DIFFORMITÉS DU KEZ

Des difformités peuvent se rencontrer sur le nez proprement dit ou sur les narines.

■ Art. I. — Difformités du nez.

Elles sont congéniales ou accidentelles.

J. Les premières, c'est-à-dire les difformités congénitales , sont habituellement des conformations vicieuses contre lesquelles l'art ne saurait intervenir, telles que le volume trop considéiable, l'aplatissement de la racine, la déviation du sommet en haut, à droite , ou à gauche.

Quelques-unes de ces difformités natives sont dues à un excès d'allongement antéro-postérieur de la cloison, qui dès lors ne peut plus rester exactement sur la ligne médiane , et se dévie à droite ou à gauche: de là résulte, au voisinage de la narine, une saillie, qui pourrait être prise au premier abord pour quelque tumeur accidentelle. Ou l'en dislingue par sa consistance cartilagineuse et par l'examen du côté opposé, oîi se trouve une dépression exactement correspondante à la saillie. Ce vice de couformation létrécit un peu l'entrée des fosses nasales ,- mais est rarement poilé au point d'empêcher le passage de l'air ou d'occasionner de la douleur par les frottements du mouchoir. La chirurgie n'a donc le plus ordinairement rien à lui opposer, et il fauL regarder comme exceptionnels les faits suivants :

La Gazette médicale de Paris (année 1847, p. 810) raconte, d'après un journal belge, qu'un jeune homme de vingt et un ans avait une dévia-

lion à droite de la partie inférieure du cartilage de la cloison du nez, qui formait dans la narine une tumeur saillante au-dessous de la sous-cloison. Outre la difformité, celte tumeur occasionnait des douleurs parle frottement du mouchoir. M. Heyien, ayant inutilement essayé de refouler la cloison avec des corps dilatants, proposa au malade de la réséquer, ce qui fut accepté. Une incision faite sur le côté droit de la cloison permit de disséquer la muqueuse, de mettre à découvert la partie saillante du cartilage et de la séparer avec de forts ciseaux. La réduction fut ensuite facile. Pendant que la cicatrisai ion de la muqueuse comblait la perte de substance, on plaça dans la narine un bout de sonde entouré de bandelettes agglutinatives. La cloison conserva la direction verticale que lui avait fait prendre l'opération.

M. Chassaignac a fait connaître en 1851 une observation semblable (Gazette des hôpitaux, p. 419). Il y est question d'un enfant de quatorze ans , chez lequel la pointe du nez était disgracieusement déviée à droite; la cloison formait dans la narine gauche une saillie ampullaire dont la muqueuse s'excoriait, saignait, et devenait douloureuse par le contact du mouchoir. M. Chassaignac fit une incision courbe sur cette muqueuse, la disséqua, et mit à découvert le cartilage de la cloison. Au lieu de le réséquer comme M. Heyien, il se contenta d'eu couper plusieurs épaisseurs jusqu'à ce qu'il eut obtenu une souplesse et un amincissement qui lui permirent de repousser vers la ligne médiane la cloison amincie. Le lambeau fut réappliqué , et un morceau d'épongé fut placé dans la narine pour maintenir les parties dans leur nouvelle position. Cette opéiation parait avoir été suivie d'un résultat avantageux.

Dans un cas observé par Blandin chez un avocat, l'obturation presque complète des deux narines par une déviation semblable de la cloison produisait un nasonnement très-marqué. Sans se préoccuper de la difformité, qui ne s'accompagnait d'ailleurs d'aucune souffrance, Blandin eut l'idée de faire pénétrer l'air dans une des fosses nasales, en faisant, avec un emporte-pièce composé de lames introduites dans chacune des narines, une perforation sur la cloison déviée. Ce fait n'ayant pas été publié, nous ignorons quel en a été le résultat. L'opération de M. Heyien, c'està-dire la résection d'une partie du cartilage, nous parait plus avantageuse , car elle remédie à tous les inconvénients de la maladie.

B. Les difformités accidentelles surviennent souvent à la suite des fractures ou des nécroses , et sont alors tout à fait irrémédiables.

MALADIES DU INEZ

Il en est d'autres, excessivement rares, qui sont dues à la rupture des cartilages ou à celle des ligaments qui les unissent aux os. Dicffeubach raconte, sans entrer dans des délails suflisaols sur la nature réelle delà lésion, qu'à la suite d'une chute, un jeune homme avait la portion cartilagineuse du nez si fortement tournée du côté de la joue que les deux narines étaient comme placées l'une au-dessus de l'autre; la supérieure était aplatie, et l'inférieure dilatée. Dieifenbach résolut de remédier à cette difformité par une opération sous-cutauée. Après avoir fait une ouverture à la peau, il conduisit au-dessous d'elle untiiuotorae avec lequel il sépara les cartilages de l'aile et du dos du nez des os avec lesquels ils étaient en rapport ; il en fit ensuite autant de l'autre coté. L'organe acquit de celte manière une grande mobilité, qui perunt de le ramener dans une meilleure direction ; on le maintint avec des bandelettes de diachylou ; aucun accident n'airiva, et l'auteur prétend que le succès fut complet. Dieifenbach assure avoir pratiqué avec succès la même opération pour une déviation analogue , mais congéniale [Gaz. méd., 1841, p. 779). On pourrait imiter, dans des cas semblables, l'exemple du chirurgien de Berlin; mais il ne faudrait pas compter sur des résultais aussi heureux que ceux qu'il annonce : l'exposé de ces résultats ne BOUS parait pas exempt de toute exagération.

Quelquefois la difformité est due à une cicatrice vicieuse qui établit des adhérences anormales entre le nez et les parties voisines. On a vu de ces cicatrices à la suite de la petite vérole, et surtout à la suite des brûlures : tantôt elles forment uue bride qui, s'éteudant de l'aile du nez à la joue, tiraille la première et agrandit la narine d'une manière disgracieuse ; tantôt la cicati'ice s'étend du bout du nez à la lèvre supérieure, et donne au premier une forme épatée. La difformité, dans ces cas , peut être corrigée de deux manières : ou bien ou coupe, suivant le procédé de Dupuytren, la bride d'espace eu espace, et l'on interpose de la charpie entre les lèvres de chacune des plaies pendant la cicatrisation; ou bien on exécute le procédé de Delpech, c'est-à-dire ((u'on enlève la bride, et qu'on réunit ensuite par des points de suture (voy. t. i", p. 552).

D'autres difformités accidentelles, plus choquantes encore, sont celles qui succèdent aux pertes de substance causées par les ulcérations syphilitiques, cancéreuses et scrofuleuses , la pustule maligne , la congélation , les plaies par armes à feu. Leurs conséquences varient suivant l'étendue, la profondeur, l'origine de la lésion ; mais ce n'est pas ici le lieu d'insister sur ces détails : il en sera question plus loin, à propos de la rhiiioplastie.

Art. II. — Difformités des narines.

Sous ce titre, viennent se ranger : 1° le rétrécissement , 2" l'oblitération de ces ouvertures.

A. Rélrécissement.' — Il peut être congénital ou accidentel. Le premier est rarement porté assez loin pour gêner sensiblement les malades et réclamer les soins de la chiruigie. Seulement, quand il existe, toutes les causes accidenlelles capables de rétrécir la narine peuvent l'auginenler et amener facilement une obstiuction très-fàchcuse.

Le rétrécissement accidentel est causé par des ulcérations ou par des plaies cicatrisées; on l'observe particulièrement à la suite des petits ulcères et de l'irritation qu'entretient sur le contour des narines l'impétigo longtemps prolongé, ou bien à la suite des varioles confluenles, des brûlures, des gangrènes symptomatiqucs de maladies éruplivcs. Il y a celte différence entre le rétrécissscment congénial et l'accidentel , que, dans le pi emier, le contour de l'ouverture est formé par la pe:iu et la muqueuse naturelles, tandis que, dans le second, il est formé par un tissu cicatriciel qui remonte à une hauteur plus ou moins considérable. Il se prolonge rarement très-haut lorsqu'il est le résultat d'un impétigo ou d'une variole, mais il peut aller beaucoup plus loin lorsqu'il est consécutif à uue gangrène ou à une brûlure. Tant que le rcsserienieut n'est pas assez considérable pour gêner la respiration et modifier le timbre de la voix, et que son résultat principal est de produire une légère difformité, il n'y a pas à s'en occuper; mais s'il est porté assez loin pour que le passage de l'air, dans l'inspiration et l'expiration, soit gêné, et pour que la voix devienne" nasonnée , on peut essayer d'agi'andir l'ouverture et de la maintenir dans cet état favorable au mnyen de diverses méthodes thérapeutiques dont les principales sont la dilatation, les. incisions, l'autoplastie par inflexion.

l" Diln/alion. On introduit dans une narine ou dans les deux, si toutes deux sont réirccies,'une mèche de charpie , une sonde, de l'éponge préparée, de la racine de gentiane, et mieux encore une canule métallique semblable à celles dont on s'est quelquefois servi pour les fractures. Quel que soit le corps dilatant employé, on le laisse en place pendant deux ou trois jours, puis on en met un antre d'un volume plus considérable. On aiigmene ainsi peu à peu, jusqu'à ce que la dilatation soit suffisante.

Ce mode de traitement a pour inconvénient d'exiger beaucoup de temps, et il échoue presque toujours. En effet, l'inexlensibilité du tissu de ci-

DIFFORMITES.

catiice empêche qu'il se prêle à une dilatation mécanique , et sa tendance à revenir sur lui-mêine est telle que l'ouverture reprend les mêmes dimensions dès qu'on ôte les coips dilalants.,Ces derniers, eu un mot, sont très-bons à employer pendant que la cicatrisation s'accomplit; mais ils u'out plus les mêmes avantages lorsqu'elle est terminée.

2" Incisions. On pratique sur le contour de la narine plusieurs incisions peu profondes, une vers la partie antérieure, une autre en arrière, une sur l'aile, et une sur la cloison. Ces incisions uiie l'ois faites , on place dans la narine un corps dilatant , un tampon de charpie, et mieux encore une canule soutenue pardela charpie placée tout autour, en ayant soin de conduire quelques brins au fond de chacune des incisions , afin d'en tenir les boids écartés. On renouvelle le pansement tous les deux jours , en prenant la précaution de décoller chaque fois avec un stylet les: lèvres des plaies, qui, malgré l'iiUerposiiion du. corps étranger, pourraient s'être rapprochées. On peut, à l'aide de ce pansement continué pendant trente on quarante jouis, obtenir un agrandissement sufOsant. Cependant il est encore a craindre que la rétraction du tissu inodulaire nouveau amène un resserrement et qu'une seconde opération devienne nécessaire. . -

3" Auloplaslie par inflexion ou renversement. MM: Velpeau [Méd.' opérât., t. m) et Jiibert ( Chirurg. plast. , t.' i ) ont proposé d'appliquer aux rétrécissements des narines la méthode' auloplastique par inflexion, qui a été imaginée spécialement pour les lèvres par Dieffenbach- et par Serre, de Munipellier. L'oi^ération consisterait à enlever la peau, en respectant la muqueuse toutantour de Touverlure, dans une hauteur de 5 ou 6 millimètres, puis à renverser celte muqueuse à la manière (l'un ourlet , et à coudre son bord libre au bord saignant de la peau. On placerait ainsi à l'extéi'ieurnue surface muqueuse qui deviendrait plus lard culaaée, et l'on ne craimlrait pas vn nouveau resserrement [lar le travail de cicatrisation.

Au premier abord , cette opération parait êti'c plus avantageuse que les précédentes. Cependant il faut considérer que le tissu qui circonscrit l'orilice est habituellement cicalriàel , c'est-à-dire qu'on n'y retrouve plus les éléments cutané et muquenx, et qu'il est trop mince pour être facilement dédouble. Eu outre, si le renversement delà muqueuse peut aisément s'effectuer au niveau de l'aile et du lobule du nez, il est plus difficile au niveau delà sous-cloison , ou, si on parvient à l'opérer, ce n'est jamais à une aussi grande hauteur que dans les autres sens. C'est pourquoi l'opéraliou expose à laisser après elle une difformité consis-

tant en une longueur disproportiounée de la souscloison par rapport à l'aile du nez.

Pour ces raisons, les incisions multiples, suivies de pansements faits avec soin, sont plus souvent applicables et donnent un meilleur résultat que l'opération auloplastique dont nous venons de parler. .

B. Oblitération: —'L'oblitération des narines est beaiiconp plus rare que leur rétrécissement. Elle, est produite par les mêmescauses, et présente deu\ variétés principales: tantôt elle est superficielle, c'est-à-dire que les bords seulement de l'ouverture ont contracté des adhérences ; tantôt elle est profonde, c'est-à-dire que les narines se sont réunies par leurs faces à une certaine profondeur eu mi'me temps que par leurs bords.

Outre les troubles que cette lésion apporte dans raccomplissemeni des fonctions respiratoire et vocale, elle a encore, quaud elle existe des deux côtés, l'inconvénient de supprimer entièrement l'odorat. L'indication d'une opération est donc encore mieux établie que dans les cas précédents.

Celte opération peut être, ou une simple incision à la suite de laquelle ou ferait usage des corps dilatants , ou une excision suivie du même mode de pansement, ou l'autoplastie par inflexion. L'incisiou simple serait le plus souvent insuffisante, parce que, malgré- toutes les précautions employées , le tissu inodulaire rélablirait presque nécessairement l'obliiéralion ou lui subsiiluerait du moins un réti'écissement. L'excision est plus avantageuse; et, pour éviter la récidive, il ne faut pas craindre de faire nue perte de substance un' peu considérable. Quant à savoir si l'on doit se QoiUenler ensuite de la dilatation on faire de préférence une suture en ourret , il est impossible de le décider à l'avance, parce que certains cas, *t-particulièrenient ceux dans lesquels l'adhérence remonte un peu haut, ne se piêlcraieiit pas à cette dernièi'e opération. Si elle était praticable, il serait sans contredit avantageux d'y avoir recours.

Lorsque les deux narines sont oblitérées, on ne doit en opérer qu'une à la fois , pour ne pas mul-; tiplier les incisions et avec elles les chances d'érysipèle. Cette manière de faire permet en outie d'employer de suite et sans tâtonnements, pour la seconde narine, les moyens qui ont réussi à guérir l'oblitération de la première.

On conçoit que, si l'oblitération était accidentelle et compliquée d'une pei'te de substance cousidéiable, on pourrait, à l'aide des méthodes et des procédés autoplastiqucs dont il sera question dans la section suivante, remédiera la fois aux deux lésions.

MALADIES DU NEZ

SECTION IV