PLAIES PAR ARMES A FEU

rencontrer la paroi opposée à celle par laquelle elle est entrée, la voûte palatine ou le palais, par exemple, si elle est entrée par la région sus-hyoïdienne, la joue du côté opposé, si elle est enirée par une des joues. Lorsqu'elle atteint le palais, elle peut encore s'arrêter après l'avoir brisé, et se loger dans la fosse nasale et le sinus maxillaire; ou bien elle va plus haut , et arrive jusqu'à la base du crâne ou la région inférieure du rachis, au niveau desquelles elle ébranle ou contond l'encéphale et la partie supérieurede la moelle. Lorsqu'elle atieint l'autre paroi latérale de la bouche, elle peut sortir en brisant de nouveau les dents ou les os maxillaires.

Les accidents consécutifs varient nécessairement suivant les circonstances qui viennent d'être indiquées: si l'encéphale est atteint, la mort est instantanée , ou a lieu peu de temps après la blessure ; quelquefois il y a seulement commotion du cerveau, et l'on voit le malade se rétablir complètement, ou bien conserver un affaiblissement, une perte même de la vision , de l'audition , de la mémoire. Quand le blessé survit, les phénomènes qui se passent du côté de la bouche sont analogues à ceux de toules les plaies par armes à feu , c'est-à-dire que, pendant une période de cinq à six jours, le gonflement inflammatoire survient , et la suppiu'atiou s'établit, que dans une période suivauie, variable de quinze à soixante jourset plus, l'élimination des parties mortifiées et la suppuration coniiiiuent, et que, dans une troisième et dernière période , la réparation se fait.

On a remarqué qu'en général, dans cette région, la période inflammatoire n'était pas très-violente , et ne compromettait pas les jours du blessé. Quant à la période de suppuration et d'élimination, elle est, comme partout ailleurs, de plus longue durée, si les os ont été atteints et brisés, que si les parties molles ont été seules traversées; mais, chose encore très-digne de remarque, il est rare que l'ostéite suppurative soit suivie d'accidents graves, et surtout de l'infection pin'uleote, qui est si souvent consécutive aux blessures par armes à feu des autres parties du squelette. Celle bénignité .s'applique plus particulièremcut aux fractures commiuulives de la mâchoire supérieure ; celles de la mâchoire inférieure la parlageut, m:iis un peu moins exclusivement, c'est-à-dire qu'on a quelquefois observé à leur suite la mort par infection purulente. Dupuytren, qui a signalé, dans ses kcom sur les blessures par armes de guerre, cette iunocuité des grands délabrements de la bouche à la suite des coups de feu, n'en a pas donné l'explication, non plus que les auteurs venus après lui; peut-être faut-il la trouver dans celte circonstance, que la

chaleur et l'humidité de la région sont favorables à la guérison de toules les .solulions de continuité qu'on y observe; peut-être faut-il tenir compiede celte auire circonstance, que les os qui circonscrivent la bouche, ceux de la mâchoire supérieure en particulier, renfeimanl peu de tissu spongieux et de substance médullaire, n'offrent pas beaucoup de matériaux dont la décomposition puisse fournir des substances putrides et infectantes. Dans cette même période, une héniorrhagie inquiétante a quelquefois lieu.

Dans la troisième période , et souvent à la suite de fistules qui ont suppuré longtemps, et ont, à diverses reprises, laissé sortir des esquilles, la cical risalion se fait ; mais, dans les cas où les os ont été alleints, on voit persister des difformités, dues soit à l'aplatissement de la face , soit à la perte des dénis, soit à une perforation du palais, .soit enfin à une psendarthrose de la mâchoire inférieure, à une roideur ou une ankylose complète de l'articulation temporo-maxillaire.

Si, au lieu d'une balle, le projectile était un biscaïenon nu boulet, il produirait uneattriiiondes lèvres et des joues, ou même en emporterait une portion plus ou moins considérable, en même temps qu'il briserait les dents, les arcades alvéolaires et les mâchoires. En pareil cas, la mort est ordinairement causée par la lésion concomitante du cerveau, qui est à peu près inévitable ; il n'en est cependant pas ainsi dans tous les cas, et en particulier loi'sque le projectile est passé transversalement ; alors le malade peut résister encore assez bien aux accidents inflammatoires et à la suppuration, et guérir, mais eu conservant des difformités irréparables. Ribes raconte, dans le Dictionnaire des sciences médicales, t. xxix, l'observation d'un militaire qui, au siège d'Alexandrie, en 1801 , fut atteint d'un boulet de canon au visage : les deux os maxillaires supérieurs, les malaires, les os du nez, le vomer et l'ethnioïde, furent brisés, ainsi que le maxillaire inférieur; les paries molles étaient broyées. La commotion fut telle que le blessé avait élé d'abord considéré comme mon ; cependant, après les soins assidus qui lui furent donnés pendant deux mois par Larrey, il guérit, et dissimula tant bien que mal, avec un masque d'argent doré, l'énorme dillbrmilé cau^ée par l'absence du nez et d'inie partie du squeleite de la face, et par la réunion en une seule des ouverlures buccale et nasale. Nous avons élé consultés, à la fin de l'année 1856, pour un grenadier de la garde impériale, qui avait été blessé au siège de Sébastopol : un biscaïen lui avait labouré (ransvcrsalemeut la face au niveau des os maxillaires. La commotion avait été insignifiante; car, après

MALADIES DE LA BOUCHE

avoir reçu le coup, le blessé avait pu conlinuer à combattre pendant une denai-heure. Il a perdu toute la moitié jjauche de la lèvre supérieure, et toute la portion des deux maxillaires qui supporte les incisives, les canines et les petites molaires. Aujourd'hui tout est cicatrisé, mais il reste un aplatissement du nez et de la joue, causé par l'adhérence des parties molles à la portion restante de l'os maxillaire, un nasonnement dû à une assez large perforation qui fait communiquer en avant la bouche avec les cavités olfactives , et enfin une gêne de la prononciation qui s'explique par la perte de substance de la lèvre, incomplètement remplacée par les légumen(s de , la joue , que le travail de la cicaîrisatiou a amenés au devant de la bouche. Quand on compare ces résultats avec l'étendue de la perte de substance , on est étonné de la réparation qui s'est faite par les seuls efforts de la nature. Il nous a paru qu'aucune opération autoplaslique ne devait être tentée, et nous n'avons donné au malade d'autre conseil que celui de porter un obturateur eu caoutchouc ou eu argent.

2° D'autres fois , avons-nous dit , le projectile (et ce ne peut être qu'une balle) entre par l'ouverture même de la bouche ; c'est ce qu'on voit surtout à la suite des tentatives de suicide. Dans la plupart des cas de ce genre, la mort a lieu promptement, parce que la balle, dirigée de bas en haut, ne tarde pas à atteindre le crâne ou la partie supérieure du rachis , et à bles.ser gravement le cerveau ou la moelle; mais, si le projectile est arrêté dans sa marche , et que sa foixe d'impulsion soit épuisée par l'os maxillaire ou les dents, les organes iraportanls à la vie ne sont pas atteints, et le blessé survit, alors même que Its désordres ont une grande éiendue. Quelquefois d'ailleurs le canon de l'amie, au lieu d'être introduit dans la bouche même , c'està-dire derrière les arcades deniaires , est placé au devant de celles-ci, en arrière des lèvres,el alors un des trois phénomènes suivants se produit : ou bien la balle continue sa coursejusqu'à l'encéphale en se faisant jour à travers les os , et la mort arrive promptement ; ou bien elle s'arrête dans {abouche, en blessant quelqu'une de ses parties constituantes, telles que la langue et le palais, après avoir brisé une ou plusieurs deuls et les os maxillaires ; ou bien encore elle est réfléchie, change de direction, et vient, en longeant le maxillaire supérieur, et quelquefois le biisant, se placer sous les téguments de la face ou même les traverser. Dupiiytren rapporte (loc. cil.) le fait curieux d'un individu qui, s'étant enivré avant de se tirer un coup de pistolet, plaça le canon sur

l'arcade alvéolaire ; les deux dents sur lesquelles appuyait l'arme furent fracturées , et la balle , au lien de passer dans la bouche, fut réfléchie d'abord par les dents elles-mêmes, glissa de bas en haut, puis fut réfléchie de nouveau par l'os malaire , et vint se loger sous la peau de la fosse temporale.

Lorsqu'on examine les blessés, à la suite de ces coups de feu tirés dans la bouche , on est étonné de l'étendue des désordres , et l'on aurait peine à croire, si l'expérience ne l'avait pas suffisamment démontré , que la guérison fût possible. En effet, les lèvres sont noircies par la poudre, fissurées ou fendues sur plusieurs points. La voùle palatine est noircie de même et ouverte en divers sens. Plusieurs dents sont ébranlées ou luxées ou même entièrement détachées. Le voile du palais est en lambeaux; la langue est noire comme le reste de la cavité buccale, et irrégulièrement déchirée. Le déglutition est difficile; la bouche laisse écouler une salive sanguiiiolenle ; l'articulaliou des sons est impossible. Dupuytien a beaucoup insisté sur les fissures concomitantes des lèvres et de la langue, et sur les fissures nombreuses qui partent des fractures principales pour se porter en diverses directions, et il attribue ces désordres à l'expansion subite des gaz dans la bouche et à la pression violente qu'ils viennent exercer sur toutes les parois de la cavité. Les jours suivants, le tableau est rendu plus hideux encore par le gonflement des lèvres et de la langue, par la suppuration et l'élimination des eschares.. Cependant il est assez ordinaire qu'au bout de quelques jours, l'inflammation tombe, que les plaies et fissures se cicatrisent, que peu à peu les lèvres et la langue reprennent leur volume et leurs fonctions, que les fractures se consolident, et même qu'après l'expulsion de quelques séquestres, l'ouverture accidentelle de la voûte palatine, s'il y en avait une, se ferme, ou du moins se resserre au point de ne plus offiir qu'une très-petite fistule.

Dans les cas de ce genre , comme dans ceux de la catégorie précédente, il est rare que les malades succombent à l'infection purulente ou à l'infection putride; mais la mort a quelquefois été causée par une méningo-encéphalite de voisinage , soit qu'une commotion cérébrale, à l'instant de l'accident , eût préparé celte maladie , soit que le prolongement des fissures osseuses jusqu'à la base du crâne eût laissé une communication entre cette cavité et l'extérieur, et rendu plus facile la suppuration des méninges au moment ou avait lieu celle des diverses parties de la face.

La mort peut encore arriver à la suite d'une hémorrhagie secondaire fournie soit par les ca-