OPÉRATIONS OUI SE PRATIQUENT SUR LES LÈVRES ; CHEILOPLASTIE

La plupart des opérations qui se pratiquent sur es lèvres ayant été indiquées dans les chapitres

précédents, nous n'avons pas à y revenir en ce moment ; il nous reste à parler seulement des opérations que l'on fait pour restaurer ces organes, c'est-à-dire pour reuq)lacer les pertes de substance produites soit par les maladies ellesmêmes, soit pat les opérations chirurgicales. Ces opérations sont toutes comprises sous la dénomination de cheiloplaslie.

Il ne faut pas perdre de vue que les lésions pour lesquelles on pratique la cheiloplastie sont de deux espèces principales : les unes sont des pertes de substance toutes récentes et encore fraîches qui viennent d'être produites par l'ablation d'un cancer étendu ; les antres sont des pertes de substance anciennes et depuis longtemps cicatrisées, qui ont été consécutives soit à des blessures par armes à feu, soit à une brûlure, une gangrène de la bouche , un chancre phagédénique , une pustule maligne. Dans les cas du premier genre, on n'a pas besoin de commencer l'opération par un avivemeut, tandis que dans ceux du second genre, ce premier temps est indispensable. Du reste, l'autoplastie ayant été pratiquée bien plus souvent à la suite d'opérations de cancer que dans d'autres circonstances, il ne faut pas s'étonner si les descriptions qui vont suivre s'appliquent plus souvent aux cas de la première qu'à ceux de la seconde catégorie.

Nous indiquerons successivement la cheiloplastie pour la lèvre inférieure, pour la lèvre supérieure, et pour les commissures; nous nous occuperons en dernier lieu de la cheilopastie complexe.

§ I'^''. — Sestauratiou de la lèvre îufdrienrc.

Quoique l'on cite habituellement, pour la lèvre inférieure , quelques exemple-- de cheiloplastie suivant la méthode italienne, cependant cette méthode a été si rarement employée et convient si peu, qu'il nous sera permis de la passer sous siieuce.

La plupart des opérations de ce genre out été faites conformément à la méthode française, et quelques-uues seulement suivant la méthode indienne. ISous décrirons successivement l'une et l'autre de ces deux méthodes.

I. Méthode française ou par glissement. — Le tissu des lèvres et des parties circonvoisines se prêtant mieux que celui d'aucune autre région au déplacement par glissement après une dissection préalable, on comprend que d'une part la méthode française ait été créée pour la région qui nous occupe, et que d'autre part le plus grand nombre des procédés de cheiloplastie lui appartiennent. Ces procédés forment eux-mêmes trois groupes principaux, suivant; que les lambeaux, destinés à glisser

CHElLOPLAbïlE.

pour passer d'une région voisine dans celle qui a éprouvé une perle de substance, sont pris à la l'ace, au cou ou à la lèvre supérieure.

A. Premier groupe. — Lambeaux pris sur la face. Il comprend les procédés suivants, qui ont tous pour caractère commun d'être exécutés au moyen de deux lambeaux latéraux qu'un fait cheminer l'un vers l'autre, et qui sont constitués soit par les débris de la lèvre seulement, soit par une portion plus ou moins considérable des joues.

1° Procédé de Celse ou procédé primitif. Quand, après Tablai ion d'un cancer, on ne peut pas rapprocher les deux bords de la plaie, Celse conseille de faire siu' la peau , à une certaine distance de cette plaie , une incision en forme de croissant, qui a pour but de relâcher les parties et de rendre leur glissement plus facile. Cette incision est pratiquée des deux côtés ou d'un seul, suivant les besoins.

2" Procédé de Franco. Au milieu de qnelques obscurités du texte de Franco, on comprend cependant que ce chirurgien a proposé de faire, après l'opération du cancei', comme après celle du bec-de- lièvre, quand les deux bords ne peuvent être rapprochés, la dissection des lèvres dans l'intérieur de la bouche, en ménageant autant que possible les muscles et sans entamer la peau. Cette autoplastie, qui est très-simple et qui suffit dans un grand nombre de cas, n'est autre que celle dont nous avons parlé à l'occasion du bec-de-lièvre, en disant qu'il fallait quelquefois détacher, par une dissection plus ou moins prolongée , les adhérences de la lèvre à l'os.

3" Procédé de Dlasius. La partie malade étant enlevée par une incision en V, le chirurgien fait deux incisions qui, partant à angle droit de chacun des bords de la plaie, à un demi-pouce au-dessus de la base de la màchoii-c, sont dirigées obliquement dans la longueur d'un pouce, et conlinuées, en suivant le bord de la mâchoire, jusqu'à celui du masséter ; on sépare ces lambeaux de l'os , puis on les réunit au moyen de la suture entortillée par leur partie antérieui'e. Dans le cas de Blasius, toute la lèvre inférieure ayant été détruite chez un homme de 55 ans, il fut nécessaire de détacher les parties molles qui se trouvaient sur les côtés de l'émineuce du menton pour les rapprocher des autres.

Blasius propose d'agir de la même façon pour la restauration de la lèvre supérieure (thèse de concours de i\I. Rigaud, p. 76).

4° Procédé de M. Malgaigne. Dès 1834, dans la T" édition de son Manuel de médecine opératoire, M. Malgaigne proposa un procédé qui

est une sorte d'extension de ceux de Celse et de Franco. Les parties dégénérées doivent être enlevées d'abord soit par les incisions en V, soit par le procédé quadrilatère. Dans le premiei' cas, où l'on a une perte de substance triangulaire, il convient de prolonger les angles de la bouche , de chaque côté , par une incision transversale, et de disséquer, de façon à obtenir deux lambeaux triangulaires ; on en réunit les bords verticaux à l'aide de plusieurs points de suture. Quant au bord supérieur, tout ce qui dépasse retendue que l'on veut donner à la lèvre est recousu à l'autre bord de i'incision hoiizontale, le reste est abandonné a lui-même, et doit constituer le bord libre de la lèvre nouvelle. Dans le second cas , où la perte de substance est quadrilatère, il faut, aux deux incisions qui prolongent les commissures, en ajouter deux autres parallèles, qui longent la base de la mâchoire ; ou détache ainsi par la dissection deux lambeaux latéraux quadrilatères qu'où réunit l'un à l'autre sur la ligne médiane. Le bord libre de la nouvelle lèvre est constitué par le bord saignant des incisions horizontales supérieures ; sa face postérieure est recouverte par la muqueuse natiu'elle; on pourrait même amener cette muqueuse sur le bord libre, en utilisant le procédé de Dieffenbach ou celui de Serre, qui sont indiqués plus loin.

Si les portions disséquées ne pouvaient s'allonger suflisamment, on aurait recours aux incisions semi-lunaires de Celse, au moyen desquelles la base du lambeau, du côté de l'oreille, serait séparée des téguments postéi-ieurs. Ce procédé a été mis en usage avec succès, pour la première fois, par M. Bonnet (de Lyon), et depuis, plusieurs autres chirurgiens l'ont utilisé.

5° Procédé de Dieffenbach. Le chirurgien de Berlin a appliqué à la l'eslauration de la lèvre inférieure, à la suite de l'ablation du cancer, les principes qui le guidaient dans les cas d'atrésie de la bouche (voy. p. 515 ), et qui avaient été posés déjà par Werneck en 1817, c'est-à-dire qu'il a proposé un procédé autoplastique par glissement , avec ourlet de la nuiqueuse.

Les parties malades étant enlevées par le procédé en V, le chirurgien fait des incisions qui prolongent les angles de la bouche vers les niasséters ; de l'extrémité externe de ces incisions, une autre descend verticalement vers la base de l'os maxillaire. Les lambeaux sont détachés de l'os, rapprochés vers la ligne médiane, et bordés par la muqueuse. Outre l'ourlet ou l'inflexion de la muqueuse, ce procédé est caractérisé par l'intégrité du lambeau au niveau de son bord inférieur, ce qui permet de ménager l'artère faciale, le plus

MALADIES DES LEVRES

souvent compromise dans les autres procédés de la méthode française.

6° Procédé de Serre (de Montpellier). Sur un malade atleiut d'un cancer qui occupait toute la lèvre inférieure. Serre pratiqua deux incisions latérales et obliques, qu'il prolongea jusque sur le caililage thyroïde, de manière à les réunir sous un angle aigu et à enlever ainsi toutes les parties malades. Immédiatement après, il fit dans l'épaisseur de chaque joue deux nouvelles incisions qui, partant de l'angle de réunion des lèvres et se dirigeant en arrière suivant l'arcade dentaire supérieure, venaient se terminer à quelques lignes au devant des niasséters. Ces incisions décrivaient d'ailleurs une légère courbe , dont la convexité regardait en haut. Détachant ensuite de la face externe du maxillaire toutes les parties molles comprises entre les deux triangles, il forma deux lambeaux latéraux, qui furent immédiatement rapprochés, en procédant de bas en haut, pour réparer la perle de substance. La muqueuse fut ensuite réunie à la peau à l'aide de quelques points de suture entrecoupée. Ce procédé a l'avantage, comme le précédent, avec lequel il a d'ailleurs plus d'une analogie, de conserver le bord inférieur des lambeaux adhérents, et d'avoir ces lambeaux noii-seuleraent formés par la peau et les nmscles, mais encore doublés par la muqueuse buccale saine, et non plus par celle qui recouvrait la partie malade, comme dans un autre procédé de Serre qui sera relaté plus loin (Serre, Delà Restauration des difformités de la face, p. 98).

7" Procédé de M. Sfnie. M. Alphonse Guérin a fait connaître, dans les Éléments de chirurgie opératoire, le procédé suivant, qu'il attribue à M. Syme :

Le malade étant couché sur un lit , le chirurgien pratique une incision en V dont les deux branches , parties des commissures labiales, viennent se réunir au-dessous du sillon raeuto-labial. Les parties dégénérées se trouvent ainsi circonscrites et enlevées. On fait ensuite un autre V dont le sommet se confond avec celui du premier, ou , pour être plus clair, on prolonge les deux premières incisions vers le bord inférieur de la mâchoire , de manière qu'elles représentent un X. On fait partir de chacune des extrémités inférieures de rx une incision horizontale de trois centimètres environ ; on dissèque, et on sépare les lambeaux du périoste sous-jacenl, puis on les fait glisser de bas en haut , de manière qu'en réunissant par la suture les deux branches inférieures de rx , les branches supérieures se trouvent sur une même ligné horizontale pour former ie bord libre de la nouvelle lèvre.

8° Procédé de M. Teale. Dans un mémoire inséré dans le Médical limes and gazette, (1857, p. 561 et suiv.), M. Teale a indiqué pour la restauration de la lèvre un procédé nouveau , qui n'est applicable que dans certains cas bien déterminés. On sait qu'à la suite des biùlures du cou ou du menton, la rétraction cicatricielle entraîne quelquefois la lèvre en bas; la muqueuse est retournée en dehors, la gencive et les dents tendent à prendre une direction horizontale. Voici le procédé que conseille M. Teale pour remédier à cette difformité.

Deux incisions verticales, d'environ trois quarts de pouce d'étendue, sont faites au travers de la lèvre renversée et conduites jusqu'au bas de l'os. Ces incisions sont disposées de façon à diviser la portion inférieure de la lèvre renversée en trois parties , celle du milieu étant égale à la moitié de la lèvre; de l'extrémité inférieure de chaque incision verticale, le bistouri est conduit en dehors et en haut, suivant une légère courbe, jusqu'à un point situé à environ un pouce de l'angle de la bouche, vis-à-vis la deuxième dent molaire supérieure. Les deux lambeaux ainsi décrits sont séparés de la bouche, et la membrane muqueuse qui les unit à l'os, franchement divisée; puis l'avivement est fait le long du bord libre de la partie moyenne de la lèvre renversée, et alors les incisions sout complètes. Chaque lambeau latéral est attiré en haut, et uni par la suture entortillée à l'autre sur la ligne médiane, et à la portion moyenne de la lèvre renversée par son bord inférieur. On voit que par ce procédé une nouvelle lèvre est construite au-dessus de la partie moyenne de l'ancienne.

B. Deuxième groupe. — Lambeaux pris au cou. Parmi les procédés compris dans ce groupe, les uns, et ce sont les plus nombreux, consistent à tailler et à faire remonter un seul lambeau médian , les autres à emprunter au cou deux lambeaux latéraux.

1" Procédé de Chopart. Le chirurgien commence par faire en dehors et de chaque côté du mal une incision qui descend verticalement du bord libre de la lèvre plus ou moins loin au-dessous de la mâchoire, selon l'étendue de l'aftéction et celle de la perte de substance à réparer. Il dissèque ensuite le lambeau tracé par ces deux plaies, le détache de l'os en procédant de haut en bas et en évitant de racler de trop près le périoste. On peut ainsi descendre jusque vers le cartilage thyroïde. Cela fait, on coupe en travers et carrément tout ce qui est altéré, en empiétant un peu sur les tissus sains. On fait ensuite baisser la tête du malade , en même temps que par de douces

CHEILOPLASTIE.

tractions on amène le bord supérieur du lambeau jusqu'au niveau du reste de la lèvre. On réunit enfin par trois ou quaire points de suture entortillée, ou davantage, s'il est besoin , les bords du lambeau remonté à ceux du reste de la lèvre. L'observation du malade sur lequel Chopart a employé son procédé est publiée dans le jourual de Fourcroy, t. m, p. 28. Le professeur Roux, en 1828, a pratiqué la cbeiloplastie de cette façon sur un sujet de 40 ans, qui avait eu la lèvre inférieure détruite par un cancer, et il a obtenu un succès. Rolland, de Toulouse, et Cambrelies, de Namur, ont aussi fait usage de ce procédé avec avantage (Th. de M. Rigaud, p. 64), et M. Velpeau rapporte dans sa Médecine opératoire, 1. 1*^"", p. 663 , d'autres exemples de succès.

2" Procédé de M. Roux [de Sainl-Maxiniin). Trois fois, de 1823 à 1825, iW. J.-N. Roux a eu l'occa.sion de faire l'opération suivante, qui n'est en définitive que le procédé de Cbopart, moins les incisions verticales {Revue médicale, janvier 1828).

On commence par enlever le cancer au moyen d'une incision semi-lunaire à concavité supérieure; si le mal s'étend au delà des commissures, on prolonge celles-ci sur les côtés, aussi loin qu'il est nécessaire, par des incisions transversales qui passent au-dessus du cancer, et c'est aux extrémités de ces incisions qu'on fait aboutir alors l'incision semi- lunaire, qui doit, dans tous les cas, embrasser toutes les parties altérées. L'ablation étant achevée, le chirurgien saisit le bord de son incision .semi-lunaire et dissèque de haut en bas toutes les parties molles qui recouvrent l'os maxillaire inférieur en faisant agir le bistouri transversalement, mais plus profondément sur la ligne médiane que sur les côtés; on obtient ainsi un lambeau de téguments en forme de tablier, on le détache des parties sous-jacentes plus ou moins bas, et même, s'il en est besoin, jusque vers la région hyoïdienne ; puis on fait pencher la tête du malade, et on attire le bord libre du lambeau jusqu'au niveau des commissures labiales. Si l'on a été obligé de prolonger celles-ci par des incisions, on réunit les bords correspondants par des sutures ; le reste doit former le bord de la lèvre nouvelle. Des bandelettes aggiutinatives et uu bandage approprié mainlieuuent le tout en place jusqu'à parfaite réunion.

3" Modificaùonde Lisfranc. En 1828, Lisfranc a modifié le procède de Chopart d'une autre façon. H a enlevé les parties malades par une incision semi-lunaire ; du milieu de cette incision il en a fait partir une autre verticale, qui s'étendait aussi bas qu'il le fallait pour la réparation. Il dis-

séqua alors les deux lambeaux, de manière à pouvoir les amener, en les relevant , jusqu'au niveau des commissures labiales, et là il les réunit par des sutures. Toute la moditicalion porte sur l'incision médiane, qui a peut-être l'avantage de faciliter le glissement et !a dissection des lambeaux, et d'empêcher le pus et le sang de croupir au fond de l'espèce de poche que forme le lambeau en mentonnière de Chopart et de M. J.-N. Roux.

4" Procédé de M. Morgan. Après avoir enlevé les parlies malades par une incision semi-elliptique, ou fait parallèlement à celle-ci, et à deux pouces an-dessous d'elle, une autie incision, à peu près semi-lunaire, qui traverse la région sus-hyoïdienne. La portion de tégument comprise enire ces incisions doit être sépaiée en haut et en bas, et rester fixée par ses côtés, pour constituer la nouvelle lèvre. Le chirurgien sépare avec soin sa face interne des parties profondes, de manière à former une sorte de pont adhérent au reste de la peau par ses extrémités seules ; ensuite il ramène ce pont au devant de la bouche , de soite que son bord supérieur vient occuper !a place du bord libre de la lèvre inférieure (Rigaud, loc. cil.). Ce procédé appartient eu définitive à la variété que nous avons, dans nos considérations générales sur l'autoplastie (t. m, p. 10), décrite sous le nom At procédé du pont.

5° Procédé de Serre. Dans un cas oii l'ulcère cancéreux occupait toute l'étendue de la lèvre inférieure et même une partie du menton , Serre praliqua deux incisions verticales, comprenant toute l'épaisseur des parlies molles correspondantes, moins la nuiqueuse labiale que le cancer avait respectée, et que l'operateur isola avec le bistouri; poursuivant ensuite de proche en proche la dissection, il sépara, par une incision , la partie saine des parlies malades, et tailla, aux dépens du cou, un lambeau quadrilalèie qu'il fit monter, et dont le bord libre fut recouvert de la muqueuse qui avait été détachée de la surface profonde de l'ulcère, et qui fut réunie à la peau à l'aide de plusieurs points de suture entrecoupée. Quant au reste du lambeau, il fut maintenu également en place, à la faveur de plusieurs points de suture entortillée. (Serre, loc. cit., p. 103, pi. ii.) Ce procédé est une application ingénieuse de l'autoplastie par ourlet ou inflexion; il diffère de celui que nous avons indiqué pins haut, en ce que la muqueuse labiale conservée est posée sur un lambeau venu de plus loin. Mais on doit s'attenn/e , ce qu'il sera rarement applicable. La premier; condition , en effet , est d'enlever tout le cancer < et le plus possible des parties voisines, qui pourraient en conserver des germes. Or peut-on espérer

IMàLADIES DES LEVRES.

que la muqueuse qui recouvre le caucer ne participe en rien à la lésion ?

6° Procédé de f''iguerie. — Conseivalîon du bord libre naturel. Sur une malade de 26 ans, altcinte d'au cancer qui avait envahi la lèvre inférieure et le menton, eu épargnant le bord libre de la lèvre, Viguerie fit au-dessous de ce bord libre une incision transversale, enleva le cancer, puis vint fixer à la bride formée par le bord libre le bord supérieur du lambeau remonté du cou vers la bouche. A. Cooper a pratiqué une opéralion analogue (The Lancet, t. ix, p. 394: 1S25).

Ce procédé, qui est encore d'une application excepiionnelle, a l'avauiage de former une lèvre avec son bord libre normal.

G. Troisième groupe. — Lambeau pris sur la lèvre supérieure . Nous ne ferons que mentionner celle variété de cheiloplaslie, dans le but (le faire passer sous les yeux de nos lecteurs toutes les ressources que la chirui'gie moderne a utilisées pour restaurer la lèvre inférieure. Il s'agit encore d'un cas de cancer très-étendu enlevé par Dieffeubach, et pour lequel ce hardi chirurgien prolongea les incisions cl dissections qu'il fit pour réparer la perte de sub.stance, le long de la lèvre supérieure, pour en amener une pariie à la place de l'inférieure, en tournant, bien entendu, le bord muqueux en haut. jMais nous ne pouvons donner dans tous ses détails l'opération dont il s'agit, la seule de ce genre que nous connaissions; car ces détails sont incomplets et insuffisants dans la thèse de M. Rigaud (p. 83), qui est le seul ouvrage où nous en ayons trouvé la description.

II. Méthode indienne. — Le plus souvent, dans les procédés de la méthode indienne, on a dû avoir recours à un lambeau cervical. Delpech avait compris les inconvénients d'avoir un lambeau dont la face interne était cicatricielle, et il avait, avec juste raison , indiqué la nécessité de créer im lambeau à double surface téguraentaire. L'on sait comment Serre et Dieffenbach avaient cherché à réaliser cette idée du chirurgien français.

1" Procédé de Delpech. Dès 1823, Delpech avait exécuté son procédé nouveau sur un homme de 54 ans. Un cancer avait envahi presque toute la lèvre inférieure ; il y avait bien encore, des deux côtés, près des commissures, quelques restes des lèvres; mais tout le bord libre était complètement détruit, et le cancer s'étendait jusqu'au menton ; les gencives elles-mêmes participaient à la dégénérescence, et l'on jugea que l'os maxillaire devait être sain. Delpech entrevit donc la possibilité d'enlever toutes les parties malades, en conservant l'os et une portion du muscle orbiculaire.

L'opérateur résolut de former son lambeau avec la peau placée au dessous du menton , parce qu'elle était saine , mobile et voisine de la solutiim de continuité, et de plus parce qu'en rendant la mâchoire inférieure immobile, on éviterait les tiraillements qui pourraient être occasionnés par les mouveraenls de cet os. Delpech craignait qu'en employant un lambeau simple, quoique assez long pour reuionter au-dessus du niveau des dents, il eût de la tendance à se réunir par sou bord supérieur avec les gencives; il résolut donc de replier la portion supérieure du lambeau, et de déterminer la réunion de ses deux faces celluleuses en les unissant |)ar des points de suture; il se fondait sur des observations antérieures pour croire que le contact de la salive transformerait en muqueuse la face interne du lambeau. Il dessina la forme de celui-ci sur la partie antérieure du cou , le point adhérent se trouvait audessous du menton; le lambeau allait d'abord en s'élargissant , puis en diminuant , et se terminait en pointe près du sternum. L'opérateur enleva ensuite toutes les parties carcinomatcuses de la lèvre et des gencives; il forma alors le lambeau, le disséqua en le laissant recouvert d'une couche de tissu cellulaire, et coupa la pointe qu'il n'avait faite qu'afin de faciliter la cicatrisation de la peau du cou. Le tiers inférieur du lambeau fut replié sm- le tiers moyen, de telle façon que les deux faces celluleuses se trouvèrent en contact. Deux points de suture réunirent les deux surfaces, ensuite tout le lambeau fut renversé en haut; son tiers supérieur qui se trouvait maintenant inférieur, et qui seul était simple, fut mis en contact avec la surface saignante du menton. Les bords du lambeau doublé furent fixés sur les côtés par des points de suture. La plaie du cou avait mis à nu les muscles et les cartilages; ses bords furent rapprochés. Le lambeau se tuméfia , devint rouge , chaud , puis se gangrena en grande partie ; la portion restante, se conqjosant de peau simple, se rétrécit beaucoup, et devint adhérente ;iux gencives; la plaie du cou guérit assez vite. Delpech fit une seconde foiscftie opération, sans plus de succès. En résumé, elle ne devra plus être employée, parce qu'elle est trop laborieuse et ne réussit pas.

2° Procédé de Lallenuxnd. Le chirurgien de Montpellier décrit ainsi son procédé :

Dans un cas de destruction de la lèvre inférieure et d'une portion de -la joue gauche par une pustule maligne , je pratiquai , dit Lallemand, une incision courbe qui commençait à l'extrémité de la lèvre supérieure , et finissait vers le bord inférieur de la mâchoire. Je fis sur la lèvre inférieure une deuxième incision semi- elliptique, commençant à l'extrémité du bord rouge et finis-

CHEILOPLÂSTIE.

sanl vers lo milieu du menton. Je tâchai de donner à celle deuxième incision la même forme qu'à la première, avec laquelle elle devait se conlinuer, lorsque la lèvre inl'éi'ieure serait relevée. Je fis, dans la direclion du bord inférieur de la mâchoire, une troisième incision semi-elliptique, se terminant par ses deux extrémités à l'endroit où les deux premières incisions avaient fini , et j'enlevai de dessus la mâchoire tonte la peau comprise entre ces incisions, ainsi que la cicairice adhérente à l'os. Je commençai alors l'incision antérieure du lambeau vers le tiers postérieur de l'incision antérieure, et je la terminai à la partie inférieure du cou, vers l'insertion du sterno - masloidien , en la faisant passer sur les parties latérales du larynx. Je commençai l'incision postérieure du lambeau à 10 lignes environ au-dessous de l'extrémité supérieure du bord postérieur du même lambeau, et je la terminai à l'endroit où avait fini l'incision antérieure, en la faisant passer vers le bord postérieur dusterno-masto'idien. La dissection du lambeau fut trèsdiflicile ; il avait perdu près du tiers de ses dimensions ; je le retournai de manière que la partie supérieure de sou bord antérieur correspondit à la plaie de la joue , et je réunis par deux points de suture la partie inférieure du bord postérieur du lambeau avec la partie antérieure de ce qui restait de la lèvre inférieure. La partie supérieure de ce même bord postérieur resta appliquée sur le slerno-mastoïdien , suivant une ligne oblique. De cette manière , la portion inférieure de la plaie de la joue correspondit exactement à la largeur du pédicule du lambeau , et nulle part la surface saignante ne fut en contact avec les téguments. Le résultat fut satisfaisant malgré l'indocilité de la petite malade.

Ce procédé compliqué de la méthode indienne ne saurait convenir que dans des circonstances exceptionnelles, et il s'applique aux pertes de substance qui intéressent à la fois la commissure et la lèvre inférieure.

Textor a employé un procédé analogue et a réussi complètement; il insiste sur les inconvénients d'un bandage agglutinatif, qui comprime les parties nouvellement unies et nuit à leur nutrition (Bulletin de Férussac, t. XV, p. 326),

3° Procédé de Dnpuylren. Dansle but de réparer, sur un enfant de 1 i ans, une perte de substance de la lèvre inférieure causée par une gangrène, Dupuytren traça d'abord avec de l'encre le lambeau qu'il voulait détacher sur la partie supérieure et latérale du cou, et cela au-devant du muscle sterno-masloïdien. Ce lambeau fut disséqué avec soin , et la veine jugulaire externe évitée ; les bords de la perforation accidentelle ayant été

rafraîchis, le pédicule du lambeau fut tordu, et ses bords mis en contact avec ceux de l'ouverture de la lèvre et de la joue y furent assujettis à l'aide de cinq points de suture. Des accidents survinrent, la lèvre fut déchirée, et le lambeau en fut séparé; quelque temps après, on tenta de réunir les bords de la séparation, mais une hémorrhagie s'opposa à la réunion. On dut plus tard y revenir; quelques points de la circonférence du lambeau s'étaient gangrenés.

4" Procédé de Voisin, de Limoges. Ce procédé, que l'auteur appelle mentoplastie , s'exécute de la façon suivante :

Deux incisions partant chacune d'une extrémité de la lèvre inférieure, et^ se dirigeant obliquement vers le menton en forme de V incomplet, cernent rapidement le mal , que quelques coups de bistouri achèvent de détacher ; une incision transversale de deux pouces et demi de longueur est faite au-dessus du cartilage thyroïde. Sur cette même incision, en sont élevées deux autres obliques vers le menton, de manière à laisser un pouce d'intervalle entre leurs extrémités supérieures. Il est aisé de voir que- ces trois incisions circonscrivent un lambeau triangulaire à base inférieure, à sommet supérieur, c'est-à-dire disposé en sens inverse de la plaie; on le détache en lui laissant une épaisseur convenable; on le renverse de bas en haut sur son pédicule; on l'applique sur la plaie, où il est assujetti au moyen de quatre aiguilles. Dans le fait rapporté par Voisin, la guérison paraît avoir été complète au bout d'un mois.

5° Procédé de M. Sédillot. — Juloplasiie indienne à double lambeau latéral. Dans un cas de cancroïde qui avait détruit presque en totalité la lèvre inférieure, M. Sédillot pratiqua l'opération suivante : 1" ablation de tout le cancroïde, d'où résulte une large plaie saignante, limitée en bas par la peau du menton; 2" circonscription de deux lambeaux laléraux, dont chacim est limité par deux incisions verticales partant l'une de la commissure labiale, l'autre de la joue, à quelques centimètres en dehors de la précédente, descendant l'une et l'autre jusqu'au niveau et même au delà du bord de la mâchoire, et réunies ensuite par une incision transversale ; 3" dissection des deux lambeaux de bas eu haut, jusqu'au niveau de leur bord adhérent, qui correspond au bord libre de la lèvre supérieui'e; 4° réunion, par trois ou quatre points de suture, des deux plaies verticales qui résultent de la dissection des lambeaux; 5" rotation de ces derniers pour les amener au-dessus du menton sur la perte de substance, et mettre en contact sur la ligne médiane les bords qui , avant cette rotation^ étaient infé-

MALADIES DES LÈVRES

rieurs ; réunion de ces bords par une suture qui se trouve nécessairement sur la ligne médiane ; puis réunion du Ijord externe, devenu inférieur, de cliacun des lambeaux, avec le bord saignant de la plaie du menton. Le bord libre de la nouvelle lèvre est constitué par le bord interne, devenu supérieur, de chacun des lambeaux, et la muqueuse, qu'on doit avoir eu soin de conserver, est mise eu contact et réunie avec la peau , comme dans le procédé de Serre. Cette opération autoplasiique, à laquelle on ne peut refuser d'avoir été très-habilement conçue et exécutée , paraît avoir donné un résultat favorable. ( Gazelle médicale , 1848, p. 7.)

6° Procédé de M . Slein. Ce procédé, que Vidal a fait connaître {Tralié de pnih., t. m, 4" édit., p. 549), est remarquable en ce que le lambeau est emprimté à la lèvre supérieure , et que l'autoplastie est faite en plusieurs temps. Dans le cas cité par l'auteur, toute la dégénérescence fut cernée par deux incisions qui formaient un V ouvert en haut. Le mal élaiit enlevé, on a d'abord diminué l'étendue de la plaie par trois points de suture entortillée qui réunissaient leur partie inférieure. Ensuite, au lieu de tirailler les deux lèvres de la plaie qui restaient écartées au-dessus de la suture, pour les forcer à se réunir, on fît un emprunt à la lèvre supérieure. D'abord on la sépara des gencives par la division du frein et un peu de dissection; puis un lambeau triangulaire fut formé au moyen de deux incisions obliques qui traversaient la lèvre de part en part , et s'arrêtaient un peu au-dessus du bord libre, de manière à laisser intacte l'artère coronaire. Chaque incision fut dirigée en convergeant vers la cloison du nez , de manière à former un lambeau triangulaire dont la base adhérente correspondait au bord libre de la lèvre, et dont le sommet, qu'on pouvait détacher, aboutissait à la sous-cloison nasale. Ce lambeau fut ensuite divisé en deux par une incision partant du sommet, et qui, celte fois, coupait eu bas toute la lèvre. Ainsi se trouvèrent formés deux lambeaux dont la vie était assurée par leur base. Chacun fut ensuite retourné et rabattu , de manière à combler le vide qui restait à la lèvre inférieure. Les deux angles saillants de ces lambeaux furent fixés, à l'aide d'une aiguille, à l'angle rentrant de la perte de substance; on fixa aux lèvres de celte plaie le bord de chaque lambeau , qui d'interne était devenu externe par le renversement : on employa pour cela quatre points de chaque côté, en commençant en bas. Les deux points supérieurs unissaient la muqueuse des petits lambeaux au resie de la muqueuse de la lèvre inférieure.

Voilà le premier temps de l'opération exécuté.

On voit que trois bouches existent, deux latérales et horizontales, l'autre médiane et verticale. M. Steiu laissa l'opéré ainsi pendant vingt jours, pendant lesquels il fut alimenté par un tube qui passait par la fente médiane; ce temps passé, on coupa de chaque côté les points rouges, là oîi les lambeaux tenaient encore à la lèvre supérieure. Restaient donc deux becs-de-lièvre traumatiques , un à la lèvre supérieure, un à l'inférieure ; on rafraîchit leurs bords, et ou les réunit facilement par des points de suture. La bouche fut uu peu rétrécie, mais les deux lèvres existèrent dans leurs parties musculeuse et muqueuse. Ce procédé, ingénieux en théorie, nous semble devoir échouer dans la pratique, à cause de la facilitéqu'aurontles lambeaux à se gangrener.

Jpprécialion générale des opérations cheiloplasfiqites faites à la lèvre inférieure. — Il nous a paru nécessaire d'exposer la plupart des opérations importantes de cheiloplastie, tant afin de montrer aux chirurgiens tous les efforts qui ont été faits dans cette direction , que pour diriger ceux qui auraient à entreprendre une restauration de ce genre. i\Liis il nous serait difficile, pour plusieurs raisons, d'apprécier à sa juste valeur la cheiloplastie considérée d'une manièi'e générale, et d'indiquer le choix à faire, dans chaque cas particulier, entre tous les procédés qui viennent d'être passés en revue.

Pour l'appréciation générale, nous manquons en effet des documents sans lesquels on ne peut la faire avec connaissance de cause. D'abord il doit y avoir eu, dans certains cas, des accidents tels que l'érysipèle , la gangrène des lambeaux , des abcès de voisinage , qui ont compromis ou singulièrement amoindri les résultats ; la mort même doit avoir eu lieu quelquefois. Mais on n'a pas fait connaître tous les faits de ce genre. Ensuite, parmi les opérations qui ont été publiées , il eu est peu dans lesquelles on ait donné des renseignements suffisants sur la conformation et les fonctions de la nouvelle lèvre. On voit bien qu'on a pu amener, an-devant de l'arcade dentaire, des morceaux de téguments empruntés aux régions voisines. Alais ces téguments n'ont-ils pas pris des adhérences étroites avec la geucive? ne se sont-ils pas, au bout de quelques mois ou de plusieurs années , recoquevillés de manière à laisser de nouveau les dents à nu? Moins pourvue de fibres musculaires que la lèvre normale , dépourvue surtout de sphincter, la lèvre nouvelle a-t-elle servi à l'expression faciale et à la prononciatiou, a-t-elle même été suffisante pour retenir la salive et empêcher son écoulement continuel ? Le silence qu'ont gardé sur ces points la plupart des auteurs, la concision de ceux qui les ont abordés , les quelques faits que nous avons

CHEILOPLASTIE.

eu nous-mêmes l'occasion d'observer, nous donnent à penser que les résultais ont, sous ces divers rapports, laissé beaucoup à désirer ; et comme, d'autre part, un certain nombre de récidives,lorsquerautopiaslie a élé faite à la suite d'une ablation de cancer, ont certainement eu lieu , on arrive à se demander si, en définitive, les malades ont obtenu de la clieiloplastie des avantages pi'oporlionnés aux chantes qu'ils ont dû courir. Nous n'allons pas jusqu'à décider que, dans les cas de cancers trés-élendus ou de difformités extrêmement choquantes, le malade devrait être abandonné à son sort, mais nous lie devons pas laisser ignorer que, malgré tous les efforts et toute l'habileté des chirurgiens, malgré l'euihousiasme avec lequel ont été accueillies toutes ces modifications de la cheiloplastie, il nous reste encore des doutes sur la valeur de cette opération, et sur l'opportunité de la pratiquer daus un bon nombre de cas.

Quant au choix à faire entre les méthodes et les procédés, il est tout simple que la méthode française ou par glissement est snpérieui-e à la méthode indienne , parce qu'elle donne, pour la confection de la nouvelle lèvre, des tissus qui lui ressemblent plus que ceux apportés par la méthode indienne, et parce que, d'autre part, elle est moins compliquée et donne lieu à des délabrements moins étendus.

Si l'on était libre de choisir parmi les procédés de la méthode française, il faudrait donner la préférence à ceux daus lesquels les lambeaux sont pris sur les joues, parce que l'épaisseur et la structure, en partie musculaire, de ces lambeaux, rappellent, mieux que les téguments du cou, la structure normale de la lèvre; on doit aussi, toutes les fois que cela est possible, donner an bord libre une membrane muqueuse, en utilisant les préceptes de Dieffenbach.Mais, ainsi que l'a dit avec juste raison M. Velpeau, dans sa Médecine opératoire ( t. i"', p. 661 ), la cheiloplastie est une de ces opérations qui ne peuvent être soumises à des règles absolues, et qui doivent être modifiées presque aussi souvent qu'on les pratique. Le chirurgien doit donc se laisser guider dans son choix par les circonstances particulières, et surtout par les limites du mal à enlever, lorsqu'il s'agit d'une restauration après une opération du cancer.

Daprès ce qui précède , on ne doit songer à la méthode indienne que dans les cas où l'autre méthode est inapplicable , et même la plupart de ses procédés sont si compliqués, et exposent tellement à la gangrène des lambeaux, que, s'il n'y avait pas d'autre ressource pour la restauration, le mieux serait souvent de s'abstenir. Nous ne ferions d'exception que pour le procédé à double

lambeau de M. Sédillot, lequel, dans les cas oii son exécution est possible, nous parait offrir des chances de succès que les autres ne présentent pas.

§11. — Itestauration de In lèvre supérieure.

Nous ne rappellerons pas ici les modifications de l'opération du bec-de-lièvre que l'on peut considérer comme des applications de l'autoplastie par glissement, il est également inutile de dire qu'à la suite des opérations de cancer, comme à la suite des autres dift'orniilés,on peut utiliser, sans qu'il soit be.soin d'une mention s[iéciale, quelquesuns des procédés décrits pour la lèvre inférieure, notamment ceux de Celse, Dieffenbach, Serre, M. Malgaigne, et Stein. Nous n'avons donc à mentionner eu ce moment que les opérations qui sont tont à fait spéciales à la lèvre supérieure.

Parmi ces opérations, un très-petit nombre ont été faites d'après la méthode indienne. Ledran a bien une fois emprunté un lambeau à la lèvie inférieure pour restaurer la supérieure, et M. Sédillot, dans un fait publié dans les Mémoires de la Société de chirurgie (t. v), a employé sou procédé à double lambeau. Mais, dans le plus grand nombre des cas , c'est la méthode française qui a été mise en usage, et les lambeaux qu'on a fait glisser pour combler la perte de substance ont été empruntés aux joues. Ici se placent des procédés exécutés par Zeiss, A. Bérard etTeale.

Procédé de Zeiss. Ce procédé n'est autre que l'opération du bec- de-lièvre, à laquelle on ajdute la séparation de la muqueuse du maxillaire supérieur, plus largement et plus loin que dans l'opération de Franco, de manière à|oblenir plus facilement le rapprochement des bords ti'ès-écartés de la plaie. C'est en suivant un procédé semblable que le professeur Roux obtint le rapprochement des parties après une ablation de toute la lèvre supérieure.

Procédé d'J. Bérard. Ce procédé, qui a beaucoup d'analogie avec celui de M. Malgaigne pour la lèvre inférieure (p. 547), consista à réparer une large perte de substance donnée par l'ablation d'un cancer, en prolongeant, de chaque côté, l'incision transversale jusque vers le masséter, puis en en faisant une parallèle à la précédeute à partir de chaque commissure; les deux lambeaux furent alors attirés l'un vers l'autre et réunis {Journal des conn. médico-c/iiriirg., t. m, p. 281 ; 1835). Thomas, de Tours, a obtenu un succès par un procédé analogue(/<;^., p. 269). L'opération de Serre ne diffère des précédentes que par le précepte de conserver la muqueuse pour la

MALADIES DES LEVRES

replier sur les bords de la nouvelle lèvre [Restauration des difformités de la face, p. 150 ).

Ce procédé suffirait pour réparer les pertes de substance les plus étendues de la lèvre supérieure. Si cependant le rapprochement des lambeaux était trop difficile, on le faciliterait par les incisions verticales de la muqueuse, recommandées par Franco et Serre , ou bien au moyen des incisions cutanées de Celse et de Dieiïenbach.

Procédé de M. Tenle. Lorsqu'à la suite d'une brûlure, les pro{;rès de la cicatrisation ont réduit la lèvre supéi'ieure à une bande transversale étroite et tirée en haut, M. Teale, dans le mémoire déjà cité, propose le procédé suivant.

Le chirurgien fait une incision cruciale, ayant son point d'intersection immédiatement au-dessous de la cloison du nez. Chaque extrémité de l'incision a environ un demi-pouce de longueur; les deux bords de chaque côté divergent un peu vers la joue, et renferment entre eux un lambeau angulaire aigu. L'incision cruciale pénètre profondément à travers la substance entière de la lèvre imparfaite et des joues. Les lambeaux angulaires compris entre les incisions sont détachés de l'os; puis, attirés vers la ligne médiane, ils sont placés Fuu au-dessus de l'autre entre l'os et le resle de la lèvre, et fixés par la suture entortillée. La largeur et la profondeur de la lèvre se trouvent ainsi augmentées.

Les réflexions que nous avons présentées tout à l'heure, à propos de l'appréciation des divers procédés de cheiloplaslie imaginés pour la lèvre inférieure, s'appliquent également à la supérieure, c'est-à-dire que la question la plusdifficileà juger est celle de l'opportunité, et qu'ensuite le choix du procédé est indiqué et inspiré par les circonstances particulières à chaque fait.

§ III. — Restauration des coiuinissnrcs.

Quand la lésion porte sur les commissures, il est rare qu'elle ne se prolonge pas sur une des lèvres ou sur la joue : dans le pi'cmier cas, la restauration de la commissure se fait au moyen de l'opération qui convient le mieux pour la lèvre cUe-mênie; dans le second , c'est une opération de génioplastie qui devient nécessaire. C'était en empruntant un lambeau à la joue et en le contournant sur son pédicule, d'après la méthode indienne, qu'Âmmon réparait les pertes de substance des commissures. Il a suffi le plus souvent d'enlever les parties malades au moyen de deux incisions courbes se regardant par leur concavité, et de rapprocher les lèvres de la plaie, ou même d'abandonner celleci à elle-même.

Serre a conseillé d'embrasser les parties malades entre quatre incisions, de les enlever, et de. fermer la plaie en affrontant deux à deux les incisions qui se touchent par une de leurs extrémités.

S IV. — Cheiloplastie complexe.

Nous comprenons sous ce nom une série d'opérations compliquées, dans lesquelles, au lieu d'agir seulement sur les parties molles, on agit en même temps sur les os, ou dans lesquelles, au lieu de tenter la restauration d'une seule lèvre, on cherche à les réparer toutes les deux en même temps, et avec elles au besoin,- une portion plus ou moins considérable de la joue.

Les lésions complexes qui peuvent nécessiter ces sortes d'opérations sont tellement variables, que les manœuvres ne sauraient être soumises à (les règles fixes, et qu'il a fallu, dans chaque cas particulier, créer une opération spéciale, qui, il est vrai, a toujours eu une certaine ressemblance avec les divei's procédés de restauration des lèvres ou des joues , et particulièrement avec ceux de la méthode française. Nous ne pouvons donc faire comprendre les ressources que la chirurgie réparatrice peut offrir en pareilles circonstances, qu'en rapportant ici quelques-uns des cas qui nous paraissent pouvoir guider les chirurgiens.

Opération de Baux. Chez un jeune homme qui avait perdu les deux tiers de la lèvre inférieure à la suite d'une affection gangreneuse, et chez lequel l'arcade dentaire faisait saillie entre les lèvres irrégulières de la plaie , Roux enleva la partie moyenne de l'os maxillaire inférieur dans l'étendue de 2 centimètres, puis rapprocha et léunit les parties molles , en maintenant en contact les deux surfaces de section de l'os. Le succès ayant couronné cette opération hardie, le professeur de l'Hôlel-Dieu la tenta une seconde fois chez une jeune fille qui avait perdu les deux lèvres et dont les os maxillaires étaient déviés en avant; l'opération fut d'abord exécutée sur la lèvre et le maxillaire inférieurs, mais la malade s'y refusa pour la lèvre et le maxillaire supérieurs. (Roux, Ouaranle années de pratique chirurgicale , ï. f\ )

M. Gensoul, de Lyon, ayant à traiter une femme de',52 ans, qui présentait depuis l'âge de 9 ans , au côté gauche de la bouche , une immense perte de substance laissant à découvert une grande partie des deux mâchoires et plusieurs dénis forieiiient déviées en di'hors, enleva, avec la gouge et le maillet, la partie saillante de la mâchoire et les dents qui y étaient implantées, et put rapprocher alors les bords préalablement avivés

CHEILOPLASTIE.

c la perte de substance. Une déviation aus%\ prononcée des os el des dents ne se présente que dans les cas de lésions anciennes , consécutives à des maladies qui sont survenues à l'époque où les os n'avaient pas encore atteint leur entier développement ; elle est due à ce que, les parties molles se trouvant absentes, rien ne s'est opposé à la projection des mâchoires en avant, pendant leur accroissement (Joiirn. clin, des hôpil. de Lyon, 1830, t. [,p. 26).

Opération de Dupuylren. En 1831, Dupuytren pratiqua la restauration d'une lèvre inférieure au moj'cn des parties molles des joues, pour nne difformité consécutive à un coup de pistolet que le malade s'était tiré dans une tentative de suicide. Il y avait eu fracture du maxillaire inférieur, et plus tard, perte de substance considérable des parties molles. La plaie était cicatrisée depuis longtemps, mais il restait une vaste ouverture entre la mâchoire supérieure et l'os hyoïde.

Dupuylren reconnut qu'il était impossible de fermer cethiatusavec les parties molles de la joue, sans faire la résection du fragment droit de la mâchoire. Il pratiqua donc nue opération complexe dont nous empruntons les principaux détails à la rédaction qu'en a faite M. H. Larrey, et qui se trouve consignée dans les Leçons orales de Dupuylren (t. -VI, p. 266). «Dne incision transversale d'un pouce et demi d'étendue divise la joue du côté droit, à l'union du bord supérieur de l'hiatus avec son bord latéral droit. L'os maxillaire est mis à nu et disséqué; la scie articulée est introduite derrière la deuxième grosse molaire, et opère en quelques secondes la section de l'os. Les bords latéraux de l'hiatus sont avivés avec le bistouri et les ciseaux , le droit dans toute sa longueur, le second jusqu'au point où existe encore un débris de la lèvre inférieure, afin d'utiliser celle-ci... Dupuytren rapproche la plaie de la joue par deux points de suture entortillée; en même temps, il attire fortement en dedans le lambeau inférieur, qui dépasse d'un pouce le supérieur, et forme ainsi une lèvre inférieure; puis il rapproche les boi'ds latéraux avivés, par cinq poinls de suture. Après quelques accidents légers et entièrement locaux, le résultat fut assez satisfaisant, malgré la persistance d'un pertuis par lequel suintait un peu de salive. »

Opération de Dieffenbach. Dielï'enbach a praiiqué, vers 1836 , l'opéraliou suivanle sur un homme, J. K..., âgé de 49 ans, chez lequel un cancer avait envahi la lèvre inférieure, le menton, et les parties voisines des joues. Après l'ablation de la tumeur, au moyen de deux inci -

sions en V, la plaie avait la largeur de la main ; la lèvre supérieure fut séparée de la mâchoire jusqu'au masséter; néanmoins on ne put rapprocher les bords de la plaie qu'à une distance de trois pouces. On réunit la pariiesiiuée au-dessous du menton, et pour faciliter un plus grand rapprochement, le chirurgien de la Charité de Berlin fit deux grandes incisions de la longueur du doigt, qui allaient depuis l'os zygomatique jusqu'à la base de la mâchoire , et qui traversaient toute l'épaisseur de la joue; ces ouverlui-es étaient si grandes qu'on pouvait passer trois ou quatre doigts à travers elles, mais elles permirent de réunir les bords de la plaie sur la ligne médiane.

Au bout de huit jours , l'ouverture de la joue dioite ne pénétrait plus dans la bouche. Le mal a répnllulé; cependant le malade est sorti vivant dcrhù|ntal. (Thèse de M. lUgaud, p. 84.)

Opérations de M. Fnyan , d'Jix. Un homme avait été blessé à la face par l'explosion d'une boite de poudre; il avait , par suite de cet accident, perdu quatre incisives, la partie supérieure du maxillaire inférieur, et toute la lèvre correspondante jusqu'au niveau du sillon mentolabial. Il perdait continuellement sa salive, et ne pouvait vivre que d'aliments liquides.

M. Payan, d'Aix. fit, le 22 février 1837, l'opération suivante : Sur chaque joue , deux incisions transversales et parallèles, dont les inférieures étaient situées au niveau du sillon meuto-labial. L'artère faciale et plusieurs de ses branches sont coupées et liées; on avive le bord antérieur et inierne des lambeaux ainsi circonscrils; puis on rafraîchit le bord supérieur du menton, et on réunit ce dernier au bord inférieur des lambeaux, qu'on réunit également sur la ligne médiane. Mais, pour rendre possible le coiitact des lambeaux entre eux, M. Payan fut obligé de faire sur la face interne de chacun d'eux deux incisions verticales, n'intéressant que l'épaisseur de la membrane muqueuse. Comme les dents incisives inférieuies manquaient, le bord supérieur de la nouvelle lèvre, pour éviter qu'elle se renversât en arrière, fut mainlenu en avant par la direction donnée aux aiguilles et aux lambeaux qui avaient été incisés obliquement en haut et en dedans; de plus la muqueuse buccale fut rabattue sur le bord libre après qu'on l'eut disséquée. {Gazette médicale, 1837, p. 693.)

En 1838, M. Payan pratiqua une seconde restauration complexe de la face, spécialement la cheiloplastie des deux lèvres, sur un sujet chez lequel l'explosion d'une pièce d'artifice avait déchiré la joue gauche, et avait fracturé l'os malaire ainsi que le maxillaire inférieur. Les deux lèvres ayant

MALADIES DES LEVRES

été presque complctemenl délruitcs, la cicatrisation fut suivie d'iaie grande difformiié; la salive s'écoulait au dehors, les liquides alimentaires ne pouvaient être retenus.

M. Payan s'occupa d'abord de la confection de la lèvre supérieure ; la joue droite devait en fournir la plus grande partie, car la gauche était criblée de cicatrices. En conséquence, une première incision, commençant vers la commissure droite, fut conduite transversalement vers l'apophysecoronoïdedu même côté , et comprit toute l'épaisseur de la joue. Une seconde incision, partant delà partie inférieure de l'aile dioite du nez, fut dirigée parallèlement à la première jusqu'à la même distance. Ainsi se trouva formé un lambeau qui avait toute la largeur de la joue. On en aviva le bord antérieur. L'n autre lambeau fort court fut formé sur le côté correspondant de la joue gauche; son bord antérieur fut régularisé par l'avivement; on en lit autant pour la cicatrice placée au-dessous du nez. Néanmoins, quand on voulut rapprocher les deux lambeaux, on n'y put parvenir. M. Payan songea alors à augmenter l'extensibilité du lambeau droit, en incisant la muqueuse qui le tapissait près de l'apophyse coronoïde, et en disséquant un peu en dehors du masséter. Les lambeaux arrivèrent dès lors au contact ; on les réunit par trois points de suture entortillée; leur bord supérieur fut tenu en rapport avec les joues et le bas du nez p.ir trois aiguilles.

On procéda ensuite à la restauration de la lèvre inférieure. La difliculté était de bien combler une vaste échaucrure située à gauche , avec un lambeau principal qu'il fallait prendre encore sur la joue droite , à cause des cicatrices du côté opposé. Le bord supérieur de ce lambeau était déjà formé par l'iucision qu'on avait faite pour la première lèvre, dans le sens de la commissure. On fit descendre vei-ticalement de celle-ci une incision qui s'étendit vers la base de la mâchoire, et du bas de ce bord vertical partit une autre incision dirigée en dehors et un peu en haut, de manière à se rapprocher quelque peu du bord supérieur en arrière. Ce lambeau, qui était libre par une partie de sa face interne, fut séparé de l'os dans sa portion adhérente. In très-petit lambeau fut pris à gauche. Comme ces lambeaux ne pouvaieut arriver à se toucher aisém.ent, une double iucision fut encore faile sur la muqueuse, et l'on put alors les fixer l'un à l'autre par deux points de suture entortillée. Le droit, ayant été taillé plus large en avant qu'en arrière, put combler l'écbancrure dont on a parlé. On fixa ce lambeau au bord sus-mentonnier des téguments restants, par quelques poiiils de suture entortillée, ainsi qu'en haut avec la joue, en laissant l'écartement convenable pour

constituer l'ouverture buccale. Comme celle-ci était formée de bords saignants, M. Payan attira avec des pinces la muqueuse de la face interne, et la fixa au moyen de plusieurs points de suture à anse. Le résultat fut des plus heureux. (Gaz. médicale, 1841, p. 565.)

Opération de M. Meyer, de Bruges.

En 1 839 , M. Meyer, de Bruges, a pratiqué une autre cheiloplastie complexe, à la suite d'une ablation de cancer qui avait détruit la moitié gauche de la lèvre supérieure, une^grande partie de la face du même côté, toute la lèvre inférieure et le menton.

La lèvre supérieure fut divisée par une incision s'étendant obliquement depuis la cloison du nez jusqu'à son tiers inférieur droit.

Lue deuxième incision commença à la même cloison , passa sous l'aile du nez du côté gauche , circonscrivit le mal sur la joue et le menton , et vint aboutir à la partie moyenne de la base de la mâchoire.

Due troisième incision, commençant à la commissure droite, descendit obliquement en bas et en dedans, en limitant le mal sur le menton, et vint se terminer du côté opposé, à la même partie moyenne de la base de la mâchoire.

Deux incisions horizontales partant, l'une de la cloison du nez, l'autre de la commissure droite, et s'étendant toutes deux jusqu'au muscle masséter du même côté, prociu'èrent un lambeau de peau destiné à la réparation de la lèvre supérieure.

Une dissection longue et minutieuse de la peau du cou et des paities latérales de la mâchoire donna des lambeaux qui permirent de réparer tout le restant de cette énorme perte de substance, et de former un menton, ime lèvre inférieure, et une partie du côté gauche de la face.

Aucune ligature ne fut nécessaire; la torsion des différentes artères eut un succès complet.

La membrane muqueuse tapissant les deux lambeaux de peau qui devaient former les lèvres fut soigneusement disséquée, allongée, et fixée, au moyen de points de suture entrecoupée, au bord cutané de ces deux lambeaux, de manière à les couvrir, d'une surface lisse, semblable à celle que présentent les lèvres dans leur état naturel. Le motif qui engagea l'opérateur à faire usage de ce procédé, c'est que dans un autre cas, il avait été obligé d'employer, à plusieurs reprises, le nitrate d'argent pour réprimer les chairs du bord devenu le bord libre de la lèvre, et qu'après la guérison celle-ci n'offrait pas cette surface lisse, muqueuse, mais un bord plus ou moins dur, qui gênait ses fonctions dans la préhension des liquides. Vingt-deux points de suture entortillée furent ap-

MALADIES DliS MACIlOlRliS l-T i)ES DEMS.

pliqués pour fixer les lambeaux ; des emplâtres , des compresses, el une bande, compictèrenl l'appareil de pansement. (Pugaud, loc. cil., p. 78.)

Opératiomle Burggraeve. Le ISmars 1839, M. Burggraeve pratiqua uue restauration de la face sur un soldat beige, chez lequel un éclat de mitraille avait bi'ise la mâchoire inférieure , coupé la langue, emporté la lèvre inférieure, la joue droite, et brisé la mâchoire supérieure.

Deux coups de ciseaux détachèrent de chaque côté la lèvre inférieure ; puis, de chaque côté de la face , concentriquemeiit au bord orbitaire , à un ponce au-dessous de ce bord à gauche, et à un demi-pouce à droite, on traça uue incision à convexité inférieure , étendue de l'ouverture nasale au bord anléiieur des os malaires; deux autres incisions, coupant les premières à angle droit, se prolongèrent le long des masséters jusqu'aux angles de la mâchoire inférieuie.

Ou limita ainsi deux lambeaux qui furent détachés des parties sons-jacentes , en ayant soin de ménager les vaisseaux et les nerfs , ainsi que le conduit de Slenon. Ces lambeaux tenaient aux téguments du cou au moyen d'un pédicule d'un pouce de largeur.

Dans le troisième temps de l'opération, on détacha le nez, qui avait des adhérences profondes jusque sur la voîite palatine; il fut isolé complètement, de manière à pouvoir être placé au-dessus de la lèvre dans sa position uatuielle.

Les lambeaux furent avivés au moyen de deux incisions semi-lunaires, de manière qu'en les rapprochant, le mamelon de la lèvre se formât de luimême ; on réunit la plaie au moyen de la suture entortillée.

Afin d'empêcher le bord libre de la lèvre nouvelle de se rouler sur lui-même, il fut garni d'un ourlet mnqueux emprunté à la membrane interne de la bouche; à cet effet, M. Burggraeve disséqua

cette dernière dans l'étendue de trois ligues, et la fixa au moyen de quelques points de suture.

Le nez fut nus en place, et toutes les incisions furent réunies au moyeu de nombreux points de suture entrecoupée. On amena l'angle supérieur et interne du lambeau droit vers le grand angle de l'œil de ce côté , et on le fixa à l'aide de deux points de suture; on n'en plaça pas le long de la paupière inférieure, de peur de la tirailler et de la renverser.

Aucun pansement ne fut appliqué.

Par suite de la destruction des os de la face, la mâchoire inféiieure remontait jusque derrière la lèvre supérieure, l'introductiim de l'air et des aliments se faisaient d'une manière difficile. M. Burggraeve chercha à relever la commissure de la bouche de la manière suivante : de chaque côié de la lèvre , dans le sens du pli naso-labial , il fit deux incisions semi-elliptiques opposées par leurs bords concaves , de manière à circonscrire un intervalle de peau qu'il enleva; eu réunissant ensuite, il força la lèvre à se relever, et l'ouverlure de la bouche devint plus facile; M. Biu'ggraeve extii'pa de chaque côté de la joue le tissu inodulaire que la transplantation des lambeaux y avait déterminé. (Rigaud, loc. cit., p. 90.)

Les réflexions que nous avons faites à propos de la cheiloplastie pour la lèvre inférieure s'appliquent , à plus forte raison , aux autres variétés que nous venons de passer en revue, et plus particulièrement à celles de ces opérations compliquées qui ont été faites à la suite des ablations de cancers, et dont les résultats définitifs sont, pour la plupart , restés ignorés. Nous ne rejetons pas absolument ces sortes d'opérations ; mais nous les réservons pour les cas où les malades veulent, à tout prix, tenter une guérison , et sont décidés à coiu'ir les plus mauvaises chances pour se débarrasser de leur cancer ou de leur difformité.