhérences se sont établies entre les restes du voile et les parties circonvoisiues, et un vice de conformation, variable suivant le siège et l'étendue des lésions primordiales, en est la conséquence. C'est ainsi que tantôt la moitié droite ou gauche du voile est coufondue avec l'amygdale et le pharynx, et la continuité entre ces parties est établie par une ou plusieurs brides cicatricielles non contraciiles , denses et inextensibles, au lieu des prolongements souples et contractiles qui , à l'état normal , forment les piliers ; tantôt le bord postérieur du voile est confondu avec le pharynx dans une grande partie de son étendue, de telle façon qu'il ne reste plus, entre l'arrière-bouche et les fosses nasales, qu'une ouverture médiane ou latérale, plus étroite qu'à l'ordinaire, dépourvue de contractilité, et à peu près incapable de se resserrer.

Il est assez curieux que ces conformations vicieuses ne gênent pas encore beaucoup la déglutition, et qu'en particulier celle des liquides se fasse bien, c'est-à-dire sans qu'ils reviennent par le nez. Ici pourtant nous ferons remarquer d'abord que le malade n'est arrivé qu'insensiblement à cette facilité de la déglutition. Pendant les premiers temps, les boissons ont passé par le nez ; mais, à mesure que l'ouverture s'est resserrée par le travail de la cicatrisation , le malade s'est habitué à boire assez lentement pour que tout le liquide descende et qu'il n'en remonte aucune portion. Ce qui reste de libres musculaires dans le voile et la région supérieure du pharynx arrive à fonctionner utilement, malgré le changement qui est survenu, et qui s'oppose à l'occlusion complète, au moment de la déglutition, de l'orifice plus ou moins étroit qui existe entre les régions supérieure et moyenne du pharynx. D'ailleurs, bien que l'éducation de l'arrière-gorge ait permis à la déglutition des boissons de se faire ordinairement assez bien, le retour de celles-ci par le nez n'a pas moins lieu de temps à autre, lorsque le malade veut avaler trop vite ou lorsque les contractions mus-

culaires sont dérangées par un incident quelconque.

L'inconvénient principal des vices de conformation dont nous nous occupons est donc encore cette altération du timbre de la voix, qu'on désigue sous le nom de nasounement. Tient- elle à ce que la communication entre les portions buccale et nasale du pharynx est rétrécie? Non, sans doute, puisque l'absence seule de la luette, sans changement dans l'ouverture dont il s'agit, amène le même résultat. Ne vaut-il pas mieux l'attribuer à ce que le voile, devenu plus rigide et plus fixe, n'oscille plus au passage des ondes sonores, comme dans l'état normal? Mais, si cette explication était bonne, on ne voit pas pourquoi, dans les cas d'absence ou de bifidité delà luette, sans changement aucun dans la contractilité des parties, il y aurait nasounement. Sans vouloir pousser trop loin l'interprétation physiologique, difficile, de celte altération de la voix, nous dirons tout simplement que la formation du timbre normal exige l'intégrité anatomique et la contractilité du voile du palais, et que , du moment oii cet organe a perdu une partie de sa substance, et, avec ou sans cette dernière condition, une notable partie de sa contractilité, la voix est dépourvue de son caractère normal.

L'art ne peut rien encore pour ce genre de maladie ; car comment réparer la perte de substance, comment rendre la contractilité perdue? Sans doute il serait possible d'agrandir le passage trop étroit; mais ce résultat, obtenu seul, n'aurait aucun avantage. Le mieux est donc de s'abstenir.

Art. III. — Absence du voile du palais.

Il est rare que le voile du palais manque en totalité. Nous voulons seulement appeler l'attention, dans cet article, sur les cas dans lesquels la plus grande partie de sa portion horizontale a disparu, à la suite d'une ulcération tertiaire. Alors il ne s'agit plus seulement d'adhérences anormales, comme tout à l'heure, quoique quelques-unes de ces adhérences puissent bien exister encore sur les parties latérales; il s'agit surtout d'une communication plus large qu'à l'ordinaire entre les régions supérieure et moyeune du pharynx, par suite de la disparition de la portion horizontale de la cloison musculo-muqueuse.

Les inconvénients d'une pareille conformation sont encore le nasonnement, et le passage des aliments, surtout des boissons, par le nez, passage auquel, avec le temps, et par la précaution qu'il prend instinctivement d'aller doucement et de renverser I la tête en arrière, le malade peut encore remédier

MALADIES DU VOILE DU PALAIS

assez souvent, mais auquel, clans bien des circonstances, il ne remédie pas, parce que, l'ouverture étant large, le moindre dérangement ou affaiblissement musculaire du pharynx empêche l'occlusion d'avoir lieu au second temps de la déglutition.

De plus le malade est souvent sourd , par suite de Textensiou des ulcérations et plus lard des cicatrices vicieuses dans la trompe d'Enstache. Outre cette complication, qui se rencontre également dans les vices de conformation précédemment étudiés, on observe assez souvent un re^te de coryza chronique, purulent et croùteux, lequel persiste habituellement, pendant un certain temps, après la cicatrisation des ulcères tertiaires du palais et de la gorge.

Le vice de conformation est ici disposé de telle façon qu'il est possible d'y remédier au moyen d'un obturateur qui rend la déglutition plus sîu'e , et diminue, sans l'effacer tout à fait, le défaut de la prononciation. i\L Gosselin a eu recours à ce traitement palliatif, en 1852, sur une malade de l'hôpital de Lourcinc, dont il a été question dans une T&vuec\\a\qatih\3iGazette des hôpituux(l8o2, p. 489). Cette femme avait une destruction à peu près complète de la portion horizontale du voile du palais; elle nasounait à tel point qu'il lui était le plus souvent impossible de se faire entendre. En buvant très-lentemenl, et renversant la tète eu arrière, elle évitait le retour des liquides par le nez ; mais, pour peu qu'elle s'oubliât, ou qu'elle fût distraite par un mouvement ou un bruit autour d'elle, de suite les boissons s'échappaient par cette voie anormale. Après l'avoir traitée par les mercuriaux et l'iodure de potassium , après avoir laissé à la cicatrisation le temps de resserrer, autant qu'elle le pouvait, le vaste hiatus résultant de la perte de substance, M. Gosselin pria M. le D'' Gariel de procurer à cette malade un obturateur en caoutchouc vulcanisé. Déjà M. Gariel avait fait des obturateurs de ce genre pour la votUe palatine. Ici il s'agissait de faire tenir un appareil, en prenant un point d'appui sur le bord postéi'ieur de la voûte palatine et un autre sur la colonne vertébrale; il s'agissait en outre de permettre l'inspiration et l'expiration par les fosses nasales, en même temps que la voie vers ces cavités serait fermée aux aliments et aux boissons.

M. Gariel satisfit de suite parfaitement à la première indication, en taillant un morceau de caoutchouc vulcanisé, de dimension appropriée à celle de l'ouverture anormale, et l'échancrant assez profondément en avant et sur les côtés, pour que les rebords de l'échancrure pussent, par leur élasticité, venir prendre point d'appui sur la voûte

palatine et sur les restes latéraux du voile ; l'appareil présentait eu arrière une surface lisse qui s'appuyait sur la paroi postéiieure du pharynx. L'observation de la malade pendant plusieurs semaines nous a montré que l'obturateur ainsi disposé tenait bien en place, et ne se dérangeait pas pendant les repas.

Mais comment subvenir aux besoins de la respiration? Malheureusement il a été impossible de disposer une ouverture pour l'inspiratiou et une pour l'expiration. On n'eût pu le faire qu'en établissant un orifice permanent , qui n'eût remédié que très-imparfaitement à l'altération delà voix et au retour des liquides par le nez. M. Gariel a d'abord fait mettre sur la face supérieure de son obturateur, percée d'un trou, une valvule de caoutchouc, disposée de façon à s'ouvrir de bas en haut, c'est-à-dire pour l'expiration. Avec cet appareil, la malade pouvait se moucher assez facilement , mais elle avait la respiration gênée, parce qu'elle inspirait par la bouche seulement, et cette gène devenait par momeats une angoisse cruelle. C'est pourquoi, sur la demande de M. Gosselin, M. Gariel lit faire un autre obturateur, toujours creusé à son centre, mais pourvu, à sa face inférieure, d'une valvule qui s'ouvrait pour l'inspiration. Le bord libre, étant tourné en avant, se trouvait quelquefois soulevé parles aliments, qui s'introduisaient ainsi dans le trou de l'appareil, et par suite dans les cavités nasales. M. Gosselin demanda une nouvelle modification consistant à placer le bord libre de la valvule en'arrière, et le bord adhérent eu avant. La pièce ainsi modifiée, la malade est parvenue à boire et manger sans difficulté et sans gène de la respiration. Son uasonnement, sans disparaître tout à fait, a diminué assez pour qu'elle ait pu se faire comprendre ; seulement elle se mouche un peu difficilement, et ne le fait bien qu'à la condition d'ôter son appareil. Il va sans dire que cet obturateur n'a pas été bien supporté de suite, que la malade a dû s'y habituer peu à peu. Elle était arrivée à l'ôteret le remettre ellemême très-facilement, et à le garder plusieurs heures sans en être gênée , lorsqu'elle a quitté l'hôpital, emportant plusieurs de ces obturateurs, et promettant de se servir toujours de l'un d'entre eux pour manger ou pour converser avec ses semblables.

Peut-être l'art dentaire a-t-il quelquefois réussi à obvier par des appareils métalliques aux inconvénients de la destruction du voile du palais ; mais ses efforts et ses résultats n'ont pas été consignés dans les livres classiques, et nous ne doutons pas que, par la simplicité de sa construction et le peu d'élévation de son prix, l'obturateur en caoutchouc

DIVISION CONGENITALE.

vulcanisé dont nous venons de donner l'indication ne soil supérieur, comme pallialil', à tout ce qui a pu être fait jusqu'à présent.

Art. IV. — Perforations et divisions accidentelles.

Ces deux vices de conformation sont très-rares, et peuvent à la rigueur être amenés encore par ia cicatrisation d'uni'. [;omme syphilitique. Supposons, par exemple, qu'à la suite d'une gomme snppurée une perle de substance ait eu lieu au milieu du voile du palais, sans atteiiidieson bord libre. (Jue va-t-il arriver pendant la cicalrisaiion? Si, ce qui est le plus commun, cette perte de substance n'est pas très-étendue, si surtout on a soin d'en cautériser de temps en temps le contour, elle se comble par le reirait des bords ; si au contraire, ce qui est infiniment plus rare , la peite de substance a été très-étendue, le conttiur peut se cicatriser isolément, et il reste une perl'oialion. Nous n'avons pas été témoin , pour noire part, d'un seul fait de ce genre, et nous ne saurions dire quels en sont les inconvénients. Si légers qu'ils fussent, ou pourrait sans doute y remédier au moyen d'une cautérisation légère avec le fer rouge , puis de quelques cautérisations avec l'azotale d'aigent, ou même de cautérisatious avec l'azotate d'argent seul. «Du homme de 4 5 ans vint à la Maison de sani é, dit i\I. Jobert, dans son Traité de eliir. plast. (t. i'"'), pour y être traité d'une pei-forai ion qui occupait la pariie moyenne du voile du palais ; on aurait pu y introduire deux tuyaux de plume. Je le cautérisai une vingtaine de fois avec la pierre infernale, et chaque jour on voyait des progrès étonnants. Peu à peu elle s'est rétrécie, a perdu sa forme arrondie ; une des lèvres a fini par passer dei'rièi-e l'autre et par elfacer entièrement celte perforation. »

A la rigueur, une perforation médiane peut subsister au voile du palais, après une opération incomplètement réussie de siaphyloraphie; nous en citerons plus tard un exemple, lire de la pratique de M. Soupart.

M. le professeur Jobert de Lamballe a encore rapporté, dans le journal le Progrès (t. i, p. 624, 1859), un fait de perforation médiane, qui semble avoir eu pour origine une eschare consécutive à une rougeole. Deux opérations avaient été déjà faites sans succès. M. Jobert fit un nouvel avivement et une suture ; après quoi il pratiqua d'avant eu arrière deux incisions latérales, de 2 centimèti'es et demi, comprenant toute l'épaisseur du voile, afin de faire disparaître tonte espèce de tension. Seize cautérisations ultérieures avec le nitrate d'argent achevèrent la guérison.

Quelquefois, au lieu d'un trou, la perte de substance consécutive aux lésions de la syphilis laisse une fente aniéro-posiérieure, semblable à celle de la diastémalostàphylie congénitale, et offrant les mêmes inconvénients. C'est encore une difformité très-rare ; on en trouve un exemple dans le mémoire de M. J. Cloquet sur la cautérisation progressive du voile du palais d'avant en arrière. Oa pourrait en eifet, dans un cas de ce genre, essayer ce mode de cautérisation , sur lequel nous insisterons davantage à l'occasion des divisions congénitales. Eu cas d'insuccès, la staphylorapbie pourrait également être faite; mais b^s chances de succès seraient moindres que dans les cas de division congénitale, où l'absence de perte de substance rend les conditions plus avantageuses.

Art. 'V. — Division congénitale ou diastématostapliflie.

La division congénitale du voile du palais occupe toujours la ligne médiane.

Sa cause est tout à fait inconnue; elle fait partie, comme le bec-de-lièvre, avec lequel elle coïncide assez souvent, de ces vices de conformaiion que les études modernes permeitent d'attribuer à un arrêt de développement pendant la vie intrautérine. D'après ces études, le voile du palais se développe par deux moitiés latérales qui se réunissent sur la ligne médiane. Si, par une altération quelconque de la force formatrice, la réunion ne se l'ait pas, les deux moitiés de l'organe restent séparées et plus ou moins di.slantes l'une de l'autre; et comme le voile du palais se développe en même temps et en quelque sorte sons la même impulsion que la voûte palatine et la lèvre supérieure, il ne faut pas s'étonner de voir la division congénitale du voile coïncider souvent avec celle des autres parties que nous venons de nommer.

On doit établir, pour les besoins delà pratique, les quatre variétés suivantes :

1° Division du voile du palais dans tonte sa hauteur, avec intégrité de la voiite palatine ;

2° Division du voile du palais dans le tiers ou la moitié postérieure de sa hauteur, la partie aiitéiieure étant bien conformée ainsi que la voûte palatine ;

3° Divi.sion de la luette seule ;

4° Division du voile du palais, avec division de la voûte palatine dans toute son étendue, ou dans son tiers ou sa moitié postérieure seulement.

Chacune de ces quatre variétés peut coiucidcr on non avec le bec-de-Iièvre ; mais, l'opération que nécessite la bifidité de la lèvre étant assez différente de celle que nous faisons sur le voile

du palais et sur la voùle palatine, et ne se faisant pas à la même époque de la vie, nous pouvons laisser de côté, pour le moment, cette complication, que nous avons signalée déjà à propos du bec-de-iièvre.

Si- — f^ Tariété. Division dn voile dans tonte sa hauteur, uvec intégrité de la voûte palatine.

Ce vice de conformation a des inconvénients qui diffèrent suivant l'âge. Immédiatement après la naissance, il peut mettre obstacle à l'allaitement. La théorie nous dit en tffet que la succion De peut avoir lieu qu'à lacondiiiou d'un vide parfait effectué dans la bouche ; or comment faire ce vide avec la communication eutre les cavités buccale et naso-pharyngienne, qui est la conséquence d'une diastématoslaphylie? Cependant les faits ne répondent pas tous à la théorie : nous avons connu des enfants qui tétaient avec une division du voile palatin, probablement parce qu'ils parvenaient à fermer l'ouverture anoimale en contiactant les muscles du pharynx et du voile, peut-être parce qu'ils appliquaient étroitement sur elle la base de la langue.

Quand le sujet arrive à Fàge où il doit commencer à parler, ou reconnaît que sa voix a un timbre nasonné , et qu'un graud nombre de mots , tous ceux dont la prononciation exige l'intégrité du voile , ne peuvent être prononcés distinctement. Chez certains enfants, ce défaut est tellement marqué qu'un ne parvient pas à les comprendre ; d'autres font pour parler des efforts qui se traduisent par une contraction synergique et trèsdisgracieuse des muscles du visage.

Plus tard cette même gène de la prononciation amène une difficulté extrême pour les relations sociales, et l'impossibilité absolue d'embrasser une carrière qui nécessite la clarté de la parole.

A toutes les époques de la vie d'ailleurs, les boissons peuvent revenir par le nez. Cet inconvénient n'a pas lieu loi-sque le sujet s'y est bien exercé et prête attention ; mais, de même que dans les perforations accidentelles, la moindre distraction est suivie de ce résultat.

Quaud on fait ouviir la bouche du malade et qu'on abaisse la langue, on aperçoit sur la ligne médiane une fente antéro-postérieure, triangulaire, à sommet tourné eu avant, à base tournée en arrière , et l'on voit de suite que l'extrémité postérieure de chacun des bords de la fente est limitée par un petit appendice représentant la moitié de la luette.

Souvent les bords de la fente sont épais ; d'au-

MALADIES DU VOILE T)U PALAIS

très fois on les trouve minces et formés seulement par les deux muqueuses, entre lesquelles il ne s'est pas interposé autant de tissu musculaire et cellulaire qu'à l'état normal. Dans quelques-uns de ces cas, la muqueuse est en même temps plus pâle et moins vasculaire qu'à l'ordinaire.

Si l'on dit au malade d'avaler ou d'essayer d'avaler pendant qu'il a la bouche ouverte, ou si on provoque le mouvement de déglutiiion en portant le doigt profondément dans la bouche, on peut voir les deux bords .se rapprocher et se toucher ; mais, chez certains sujets, l'écartement est tellement grand ou la contraction musculaire tellement faible, que ce rapprochement n'a pas lieu ou reste incomplet.

Il est des sujets chez lesquels la sensibilité du voile divisé est très-faible, et d'antres chez lesquels cette sensibilité est tellement exquise que le moindre contact du doigt ou d'un instrument provoque de la douleur, des nausées, et un besoin irrésistible de se soustraire à ratloncbement. Un de nous a opéré , à l'hôpiial Cuthin , une malade chez laquelle cette hyperesthésie du voile a apporté les plus grandes diflicultés à l'opération de la staphyloraphie. C'est pourquoi celle-ci n'a pu être régulièrement accomplie, et conséquemment a échoué.

Traitement. — La division congénitale du voile du palais ne compromet pas l'existence; mais la difficulté qu'elle apporte à la prononciation met les sujets dans une position tellement fâcheuse, que le chirurgien doit faire tous ses efforts pour y porter remède.

On ne doit pas compter ici sur des moyens palliatifs, car comment placer sur les deux bords mubdes de l'ouverture un obturateur qui puisse tenir et être supporté par le malade? Comment d'ailleurs donnerait-on à cet obturateur les condiiions physiques propres à corriger le timbre défectueux de la voix?

Dans l'état actuel de la science, on ne peut remédier à ce vice de conformation que par un traitement curatif chiruigical : la cautérisation ou la staphyloraphie.

1° Cautérisation successive d'avant en arrière. M. J. Cloquet a lu à l'Académie des sciences, le 26 février 1855, un travail destiné à faire connaître un mode jie cautérisation dont il avait eu l'idée pour les divisions du voile du palais. Ce mode consiste à toucher, avec un fer rougi à blanc, l'angle de la solution de continuité et les bords au voisinage de cet angle , dans l'étendue de 3 millimètres, puis d'attendre la chute

STAPHYLORAPHIE.

de l'escliare et la réunion, d'autant plus pi'obable qu'en cet endroit lecartrment n'est pas considéiable. Quand la cicatrisation est faite, une deuxième cautérisation est praliquée, toujours sur l'angle, et dans la même éiendue de 3 millimètres. Après cette nouvelle cautérisation, l'on procède à une troisième, et ainsi de suite jusqn a ce que la luette elle-même soit réunie. Il faudrait compter sur la nécessité de douze ou quinze de ces cautérisations successives.

Ce Iraiiement est peu douloureux , ne change pas la manière -de vivre des malades, altendu qu'on n'a guère à craindre d'accidents consécutifs, ni à prendre de précautions particulières après chacune des cauléiisaiiuus. Tout d'abord on est séduit par sa simplicité , mais il faut bien qu'on ne lui ait pas trouvé de grandes chances de succès pour le genre de cas dont nous nous occupons en ce moment; car, depuis plus de vingt ans que M. Cloquet l'a employée publiquement à l'hôpilal des Cliniques, peu de chirurgiens y ont eu recours. M. le professeur Benoît, de Moulpellier, seul , à notre connaissance , après M. Cloquet, a publié une observation de guérison prise sur un enfant de II ans, qui a subi 33 cautérisations dans l'espace de dix-neuf mois. Quant à M. J. Cloquet lui-même, dans le travail qu'il a publié en 1855, il n'a produit qu'un seul fait concluant. 11 a bien, sur 5 malades, fait cette cauiérisation progressive ; mais 3 d'entre eux avaient une perfoi'alion ou une division d'origine syphilitique, ce qui n'est pas du tout le mrme ordre de faits. Parmi les deux qui avaient une division congénitale de touie la hauteur du voile du palais, l'un a été opéré d'abord de staphyloraphie par M. J. Cloquet, et c'est seulement après l'insuccès de cette opération que l'on a eu recours à la cautérisation; la réunion n'a paséié obtenue. L'autre était un garçon de 12 ans, et le succès est venu couronner la persévérance du chirurgien.

La méthode de M. J. Cloquet joint en effet, aux avantages dont nous avons parlé, celui de pouvoir être employée chez les eiifanis, surtout si l'on se sert du cautère électrique, qui ne les effraye pas. Pour celte raisun seule, elle devrait être mise en usage, sinon chez les enfants à la mamelle, au moins chez ceux de 5 à 10 ans. Quel motif a donc pu en éloigner les chirurgiens ? Probablement la crainte de ne pas réussir et d'avoir diminué les chances de succès d'une opération ultérieure, en faisant éprouver une perte de substance aux bords de la fente. Nous-mêmes, en l'absence de faits suffisants, nous ne pouvons conseiller avec assurance UQ traitement qui nous parait offrir peu de

conditions de réussite. Il nous semble en effet que les mouvements de la déglutition doivent s'opposer à l'agglutiuation qu'on espère après la chute des eschares.

2° Staphyloraphie. — Il résulte de ce qui précède que le principal traitement de la difformité dont nous nous occupons est la suture du voile du palais ou staphyloraphie.

Lorsqu'on réfléchit aux. services que rend cette opération et aux succès que permettent d'obtenir ses perfeclionuements récents, on pourrait s'étonner d'apprendre que jusqu'au commencement de ce siècle, elle n'ait été exécutée par aucun chirurgien (I), si ce n'est par Lemonnier, dentiste, qui parait l'avoir faite avec succès vers 1760. La tentative de ce chirurgien serait certainement restée inconnue , et il en lùt sans doute été de même de celle de Graefe,qui, en 1816, l'avait pratiquée une fois , si les eff'oi ts et la persévérante habileté de Roux n'étaient venus démontrer, par des succès éclatants, l'utilité de l'intervention chirurgicale dans les cas de ce genre. Roux a exécute pour la première fois, en 1819, la staphyloraphie; il lui a donné le nom qu'elle porte; il a créé un procédé opératoire excellent, et qui serait encore le meilleur, si nos moyens de réunion n'avaient reçu, dans ces dernières années, des perfcctiouneiiienis dont la staphyloraphie doit faire son prolit. Il a, dans ses leçons, dans plusieurs communications académiques, dans Sun premier écrit sur ce sujet en 1825, et plus tard dans le premier volume de ses Quarante années de pratique chirurgicale, si bien appelé l'attention des chirurgiens, que celte opéraiiuii a pris, dans la médecine opératoire, le rang qui lui convient, et restera l'un des plus beaux litres de gloire de notre vénéré maiire.

Mais il ne faut pas se dissimuler que si, pen-

(1) Cet article était déjà imprimé lorsque nous avons lu dans la Gazelle lichduniadnire du 20 septembre 186(, lin intéressant ddcumeiit iiistorique ti'ouvépar M. Venieuil dans les cartons de l'ancienne Aeadéniie de fliirurgie. Ce document est on manuscrit, resté inédit, d'Enslache de Béziers, et dévelo|)|iant la pensée qu'avait eue ce cliirurj;ien, en 1779, de traiter par la sutnre les divisions du voile du palais. Il est suivi d'un l'apport fait à l'Académie pour blâmer el rejeter cette opéralion. Il en résulte (pi'Eustaclie peut être considéré comme ayant droit à une certaine part dans l'invention (le la stapliylorapliie. On reniar(|iiera cependant qu'il y avait loin de l'idée à l'exécution , et que, d'aulre part , ce travail , étant resté inconnu, n'a exercé aucune intUience sur les déterminations ultérieures de Graefeet Roux

MALADIES DU VOILE DU PALALS

clant de longues années , les chirurgiens nont pas fait la staphylorapliie , c'est qu'ils étaient arrêtés parlesdifficullés réelles que devait présenter une semblable entreprise. Manœuvrer longtemps au fond de la bouche, qu'il est difficiis de bien éclairer, lutter contre les mouvements de la langue et du voile lui-uiême , contre le besoin instinctif de fermer la bouche, appliquer des points de suture et les nouer convenabieraent sur une partie où les doigts arrivent à peine : tels sont les embarras contre lesquels devrait lutter le chirurgien dans une opération de ce genre. Il n'a fallu rien moins que la grande dextérité de Roux pour vaincre tous ces obstacles; et on comprend que des mains moins habiles aient cherché des moyens plus commodes , et que d'assez nombreuses moditications aient été bientôt proposées.

Avant de faire connaître celles de ces modifications qui nous semblent les meilleures, et de mettre sous les yeux du lecteur le manuel opératoire tel qu'il doit être fait aujourd'hui, il est nécessaire d'exposer rapidement le procédé primitif de Roux et les changements qu'on a essayé de lui faire subir. On verra que ces changements ont porté d'abord presque exclusivement sur les instruments destinés à placer les fils, puis que, les faits n'ayant pas répondu à T.i (tente des inventeurs, on a fini par prendre l'habitude de manier les instruments primiiifs de Roux, et on s'est occupé d ivaniage des moyens de réunien eux-mêmes et de la manière de les nouer. C'est dans cette dernière direction que la staphyloraphie a eu, selon nous , ses meilleurs perfectionnements.

1" Procédé primitif de Roux. — Roux a connnencé par établir très-nettement les conlreiudications et les soins préliminaires.

Il a recomTiandé de ne pas entreprendre l'opération avant l'âge de 16 ans. En effet, pour supporter la manœuvre et s'y prêter , il faut avoir assez de raison pour en comprendre l'importance. L'enfant, qui ne cuusidère que la douleur, s'opposerait par ses cris, son agitation, son refus d'ouvrir la bouche, à une exécution régulière; en outre il ne se soumettrait pas volontiers à l'abstinence nécessaire pendant les jours qui suivent. Cette proposition est aussi juste aujourd'hui qu'à l'époque où elle a été avancée par le savant chirurgien de l'Hôtel-Dieu. Car le chloroforme, qui n'était pas employé à cette époque, et que nous possédons actuellement, ne pourrait pas être mis en usage pour la staphyloraphie; on aurait à craindre de laisser tomber du sang dans les voies aéi-iennes, saus qu'il put être chassé par les efforts du malade.

Peut-être l'objection faite pour les eufanis en général, savoir que leurs mouvements indociles empêcheraient l'opéi-atioD,nes'app!ique-t-elle pasaux nouveau-nés, qu'on pourrait opérer assez commodément en fixant bien la tête et les membres, dont il serait facile de se rendre maître. Mais ou a craint , avec raison , de soumettre les nouveaunés à l'écoulement du sang , et surtout aux souffrances prolongées que doit entraîner une opération nécessairement de longue durée, et on s'est laissé arrêter sans doute aussi par la difficulté de faire marcher des instruments au fond d'une cavité buccale irès-étroite. Roux parle d'une seule tentative faite sur un nouveau-né par un de ses contemporains, qu'il ne nomme pas , et il a.ssure que l'enfant a promptement succombé.

Roux n'entreprenait pas cette opération avant de s'être assuré que les malades seraient dociles pendant et après. Il étudiait ses sujets pendant quelques jours, tâchant de les persuader que leur bonne volonté était indispensable an succès. Il s'efforçait en outre d'amoindrir la sensibilité des parties, en les touchant chaque jour avec les doigts ou avec des instruments. Parvenait-il, dans tous les cas, et surtout dans ceux d'hy peresthésie excessive, à émousser cette sensibilité dont les résultais sont si gênants pour l'opérateur ? INous en doutons, car nous l'avons vu opérer des personnes , des femmes en particulier, chez lesquelles, malgré sou remarquable talent, il était arrêté à tout moment, parce que la souffrance les empêchait de tenir la bouche ouverte, et les portait à reumer constamment, pour se soustraire à l'action des instruments.

Roux ne considérait pas comme une contreindication la minceur des bords de la fente , mais il voyait dans celte disposition une condition peu favoiable, et lorsqu'il la rencontrait, il temporisait volontiers, surtout si en même temps la constitution du sujet était délicate. En pareil cas, il soumettait pendant plusieurs mois son malade à un régime fui'tifiant, dans l'espoir d'accroître, avec la vitalité générale, celle du voile du palais, et d'obtenir ainsi un épaississement des bords incomplètement développés.

La toux habituelle ou passagère était pour lui une contre-indication formelle; il craignait, avec raison, que les efforts d'expiration forcée, après l'opération, dérangeassent la suture et compromissent le résultat.

Le malade étant bien étudié et préparé , Roux opérait de, la manière suivante :

Dans un premier temps , il passait les trois fils destinés à faire une suture à points séparés; il commençait par le plus antérieur, et s'y prenait de la manière que nous allons indiquer. Les fils

STAPHYLORAPHIE.

étaient triples, c'est-à-dire composés de trois iils de chanvre ou de soie cirés, et très-étroilement rapprochés les uns des autres , de manière à simuler un petit ruban aplati. Chacun d'eux avait ses deux extrémités enfilées dans une aiguille courbe. Il prenait une des aiguilles et l'assujettis- .sait solidement à l'extrémilé de l'inslrumeut nommé porle-aiguille, dont les deux branches s'éloi- ^'uent ou se rapprochent suivant la manière dont on fait marcher un anneau mobile destiné à cet usage ; puis , saisissant de sa main droite le porte-aiguille ainsi armé et abaissant avec l'indicateur de sa main gauche la langue du patient , il présentait la pointe de l'aiguille au bord droit de la fente, l'engageait au-dessus de ce bord , et traversait le voile du palais d'arrière en avant, ou, si l'on aime mieux, de sa face profonde vers sa face superficielle. La pointe, une fois sortie, était saisie avec une pince à pansement tenue de la main gauche, et solidement maintenue, pendant cpi'un aide faisait cheminer le curseur de faç^in à dégager l'aiguille. Il assujettissait ensuite sur le porte-aiguille l'aiguille dont était armée l'autre extrémité du fil, et, tenant l'instruraeut de sa maingauche, il traversait, toujours d'arrière en avant, le côté gauche du voile du palais. Il avait soin défaire soitir son fil à 5 ou 6 millimètres du bord de la solution de continuité. Le fil avait ainsi ses deux chefs pendants hors de la bouche, et son anse au-dessus du voile du palais; les deux extrémités éiaient nouées au moyen d'un nœud bouclé provisoire, et relevées au devant du visage et du front. Le second fil, celui du milieu, était placé de la même manière, à 15 ou 16 millimètres au-dessous du premier, elle troisième au-dessous, sur la luette ; il n'en mettait jamais plus de trois.

Nous pouvons assurer, pour en avoir été plusieurs fois témoins , que ce passage des fils était souvent très -laborieux. Combien de fois n'est-il pas arrivé à Roux de piquer trop près ou trop loin de la ligne médiane, trop haut ou trop bas, et d'être obligé de recommencer ! Combien de fois la pointe de l'aiguille, incomplètement assujettie entre les branches de la pince à pansement, u'a-t-elle pas glissé , et ne s'est-elle pas dégagée du voile au moment oîi l'aide, faisant manœuvrer le curseur du porte-aiguille, attirait trop violemment vers lui cet instrument ! Ces difficultés, il est vrai, n'augmentaient pas beaucoup les souflTauces des malades; elles n'avaient que l'inconvénient de fatiguer l'opérateur et d'exercer sa patience , à une époque oti les opérations de fistules vésico-vaginales n'avaient pas encore fait prendre aux chirurgiens l'habitude des opérations de longue haleine.

Lorsque les fils étaient passés , Roux s'occupait du deuxième temps, l'avivement. Il commençait par l'epousser en arrière et en haut avec son doigt ou une pince à pansement les anses de fils ; puis, saisissant le iord gauche de la lueite avec une grande pince à griffe, pour tendre le côté correspondant du voile, il coupait d'arrière en avant ce bord gauche avec des ciseaux coudés. S'il n'avait pas réussi du premier coup à faire toute la section, il la complétait par un deuxième, et au besoin un troisième coup de ciseaux , et plus souvent il achevait avec un bistouri boutonné.

Il en faisait autant pour le bord droit, en ayant soin de ne couper que juste ^;e qu'il fallait pour avoir une surface avivée, et de laisser entre la surface sanglante et le niveau du passage des fils -i à 5 millimètres. Ce temps de l'opération ne laissait pas que d'offrir aussi des difficultés : d'une part, il importait de ne pas couper les fils, et par conséquent de bien suivre des yeux la manœuvre des ciseaux , et d'autre part on était gêné par les contractions musculaires et l'écoulement Aw sang produit par la première division.

Après avoir laissé reposer le malade et l'avoir fait gargariser. Roux passait au troisième temps, qui consistait à nouer les fils. Il coupait donc le nœud provisoire du premier, et faisait un premier nœud qu'il conduisait le plus exactement possible au-dessous des deux lèvres rapprochées. Un aide saississait avec une pince à pansement ce premier nœud, afin de l'assujettir, et l'abandonnait lorsque le chirurgien avait amené le second nœud tout près de la pince. La même chose était faite pour le deuxième et le troisième fils. Les chefs de chacun d'eux étaient coupés au voisinage du nœud. La grande difficulté de ce troisième temps était de serrer au degré convenable. Si l'aide lâchait trop tôt la pince à pansement, le premier nœud se relâchait avant que le deuxième fût serré. S'il ne lâchait pas assez vite, la pince était prise; on avait quelque peine à la dégager, ou bien le nœud serrait trop , tendait les deux côtés de la suture ou les faisait chevaucher, de telle façon que les surfaces sanglantes ne se trouvaient plus en contact.

Pendant les cinq ou six jours qui suivaient l'opération. Roux condamnait ses malades au silence et à l'immobilité. Il leur recommandait d'avaler le moins possible leur salive, leur interdisait le boire et le manger, et ne leur permettait d'étancher la soif qu'au moyen de quelques morceaux de glace. Si la dièle paraissait devoir trop les affaij blir, il leur faisait donner deux lavements de bouillon chaque jour. Deux fois il a essayé de les nourrir avec la sonde œsophagienue , qu'il cou-

MALADIES DU VOILE DU PALAIS

duisait par une des fosses nasales, et au passage de laquelle il avait préalablement habitué les parties avant d'opérer. Mais , à la fin de sa carrière, il avait reconnu que, même avec cette dernière précaution, le catliéiérisme œsophagien provoquait encore des mouvements du pharynx et du voile qui pouvaient compromettre le succès , et il y avait remmcé.

A la fin du quatrième jour, Roux ôtait les fils, en coupant chacun d'eux successivemeut au côté gauche du nœud.

Nous n'avons pas dissimulé les grandes difficultés que présentait l'opération de Roux; cependant les résultats, qu'il a oblenus et qui sont a unoncés dans le tume i'^'' des Quarante années , p. 364, sont remarquables. Il a pratiqué la staphyloraphie 124 fois sur 112 sujets ( 12 ayant eu à subir une seconde fois l'opération qui avait échoué une première). Sur ces 124 opérations, 6 1 ont été faites pour des cas à peu près semblables à ceux dont nous nous occupons en ce moment (division simple du voile sans division de la voûte). Dans un certain nombre de faiis cependant, la division n'occupait qu'une partie de la hauteur du voile. 48 de ces 61 opérations ont été suivies de succès imméiliat ou d'un succès incomplet d'abord, mais complété plus taid par quelques cautérisations avec la pierre infernale pour faire disparaître un reste de bifidité de la luette , ou une perforation persistant sur le milieu de la hauteur du voile. Dans trois cas, la raurt a eu lieu : une fois par suite d'une phlhisie galopante dont l'opération n'a probablement été qu'une cause acéessoire, une fuis par des accidents inflammatoires du côté des voies aériennes, et une autre fois par suite d'accidents nerveux qu'il a été impossible de définir.

Certes ces résultats sont assez satisfaisants. Mais Roux a soulevé lui-même une objection à laquelle il n'a pas répondu aussi catégoriquement que nous l'aurions désiré. Les succès ont bien été complets, en ce sens que la réunion avait été obtenue ; mais les malades ont-ils tous retrouvé la pureté de la voix ? L'auteur nous dit bien que le nasonnement persiste toujours un certain temps, qu'il faut une sorte d'éducaùon nouvelle du voile palatin, pour que cet organe entre convenablement enjeu au moment de l'émission des sons. Mais il ne dit pas que ce dernier résultat ait été obtenu sur tous ses opérés , ni à quelle époque il l'a été, ni enfin quels moyens ont été mis en usage pour faire cette éducation nécessaire et souvent difficile du voile du palais.

Le procédé de Roux ne nous paraît d'ailleurs pa;» susceptible de donner toujours la même pro-

portion de succès. Dans l'appréciation des faits de ce chirurgien, nous devons faire intervenir, pour une grande part, et sa dextérité et l'habitude que lui avaient donnée les nombi-euses occasions à lui ol'ferles de praiiiiucr la staphyloraphie, et le soin particulier qu'il y apportait comme créateur, et créateur passioimé. Mais ceux auxquels le hasard n'a pas permis de s'exercer autant, ou que la Providence n'a pas pourvus au mrme degré de la dextérité manuelle, échoueront certainement plus souvent, et échoueront à cause des difficultés opératoires que nous avons déjà fait ressortir.

C'est ce que n'ont pas tardé à comprendre les opérateurs qui ont voulu marcher sur les traces de Roux.

Modification d'J. Bérarcl. — A. Bérard a fait ressortir d'abord l'utilité qu'il y avait à placer à la même hauteur les deux bouts de chacun des fils de la suture entrecoupée, et l'embarras extrême qu'on"éprouvait à cet égard, en suivant les errements de Roux. 11 a pensé qu'on arriverait plus sijrement au but en piquant le voile du palais d'avant eu arrière, au lieu de le piquer d'arrière en avant. Mais comment , en s'y prenant de cette façon, avoir les deux chefs hors de la bouche et l'ansp. du côlé du pharynx? Par un moyen bien simple : en prenant deux fils différents, un pour le côté droit, l'autre pour le côté gauche, et ayant soin que l'un des deux présente une anse sur son chef interne. L'extrémité interne de l'autre fil est engagée dans cette anse et maintenue par une des mains du chiruigien , pendant que l'autre main attire en avant le fil à anse, et, en le dégageant du voile du palais, force l'autre fil à s'y engager et à le remplacer. Grâce à cette modification simple et ingénieuse, A. Bérard ne craignait pas d'être gêné par la cruentation des bords, et sou premier temps était l'avivement, pour l'exécution duquel il n'était pas embarrassé par les fils. Il est vrai que c'était encore une manœuvre assez difficile, que de ramener la pointe de l'aiguille courbe entre les deux lèvres de la feule, après lui avoir fait parcourir le voile du palais d'avant en arrière. M. de Villcmur a paré à cet inconvénient en proposant une aiguille eu acier analogue aux ressorts de montre, aiguille qui, une fois dégagée au-dessus du voile du palais, venait, par son élasticité et sa courbure naturelle, se présenter dans la feute et la dépasser. Alais cette modilication, après avoir été assez bien accueillie, n'a pas tardé à tomber dans l'oubli , soit parce que des instruments nouveaux, auxquels on a donné la préférence, ont été imaginés, soit parce que les chirurgiens n'ont pas été arrêtés par la difficulté ,

STAPHYLORAPHIE.

médiocre en défiailive, de faire cheminer l'aiguille ordinaire d'avant en arrière.

Modificalions des porte-aiguilles. La préoccupation d'A.Bérard ne tarda pas à faire nailre trois instruments destinés, selon leurs inventeurs, à faciliter la manœuvre désirée par ce chirurgien. MM. Sotteau, Bourguignon, et Fauraytier imaginèrent de placer de petites aiguilles à l'extrémité d'un long manche qui servait à les porter sur la face antérieure du voile du palais; puis, par un mécanisme dont la desci'ipiion serait trop longue et inuiile, aujourd'hui que ces instruments ne sont plus employés, l'aiguille et le manche se séparaient lorsqu'on relirait ce dernier par la bouche, l'aiguille restait derrière le voile et non loin de la fente par laquelle on allait la chercher avec une pince. Simple eu apparence, et lorsqu'on fait l'opération sur le cadavre ou sur une membrane inerte, ces instruments sont d'une manœuvre difficile lorsqu'on agit sur le vivant. Ou croit qu'on a traversé le voile du palais de part en part; il n'en est rien, on a été trompé par une contraction spasmodique. L'aiguille ne s'est pas dégagée, et reste dans l'épaisseur du voile, d'oîi l'on a beaucoup de peine à la faire sortir, et d'où il est arrivé quelquefois de ne pouvoir la déloger, ou bien, par suite encoredes mouvements de l'organe, on va planter cette aiguille dans le pharynx, et on ne peut l'en faire sortii', ou bien enfin l'aiguille s'est dégagée; mais, comme elle est pelite, on a une peine extrême à la trouver derrière le voile et à la saisir avec une pince pour l'amener dans la bouche. Bref, nous ne craignons pas d'avancer, pour en avoir fait rexpérience, que ces modifications sont plus gênantes et plus défectueuses que les aiguilles courbes habituelles fixées à l'extrémité du porte-aiguille ordinaire.

L'instrument de M. Depierris, quoique moins imparfait que ceux de MM. Bourguignon et Fauraytier, est loiu encore de valoir l'ancien procédé; car combien il est difficile (nous en avons également fait l'expérience sur le vivani) de saisir, entre les deux plaques, le bord libre du voiie du palais, et comme il arrive aisément que rengagement du fil dans le chas ouvert de la petite aiguille soit entravé par une contraciion du voile ! Rien de pins ingénieux sans duuleque cet instrument, rien de plus simple encore que son maiiiemeut sur une matière inerte ; mais que de mécomptes loisqu'on le fait agir sur le vivant ! Rien n'est tel que de se servir des instruments usuels. Or, puisque la profondeur de la région nous oblige à employer un porle-aiguille, iiuUile lorsqu'il s'agit d'une suture à l'exlfrieur du corps, il est préférable de choisir celui qu'on emploie pour d'auiies opéra-

tions faites également dans les cavités naturelles, telles que la palatoplastie, la cystoplastie, la périnéoplastie. Roux avait parfaitement jugé ces créations nouvelles , et ne s'était pas décidé à les mettre en usnge , sûr qu'il était de sa main avec ses instruments ordinaires. Moins expérimentés, nous avons espéré, comme bien d'autres, simplifier la manœuvre en les employant, et nous avons bientôt reconnu que leur supériorité était plus apparente que réelle. Sans doute on peut réussir et on a réussi, surtout avec l'instrument de M. Depierris. Mais il faut s'y être exercé beaucoup sur le cadavre, et mieux vaut, selon nous, s'exercer avec des instruments "qui , bien maniés, conduisent encore plus sûrement au but , et dont le maniement peut servir pour d'autres opérations que pour la staphyluraphie.

Nous avons vu qu'une des difficultés dans l'o- * pération de Roux est de serrer assez et pas trop les fils. Graefe avait eu l'idée de simplifier la constrirtion en se servant, au lieu de nœuds, de petits tubes de plomb qu'il serrait fortement sur chacun des fils, préalablement engagés dans la cavité du tube. Cette modification, combattue par Roux, comme superflue, a été perfectionnée par Galli , et est devenue usuelle avec la suture métallique, dont nous allons parler bientôt. Elle donne en effet à l'opération une sécurité qui lui manquait auparavant.

Suture enclievillée. En suivant l'ordre chronologique, nous constatons qu'après avoir eu entre les mains le moyen de passer les fils d'avant en arrière, les chirurgiens, un certain nombre au moins, n'ont pas encore été satisfaits. Attribuant à la variété de suture mise en usage la section trop prompte, par le travail ulcératif , des trajets parcourus par les fils, ils ont voulu substituer la suture enchevilléeà la suture entrecoupée. C'est ce qu'a fait surtout le professeur Gerdy. Dans une observation dont il a rendu compte à l'Académie de Médecine, en octobre 1848, il a pratiqué cette suture sur un jeune homme de 15 ans, eu se servant, comme chevilles, de deux morceaux de racine de réglisse. Deux points de suture seulement furent placés : le premier fut enlevé le sixième jour, et le second le lendemain. Gerdy n'avait pas réuni la luette, parce que le malade, et sans doute aussi le chirurgien, étaient fatigués ; il croyait d'alleurs que la luette pouvait sans inconvénient rester bifide. Ce jeune gaiçon parla plus distinctement, mais il avait encore à gagner sous ce rapport, lorsque son observation a été livrée à la [nibliciié. hous croyons savoir que la même sut'ire a été l'aile par un ou deux autres chirurgieus, mais les résultats ueuuus

MALADIES DU VOILE DL PALAIS

sont pas bien connus. La suture enchevillée a eu, dans le cas de Gerdy, l'avantage de pouvoir rester en place, cinq ou six jours, sans que les parties molles aient été coupées, résultat qu'il eiît élé difficile d'ohteuir avec la suture entrecoupée , dont les fils, quaud ils sont de soie ou de chanvre, ulcèrent assez vite leur trajet, coupent et provoquent une inflammation suppurative qui peut faire manquer la réunion. Peut-être, à cause de cet avantage qui donne plus de chances à la cicatrisation, la suture enchevillée aurait-elle dû avoir la préférence dans la slaphyloraphie, si les perfectionnements de la suture entrecoupée n'avaient pas rendu celle-ci de tous points préférable.

Modifications de Dieffenbach, Fergusson, et M. Sédillot. — Incisions circonvoisines. Les tentatives précédentes ne donnaient toujours pas une satisfaction suffisante aux chirurgiens, et des insuccès venaient irop .«ouvent tromper leurs espérances. Déjà Dieffenbach, appliquant ici un principe qu'il avait généralisé pour les sutures, avait proposé de faire de chaque côté du voile du palais, à 8 millimètres en dehors de la fente anormale, une incision antéro-postérieure, comprenant une parlie seulement de l'épaisseur de cet organe, afin de relâcher les parties et de diminuer le tiraillement des bords réunis par la suture. M. Jobert de Lamballe fait aussi cette incision et v attache une grande importance (journa!/e/'ro°-/-èj'. t. iv, p. 89).

M. Fergusson n'a pas eu pour but de relâcher les deux côtés de la suture; il a en même temps eu l'intention d'assurer l'immobilité du voile pendant et après l'opération, en coupant les muscles péristaphylin interne et pharyngo-staphyliu de chaque côté. Il faisait ou pensait faire la section du premier de ces muscles avec un petit couteau coudé sur le plat, et présentant à son extrémité un bord tranchant. Il conduisait cet instrument derrière le voile du palais, et pratiquait de haut en bas une incision profonde d'abord d'un côté, puis de l'autre. Cette incision ne divisait pas le voile du palais dans toute son épaisseur et devait respecter la muqueuse antérieure. On peut objecter à cette manière de faire qu'il est bien difficile, même à l'opérateur le plus exercé, de couper assez sûrement des parties qu'on ne voit pas, pour avoir la certitude que les muscles ont été entamés comme on l'a voulu. .AI. Sédillot a, d'autre part, fait observer avec raison que si cette plaie, cachée à l'opérateur, venait à fournir une hémorrhagie, on serait fort embarrassé. Pous nous, nous doutons fort que M. Fergusson ait coupé, aussi complètement qu'il l'a prétendu , les deux muscles indiqués, et

nous voyons, dans son procédé, une idée plutôt qu'une réalité. Quant au pharyngo-staphyliu, M. Fergusson le divisait en coupant transversalement ie pilier postérieur ( Archives gén. de méd., A'^ série, t. xx, p. 326).

M. Sédillota cherché à réaliser la même pensée, en même temps qu'il a proposé d'autres modifications dont ou trouve l'exposé complet dans un intéressant travail publié, en 1854 , par la Gazette hebdomadaire, p. 888 et 920. Pour immobiliser plus sûrement les parties pendant et après l'opération, il veut couper nou-seulement les péristaphylins internes et les pharyngo-slaphylins , mais aussi les glosso-staphylins : c'est par là que commence son manuel opératoire.

Il fait d'abord la section du péristaphylin interne gauche, dans la portion de son trajet oii il n'est pas encore étalé , et oii il forme un faisceau épais, savoir: à la jonction du bord avec la face inférieure du voile, à 10 millimètres en dehors et au-dessus de la base de la luette. M. Sédillot assure que sur le vivant, et notamment chez ceux qui ont une division congénitale, le péristaphylin interne forme, sous la muqueuse du voile, une saillie appréciable, lorsqu'on fait faire au malade un mouvement de déglutition. Il pratique sur le trajet ainsi reconnu, avec un ténotome pointu, une incision antéro-postérieure légèrement courbe et à convexité externe , comprenant tout à la fois la couche muqueuse antérieure et la couche musculaire, sans arriver à h muqueuse postérieure ; il en fait autant pour le côté droit. Puis il coupe successivement les piliers antérieurs et postérieurs, vers le milieu de leur hauteur, en les tendant avec une petite érigne de Museux, et prolonge les seciions assez loin en dehors, pour être sûr que les ijiosso et pharyngo-staphylins sont coupés.

M. Sédillot assure qu'à l'aide de ces sections préalables, le voile du palais se trouve immobilisé si bien que le reste de l'opération est plus facile, et il en conclut que la staphyloraphie peut être pratiquée à un âge beaucoup moins avancé que celui prescrit par Roux, à 11 et 12 ans par exemple.

Les sections musculaires étant faites, M. Sédillot s'occupe de l'aviveraent, et passe ensuite les fils de la suture entrecoupée. Il a adopté, pour ce dernier temps de l'opération, une modification ingénieuse, qui présente peut-être sur le vivant moins lie difficultés que les procédés Sotteau, Fauraytier et Depierris. Il a de petites aiguilles longues de 5 millimètres et larges à leur base, qui se montent à l'extrémité d'un long manche, et qui se séparent facilement de ce dernier, comme dans les appa- 1 cils ci-dessus. Il pique d'avant eu arrière, après

STAPIIYLORÂPHIE.

avoir placé avec sa maia gauche, derrière le voile du palais, un anneau uni, à angle droit, avec un manche, et fermé par une membrane de caoutchouc vulcanisé; il appelle cet instrument siapliylostat. Il enfonce sou aiguille assez profondément pour qu'elle ait traversé et le voile du palais et la membrane de caoutchouc ; un défaut de résistance l'avertit qu'elle a bien franchi ces deux obstacles. Alors il retire son porte-aiguille, dont le manche se sépare très-aisément de la tige piquante, et en même temps il dégage l'anneau qu'il avait placé au-dessus du voile. L'aiguille étant trop large à sa base pour repasser dans le trou, revenu sur lui-même, du caoutchouc, se trouve facilement amenée au dehors. Nous n'avons pas essayé sur le vivant cette manœitvre, parce que notre confiance dans les aiguilles et porte-aiguilles ordinaires , et l'habitude que nous avons prise de nous en servir, tant pour cette opération que pour d'autres, nous en a détournés. Mais il nous semble que les chirurgiens qui ne seraient pas dans la même position , et qui n'auraient pas une confiance aussi grande dans les instruments habituels, feraient bien de donner la préférence à ces modifications. Il faut s'attendre pourtant à une difliculté qui s'est présentée une fois à M. Sédillot. A la rigueur, l'aiguille, tiiée et ramenée d'arrière en avant parle staphylosiat, pourrait n'être pas arrêtée par la résistance du caoutchouc, le traverser de nouveau, et rester en arrière du voile palatin. M. Sédillot, sur son malade, a pu aller chercher l'aiguille avec une pince; mais si, dans un cas pareil, on ne la trouvait pas, ce qui est possible, vu sa ténuité, que faire? Essayer de la ramener à travers le voile; mais la largeur de sa base l'empêcherait de passer. Il n'y aurait donc qu'à dégager le fil, et attendre que l'aiguille soit rejetée par l'expuition. Elle pourrait bien être avalée, ce qui sans doute n'aurait pas d'antre inconvénient que de tourmenter et de préoccuper l'opérateur.

A la rigueur, en plaçant son fil d'avant en arrrière, M. Sédillot eût pu utiliser le procédé d'A. Bérard, c'est-à-dire se servir de deux fils différents pour le côté droit et pour le côté gauche, et ramener l'extrémité de l'un d'eux eu avant, en l'engageant dans l'anse de l'autre. Il a préféré employer un seul fil, et placer préalablement l'anse du côté de la bouche, puis en nouer les deux bouts , et faire passer le nœud d'arrière en avant au travers du voile, dont la petite plaie produite par l'aiguille est assez large pour ne pas faire obstacle à celte manœuvre.

Pour nouer les fils, et surtout pour faire le second nœud, il se sert de deux pinces, au lieu

des doigts , et recommande de placer les nœuds alternativement à droite et à gauche, pour qu'ils ne se trouvent pas en contact avec la ligue de réunion des bords de la plaie.

Là ne se bornent pas les modifications de M. Sédillot. Il a encore proposé le renouvellement des fils , dans le cas où les premiers menacent de couper le voile par ulcération, ou sont devenus trop lâches avant l'achèvement de la cicatrisalion ; pour cela il utilise encore son staphylostat. En le portant au-dessus du voile du palais, il picjue d'avant en arrière un des côtés de ce dernier, en dehors des premiers points de suture, et dans l'intervalle de deux d'entre eux; il en fait autant du côté opposé en se servant d'un grand fil, et utilise la manœuvre d'A. Bérard pour placer convenablement le fil qui doit rester seul pour la réunion. L'auteur dit avoir employé ces sutures supplémentaires dans ses premières opérations , mais y avoir renoncé parce que son procédé habituel les rend inutiles. Son exemple n'a d'ailleurs été imité , que nous sachions , par aucun chirurgien, et, pour notre compte, nous hésiterions beaucoup avant de soumettre le voile du palais à cette nouvelle épreuve.

Enfin le savant professeur de la Faculté de Strasbourg a posé un dernier précepte que Roux avait seulement effleuré, et dont l'importance est capitale dans beaucoup de cas, c'est de favoriser le retour du timbre naturel , lorsque la suture a réussi , en faisant exercer le malade à la déclamation , en présence ou sous la direction d'un maître. Cette précaution ne serait peutêtre point nécessaire pour les enfants; mais elle est indispensable pour certains adultes, qui, même avec ce procédé, ne paiviennent que très-difficilement et lentement à une prononciation régulière.

M. Sédillot rapporte d'uue manière concise, à la fin de son travail , huit observations dont six seulement relatives aux divisions congénitales du genre de celles dont nous nous occupons en ce moment (les deux autres sont relatives à des divisions accidentelles). Dans les six cas, l'opération a été faite comme nous l'avons exposée, c'est-à-dire après section préalable des deux périslaphylins internes, et section des doux piliers, et au moyeu de quatre points de suture entrecoupée (toujours avec les fils de soie ou de chanvre qui sont restés quatre jours en place). Dai:s tous les cas la réunion a été obtenue. Une seule fois le chirui'gien a eu une hémorrhagie à combattre, et il s'est servi pour cela d'un tampon de charpie imbibé d'eau de Pagliari. Un des opérés était un enfant de 6 ans; les autres étaient des adolescents ou des adultes,

MALADIES DU "VOILE DU PALAIS

et quoique l'auteur ait formulé le précepte de la nécessité d'une gymnastique consécutive , il ne dit pas que ce précepte ail été mis à exécution sur ses opères, ni quels résultats en oni été obtenus.

Modification de M. Souparl. — Ce chirurgien a coiiiffluniqué à l'Académie de Médecine de Bruxelles, en 1857, les suites fort bizarres d'une opéi aiion qu'il a cru devoir prendre pour point de départ d'une méthode nouvelle. Il avait fait la réunion du voile du palais, divisé sur la ligne médiane en même temps que la moitié de la voûte palatine, avec des anses de fils, dont les chefs sortaient par le nez, en traversant une pince fenêlrée dont les branches, conduites par les fosses nasales, saisissaieut et devaient maintenir pendant quelques jours les bords de la fente. iNous n'insisterons pas sur celte conception, qui ne nous parait pas heureuse. Mais voici quel eu fut le résultat : le voile du palais fut réuni en avant et eu arrière, et il resta entre ces deux points une large perforation. Après avoir essayé sans succès une suture pour cette partie intermédiaire non réunie, M. Soupart en provoqua l'inllammation et la suppuration, au moyen du suc d'euphorbe appliqué tous les malins sur le contour de la perforation; peu à peu le trou se resserra, et la cicatrisation fut complétée au moyen de la pierre infernale. M. Soupart en conclut à l'existence d'une méthode opératoire qui chercherait à obtenir la réunion immédiate des extrémités antérieure et postérieure de la fente, et plus tard la réunion secondaire de la partie intermédiaire. Cette idée n'a pas été acceptée et ne pouvait l'être ; mais nous avons cru devoir en parler, afin de mettre les chirurgiens au courant de ce fait, incontestable dans le cas de M. Soupart, que sans opération nouvelle, une perforation consécutive peut se fermer, si l'on a soin d'eu exciter le contour avec une substance irritante quelconque.

Modifications récentes. — Salure métallique. Les choses eu étaient là, il y a quelques années. Placés entre le procédé de Roux qui donnait souvent des insuccès, et les modifications dont nous avons parlé, celles surtout, qui sont si séduisantes en apparence, de M. le professeur bédillot, 1rs opérateurs étaient dans l'embarras et l'incertituiie. D'ailleurs chacun d'eux n'avait que rarement l'occasion de pratiquer la staphyloraphie, et conséquemment ne pouvait appuyer sur un assez grand nombre de faits une préférence quelconque. Mais l'importation en France des fils d'argent très-fins pour les sutures entrecoupées, des tubes de plomb, dits tubes de Galli, pour les serrer, devait lever tous les doutes, et duimer, selon nous, à la staphyloraphie, les perfectionneuieuts dont elle avait

encore besoin. Quelques mots d'explication vont faire comprendre ici notre pensée.

Pourquoi la staphyloraphie de Roux a-t-elle souvent échoué , du moins entre les mains des contemporains et des successeurs de ce chirurgien? C'est parce que, les fils étant gros, ils ne lardaient pas, chez beaucoup de sujets, à irriter, à faire suppurer les ti ajets, et parce que le travail de suppui'ation se propageait aisément aux bords de la division; c'est aussi parce que les contractions musculaires, si rares qu'elles fussent , tiraillaient les trois points de suture, et accéléiaient encore le travail d'ulcération , d'où le relâchement de la constriction et l'écartement des bords à l'époque où ils n'étaient pas encore .solidement agglutinés; c'est enfin parce que, ce travail d'ulcération et de suppuration une fois commencé , il y avait nécessité, pour ne pas le voir s'accroitre , d'ôter les fils au plus tarcK le cinquième jour. Si l'on considère en outre la difficulté de bien serrer les nœuds, l'obligation où l'on était de s'abandonner au hasard, pour ne les serrer ni trop ni trop peu, on comprendra qu'il y avait là plusieurs causes d'insuccès , indépendantes de l'habileté de l'opérateur.

Quels sont les changements apportés à cet état de choses par la suture métallique ? Ils sont trèssiniples, et cependant lui donnent une supériurilé incontestable. Le fil étant irès-fiu, et composé d'une substance que nos tissus tolèrent bien , les trajets ne suppurent pas ou ne suppurent qu'exceptionnellement, surtout dans la cavité buccale, où la suppuration est plus difficile que sur les plaies cutanées; ou bien, si la suppuration arrive, c'est beaucoup plus tardivement. De là deux grandes modifications: mettre un plus grand nombre de points, et les laisser neuf à dix jours en place. En effet , si l'on a mis un grand nombre de points de suture, les tractions causées par l'action musculaire pourront peut-être faciliter l'ulcération et le relâchement de deux ou trois d'entre eux; mais il faudra être bien malheureux, pour que tous subissent le même sort. Ce n'est pas tout: avec les tubes dcGalli,on serre très-commodément SCS fils au degré voulu, et on évite que la réunion soit trop lâche ou trop serrée. Supposons pouitant encore qu'un ou deux points soient mal serrés; il n'en sera pas de même pom' tous, et nous trouvons ainsi un nouvel avantage à la multiplication des points de suture. Telles sont les raisons qui ont porté l'un de nous, en janvier 1859 (journal le Progrès, t. iv), et notre collègue, M. Demarquay, en mai de la même année [l'Union médicale, 1859, t. Il, p. 572), à laisser de côté les modifications antérieures, et à sui\ re les préceptes

STAPHYLORAPHIE.

de Roux pour la manœuvre opératoire, en remplaçant tout simplement les lils de soie et de chanvre par des fils d'argent. Sans doute les résultats n'ont p;is élé compiels. Sur le malade de M. Gosselin, la réuuion n'a manqué que sur une pariie de la luette, et, comme une des moitiés de cet organe se trouvait très-pctile, le chirurgien en a fait l'excision, et a obtenu ainsi un voile du palais entier, sans bilidité. Sur celui de M. Demarquay, la réunion a manqué pour deux des puials Ac suture ; mais peutêtre faui-il l'allriliuer à ce que trois points seulement avaient été mis , ce qui, selon nous, était trop peu. Dans ces deux cas d'ailleurs, il s'agissait non pas d'inie division simple, mais d'une division avec écarteiiient de la voûte palaline, ce qui est une condition moins favorable, et si nous en parlons ici, c'est que, dans notre conviction, la suture métallique convient aussi bien pour les divisions simples que pour les divisions compliquées.

On a cherché à expliquer la supériorité apparente de la sulure métallique, par cette circoastauce que le fil, étant très-fin, ne provoquait pas d'inflammation suppuralire, et on a dit que sans doute on obtiendrait les mêmes résultais avec des fils ordinaires aussi fins. La chose est possible; mais nous n'oserions pas en faire l'expérience sur l'homme pour la staphyloraphie, parce que les opérations que nous avons faites snr la voûte palatine avec les fils d'argent ont donné de très-bons résultats, et qu'il est certain qu'avec les fils ordinaires très-fins, ou n'obtiendrait pas mieux. D'ailleurs réussirait-on à serrer aussi bien et d'une façon aussi durable le fil ordinaire avec un tube de Galli que le fil d'argeni ? Nous eu douions, et nous ne le tenterions pas volontiers, pour la même raison que nous donnions tout à l'heiu-e. L'avenir décidera celte question, qui, en définitive, n'a pas une grande utilité; l'important est d'avoir des fils qui fassent peu suppurer, qui n'ulcèrent pas , ne coupent pas, dont on puisse sans inconvénient multiplier le nombre, et qu'on puisse laisser longtemps en place. Ce progrès a été réalisé le jour où la suture métallique a pris rang dans la médecine opératoire.

D'un autre côté cetle suture, employée d'abord pour la fistide vésico-vaginale, a amené avec elle en France l'habitude des opérations longues. Peu de chirurgiens avaient la palience de Roux, et consentaient à rester une heure ou deux pour placer quelques fils et les nouer. Tout le monde sait aujourd'hui que la suture métallique, malgré ses conditions de supériorité, ne réussirait pas si elle n'éiait pas bien l'aile, et que le seul moyen de la bien faire est d'y mettre du temps, eu laissant absolument de côté ce que la célérité peut avoir

de satisfaisant pour l'amour-propre de l'opérateur.

Un autre perfectionnement nécessaire était de diminuer la sensibilité du voile, L'anesthésie locale et l'aneslhésie au moyen de chloroforme étant impossibles dans celte l'egion , M. Gosselin a ulilisé l'influence remarquable qu'exerce le bromure de potassium sur la sensibilité du voile, influence qu'ont signalée M. Puche et uu de ses élèvesM. Rames (Thèses de Paris, 1588, u° 53), et qu'il avait eu lui-même l'occasion de conslater tant à l'hôpilal du Midi qu'à l'hôpital de Lourcine. Il a fait prendre au malade qu'il a opéré en 1859 2 à 4 grammes de bromure de polassium par jour, et il a si bien diminué la sensibilité du voile du palais que son malade a supporté facilement l'opération. Il regrette de n'avoir pas un plus grand nombre de faits à produire en faveur de ce moyen. I\îais au moins l'innocuité du médicament est telle, qu'il n'y aura, dans aucun cas, inconvénient à l'essayer préalablement.

La staphyloraphie devant être faite aujourd'hui conformément aux dernières notions que nous venons de présenter, nous en décrirons le manuel opératoire en détail. '

Manuel opératoire de la suture à points séparés avec fils mélnlliqites. — Il comprend des moyens préparatoires et l'exécution des trois temps principaux de l'opération. Nous examinerons ensuite le traitement consécutif et tout ce qui est relatif à l'ablation des fils.

Soins préparatoires. Il est bon de tenir quelques jours son malade en observalion afin de bien étudier sa santé générale, son tempérament, son caractère. Pendant ce temps, on l'exerce à ouvrir la bouche et à supporter le contact des instruments et des doigts au fond de la cavité buccale;on lui administre le bromure de potassium à la dose de 2 grammes le premier jour (dans une potion gommeiise à prendi'e en ti'ois fois), de 3 grammes le second, de 4 grammes le troi- .sième et le quatrième. Si, au bout de ce temps, l'anesthésie n'était pas obtenue, c'est que probablement le sujet serait réfractaire.

Nous partageons l'opinion de Roux sur l'âge auquel la slaphyloraphie doit être tentée : c'est celui où les sujets ont assez de raison pour s'y soumettre de bonne grâce et comprendre la nécessité indispens;ible de leur bon vouloir, c'est-àdire de 16 à 18 ans. Cependant on ne peul pas poser de limite rigoureuse, car tel sujet peut avoir assez de raison pour supporter la manœuvre à I 4 ou 15 ans, et lel auti'c n'en pas avoir assez à 18 ans. La détermination dépendra donc de l'étude qu'on aura dû faire, au préalable, des dispositions

MALADIES DU VOILE DU PALAIS

morales du sujet, et aussi de l'effet que produira le bromure de iiotassium administré à l'avance. Quant aux nouveau-nés et aux autres enfants, l'opération nous parait conlre-indiquée , non-seulement par riusnffisauce de la raison, mais aussi et surtout par la difliculté qu'apporterait inévitablement l'étroitesse de la bouche à la manœuvre des instruments.

Le jour de l'opération étant décidé , tous les instruments dont on a l'ait choix étant prêts , ou y procède de la manière suivante :

1*"" temps. Jvivemenl. Nous préférons, contrairement au précepte de Roux, aviver avant de placer les fils, afiu de n'être pas gêné par la présence de ces derniers et la crainte de les couper. Cette précaution est d'autant plus nécessaire que nous mettons un plus grand nombre de fils. Roux avait donné comme un des motifs principaux de l'avivement au deuxième temps , l'avantage de laisser le voile du palais intact , dans le cas oii l'indocilité et la susceptibilité du malade ne permettraient pas de passer les lils, partie la plus difficile de l'opération. Ce motif est certainement très-plausible; mais il perd de sa valeur du moment où nous engageons à ne commencer que si l'étude du sujet autorise à croire que l'entreprise pourra être menée à bonne fin , et oîi nous avons la ressource du bromure de potassium.

Le malade étant assis en face d'une fenêtre bien éclairée et ouvrant largement la bouche , le chirurgien abaisse la langue avec sa" main droite, et saisit avec une pince à griffes un peu longue le fragment gauche de la luette. Il prend alors de sa main droite un ténotome pointu ou tout autre instrument à lame bien étroite, et, le tenant comme une plume à écrire, le dos tourné en avant, le tranchant en arrière , il en présente la pointe un peu au-dessus du milieu de la hauteur du voile, et transperce ce dernier d'avant en arrière à 3 millimètres de son bord ; faisant alors cheminer le tranchant d'avant eu arrière et de haut en bas, pendant qu'avec la pince à griffes il tend le voile, il vient couper jusqu'au delà de la luette. Saisissant ensuite avec la pince la petite languette qui vient d'être taillée , il tourne le tranchant de sou instrument en avant, le fait cheminer d'arrière eu avant, et termine l'avivement, en ayant soin de le faire arriver exactement justju'à l'angle de réunion des deux moitiés du voile. Il peut bien se faire que , par un mouvement de l'organe ou du malade , la petite languette se déchire avant que l'avivement soit complété ; on est alors obligé de placer la pince à griffes sur la partie du bord au niveau de laquelle la déchirure s'est produite, et de compléter la section. On fait ensuite la même chose

sur le bord droit; pour cela on peut, si l'on est suffisamment ambidextre , saisir la luette avec la pince tenue de la main droite, et faire marcher le ténotome d'abord d'avant en arrière , puis d'arrière eu avant avec la main gauche ; ou bien, si l'on n'est pas assez ambidextre , se servir encore de la main gauche pour tendre et de la droite pour couper, en ayant soin de se placer à gauche et un peu en arrière du malade, dont la bouche se trouve ainsi parfaitement éclairée.

On pourraitse servir des ciseaux coudés de Roux, si l'on croyait devoir les faire marcher plus commodément que le ténotome. Nous préférons ce dernier, parce qu'il est plus petit , et permet de mieux voir ce que l'on fait.

Il va sans dire que le chirurgien ne doit pas passer à un autre temps de l'opération , avant de s'être assuré que l'avivement est bien complet sur toute la lon;jueur des bords. Pour cela , il fera gargariser le malade, il portera de petits morceaux d'épongé fixés préalablement au bout d'un bâton ou d'une baleine, ou à l'extrémité d'une pince à coulant , sur les divers points de ce bord , et regardera, à mesure qu'il retirera l'éponge, si tous ces points sont bien sanglants.

2'^ temps. Introduction des fils d'argent. C'est le temps le plus difficile et celui pour lequel on a imaginé le plus d'instruments. Assurément il n'y a pas de raison pour rejeter absolument les porte-aignilles modernes dont nous avons parlé plus haut , et le chirurgien qui sera sûr de les bien manœuvrer aura raison de s'en servir. Celui de i\I. Sédillot, avec son staphylostat, serait, parmi ces insiruments spéciaux, celui que nous recommanderions le plus volontiers.

Mais nous trouvons un avantage réel à employer les instruments qui servent à d'autres opérations, et pour décrire la manœuvre du deuxième temps, nous supposerons qu'on a choisi : 1° le porte-aiguille de Roux avec les modifications que lui a fait subir M. Bozeman ; 2° des aiguilles courbes, longues de 4 à 5 centimètres, et représentant environ le tiers d'un cercle qui aurait 4 centimètres de diamètre. Ou fera bien d'avoir un certain nombre d'aiguilles, les unes plus longues, les autres plus courtes, les unes un peu plus, les autres un peu moins courbes, afin de pouvoir en changer si celle qu'on avait prise d'abord ne s'acxoramodait pas bien à l'écartement des bords de la fente. En eltét il existe à cet égard des variétés individuelles auxquelles ne s'adaptent pas toutes les courbures et toutes les longueurs d'aiguilles. On fera bien aussi d'avoir à sa disposition deux porte-aiguilles, afin qu'un des aides en arme un, pendant que le chirurgien se sert de l'autre.

STAPHYLORAPHIE.

Faut-i! armer les aiffiiilles du fil d'argent ou, comme on le l'ail aujourd'hui dans l'opération de la fistule vésico-vagiiiale, d'un fil ordinaire à anse, dont l'anse servira plus tard à faire passer le fil métallique ? Ici encore la conduite des chirurgiens variera suivant leurs habitudes. Ceux qui n'ont pas rhabiiude de se servir du fil métallique ne savent pas qu'il casse facilement au niveau de l'aiguille , lorsqu'on l'a trop infléchi ou trop tortillé, et alors il leur arrive quelquefois, en passant l'aiguille armée du fil mciallique, de casser ce dernier avant qu'il soit engagé, inconvénient d'autant plus d('sagréable qu'on a perdu son temps et sa peine dans une des manœuvres les plus laborieuses de la staphyloraphie. Ceux qui en ont l'habitude peuvent au contraire monter leur fil sans trop l'infléchir ni le tordre , de façon à être si'u's qu'il ne cassera pas, et alors le placer sans l'intermédiaire du fil ordinaire. Au fond, ceci n'a pas , comme on voit, assez d'importance pour que nous décrivions séparément chacune des deux manières de procéder. Nous supposons donc qu'on se sert de l'aiguille armée de suite du fil d'argent.

On a maintenant à choisir entre trois modes pour placer chacun des fils : ou bien , à l'exemple de Roux, piquer des deux côtés d'arrière en avant ; ou bien, à l'exemple de Bérard, piquer des deux côtés d'avant en arrière , en se servant de deux fils différents , dont l'un serait d'argent, l'autre de soie ou de chanvre ; ou bien , à l'exemple de M. Jobert de Lamballe, piquer le côté gauche (qui est à la droite de ropérateur) d'avant en arrière, et le di'oit , d'arrière en avant. Ici encore chacun peut suivre celui des trois modes qu'il croira devoir le mieux faire. Quant à nous, nous donnons la préférence au dernier, qui nous parait le plus simple, et c'est celui auquel nous appliquerons notre description.

On commence par le fil le plus antérieur, et on doit s'efforcer de le placer très-près, à 2 ou 3 millimètres au plus de l'angle de la fente. Le porteaiguille bien armé amène la pointe de l'aiguille à 5 millimètres environ du bord gauche, et lui fait traverser le voile du palais de part en part d'avant en arrière. En portant la main ei le manche du porte -aiguille en dehors aussitôt qu'on sent un défaut de résistance, on fait saillir la pointe enti'e les deux lèvres de la fente, et on tâche de la rendre le plus proéminente possible au delà du niveau de la face antérieure du voile. Le chirurgien la saisit alors avec de bonnes pinces à pansement, et recommande à un aide (qui doit s'y être exercé par avance) de faire glisser vers lui le curseur du porte-aiguille, saus secousse et sans traction violente sur l'instrument. L'aiguille, une

fois libre, est attirée par le chirurgien avec le fil dont elle est armée. On fixe alors de nouveau la même aiguille sur le porte-aiguille, et on la porte derrière le voile du palais, que l'on pique d'arrière en avant, et dont on ,se hàle de saisir la pointe avec la pince à pansement une fois qu'elle proémine assez; l'aide dégage le porte-aiguille, et le fil se trouve placé. Souvent cette manœuvre ne se fait pas bien du premier coup, et les piqûres se font mal soit parce qu'on ne voit pas bien , soit parce que le voile du palais se révolte et se contracte. Mais, avec de la patience et tant soit peu d'habitude de manier le porle-aiguille, on surmonte les difficultés. Les deux extrémités du fil sont assujetties l'une à l'autre, pour qu'on les retrouve facilement, avec un tube de Galli provisoire, qu'on écrase, comme nous le dirons tout à l'heure.

Pour placer le second fil , on relève le premier, on le fait maintenir par un aide, et on procède de la même manière que tout à l'heure, en piquant à 5 ou 6 millimètres en arrière, et n'oubliant pas que, le succès dépendant beaucoup du nombre de fils, on doit en mettre au moins cinq , six, s'il est pos,sible.

On place de la même façon les trois ou quatre fils suivants, en laissant entre les piqûres tout le temps nécessaire pour que le malade se repose et se gargarise , et en ayant soin d'éponger ou de faire éponger par un aide , aussi souvent qu'il le faut, pour n'être pas gêné par les caillots sanguins. On doit , bien entendu, prendre la précaution de placer à la même hauteur, sur le voile, les deux extrémités de chacun des fils. Celte indication est bien plus facile à remplir lorsqu'on rapproche et multiplie les fils que cjuand on n'en met que deux ou trois.

3*^ temps. Conslriction ou nœud des fils. Sous avons dit plus haut cpi'une des difficultés de l'opération de Roux était de serrer les fils au degré convenable, et que cependant de la coustriction bien ou mal faite dépendait le succès ou l'insuccès de l'opération. Un chirurgien italien, Galli, avait eu l'idée, il y a quelques années,;» l'époque où \'m\ employait exclusivemeut les fils de soie ou de chanvre, de faire le nœud comme à l'ordinaire, et de mettre ensuite par-des,sus ce nœud, pour l'assujettir au degré convenable, \\\\ petit tube de plomb , qu'il écrasait sur le fil avec nue pince. Les c Jirurgieus américains , qui ont modifié, dans ces derniers temps, l'opération de la fistule vésico-vagiuale, ont appliqué ce procédé aux fils d'argent, et ont reconnu aux tubes de Galli cet avantage, que, pressés sur un fil mi'talliquc, dont on pouvait plier d'une manière peruiu-

MALADIES DU VOILE DU PALAIS

nente les extrémités au delà du plomb écrasé, ils resiaient miens en place qu'ils ne Tauraient fait sur des fils ordinaires, et qu'il n'y a\ait même pas nécessité de faire un nœud préalable. La stapbylora;ihie, en s'emparant de cette modification , s'est trouvée débarrassée de lune de ses causes d'insuccès. Rien n'est simple et facile comme la constriclion, au degré voulu, des fils de k suture avec ce procédé. On coupe donc les extrémités du premier iii, qui avaient été provisoirement réunies, et on les engage dans un de ces lubes de plomb. On tend légèremenl le fil, pendant qu'on feit glkser le tube iu>qu au niveau de la plaie avec la pince à pansement , ou mieux avec la piuceécra.<;eur de Bozeman ; on .s'assure avec les doigts et les yeux qu'il est bien placé, et ou l'écrase avec force : puis on coupe le fil à 3 ou 4 millimètres des bouts préalablement écariés l'un de l'autre, et avec la même pince on applique ces bouts, en les renversant, sur le tube écra.>é. On en fait ensuite autant pour les autres fils, et ropéralion est terminée.

Mous n'avons pas parlé d'incisions préalables sur la face antérieure du voile, dans le but ou de relâcher purement el simplement, ou de couper les muscles, parce que d'une part ces incisions peuvent donner une hémorrhagie . et que d'autre part leur utilité ne nous parait pas démontrée avec la suture, telle que nous venons de la décrire. Cependant nous n'avons pas assez d observations personnelles pour avoir la ceriitude que ces incisions soient inutiles. Nous ne les pratiquons pas d'abord ; mais, sll nous parai-ssait, Topération une fois terminée , que le voile du palais e^t trop tendu, nous n'hésiterions pas à faire, en terminant, les sections latérales de M. Sédillot, au niveau de la jonclion de la face antérieure du voile avec son bord, sans couper toute l'épaisseur de cette cloisou musculomeuibraneuse.

Phénomènes et soins consécutifs. — Exiraclion des fils. Lemalad.^, doit rester au lit, gaiderle silence, éviter le rire ex la loux. Nous ne le condamnons pas à une diète aussi sévère que le fal'iait Roux. Avec une suture aussi solide que celle dont nous nous servons, le patient peut avaler de temps à autre quelques gorgées d'eau rougie et de bouillon , en y raetiant beaucoup de .-^oin , de façon à ne pas avaler de travers, ce qui le ferait tousser. Kous rejetons le caihetérisme œsophagien par la bouche ou par le nez, parce quli est inuiile et peut provoquer des contractions spasmodiqiies du voile plus vioknies qiie celles qui sont mises en Jeu pour la déglutition volontaire.

Ou ¥oit rarement de la fièvre et des accidents

inflammatoires survenir, et l'on peut considérer comme exceptionnels, et jusqu'à un certain point indépendants de l'opération elle-même, Ip.s trois cas de mort que Roux a eu à déplorer. San^ doute un érysipèle n'est pas impossible , mais on aura soin de ne pas opérer dans un moment oii régnerait une épidémie de celte affection. Quelquefois la surface irritée du voile palatin sécrète un mucus épais qui se colle sur la suture, la luette, les amygdales, et qui, agissant comme un corps étranger, provoque la toux el par suite des ébranlements nuisibles. Il est difficile d'obvier à cet incouvénieiit, que l'on doit considérer comme d'un fâcheux augure pour le résultat. Peut-être cependant modifierait -on cette sécrétion en passant, toutes les trois ou quatre heures , sur le voile du palais, un pinceau très-doux, trempé dans un collutoire de miel rosat et de borax.

On doit, à partir du quatrième jour, .si l'on ne voit pas d'ulcération sur le trajet des fils, et si l'inflammation reste modérée , conseiller quelques potages, et, à partir du septième, permettre des purées.

Les fils doivent rester au moins neuf jours en place. Le dixième jour, nous en ôions deux ou trois, particulièrement ceux de la partie moyenne; le onzième jour, nous retirons ceux desextrémiiés. Pour cette extraction , on saisit un des lubes de Galli avec la pince à disséquer, on l'attire un peu de manière à meitre à découvert un des côtés du fil, sur lequel on porle des ciseaux étroits; puis on retire doucement le fil.

Résultats. La staphyloraphie n'a pas été faite avec la suiure métallique un asNCz grand nombre de fois pour que nous puissions indiquer les résultaus. Nous y scimmes d'autant moins autorises que, dans les quelques faits venus à noire connaissance, ii s'agi.ssait d'une diastématostaphylie avec écartement de la voîile et non d'une division simple. Peut-être observcra-t-on encore, mais ce sera certainement moins fréquent qu'autrefois , la non-réunion. Peut êire aus.<i aura-t-on encore une réunion dans la moitié ou le tiers antérieur, et une non-réunion, c'est-à-dire la persistance de la bifidité dans le reste , ou bien une non-réunion sur la luette seulement. Dans ce dernier cas, si l'une des moitiés du peiit organe était petite et comme ratatinée, on pourrait en faire l'esciMon; autrenieutil y aurait à examiner si la bifidiiéqui persiste eit accompagnée de na.sonnement. et dans le cas oii il eu serait ainsi, voir si une nouvelle opération ne pourrait pas êire teniéf .

Du reste, le chirurgien doit se rappeler que dans beaucoup de cas, dans ceux même où la réunion la plus parfaite a éié obtenue , le aasouoe-