MALADIES DES JOUES.— FISTULES SALIVAIRES

genbeck, Bonnafont, et Riberi, aient cru devoir ea venir au procédé compliqué de la dissection.

En vue d'obtenir une guérison plus rapide et plus sûre, l'un de nous, M. Gosselin, a fait à l'opération de de Guise et de Béclaid deux modifications capitales, dans un cas dont il a rendu compte à la Société de chirurgie en 1859 (.séance du 7 septembre ). L'une de ces modifications est la section extemporanée, par l'écrasement linéaire, de tout le trajet parcouru par l'anse de fil ; l'autre est l'écartemeut quotidien des bords de la plaie buccale pour en empêcher la cicatrisation , qui a toujours de la tendance à s'opérer trop vite et avant celle de la plaie cutanée.

Dans un premier temps, il a passé, au moyen du trois-quarts et conformément aux préceptes de Béclard , un fil de fer formant une anse dont la convexité répondait à la fistule, et dont les deux chefs sortaient par la bouche, après avoir traversé la muqueuse buccale à 1 centimètre l'un de l'autre. Pour couper de suite et sans trop s'exposer à une hémorrhagie toutes les parties molles en forme de V embrassées par cette anse, il a assujetti le fil au serre-nœud de Graefe , et il a serré progressivement pendant trois quarts d'heure, au bout desquels la section a été achevée sans que le malade ait perdu de sang. Le chloroforme n'a pas été employé, parce que le malade s'y est l'efusé ; mais, comme ce mode de section est assez douloureux, il vaudrait mieux, en pareil cas, recourir à l'anesthésie. Après ce temps de l'opération, la joue était occupée par une plaie qui la traversait dans toute son épaisseur, mais qui était beaucoup plus large en dedans qu'en dehors, où elle était constituée seulement par la fistule primitive. Son étendue, plus grande à l'intérieur, donnait des chances de cicatrisation plus lente de ce côté , et la lenteur était encore assurée par l'écrasement et l'attritiun , qui devaient s'opposer à une réunion immédiate. La plaie extérieure fut d'abord soumise à une compression légère; quelques jours après, un décollement de la peau ayant nécessité de ce côté une incision , deux points de suture séparée furent placés sur la fistule. Au huitième jour, malgré les conditions de non-réunion que

nous avons exposées, la plaie intérieure diminuait et tendait à se cicatriser avant la plaie extérieure. M. Gosselin s'empressa de décoller les bords de la première avec une sonde cannelée, et, à partir de ce moment , il introduisit cette même soude tantôt deux fois, tantôt trois fois par jour, eu ayant soin d'écarter largement les deux bords de la plaie. Il en fut ainsi jusqu'au vingt-quatrième jour après l'opération, époque à laquelle, trouvant la plaie extérieure bien cicatrisée, et voyant la salive couler par la plaie intérieure devenue fistuleuse, le chirurgien cessa de porter la sonde cannelée au fond de la plaie buccale. La guérison ne s'est pas démentie depuis ce temps. Un de nos amis, M. Spiegel, qui avait assisté à l'opération, a revu le malade, en septembre 1861, à Saint-Pierre-lez- Calais, et il a parfaitement constaté non-seulement que la fistule extérieure ne s'était pas reproduite, mais encore que la salive s'écoulait par la fistule buccale, facile à voir en faisant ouvrir la bouche et en tirant un peu la commissure en dehors.

Il ne faut pas se dissimuler que ce dernier procédé, de même que ceux de de Guise et de Béclard , dont il dérive , convient surtout aux fistules salivaires placées au devant du masséter. S'il faut s'en rapporter à ce que nous trouvons sur ce sujet dans les annales de la science, celleslà doivent être les plus fréquentes , car toutes les observations, à part celle de Duphœnix, paraissent avoir pour sujet des fistules buccales proprement dites.

En l'absence de documents cliniques, nous croyons que les procédés dont nous avons parlé peuvent également convenir pour les fistules massétérines, à la condition de traverser la joue d'arrière en avant avec les deux trois-quarts, et de faire dans ce trajet une perte de substance oblique , et à la condition d'empêcher encore plus activement la cicatrisation de la partie intérieure de la plaie par l'introduction réitérée d'une sonde cannelée ou d'une sonde de femme. Si nos prévisions ne se réalisaient pas, le procédé de la canule nous paraîtrait devoir raéiiter la préférence.