II. Les ulcères vénériens sont primitifs ou consécutifs

Valcère primilifoM chancre labial n'est pas très-rare ; les lèvres sont même , après les organes génitaux, les parties sur lesquelles on l'observe le plus communément. Ainsi, sur 202 chancres observés par M. Melchior Robert, 188 occupaient les organes génitaux, et parmi les 25 qui siégeaient ailleurs , 7 se trouvaient sur les lèvres. Dans un relevé plus considérable publié par M. Fournier dans la rédaction des leçons de M. Ricord sur le chancre (p. 252) et "portant sur 824 cas, on trouve 12 chancres labiaux et 785 génitaux. Le chancre occupe ordinairement le bord libre , rarement une des commissures ; cependant on le rencontre aussi quelquefois à la face muqueuse et même sur la face cutanée de la lèvre. Sur 30 cas de chancres labiaux relevés par M. Fournier {loc. c/7.), 19 occupaient la lèvre supérieure et 1 1 la lèvre inférieure; ce qui parait en désaccord avec l'assertion de Boyer (t. vi , p. 236), que les ulcères vénériens primitifs atteignent plus souvent la seconde que la pi'emière.

Le chancre est ici, comme partout ailleurs, du à l'application immédiate du virus syphilitique , laquelle application peut résulter elle-même soit de caresses anormales, soit du contact d'un doigt, d'un verre, d'un tuyau de pipe, ou de tout autre corps chargé par accident du principe toxique.

La maladie commence par une vésicule ou une écorchure, à laquelle on fait d'abord peu d'attention. Peu à peu cette écorchure s'agrandit, et bientôt on aperçoit sur le bord libre de la lèvre un ulcère ordinairement unique, quelquefois multiple , à fond grisâtre et piqueté, versant à sa surface une petite qu.^ntité de pus, et qui se creuse en godet plus rarement que dans les autres régions. Sa surface est lisse, luisante, et reposetoujours sur

CANCER

une base indurée, iieltement circonscrite, large, dépassant circulaii-emeot l'ulcère, et offranl la dureté qui caractérise l'induration élastique du chancre infectant.

Si l'on examine attentivement le malade, on ne tarde pas à rencontrer des maniFestalioiis de syphilis consiituiionnelle, et particulièrement l'engor^jernent imlolent des ganglions sons-maxillaires, qui se montre assez promptement (du premier au troisième si'piénaire), une éruption papuleuse autour de la bouche et au visage , la roséole générale, etc.

C'est un fait remarquable et qui a frap|ié l'attention des observateurs modernes, notamment celle de M. Ricord, que cette coïncidence conslanle de la syphilis consiitutionnelle avec le chancre labial , et la différence qui existe sous ce rapport entre les lèvres et les organes génitaux, où, comme on lésait, le chancre sans infection générale n'est pas très-rare. M. Fournier, sur 40 cas de chancre labial , n'en a pas trouvé un seul qui ne fi!it induré. Nous-nirmes, nous avons vu la syphilis constilutionnelle accompagner toujours les chancres que nous avons eu l'occasion d'observer sur les lèvres, à l'hôpilal de Lourcine. Il est vrai que sur une de nos malades, quoique la syphilis constitutionnelle existât, l'induration manquait, mais elle était remplacée par un phagédénismequi a ré- .sisté longtemps à l'action de nos moyens thérapeutiques, et qui a laissé la difformité et l'atrésie dont nous avons eu l'occasion de parler plus haut, page 514.

Nous n'avons rien de particulier à signaler sur l'éliologie, les symptômes et le traitement ; car ils sont, à peu de chose près, les mêmes qu'aux organes génitaux. Nous devons seulement prémunir les praticiens contre les erreurs de diagnostic. L'étendue et le volume de l'induiation, l'aspect quelquefois croùteux de l'ulcération, la font assez souvent ressembler à certains cancers des lèvres, et la méprise est d'autant plus facile que, le chancre labial éiant rare, l'idée d'uue pareille maladie dans celte région ne se présente pas de suite au chirurgien , si surtout, comme cela arrive souvent, les malades ne font aucun aveu. Pour peu qu'on y songe cependant, on est bien vite éclairé par l'induration, l'apparition précoce de l'adénopalhie sous-maxillaire, et enfin l'évolution des autres symptômes constitutionnels. Chez les femmes d'ailleurs, surtout quand elles .sont jeunes, l'erreur serait moins excusable, parce qu'elles sont beaucoup plus rarement atteintes du cancer que les hommes.

Les ulcères vén/iriens consécutifs doivent Élre distingués en ceux qui se montrent sur la

•surface muqueuse des lèvres et ceux qui se montrent sur la surface cutanée.

Les premiers font presque toujours partie des symptômes secondaires, et ne sont qu'une dépendance de l'accident généralement connu aujourd'hui sous le nom de plaque muqueuse. Il s'en faut cependant que toules les plaques muqueuses des lèvres soient ulcérées, et surtout qu'elles le soient dans toute leur étendue. Souvent l'ulcération consiste en une ou plusieurs fissures allongées qui occupent la papule caractéristique , sans l'envahir et l'effacer eniièrement; c'est ce qu'on veit en parlicidier sur les plaques muqueuses de la face postérieure. Quant à celles des commissures, qui sont assez fréquentes, elles sont très-habituellement excoriées à leur surface, ce qui les a fait considérer comme des ulcères ou rhagades ; en réalilé ce ne sont que des plaques muqueuses qui , par suite du contact et de la pression réciproque qui ont lieu au niveau de l'angle des lèvres, se sont dépouillées de leur épidémie.

Les seconds, c'est-à-dire les ulcères de la surface cutanée, sont habituellement une dépendance de la syphilide tuberculeuse, accident tertiaire, et sont formés par des tubercules syphilitiques qui , à une certaine époque de leur évolution, se sont ulcérés. La solution de continuité se recouvre presque toujours d'une croûte brunâtre qui la masque; celle-ci se détache de temps en temps et laisse à découvert une ulcération rongeâtre, vermeille, indolente, qui se dessèche promptement, et se recouvre bientôt d'une nouvelle croûte. Ces ulcères sont ordinairement multiples et coïncident avec une syphilide tuberculeuse de toute la face , ce qui permet d'en établir facilement le diagnostic. D'ailleurs ils diffèrent de l'ulcère primitif et de l'ulcère cancéreux par l'absence très-habituelle des engorgements ganglionnaires, en môme temps que par les antres caractères locaux de ces deux affections.

Art. IV. — Canner.

rarmi les lésions vitales et organiques des lèvres, la plus fréquente, sans contredit, est le cancer, et, à un point de vue plus général, on peut ajouter que la région labiale est une de celles où celte affection se rencontre le plus fréquemment.

Caractères analomiques. — Le cancer des

lèvres se présente sous deux formes principales : 1" la forme encéphaloïde ou cancer à cellules spéciales ; 1° la fm-me cancroïde ou cancer à cellules épilhéliales (pseudo-cancer , épilhéliôma).

MALADIES DES LEVRES

Depuis longtemps les chirurgiens avaient constalé que le cancer des lèvres offre plusieurs variéiés, et qu'en général il est d'un pronostic moins grave que celui de beaucoup d'autres régions; cependant il faut arriver jusqu'à noire époque pour voir bien établie la distinction histologique qui sépare les diverses espèces de cancer. M. .Mayor, le premier en France, dans sa thèse sur les tumeurs épidermiques et leur relation avec le cancer (Paris, 1846), a reconnu la structure de la plupart des cancers des lèvres , et ses recherches ont été confirmées, avec quelques variétés dans les interpréiations, par M. èéàïWol {Redwrches sur le cancer; Strasbourg, 1846), et par M. Bennett, d'Edimbourg (On cancerous and cancroid growifis). Le mémoire de M. Lebert sur le cancer et le cancroide de la peau , lu à la Société de chirurgie en avril 1860, offre une étude complète de ces cancers cutanés , sur lesquels la thèse de coucours de M. Michon (^^ Paris, lS48)était déjà venue appeler l'attention. A une époque plus rapprochée , de nouveaux documents nous sont fournis, sur ce sujet, par M. Broca, dans un article sur le cancer et le pseudo-cancer, qu'il a inséré dans le nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie vétérinaires, et par M. Ollier, dans sa thèse sur la structure intime des tumeurs cancéreuses (Montpellier, 1856).

1° Le cancer encéphaloïde des lèvres a son point de départ dans l'épai.sseur même de ces organes et nou dans les couches tégumenteuses; il forme une ou plusieurs tumeurs interstitielles, constituées par un tissu blanchâtre, plus ferme en général que le tissu eucéphaloide des autres régions, à cause de la trame fibreuse au sein de laquelle il se développe, semblable même quelquefois au tissu squirrheiix. Examinées avec soin , ces tumeurs offrent tous les caractères physiques et microscopiques du cancer proprement dit (voir t. 1", p. 645).

2° Le cancroide ou cancer épithélial est beaucoup plus fréquent aux lèvres que la forme précédente, et il a en quelque sorte servi de type pour l'étude histologique qui a été faite de celte variété de cancer dans ces derniers temps. Il débute par les féguiiients, et apparaît presque toujours sur le bord libre des lèvres, oîi il se présente sous la forme d'une petite tumeur, quelquefois d'un ulcère ; il est constitué essentiellement par des cellules épidermiques ou des papilles hypertrophiées, d'où les deux variétés principales, reconnues et décrites par les micrographes , sous les noms de cancroide épidermique et cancroide papillaire. Souvent aussi, et particulièrement à la lèvre inférieure, les deux variétés se confondent, et le cancer est tout à la fois

épidermique et papillaire ; le fond de l'ulcère cancéreux offre alors une foule de petites saillies rougeàtres, formées par l'hypertrophie drs papilles, et qu'entourent des tissus indurés par l'infiltration épidermique. Cette forme de cancer, après avoir pris son origine sur les surfaces tégumentaires , peut envahir successivement les parties sous-jacentes et périphériques, telles que les muscles, les os, et même les ganglions.

M. Lebert a rencontré à la lèvre inférieure, exceptionnellement toutefois, une variété de cancer mixte, formé à la superficie par un dépôt épidermique, et, vers les parties profondes , par du tissu encéphaloïde (mémoire cité).

Nous ne connaissons aucune observation de cancer colloïde des lèvres.

Quoique le cancer de la peau , considéré en général, soit souvent mélanique, cette variété est également très-rare daus la région qui nous occupe. Nous avons cependant connaissance d'un fait de cancroide labial mélanique, qui a été observé à la clinique de M. Velpeau et présenté à la Société anatomique par M. Labbé(31'' année, 1856, p. 327). Ce fait doit être noté , parce qu'il infirme l'opinion des auteurs qui ont prétendu que le dépôt mélanique pouvait devenir un caractère distinctif entre le cancroide et le cancer.

Nous le répétons, ces formes sont exceptionnelles , et le cancer épithélial ou cancroide doit être considéré comme la forme habituelle du cancer des lèvres.

Étiologie. — Tous les chirurgiens outreconnu, sans pouvoir en donner la raison, que le cancer était beaucoup plus fréquent sur la lèvre inférieure que sur la supérieure. A la clinique de Desault, on a observé 50 cas sur la première pour 1 sur la seconde (Gault, thèses de Paris, 1805); Sabatier {Méd.op., t. m) et Boyer ne l'ont rencontré qu'à la lèvre inférieure. Les recherches microscopiques ont montré que cette prédilection pour la lèvre inférieure appartenait au cancroide, bien plus qu'au cancer proprement dit; ainsi M. Lebert a cité , dans son travail sur le cancer et le cancroide, 20 cas de cancroïdes qui tous occupaient la lèvre inférieure , tandis que sur 9 cas de cancers encéphaloïdes, il y en avait 6 à la lèvre inférieure et 3 à la supérieure.

Les hommes sont beaucoup plus souvent atteints de cette maladie que les femmes. La différence serait pour Gault {loc. cit.) dans la proportion de 20 à 1 . M. Lebert a trouvé, sur 18 malades atteints de cancer de la lèvre inférieure, 1 5 hommes et seulement 3 femmes. Le même ! auteur a signalé, sous ce rapport, un curieux

CAiNCER.

antagonisme entre le cancroïde de la lèvre inférifuic et celui du reste de la face : sur 22 cas de cancroïde des autres parties du visage, il y avait 18 femmes et 4 hommes. Nos observations sont tout à fait d'accord avec celles de M. Lebert, car nous n'avons guère eu l'occasion de voir le cancroïde des lèvres que chez des hommes , et en revanche le plus graud nombre d'autres eaucroïdes de la face que nous avons recontrés appartenaient à des femmes.

L'âge exerce une influence sur le développement du cancer des lèvres. On l'observe suriout pendant la seconde moitié de la vie; l'enfance paraît en être exempte. Sur 33 cas relevés par iM. Lebert, tant de cancer encéphaloïde que de cancroïde , on ne trouve que 2 sujets ayant moins de 40 ans; dans tous les autres, la maladie s'est manifestée dans la période de la vie qui .s'étend de 40 à 75 ans.

La position sociale parait jouer un rôle remarquable dans l'étiologie de cette affection. Elle est rare chez les gens riches et soigneux, tandis qu'elle est assez commune chez les cultivateurs , les rouliers,lcsmaç(ms, etc., tous ouvriers dont les professions engendrent la malpropreté. C'est peut-être à celle circonstance qu'est due la plus grande fréquence de la maladie dans certains départements delà France, tels que l'Aveyron, la Lozère, l'Ardèche, etc. (Burin, thèse de Montpellier, 1836). Serre (de Montpellier) altribue, dans une de ses observations qui a été recueillie sur un berger, l'origine du cancer au séjour habituel du malade au milieu de son troupeau [Gaz. des liôp., t. m, p. 129). Lassus rapporte qu'un homme dont la profession consistait à engraisser de la volaille , en soufllant tous les jours des grains dans le bec de ces animaux , fut attaqué d'un ulcère rebelle à la lèvre inférieure, qui dans cet exercice était conliouellement mordue au même endroit ( Palh. cliir. , 1. 1 , p. 4 57 ). Capuron disait avoir l'ait la même remarque chez les personnes qui engraissent les pigeons au marché de la Vallée (Gomin, thèse de Paris, 1842).

Parmi les causes occasionnelles, il n'en est pas à laquelle on ait attribué plus d'importance qu'à l'habitude de fumer, et surtout de fumer les pipes à tuyaux courts. Le professeur Roux insistait beaucoup sur cette origine du cancer des lèvres, et expliquait par elle les deux circonstances que nous avons indiquées tout à l'heure, savoir : la fiéquence plus grande de la maladie sur les honnnes que chez les femmes , et chez les sujets de la classe ouvrière que sur les personnes riches. 11 n'est pas improbable, en effet, que l'irritation produite par la chaleur de l'instrument, l'â-

creté du tabac, ou, comme l'indique M. Rigal, de Gaillac {Joum. de china:, t. iv, p. 215), la pression, contre la lèvre, de la dent usée et taillée en biseau par le tuyau de la pipe, puissent, comme les autres genres de malpropreté, donner lieu au développement d'un cancroïde. Il est vrai que, comparativement au nombre des fumeurs, le cancer labial n'est pas très-fréquent, et que, d'autre part, il s'est rencontré assez souvent chez des individus qui ne fumaient pas ; mais on ne doit pas perdre de vue que l'intervention d'une cause interne prédisposante est toujours nécessaire, et qu'en couséquence il ne faut admettre l'action des causes locales que pour les sujets chez lesquels la prédisposition existe. Sous ce rapport, nous comprenons aussi bien l'influence de la pipe sur le développement du caucer des lèvres, que celle de la suie sur la production du cancer des ramoneurs.

Le cancroïde de la lèvre inférieure est à peu près constamment primitif, et celui de la lèvre supérieure est plus souvent dû à l'extension d'un cancroïde développé dans le voisinage. Il est rare que la région labiale devienne le siège de cancers secondaires.

Symplômes. — 1° Le cancer encéphaloïde ou squirrheux des lèvres se manifeste ordinairement par l'apparition d'une ou de plusieurs petites tumeurs dures, situées dans l'épaisseur de la lèvre. La muqueuse et la peau , d'abord mobiles sur le noyau induré, lui deviennent peu à peu adhérentes, la peau se ratatine à son niveau, et la muqueuse prend une teinte violacée, que Ledran considérait comme un signe caractéristique de la malignité de la tumeur. Plus rarement le mal se manifeste d'emblée par une transformation complète de toute la lèvre , qui est d'une grande dureté et d'un rouge foncé, en même temps que les veines périphériques prennent un volume exagéré. Il est rare qu'à cette première période, le malade éprouve de la douleur.

Cependant , au bout d'un temps plus ou moins long, six mois, un an, la tumeur entre dans une deuxième période. Elle s'accroit, en s'etendaut vers les tissus voisins, qu'elle tiansforme par le dépôt cancéreux dans les couches profondes, et quelquefois par l'hypertrophie épideimique et papillaire des couches superlicielles. Puis, au bout d'un temps qui varie suivant les sujets, un travail d'ulcération s'établit soit du côté de la peau, soit du côté de la muqueuse. La solution de continuité ainsi produite est à bords durs, taillés à pic, ou renversés en dehors, à fond grisâtre et parsemé d'une foule de petites éminences fongoïdes, qui versent à la surface un pus ichoreux ,

MALADIES DES LÈVRES

souvent mélaugé de détritus organiques et de lambeaux gangreués. Cet ulcère s'étend peu à peu eu largeur et en profondeur , toujours précédé de l'induraion des tissus sous -jacenls. Rai'euieut il prend la forme végétante qu'on observe dans plusieurs régions , à la vei'ge en particulier ; rarement aussi il devieuL le siège de ces hémorrbagies souvent si redoutables daus les autres cancers. Cependant M. Fouclier nous a dit avoir vu, dans le service de M. Velpeau, un malade chez lequel l'écoulement sanguin l'ut assez abondant pour amener la mort en une nuit ; il est vrai de dire que ce malheureux était atteint d'un cancer des plus étendus , et tout à fait au-dessus des ressources de l'art. L'un de nous avait dernièrement, dans son service à l'hôpital Cochiu, un malade qui était atteint d'un cancer également incurable des deux lèvres, et qui, après avoir été miné par les progrès de l'ulcération, fut emporté par trois hémorrhagies dans l'espace de quinze heures.

A mesure que le mal s'étend , des douleurs plus ou moins vives s'y font sentir, et souvent des tumeurs secondaires se développent soil dans le voisiuage, soit dans les ganglions, soit au loiu dans les organes intérieurs.

2° Le cancer épithélial ou cancroïde débute , comme nous l'avons déjà dit , par la surface cutanée ou muqueuse, assez souvent sur le bord libre; il commence tantôt par une gerçure, une simple desquamation épidermique ou même une véritable ulcératiou , tantôt par un boulon verruqueux qui augmente lentemeui de volume et est le siège de démangeaisons qui portent le malade à se gratter. Sous l'influence de ces attouchements répétés ou par le contact du rasoir, la production épidermique et papillaire redouble d'activité, et au bout d'un temps plus ou moins long, l'épiderme se détruisant , la maladie consiste encore en un ulcère à surface sanieuse , reposant sur un fond induré et entouré de bords irréguliers et saillants; sa surface se recouvre d'une croûte formée par du pus desséché, de l'épiderme, des matières grasses et sébacées. En général cette cioûie tombe de temps en temps, et ensuite se reproduit; mais quelquefois elle ne tombe pas, continue de s'accroître, et devient assez épaisse pour prendre l'aspect d'une production cornée ou former une excroissance assez considérable. Rouzet rapporte, dans ses Recherches sur le cancer, p. 59 , l'observation d'un malade sur la lèvre supérieure duquel ou remarquait une protubérance du volume d'une noix, divisée en deux lobes d'inégale grosseur par une fissure d'où suintait une petite quantité d'ichor. Au bout d'un an , le lobe le plus considérable se détacha; mais l'ulcère, loin de tendre à la cica-

trisation , se couvrit bientôt d'une nouvelle couche brunâtre, qui , par l'accumulation successive de la matière ichoreuse desséchée , ai riva à former une protubérance conoïde, ayant environ 10 lignes de diamètre à sa base, et 1 pouce et demi d'élévation. Quelquefois, et plus souvent à la lèvre inférieure qu'à la supérieure, l'ulcération gagne en largeur et en profondeur, sans se recouvrir de végéiaiions fongueuses; mais, l'infiltration épidermique envahissant successivement les muscles, les gang%ns, les os, l'ulcération la suit et détruit peu à peu ces divei'scs parties. Dans d'autres cas, et notamment à la lèvre supérieure , comme dans les autres parties de la face, l'ulcéiation a sa surface plus sèche et s'étend plus en largeur qu'en profondeur. D'autres fois encore l'infiltration épidermique s'accroît, sans que l'ulcération s'éiablisse, et cette forme est la plus fâcheuse, parce qu'elle est ordinairement diffuse.

Dans les cas où l'ulcération a détruit une grande partie de la lèvre, la salire s'écoule au dehors, les aliments ne sont qu'en partie retenus , les dents se serrent, et c'est alors que non-seulement on peut rencontrer des tumeurs semblables dans les régions voisines, mais encore daus les organes éloignés ; car les faits de généralisation du cancroïde , quoique plus rares que ceux de généralisation de l'encéphaloïde, nous paraissent cependant incontestables (voir Ollier, /oc. cit.).

Marche, durée, terminaisons. — Quelle que soit sa forme , le cancer des lèvi'es offre habituellement, dans son évolution, trois périodes bien tranchées : dans la première, celle qui précède l'ulcération, la maladie a une marche en général assez rapide, quand il s'agit d'un cancer eucéphaloïde, assez lente, quand il s'agit d'uu cancroïde. Il n'est pas rare de voir des malades porter à la lèvre inférieure, pendant plusieurs années, des boutons épidermiques qui s'accroissent à peine et restent indolents. Cependant il faut savoir que l'ulcération se manifeste plus rapidement, quand la production morbide est exposée, dès sou début, à de fréquentes causes d'irritation et surtout quand un chirurgien timoré ou ignorant essaye de faire rétrograder le mal au moyen de cautérisations insufiisantes. Bien des malades ont dû l'extension lapide de leur affection à des excitations de ce génie. Dans un cas rapporté par M. Payan, l'influence de cette cause fut évidente: «Un paysan qui avait refusé de se laisser enlever un boulon cancéreux peu étendu préféia se soumettre aux conseils d'un empirique; trois ans après, toute la mâchoire inférieure et les ganglion» étaient envahis,

CANCER

et le malade mourut; sans qu'il fût possible de remétlier à son mal [Gaz. méd. , 1 84 1 , p. 557).

A la deuxièmt; période, lorsque l'ulcère est jiroduit, la maladie peut rester siationnaire longtemps, surtout encore lorsqu'elle est de nature cpidermique; mais elle finit toujours tôt ou tard par prendre la marche des ulcères cancéreux graves , et à s'étendre ; c'est alors qu'on voit les ganglions augmenter de volume. Cet engorgement , qui est à peu près inévitable dans le cancer encépbaluïde , manque quelquefois ou vient assez tard dans le cancer épideimique; il peut à la rigueur n'être d'abord qu'inflammatoire ; mais, au bout d'un certain temps, il finit par prendre les caractères de la maladie primitive. M. Broca a bien montré {Bull, delà Société anat., 1853) que dans les affections épithéliales, les ganglions altérés étaient formés par un amas de cellules épithéliales , tandis que dans les affections cancéreuses, ils présentent les cellules du cancer ordinaire.

Il est remarquable que les ulcères cancéreux de la lèvre supérieure ont en général une marche moins rapide que ceux de la lèvre inférieure: ainsi l'on rencontre souvent à la Salpètrièredes malades qui portent, depuis huit ou dix ans, des ulcères de ce genre sur la première, et chez lesquelles le mal ne fait aucun progrès, tant qu'il n'est pas soumis à des irritations intempestives.

L'ulcération, en continuant de s'étendre , finit par détruire les parties molles et les os voisins, et c'est alors que l'on voit les désordres les plus graves et les plus hideux : ici des ulcères sanieux à bords renversés , là de larges fistules au milieu de tissus indurés et lardacés , des gencives fongueuses , un maxillaire érodé ou en pariie détruit , des ganglions sous - maxillaires durs , calleux ou ulcérés , quelquel\)is des hémorrhagies abondantes.

Après celle marche envahissante, arrive en général la troisième période , celle de la cachexie, qui se traduit par le dépérissement , la diarrhée , la fièvre hectique, et se termine par la mort.

Pronostic. — Le pronostic du cancer des lèvres est toujours grave, cependant il faut à cet égard établir une distinction entre les deux formes que nous avons indiquées; ainsi l'encéphaloïde et le squirrhe sont disposés ici, comme dans les autres régions, à s'accroître, à s'ulcérer, à récidiver, suit sur place, soit au loin, quaud on les enlève. Quoique le cancer épiihélial ou cancroide tende au.ssi à s'accroître, à s'ulcérer et à récidiver, cependant il est incontestable que sa marche est habituellenieut plus lente, qu'il récidive plus tard,

que quelquefois il ne récidive pas du tout, et qu'enlin il se généralise plus rarement dans l'économie. Depuis longtemps les chirui'giens avaient été frajipés de la gravité moindre de certains cancers des lèvres. C'est ainsi que Richler dit : « Le cancer des lèvres , et celui du vi.sage en général, parait être une affection bien moins maligne que le cancer du sein, au moins at-il été guéri un plus grand nombre de fois par les caustiques et par l'opération. » De même Bayle et Cayol ont écrit dans le Dictionnaire des sciences médicales : « Les noU me langere sont, de toutes les affections cancéreuses, celles que l'on peut espérer guérir le plus sûrement dans leur origine, lorsque leur développement n'est point encore considérable. » Les mêmes faits avaient frappé Boyer, qui s'exprime en ces termes (t. vi, p. 228): « Qnand on le combat (le cancer des lèvres) en temps opportun et avec des remèdes convenables, on obtient presque toujours une guérison durable, parce que cette maladie est beaucoup moins sujette aux récidives que le cancer des autres parties du corps. «

A. Bérard donne un pronostic plus rassurant encore {Dict. de méd. , t. xvm, p. 55) : « Les progrès de la maladie sont d'abord lents, et si elle n'est pas susceptible de guérir .seule, le chirurgien a au moins les plus grandes chances , quand il est appelé à temps, pour obtenir une cure radicale.

Les recherches microscopiques ont bieu établi que cette différence dans la malignité des cancers labiaux était en rapport avec des différences de structure, et que c'était particulièremeut aux tumeurs épithéliales ou cancroïdes que s'appliquaient les remarques faites par les auteurs précédents.

Il faut noter cependant que le cancer épiihélial de la lèvre inférieure a un peu plus de tendance à s'étendre cl à récidiver que ceux des autres régions, et en parlicuiier que ceux de la joue el du nez.

Diagnostic. — Le diagnostic du cancer des lèvres est en général facile , cependant cerlaines lésions peuveni le simuler dans quelques circonstances cxceplioiiuelles.

1" A la première période, lorsque le cancer n'est encore qu'à l'état de tumeur, il sera facile de le distinguer de la lumeur érectile par sa consistance, qui est plus grande, cl par l'uniformité de son volume, sans alternatives d'augmentation et de diminution. Quant à ces productions fibreuses que nous avons dit succéder quelquefois aux tumeurs érectiles, elles pourraient plus facilement en im-

poser. On sérail guklé ici par l'âge du malade et par les comiiiémoratifs, c'est-à-dire par la connaissance dece fait qu'avaiiL la tumeur dure, acluellemenl constatée, il existait une tumeur molle et vasculaiie.

Les kystes des lèvres forment des tumeurs mieux circonscrites , plus indolentes, en général moins dures, et à peu près, sinon tout à fait, fluctuantes.

2° Après l'ulcéralion, le chirurgien ne pourra guère hésiter qu'entre l'ulcère cancéreux et certains ulcères scrofuleux et vénériens. Les ulcères scrofiileux simples reposent sur des lèvres volumineuses, tuméfiées, mais non indurées; ils s'élalent eu surface plutôt qu'en profondeur et coïncident avec d'auti'es manifestations de la scrofule. Les ulcères scrofuleux qui accompagnent le lupus occupent plutôt la lèvre supérieure que l'inférieure , et sont supportés par des tubercules ulcérés, mulliples;ils s'accompagnent d'une rougeur et d'une induralion de la peau, qui s'élend aussi en largeur plutôt qu'en profondeur, sont constamment indolents, et se couvrent de croules sèches et épaisses plutôt que fongueuses et humides ; enfin le lupus est une maladie dujeune âge, tandis que le cancer est une maladie de la vieillesse.

Nous avons donné plus haut les moyens de distinguer les ulcères syphilitiques du cancer. Sans revenir longuement sur ce sujet , nous rappellerons qu'il faut se défier surtout de cette erreur dans les cas où le cancer, quoique ulcéré, n'est pas accompagné d'une induration très-étendue , et où par conséquent ses caractères physiques diffèrent peu de ceux du chancre induré. On doit, en pareil cas, rechercher s'il existe actuellement, surd'aulres points, des manifestations syphilitiques, et interroger avec soin les antécédents, en se rappelant toutefois (jue les aveux des malades, pour les affections suspectes de cette région, sout difficiles à obtenir. Le professeur Roux racontait, dans ses leçons , l'observation d'une jeune femme chez laquelle des aveux tardifs avaient pu seuls éclairer le chirui-gien. Boyer et Cullerier ont signalé des faits semblables. Lcmercier, dans sa thèse (1 808), parie d'une demoiselle qui avait tous les signes de la virginité, et qui portait à la lèvre inférieure une ulcération qu'on avait prise pour un cancer: on allait enlever la tumeur, quand on reconnut qu'elle avait été produite par un baiser impur: lesantisyphilitiquesen firent justice. iM.Velpeau cite, dans ses leçons cliniques, l'histoire d'un jeune homme, qui, après avoir été vu par plusieurs chirurgiens appelés en consultation, ne se détermina à faire des aveux que par la crainte de l'opération, qui avait été unanimement jugée nécessaire. L'un de nous a été sur le point d'exciser

MALADIES DES LÈVRES

une tumeur qui lui paraissait être un cancer, mais qui offrait aussi les caractères du chancre induré. Par prudence , et malgré les dénégations du malade, qui était un homme de 45 ans, il conseilla préalablement un traitement mercuriel , pendant lequel une roséole et des papules se manifestèrent, et à la suite duquel le mal de la lèvre disparut entièrement. Dans les cas douteux, il sera toujours prudent d'en agir ainsi, avant de se déterminer à l'opération.

Traitement. — Le cancer de la lèvre, de même que celui des autres régions, ue peut céder à une médication interne. Sa thérapeutique est essentiellement chirurgicale, et nécessite la destruction complète de la production morbide. Cette indication est ici assez facile à remplir, et c'est une circonstance qui contribue encore à rendre le pronostic du cancer labial moins fâcheux. L'extrême mobilité des lèvres, le voisinage d'une cavité dans laquelle l'introduction des substances toxiques peut avoir les plus graves inconvénients, et, d'autre part, la fiicilité très-grande des opérations avec le bistouri et des restaurations consécutives, sont les principales raisons pour lesquelles l'ablation par l'instrument tranchant a été de tout temps préférée aux caustiques, dans la région qui nous occupe. L'expérience a montré d'ailleurs que le meilleur moyen d'éviter les récidives était de dépasser, autant que possible, les limites apparentes du mal, afin d'enlever avec lui les tissus dans lesquels des germes de cancer ou de cancroïde peuvent être déposés.

Manuel opératoire. — L'ablation du cancer des lèvres peut être faite suivant trois procédés que nous désignerons sous les noms de procédés enV, en demi-lune, et quadrilatère.

1° Procédé en V. C'est le plus ancien et le plus fréquemment employé. Il consiste à circonscrire la tumeur entre deux incisions obliques qui, partant du bord libre, vont se réunir eu formant, à une certaine distance de ce dernier, un angle aigu ou la pointe d'un V. Pour faire ces iu' cisions, le malade est assis, à moins qu'il n'ait réclamé l'emploi du chloroforme, et un aide, placé derrière lui, maintient sa tête, en comprimant, comme dans l'opération du bec-de-lièvre, les artères coronaires. Un autre aide tend follement la lèvre, en la saisissant entre deux doigts placés l'un dans la bouche, l'autre à l'extérieur. Le chirurgien la tend de son côté avec ses doigts de la main gauche, placés de manière à laisser entre eux et ceux de l'aide un intervalle dans lequel le bistouri doit agir. On manœuvre de même pour chacune des deux incisions , et , l'ablation faite, on

CANCER

réunit par des points de suture entortillée, conformément aux règles que nous avons indiquées à propos des plaies et du bec-de-lièvre. Les suites du traitement sont également les mêmes que dans ces deux maladies.

Ce procédé est d'une exécution toute simple , lorsque la perte de substance ne doit pas être considérable, et lorsque le rapprochement des bords de la plaie peut être effectué sans un tiraillement trop grand. La laxité des tissus est même telle qu'après une ablation comprenant le sixième, le cinquième et même le quart de la largeur de la lèvre, au niveau de la base du triangle circonscrit par les deux incisions, les bords de la plaie arrivent encore assez facilement au contact. Mais, si l'étendue du mal avait obligé le chirurgien de dépasser dans le sens transversal les limites qui viennent d'être indiquées, ou s'il avait élé forcé d'enlever un grande hauteur de la lèvre, en faisant l'cnconirer les deux incisions obliques trèsloin du bord libre, le rapprochement des surfaces sanglantes pourrait être impossible ou n'avoir lieu qu'au moyen d'un tiraillement nuisible à la cicatrisation. C'est alors qu'il est indiqué de compléter le traitement par une opération complémeniaire , c'est-à-dire une autoplastie par glissement des lambeaux, après dissection des deux côtés de la lèvre , au-dessous du cul-de-sac de la muqueuse. On pourrait également recourir, en pareil cas , soit au procédé de M. Malgaigne, soit à celui de M. Syme, dont nous parlerons à propos de la chéiloplastie (pag. 547).

2° Procédé en demi-lune. Ce procédé, qui paraît avoir été exécuté pur Ledran, Richerand et A. Dubois, mais (|ue l'on désigne habituellement sous le nom de procédé de Diipiiytren , parce que ce chirurgien l'a souvent misen usage et l'a vulgarisé {Leçons orales, t. m), consiste à séparer le cancer des parties saines au moyen d'une incision unique, curviligne, parlant du bord libre et y revenant après avoir décrit une courbe dont la concavité regarde ce bord libre. L'opération peut être faite indifféremment avec un bistouri ou avec des ciseaux courbes. Le point important pour le chirurgien est de tendre convenablement les parties avec ses doigts et avec ceux des aides. A la rigueur, on pourrait , pour faire cette tension, se servir, confoimément au précepte d'A. Paré, d'un lîl double qu'on aurait passé au moyen d'une aiguille dans l'épaisseur de la tumeur; mais ordinairement les doigts suffisent. Si les artères fournissaient trop de .sang, on les lierait aisément.

A la suite de cette opération, on fait un pansement simple qu'on maintient avec une fronde, et la plaie se cicatrise en laissant une échancrure ;

mais en général celle-ci est beaucoup moins profonde que l'étendue de la perte de substance n'aurait pu le faire croire. Nous avons remarqué en particulier que la difformité était à peine apparente, lorsque l'opération avait été faite chez des vieillards qui avaient perdu leurs dents. Dans cette condition, en effet, les lèvres ont un excès de longueur qui permet d'enlever une partie de leur hauteur, .sans mettre à découvert les gencives et l'intérieur de la bouche. Si l'opération avait été faite de cette manière sur un jeune sujet pourvu de ses dents, et si l'ablation avait été tellement considérable, qu'infailliblement les dents et les gencives dussent restera découyert, il serait indiqué de pratiquer de suite une opération autoplastiquc complémentaire, suivant le procédé de Chopart ou celui de M. Roux (de Saint-Maximin), ou celui de Morgan , tous procédés qui sont décrits aux pages 548 etsuiv.

3° Procédé quadrilatère. Dans ce procédé, on circonscrit le cancer par trois incisions, deux verticales et une horizontale parallèle au bord libre. Il ne convient évidemment que pour les cas dans lesquels la tumeur occupe tout à la fois une grande largeur et beaucoup de hauteur, et dans lesquels par conséquent l'étendue de la perte de substance causée par l'ablalion est telle, qu'un simple rapprochement ne suffit pas, et qu'il est indispensable, pour combler le vide, de faire, séance tenante, une opération autoplaslique, .suivant les procédés de Dieffénbach, Serre, M. Malgaigne et autres, indiqués également plus loin à propos de la chéiloplastie.

Si maintenant nous cherchons à apprécier la valeur relative de ces trois procédés, nous trouverons que chacun d'eux convient plus pai'iiculièrement à certains cas pour lesquels les autres ne seraient pas aussi avantageux.

Le procédé en V est celui qui mérite la préférence toutes les fois que le cancer n'est pas trop étendu en largeur et en hauteur, et lorsque le sujet a toutes ses dents. Ces conditions étant celles qui se recontrent le plus souvent, l'opération dont il s'agit est aussi la plus fréquemment employée. Le procédé en demi-lune donne chez tous les sujets un bon résultat lorsque le cancer est liuiilé au bord libre, et occupe en même temps une gramle largeur; mais, ainsi que nous l'avons déjà dit, il est encore assez avantageux pour des cancers étendus en hauteur, lor.^que les sujets ont perdu leurs dents. Quant aux incisions quadrilatères, elles donnent t'orcémentune pertedesubstance plus considérable que les autres, etconséquemment elles ne doivent être employées que dans les cas oii l'étendue du mal y oblige absolument.

MALADIES DES LE\RES

Quant à savoir si l'on se coatentera de l'opération principale, ou s'il faudra recourir à une opéiation autoplastiqiie complémenlaire pouriéparer la perle de substance, ceci dépend évidemment de l'étendue de la lésion. Toutes les fuis qu'on le peul, il vaut mieux ne pas multiplier les souffrances du patient ; on n'aura donc recours à l'autoplastie que si la restauration est complètement impossible sans elle. Le chirurgien ne doit pas oublier d'ailleurs que la restauration ellemêii.e a ses limites, et que certains cancers, ceux sui'tout qui ont été longtemps abandonnés à euxmêmes, ont pris une trop grande extension pour qu'il soit possible , même avec les ressources de la chiriu'gie contemporaine, de corriger suffisamment la difforrailé. L'ablation, si ou la pratiquait, remplacerait donc par d'autres inconvénients ceux de la maladie elle-même, et comme, d'une autre part, la récidive est plus à craindre à la suite des cancers étendus qu'après l'ablation des cancers limités, les premiers sont de ceux pour lesquels il sera souvent plus sage de s'abstenir.

La tuméfaction des ganglions lympbalic[ues, surtout si elle occupait plusieurs ganglions , et si elle était très-considérable, serait également une contre-indication. Mais un gonflement modéré ne devrait pas arrêter le cbirurgien, pour deux motifs : d'abord parce qu'à la rigueur ce gonflement peut être de nature inflammatoire et disparaître après l'ablation ; ensuite parce quun engorgement de mauvaise nature peut rester stationnaire pendant plusieurs années, et permettre au malade de jouir du bénéfice de l'opération.

Une dernière question se présente : faut-il opérer, quand il y a eu récidive? iNous n'hésitons pas à répondre affirmativement pour les cas dans lesquels le cancer récidivé est encore assez circonscrit pour qu'on puisse, tout en coupant au delà de ses limites, l'enlever facilement et réparer la perte de substance. Les travaux modernes ont eu effet démontré que dans les cas de cancroïde , et on se rappelle qu'ils sont fréquents aux lèvres, ou pouvait, après plusieurs opérations, arriver à une guérison définitive. Ce serait donc encore l'extension trop grande du mal, et par suite l'impossibilité de remédier à la difformité consécutive, qui devraient seules arrêter le chirurgien.

SECTION IV