LÉSIONS TRAUMATIQOES DU NEZ

Sous ce tilrc, nous comprenons : l** les plaies et les contusions, 2° les fractures.

Art. P''. — Plaies el contusions.

I. Les plaies du nez par inslruments piquants n'ont habituellement rien de grave, et se cicatrisent assez vite. Les unes intéressent seulement la peau ; les autres pénètrent jusque dans les cavités olfactives. Ces dernières ne méritent une attention sérieuse que dans les cas oii elles occupent la racine du nez; en effet, l'instrument vulnérant peut, après avoir traversé les os propres, enfoncer la lame criblée et pénétrer dans l'intérieur du crâne jusqu'au cerveau. On doit donc, à la suite de ces piqûres, examiner l'état de la motilité, de la sensibilité , de l'iotelligence , et , si l'on arrive à soupçonner une lésion cérébrale , prévenir par un traitement énergique la méningite consécutive.

Les plaies , de la racine du nez peuvent être suivies d'un emphysème des paupières, l'air s'engageant par la piqûre au moment où le malade se mouche, et pouvant trouver, si le trajet est oblique, plus de facilité à -s'infiltrer dans le tissu cellulaire qu'à s'échapper au dehors. Celles qui correspondent à la base n'exposent point à ce dernier accident, parce que le tissu cellulaire sous-cutané y est plus dense et ne se laisse pas infiltrer aussi facilement.

n. Les plaies par instruments tranchants sont aussi de plusieurs sortes. Elles diffèrent d'abord suivant qu'elles intéressent ou non tout l'oj'gane.

Les plaies non pénétrantes réclament les mêmes soins que toutes les plaies superficielles , et doivent être réunies soit avec le taffetas d'Angleterre , soit avec le diachylon ou le collodion.

Les plaies pénétrantes occupent surtout la base du nez, le lobule ou les ailes, et donnent des résultats différenls suivant leur direction et leur étendue. La plaie est-elle veriicale sans intéresser le bord libre , il peut se faire un écartement des lèvres, mais qui ne saurait devenir très-considérable; intéresse-t-elle le bord libre, l'écarlement est plus grand et produit une fente difforme. Si la plaie, en la supposant encore partir du bord libre , est curviligne, elle donne lieu a la formation d'un lambeau, qui déforme plus ou moins la région suivant qu'il est plus ou moins étendu et suivant

que sa diiection le force à tomber ou lui permet de rester en place.

Une plaie tiansversale inléressant un des côtés seulement ne donnerait qu'un léger écartement des bords. Si elle passait d'un côté à l'autre , l'écarleraent et la difformité seraient plus prononcés. Si elle se recourbait de chaque côté de manière à atteindre les deux bords libres en respectant la sous- cloison , il en résulterait un lambeau qui , ne tenant plus que sur la ligne médiane , aurait de la tendance à se rapprocher de la lèvre supérieure. Il pourrait arriver encore que la plaie transversale comprît une des ailes du nez , la cloison et la sous-cloison, et qu'ainsi le lambeau tînt seulement par l'autre aile du nez. Enfin, si l'in- . strument vulnérant avait divisé' toutes ces parlies à la fois, le lambeau se trouverait complètement séparé et tomberait : c'est ce qu'on observe quelquefois à la suite de morsures, de coups de sabre. Il y a eu longtemps dans certains pays, tels que l'Italie et l'Inde, un supplice qui consistait à couper le nez de cette manière.

Les suites de ces plaies varient nécessairement suivant les formes que nous venons de signaler. S'agit-il d'une simple fente n'allant pas jusqu'au bord libre, la guérison a lieu sans difformité; il est rare que les bords se cicatrisent isolément et qu'une ouverture anormale s'établisse. La plaie va-t-elle jusqu'au bord libre et l'écartement de ses bords est-il plus grand, la cicatrisation isolée est plus probable , et, si la maladie est abandonnée à elle-même , la guérison laisse après elle une fente qui se continue avec la narine. Si la réunion immédiate était négligée à la suite d'une plaie à lambeau, les parties divisées ne reprendraient pas leurs rapports naturels, et il resterait au-dessous ou sur l'un des côtés du nez une saillie ratatinée et irrégulière ; le lambeau pourrait même tomber en gangrène, surtout si le pédicule qui le retient se trouvait très-étroit. Enfin, lorsqu'il y a séparation complète, la cicatrisation laisse après elle une difformité plus choquante que dans tous les cas précédents.

Quelle que soit la forme de la plaie , l'inflammation peut dépasser les limites nécessaires à la réunion et se changer en érysipèle de la face.

Le traitement doit avoir pour but de prévenir,autaut que possible, les difformités consécutives. Pour cela , toutes les fois que l'écartement des bords de la plaie est un peu prononcé et que l'on doit craindre leur cicatrisation isolée , il faut réunir au moyen de deux ou trois points de suture séparés qu'on laisse en place pendant cinq à six jours; on couvre ensuite la plaie de compresses mouillées d'eau froide ou d'un linge cératé que

MALADIES DU NEZ

l'on maintient avec un bandage convenable.

Mais , dans les cas où la parlie est entièrement séparée, que doit-on faire? La théorie semble indiquer que la perte de la circulation et de la vie, dans un fragment complètement détaché de l'organisme, entraine rimpossibilité absolue d'une réunion entre ce fragment et les parties encore vivantes. Néanmoins on a montré , dans le tome i'"' de cet ouvrage, que celte réunion a été observée su: les animaux à la suite des expériences de Baronio et oe Huntcr. et quelquefois chez l'homme après une série ((accidents variés. Nous consignerons ici les faits qtii ont ele signalés pour la région nasale.

Le plus connu de fous est celui dont ie récit valut à tort à Gareiigeot la réputation de menicur [Traité d'opér., t. m, p. 55). Dans une luite, l'un des comb;itt3nls eut le nez violemment mordu par son adversaire ; le morceau fut entièrement détaché et tomba dans le ruisseau. Un chirurgien du nom de Galin le lit ramasser, le nettoya, et le rajusta de son mieux à l'aid* de plusieurs points de suture. Garengeot vit le malade quelques jours après , et constata que la réunion était parfaite.

Fioraventi a raconté un cas semblable, dans lequel le fragnumt du nez , après avoir été lavé avec le baume qui porte le nom de cet auteur, fut réappliqué et reprit exactement.

Dans une autre observation que cite Molinelii, son père aurait vu réussir la même opération sur un individu qi.ii avait été condamné à avoir le nez coupé : ce nez fut reçu et conservé dans un pain cbaud, avant d'être remis en place.

L'un' des faits les plus curieux est celui que rapporte Dionis : Un individu avait eu le nez coupé par des voleurs , à la suite d'une rixe ; ses amis le transportèrent dans une maison voisine, et l'un d'eux , ne retrouvant pas le morceau , s'imagina de couper le nez d'un passant et de le réappliquer sur celui du blessé oîi il reprit entièrement. 11 est bien entendu que nous ne garantissons pas l'authenticité de cette histoire.

Bridenbach , cité par M. Velpeau [Méd. opér., t. i*^''), raconte qu'un individu eut le nez coupé par un chien Le morceau fut repris dans la gueule de l'animal et remis en place avec un plein succès. Des exemples du même genre ont été rapportés par Michel Leyser, Biegny [Zodiacus med-gall., 1680), Lonbet, Carlizzi [Gaz. méd., 1834, n" 40).

Dans les cas qui précèdent , la restitution du nez a été faite quekjues minutes après l'accident, en sorte que la parlie séparée avait peut-être conservé assez de sa chaleur et de ses propriétés vitales pour se ranimer au contact des parties vivantes.

Sous ce rapport , le cas cité par Chclius , l'uu des auteurs dont la véracité et le talent d'observation doivent être le moins soupçonnés, est plus remarquable. Le nez d'un étudiant, après avoir été coupé dans un duel, avait été perdu sous une armoire ; Chelius l'envoya chercher, le nettoya , le réchauffa , et ne put le remettre définitivement à sa place qu'une heure après l'accident ; il y eut néanmoins un succès complet.

M. Jobert {Chirurgie plastique, t. i) emprunte à un auteur du nom de Barthélémy un fait plus étonnant encore : le nez était séparé depuis cinq heures lorsqu'il fut réappliqué, et il le fut avec succès.

Il paraît, au reste, que les restaurations de ce genre ne sont pas rares à Heidelberg, à cau-^e des duels au'sabre très à la mode paimi les étudiants. M. Hoflacker, chirurgien oliiciel des duels, a publie dans les .annales cliniques de ceite ville (t. iv) seize observations- de cas dans lesquels la réunion de parties séparées a été obtenue. Plusieurs d'entre elles sont relatives a des bouts de doigts et d'oreilles, înais le plus grand nombre offre des exemples de restitution du nez.

Quand bien même on penserait que plusieurs des faits précédents n'ont pas toute l'authenticité désiralilc, on ne pourrait nier cependant que des résultais heureux n'aient élé quelquefois constatés. Il faut donc poser en précepte que le nez , lorsqu'il a été complètement détaché, doit être nettoyé dans l'eau tiède et rajusté ensuite aussi exactement que possible. L'opération aura d'autant plus de chances de réussir qu'elle aura été faite plus près du moment où l'organe a été séparé du reste du corps et privé de ses moyens d'alimentation ; c'est pourquoi l'on doit toujours y procéder promptemeut. Les faits de Chelius et de Uai'thélemy montrent cependant qu'on ne doit pas désespérer du succès lors menu- que le nez n'aurait pu être re- ^ placé qu'au bout de plusieurs heures. ^

Le pansement une fuis terminé, on place sur la région malade des compresses chaudes que l'on renouvelle souvent. L'appareil doit être examiné le quatrième ou le cinquième jour. Si l'on s'aperçoit alors que le lambeau s'est flétri et putréfié, on l'enlève en entier; si, au contraire, il a conservé sa souplesse et a pris de la chaleur, s'il est devenu adhérent , on ôte avec beaucoup de précamion les points de suture "et on les remplace par des bandelettes étroites de diachvlon. On se conduirait de mi'me, si l'on voyait que le lambeau s'est réuni dans certains points et gangrené dans les autres. Quelquefois la base a repris sa vitalité, mais le lobule, partie plus éloignée du centre, s'est mortilîé : dans ce cas, on favorise encore l'agglutination par un

FRx\CTLlRES.

pansoment convenable et on laisse les cschares se (Iclacher sponlanémcnt.

III. Les plaies par inslruinenls contondants ordinaires n'ont rien d'assez parlicuîier pour qne nous devions nous y an-cter longtemps. En général , la réunion immédiate doit être lenlée; car, si elle réussit malgré la contusion et l'aitrition des bords, la cicatrice sera plus régulière, et, si elle ne réussit pas, les moyens unissants n'auront pas donné plus de gravité à la blessure. Il ne faudrait renoncer à celte praliqu"; que si le délabrement était très-considérable.

IV. Les plaies par armes à feu présentent des différences importantes suivant que les désordres sont limités à la région nasale ou s'étendent plus profondément.

Le nez est seul blessé, lorsque le projectile a passé transver.<al('nient ou lorsqu'il n'a frappé l'organe que vers la fin de sa course. Dans le premier cas, un morceau plus ou moins considérable peut êire enlevé ; dans le second, il y a seulement attrilion, écrasement des lissus. Les soins à donner diffèrent peu de ceux que réclament toutes les blessures de ce genre.

Les pariies profondes sont atteintes, lorsque le projectile, lancé d'avant en arrière, n'a pas épuisé sa course au moment où il arrive sur le nez. Après avoir traversé cet organe, il pénètre plus profondément, va briser les os de la face, la région supérieure du rachis ou le crâne, peut même intéresser la moelle et le cerveau. Les déformations de la région nasale ne sont alors que secondaires ; la gravité de la blessure est dans la lésion des organes profonds.

V. La portion cartilagineuse du nez. est heureusement organisée pour fuir et s'affaisser sans éprouver de lésion grave, lorsqu'elle est soumise à l'action des violences extérieures ; la peau de celle région est d'ailleurs doublée d'un tissu cellulaire dense et adhérent, qui ne se laisse pas facilement pcuétrcr par li's liquides: c'est pourquoi les contusions simples ne produisent nr ecchymoses ni désordres éteudus.

Elles peuvent cependant provoquer un travail inflammatoire qui se termine par suppiu-aiion. L'abcès qui en résulte proémine alors tout à la fois sous la peau et dans l'intérieur de la narine , et l'on perçoit la fluciuation en portant le petit doigt dans le nez, en même temps que l'on explore avec l'atitre main du côté de la peau.

Il faut ouvrir ces abcès par la narine en se servant d'un bistouri étroit; on évite ainsi l'incon-

vénient des cicatrices. J.-L. Petit a bien établi ce précepte, et a rapporté deux exemples intéressants d'abcès qui ont été guéris de cette manière. Il en cite un troisième, dans lequel la collection purulente, consécutive à une petite plaie contuse, ne se vidait qu'incompléiement par l'ouverture étroite que laissait cette plaie en partie cicatrisée. J.-L. Petit conduisit une sonde cannelée par l'orilice jusqu'à la membrane muqueuse, qu'il divisa ensuite ; une mèche fut placée pendant quelques jours dans le trajet , et la guérison ne tarda pas à s'achever. Cette conduite devrait être imitée, si un cas semblable se présentait.

Lorsque le coup porte sur la racine du nez, au niveau des os propres , un épanchement de sang et une ecchymose des paupières peuvent en être la suite. Si la contusion était très-intense , comme celle qu'occasionnerait une chute d'un lieu élevé, elle pourrait être suivie d'iuie commotion cérébrale et des accidents que nous avons signalés à l'occasion des plaies de tète. Il serait donc imprudent, par cette raison que le coup a poité sur la face et non sur le crâne , de négliger l'examen des fondions cérébrales, et. l'on doit, si elles paraissent avoir été troublées par l'accident ou si elles restent obtuses à sa suite , insister sur l'emploi des saignées et des dérivatifs , afin d'éviter la méningite consécutive.

Art. II. — Fractures.

Le squelette du nez est constitué tout à la fois par les os propres du nez et par les branches ascendantes des os maxillaires supérieurs. Les deux premiers forment par leur réunion une sorte de voi!ite, dans la concavité de laquelle est reçu le bord antérieur de la cloison. Les deux autres sont placés sur le côté, et, se continuant en arrière avec l'unguis et la paroi interne de l'orbite , ont des rapports "avec le sac lacrymal et le canal nasal. Ces quatre os sont articulés par synarlhrose et par conséquent immobiles les uns sur les autres.

Placé superficiellement sous la peau, le squelette du nez semblerait devoir être atteint et fracturé facilement par les violences extérieures, mais cette condiiion défavorable est contre-balancée par les suivantes : 1° les os sont épais ; 2° ils résistent à la manièi'e des voûtes et répartissent l'ébi'anlement, en haut vers le crâne, en arrière du côté de l'orbite; 3° quand on ton.be sur la face, c'est la portion cartilagineuse de l'organe qui supporte le coup , et sa souplesse lui permet d'échapper aux solutions de continuité.

1 Pour qu'une fi acturc soit produite , il faut , ou

MALADIES DU NEZ

bien que dans une chute la racine du nez porte sur quelque corps arrondi ou saillant, ou bien qu'un insirument vulnérant de même forme et lancé avec violence vienne l'atteindre. Ces conditions ue se rencontrant pas souvent, les fractures du nez sont en définitive assez rares.

Elles présentent entre elles des différences qui sont relatives : 1° au nombre des os fracturés ; 2° à la direction, au nombre, et au déplacement des fragments ; 3° à l'état des parties molles environnantes.

1" La solution de continuité peut être limitée à un seul des os propres ou bien à l'un de ceux-ci et à la branche maxillaire correspondante: la blessure se trouve dans les deux cas d'un seul côté. Plus fréquemment elle occupe les deux côtés à la fois, soit que les deux os propres aient été seuls lésés, soit que l'une des branches maxillaires ou toutes deux l'aient été en même temps. Quelquefois la fracture s'étend à la lame perpendiculaire de l'eihmoïde, à la lame criblée de cet os, ou bien a l'unguis.

2° A la rigueur, le trait de la fracture peut être unique et se diriger soit verticalement , soit transversalement. S'il est vertical , les fragments peuvent chevaucher, mais leur déplacement ne saurait aller très-loin. S'il est horizontal, le fragment inférieur pourrait èlre dévié à droite ou à gauche, refoulé en arrière , enfoncé : ces résultats n'arrivent guère cependant ou ne sout bien prononcés que dans les cas où une fracture concomitante de la cloison les favorise. Le plus souvent, la fracture est multiple, et alors on conçoit mieux que les fragments se portent à droite ou à gauche ou bien qu'ils soient refoulés en arrière ; quelques-uns peuvent en outre s'avancer vers le canal nasal , et le déformer ou le rétrécir.

3° Si le corps vulnérant a déchiré la peau , la fracture est compliquée de plaie; si les fragments déplacés se portent vers la cavité olfactive , ils peuvent déchirer la pituitaire. Dans la plupart des cas , au reste , on n'observe ni l'une ni l'autre de ces complications.

Symptômes. — Ces fracturés s'annoncent par une douleur vive, et souvent par une ecchymose propagée aux paupières à droite et à gauche. Quand on examine le malade deux ou trois jours après l'accident, la peau de la racine du nez, du front, des joues, est quelquefois chaude, tendue, luisante, comme au début d'un érysipèle; mais il est rare que l'inflammation devienne assez intense pour présenter les caractères de celte dernière maladie.

II y a dans certains cas emphysème des pau-

pières; c'est ce qui arrive surtout si la muqueuse est divisée dans le voisinage d'une fracture de la branche maxillaire ou de l'os nnguis.

On observe quelquefois des troubles cérébraux; le malade est dans un état de commotion complète, ou bien il lui reste une pesanteur de tète, une dureté de l'ouïe, de la somnolence ; les réponses sont lentes, les mouvements peu agiles. Il faut prêter une grande attention à ces phénomènes et eu tenir compte dans le pronostic ; car nous avons vu succomber à la suite de méningite des malades qui avaient une fracture du nez et chez lesquels l'affection avait paru simple pendant les premiers jours.

Lue épistaxis a lieu souvent , et en particulier lorsque la pituitaire a été déchirée par les fragments; mais l'écoulement sanguin n'est habituellement ni assez abondant ni assez prolongé pour donner des craintes sérieuses.

Les signes physiques varient. Lorsque le déplacement est peu considérable ou qu'il est masqué par le gonflement des parties molles , on ne sent aucune dépression, aucun relief anormal. Si au contraire le déplacement est très- marqué, ou sent , en portant les doigts sur la région malade , une dépression et un défaut de réMStance qui n'existent pas naturellement ; on peut même quelquefois constater avec les yeux cette dépression et la déformation qu'elle occasionne. La crépitation se trouve de deux manières, savoir: 1° eu appuyant d'avant en arrière , comme pour refouler davantage les fragments; 2° eu saisissant la racine du nez et lui imprimant des mouvements de latéralité. Ce signe manquerait, s'il y avait une fracture linéaire unique et sans déplacement. On ne constate bien la mobilité que dans les cas où la fracture est comminutive et s'étend jusqu'à la laine criblée : Saviard cite un cas de ce genre dans son traité d'observations (obs. 107).

Les suites de ces fractures sont ordinairement simples. Le déplacement , une fois qu'il est produit , u'a pas de tendance à augmenter, puisque aucune puissance musculaire ne l'occasionne. Leur consolidation se fait assez vite. Celles qui sont coramiuutives et avec déplacement peuvent occasionner une difformité, qui consiste eu un aplatissement de la racine ou en une. déviation de l'organe cà droite ou à gauche.

Boyer cite un cas dans lequel une fistule lacrymale survint chez une jeune fille de huit ans à la suite d'un coup de pied de cheval quiavaù produit une fracture avec enfoncement : nous avous eu l'occasion d'observer un fait du même geure. La fistule est causée, en pareil cas, par le rétrécissement du canal cju'cntraine la -consolidation des

FRACTURES

fragments dans une position vicieuse,- et aussi par l'inflammation consécutive de la muqueuse de ce conduit.

Lorsque la contusion a été violente, et surtout lorsque la fracture est compliquée de plaie, on peut observer daus les jours qui suivent l'accident un érysipèle et des abcès. Les fragments se nécrosent quelquefois et se détachent , soit du côté de la peau , soit du côté de la fosse nasale; il en résulte que la suppuration se prolonge et que la perte de substance occasionnée par l'élimiuation augmente la difformité.

Le diagnostic n'est difficile que dans les cas où la fracture est unique, sans déplacement et sans mobilité ; mais il n'a pas alors une grande importance, car le chirurgien, quand bien môme il saurait qu'une fracture existe, n'aurait pas de traitement spécial à diriger contre elle et n'aurait à s'occuper que de la contusion et des accidents cérébraux.

Le pronostic est habituellement peu grave. Ces fractures ne sont fâcheuses qu'à cause de la difformité et du larmoiement qu'elles peuvent laisser à leur suite; elles ne deviennent sérieuses que dans les cas où elles sont accompagnées d'une commotion cérébrale ou suivies d'une méningite.

Traitement. — Il consiste d'abord à prévenir tous les accidents inflammatoires au moyen des saignées et des applications résolutives ou émollicntes sur la région malade. S'il y a eu commotion cérébrale , on devra se conduire comme nous l'avons dit en parlant de cette maladie. La complication d'emphysème ne fournit aucune indication spéciale. Quanta la fracture elle-même, il n'y a rien à faire si le déplacement est nul ; si au contraire il existe, on doit réduire et au besoin maintenir la réduction.

Pour réduire, un iniroduit dans le nez un instrument arrondi et un peu solide, tel qu'une sonde de femme ou un bâton enveloppé de linge semblable à celui dont se servit Verduc sur un jeune chirurgien qui croyait s'être luxé un des os du nez. En même temps qu'avec cet instrument on I l'epousse les fragments d'arrière en avant, les I doigts cherchent à leur rendre à travers la peau la position et la configuration naturelles.

Dans la plupart des cas, la réduction se maiu-

I tient d'elle-même, et il est inutile d'avoir recoiu's

: aux appareils spéciaux qu'avaient conseillés Hip-

pocrate et les chirurgiens de l'anliquilé ; car, ainsi

que le fait remarquer avec beaucoup de raison

J.-L. Petit, les os du nez, une fois remis en place,

ne sont pas, comme ceux des membres, attirés et déplacés de nouveau par des puissances actives. Il suflit donc de placer sur la région malade des compresses mouillées d'eau froide , d'eau blanche, nu d'eau de guimauve.

Les appareils ne conviennent que dans certains faits exceptionnels, dans lesquels la fracture a été tellement comminutive que les fragments, abandonnés à eux-mêmes après la réduction, ne larderaient pas à se déplacer de. nouveau par leur propre poids' ou parles mouvements de la tête. Teks étaient celui de Marchelti [Srllog. obs. medico-chir. rariorum, obs. 28), dans lequel le choc d'une grosse pièce de bois sur le nez avait réduit les os, de cette partie' en fragments aussi menus que des grains de millet, et celui de Saviard que nous rappelions tout à l'heure. On pourrait, eu pareil cas, choisir entre- les moyens qui suivent.

Hippocrate plaçait d'abord dans l'inléileur des narines quelque corps destiné à refouler et à maintenir en avant les fragmentsenfoncés: c'était ou de la charpie, ou une substance analogue. Puis il recouvrait le nez à l'exléi'ieur d'une espèce de colle , faite avec de la farine à laquelle on ajoutait de la poudre d'encens ou de gomme.

Celse et Paul d'Égine ont proposé de placer dans les narines, au lieu de charpie, des tuyaux de plume entourés d'une enveloppe molle. Lanfranc préférait des bougies faites avec de la cire , du masiic, et du sang-dragon. A. Paré conseillait des canules en or, en argent ou en plomb, qui avaient l'avantage de remédier au déplacement sans empêcher la respiration ; ces canules étaient maintenues soit à l'aide- de rubans attachés au bonnet ou noués derrière la tête , soit par des tampons de charpie disposés autour d'elles dans les narines. Ce fut à des appareils de ce genre que Marchetti et Saviard eurent recours avec succès chez leurs nialades.

Les canules ont ensuite été modifiées de diveises manières. Ainsi Brambilla a imaginé de réunir les deux tubes et d'en faire un seul instrument, en les fixant à une même lame métallique que l'on pose sur la lèvre supérieure et qu'on maintient avec deux rubans noués derrière la tête. A. Dubois a eu recours, dans un cas difdcile, à une autre modification dont nous emprunlons la description à M. Malgaigne ( Traité des fractures) : «Cet appareil se compose d'un demicercle métallique embrassant la face, d'une des tempes à l'autre, en passant sur la lèvre supérieure, et articulé avec un auire qui achève le tour de la tête derrière l'occipital. Des rubans passant sur la tête et sous la nuque maintiennent ces deux demi-

MALADIES DLl NEZ.

cercles à une hauteur convenable, et sur le demicercle antérieur, au-dessus de la lèvre, est fixée une foureliette portant deux dents arrondies , mousses, garnies convenablemeut, et destinées à s'engager dans les narines, de chaque côté de la cloison. Celte fourchette, étant fixée par une char^ iiière et nnie en bascule à l'aide d'une vis, va soulever les os du nez au degré que l'on désire, tout en conservant un libre passage à l'air pour la respiration. L'emploi de cet instrument a été suivi de succès. »

L'emploi des canules permet donc de laisser de côté l'appareil extéi'ieur, dont l'uiiliié est en effet tri's-sccondaire, puisque les fragments ont habitudljmcnt plus de tendance à s'enfoncer qu'à faire .saillie au dehors. Mais, si par extraordinaire, au lieu d'être enfoncés d'avant en arrière, les fragments étaient portés sensiblement à droite ou à gauche, et qu'une déviation laténile du nez parût devoir être consécutive à ia consolidation, les canules et tous les appareils intérieurs ne seraient plus suffisants ; il faudrait y ajouter des moyens de contention extérieurs. Une gouttière en plomb de forme appropriée à celle de l'organe, telle que l'indique Paul d'Egine, pourrait sul'fire, si la déviation était peu considérable. Si elle était trèsprononcée, il faudrait que l'instrument exerçât une traction dans le sens opposé à celui vers lequel a lieu le déplacement. Cette indication a été bien remplie chez un malade dont M. Royère a publié l'observation dans le Recueil de médecine, chirurgie, et pharmacie militaires (l. vui, p. 286). C'était un jeune officier qui, à la suite d'une chute de quatre mètres de hauteur, s'était fracturé comrainutivenient les os du nez. Cet organe était dévié sensiblement à gauche. Au bout de dix jours, les plaies concomitantes étaient cicatrisées; mais la déviation persistait , malgré l'emploi d'un bandage compressif simple. Après avoir tamponné les nalines avec de la charpie, M. Royère se servit d:ins ce cas d'un appareil composé d'une bande de fer courbée, qui fut maintenue à l'aide de courroies autour du front, et de laquelle partait un ressort terminé par une lame de pression bien rembourrée : ce ressort appuyait sur le côté gauche du nez et le repoussait à droite.

Quel que soit d'ailleurs le pansement employé , il faut le continuer pendant vingt ou trente jours.

Si des abcès et une nécrose survenaient consécutivement , on devrait faire les incisions nécessaires et faciliter la sortie des esquilles.

Nous ne décrivons pas luxation des os du nez, parce que l'on ne doit compi'endre sons ce nom que les déplacements des articulations diar-

throdiales. Ces luxations ont été regardées comme possibles par Benjamin Bell et Heister, qui n'en ont pas cité d'exemples. La plupart des auteurs les ont passées sous silence; et, en effet, les dentelures par lesquelles les os du nez s'articulent avec le frontal ne peuvent guère se disjoindre à la suite des chocs violents sans fracture de quelques-nues d'entre elles. La maladie est donc alors une fracture au niveau des sutures plutôt qu'une luxation. L'exemple cité récemment par M. Bourguet, chirurgien de l'hôpital d'Aix(flef «e mfidicochirurg., t. x), ne fait pas exception. Rien ne pi'ouve que chez ce malade le déplacement s'était opéré exclusivement au niveau des sutures, et la facilité avec laquelle la réduction a été obtenue doit faire-penser que les os étaient fracturés.

SECTION II

LÉSIONS VITALES ET ORGAXIOUES DU NEZ

' Les lésions dont il sera question dans cette section peuvent s'attaquer plus particulièrement à l'un des éléments anatomiques qui entrent dans la conqwsition du nez, ou bien envahir à la fuis plusieurs de ces éléments. A h première catégorie appartiennent les maladies des os, les tannes, l'éléphantiasis ou hypei'trophie du tissu cellulaire et de la peau; à la seconde., les ulcères, les cancers, et les tumeurs érectiles.

AfiT. I. — Maladies des os du nez.

Les os du nez sont exposés aux mêmes affections que les antres parties du squelette. Il est à noter que la carie et la nécrose y sont rarement produites par le vice scrofideux, et que la carie syphilitique y est plus fiéquente.

Les signes et la marche générale de cette maladie ressemblent h ce qu'on observe dans les .autres régions. L'élimination des séquestres peut se faire du côté de la peau ou du côté de la muqueuse, ou bien des deux côtés à la fois. Le plus souvent cependant , les abcès et les fistules se forment, intérieurement , et les esquilles sortent par les narines; c'est pourquoi, jusqu'à rachèveraent de l'élimination, la suppuration présente le caractère de la plupart de celles qui ont lieu par les cavités naturelles ouvertes au dehors, c'est-à-dire qu'elle est d'une odeur fétide.

Après la sortie de tous les séquestres, il reste nécessaireinent une déformation plus on moins considérable, consistant en un aplatissement de la racine, semblable à celui que l'on observe à la suite do certaines fractures coinminutives.

TUMEURS ÉLÉPriANTIASIOUES.

Le traitement consiste surtout dans l'emploi des spécifiques propres à combattre la cause générale.

les exostoses et Xltyperoslose dos os du nez s'observent quelquefois. A part la diftbrmilé qu'elles occasionnent , elles ne présenten.t rien de pailicuiicr. . ■

Art. II. — Tumeurs éléphantiasiques.

Les productions cornées ou verruqueases, \f.f,furoiic!es, qu'on observe de temps en temps sur le nez, ne se distin[;ueut par aucun phénomène paiticulier des mêmes timieiu's développées eu d'autres régions du corps et ne méritent pas de description parlicuiièi'e. Nous eu dirons autant des tannes, c'esl-à-diie de ces kystes dcrinoïdes l'ésullaiit de l'hypcrliophie d'un follicule sébacé, avec obliiéraiion de sou goulot. Assez fréquents -au nez, ces kystes y restent ordinairement trèspetits, de manière à n'exiijer aucim trailement, et, pour peu qu'ils augmentent, on les guérit en les incisant et en portant dans leur fond un crayon d'azotate d'argent pointu.

Il n'en est pas de même deVéléphantiasis. Cette singulière affection se manifeste au nez par la formation de tumeurs aussi remarquables par leur volume que par les troubles fonctionnels qu'elles entraînent. -

Uésidtant du développement hypertropbiq'ue de la peau et du tissu cellulaire sous-cutaué, les tumeurs éléphantiasiques du nez se rapprochent par leurs caractères anatomiques de certains é!éphantiasis des membres inférieurs ou du scrotum, c'està-dire que la peau est augmentée d'épaisseur, chacun de ses éléments ayant pris un développement considérable. Les follicules sébacés eu particulier s'agrandissent; leur ouverture, devenue plus large , est couverte de matière sébacée qui se colore en noir au contact de l'air. Au-dessous de la peau , le tissu cellulaire est épais et blanchâtre; il ne présente pas la consisîauce du squirrhe , ne crie pas sous le scalpel , et est infiltré d'un liquide séreux peu abondant.

Ces tumeurs ne se montrent guère chez les jeunes sujets; elles commencent eu général vers l'âge de cinquante ans, et font ensuite des progrès peu rapides, en sorte qu'elles n'augmentent considérablement le volume du nez que chez les vieillards. Il est remarquable que les femmes n'en sont presque jamais atteintes. Peut-être cela tientil à ce qu'elles se livrent beaucoup moins que les hommes à ces excès de boissons qui ont , comme on le sait, pour effet de déterminer la congestion de la face et particulièrement du nez.

Les tumeurs éléphantiasiques se divisent en deux variétés principales : tantôt l'hyperti^ophie est uniforme, e'esl-à-dire qu'elle arrive au même degré sur tons les points oia elle se montre, et particulièrement sur le lobule, les ailes et la sous-cluisou ; tantôt, au contraire, elle est plus prononcée dans certains points, au niveau desquels elle produit une tumeur plus saillante que dans les autres.

Dans le premier cas. il y a simplement augmentation de volume du nez, qui offie en même temps une coloration taniôt rouge violacée, tantôt poiu'pre. Sa surface présente çà et là des capillaires dilatés et quelques taches noirâtres disséminées. Quelquefois plusieurs follicules rapprochi's représentent des ligues ou des silons noirs eiitrcniêlés avec la coloration rouge générale. Le mal est habituellement limité au nez, et même ne va pas jusqu'à sa racine. Quoiqu'il ne franchisse pas le sillon de la joue, la peau de cette dernière présente cependant quelquefois la même couleur sans être amant épais^ie. Quelles que soient les dimensions acquises par le nez, l'éléphantiasis, dans cette variété., ne cause aucune gêne IVmctionnelle, aucune douleur, et la difformité qu'il occasionne n'est pas assez grande pour reudre une opération nécessaire.

Dans le second cas, taolôt il se forme une .seule bosselure qui présente le volume d'une noisette , d'une noix, ou celui d'une petite pomme de terre, ef autour de laquelle on observe l'épaississement général et la couleur de la première variété; tantôt deux, trois, ou quatre bosselures viennent proéminer à la surface de l'organe. A la difformité, s'ajoutent souvent alors quelques douleurs et uu suintement de mauvaise odeur : en effet, les surfaces, iri'itées par leur contact réciproque, s'enflamment et s'excoiient, en même temps que la matièi'e sébacée se décompose daus les dépressions profondes où elle est reienue. Pourtant, au moyeu de quelques lotions émollientes et des soins de propreté , ces inconvénients sont supportables ; les désagréments de la maladie ne sont pas encore assez grands pour justifier une opéi'ation , et l'on voit bcaacoup de sujets arriver à un âge avancé sans réclamer en aucune manière les soius de la chirurgie.

Il arrive parfois que les bosselures prennent des dimensions considérables, ou donnent naissance elles-mêmes à d'autres bosselures qui végètent en quelque sorte et s'accroissent sur les premières. Ainsi se forment des tumeurs qui , touchant les narines et tombant sur la lèvre supérieure, gênent tout à la fois la respiration, la prononciation, et la préhension des aliments, Les cas de ce genre

MALADIES DU NEZ

sont rares, et les exemples qu'on en cite fort curieux.

Imbert de Lonnes raconte l'observalion d'un ancien maire d'Angoulènie , qui portait sur le nez une tumeur bosselée d'environ deux livres (1 kilogramme}, pendant jusque sur le menton, et fermant hermétiquement la bouche et les narines. Il ne pouvait manger on dormir qu'en maintenant sa tumeur avec une fronde tîxee à son bonnet [Progrès de la chirurgie en France, in-4°, an Vil).

Civadier, dans un petit travail sur ce sujet, inséré parmi les Mémoires de l'Académie de chirurgie (t. m, p. 511 , fait connaître un cas non moins singulier qui avait été communiqué à l'Académie par ïheulot. Il y est question d'un particulier âgé de soixante-huit ans , qui portait à la partie supérieure des deux ailes du nez quatre tumeurs , dont l'origine remontait à trente années, mais qui avaient fait depuis cinq ans des progrès énoi'mes; elles fermaient les narines, couvraient entièrement la bouche , et descendaient jusqu'au meuton. L'une d'elles était grosse comme un œuf de poule; deux autres avaient chacune le volume du poing; la plus grosse avait le double de ce volume, et recouvrait tout le coté gauche delà base de la mâchoire. L'ensemble des. tumeurs pesait cinq livres (2 kilogrammes ôÛO grammes).. Un dessin annexé au travail de Civadier donne une idée exacte de l'aspect de la maladie.

M. Hey 'y Praciical observations on surgery) et M. Dalrvmphe ^^Grtr. médic, 1839, p. 135/ ont publié des faits à peu près semblables à ces derniers pour le volume de la tumeur et la gène qu'elle produisait.

Dans tous ces cas, il u"y a jamais eu de douleurs autres que celles qui résultaient de l'irritation et de l'excorialion de la peau. Le produit morbide qni constitue l'éléphantiasis ne paraic avoir par lui-même aucune sensibilité, et ne s'ulcère pas profondément comme le cancer ; les ganglions lymphatiques ne se tuméiient point, le mal ne s'étend pas aux régions voisines, il ne siu'vient pas de cachexie; en un mot, la marche de cette affection est toute différente de celle du cancer, et M. Hey a en parfaitement raison d'établir qu'elle ne doit pas être rangée parmi les maladies de nature m.iligne , comme l'expression de tumeur carcinomateuse employée pai' Civadier pourrait le faire penser.

Le iraitemenlne peut consister qu'en une opéra'ion, et nous savons déjà que celle-ci doit être rejeiée tant qu'il n'y a pas gène notable des fonctions. Peut être pourrait-on quelquefois y recou-

rir plutôt, si, par exemple, les malades la réclamaient instamment , et si les tumeurs avaient une implantation assez étroite pour que leur ablation put être faite sans laisser une plaie très-étendue ; c'est ce qui avait lieu dans la première observation de Civadier. Il est mieux pourtant de n'en venir à cette extrémité que dans les cas où la tumeur ferme entièrement les narines et la bouche.

L'âge des malades n'est pas une contre-indication , puisqu'il s'agit eu définitive de remédier à un trouble fonctionnel qui compromet l'existence : le sujet qu'a opéré avec succès M. P. Dalrymphe avait quatre-vingt-deux ans; ceux de Tbeuiot et de Hey étaient également arrivés à un âge avancé.

On pourrait songer à la ligature, mais l'étendue de l'implantation est habituellement trop grande et cette méthode est trop douloureuse pour qu'on doive lui donner la préférence. Il vaut mieux choisir l'ablation par l'instrument tranchant , qui peut èire faite de deux manières, ou bien en rasant tout simplement avec le bistouri ou les ciseaux la surface d'implantation, ou bien en disséquant préalablement la tumeur, pour conserver une certaine quantité de peau destinée à recouvrir la plaie. Le premier de ces procédés a été suivi par par Civadier et Theulot. Mais il est aisé de concevoir que, si la surface d'implantation est très-elendue, la perte de substance que l'on produit doit entraîner un travail de cicatrisation lent et laisser une cicatrice très-difforme. C'est pourquoi Dalrymphe commença, dans un premier temps , par disséquer les téguments sur la tumeur, en ne leur conservant qu'une épaisseur semblable à celle de la peau naturelle; puis, dans un second temps, il enleva la tumeur, qui se trouvait comme pelée ou écorcée. Il put ensuite rapprocher les bords de la plaie, et la guérison ne se fit pas longtemps atteudre.

L'opération ainsi faite est un peu plus laborieuse , car on éprouve quelques difficultés à disséquer et à renverser les téguments épaissis ; en outre, l'écoulement du sang est assez abondant, à cause du développement anormal des vaisseaux sanguins. Maigre ces inconvénients, auxquels le chiringien peut d'ailleurs aisément remédier, celte opération est préférable à l'autre, toutes les fois que l'ablation de la tumeur doit laisser une surface étendue.

Quelle que soil la méthode employée, il est bon, lorsqu'on est arrivé à disséquer au niveau des ailes du nez, de placer un doigt dans la narine, afin de ménager la muqueuse; autrement on s'exposerait à ouvrir cette membiaue et à voir persister ultérieurement un petit orifice anormal , qui ne serait

ULCÈRES

pas sans doute une bien grande difformité , mais qu'il vaut mieux néanmoins éviter.

Le seul accident consécutif à craindre est un érysipèle de la face. S'il venait à paraître, on le combattrait par les moyens appropriés.

Art. III.

Ulcères.

Les ulcères du nez sont, par rapport à leur gravité , de deux sortes : les uns, superficiels, ne détruisent que la peau; les autres, profonds ou rongeants, détruisent tous les éléments analomiques de la région. Les premiers sont rares, peu graves et peu importants ; les seconds sont plus fréquents, et doivent nous arrêter davantage.

Ces ulcères profonds sont causés et entretenus par un vice général. Sous le rapport de leur cause, on en distingue trois espèces : 1" les syphilitiques, 2° les scrofuleux, 3° les cancéreux.

§ I*"". — Les ulcères syphilitiques sont moins fréquents aujourd'hui ou produisent des ravages moins étendus qu'autrefois; résultat dû peut-être à ce que l'introduction de l'iodure de potassium dans la ihérapeulique a permis d'enrayer la marche d'affections tertiaires que les préparations mcrcurielles seules n'arrêtaient pas aussi prom- ' plement.

L'ulcère syphilitique du nez, en effet, n'est pas un accident primitif; on l'observe même rarement comme accideut secondaire. Des plaques muqueuses et des pustules d'ecthyma peuvent, il est vrai, apparaître à l'entrée des narines, et y douner lieu à quelques excoriations ; mais celles-ci ne deviennent pas profondes et destructives, et leur seul résultat est de laisser après elles quelques cicatrices analogues à celles de la variole. L'ulcère tertiaire , le seul qui doive nous occuper en ce moment, a pour point de départ des tubercules sous-cutanés ousousmuqueux,oudes tumeurs gomraeuses, qui se développent dans les os du nez ou dans les cartilages. Ces produclions, au bout d'un certain temps, arrivent à la période d'ulcération, et se^ changent en solutions de continuilé qui s'étendent en largeur et en profondeur. Quand elles ont commencé du-côté de la muqueuse, elles s'étendent. vers la peau, si elles ne sont pas arrêtées dans leur marche ; ou bien elles vont de la peau vers la muqueuse, en détruisant ces deux cléments et les tissus intermédiaires, celluleux, fibreux, cartilagineux, et fournissant une suppui'alion féiide. il y a du reste peu de douleurs , et rarement on voit une inflammation violente, un érysipèle, se propager de la partie malade aux régions voisines. La surl^ce de la solutiou de continuité est grisâtre, présente çà

et là des détritus de matièresorganiquesgangrenées, et au milieu d'eux , de petits séquestres, lorsque l'ulcération est parvenue jusqu'aux os. Si la destruction continue à s'éiendi-e, elle peut gagner les cavités oifectives et les sinus; mais le plus souvent une médication bien entendue arrête ses progrès avant que les désordres soientaussi considérables.

Après la période de destruction arrive celle de réparation. Lorsque l'ulcère est arrêté dans sa maixhe, soit par les moyens ihérapeuiiques, soit par les seuls efforts de la nature, il se couvre de bourgeons charnus , une suppuration de bonne nature s'établit , et les parties tendent à se rapprocher par le travail de rétraction inodulaire.

Lorsque la destruction des parties molles n'a pas été trop étendue , bien que les os et les cartilages aient été emportés, la portion restante des téguments peut être amenée par la- cicatrisation à boucher l'ouverture des fosses nasales , en ne laissant qu'une petite ouverture: au lieu d'une éminence, le nez ne forme plus alors qu'un opercule cutané plus ou moins déprimé. Si la destruclion a porté seulement sui' la racine , la déformation qui reste est un aplatissement de cette partie, semblable à celui qu'on observe quelquefois à la suite des fractures.

Dans d'autres cas , Ie:squ€lelte et la peau correspondante n'ont éprouvé aucune perte de substaiice; c'est la portion cartilagineuse seule qui a été détruite avec les téguments dont elle est recouverte. Si le lobule, les ailes, et une partie de la cloison, ont disparu, les efforts réparateurs ne peuvent amener au contact les bords de l'ulcère, et la cicatrice laisse à sa suite un vaste hiatus, correspondant à l'échancrure nasale et séparé en deux ouvertures par la cloison, dont la partie antérieure a seule été emportée.

Quelquefois enfin la destruction a été plus limitée, et a entraîné la perle du sommet, ou de l'une des ailes du nez, en laissant les autres parties intactes. Dans l'un et l'autre cas, la rétraction du tissu inodulaire peut rapprocher assez les parties pour qu'il ne reste pas d'ouverture anormale ; mais, pour peu que la destruction ait été considérable , les bords se cicatrisent isolément, et la maladie laisse à sa suite une ouverture qui est encore une difformité assez choquante.

§ II. — Les ulcères scrofuleux s'établissent sur des boutons ou des tubercules rouges qui se développent à la fois dans la peau et dans la couche sous-jacente, et qui , rapprochés les uns des autres, forment d'abord une surface raboteuse, ronge , à laquelle succède plus tard une ulcération. Celte maladie est connue sous le nom de lupus ou d'ul-

MALADIES DU NEZ

cère rongeant du nez. Comme on l'éludio plus spiicialement dans les Iraiiés de dermalolojjie ou de palhûlogie iniernc, il n'est pas nécessaire de la décrire ici dans tous ses détails ; il suflira d'eu esquisser les principaux traits.

Le lupus se montre presque exclusivement chez les jeunes sujets, avant l'âge de trente ans, et plus souvent chez les lilles que chez les garçons. il a , comme les ulcères syphilitiques, deux périodes bien distinctes: l'une de de^lruclion , l'autre de réparation. La première est extrêmement lente; elle dure souvent plusieurs années, reprend après s'être arrêtée quelque temps , et ne se termine définitivement qu'à l'époque où l'organisme a épuisé , par les progrès de l'âge et les médications appropriées, la diathèse scrofuleuse. Elle l'ait disparaître le lobule , les ailes du nez , le cartilage de la cloison et celui de la sous-cloison , mais respecte habituellement les os, et a plutôt de la tendance à gagner les joues et les lèvres que la racine du nez. La période de réparation amène des résullats semblables à ceux que nous signalions tout à l'heure, c'est-à-dire qu'elle laisse tantôt nu vaste hiatus à la place du nez , laiitôi une fente au niveau du sommet , une perforation sur l'une des ailes, etc. etc.

Les ulcères syphililiqucs et scrofuleux du nez se distinguent les uns des autres par des caractères assez tranchés. Les premiers débuient en général par une tuméfaction placée au-dessous de la peau, sans changement de coulciu- de cette deinière; tandis que les seconds cominencent par des Louions rouges qui pi-imilivement occupent le tissu même de la peau. L'uicère syphililique , une fois établi, n'a pas autour de lui celle ruiigcur des téguments, avec induraiiun et desquamation, que l'on observe dans le lupus; il apparaît , en outre, sur des sujets plus avancés en âge. Les maladies concoraiianles éclairent encore au besoin le diagnosiic. L'ulcère syphilitique a été précédéd'au- Ires accidents de même nature, tels que des éruptions à la peau; il s'accompagne de maladies des os ou d'ulcérations scuiblables à la voûte palatine, au voile du palais. L'ulcère scrofuleux est accompagné d'engorgements ganglioniiaii'cs qu'on ne voit pas dans le premier cas, de Inméfartion des lèvres, quelquefois d'abcès syiiiptomatiques; mais il ne coïncide pas avec des tumeurs goaimeuses des os, ni avec des papules ou des pustules cutanées comme en produit la syphilis constitutionnelle.

§ III. — Les ulcères cancéreux seront décrits dans un instant. Ils diffèrent des précédents en ce (]ue leur période de destruction aune duiée beau-

coup plus longue et se prolonge même indéfiniment sans jamais l'aire place à la période de réparation ; nous indiquerons plus loin les autres caraclères qui les distinguent.

Quelle que soit la nature des ulcères, kuv pronostic est toujours fâcheux, à cause des changements qu'ils apportent dans la physionomie, et aussi de l'odeur repoussante qu'ils eulretiennent.

Traitement. — Tant que les ulcères sont à la première période, l'indicalion fondamenlale est d'arrêter leur marche. Le traitement dt d'ailleui's basé sur la connaissance de la nature de la maladie, et l'on administre, suivant les cas, le trailement aniisyphilitique ou l'une des nombreuses médications locales et générales qui ont été conseillées contre le lupus et qu'il n'eiUre pas dans le plan de cet ouvrage de détailler ici.

La période de réparation une fois établie, le chirurgien doit favoriser la cicatrisation par l'attouchement des bourgeons charnus avec l'azotate d'argent et par quelques pansenienls destinés à mettre en contact, si faire se peut, les bords de la solution deconlinuité. C'est également le moyen d'empêcher la persistance d'ouvertures et de fentes difformes. . '

Pendant le cours de l'une et l'antre période, il faut multiplier les soins de propreté, recommander les panseuients lVéi;uents, les lavages avec l'eau de guimauve, l'eau chlorurée, afin de diminuer la mauvaise odeur, également incommode pour le malade et pour ceux qui l'entourent. On protège en outré et on cache les pariies malades au moyen d'un appareil ordinaire, maintenu par un morceau de soie noire , qui laisse libie les yeux et la bouche, el d'uii parient des rubans qui viennent s'atlacher derrière la tête.

Quand enfin la cicatrisation est obtenue, il reste à .s'occuper de la difformité. Si elle est peu considérable, elle ne réclame aucun ti'aitement; mais, si elle est très-prononcée, s'd y a par exemple un vaste hiatus à la place du nez, on peut songer à un traitement palliatif ou à un traitement cuiatif. Le premier consiste dans l'usage d'un nez artificiel ; le second , dans une opération autoplaslique.

Les nez artificiels ou posliches peuvent être fabriqués avec le fer-blanc , l'ai-gent, ou quelque autre métal, que l'on colore pour lui donner la teinte de la peau; ils masquent la conformation vicieuse sans doute, mais oni l'inconvéniput de lui en substituer une autre, car, quelque habileté qu'on ait déi)loyéedansla fabrication de rinslrument, il est toujours facile de reconnaître l'artifice et nul uc

CANCER

peut s'y tromper. Nous comparerons, du rcsle,, dans la seclion suivanle, les rcsullats donnés par les nez arlificicls avec ceux qu'on doit à l'autoplastie.

AuT. IV. — Cancer.

Dans celte région , de même que dans les autres parties du corps où on l'observe , le cancer se présente sous des formes diveises. Tantôt il débute sons les téguments, et prend un arcroissenient considérable avant de s'ulcérer ; tantôt il s'ulcère rapidement , et la surface de l'ulcération s'accroît et se développe de maniéi'e à prendre l'aspect d'un champignon ou fongus ; tantôt enfin le mal s'annonce par un petit bouton, qui s'ulcère proraptement, dont la base s'indnre, mais s'élargit avec lenteur, et dont la surface ne bourgeonne pas. De ces trois variétés, la plus commune sans contredit est la dernière; il est cependant fadispensable de faire connaître les deux autres.

J. Les tumeurs soustégumentaires et les fongus cancéreux se développent généralement aux dépens de l'ime des ailes du nez , dont ils dépassent souvent les limites pour s'étendre à la joue, à Vautre aile , à la cloison. Le tissu qui les forme est squirrheux ou eiicéplialoïde, et présente au microscope descellnles volumineuses, granuleuses, de forme irrégulière, arrondie, ovalaire, ou elliptique, dont les dimensions varient entre 0,25""", cl 0,0 17 5""" de diamètre. Ces cellules sont pourvues d'un noyau assez voUmiineux , qui porte luimême deux ou trois nucléoles. Souvent un bon nombre de noyaux ont abandonné l'enveloppe cellulaire et se ti'uuvent disséminés, La marciiedeces tumeurs est analogue à ce que l'on observe dans •les autres régions et a été suflisamment indiqué dans le tome i'"" de cet ouvrage (voy. l'art. Cancer en générai) , c'est-à-dire que les ganglions sous-maxillaires s'engoi'gent au bout d'uu certain temps, que la maladie répullule après avoir été attaquée par le fer et par les caustiques, et qu'elle se termine habituellement par la cachexie cancéreuse.

Si, à l'époque oi; l'on est appelé, le mal est encore tout local; s'il est le siège de douleurs habituelles vives, ou si, comme on le voit surtout dans les cas de fongus, il donne lieu à des hémorrhagies, à un suintement abondant; si, eu même lemps,il est assez liuiité pour qu'on puisse l'enlever en totalité, on doit débarrasser le malade par une opération. Il serait diflicile ici de recourir aux caustiques, parce que le mal est ordinairement trop étendu eu largeur et en profondeur. C'est donc à l'iu-

strumcnt tranchant qu'il faut donner la préférence. On se sert du bistouri ondes ciseaux, en modifiant l'exécutiou suivant le siège et l'étendue de la maladie. Lorsqu'elle occupe une des ailes, l'opération est toute simple. Lorsqu'elle occupe la sous- cloison et le commencement de la cloison, on doit chercher à l'enlever sans toucher aux autres parties du nez ; mais il serait impossible de le faire, si la tumeur pénétrait profondément. En pareil cas, on pourrait imiter la conduite que nous avons vu tenir à M. Roux. 11 fendit la face dorsale du nez sur la ligne médiane, déjeta les ailesà droite et à gauche , et mit ainsi à découvert la partie inférieure de la cloison , sur laquelle il put porter les instruments avec sécurité et facilité-, les deux ailes furent ensuite rapprochées et réunies sur la ligne médiane. Si la peau .de la sous-cloison n'était pas comprise dans la dégénérescence, on pourrait, à l'exemple de M. Rigal, cité par M. Malgaignedans son Manuel de médecine opératoire, fau'e une incision sur cette sous-cloison, disséquer entre les deux cartilages, et atteindre la tumeur placée dans leur intervalle.

La perte de substance produite par l'ablation d'un cancer du nez laisse nécessairement à sa suite une difformité choquante qui peut réclamer ime opération autoplastique. Il vaut mieux la pratiquer de suite qu'après la cicatrisation, quoiqu'on puisse d'ailleurs réussir des deux manières. Dans un l'ait emprunté par Blandin ( thèse sur l'autoplastie, 1835) à M. Maitiuet(de la Creuse), il est question d'un individu qui portait im champignon cancéreux sur Taile gauche du nez. Après une première ablation qui fut proniptement suivie de réeidive, M. Martinet dut en faire une seconde. Celte fois, après avoir en recours successivement aux instiuments Iranchants et aux caustiques, la répuilulation n'eut pas lieu (au moins immédiatement) ; mais, comme au bout de plusieurs mois la cicatrisation ne s'achevait point, le chirurgien emprunta un lambeau à la joue pour combler la perle de substance: celte nouvelle opération l'ut suivie de succès.

Dans un second cas, dû à Blandin lui-même, il .s'agit d'un malade sur lequel une tumeur cancéreuse occupait les deux ailes (lu nez et envahissait en même temps la cloison. Ce chirurgien enleva tout le mal et procéda immédiatement à la rhinoplasiie , qui réussit.

Lu troisième cas est rapporté par M. Auvert, de Moscou, et figuré dans les planches 31 et 32 de son atlas. Après que tout le mal eût été enlevé, il restait à la place du nez un vaste hiatus, limité en haut par les os nasaux dépouillés de leurs téguments, en bas par la lèvre supérieure, et de

MALzVDIES DU NEZ.

chaque côté par l'échancrure nasale du maxillaire supérieur ; toule la porliou cartilagineuse avait disparu. M. Auvert procéda de suite à la rhinoplastie, qui eut un plein succès.

B. La dernière variété des cancers du nez (boulons et ulcères cancéreux) rentre dans la catégorie de ces productions que les anciens chirurgiens désignaient sous le nom de noli me tangere, et qui ont été indiquées t. i, p. 669. Elle se distingue des précédentes par ses caractères microscopiques et par sa marche.

1° Les cellules qu'elle présente au microscope n'offrent pas les mêmes dimensions que celles du cancer ordinaire : leur noyau est plus petit; elles sont beaucoup plus uniformes dans leur volume, c'est-à-dire qu'à côté d'une petite cellule on n'en voit pas une plus grosse ; enfin elles se rapprochent par leurs dimensious et leur régularité de celles qui appartiennent à l'épiderme normal. C'est pourquoi les premiers auteurs qui ont parlé de ces sortes de tumeurs, et particulièrement M. i\layor, dans sa thèse (1846), les ont appelées épilhéliales ou ca/îcers épilhéliaax. Plus récemment, M. Lebert leur a donné le nom de cancroides.

2° La marche de ces tumeurs épithéliales ou cancroïdes est très-lente. Elles commencent par un petit bouton, qui prend naissance sur le sommet ou le dos du nez, sur la sous-cloison , sur les ailes, et plus souveut dans le sillon qui sépare ces dernières de la joue. Ce bouton est le siège de démangeaisons qui obligent le malade à se gratter : de là une excoriation , qui se recouvre d'une croûte uoiràtre. Celle-ci est arrachée par les doigts ou se dttache d'elle-même , et il s'en forme une nouvelle , en sorte qu'au moment où l'affection est soumise à l'examen du chirurgien, elle consiste presque toujours eu une induration plus ou moins considérable , recouverte d'une croûte. L'idcère s'étend très-lentement en largeur et en profondeur, envahit rarement les régions voisines, et n'occupe à la fois la joue et le nez que dans les cas où il a pris naissance dans le sillon naso-génien ; la maladie continue à s'accrortre sans que les ganglions lymphatiques se prennent et sans que la cachexie cancéreuse arrive.

On ne connaît pas plus la cause de cette maladie que celle des autres productions malignes; on sait seulement qu'elle se montre plutôt dans laseconde moitié de la vie que dans la première.

Le diagnostic en e>t assez facile. A la rigueur, ou pourrait la confondre avec un tubercule syphilitique ou un tubercule de lupus ; mais le tubercule syphilitique ulcéré n'est pas solitaire comme le boulon cancéreux et s'accompagne de tubercules

semblables dans la même région ou dans d'autres plus ou moins éloignées; sa marche n'est pas aussi lente; il apparaît ordinairement chez des sujets plus jeunes. Le tiibeixule ulcéré du lupus n'est pas isolé non plus, et il s'accompagne d'une rougeur et d'une certaine induration de la peau qui s'étend assez loin au delà des limites de l'ulcération ; celleci gagne en largeur, mais nullement en profondeur, comme le fait celle du cancer; enfin le lupus est une maladie propre à la jeunesse, tandis que le bouton et l'ulcère cancéreux appartiennent spécialement à la vieillesse.

Le pronostic est moins grave que celui des autres tumeurs et des fougus , cependant les boutons cancéreux ont toujours l'inconvénient de produire une difformité désagréable et de répulluler après leur ablation; mais, tandis que les autres cancers peuvent se généraliser dans l'économie en même temps qu'ils répullulent sur place, celui dont nous nous occupons a pour caractère habituel de se reproduire sur place seulement et de ne pas se généraliser dans l'organisme.

Les cancroïdes du nez peuvent très-bien être enlevés par l'instrument tranchant; cependant leur position superficielle et leur petit volume sont favorables à l'application des caustiques, et l'expérience semble avoir montré que la répuUulation est un peu moins fréquente à la suite de cette application qu'après l'emploi de l'instrument tranchant.

La région du nez se prête très-bien à l'application des caustiques, et plus particulièrement à celle des paies arsenicales, auxquelles nous donnons la préférence. Nous n'avons pas à entrer dans les détails de leur emploi, puisque ce sujet a été traité longuement t. i, p. 688. Depuis la publication de ce volume, M. le professeur Velpeau a fait connaître un nouveau caustique, composé d'acide sulfurique et de safran en quantité suffisante pour faire une pâte ; mais cet agent n'a pas sur les préparations arsenicales un avantage assez gi-and pour que l'on doive en conseiller l'emploi exclusif.

Art. V. — Tumeurs érecliles.

La région du nez élant une de celles oîi la peau est le moins vasculaire, on y observe rarement les tumeurs érectiles, et nous ne connaissons aucun cas dans lequel on y ait rencontré une de ces productions vasculaires à forme artérielle. Les productions veineuses y ont été vues quelquefois, et plutôt sous forme de taches se continuant avec des taches de la joue et du front que sous forme de tumeurs. Les véritables tumeurs veineuses sont excessivement rares ; nous en cou-

DIFFORMITES.

naissons un seul exemple remarquable, qui a été rapporte par M. Auvert, de Moscou {4 lias, lig. \A). La production occupait le sommet du nez et lui formait une sorte d'appendice mollasse et bleuâtre, du volume d'une grosse noix, implanté sur une surface peu étendue. Le chirurgien, après avoir inutilement essayé la cautérisation par places avec le fer rouge, se décida à employer l'instrument tranchant. Il lit de chaque côté une incision courbe, et acheva de séparer la tumeur en conservant intacts les cartilages et la membrane fibreuse du nez. Le malade, qui était un enfant de huit ans, perdit beaucoup de sang; il fallut recourir à la cautérisation avec le fer rouge et à la ligature de quelques artères. La plaie guérit néanmoins assez promptement, en laissant une cicatrice blanchâtre peu apparente.

SECTION III