IÔ

parce qu'elle se présente ;ili)i\s sous la forme d'une tumeur solide, arrondie, lisse, dure, faisant corps avec les os sous - jacents , souvent dévelop|iée sans douleui's , et qui ne peut être confondue avec quelque induralioii que ce soit des parties molles de cette réjjion. Il n'en est plus de même lorsque la maladie est pi'ofoude, attendu qu'on ne peut ni la voir ni la toucher et qu'elle s'annonce par des phénomènes communs à la plupart des tumeurs profondes de l'orbite : telle est alois l'obscurilédu diaguoalic que la nature de l'affection n'a été reconnue, dans certains cas, qu'après l'exlirpation du globe de l'œil, pratiquée dans la persuasion qu'il s'agissait de quelque tumeur maligne. La nature syphilitique de l'exustose serait reconnue aux douleui's ostéocopes et nocturnes ainsi qu'aux antécédents des malades.

Il n'y a guère à compter sur le traitement médical , à moins que la maladie ne soit d'origine vénérienne : l'emploi mélhodique des préparations niercurielles et ii.dnrées peut alors produire une guérison radicale.

Plusieurs opérations ont été proposées. Il en est que nous ne saurions approuver, celles , par exemple , qui consisteraient à abandonner la tumeur à elle-même, après l'avoir complètement dépouillée de son périoste, ou à la soumettre à l'action de divers caustiques, bien que ccite dernière paraisse avoir quelquefois réussi. Il nous semble bien préférable , dans les cas où on jugerait l'intervention de la chirurgie nécessaire, de découvrir la tumeur par des incisions convenables et de l'enlever immédiatement à l'aide de la scie , des tenailles incisives , de la gouge et du maillet ; mais cette ablation n'est pas toujours praticable, et il serait important de déterminer dans quels cas elle peut être tentée.

La solution de cette question est subordonnée à diverses circonstances , telles que la profondeur de la lumeur, son lien d'implantation, la largeur de sa base, l'influence qu'elle exerce sur les fonctions visuelles et sur la santé générale, l'état de l'œil et de ses annexes. Si la tumeur est superficielle, elle peut être enlevée, et l'opéralion présente en général des avantages réels. C'est quand elle est profonde que l'indication devient douteuse: si sa base n'est pas par irop large , si elle uait des parois cxlcrne ou inférieure , si elle cause de vives douleurs et menace l'œil dans son intégrité ou dans ses fonctions , si elle altère la sauté , nul doute qu'il ne faille agir ; dans des conditions opposées, avec une tumeur à large base, implantée sur la voîite orbitaire ou sur plusieurs parois à la fois, avec un œil déjà perdu ou avec une affection iudolcnlc, la"prudeuce com-

mande de s'abstenir. On conçoit la possibilité d'autres combinaisons, qu'on ne peut indiquer d'avance, et en face desquelles le chirurgien aura à se décider lui-même. Nous ne pouvons avoir la prétention de dicter au praticien des règles absolues et ■pour tous les cas parliculiei'S. Établir les principes généraux est tout ce que nous nous proposons , et encore cette lâche est-elle assez difficile. Chelius rapporle, d'après Schott, l'histoire d'un malade qui portait une exostose occupant presque toute la cavité oibitaire et repoussant au dehors et au devant d'elle l'œil, qui se trouvait comme incrusté dans sa masse. Un chirurgien hardi attaque celte effroyable exostose avec la gouge et le maillet et creuse à son centre une caviié orbitaire nouvelle dans laquelle vient se replacer l'œil; les fonctions visuelles se rélablissenl, et la guérison est complète et durable. En présence de ce succès, il est difficile de blâmer, et pourtant un tel fait pcut-i! être présenté comme un exemple à imiter? N'estce pas plntôl une de ces heureuses témérités, favorable sans doute à celui qui en a élé l'objet, mais qui sera plus tard expiée par bien des revers qu'eût évités une pratique moins audacieuse?

Art. III.

Plileginon.

Malgré l'abondance du tissu cellule-graisseux qui remplit l'orbite , malgié la richesse des éléments vasculaires et nerveux qui plongent au milieu de ce tissu , le phlegmon orbitaire n'est pas aussi commun qu'on pourrait !e craindre, résultat imputable sans doute à ce que ces parties sont efficacement défendues par leur profondeur même et par la résistance de la boîte osseuse qui les contient.

La maladie se montre sous la forme aigué ou sous la forme chronique.

I. Forme aiguë. — Le phlegmon aigu est de cause locale ou générale. A la première catégorie appartiennent les inflammations intra-orbitaires déterminées par une blessure, le séjour d'un corps étranger, certaines opérations, telles que l'extirpation totale ou partielle de l'a-il, l'opération de la cataracte par abaissement (Rognetta), l'avulsion d'une dent molaire avec ou sans ouverture du sinus maxillaire (Mackeuzie), ainsi que celles qui snrvieiment sous l'influence de l'insolation ou d'un courant d'air froid dirigé pendant un certain temps sur la région orbito-temporale. La seconde comprend les phlegmons qui se manifestent dans le cours ou au déclin de quelque all'eclion éruptive , comme la variole, la rougeole , la scarlatine , et ceux qui accompaguent un érysipèle facial.

MALADIES DE L'ORBITE

On ne peut consiilcrcr que, comme un fait rxceplionncl l'ubservaliuri de M. Carrun du Villard.s , qui a vu le phlegmon orbitairc succéJer à une encépliaio-niéiiinijiie.

Le phlegmon débute par une douleur sonrde et profonde, précédée quelquefois d'inappélence , de frissons, de malaise général. Celle douleur a pour caraclères de se l'aire senlir dans l'orbite, dans le crâne, dans les régions fronlaleet temporale, d'être conlinue , et de s'accroilre rapidement de manière à devenir bienlôt iusuppoi'lable et d'iuie telle violence qu'elle tient le malade dans un clat d'insomnie et d'agilaiion exirème et qu'elle peut aller jusqu'à lui arracher des cris et à lui causer du délire. L'œil est repoussé, soit vers un des côtés, soit directement en avant, soit alternativemeut dans l'une et l'aulre direction : ce syniplôme est constant, manifeste, mais variable et plus ou moins pi-ononcé , quelquefois porlé assez loin pour que les paupières se maintiennent écartées et renvei'sées et que l'organe demeure conslamment découvert; d'aulres fois, c'esl la conjonctive qui, soulevée par les tissus enflaiinnés ou inlillrée de sérosité, forme autour de la cornée une sorlede disque on de bourrelet dur et tendu, dans le centre duquel cette membrane disparait presque entièrement. On conçoit que les muuvemenls de l'œil se trouvent alors gênés ou supprimés.

Les fonctions sont aussi troublées : il y a du larmoiement; l'œil suppoile mal la lumière, ou même est traversé par des élancements douloureux ; la pupille est dilatée; les objets sont vus diuibles; la vue se trouble, devient confuse, peut même se perdre entièrement ou presque entièrement. Ces désordres sont dus , soit à l'état congestif des paupières et de l'œil, soit à l'impossibilité des mouvements de cet organe, soit à la compression des nerfs qui s'y rendent, particulièremeut du nerf optique.

Il est rare que le globe oculaire présenle luimême quelque altération matérielle; cependant il peut arriver qu'il soit aussi envahi par l'inflammation : on voit alors se développer une ophlhalmie interne, avec sécrétion de pus, kératite, ulcération, perforation et évacuation du globe oculaire. Il est l'are également que le phlegmon acquière une certaine intensité sans que les paupières et les parties voisines de la face rougissent et se tuméfient , et sans qu'à ces symptômes locaux se joignent tous les signes d'une réaction générale, tels qu'agitation, insomnie, soif ardente, chaleur, lièvre , etc.

La phlegmasie aiguë de, l'orbite se termine rarement par résolution, presque toujours au contraire par suppuration et par la formation d'abcès

qui tantôt restent profonds et lanlôt viennent proéminer, soit derrière la conjonctive, s'il y a renversement des paupières, soit sur les paupières elles-mimes, dans la voisinage du rebord de l'orbite. La maladie peut causer la mort, de plusieurs façons : 1° par la violence extrême des douleurs et par l'intensité des accidents généraux, 2" par l'extension de l'inflaunnation du côté du cerveau et des méninges, 3° par le développement d'uu érysipèle de la face ou du cuir chevelu. La guérison peut aussi avoir lieu, soit que la maladie ail ou non déterminé la suppuration , et celte guérison est conqdète ou incomplète : dans ce dernier cas, c'est le trouble de la vision qui persiste , ou l'œil qui reste gêne dans ses mouvements par suite de l'induration du tissu cellulaire ou des adhérences qui se sont établies entre les parties contenues dans l'orbite.

Les symptômes sont as?ez tranchés pour que le [ihlegmon orbitaire soit facilement distingué de tonte autre maladie. Le phlegmon de l'exil débute aussi à la vérité par des douleurs très-vives et par des troubles de la vue, il s'accompagne aussi de phénomènes généraux graves et entraine la saillie du globe oculaire, mais un examen attentif montre que cette saillie lient à raugmenlalion de volume de l'œil plutôt qu'à sa propulsion en avant, et l'altération des membranes el des humeurs achève de prouver que le siège du mal est bien dans l'intérieur de l'organe. La suppuration s'annonce , ici comme partout, par des frissons irréguliers et par des douleurs pulsatives qui cessent quand le pus est foimé ; mais la présence de ce liquide est en général assez difficile à constater, parce que, d'une part, le foyer peut dem.eurer profond, et que, d'une autre part, l'état d'infiltration des paupières masque la fluctuation qui se trouve remplacée par la sensation que donnerait le contact d'une substance épaisse et pâteuse.

Le traitement doit consister dans l'emploi des émissions sanguines générales et locales , des purgatifs, du calomel , des compresses imbibées d'eau fraîche sans cesse renouvelées, des frictions mcrcurielles belladonées, des préparations calmantes et opiacées , tant qu'on peut espérer la résolution. Lorsque la suppuration est imminente et quand elle se fait, il faut substituer à tous ces moyens l'application de cataplasmes éuiollienis. Enfin , dès que le pus commence à se rassembler en collection, il est indispensable de lui donner issue à l'aide de l'instrument tranchant. C'est de très-boinie heure que cette opération doit être pratiquée : si l'on attendait pour y procéder que la fluctuation eût rendu manifeste la présence du pus, on pourrait agir trop tard ou ne pas agir du

ABCES.

tout et se priver ainsi de la ressource la plus efficace ; car, ainsi que nous l'avons dit précédemment , les abcès orbitaires sont loin de se déceler par des signes sensibles et évidents. :'.ussitôt donc que la marche de la maladie et les signes rationnels auront autorisé à penser que la colleclion puruleute se forme , on plongera dans les points les plus rénilenls de la conjonctive ou des paupières la lame d'un bistouri étroit, dirigée de manière à pénétrer profondémentdans l'orbite sans risquer de blesser le globe de l'œil. Celte sorte de ponction exploratrice , renouvelée autant de fois qu'il parait uécessaire, est tout à fait exempte d'inconvénients et pourrait encore avoir, dans les cas mêmes oîi l'on ne rencontrerait pas de collection purulente, l'avantage de procurer le dégorgement des parties enflammées.

II. Forme chronique. — Sous cette forme , le phlegmon orbitaire est extrêmement rare. On l'a observé à la suite de contusions de l'orbite , plusieurs mois ou même des années après l'accident. On pense aussi que la constitutiou scrofuleuse en favorise le développement. Quoi qu'il en soit , la marche de la maladie est très-lente et fort obscure. Elle ne se révèle d'abord que par un sentiment de gêne et de pesanteur dans les mouvements de l'œil. Surviennent ensuite divers troubles de la vision, puis, de loin en loin, quelques douleurs aiguës , fugitives , rarement persistantes , et encore les douleurs peuvent-elles manquer entièrement. L'œil cependant est lentement et graduellement poussé hors de sa place, et l'on voit paraître sur quelque point de la circonférence de l'orbite une tumeur plus ou moins volumiueuse , légèrement - fluctuante , que l'on est tenté de prendre pour un kyste, surtout si les douleurs ont manqué et si les paupièi'es sont exemptes d'infiltration et de rougeur. Une ponction exploratrice , bien indiquée dans ce cas, juge la question. Quelquefois la tumeur s'est ouverte d'elle-même et a laissé échapper son contenu.

Ces abcès latents, fruits d'une inflammation chronique , ont généralement des parois épaisses , de manière à furnier des espèces de kystes purulents. Aussi esl-il plus difficile d'en obtenir le recollement, et les ouvertures qu'on y pratique ont-elles beaucoup de tendance à devenir fistuleuses et à se perpétuer. Pour éviter cet inconvénient et obtenir la guérison radicale , il faut , ou pratiquer une large incision qui mette à découvert le fond du foyer et permette d'en exciter la surface en même temps qu'elle en favorise l'évacuation complète , ou stimuler les parois de la poche par l'injection de quelque liquide excitant, tel que le

vin aromatique ou la teinture d'iode , étendu d'une certaine quantité d'eau.

Art. IV. — Abcès.

Après les articles précédents, il nous reste peu de choses à dire ici sur ce sujet. Nous avons parlé déjà d'abcès chauds et d'abcès froids, d'abcès idiopalhiques et d'abcès symptomatiques. Si nous ajoutons à cela des abcès métastaliques, dont quelques rares exemples ont été rapportés par Fizeau, Canstatt, et Eisenn, il sera évident que toutes les variétés d'abcès peuvent se développer dans l'orbite.

Revenir sur les causes et les symptômes de ces différentes espèces de collection purulente serait chose superflue. Rappelons seulement ici quelques particularités relatives à leur siège, à leur marche, à leur diagnostic, et à leur traitement.

Les abcès chauds ou phlegmoneux occupent surtout la partie profonde de l'orbite. Il en est de même des abcès froids idiopathiques, consécutifs à une inflammatiiin latente : dans les deux cas , la collection purulente se circonscrit bien , et le foyer est unique. Dans les deux cas aussi, l'œil est repoussé , rapidement dans le premier, lentement et graduellement dans le second , et l'extension de la poche se fait du côié de l'ouverture orbitaire, de sorte que l'abcès vieut se montrer soit sous la conjonctive, soit derrière la paupière, plus souvent derrière la supérieure que derrière l'inférieure , plus souvent vers l'angle interne, suivant Riberi, et vers l'angle externe, suivant M. Velpeau, aussi souvent à peu près d'un côté que de l'autre, d'après l'observation clinique. Quoique les abcès chauds aient, comme les abcès froids, une situation profonde, leur diagnostic est beaucoup plus facile, parce qu'ils marchent plus vite, au milieu d'un coriége de symptômes inflammatoires, et qu'ils se rapprochent promptement de la surface où leur apparition est prévue et en quelque sorte attendue. Le traitement préseule, dans les deux cas, 1° des indications communes : s'assurerde la présence du pus par une ou plusieurs ponctions exploratrices, lui donner une issue facile par une large incision, et 2° des indications particulières : favoriser le dégorgement cl le recollement prompt des abcès chauds , provoquer par le tamponnement, l'usage des mèches ou des injections , une inflammation adhésive dans les parois des abcès froids.

Les abcès symptomatiques, soit d'une affection des os de l'orbite , soil d'une maladie des parties voisines, n'ont pas de situation fixe et déterminée. Tantôt ils sont placés entre la paroi osseuse et le périoste, tantôt ils ont leursiége dansla cavité même

MALADIES DE L'ORBITE

de l'orbite, dont ils occupent indifféremment tel ou tel poiut, parce qu'ils commencent dans celui qui est le plus rapproché de l'affeciion primitive. La collection purulente a-t-elle pour origine uae lésion du sinus maxillaire, l'abcès sera placé audessous et en arrière du globe de l'œil, qu'il repoussera en avant et en haut. A-t-elle pour cause une maladie des fosses nasales on du sinus frontal , c'est en dedans que s'accumulera le pus et en dehors que sera repoussé l'œil. Ces abcès ont des parois moins régulières et une forme moins arrêtée. Le pus y est moins bien lié, plus fluide , plus brun , et de plus mauvaise odeur. Ils se portent moins promptement et moins nécessairement vers la partie antérieure de l'orbile , et gagnent plus souvent du côté du crâne, des fosses nasales, ou du siuus maxillaire. Lorsqu'ils se sont ouverts à l'extérieur ou qu'ils ont été incisés par la main du chirurgien , leurs parois , loin de se recoller, restent écartées et fournissent une suppuration intarissable , qui entretient les ouvertures à l'état fistulcux et ne cède ni aux pansements méthodiques ni aux injections. C'est pour les cas de ce genre, quand le pus vient se montrer vers l'angle interne, que M. Riberi a proposé de perforer ou d'emporter la lame orbilaire de l'ethraoïde, afiu d'ouvrir au liquide, du côté des fosses nasales , nne voie d'écoulement facile qui prévienne les fistules, ou, si elles existent déjà, favorise du moins leur cicatrisation et le recollement des téguments.

Quant aux abcès métastatiques , ils sont petits, multiples, disséminés dans le tissu cellulaire ou dans l'épaisseur même des muscles , se forment rapidement et sans douleur, se présentent là , en un mot, avec leurs caractères ordinaires et comme manifestation de cette redoutable infection purulente contre lacjuelle l'art est à peu près impuissant. ■ ■

Art. V. — OEdème.

L'œdème de l'orbite est une maladie assez rare, peu conuue , et dont la description dogmatique figure pour la première fois aujourd'hui dans un traité de chirurgie. Le fait le plus ancien peutêtre en ce genre est celui qui a été observé par Th. Bonel et (|ui se trouve cité dans un mémoire de Louis sur diverses maladies du globe de l'œil [Mém.del'Jcad. decli.,t. V, p. 149,in-8°). Deux autres observations forment le fond d'un chapitre consacré par Saint-Yves aux amas d'humeurs qui se font derrière le globe de l'œil [Traité des maladies des yeux, p. 109; 1767). Mackenzie rapporte également trois cas d'infiltration, tirés de la pratique de Ware et

d'Hamilton( Jra//é pratique des maladies des yeux , p. 238 et 239). Plusieurs autres exemples se trouvent épars dans les journaux de médecine; matériaux restés, pour ainsi dire, sans emploi et presque sans utilité , faute d'avoir été réuuis et mis en lumière. Ou trouve à la vérité , dans le Bulletin de thérapeutique , pour l'année 1846 (p. 344), de judicieuses réflexions inspirées à AL Sichel par deux faits qu'il avait luimême observés et dont il donne la relation ; mais c'est à M. Demarquay que revient l'honneur d'avoir tiré du rapprochement et de la comparaison des faits une bonne histoire de la maladie, insérée dans sa thèse sur les tumeurs de l'orbile, où l'on trouve en outre uue excellente observation de AI. Richet.

Étiologie. — Les circonstances dans lesquelles on voit naître cette maladie sont les mêmes qui favorisent le développement de toutes les infiltrations séreuses, générales ou locales : ainsi les maladies du cœur, la chlorose, la scarlatine, l'exposition au froid humide, les altérations organiques de nature à gêner la circulation orbitaire , comme la congestion cérébrale , un abcès du cerveau , la phlébite des siuus de la dure-mère.

Symptômes , miarche , terminaisons, — La maladie tenant presque toujoiu's à une disposition générale , il semblerait que les deux côtés dussent être affectés simultanément, et pourtant c'est ce qu'on observe le plus rarement : dans plus de la moitié des cas, il n'y a qu'un seul côté pris. Le symptôme principal est l'exophthalmie , ordinairement directe , rarement latérale ou oblique. Cette exophthalmie survient graduellement et sans douleur, de sorte que les malades s'en aperçoivent à peine au commencement. Peu à peu cependant l'œil est repoussé de manière à tomber en avant et à soulever les paupières, qui se ferment péniblement d'abord , puis cessent de pouvoir se joindre et laissent à découvert une partie de la cornée, ce qui donne à la figure une expression particulière. Dans deux cas même, on a vu l'œil saillant hors de l'orbile. La marche des phénomènes est ordinairement lente, et l'exophlbalmie n'arrive à un degré prononcé qu'après trois, six, neuf, ou douze mois. M. Richet a cependant vu, chez une jeune fille chlorotique qui avait été exposée à uue pluie froide, l'infiltration survenir sous la forme d'uu œdème actif, au milieu de symptômes fébriles et d'accidents d'embarras gastritique, et se développer avec assez de rapidité pour que, dans l'espace de quarante-huit heures, l'œil fût poussé en avant, tendu, privé de tout

OEDEME.

mouvement , et inhabile à remplir ses fondions (Daiin, Tlièses de Paris, juillet 1854, n" 171).

fl'Ialgrc son déplaccnieui, l'œil n'est altéré d'une manière sensible, ni dans sou volume, ni dans sa forme, ni dans sa structure; mais ses mouvements sont gênés, soit {jénéralenient, soit partiellement, de sorte qu'il y a du strabisme dans uu sens ou dans uu autre. La pupille est le plus souvent, quoique non constamment, dilatée et immobile. Enlin la vue , restée nette chez un tiers environ des malades, est tout à fait abolie chez un second tiers, et plus ou moins altérée chez le reste. Chose remarquable ! les lésions fonctionnelles ne sont en rapport, ni avec le déplacement de l'organe, ni avec l'ancienneté du mal, puisque l'on a vu des sujets conserver la vue intacte, bien que l'œil fût entièrement sorti de l'orbite, tandis que, d'un autre côté, sur la jeune lille observée par M. Richet, la vision était presque abolie , quoique la maladie remontât à peine îi quelques jours.

La conjonctive, œdématiée et vascularisée, forme autour de l'œil un bourrelet bleuâtre , livide , qui augmente loisque Ton presse sur le globe oculaire; et cette pression, sans faire rentrer complètement l'organe , le repousse du moins eu arrière en donnant la sensation d'une résistance molle, élastique, qui ne peut êire surmonlée qu'en partie. Les paupières participent moins souvent à l'infiltiation, mais presque toujours leurs plis s'effacent. Quelquefois pourtant elles s'œdématient, ou, la difficulté de la circulai ion orbitaire augmentant sans cesse, elles se tuméfient et prennent aussi une teinte livide. Il arrive même que l'infiltration s'étende à une partie de la face et gagne jusqu'au cou. Chez les chloroliques, surviennent eu outre des tuméfaciions indolentes et temporaires des extrémiiés,qui alternent avec celle de l'œil, laquelle augmente ou diminue suivant l'état de la sauté générale.

La douleur, conslaniedansl'inflammaiionphlpgmoneuse du tissu cellulaire de l'orbite, ne se montre pas ici d'une manière aussi nécessaire. Absente dans la moitié des cas, elle est, dans l'antre moiiié, irrégiilière quant à son inlensité et quant à sou siège : tantôt c'est de la céphalalgie, tantôt des élancements dans l'œil , d'autres fuis un sentiment de tension et des battements au fond de l'orbite ; quelquefois encore la douleur n'est réveillée que par la pression exercée sur le globe oculaire. La maladie est ordinairement apyrétique; elle fut cependant précédée et accompagnée de fièvre .sur la jeune fille observée par M. Richet, chez laquelle se montrèrent en outre des douleurs rhumatoides , à marche irrégulière.

Diagnostic. — La plupart des symptômes pourraient fort bien appartenir à une tumeur développée au fond de l'orbite : aussi le diagnostic doit-il être réservé. Il y a cependant, comme l'a bien fait remarquer M. Datin (thèse citée plus haut), quelque chose de spécial dans l'aspect de la tuméfaction. La cavité orbitaire parait plus remplie, et laisse en quelque sorte déborder son contenu sous forme d'un bourrelet plus ou moins tendu , qui soulève les paupières près de leur insertion en eti'açant les plis propres à ces parties ; et, sur aucun point, le doigt introduit entre le globe oculaire et le pourtour de l'orbite ne sent une tuaieur,une inégalité, nue accumulation limitée de substance dure ou une hypertrophie circonscrite du tissu graisseux iutra-orbitaire. Les circonstances dans lesquelles survient la maladie, l'observation de sa marche qui est en rapport avec ces circonstances, la présence des symptômes propres à la chlorose, aux maladies du cœur, aux affections cérébrales, achèveront presque toujours de dissiper les doutes et d'assurer le diagnostic.

Pronostic. — Il n'est pas sans gravité. Si en effet la maladie guérit dans un bon nombre des cas complètement et sans laisser à sa suite aucune altération delà vue, quoique celle-ci ait été troublée ou perdue , il arrive cependant presqu'aussi souvent que la vue reste compromise après la guérison, que l'œil s'atrophie ou qu'il se vide à la suite d'une inflammation nlcérative de la cornée. On conçoit d'ailleurs que la gravité du pronostic varie suivant la nature des circonstances qui l'ont déterminée , et qu'un œdème chlorotique , par exemple , inquiète moins qu'un œdème phlébitique.

D'ailement. — Il doit consister d'abord à combattre par des moyens appropriés, dans le détail desquels nous ne devons pas entrer ici , la cause générale, maladie du cœur, scarlatine, chlorose, etc., sous l'influence de laquelle l'œdème de l'orbile a pris naissance. Quant à celte affection elle-même, elle sera attaquée, suivant les cas, par des applications de sangsues à la tempe ou derrière les oreilles, des pédiluves sinapiséS: des frictions mercurielles ou iodurées autour de l'orbite, des vésicatoires volants dans les régions frontale, temporale, sus-orbitaire, des purgatifs, et enfin par une compression douce et méthodique sur les paupières et le globe de l'œil, moyen thérapeutique simple et rationnel, que M. Richet a deux fois employé avec succès, et qui a le double avantage de favoriser la résorption du

MALADIES DE LORBITE.

liquide infiltré dans les aréoles du tissu cellulaire et de mettre la cornée à l'abri du contact de l'air.

Art. YI. — Emphysème.

L'emphysème de l'orbite, c'est-à-dire l'infillration de l'air expiré dans le tissu cellulaire intraorbitaire, est une affection très-rare , ce qui se comprend bien , puisqu'il faut pour que le pliénomène se produise des conditions elles-mêmes peu coQunuiies, savoir la communication directe des voies aériennes avec l'intérieur de l'orbite.

Dans le très-petit nombre de faits dont nous avons lu la relation, l'emphysème avait pour cause nne solution de continuité du sac lacrymal, et cette solution de coutiuuité était elle-même, dans un cas. la conséquence d'un coup de poing porté sur la région orbitaire. Les symptômes étaient une esophthalmie assez prononcée, avec gonflement crépitant des paupières, exophthalmie qui augmentait toutes les fois que les malades se mouchaient ou faisaient quelque effort après avoir bouché les narines , et qui cédait à la compression soutenue. Dans le cas d'emphysème consécutif à une violence extérieure que nous avons cité plus haut, à chaque effort du malade, la paupière, en iiième temps qu'elle se gonflait, prenait une coloration bleuâtre, iudiquaut qu'il y avait à la fois emphysème et infiltration sanguine.

A des signes si clairs, il est impossible de méconnaitre la nature du mal. Le pronostic est d'ailleurs peu grave en ce qui touche l'emphysème lui-même, c'est-à-dire que l'existence de cette complication ajoute peu de chose à l'importance île la lésion principale. Le traitement consiste en une ou plusieurs incisions , destinées à évacuer l'air atmosphérique, et renouvelées autant de fois qu'il est nécessaire, jusqu'à ce que la lésion principale, déchirure, abcès, ou fracture, soit complètement guérie.

Art. TIL

Lipome.

Le lipome se développe rarement dans l'orbite. Bien que Demours ait prononcé le nom de cette maladie, il est évident qu'il ne l'a pas connue. M. Demarquay eu a cité, dans sa thèse sur les tumeurs de l'orbite, deux observations dont l'une appartient à Dupuytrcn et l'autre au D'' Bowmann, et qui sont les seuls exemples authentiques qu'il ait pu découvrir.

Le cas de Dupuytren est très-sommairement raconté. La maladie datait de quinze ans. L'œil avait été chassé en dehors et en bas ; la cornée était opaque. Croyant avoir affaire à un kyste

-, hydatique , Dupuytren commença par faire une ponction exploratrice qui ne donna issue à aucun liquide. Il se décida alors à enlever le contenu de l'orbite sans en excepter le globe oculaire , et ce fut la dissection seule des parties extirpées qui fit reconnaître la nature de la tumeur.

L'observation de Bowmann est plus riche en détails. Le sujet était un jeune hoiimie, de bonne santé, quoique d'une constimiion lymphatique. Depuis trois mois, les deux paupières supérieures avaient commencé à se tuméfier, sans douleur, et même sans que le malade en eiit conscience , car il en avait été averti par ses amis. Peu à peu la tuméfaction avait augmenté, à ce point que le matin il avait peine à ouvrir les yeux. Lorsqu'il se présenta au chirurgien, il portait à chaque paupière une tumeur , qui en occupait les deux tiers externes, depuis le rebord orbitaire supérieur jusqu'au cartilage tarse, au devant duquel elle retombait légèrement. Cette double tumeur était molle au toucher, comme si , dit l'auteur, elle résultait d'un œdème du tissu cellulaire sous-cutané, mais la pression n'y laissait point d'inégalité. Saisie et comprimée entre les doigts, elle donnait la sensation , non pas d'une tumeur résistante, mais plutôt d'un ti<su cellulaire redondant et lâche. La peau était saine et non adhérente. Il en était de même de la conjonctive. Le globe oculaire était intact , et la vue n'avait rien perdu. Cette maladie ne causait d'ailleurs point de douleur, et n'entraînait aucun trouble dans la santé générale. Si elle nuisait au malade, c'était seulement par la difformité dont elle était l'occasion, à cause de son siège. Incertain sur la nature du mal, qu'il a de la tendance à considérer comme un œdème , M. Bovi'mann emploie pendant plus d'un an , mais en vain, les purgatifs, les bains de vapeur, les préparations iodurées. Les tumeurs ne se modifiant pas, il se décide à les emporter l'une après l'autre, à quinze jours d'intervalle, et c'est alors seulement qu'on les reconnaît pour des lipomes. Marche lente et graduelle de la maladie, progrès de la tumeur pouvant aller jusqu'au déplacement de l'œil .'-ans exciter de douleurs et sans influencer sensiblement la santé générale, apparition d'une tumeur molle, quasi-tîuctuante , donnant sous la pression des doigts la sensation d'une masse celluleuse redondante : tels sont donc en définitive les symptômes que présente cette affection , symptômes à l'aide desquels le praticien , prévenu de sa possibilité, devra la reconnaître et la différencier des abcès choniques, qui ont toujours éié précédés de quelques douleurs, vagues, mais persistantes, et de l'œdème, dont l'aspect et la marche présentent de notables différences.

KYSTES

On n'a rien à alteudre , dans le traitement de cette affection, des résolutifs, des altérants, ni des révulsifs. La seule chose à faire , c'est d'enlever la tumeur au moyen d'une dissection dans laquelle on prend soin de ménager les organes importants qui remplissent la cavité orbitaire.

Art. VIII.

Kystes.

Bien que les kystes soient les moins rares de toutes les lumures orbilaires , ils sont encore loin d'être communs.

Caractères analomiques. — Ils peuvent occuper nn point quelconque de l'orbite, mais ils sont incontestablement plus fréquents du côté de la voùle ou du plancher que vers les parties latérales, et c'est en haut et en dehors qu'on les voit le plus souvent. Rarement demeurent-ils au fond de l'orbite, comme la cho.se avait lieu dans un cas curieux , oii , suivant le récit de Carron du Villards, le kyste représentait une cuvette sur laquelle s'appuyait le globe oculaire. C'est au contraire un de leurs caractères assez constants que de se montrer entre le rebord de l'orbite et l'œil, qui se trouve à la fois poussé en avant et jeté de côté.

Leur grosseur varie du volume d'un pois ou d'une noisette à celui d'un œuf de poule. Leur forme, habituellement sphérique ou ovalaire, est susceptible de modifications qui dépendent de la résistance qu'ils rencimlrent. Les adhérences qu'ils contractent avec les parties environnantes sont ordinairement assez lâches; à la longue cependant ces adhérences peuvent devenir assez intimes pour qu'il soit difiicile ou impossible de séparer la tumeur des muscles , des nerfs , des vaisseaux , du globe oculaire lui-même, sans risquer d'intéresser CCS organes. On a même vu des kystes qui semblaient se confondre avec le périoste de la paroi orbitaire interne.

Le sac est tantôt celluleux et mince, tantôt fibreux et comparable à la dure-mère pour son épaisseur et son apparence, rarement carlilagineux ou incrusté de plaques calcaires. La surface intérieure , lisse comme une membrane séreuse, présente pourtant quelquefois un aspect tomenteux qui rappelle celui des membranes muqueuses. Les matières renfermées dans le sac sont tanlôt de la sérosité limpide et transparente, tantôt une substance opaque, blanchâtre, demi-solide , niélicérique , athéromateuse, stéatomateuse. plâtreuse. Il s'y trouve aussi quelquefois des hydatides, ou des poils, soit libres, soit implaniés dans les parois. Enfin i\Iackenzie rapporte l'observalion, empruntée au D"" Barnes, d'une dent impiantce

dans la paroi osseuse sur laquelle s'appuyait la poche anormale.

Le plus souvent simples, les kystes orbitaires peuvent être cloisonnés et partagés en plusieurs loges, dont chacune contient des produits de nature diverse. Dupuytren a même rapporté l'observation d'un petit kyste flottant librement dans la matière d'une autre poche plus volumineuse. Ou a observé encore des kystes qui coïncidaient avec une exostose ou avec un cancer de l'orbite, dont ils semblaient alors n'être qu'une complication .

Aux différences que présentent ces kystes sous le rapport de leur siège, de leur texture, de leur contenu , il est facile de juger que ce ne sont pas des tumeurs d'origine et de nature identiques. Les uns en effet paraissent dus à l'hypertrophie des follicules sébacés, ou, comme nous l'avons vu déjà (p. 178), à celle de parties dépendant de l'appareil sécréteur des larmes, tandis que les autres semblent résulter du développement anormal de quelques-unes des aréoles du tissu cellulaire ou d'une des bourses synoviales qui se trouvent au voisinage des muscles élévateur de la paupière et droit supérieur de l'œil : ce sont ces derniers que les écrivains allemands ont désignés sous le nom û'firgromas de l'orbite. Il en est enfin qui semblent la conséquence d'un épanchement sanguin , suite de contusion, de la formation d'hydatides, ou du développement d'un germe dentaire dans une situation et dans une direction insolites.

Symptômes , marche , terminaisons. — Le point d'origine des kystes orbitaires étant en général rapproché de la surface, ils se développent facilement du côté des paupières, devieunent assez vile apparents à l'extéiieur, et n'agissent que rarement sur les parois de l'orbite : on cite cependant quelques exemples de pénétration dans le crâne, après destruction des os ou élargissement du trou optique et de la fente sphéno'idale. C'est sur l'œil qu'ils portent principalement leur action, et cet organe est repoussé en avant en même temps que rejeté vers l'extrémité d'un des diamètres de l'ouverture orbitaire. Le déplacement s'opère graduellement et lentement , et varie depuis une légère saillie avec un peu de strabisme ju.^qu'à la propulsion complète hors de l'orbite. Saint- Yves parle d'un œil qui faisait sur la joue une saillie d'un pouce (environ 3 centimètres). Chez un autre malade, l'œil avait été refoulé du côté opposé de la face, sur la racine du nez. Dans un cas observé par O'Ferral , le globe oculaire pendait également sur la joue.

Au début , il n'y a qu'une douleur sourde ou plutôt qu'un sentiment de gène et de tension, ap-

MALADIES DE L'ORBITE

préciable surtout pendant les mouvements du globe oculaire. Plus tard , à mesure qu'augmente la tumeur, surviennent ladiplopie, due à la déviation de l'œil ; la myopie ou la presbytie, en rapport avec la pression supportée par cet organe d'un côié à l'autre ou d'avant en arrière, et par conséquent avec l'allongement ou le raccourcissement de son diamètre antéi'o-poslérieur , avec l'augmentation ou la diminution de courbure de la cornée; l'amaurose plus on moins complète, résultant, soit du tira Ilement ou de la compression des nerfs, soit de l'altéraiiou des parties constituantes du globe oculaire ; la gène ou la perte des mouvements ; les douleurs propagées d;ins les régions nasale , IVontale, temporale, ou même dans tout le côté correspondant de la tèle, et poriées quelquefois au point d'occasionner de ^in^omnie et du délire. Lorsque l'œil est devenu trop proéminent pour pouvoir être recouvert, l'irritation produite par le contact perpétuel de l'air et de la poussière occa>ionne une inflammation termiuée presque toujours par la l'upiure ou la perforation de l'organe, qui se vide et se convertit en un moignon informe. Tous ces désordres , tant fonctionnels qu'oi'ganiques, peuvent, sans qu'on sache la raison de cette différence , manquer, bien que l'exophthalmie soit parvenue à son degré le plus extrême : c'est ainsi qu'on a vu des chutes complètes de l'œil, avec absence de douleur et conservation de la vue; c'est ainsi encore que, dans le cas d'O'Ferral déjà cité plus haut, l'œil , pendant sur la joue, avaiî conservé ses mouvements naturels et était, de plus, dans une agitation continuelle et involontaire, de telle sorte qu'il pouvait, dit l'auteur, être comparé à l'œil télescopique du caméléon.

A une époque variable suivant le siège du mal, on voit paraître sur un point du pourtour de l'orbite une tumeur qui soulève l'une ou l'autre paupière et parait séparée du globe oculaire par un sillon plus perceptible souvent au toucher qu'à la vue. Globuleuse, lisse, arrondie, quelquefois bosselée, cette tumeur présente aux doigts une résistance élastique et donne la sensation d'une fluctuation plus ou moins prononcée. La pression n'y détermine pas de douleur, et l'on peut, du moins dans les premiers temps , déplacer sur elle les tégunients et lui imprimer à elle-même quelques mouvements indiquant qu'elle est encore libre ; mais à la longue des adhérences s'établissent entre elle et les parties environnantes, et elle s'avance désormais entre les paupières rougies, inliltrées, épaissies, quelquefois recouverte par la conjonctive variqueuse , et offrant l'aspect bideux d'une proéminence rougeàtre , sensible ,

baignée de matière muqueuse ou puriforme , au milieu ou sur le côté de laquelle on a peine à reconnaître le globe oculaire. Dans un petit nombre de cas , on voit la cavité orbitaire céder ellemême à la pression, prendre des proportions considérables, et subir des déformations qui nuisent au jeu des organes et rompent la symétrie des deux moitiés de la face.

La mai'che de la maladie est en général assez lente , mais continuelle. Il est rare qu'elle demeure stationnaire, plus rare encore, et peut-être sans exem|)le, qu'elle rétrograde ou que la tumeur se résorbe ; mais elle s'est rompue , dans ua cas observé par Widdlemore, et la guérison s'en est sui\ie. La vie est rarement mise en danger; cependant Schmidt a rapporté un exemple de mort causée par la violence des donleui's, et l'on conçoit la possibilité d'un résultat semblable quand le mal vient à se propager du côté de la cavité encéphalique. Le kyste lui-même ne s'enflamme pas , comme cela arrive pour les loupes de la têle. Ce qui est le plus à redouter, c'est l'affaiblissement, le trouble ou la perte de la vue, l'inflammation, les altérations organiques, et la fonte de l'œil par suite des progrès de la tumeur.

Diagnostic. — Il est absolument impossible de reconnaître l'existence d'un kyste et de déterminer son siège avant que la tumeur ait commencé à se montrer à l'extérieur; mais, aussitôt qu'elle est devenue sensible aux doigts et à l'œil du chirurgien , une exploration bien faite peut éclairer sur sa nature. Si elle est indolente, élastique, fluctuante, sien même temps elle s'est développée graduellement, avec lenteur, et sans altération de la santé générale , il y a lieu de croire qu'il s'agit d'un kyste. Est-elle en même temps transparente, il n'y a plus place pour le doute. Malheureusement il s'en faut de beaucoup que les symptômes soient toujours aussi bien tranchés. La tension de la poche ou l'épaisseur de ses parois peut rendre la fluctuation faible ou nulle; des pelotons de graisse hypertrophiés, placés au devant du kyste, peuvent masquer sa présence et donner aux doigts du chirurgien une sensation de mollesse qui lui fait prendre le change; la congestion variqueuse de la conjonctive peut , ainsi qu'on l'a vu quelquefois, simuler une tumeur érectile veineuse. D'un autre côté, si quelques tumeurs, comme le phlegmon, les abcès aigus, les exostoses, etc.. , se distinguent nettement des kystes par leur aspect ou leur marche, il en est d'autres, telles que les abcès chroniques, le cancer ramolli, etc., qui s'en rapprochent beaucoup à ce double titre. Il est d'ailleurs possible qu'avec le

KYSTES

kyste coexiste quelque autre lésion. On conçoit donc qne le pi'alicien puisse en cerlaines circonstances éprouver de l'incertitude.

Bans les cas douteux , on aura recours à la ponction exploratrice; mais, pour tirer de celte opération tout le fruit désirable , il faut la faire bardinnent,avec un t rois-quarts assez volumineux, profondément enfoncé dans la direction de la tumeur. S'il ue sort que du sanjj ou s'il ne s'écoule rien , on est fondé à diagnostiquer une tumeur solide. La sortie de raatiiire purulente montre qu'il s'agit d'un abcès. L'écoulement de sérosité ne permet pas de mettre en doute l'existence d'un kyste , et l'examen de ce qui se passe après l'évacuation de la poche est encore une source d'instruction : l'œil reprend-il sa place , c'est que la poche, unique, a été complètement vidée; dans le cas contraire , il y a lieu de penser que l'on a affaire à un kyste muliiloculaire, hydatique, ou compliqué de quelque autre affection. L'exploralioa attentive de la portion accessible de l'orbite complétera le diagnostic à cet égai'd, et fera juger aussi de l'étendue de la tumeur et des adhérences qu'elle a pu contracter avec les organes voisins.

La détermination du siège précis et des limites de la tumeur |)résente des difficultés que notre regrettable collaborateur, A. Bérard, s'est efforcé de surmonter. Il fait remarquer que la myopie et la presbytie , quand elles existent , peuvent fournir à ce sujet de précieux indices, car la première se rattache à la compression latérale et la seconde à la compression postéro-antérieure du globe oculaire , de sorte que, suivant qu'on observe l'une ou l'autre altération, on doit penser qu'il s'agit d'un kyste développé, soit sur le côté et au niveau de l'œil, soit en arrière de cet organe. Il est possible, d'après les observations du même chirurgien, de reconnaître si un kyste qui se montre à la partie supérieure est placé au-dessous du releveur de la paupière ou entre ce muscle et les téguments , à ce que , dans le premier cas , l'œil , abandonné par la paupière, reste à découvert, et les contractions du muscle sont parfaitement senties en plaçant le doigt sur la tumeur et engageant le malade à ouvrir l'œil largement, tandis que, dans le second, ce dernier signe manque et la paupière est refoulée du côié du globe oculaire. Il serait bien important aussi de savoir si la tumeur a fait des pi'ogrès en profondeur et si elle s'est étendue jusque dans la caviié crânienne: malheiu-eusement la lecture des observations montre que , dans les cas où les choses s'étaient passées de cette façon, rien n'avait pu faire prévoir une si fâcheuse complication , qui ne fut découverte que pendant l'opération.

Pronostic. — Abandonné à lui-même , le kyste de l'orbite constitue une maladie grave, capable d'entraîner la perte de l'œil ou même celle du malade, soit par les progrès de la lésion du côté de la cavité cérébrale, soit par la compression, l'inflammation, la désorganisation ou la destruction des nerfs , des vaisseaux, du globe oculaire, des os de l'orbite. Si l'art intervient à temps et à propos, la maladie perd beaucoup de sa gravité, et il n'y a ordinairement de menacé que l'œil ou la vision.

Traitement. — Il est important d'agir de bonne heure, aussitôt que la maladie a été diagnostiquée, pour ne pas lui laisser le temps de nuire aux parties voisines. Si déj;i l'œil était fortement repoussé au dehors et plus ou moins profondément altéré , ce ne serait pas une raison pour s'abstenir, car il est arrivé souvent, dans des cas semblables, qu'après la guérison du mal principal l'œil ait repris sa place et les fonctions visuelles se soient rétablies. L'œil fùt-ii complètement perdu et réduit à un moignon informe, il faudrait encore attaquer le kyste, afin de débarrasser le malade d'une tumeur qui peut s'accroître indéfiniment : on dissimulerait ensuite la difformité, en adaptant au moignon un œil artificiel.

Pour les kystes de l'oi'bite, pas plus que pour ceux des autres régions du corps, il ne faut compter sur l'action des médicaments résolutifs ou autres. C'est donc à la chirurgie opératoire qu'on doit avoir recours. Les opérations qui ont été mises en usage sont : la ponction simple, l'irritation des parois de la poche par diverses manœuvres, spécialement par les injections , l'incision , l'ablation complète ou partielle.

La ponction simple , faite avec le Irois-quarts ou avec un bistouri à lame étroite, ne convient, ni aux kystes multiloculaires, ni aux kystes hydatiques, ni aux kystes dermoïdes ou sébacés: elle serait, pour des raisons que l'on devine .sans qu'il soit nécessaire de les énoncer, impuissante à ■ vider ces différents kystes. Restent ceux qui n'ont qu'une seule loge et dont la matièi-e est séreuse et tout à fait liquide. Ceux-là, la ponction peut à la vérité les évacuer; mais ils ne tardent pas à se reformer par suite de la cicatrisation de la petite plaie et de la reproduction du liquide : Yv'are a pu ponctionner jusqu'à soixante-trois foison de ces kystes sans obtenir la guérison. Ce n'est donc qu'un moyeu simplement palliatif, duquel il n'y a pas à attendre une cure radicale, mais qui peut être employé utilement chez les personnes craintives, pour faire cesser la compression et les douleurs, ou, dans le cas de kystes soupçonnés volumineux, pour en apprécier l'étendue et en réduire

MALADIES DE L'ORBITE

le volume avant de tenter quelque opération plus efficace.

L'irritation des parois de la poche, dans le but d'y exciter une inflammation adhésive, a été produite de diverses façons : 1" en promenant l'extrémité de la canule contre l'intérieur de la cavilé ; 2° en laissant la canule à demeure , ou eu lui substituant une mèche de linge ou de charpie; 3° en poussant dans la cavité une injecliou alcoolique, vineuse, ou iodée. Ce dernier moyen a plusieurs fois l'éussi enirc les mains de M. Tavigiiot et de M. Moiiod. C'est encore là une méthode thérapeutique d'une ei'licacité douieuse contre les kysles sébacés, nulle conire les kystes mulliloculaires et hydatiques, convenable seidement dans les cas de kystes séreux : encore faut-il , à notre avis , que ceux-ci u'atieigueut pas un grand volume, de peur que la tuméfaction inflammatoire qui succède aux injections excitantes n'exerce sur le globe oculaire et sur les nerfs une compression douloureuse et funeste.

L'incision est d'une application plus générale. A. Bérard voulait qu'on la fit, à la paupière supérieure, du côté de la peau si le kyste était placé au-dessus du muscle élévateur de la paupière, du côté de la conjonctive s'il était placé au-dessous , afin de ménager ce muscle et d'éviter l'immobilité consécutive de la paupière. Lisfranc recommandait de-Ia pratiquer, à la paupière inféi'ieure, du côté de la peau et non sur la muqueuse, dans la crainte que les matières, retenues dans le sillon palpébral à la surface de l'œil, n'irritent et n'enflamment cet organe. Quoiqu'il en soit , c'est avec un bistouri aigu qu'on la pratique : on lui donne une direction parallèle aux cartilages tarses et une longueur proportionnée au volume du kyste , en observant qu'elle soit plutôt grande que petite. Il est même bon de porter le doigt dans la cavité , afin d'eu explorer l'intérieur et les parois, de détruire les brides, s'il eu existe, et de rechercher les corps étrangers , tels que dents ou poils , qui pourraient s'y trouver et qui deviendraient alors l'objet d'indications particulières. L'incision a le double avantage de permettre l'introduction dans la poche kystique de petits tampons de charpie, destinés à y entretenir un degré d'inflammation convenable, et délivrer une issue facile à la suppuration produit de cette inflammation, de telle sorte qu'il n'y ait plus à redouter les effets d'une tuméfaction excessive sur des organes délicats resserrés dans un étroit espace. La quantité de charpie étant graduellement diminuée, la suppuration se tarit , le kyste revient sur lui-même et finit par s'oblitérer. Quelques personnes ont cru devoir joindre à l'incision les injections faites dans

le foyer ou même la cautérisation de l'intérieur de la poche, dans l'espérance d'en provoquer l'exfoliation, le détachement, et la chute complète.

L'excision de la portion superficielle du kyste , en laissant en place la partie profonde qui devra suppurer et se couvrir de bourgeons charnus , est une opération plus sûre que l'incision, parce que la perle de substance qui en est la conséquence rend l'inflammation suppurative plus inévitable, maintient mieux l'ouverture béante, et favorise davantage encore la sortie du pus et des autres matières, de sorte que la cicatrisation a tout le temps de se faire du fond vers la surface. Aussi doitelle être préférée à l'incision simple dans les cas où le volume du kyste et la dureté de ses parois peuvent faire craindre que le retrait n'en soit difficile et que les matières ne séjournent dans son fond.

L'ablation complète du kyste l'emporte sur toutes les autres méthodes. Seule elle prévient complètement la récidive, dont l'incision et l'excision partielle même ne sont point exemples; seule elle permet d'agir d'une manière irrésistible contre les kystes raultiloculaires et contre les kystes à parois dures, épaissies, ossifiées, ou dégénérées. Les suites n'en sont pas d'ailleurs plus compromettantes que celles de l'excision ou de la simple incision , et l'inflainmatiou qui lui succède se maintient ordinairement dans des limites modérées. Aussi estce celte opération que nous préférons comme méthode générale. Malheureusement elle n'est pas toujours praticable , soit que la tumeur ait des parois trop molles, qu'elle ait acquis un volume trop considérable, qu'elle pénètre à une trop grande profondeur, ou sui'tout qu'elle ait contracté des adhérences intimes avec des parties qu'il importe de ménager, comme la paroi supérieure de l'orbite, la conjonctive, l'œil , le nerf optique, etc. Lorsque, dans le cours de l'opération, quelqu'une de ces circonstances se présente , soit qu'elle ait été ou non soupçonnée à l'avance, on peut modifier son plan, exciser les lambeaux disséqués , ouvrir largement la poche et la vider, puis laisser à la suppuration le soin de détruire ou de modifier les parties qu'on n'a pu enlever, c'est-à-dire qu'on peut transformer l'ablation qu'on se proposait de faire en une excision partielle.

A peine est-il besoin de dire que, si le kyste devait son origine à la déviation de quelque germe dentaire , il faudrait , sous peine de voir récidiver la maladie , extraire la dent , qui joue le rôle d'un corps étranger. Quand la tumeur se présente du côté de la conjonctive, on l'attaque directement et sans intéresser les téguments. Lorsqu'elle

ANEVRYSMES.

a un grand volume, on peut favoriser son extraction en agrandissant l'ouverture palpébrale au moyen d'une incision horizontale commencée à l'angle externe et dirigée en dehors, ou en divisant de haut en bas et dans son milieu la paupière inférieure , sauf à réunir ensuite à l'aide d'une suture entortillée.

La réunion immédiate ne peut être tentée que dans les cas d'extirpation complète : encore vautil mieux faire un pansement simple, qui n'empêche pas la cicatrisation si elle tend à se faire, et qui permet aux liquides de sortir si la plaie vient à su|)|jurer. Lorsque l'extirpation n'a été que partielle ou quand on a opéré par incision, la suppuration étant inévitable et nécessaire, on pansera avec lin bourdonnet de charpie retenu par un lil , qui sera retiré chaque jour, diminué graduellement de volume à mesure que les parties reviendront sur elles-mêmes , et tout à fait supprimé après le développement des bourgeons charnus, car, en le laissant trop longtemps, on risquerait de favoriser la formaiion d'une fistule consécutive.

En résumé , la ponction n'est qu'une méthode palliative. L'extirpai ion complète , opération la plus efficace et la plus rationnelle, est contreindiquée par l'étendue, le volume, et surtout les adhérences de la tumeur à des parties qu'il faut respecter. L'injection iodée nous parait le moyen le plus convenable et le moins compromettant , toutes les fois qu'on a des raisons de penser que le kyste s'étend du côté de la cavité crânienne. Cette opération présente également des avantages quand la tumeur est peu volumineuse et à parois molles. Lorsque le kyste a contracté des adhérences qui doivent être ménagées, le chirurgien peut choisir entre l'incision et l'extirpation partielle : cette dernière serait formellement indiquée si les parois de la poche étaient vastes, épaissies, ou indnrées; dans le cas contraire, on donnerait la préférence à l'incision.

Quelle que soit l'opération pratiquée, les suites peuvent varier. Sans parler des accidents inflammatoires qui traversent ou retardent quelquefois la guérison, celle-ci peut être complète ou incomjilète : il peut arriver que la vue ne reprenne pas sa force et sa netteté , que l'œil ne retourne pas à sa place , que des adhérences entraînent la déviation des paupières ou la formation de plis disgracieux , qu'il s'établisse, en un mot, diverses difformités qui réclameront plus tard l'intervention de la chirurgie.

Art. IX.'-' Jnévrysmes.

Les anéyrysmes situés dans l'orbite sont peu

connus et semblent être fort rares , ce qui se comprend bien si l'on songe à la petitesse du vais- .seau principal,de l'artère ophlhalmique. Cependant deux faits vérifiés par l'autopsie permettent d'affirmer que cette artère peut devenir le siège d'un anévrysme , et il parait , d'après une note malheureusement trop sommaire de Langenbeck sur un cas observé par Graeft'e, que l'une de ses branches, la centrale de la rétine, a elle-même fourni un exemple de dilatation anévrysmale.

Des deux cas d'anévrysme de l'artère ophthalmique constatés pai' la dissection, l'un appartient à Carruu du Viilards, l'autre à Guthrie.

Dans le fait rapporté par Carruu du Viilards ( Guide pratique pour l'élude des maladies des yeux, t. I, p. 484), tous les renseignements se boi'nenl à l'examen anatomique de la tumeur, qui était du volume d'une noisette et située sur le trajet d'nne des artères ophthalmiques au moment de son entrée dans l'orbite. Le sujet de l'observation était une femme, livrée aux dissection dans l'amphithéâtre de la Faculté de médecine de Paris, et sur laquelle il fut impossible de se procurer aucun détail.

Le fait dû à Guthrie offre plus d'intérêt, parce que lemaladea pu être observé avantsa mort. Quoiqu'on n'ait constaté, dans ce cas, la présence d'aucune tumeur, l'œil avait été graduellement repoussé d'arrière en avant au point de paraître hors de l'orbite, et cependant la vision n'était nullement altérée. II existait dans la tête un sifflement manifeste qui fut attribué à un anévrysme. A l'autopsie, on trouva de chaque côté un anévrysme de l'artère ophthalmique, du volume d'une grosse noix, La veine, considérablement dilatée, éiait obliiérée dans l'endroit où elle traverse la fente sphénoïdales , et les quatre muscles droits avaient subi une hypertrophie considérable et pris une dureté cartilagineuse. La présence de la maladie des deux côtés à la fois avait empêché Guthrie de proposer la ligature de la carotide, à laquelle d'ailleurs le malade se serait refusé. ( Mackenzie , Traité pratique des maladies des yeux, p. 259.)

Quelques autres observations, indiquées par divers auteurs, ne nous ont pas paru assez certaines pour être rapportées ici. Dans toutes néanmoins, il est fait mention de bruits artériels perceptibles, de la cécité , et de la mort, comme symptômes , comme accidents, et comme terminaisons de cette lésion.

On conçoit qu'avec un si petit nombre de documents il serait impossible de tracer l'histoire dogmatique des anévrysmes orbitaires. Gontentonsnous de faire remarquer que leur diagnostic

MALADIES DE L'ORBITE

ne présenterait pas de difficultés sérieuses ; tout au plus ponrrait-oa les confondre avec les tumeurs érectiles artérielles, qui réclament précisément le même traitement , ainsi que nous allons l'établir dans l'article suivant.

Art . X. — Tumeurs érectiles.

Les tumeurs érectiles qui occupent la cavité orbitaii'e doivent être distinguées eu artérielles et Yeineuses.

5 S- — Tumeurs érectiles artérielles.

Il n'y a pas très-longtemps qu'on a commencé à étudier l'évolution de ces tumeurs dans la cavité orbiiaii'e. Travers est le premier qui, en 1809, les fit connaître et institua leur traitement sur des bases ratioinielles. Dalrymple, de Norwich , dans le courant de la même aunée; Roux , en 1828; Scott etGulhrie, eu 1834 ; M.M. Velpeau, Jobert, et Bu.sk, en 1839 ; M. le D'' Herpin , de Tours, eu 1844, en ont observé des exemples, dont le récit, consigné dans divers recueils français et étrangers, sera mis à profit par nous pour tracer rhistoire de cette intéressante affecliou.

Ces tumeurs, ayant, dans la région orbiiaire, une origine profonde, ne succèdent pas à des nasvi materni, comme cela a presque toujours lieu pour les tumeurs superficielles. Elles ne sont pas congénitales et ne paraissent même pas se développer de préférence chez les jeunes sujets, car on les a généralement observées sur des individus de 30 à 60 ans. Elles affectent aussi souvent la femme que l'humme. Deux fois elles se sont montrées pendant le cours de la grossesse. Trois fois elles ont succédé plus ou moins immédiatement à des violences exercées sur la tète. Dans tons les autres cas, il a été impossible de les rapporter à une cause déterminée.

La maladie débute quelquefois d'une manière brusque et inattendue, par la sensation d'un craquement ou d'un biuit comparable à celui d'un coup de fouet, accompagnée et suivie de douleurs plus ou moins vives dans l'orbite et aux environs, d'étourdissement, d'œdème, et de gonflement des paupières (observations de Travers et de Dalrymple). D'autres fois, c'e^t graduellement qu'elle survient. Quoi qu'il en soit, les malades continuent pendant un certain temps à se plaindre de douleurs aiguës, avec sensations anormales de chaleur ou de froid , dans l'orbite et dans divers points de la tète, ainsi que d'uu bruissement continuel dans les oreilles ou dans la région temporale, de

battements ou d'un bruit incommode, qu'ils comparent à celui d'une eau courante ou d'un soufflet; puis il leur semble que l'œil est tendu, loni'd, difficile à mouvoir; enfin ils s'aperçoivent que la vue s'altère plus ou moins.

C'est alors, à une époque variable entre quelques semaines et quelques années après la première manifestation des symptômes, que l'œil, poussé en avant, tend à sortir de l'orbite, et qu'apparaît la tumeur. Celle-ci peut occuper un point quelconque de l'ouverture orbitaire et se montrer, soit derrière les légumeuis, entre le pourtour de l'orbite et le bord libre des pau|)ières, soit derrière la conjonctive, en repoussant et renver.sant l'une des paupières ou toutes les deux. Elle est plus ou moins volumineuse, ordinairement bosselée, de consistance inégale, mollasse et fluctuante par places, élastique ou même dure dans d'autres points, pulsatile à la vue et au toucher, ainsi que l'œil lui-même, ou tout au moins agitée de mouvements vibratoires. Quelquefois il exi.ste en même temps plusieurs tumeurs, pulsatiles à différents degrés, ou bieu la tumeur principale est entourée de prolongements dirigés du côte du front ou des tempes, suivant le trajet des artères frontale, nasale, transversale de la face, qui ne sont que des varices artérielles, lésions dont le crâne parait être, ainsi que nous l'avons fait voir dans une autre partie de ce livre ( t. ii, p. 702 ) , le siège de prédi- ' lection. Dans plusieurs cas , particulièrement dans celui de Dalrymple, les veines du voisinage, jusqu'à celles de la conjonctive oculaire , étaient variqueuses, et une partie de la face avait pris la coloration violacée, de sorte qu'il semblait y avoir complication des tumeurs érectiles artérielle et veineuse. La tuuieur observée par M. Jobert avait, par son extension vers la partie supérieiu'e, déterminé l'érosion d'une grande partie de l'arcade sourcilière. Quaut au malade , il est de plus en plus incommodé par la sensation insupportable de bruits et de battements, qui ne le quittent ni jour ni nuit , qui le privent complètement de repos et de somuieil , et auxquels se joignent parfois des vertiges , des éblouissements , des syncopes.

Les pulsations , isochrones aux battements du pouls , augmentent toutes les fois que les malades se livrent à un exercice un peu vif ou lor.sque la tète est dans une position déclive , cessent ou du nioins diminuent considérablement par la compression de l'artère carotide primitive du côté correspondant, et reparaissent aussitôt que la compression est levée. L'oreille et le stéthoscope , appliqués sur la tumeur, sur l'œil, ou sur la région temporale , font entendre un bruit variable ,

TUMEURS ERRCTILES.

tantôt une sorte de susurrus , tantôt un bruit de souffle, de forge, ou de râpe. La pression affaisse plus ou moins facilement et plus ou moins complètement la tumeur, mais elle rend les battements plus profonds et plus énergiques et donne aux douleurs plus de violence et d'acuité.

Quoique la maladie n'occupe ordinairement qu'un seul côté, elle a cependant une certaine tendance à s'étendre d'un orbite à l'autre. Il semble alors que des coinmunicalions singulières s'établissent entre les deux tumeurs : c'est du moins ce qu'on serait porté à conclure du fait rapporté par M. Velpeau , fait dans lequel on voit la cuiiipression de la carolide primitive droite arrêter coinpléiement les pulsations et le bruit dans l'orbite gauche et les laisser persister à un certain degré dans l'orbite druit, oîi ils ne s'éteignent complètement qu'après la compression exercée sur la carolide du côté opposé.

La maladie a une marche assez lenic et graduelle, mais continue, et, malgré le fait de guérison observé par Rosas sur une jeune fille de dix -huit ans au moment oii la menstruation se régularisa, nous pensons qu'abandonnée à ellemême elle amènerait presque infailliblement l'envahissement des parties voisines, la perte de la vue ainsi que celle de l'œil , et menacerait la vie de plusieurs manières, soit en occasionnant, ainsi que l'ont vu Middlemore et Freer, de Birmingham, des hémorrhagies répétées, soit en épuisant le sujet par la continuité et l'excès des veilles et des douleurs. Il est donc indiqué d'y porter remède aussitôt que le diagnostic a été établi.

Ce n'est ni par les réfrigérants , ni par la compression, ni par la diète, ni par les saignées répétées, qu'on peut espérer guérir une tumeur érectile artérielle bien confirmée, quoique ces moyens puissent être employés avec avantage à titre d'adjuvants, Les ponctions répétées et l'acupuncture, loin de produire un bon résultat, n'ont l'ait, dans les cas où l'on a cru devoir les employer, qu'accélérer la marche de la maladie. L'extirpation de la tumeur présenterait des difficultés extrêmes et même des dangers , à cause du grand nombre et du volume des vaisseaux intéressés, dont on ne serait pas si!ir de pouvoir faire la ligature. L'éleclro-pnncture serait peut-être convenable, mais n'a point encore été essayée.

Le mode de traitement qui réunit aujourd'hui tous les suffrages, parce qu'il est à la fois rationnel et consacré par l'expérieuce , c'est la ligature de l'artère carotide primitive du côté correspondant à la tumeur. Pratiquée par Travers, Dalrymple, Scott, Roux, Busk, et par MM. 'Velpeau, Jobert, Herpin, cette opération a donné des résul-

tats généralement heureux : aucun des malades n'a succombé; la plupart ont guéri complètement; et, chez les autres, s'il a manqué quelque chose à la guérison , du moins y a-t-il eu amélioration sérieuse et considérable. Cette constance dans le succès a sans doute pour cause la disposition spéciale du système circulatoire de l'orbite, qui se trouve en quelque sorte isolé, n'ayant, comme on sait , d'autre source que la carotide, et n'entretenant de relation, par voie d'anasiomoses, avec aucun autre vaisseau capable de rétablir dans le réseau qui le compose un courant assez actif pour alimenter une tumeur anormale.

Dans son article sur les tumein's de l'orbite ( Dict. de méd. en 30 vul., t. xxii, p. 32 i), M. Velpeau se demande si la ligature de la carotide inierue ne serait pas, au point de vue de la suspension absolue de la circulation orbitaii'e, plus erticace encore que celle de la carotide primitive. La chose est probable; mais comme, d'un autre côté, l'opéi'ation présenterait plus de difficulté et comme on seiaitdans l'obligation de placer la ligature très- près de l'origine de l'artère et en même temps dans le voisinage des grosses branches collatérales de la carolide externe, comme, en un mut, l'opération serait à la fois plus pénible, plus dangereuse, et plus incertaine sous le rapport de l'hémorrhagie consécutive, notre illustre collègue conclut, avec raison, qu'il n'y a pas de motif suffisant pour préférer à un moyen qui a fait ses preuves une piatique dont l'efficacité ne peut être jusqu'à présent basée que sur le raisonnement.

La ligature de la carotide primitive, appliquée au traitement de la maladie qui nous occupe , a pour effets immédiats la cessation, sinon entière , du moins presque complète, des battements, l'affaissement plus ou moins prononcé de la tumeur, et la suppression subite des bourdonnements et des bruits intérieurs si pénibles pour le malade; changement radical et salutaire , énergiquement caractérisé par la femme qu'opéra Dalrymple, lorsqu'elle s'éciia avec ravissement que sa tète nouvelle ne sentait plus rien de ce qu'avait senti sa tête ancienne. Toutefois ce n'est que par degrés et avec lenteur que les tumeurs se réduisent complètement et que l'œil reprend sa position normale : il faut des semaines, et même des mois, pour que cet heureux résultat soit obtenu. La guérison est alors achevée, et le malade ne conserve aucime trace de l'aft'ection si grave qui avait menacé sa vie. L'œil même reprend souvent ses fonctions; cependant la chose n'est pas constante : la vue est resiée abolie chez la malade de Dalrymple, et l'œil s'est vidé, à la suite d'une vive infiammatioa,sur la personne opérée parM.Jobert.

MALADIES DE L'ORBITE

Dans la plupart des cas, la guérison s'est bien soutenue. Dalrymple date la fin de son observation de la seconde année après l'opération. La malade de Travers fut revue, au bout de cinq ans, par Hodgson, parfaitement bien portante et dans un éiat si satisfaisant de l'appareil visuel qu'il élait impossible de découvrir qu'aucune maladie eût jamais exisié dans l'orbite. Chez les sujets opérés par Busk et par Scott, la guérison ne parait pas non plus s'être démentie. La femme traitée par i\I. Herpin présenta cette curieuse particularité, que, dix mois après l'opéraiion pratiquée avec un plein succès pour une tumeur de l'orbite gauche, une menace de récidive s'aunonça du côté op|)Osé paruneesophthalmiecommencante, avecaltéraiion légère de la vision, et par un bruit de souffle dans la région temporale, phénomènes que ne faisait point cesser la compression de la carotide, mais qui disparurent peu à peu sous l'influence des applications locales de glace pilée continuées pendant trois mois sans interruption.

L'observation de i\L Velpe.au, qui se dislingue de toutes les autres par rexi?tence simultanée de deux tumeurs occupant Tua et l'autre orbite , en diffère encore par les résultats singuliers de l'opération. Plusieurs mois après la ligaiure, qui avait été placée sur la carotide primitive droite , tout symptôme avait disparu du côté de l'orbite gauche, mais la tumeur orbitaire droite existait toujours et présentait des battements et des bruissements que suspendait nettement la compression de la carotide gauche. Que restait-il à faire dans ce cas , et que faudrait-il faire en pareille circonstance? Évidemment la ligature de la caiotide sous l'influence de laquelle se trouve la tumeur persistante. C'est aussi ce que proposa M. le professeur Velpean, ce que proposèrent également plusieurs chirurgiens consultés par le malade; mais celui-ci se refusa à une nouvelle opération et préféra garder sa tumeur, ce qui semble indiquer qu'elle ne lui causait , ni de trop vives souffrances , ni de trop grandes incommodités.

S II. — Tnmenrs crectîles Tcinenses.

Nous avons peu de choses à ajouter à ce qui a été dit plus haut (p. 143) à propos des tumeurs érectiles orbito-palpébrales, d'autant plus que les observations assez rares consignées dans les recueils scientifiques manquent de détads.

Les tumeurs érectiles veineuses de l'orbite ont été en général rencontrées chez des sujets jeunes et même chez des enfants. Aux caractères com- Jiinns à toutes les tumeurs de ce genre , elles joignent cette particularité qu'elles se gonflent sen-

siblement toutes les fois que les malades inclinent la tète.

Le succès obtenu par Allan Burns au moyen de l'extirpation , dans un cas que nous avons rapporté (p. 144), n'est pas un fait unique : quatre opérations semblables ont été faites, avec le même bonheur, par ."\LM. Carron du Villards, '\'iguerie, et Dieulafoy, de Toulouse. C'est donc une ressource à laquelle on serait autorisé à recourir, si surtout les accidents étaient pressants, si, par exemple, la vie se trouvait compromise par des héraorrhagies répétées.

Peut-être pourrait-on aussi essayer l'électropuncture ou les injections de perchlorure de fer, dans les cas oii la piofundeur et le volume de la tumeur feraient hésiter à employer l'instrument tranchant.

Art. XL — Cancer.

On pourrait à la rigueur ranger parmi les cancers de l'orbile ceux des paupièi'cs et surtout ceux de la glande lacrymale et du globe oculaire, dont nous avons déjà traité précédemment ( p. 134, 181 et 384), et sur lesquels nous n'avons pas à revenir. Eu dehors de ces organes, s'observent, dans la cavité orbitaire , toutes les variétés de cancer, depuis le sqnirrhe et l'encéphaloïde jusqu'aux productions colloïdes et mélaniques. Celte dernière forme y est même assez fréquente, car on la trouve trois fois sur sept cas rapportés par M. Lebert. La maladie est ordinairement bornée à un côié , cependant on l'a vue envahir en même temps l'un et l'autre orbite.

L'altération débute, soit par le périoste, pour s'étendre de là aux os, soit par les os eux-mêmes , soit par le tissu cellulaire postérieur à l'œil, soit par le nerf optique, dont elle occupe tantôt le centre et tantôt l'enveloppe fibreuse : des cas de ce genre ont été observés par les chirui'giens les plus distingués, Scarpa, Wardropp, Maunoir, Roux, Middiemore , ainsi que par .'\L'\L Gerdy et Giraldès, qui ont pu enlever le mal, né dans le nerf optique, sans toucher à l'œil. A la suite de l'ablation du cancer de l'œil , on voit encore l'altération se reproduire et s'étendre des parties profondes à la surface , comme si elle avait pour points de départ les tissus laissés près du sommet de l'orbite.

Quelle que soit son origine, le cancer de l'orbite, quand il est primitif, a une marche plus lente que celui de l'œil. 11 fait au contraire des progrès rapides, lorsqu'd est le résultat d'une récidive. Les symptômes ne difterent de ceux qui ont été exposés plus haut qu'en ce que la tumeur reste

TUMEURS ORBITAIRES EN GÉNÉRAL

indépendante et distincle du globe oculaire : encore vient-il un moment oii le mal se propage à lunt le contenu de l'orbite, et alors il y a similitnde si parfaite qn'on ne sanrait dire quel a été le début de la maladie. Sur une personne traitée par M. Monod, puis par M. Maisonneuve, la production organique diminua notablement de volume et sembla un instant en voie de résorption ; mais celte amélioration ne fut que temporaire, et la maladie, ayant repris ses progrès, suivit son cours ordinaire. Dans un antre cas , observé sur une jeune femme, à l'hôpital Necker, par M. Lenoir, la tumeur, survenue à la suite d'une chute, présentait une couleur bleuâtre, une sorte de susurrus ou de bruit de rouet, et des pulsations isochrones à celles du pouls , pulsations que la compression de l'artère carotide primiiive faisait cesser, en racmc temps que la tumeur, moins tendue et plus molle, semblait s'affaisser. On crut à une tumeur érectile, et l'on pratiqua en conséquence la ligatiu'e de la carotide primitive gauche ; mais la tumeur, qui s'était sensiblement réduite aussitôt après l'opéi'ation, reparut au bout de trois semaines et contiruia à grossir, sans toutefois qu'il y eut retour des battemeiUs, jusqu'au moment de la mort, qui survint après huit mois de souffrances. A l'autopsie, on trouva une diathèse cancéreuse, indiquée par la présence dans l'orbite, dans le cerveau, dans les poumons et dans les membres, de nombreuses productions encéphaloïdes, dont la plupart, et particulièrement celles du cerveau, n'avaient causé pendant la vie aucun trouble fonctionnel de nature à faire soupçonner leur existence.

Tant que le cancer ne s'est pas étendu au globe oculaire , il est indiqué de conserver celui-ci et de diriger la dissection de manière à enlever la tumeur sans toucher à l'œil. Celte règle est surtout de rigueur lorsque la vue s'est conservée intacte ou n'a souffert qu'une altération assez légère pour qu'on puisse espérer qu'elle se rétablisse après l'opération. Elle doit être encore observée dans les cas même où la vision est perdue, pourvu toutefois que l'œil soit sain, parce que l'ablation de cet organe entraînerait une diltbrmité irrémédiable. Cependant , si ce résultat ne pouvait être obtenu qu'aux dépens de la sûreté de l'opération, si la présence de l'œil gênait le chirurgien et l'empêchait de disséquer dans la profondeur et d'enlever la totalité du mal , si surtout la tumeur avait déjà conliacté des adhérences avec lui ou avec le nerf optique , il vaudrait mieux en faire le sacrilice. Le diagnostic du siège, de l'étendue et des connexions de la tumeur ne pouvant le plus souvent être établi que d'une manière approximative, et devant se compléter, sous le bis-

touri de l'opérateur, par l'inspcclion des parties soumises à la dissection, il faut se tracer un plan qui permette de pratiquer à volonté l'extirpation de la tumeur seule, si la chose est possible, ou l'ablalion de l'œil et l'évacuation plus ou moins complète de l'orbile, si l'on s'y voit contraint par les circonstances.

Pour ce qui est des détails de l'opération, de ses suites et du pansement , nous renvoyons à ce qui en a été dit à propos du cancer de l'œil (p. 387). Nous ne pouvons toutefois abandonner ce sujet sans faire remarquer que toutes ces opérations pratiquées sur l'orbite pour des tumeurs cancéreuses sont graves, à cause : 1° de l'inflammation qui leur succède et qui .se propage facilement jusqu'aux méninges et au cerveau; 2° de la récidive, qui est ici très-fréquente et très-rapide, dont la plupart des chirurgiens ont observé des exemples, et que M. Jobert a vu se représenter jusqu'à neuf fois de suite chez le même individu.

Art. XII. — Tumeurs de l'orbile, en général.

Toutes les maladies de l'orbite ne sont pas des tumeurs ; il n'y a que l'exostose , les abcès chronii|ues, le lipome, les kystes, les anévrysmes, les tumeurs érectiles et le cancer, qui méritent ce nom ; mais toutes ou presque toutes , à cause de la configuralion de la région orbitaire, se comportent comme si elles élaient en effet des tumeurs, exerçant sur les parties voisines une compression, dont les résultats se ressemblent, quelque diverses que soient les causes qui l'aient produite. De là une certaine uniformité dans les manifestations symptomatiques , qui donne à ces maladies un air de parenté et ajoute beaucoup aux difficultés du diagnoslic. Si l'on se rappelle en outre que l'orbite est lui-même envahi quelquefois par des productions venues des régions voisines et agissant aussi à la façon des corps comprimants, et que diverses maladies de l'œil ou de ses annexes donnent lien à des troubles fonctionnels analogues à ceux qui résultent de la compression, on comprendra l'utilité d'un résumé, dans lequel, après avoir tiacé à grands traits le tableau des caractères communs à toutes ces affections, on fasse ressortir leurs signes différentiels en les comparant et les opposant les unes aux autres. Tel est l'objet de cet article , qui servira de complément au diagnostic des maladies de l'oi'bite.

Les premiers symptômes des tumeurs orbitaires sont des douleurs plus ou moins vives, plus ou moins persistantes, dans le fond de l'orbite, dans l'œil , dans les régions temporale ou frontale , quelquefois dans le crâne même, et divers troubles

MALADIES DE L'ORBITE

de la vision : ainsi les malades n'aperçoivent plus nettement le contour des objets, ou bien ils les voient effacés, déformés, brisés, vacillants. Viennent ensuiie le déplacement de l'œil pressé en avaut , de côté , ou dans les deux sens à la fois ; la diplopie, qui est la conséquence de ce déplacement ; la myopie, ou la presbytie ; la gène plus ou moins grande des mouvements de l'œil ou des paupières; quelquefois la paralysie d'un ou de plusieurs muscles , résultat de la pression qui s'exerce, soit sur eux, soit sur leurs nerfs ; Tinjection et l'œdème des paupières, le larmoiement; l'amaurose plus ou moins complète, avec dilalaiion de la pupille. Enfin paraît, au-dessous de la conjonctive ou derrière les paupières soulevées, une tumeur, de volume, de rapports, d'aspect, de forme et de consistance variés. Plus tard encore peuvent survenir de nouveaux phénomènes, tels que désorganisation, atrophie de l'œil , surdité, déformation de la face, gène de la respiration, de la déglutition , de la mastication , accidents cérébraux, etc. , phénomènes qui dépendent de l'inflammation oculaire, du refoulement des os de l'orbite et de l'extension qu'a prise la tumeur du côté des fosses nasales , du pharynx , du crâne. Ces symptômes se partagent en trois périodes : la première, qui précède le déplacement de l'œil ; ■ la seconde, qui s'étend de ce déplacement à l'apparition de la tumeur ; la dernière, qui comprend tous les phénomènes postérieurs à cette apparition. Or, dans chacune de ces périodes, le diagnostic présente des difficultés, inégales sans doute, mais constantes, sérieuses, quelquefois insurmontables.

I. Les phénomènes qui appartiennent à la première période , extrêmement vagues , ainsi que nous avons eu plusieurs fois l'occasion de le faire voir dans les articles précédents, pourraient se rapporter indifféremment à pi'esque toutes les maladies de l'orbite et à une partie de celles du globe oculaire, de telle sorte qu'il y a peu de chose à tirer de leur observation, au point de vue du diagnostic différentiel, et que leur présence ne permet même pas de présumer s'il s'agit de telle altéralion plutôt que de telle autre.

II. Lorsque la maladie est entrée dans sa seconde période , c'est-à-dire lorsque commence à se montrer le déplacement de l'œil avec le cortège de symptômes qu'il entraîne à sa suite, les données se multiplient, et l'on voit naître une série de problèmes diagnostiques sur lesquels doit s'exercer le jugement du praticien.

Le premier point à rechercher est celui-ci : y a-t-il réellement déplacement de l'œil? Deux maladies pourraient simuler ce déplacement:

1° l'hydrophthalmie ; 2° le phlegmon oculaire. L'hydrophlhalmie donnant lieu , ainsi que nous l'avons établi (p. 383), à la saillie de l'œil et au soulèvement des paupières, et ces changements étant précédés de douleurs orbitaires et d'affaiblissement de la vue , on conçoit qu'un tel appareil symptomatique puisse être confondu avec celui qui résulterait du refoulement de l'œil par une tumeur orbitaire. Sans doute , dans le cas d'hydrophthalmie , c'est le globe de l'œil luimême qui est augmenté de volume et distendu ; mais cet organe peut présenter les mêmes apparences de tuméfaction, de résistance et d'élasticité, lorsqu'il est repoussé par une pression exercée d'arrière en avant. L'erreur peut donc être commise et l'a été en effet plus d'une fois. Cependant avec de l'attention on arrivera à l'éviter : l'examen scrupuleux de l'oeil y fera découvrir, tantôt des taches intérieures et profondes, tantôt des bosselures plus ou moins prononcées, presque toujours nn agrandissement des chambres, dispositions qui indiqueront le siège et la nature du mal. Le phlegmon oculaire entraîne aussi le gonflement et la tension du globe de l'œil , le soulèvement et la propulsion en avant des paupières; mais , comme l'œil présente des altérations profondes et que la maladie s'accompagne de fièvre, ou ne pourrait la confondre qu'avec les cas où cet organe, repoussé par une tumeur, est en même temps enflammé. D'ailleurs l'exploration des parties montre qu'il n'y a ni déviation de l'œil , ni diplopie, ni véritable exophthalmie , et, si l'on conservait quelques doutes à l'égard de ce dernier point, lisseraient dissipes par la marche de la maladie qui arrive en quelques jours à son dernier degré au milieu des douleurs les plus violentes, de la céphalalgie la plus intense, et de la réaction inflammatoire générale et locale la plus prononcée.

Après avoir constaté que le déplacement de l'œil est réel , il s'agit de savoir s'il tient à la piésence d'une tumeur ou s'il n'est pas dû à quelque autre cause. Nous avons en effet décrit plus haut (p. 241) une exophthalmie traumatique, et, dans un autre endroit (p. 397) , nous avons indiqué , sous le nom (ïophihalniopioiis , une sorte d'exophthaluùe alouiqne, résultant de la paralysie simultanée des troisième et sixième paires; mais il est évideut que les circonstances dans lesquelles survient la première de ces lésions, la chute de la paupière supérieure qui accompagne constamment la seconde, la flaccidité des parties , l'aspect de l'œil pendant en avant par son propre poids, enfin la possibilité de réduire celui-ci au moyen d'une pression méthodique et

TUMEURS ORBITAIRES EN GÉNÉRAL

(le le maintenir dans ïa place naturelle, empêcheront que l'on ne confonde ces deux sortes de déplacemenls avec l'exoplitlialmie mécanique qui résulte de la pression exercée d'arrière en avant par une masse morbide sur le globe oculaire. La déviation de l'œil qui survient dans les mêmes circonstances sera également distinguée de celle qui est propre au strabisme ou à la paralysie des nerfs moteurs oculaires, car l'œil est Iké d'une manière permanente dans sa position anormale, ce qui n'a pas lieu dans l'affection paralytique des muscles oculaires, et surtout daus le strabisme , oîi l'on voit l'œil dévié reprendre de luimême sa place et sa direction noi-males aussitôt qu'on a couvert celui du côté opposé.

Ces points préliminaii'es vidés , l'exoplitlialmie, la déviation oculaire, et la diplopie ayant été reconnues pour les conséquences d'une compression, est-il certain que celte compression soit exercée par une tumeur orbitaire? Non assurément, car l'orbite peut renfermer plusieurs autres altérations, différenles des tumeurs et susceptibles pourtant de produire, comme elles, une compression et tous les désordres qui eu résultent : tels sont certains épanchements sanguins traumatiques, la périoslite chronique, le phlegmou et les abcès aigus, l'œdème et même l'emphysème orbitaire. La plupart de ces lésions se distinguent à la vérité par des signes caractéristiques : ainsi le phlegmon et les abcès, par leur marche rapide et l'appareil fébrile au milieu duquel ils se développent; les épanchements sanguins, par la circonstance d'une blessure antérieure et souvent par la coexistence d'une ecchymose plus ou moins apparente; l'emphysème, par la crépitation qui lui est propre; l'œdème, par la bouffissui'e du visage , la coïncidence d'infiltrations en d'autres points du coi'ps, la constitution du sujet , quelquefois la présence simultanée de la maladie dans les deux orbites ; mais il est des cas embarrassants , comme celui , par exemple, que nous avons cité (p. 414) d'après Mackenzie, dans lequel ou voit une périustite syphilitique eu imposer pendant longtemps, aux uns pour une ophthalmie profonde, aux autres pour un cancer de l'oibite.

Lorsqu'enfin les phénomènes morbides paraissentbien dans la dépeudauced'unetumeuroibitaire, reste à déterminer quelle est la nature de celle-ci : or, à cette période de la maladie, ce n'est pas chose facile. Si l'on excepte l'anévrysme et la tumeur érectile, qui présentent deux signes particuliers, les battements isochrones aux pulsations du pouls et le bruit de souffle ou de roui t , toutes les autres tumeurs, exostose, abcès chroniques, lipome, kystes , cancer même , donnent lieu à des sym-

ptômes à peu près semblables, et ne se distinguent les unes des autres par aucun caractère spécial. Le doute est donc ici le parti le plus sage, et l'on s'exposerait, en voulant aller plus loin daus le di.-ignostic , à beaucoup d'erreurs et de mécomptes.

Uu'on veuille bien remarquer que nous avons jusqu'ici raisonné dans l'hypothèse d'une tumeur suivant la marche habituelle de ces affections; mais, que de fois la maladie s'écarte de la voie ordinaire, soit qu'il y ait absence d'un ou de plusieurs symptômes, soit qu'il y ait interversion dans l'ordre suivant lequel se manifestent les phénomènes ! N'a-t-on pas vu le nerf optique entièrement enveloppé par ime masse encéphaloïde sans qu'il y eût aucune altération dans les fondions visuelles! IN'est-il pas arrivé que l'exophthalmie manquât ou qu'elle appaiùt tardivement! Et alors, quand les autres phénomènes, tels que l'amaurose, la gêne des mouvements de l'œil , l'inliltralion et l'injection des paupières , le larmoiement , se trouvent isolés de cette altération significative, combien il devient difficile, pour ne pas dire impossible, de les rapporter à leur véritable cause et de déterminer s'ils se rattachent à une tumeur profonde de l'orbite, à une paralysie des nerfs orbilaires, à une ophthalmie phlébiticjue, ou à une inflammation de l'œil lui-même !

ni. Dans la troisième période, le diagnostic se simplifie, puisque la tumeur, désormais apparente, devient accessible aux sens du chirurgien et peut être soumise à l'exploration directe. Qu'on ne croie pas cependant que toute difficulté ait disparu : bien des causes d'hésitatiou et d'incerlilude subsistent encore. L'œdème, quelquefois considérable, de la conjonctive et des paupières masque plus ou moins complètement la tumeur. Il n'est pas toujours facile d'apprécier la forme, la consislance, et les autres propriétés d'une masse morbide, dont on ne touche souvent qu'un point très-circonscrit, et qui souvent aussi, mal soutenue par derrière, se dérobe sous le doigt qui l'explore. Bien qu'on la voie sortir à travers l'ouverture antérieure de l'orbite, la tumeur peut avoir pris naissance ailleurs que dans cette cavité, et venir, soit du crâne, soit des sinus frontaux, maxillaire, ou sphénoidal, soit des fosses nasales, zygomaiique, ou temporale. Dans les cas assez fi cipieutsuù lœil et la conjonctive viennent à s'enflammer, il est po.ssible que cet épiphénomène , fixant exclusivement l'attention du piaticien, lui fasse perdre de vue la lésion principale.

De même que dans la période précédente, le diagnostic comprend plusieurs questions, et l'on a successivement à rechercher : 1° à quelle espèce appartient la tumeur; 2° quels en sont les rap-

MALADIES DE L'ORBITE

ports, le volume, le siège, le point d'origine ou d'implanlaliou.

De loules les lumenrs de l'orbite apparentes à l'exiérieur, celle dont il est le plus facile de déleraiincr la nature est sans contredit la tumeur érectilc, surtout quand elle est artérielle. Quoique l'anévrysme ait, comme elle, pour caractères constants des bruits et des battements isochrones à ceux du pouls, il n'est pas possible de confondre ensemble les deux affections, puisque la science ne possède aucun exemple d'anévrysme orbitairequi soit venu procmincr sous les téguments. Le cancer peut aussi se présenter sous forme de tumeur pulsatile: nous avons ciié précédemment ( p. 429) un cas de ce genre , dans lequel M. Lenoir crut à une tumeur érectile. Pour qu'une telle confusion ait été faite par un homme de cette expérience et de cette habileté, il faut que la similitude entre les symptômes des deux tumeurs ait été grande ; toutefois nous ne pouvons nous défendre de la pensée que la réduction d'une tumeur cancéreuse ne doit jamais être aussi complète que celle d'une tumeur érectile, et nous sommes persuadés que le chirurgien de l'hôpital Necker fut arrivé , si ce n'est à un diagnostic exact et positif, du moins au soupçon de la véiité , s'il n'ei'it été surpris par un fait insolite et qu'on observait peut-être pour la première fois dans cette région. Pi'endre un cancer pour une tumeur érectile n'est pas d'ailleurs une erreur très- préjudiciable. Ce qui serait plus fâcheux, ce serait la méprise inverse, parce qu'elle entraînerait à pratiquer l'ablation de la tumeur, opération peu convenable et périlleuse; mais cette dernière sorte de méprise n'est point à redouter, la présence d'une tumeur pulsatile et réductible éveillant l'idée d'une tumeur érectile, et non celle d'un cancer.

Parmi les tumeurs non pulsaliles, l'exostose se distingue à sa dureté et à son immobilité; le lipome, maladie d'ailleurs très -rare, à sa consistance mollasse et à sa parfaite indolence. Si les kystes formaient toujours une poche unique, régulièrement arrondie, indolente, et franchement fluctuante, il serait facile de les distinguer de toute autre tumeur, et on ne pouriait guère les confondre qu'avec les abcès chroniques; mais il n'en est pas ainsi: tantôt ils sont multiloculaires et composés de plusieurs loges contenant des produits différents, de sorte que leur surface est inégale et bosselée ; tantôt leurs parois sont épaisses et dures ou tellement distendues que la fluctuation y devient obscure, faible, ou nulle ; l'œil et la conjonctive, repoussés, chassés hors de leur place, injectés, variqueux, couverts de matière muqueuse ou purulente, donnent eu outre à

la fumeur un aspect sale et hideux, qui la fait confondre avec le cancer, d'autant plus facilement que celui-ci peut être ramolli par places, et que les douleurs n'ont, dans l'une et l'autre affection, rien de caractéristique. L'usure et la déformation des parois orbitaires, la cachexie cancéreuse ellemême, ne sont pas des signes suffisamment distinctifs , car les kystes volumineux agissent sur les os absolument comme le cancer, et les souffrances occasionnées par la compression des organes orbitaires, ainsi que les déperditions qui résultent de l'inflammaiiou chronique de la conjonctive, déterminent une altération notable de la constitution. Si nous ajoutons qu'il existe des tumeurs complexes, dans lesquelles se trouvent réunies des masses solides et des poches kystiques de diverses natures, on ne s'étonnera pas que les praticiens les plus expérimentés éprouvent quelquefois de l'hésitation à se prononcer et n'osent décider s'il .s'agit en effet d'un kyste ou d'un cancer. Heureusement pour les malades, cette hésitaiion n'entraîne point d'inconvénients sérieux, puisque les deux affections, parvenues à ce degré, réclament un traitement à peu près semblable. L'incertitude sera d'ailleurs dissipée par la ponction exploratrice, que l'on devra pratiquer suivant les règles exposées plus haut (p. 423).

Cette opération préliminaire, à laquelle il est toujours prudent de recourir avant de prendre un parti définitif, rendit un grand service à Blandin, dans une occasion où il avait été sur le point de commettre une erreur de diagnostic bien singulière et bien pardonnable, tant elle est en dehors de toute prévision. Un homme s'était présenté à lui, avec une tumeur de l'orbite, considérable, obscurément fluctuante, et accompagnée d'une telle tuméfaction des paupières que le globe de l'œil était entièrement caché. L'aspect des parties et l'ensemble des désordres fonctionnels firent penser qu'il s'agissait d'un cancer, et l'on se préparait à vider l'orbite, lorsque le malade parla pour la première fois d'une chute faite quelque temps auparavant et d'une blessure des paupières. Ce renseignement lit réfléchir le chirurgien : une ponction ex|iloratricefut résolue et pratiquée, ponction qui donna issue à une grande quantité de sang altéré ; et l'afi-'aissement des parties qui suivit cette évacuation permit de constater... quoi? l'agglutination des deux paupières, c'est-à-dire l'existence d'un symblépharon, derrière lequel s'était accumulée une masse de sang épanché. A peine est-il nécessaire de dire qu'on renonça à toute opération sur l'œil ou sur l'orbite , la séparation des paupières à l'aide de l'instrument tranchant étant désormais le seul iraiteinent indiqué.

TUMEURS ORBITAIRES EN GÉNÉRAL

Ce n'est pas tout que d'avoir délcrminé , aussi exactement que possible, la nature de la tumeur : il faut encore rechercher tout ce qu'elle peut présenter de particulier dans sa forme et dans ses connexions; reconnaître le lieu de son implantalion, ou les adhérences conlraciées avec les parois osseuses ou avec les organes inira-orbitaires; savoir si elle est superficielle ou profonde ; s'assurer surtout si elle n'a pas des racines lointaines dans les cavités voisines , ou , ce qui revient au même , si elle ne pousse pas des prolongements du côté de ces cavités. La connaissance de ces diveises circonstances est en efl'ct très-utile pour faire choix d'une opéraiion , pour en arrêter le plan , et même pour décider s'il y a lieu de pratiquer une opération quelconque, si la tumeur peut ou non être attaquée avec chances de succès, s'il existe ou non des contre-indications formelles. On a déjà vu précédemment ( p. 423 ) tout le parti qu'on peut tirer de certains troubles fonctionnels, tels que la myopie et la presbytie, pour fixer avec précision le siège du mal. L'observation dirigée dans cette voie contribuera à éclairer le praticien : ainsi, la perturbation, l'aftaiblisseiiienl, ou la perte de la vue, survenant dès le début de la maladie avant toute déviation de l'œil , devra faire penser que la tumeur a son origine dans les tissus qui entourent le nerf optique , si ce n'est dans ce nerf lui-même; le toucher de la tumeur et du pourtour de l'orbite pourra fournir des notions sur le volume , la consistance, l'étendue, la mobilitéoula fixité de la masse morbide.

Quant aux l'apports de la tumeur avec les cavités osseuses circonvoisines, c'est un point aussi important que délicat et qui mérite de nous arrêter un instant.

Les tumeurs que l'on voit s'étendre des cavités voisines à l'orbite, ou, réciproquement, de l'orbite à ces cavités, sont piesque toujours des cancers ou des kystes, quelquefois des abcès ou des exostoses, jamais des lipomes, des anévrysmes, ou des tumeurs érecliles. On conçoit le parti qu'on peut tirer de celle notion pour établir le diagnostic.

Lorsque les tuuieurs envahissantes de l'orbite naissent de cavités superficielles et accessibles , comme les fosses nasales et les sinus frontaux ou maxillaires , on reconnaît en général assez bien leur siège primitif et leur marche, parce que, avant même de s'être fait jour du côté de l'oi bite ou en même temps qu'elles y apparaissent , elles trahissent leur oiigine par des symptômes particuliers faciles à constater, tels que la saillie de la bosse frontale , la dépression de l'arcade dentaire ou de la voûte palatine, la projection en avant de la paroi du sinus maxillaire , la gêne de la res-

in.

piralion , le nasonnement de la voix , l'écoulement par le nez de mucosités sanguinolentes ou purulentes, etc. Il n'en est plus de même lorsqu'elles proviennent de lieux profonds, d'un accès impossible, comme la cavité crànieuue, ou Irèsdifficile , comme les fosses temporale , zygomatique , zygomalo-maxillaire. Divers troubles fonctionnels, tels que des étourdissements, des céphalalgies opiniâtres et dont le malade rapporte le .siège à l'intérieur du crâne, l'aftaiblissement ou la perte de la mémoire ou des autres facultés inîellectuelles, des accès d'épilepsie, etc., peuvent sans doute quelquefois mettre le chirurgien sur la voie d'une tumeur intra-crànienne, quand surtout ces symptômes ont été précédés d'un coup, d'une chute, de quelque violence extérieure considérable; mais l'observation démontre que ces phénomènes manquent daus des cas , non-seulement de fongus de la dure-mère et de tumeurs intra-cràniennes, mais même de tumeurs, simples ou multiples , nées au centre de la masse encéphalique, et dont quelqu'une s'est étendue jusqu'à l'orbite. Ils n'existent d'ailleurs jamais pour les tumeurs d'origine temporale ou zygomatique.

Les même considérations sont applicables aux tumeurs qui s'élendent de l'orbite aux cavités environnantes, avec cette seule différence que le diagnostic présente, dans ce dernier ordre de faits , encore plus d'incertitude et d'obscurité , parce que, l'envahissement de ces cavités n'ayant lieu d'ordinaire qu'à une époque assez avancée de la maladie, quand déjà la tumeur orbitaire a pris un grand développement et produit la déformation des parois de sa cavité d'origine , on ne sait le plus souvent si les troubles fonctionnels qui semblent annoncer son extension à d'autres régions, aux fosses nasales, aux sinus, et surtout au crâne, doivent être rapportées réellement à cette extension , ou s'ils ne résultent pas de la simple compression exercée par les parois déviées de la cavité orbitaire. Aussi la lecture des observations déraontre-t-elle que le diagnostic a été plus d'une fois impossible à établir, et que des dispositions tout à fait imprévues, se ré\élant daus le cours même de l'opération , sont veiuies forcer à modifier celle-ci ou inspirer au chirurgien le regret d'avoir entrepris une œuvre dont l'issue ne pourrait être que malheureuse. C'est, d'un côté, Dupuylren vidant complètement l'orbite et extirpant l'œil, une fois pour une tumeur hydatiqiie, une autre fois pour un simple lipome, c'est-à-dire pour des tumeurs qui auraient pu être guéries sans qu'on fit le sacrifice du globe oculaire; d'un autre côté, Delpech ouvrant largement un kyste orbitaire qui pénétrait daus le

TUMEURS ORBITAIRES EN GÉNÉRAL

crâne par le trou optique , et hâtant , par celte opéralion intempestive, la mort du malade.

S'il en est ainsi, s'il est avéré, comme ne le prouvent c|m! trop ces funestes exemples , que le diajjnoslic des tumeurs orbitaires présente piu'fois des dil'licultés devant lesquelles vient échouer Itî génie des plus {;rands chirurgiens, qu'est-il besoin d'insistei' davantage sur ce sujet , et chacun ne comprendra-t-il pas, sans que nous ajoutious

rien à cet article déjà trop long, combien le praticien doit apporter d'attention dans son examen , de réserve dans son jugement , de prudence dans l'institution du traitement , dans le choix et le plan de l'opération , alin de ne pas encourir plus tard la responsabilité de conséquences qu'il n'est pas toujours le maitre de prévenir, mais dont on lui saura gré d'avoir prévu et annoncé d'avance la possibilité !

«««%lk\«1^««l'

k«\l«V««1.%«*«tfc^<

^*»»« w%\j>*fc****»»*»»»\*»»%<«^%w%»»«/*»\^\»**vy»% VIA— v%^M^vv»^v> vM\»»v^<»*\vfc% w^»vtw\*%^t%\»»t »»»%»*****♦» ti%****