CHAPITRE CINQUIÈME

MALADIES DE L'ORBITE

Nous divisons ce chapitre en deux sections , consacrées : la première, aux lésions irauinatiques ; la seconde, aux lésions vitales et organiques.

SECTION I

LÉSIONS TRAUMATIOUES DE l'oKBITE.

Ces lé.^ions comprennent :

les fractures , 2" les plaies.

1" les contusions et

Art. I'^ — Contusions et f raclures.

A. Parmi les corps contondants qui menacent l'appareil de la vue, il en est que leur direction, leur volunu;, et leur configuration, rendent plus propres à agir sur les parties molles et spécialement sur le globe oculaire : de là les contusions de l'œil , dont il a été question précédemment (p. 221). D'autres, disposés de manière à porter plutôt leur action sur la grande circonférence orbitaire, occasionnent des lésions différentes des premièies et qui méritent le nom de contusions de. r orbite , puisque ce sont les parois mêmes de cette cavité qui supportent directement l'effort des violences extérieures.

Cette sorte de lésion se produit d'autant plus facilement que l'agent vulnérant présente une surface plus étendue et plus régulière: aussi l'a-t-on surtout observé à la suite des chiUes sur un terrain dur, des chocs contre l'angle d'une porte ,

d'une croisée, d'une muraille, de l'écrasoraenf delà face parle passage d'une rouedevoilure, etc., et c'est le bord supérieur, ou arcade orbito-frontaie, qui , à cause de sa proéminence, est le plus fi'équemment et le plus fortement atteint.

Les téguments, interposés entre les os et le corps vulnérant et recevant nécessairement le premier choc, sont meurtris, broyés, déchirés, et leui' dilacéralion peut entraîner des accidents nei'veux, des •roubles giaves de la vision, qui ont été rapportés à la lésion des nerfs de la cinquième paire et ont donné lieu à des hypothèses et à des controverses que nous avons exposées et jugées précédennnent en parlant des plaies du sourcil (p. 123). L'ébranlement est ensuite transmis aux os de l'orbite, et, par leur iiUermédiaire , à ceux du crâne, au périoste, ainsi qu'aux organes importants que renferment les cavités orbitaire et crânienne; et les conséquences de cet ébranlement peuvent èii'e, plus ou moins prochainement, la fi'acture des parois de l'orbite, l'inflammation des os, du périoste, du tissu cellulaire intra-orbitaire , la formation d'un phlegmon suivi d'induration, de suppuration , d'abcès, la couunotion de l'œil, l'épancbement sanguin dans l'orbite ou dans le crâne, la congestion, la commotion, la contusion, ou l'inflainiuaiion cérébrale, le développement ultérieur d'exostoses , de kystes , de tumeurs solides ou liquides.

D'après cet exposé rapide , on comprend l'imporlance de ces contusions, lors même qu'elles ne seraient pas, comme cela a lieu souvent, compliquées de la blessure de l'œil , les difliciiltcs que

MALADIES DE L'ORBITE

présente k diagnostic , la réserve commandée au chirurgien dans le pronostic, et les précautions à imposer au malade dans le cours du traitement.

B. Les lésions indiquées comme conséquences possibles de la contusion orbitaire ayant du reste ét^^ déjà ou devant être plus lard l'objet de considérations particulières, nous nous bornerons à traiter ici des /;Yzc/;/r/?,f , qu'on ne saurait sans inlerverlir l'ordre naturel séparer de la contusion orbitaire.

Ces fractures diffèrent suivant qu'elles restent limitées aux bords mêmes , à la grande circonférence de l'orbite, ou qu'elles s'étendent plus ou moins loin sur les parois de cette cavité.

t" Les fractures du rebord orbitaire, suites ordinaires de contusion, peuvent cependant se produire d'une autre façon : c'est ainsi que Mackenzis rapporte l'bisloire d'un boucher, pendu par le milieu de l'arcade orbitaire gauche à un crochet de fer, qui détacha complétcracnt une assez large portion de l'os eu déchirant en même temps les téguments.

Elles s'accompagnent ordinairement d'épanchement ou d'inlillration sanguine, d'ecchymose, et d'un gonflement qui masque la lésion principale durant les premiers jours. Cependant on ariive généralement à la reconnaître 3 l'inégalilé du rebord de l'orbite, à l'affaissement ou à la mobilité du fragment détaché. L'emphysème des paupières ou des parties circonvoisines est aussi un bon signe, qui indique en outre l'extension de la fracture aux parois des fosses nasales ou des sinus.

Le plus souvent, la consolidation se fait d'ellemi^me, sans difficulté et sans exiger de soins particuliers. Il pourrait cependant arriver que le fragment se reunit dans une position vicieuse : le boucher cité par Mackenzie n'était venu le consulter que postérieurement à sa fracture et pour une ophthalmie occasionnée par l'impossibilité d'abaisser la paupière supérieure, soulevée et retenue par le fragment dévié. D'autres fois, lorsque la fracture est compliquée de plaie conluse, il en peut résulter de l'inflammation, de la suppuration, de la carie ou de la nécrose, le détachemiint d'esquilles secondaires, la foi'mation de listules , et, plus tard , des adhérences et des déviations des paupières auxquelles il devient nécessaire de remédier par des opérations autoplasiiques. On voit donc qu'il faut apporter beaucoup d'attention^ à bien établir le diagnostic et qu'il y a de l'utilité à surveiller la marche de la maladie afin d'appliquer au besoin un bandage légèrement conqiressif.

2° Les fractures des parois de l'orbite consistent, soit en une simple fente ou fissure, soit en un fracas plus ou moins considérable avec déla-

tachement d'une ou de plusieurs esquilles. Les fissures orbitaires se rattachent souvent aux fractures de la région frontale, dont elles semblent alors n'être que l'extension. Leur diagnostic est assez obscur : nous avons vu ailleurs (t. 11, p. 588) la valeur qu'il faut attacher à l'ecchymose palpébrale considérée comme signe de cette lésion. Pour le pronostic et le traitement, nous ne pouvons que renvoyer aux lésions Iraumatiques du crâne. Quant aux fractures comminulives de l'orbite, elles sont plus souvent les suites immédiates d'une contusion. On les reconnaît plus facilement à la mobilité des fragments, et elles sont un peu moins graves, sauf toutefois les cas où elles se compliquent de lésions cérébrales. Si le-; esquilles paraissaient entièrement ou presque entièrement détachées des parties molles, si surtout la fracture était accompagnée d'une large plaie, ou les extrairait à l'aide de pinces à pansement ; mais celte extraction ne doit être faite que dans les conditions indiquées, car il n'est pas de chirurgien qui n'ait remarqué la facilité avec laiiuclle s'accomplit dans cette région la consolidaliou de pièces osseuses même fortement ébranlées.

A peine est-il besoin d'ajouter que, dans ces sortes de lésions, comme dans toutes les blessures de l'orbite, il faut, à cause du voisinage des organes importants qui peuvent avoir été impressionnés par la cause vulnérante, insister sur le repos , la diète , et revenir même à l'emploi des anliphlogistiques.

Art. II. — Plaies.

Les plaies de l'orbite peuvent être divisées en plaies ordinaires et plaies par armes à feu.

plaies ordinaires.

Causes el mode de production. — Ccs plaies sont faites par des instruments tranchants ou par des instruments piquants.

Les instrumenis tranchants ont peu de prise sur la cavité de l'orbite et ne peuvent guère agir que sur ses bords et sa partie antérieure. Suivant la force du coup et sa direction plus ou moins oblique, les téguments seuls sont divisés, l'os est entamé , échancré, détaché sons forme de copeau adhérent aux parties molles, l'œil est intéressé, la cavité crânienne ouverte, et le cerveau lui-même divisé dans une certaine étendue. L'analogie frappante et la liaison qui existent entre ces blessures et celles du crâne nous dispensent d'entrer à cet égard dans de nouveaux détails, qui ne seraient que la répétition de ce qui a été dit ailleurs (t. 11, p. 568 el COOl.

PLAIES DE L'ORBITE

Les instruments piquants sont bien plus propres par leur forme allongée à s'introduire clans une cavité profonde et rétrécie comme l'est la cavité orbitaire. Parmi ceux qui ont le plus souvent produit les blessures de celle région , nous pouvons citer les épées , les couteaux , les sabres à lame droite, les limes triangulaires, les poinçons, les dents de fourche, les flèches, les crnchels ou les tringles de fer, les broches à poi'ler les bobines dans les filatures de coton, les fleurets dont le bouton se brise sur le masque en faisant des armes, l'exlrémilé d'un morceau de bois, d'une canne, d'un parapluie, d'un luyau de pipe. De ces insii'UMients, les uns sout , comme on a pu le voir, très-déliés et nuniis d'une pointe acérée, les autres sont plus épais et plus ém.oussés à leur extrémité. Ils pénètrent eu général d'avant en arrière, mais avec des variétés dans leur direction qui entraînent des différences dans le nombre et la nature des parties blessées et par conséquent dans la gravité même des désordres. La lecture des observations particulières nous a permis de noter à cet égard des résultats assez curieux : c'est ainsi, par exemple , que, dans un cas observé à l'hôpital de Brest par M. Massot, un coup de fourche avait produit à la fois une perforation de la voûte orbitaire et lui enfoncement du plancher de l'orbite dans le sinus maxillaire , double lésion que le chirurgien rapporta, avec beaucoup de sagacité, à la pression exercée par la convexité de la fourche sur le globe oculaire et, par son intermédiaire, sur la lame mince de l'os maxillaire, au moment même oîi la pointe de l'instrument était solidement engagée dans la voùle de l'orbite.

Lésions analomiques et symptômes. — Il semblerait au premier abord que le globe oculaire , qui se présente si bien à la partie antérieure et centrale de la cavité, dût èlre presque infailliblement et presque constamment intéressé. Il l'est en effet assez souvent , mais les cas ne manquent pas dans lesquels il avait échappé, de sorte que l'instrument s'était glissé entre lui et la paroi osseuse, phénomène qui s'explique, suivant la remarque de Alackeuzie , par le poli et la mobilité de l'œil ainsi que par sa forme arrondie et par sa résistance comparée à la mollesse des tissus qui l'environnent. Outre le globe de l'œil et la glande lacrymale, beaucoup d'autres parties intéressantes peuvent être lésées : ainsi, la jielote graisseuse qui entoure le nerf optique, ce nerf luimême, les filets nerveux sensilifs et moteurs appartenant aux troisième, quatrième, cinquième, et sixième paires , les muscles de l'œil , la veine et Tarière ophthalmiques et leurs divisions. Bien

plus, les parois de l'orbite, particulièrement la supérieure et l'interne , peuvent être traversées par l'instrument , qui blesse alors plus ou moins profondément le cerveau , ou enfoncées et poussées elles-mêmes dans la substance pulpeuse de cet organe. On a vu encore l'inslrument vulnérant pénétrer à travers le trou optique ou la fente sphénoidale et s'introduire , soit dans le sinus caverneux, soit daus la cavité crânienne.

Avec de semblables blessures, ou conçoit l'importance et la variété des désordres. Ceux-ci portent sur les fondions de l'œil, de ses annexes, ou du cerveau , et sont caractérisés par l'altération plus ou moins complète de la vision, la paralysie d'un ou de plusieurs muscles , le strabisme, divers accidents cérébraux , tels que syncope , vomissements, coma, délire, convulsions, etc. Ils peuvent être légers ou violents , passagers ou permaneuts, accompagnés ou non d'iuflammation du tissu cellulo-graisseux de l'œil , de la conjonctive, ou des paupières.

Ces blessures sont quelquefois assez graves pour occasionner la mort. Plus souvent laguérison a lieu, mais elle peut n'être pas parfaite, les blessés conservant une amaurose ou un strabisme incurable , un prolapsus de l'œil , une céphalalgie opiniâtre, une hémiplégie, ou la paralysie de quelques parties du corps.

Parmi les accidents qui peuvent compliquer ces plaies, il en est deux qui méritent une mention particulière : l'épanchement sanguin, et la présence des corps étrangers.

L'épanchement sanguin, porté au point de constituer une complication, n'est pas ti'ès-fréquent. Il a été cependant observé, tant après les plaies simples, qui nous occupent ici, qu'après les plaies par armes à feu et les fractures des parois orbitaires. On l'a même vu sur un enfant naissant extrait du sein maternel à l'aide du forceps. Dans tous ces cas, l'origine de l'épanchement parait avoir été la blessure ou la déchirure de l'artère ou de la veine ophlhalmique. Versé dans le fond de la cavité orbitaire et s'y accumulant sans pouvoir rétrograder, le sang forme là un amas qui pousse au devant de lui, dans un temps trèscourt, l'œil et la conjonctive : celle-ci présente alors l'aspect d'un bourrelet rouge on brunâtre, dont on augmente la saillie et la tension lorsqu'on presse sur l'œil pour essayer de le réduii-e. Les fonctions de l'œil, ainsi violemment repoussé, s'allèrent. L'inflammation s'empare quelquefois de cet organe, et enlraine rapidement l'ulcération et la perforation de la coruée. D'autres fois, l'œil résiste, mais le foyer sanguin s'échauffe, et il se forme des abcès qui doivent être ouverts le plus

MALADIES DE L'ORBlïE.

tôt possible. Dans des cas plus heureux enfin, répanchement diminue graduellement , comme si sa matière était reprise par voie d'absorption , et l'œil rentre peu à peu dans sa cavité, reprenant en même temps sa place et ses fonctions.

Une complication bien plus fréquente, c'est la présence de corps étrangers, fragments de l'instrument vulnérant, détachés de celui-ci parrnptureou par séparation, et restés dans la plaie à cause de leur pénétration à travers les os. On y a trouvé des morceaux d'épis, de tringles, de couteaux, de poignard, un tuyau de pipe, le fer d'une flèche, le bout d'une canne ou d'un parapluie, les déhi-is d'un éventail, etc. Ces coi'ps étrangers représentent donc ordinairement des tiges plus ou moins grêles , plus ou moins solides , d'une longueur variable, depuis 1 ou 2 jusqu'à 12 ou 15 centimètres , dépassant les surfaces téguraenlaires par l'une ou l'autre de leurs extrémités, ou complètement perdues et recouvertes par les parties molles, toujours engagées, mais plus ou moins solidement, dans les parois osseuses de l'orbite et même dans le squelette de la face ou du crâne. Leur présence occasionne des accidents inflammatoires, qui peuvent devenir immédiatement funestes ou s'apaiser, au moins pour quelque temps. Leur séjour cause le renouvellement et le retour plus ou moins fréquent de ces accidents , et détermine , dans certains cas , une suppuration , dont l'efi'et est d'ébranler les corps étrangers, de les déplacer, et enfin de les expulser. Ce dernier résultat se fait quelquefois longtemps attendre , et, chose singulière, c'est plutôt par la bouche que par le lieu même de la blessure qu'a lieu l'expulsion. iNous avons déjà cité ailleurs (p. 243) une obsei-vatiou empruntée à White, qui vit un blessé rejeter, au bout de deux ans, pendant les efforts de la toux, deux bouts de tuyau de pipe atteignant ensemble à la longueur de 7 à 8 centimètres. Mai'chelli parle aussi d'un fragment d'éventail, d'une égale longueur, qui avait pénétré dans l'orbite parle côté interne et qu'il retrouva, trois mois après, au centre d'un abcès volumineux du palais. Il peut enfin arriver que le séjour du corps étranger soit tout à fait exempt d'inconvénients : Horstius nous a conservé l'histoire d'un fer de flèclie , dont la présence dans l'orbite causa si peu d'accidents qu'il y resta en quelque sorte oublié pendant le long espace de trente ans et trois mois, au bout desquels il descendit un jour dans la narine gauche, puis de là dans le pharynx et dans la bouche, d'oti il fut finalement rejeté au dehors.

Diagnoslic. —Il présente des difficultés. Nous n'avons pas besoin de revenir ici sur celles qui sont

inhérentes aux lésions cérébi'ales ; mais, pour nous borner à ce qui touche directement les lésions de l'appareil optique , sera-t-il toujours facile de reconnaître si l'amaurose ou la déviation oculaire tient à la blessure, à la contusion , ou à la commotion de l'œil, à la division des muscles, à la piqûre, à la section, ou à la compression par un corps étranger ou par un épanchernent sanguin de tel ou tel des nerfs orbitaires, s'il y a simple perforation ou rupture et enfoncement des os? La position qu'occupe le corps étranger, sa présence même, pourra-t-elle toujours êti-e constatée? Nous connaissons plus d'un exemple d'erreurs relativement à ces divers points. On pourra néanmoins utiliser pour la solution de ces problèmes diagnostiques diverses circonstances , telles que l'inspection du corps vulnérant, la direction suivant laquelle il a été enfoncé, sa nature, sa fragilité, l'état des paupières, ecchymosées, soulevées par le sang , le refoulement de l'œil en avant, l'écoulement desang par le nez ou par la bouche, le degré de la cécité, la manière dont elle est survenue, graduellement ou tout à coup , etc.

Pronostic. — Le jugement à porter sur la curiibilité du mal, sur sa durée, ses conséquences possibles, sera nécessairement influencé par l'inceililiide du diagnostic. L'existence de troubles fonctionnels, surtout de troubles cérébraux, comme assoupissement, nausées , vomissements , convulsions, fièvre, indique une blessui'e très-grave. Le pronostic serait évidemment moins fâcheux si l'œil paraissait intact et la vue conservée, si l'instrument semblait s'être dirigé du côté du sinus maxillaire ou des fosses nasales plutôt que du côté du crâne ; toutefois on ne saurait recommander au chirurgien trop de prudence et de réserve à cet égai'd. Les praticiens et les blessés ne sont que trop disposés à mesurer la gravité des blessures de cette région sur l'apparente innocuité des premiers instants. Il s'agit d'une petite plaie à peine visible , avec peu ou point d'ecchymose et presque pas de douleur; la vue est intacte , l'esprit présent , l'appétit bon : à peine si un pansement semble nécessaire , et l'on renvoie le malade à ses occupations avec un petit morceau de taffetas d'Angleterre ou de diachylon sur la blessure. (Ju'arrivet-il pourtant ? C'est qu'après deux , trois , et quelquefois huit à dix jours de guérison apparente , des accidents formidables surviennent, qui mettent la vie en dunger, qui vont même jusqu'à entraîner la mort. La science renferme plus d'un exemple de ce genre.

Traitement. — Il doit se rapprocher de celui

PLAIES DK L'ORBITE.

(les plaies du crâne, c'est-à-clirc qu'il faut , nir-mc dans les cas simples , insisler sur le repos de l'organe, la diète, et les topiques réfrigérants , et joindre à ces moyens, dans les cas graves, les applications de sangsues et de ventouses scarifiées et au besoin les saignées générales plusieurs fois répélées.

Les corps étrangers demeurés dans l'orbite doivent être recherchés et extraits aussitôt que possible. Cette extraclion n'est pas toujours facile, ce qui tient, soit à ce que le coi'ps étranger, l'ompu près de la surface de la plaie et caché dans les parties molles , offre peu de prise , soit à ce qu'il est très-solidement fixé dans les pariies osseuses , soit enfin à ce qu'il se brise sous l'effort des instruments. On ne peut rien contre ce dernier obstacle dépendant de la fragilité même du corps étranger, mais ou triomphe du premier par des débridements hardis q\ioique mrtliodiques , et du .■■econd par l'emploi d'instruments solides , tels que des tenailles, des lenetles, un élau à mniii : c'est ainsi qu'agit le professeur Frilz, de Prague, d;ins un cas rapporté par Mackenzie (p. 10), et qu'il parvint à l'étirer de l'orbite d'un ouvrier robuste un fragment de lime sur leriuel trois chirurgiens s'étaient depuis trois jours épuisés en tentatives infruclueuses. Il faut mettre cependant dansées lenlatives ainsi que dans les débridemenls une certaine mesure. C'est aller trop loin que de sacrifier l'œil sain , comme l'a conseillé Percy, après l'avoir fait lui-même pour retirer de l'orbiie d'un maître d'armes un fragment de fleuret d'environ 16 centimètres de longueur, ce qui d'ailleurs ne sauva pas la vie du bles.sé. Tout au plus pourrait-ou agir ainsi si l'œil était lui - même intéressé , et encore faudrait-il que la blessure de cet organe ne laissât pas d'espoir de le conserver. En dehors de ces conditions , comme aussi dans le cas où le corps étranger opposerait une résistance très considérable, si surtout il se dirigeait plutôt du côté de la face ou de la base du crâne que du côté de la cavité crânienne, mieux vaudrait le laisser en place et s'en remettre aux efforts de la nature, puisqu'aprèstout il n'est pas sans exemple que ces efforts aient élé salulaires, tandis que des violences exagérées pourraient entraîner de funestes conséquences et compromettre à la fois l'art et l'existence du malade.

§ 13. — Finies par armes à ton.

Aux plaies par armes à feu proprement dites , c'est-à-dire à celles qui sont faites par les projectiles sortis d'une arme à feu, halles, grains de plomb, morceaux de mitraille, etc., il convient

de joindre celles que déterminent les fragments de bois, de pieire, ou de toute autre matière dure, dclachés par le choc de ces projectiles ou lances par l'explosion d'une arme, d'une mine, d'une machine à vapeur.

Ces plaies ne différent pas essentiellement des précédenles. Elles s'en distinguent seulement en ce que : 1*^ elles donnent lieu à des dégâts plus considi'rable.s et plus variés , à cause de la force de projection des corps vulnérants, qui leur permet de pénétrer dans l'orbite, non -seulement par la jiartie aniérieure, mais encore par les pariies latérales , inférieure, ou supérieure, d'enlever une portion plus ou moius considérable de la circonférence orbitaire , de passer outre , et de traverser à la fois les deux orbites, une partie du crâne ou de la face, en fracassant les os, meurtrissant et déchirant les muscles, les vaisseaux et les nerfs ; 2" elles sont plus souvent compliquées de corps étrangers, plus difficiles d'ailleurs à reconnaître et à extraiie, parce qu'ils sont à la fuis petits, irréguliers, poussés avec vigueur, et qu'ils peuvent, sans laisser trace de leur passage, se perdre dans l'orbite , dans les sinus frontaux ou maxillaires, et même dans la caviié crânienne; 3" elles sont suivies d'inflammation plus vive, plus opiniâtre, de carie, de nécrose, d'abcès plus nombreux et plus fréquents.

Le pronostic de ces plaies est donc très-grave, malgré quelques exemples de guérison inattendue dans les cas les plus compliques.

(Juaut au traitement, il doit être dirige suivant les mêmes principes que celui des plaies du crâne et particulièrement de celles qui sont compliquées de fractures ou de corps étrangers (voy. t. ii, p. 595, 603 et 644).

SECTION II

LÉSIONS VITALES ET ORGANIQUES DE l'oRBITE.

Parmi les lésions qui appartiennent à cette section , les unes intéressent plus particulièrement les parois mêmes de l'orbite : telles sont la péi'iostite, l'ostéite, la carie, la nécrose, et l'exostose. Les autres s'attaquent aux parties molles contenues dans la cavité osseuse : ainsi, le phlegmon , les abcès, l'infiltralinn séreuse ou aérienne du tissu cellulaire, le lipome , les kystes, les anéviysmes , les tumeurs érectiles. D'autres, comme le cancer, ])euveut s'emparer à la l'ois des pariies dures et des parties molles. Toutes ces maladies ont pour caractère commun de donner lieu à la formation d'une tumeur, et de ce caractère s'en déduisent plusieurs aulres,que nous ferons connaître dans un

arliclc consacre à de l'orbite.

MALADIES DE L'ORBITE

i'cxameii généra! des lumcurs

Art. l"' . — Fériostite, osléile , carie, nécrose.

Gomme le resie du sqiieleltc, les parois de l'oi'bile sont exposées à riiiflammatiou : de là, la péi'iostite cl l'ostéile.

La périoslile peut cire la conséquence d'une blessure par instiiimeut piquant ou contondant, se propager, par extension, du périoste du crâne ou de la face à celui de l'orbite, compliquer, par exemple, une plaie profonde de la mâchoire supérieure ou succéder à nue de ces fluxions que causent si souvent les maladies ou l'avulsion des deuls, ou se développer tout à coup spontanément, comme on dit, sous l'influence de quelque diaihèse ou de quelque affection générale , telle que la syphilis.

Cette dernière espèce de périostile , la périostite syphiliiique, bien étudiée par M. Ricord, n'est pas extrêmement rare. Elle donne lieu à une sorte d'hypertrophie par dépôt interlamellaire d'une matière plastique de consistance variable, et cette hypertrophie peut devenir assez considérable pour réagir sur les paupières, qui s'injectent et se tuméfient, et sur le globe oculaire, qui est repoussé au dehors et troublé dans ses fonctions , de sorte que le diagnostic préseule des difficultés sérieuses, la maladie pouvant être confondue, soit avec une aficction profonde de l'œil , soit avec le début de quelques tumeurs malignes de l'orbite. Mackenzie rapporte à ce sujet l'observation d'une femme dont l'affection mit en défaut pendant plusieurs mois la sagacité de trois chirurgiens d'hôpital et ne fut enfin soupçonnée qu'aux douleurs vives ([u'excilaient des pressions exercées sur le puiu'iour de l'orbite et sur sa paroi supérieure. La connaissance des antécédents, le souvenir d'un avortctement qui avait eu lieu quelque temps auparavant, la recrudescence des douleurs pendant la nuit, confirmèrent le diagnostic , et le traitement^ antisyphilitique produisit une amélioration immédiate, mais la guérison définitive se fit attendre plusieurs mois.

La périostite traumatique ou symptomatique est bien plus facile à reconnaître. Le traitement, de même cfue celui de l'ostéite , consiste dans l'emploi des antiphlogistiques généraux et locaux; mais on ne parvient pas toujours à prévenir la suppuration, la carie, ou la nécrose. Ces lésions, qui peuvent aussi s'établir d'emblée , se montrent ici avec leurs symptômes ordinaires, et se compliquent d'abcès et de fistidcs interminables ou-

vertes au pourtour de l'orbite, dans la région temporale, dans les narines ou dans le sinus maxillaire, qui ne se ferment qu'après l'élinùnation naturelle ou l'extraction des portions osseuses altérées , et laissent souvent après elles des déviations et des déformations plus ou moins choquantes des paupières.

Art. il — Exostose.

Les exôstoses des parois orbitaires se développent quelquefois à la suite d'un travail phlegmasique provoqué par quelque violence extérieure, plus souvent sous l'influence de causes générales, parmi lesquelles la syphilis tient le premier rang.

Soit qu'elles aient leur origine dans les os ou dans le périoste, elles peuvent occuper indifféremment tous les points de la cavité orbitaire, les parois supérieure, inférieure, interne, externe, la base, ou le sommet. Mackenzie cite plusieurs cas d'exostoses nées de la gouttière lacrymale à la suite de l'opération de la fistule. Presque toutes sout formées d'un tissu très-dur et en quelque sorte éburné. Leur point d'implantation est ordinairement assez large. Quand elles n'atteignent que le volume d'une noisette , on peut les considérer comme petites, car on en a vu de la grosseur d'une noix ou d'un œuf de pigeon; quelques - unes étaient de dimensions plus considérables et remplissaient presque complètement la cavité orbitaire.

C'est par leur masse qu'elles nuisent surtout et par la compression qu'elles exercent sur l'œil et sur ses dépendances. On conçoit que les phénomènes varient suivant leur forme , leur volume, et leur siège. Implantées sur nue des parois latél'ales, elles jetteraient l'œil du côté opposé; nées du fond de la cavité, elles le poussent en avant; dans les deux cas, elles peuvent presser assez fort pour causer des douleurs très-vives , pour chasser antérieurement de sa cavité l'organe, dont les fonctions ne se font plus régulièrement, et qui peut d'ailleurs s'enflammer et se ronq)re ou se perforer. La marche de cette maladie est assez lente. Elle reste quelquefois longtemps stationnairc ; mais,d'autres fois, elle fait des progrès dont les conséquences varient suivant qu'elle se dirige vers l'extérieur ou vers le sinus maxillaire, les fosses nasales, le cerveau. On trouve dans Mackenzie l'observation singulière d'une exostose développée entre la narine et l'orbite et guérie par séparation spontanée.

Le diagnostic est facile quand la maladie occupe la base ou les parties antérieiu'es de l'orbite ,

PHLEGMON OHBl'J AIRE,