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drophobîe, les maladies cérébrales. «Gculi societatis «et vicinitatis jure, dit Duret, cerebri affectiones «prsecipue indicant. » Quelquefois la conjonctive présente une coloration que Ton ne peut considérer en aucune manière comme inflammatoire , mais comme l'effet d'une congestion purement passive , analogue à celle qui s'effectue dans plusieurs organes : telle est la nature de ces colorations rouges par injection que l'on voit paraître dans la fièvre typhoïde , le typhus , le choléra morbus , et dans d'autres maladies où l'on doit supposer qu'il existe une altération du sang. La sclérotique est d'un jaune plus ou moins prononcé dans l'ictère, l'embarras gastrique, les affections bilieuses ; elle est d'un bleu livide dans les maladies organiques du cœur et des gros vaisseaux.

Aux approches de la mort, dans la face hippocratique, la cornée transparente est opaque, couverte d'une croûte d'un blanc mat , plus ou moins épaisse.

Pupille. — La dilalaiion de la pupille constitue à elle seule une maladie {voy. Mydriask). Elle se rencontre dans plusieurs affections nerveuses , dans les maladies des méninges, telles que l'hydrocéphale symptomatique , soit d'une méningite simple, soit d'une méningite tuberculeuse; dans les épanchements sanguins des ventricules de la grande cavité cérébrale {vof. Apoplexies méningées); dans l'amaurose saturnine, elle peut servir à faire reconnaître un empoisonnement par la belladone. La rétraction accompagne l'apoplexie, la compression du cerveau; la contractiiité est diminuée ou abolie dans des circonstances très-différentes, mais principalement dans l'apoplexie. En général, les signes fournis par l'inspection de la pupille n'ont que peu de valeur, même dans les affections du cerveau et de ses enveloppes.

Globe oculaire. — Les yeux sont proéminents, injectés (visage hagard) dans l'hydrophobie , l'épilepsie , la suffocation : « Ab angina , oculos intu- «mescere et ex orbita sua quasi exire, est malum «signum, quia magnitudinem constrictionis circa «collumsignificat etsuffocationem»(Fienus, Simiot, cap. 3 , S V, p. 161 ); cet état doit faire craindre le délire, une hémorrhagie. Les yeux sont enfoncés, caves , aux approches de la mort , lorsqu'il existe une grande prostration: des veilles, des fatigues, des évacuations trop abondantes , peuvent toutefois leur donner cet aspect. Les yeux sont portés en haut, pendant le sommeil, dans l'arachnoïdite ventriculaire et dans l'agonie (Jolly, art. Diagnostic, in Dict. de méd. et de chir. prat. ). Les yeux sont fixes, immobiles {visage hébété) dans l'apoplexie, la catalepsie , les affections cérébrales ; c'est un signe presque certain de délire: «Hebetatus oculus vitiatusque, «et concretus , immobilisque , malum» ( Hippocrate). Les globes oculaires sont déi'iés ( strabisme ) dans l'apoplexie , la méningite , les maladies nerveuses j ils

sont convulsionnés, offrent des mouvements rapides, irréguliers dans 'l'hystérie , l'épilepsie, l'aliénation mentale, le délire.

4"^ Signes fournis par l'inspection du nez. — « Nasum posse graves omnino atque f unestos in mor- «bis ominari eventus» a dit RoU ( Diss. de morborum signis quœ a naribus dcsumuniur. Halle, 1754, p. 16): le docteur Hofling pense qu'après les yeux , c'est cet organe qui fournit les signes séméiotiques les plus importants ( Ueber die semiotidche Bedeutung der aûssern Nase. In Caspers fVos^ chenschrift fur die gesammte Heilkunde, n° iv, 1834).

Forme et Volume. — Le nez augmente de volume dans le coryza, l'érysipèle de la face, dans toutes les affections qui déterminent un afflux de liquides vers l'extrémité supérieure: il est large, épaté dans la scrofule, le scorbut, l'éléphantiasis; il diminue, devient effilé, pointu dans toutes les affections spasmodiques , la phthisie, l'amaigrissement, quelle que soit sa cause : lorsque ce signe apparaît dans les maladies aiguës , il est très-fâcheux. « Nasus «acutus seu compressus, a dit Hippocrate, in morbis «signum lethale». Le docteur Hofling (loc. cit.) établit quedans les maladies sthéniques , avecréaction générale vive, la peau delà racine du nez se plisse verticament, celle de la pointe du nez se tend, les ailes du nez et la cloison se dirigent en arrière et en haut, les narines externes deviennent plus longues et plus étroites : dans les maladies asthéniques, avec affaissement, coma, la peau de la racine du nez est tendue, luisante , blanche ou jaunâtre , la cloison et les ailes du nez sont dirigées en bas et en avant , les narines externes sont plus larges et arrondies.

Couleur et Température. — Le nez devient pâle et froid dans la syncope , au début des accès hystériques et épileptiques , dans toutes les affections chroniques qui ont déterminé une grande prostration. Lorsque ce signe survient dans les maladies aiguës, il est toujours fâcheux; on sait qu'il existe constamment dans le choléra grave.

Le nez est habituellement rouge et chaud chez les sujets atteints d'obstructions viscérales, d'engorgement des vaisseaux hémorrhoïdaux. Cet état se manifeste brusquement et accidentellement dans les phlegmasies cérébrales , les maladies qui déterminent un afflux de sang vers l'extrémité supérieure ; il annonce souvent une hémorrhagie nasale. Galien, appelé auprès d'un malade qui était atteint d'une fièvre inflammatoire , s'opposa à une saignée qu'on allait pratiquer, annonçant qu'une hémorrhagie critique allait avoir lieu par la narine droite : pendant que l'on était encore à délibérer, l'événement justifia la prédiction. «Mihi vero, dit Galien, cum alla singulia perpen- «denti, tum ruborem qui prius in dextra nasi parte

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«ad malum usque obscurus fuerat, auctum valde «intuenti, sanguinis paulo post e dextra nare fluxuri «manifestum id attulit indicium.»

La couleur d'un vert jaunâtre , répandue sur les ailes du nez, est, dans l'état aigu, l'indice d'une fièvre bilieuse, et, dans l'état chronique, le signe d'une lésion organique de l'estomac , et surtout du foie. La couleur livide et noirâtre û\i nez est un signe promplement mortel (Double, loc. cit., p. 288).

Mouvement. — Augmentation. — Les ailes du nez se meuvent fortement, rapidement et fréquemment dans tous les cas où un obstacle s'oppose à l'exercice de la respiration , et surtout dans la dyspnée symptomatique d'une maladie du cœur ou des gros vaisseaux , dans l'asthme essentiel , dans les catarrhes qui entravent l'hématose par leur extension à toute la muqueuse bronchiale , dans la phthisie au dernier degré , dans la pneumonie et les épanchements pleurétiques

Diminution. — Les muscles dilatateurs des ailes du nez sont paralysés dans l'apoplexie , la compression cérébrale, les maladies adynamiques, la paralysie du nerf facial.

Perversion. — La distorsion du nez soit à gauche, soit à droite, dans les maladies aiguës, est un signe de convulsions ou de mort : «In febre non intermit- « tente si nasuspervertalur, debili jam existente cor- «pore, lelhale» (Hippocrate , Jphor. 49).

Douleur. — Tous les auteurs ont indiqué le prurit du nez comme un signe de la présence d'entozoaires : «pruriens nasum jure meritoque frequens veramium index» (Glauswitz , Diss. de prurienle naso frequenti vermium indice; Halle, 1757. — Vandenbosch , Hist. constit. epidem. verminos). Mais la valeur de ce signe est loin d'être aussi grande qu'on Fa généralement supposé (fo/. l'article Entozoaire). Une légère douleur du nez précède quelquefois l'érysipèle de la face , l'hémorrhagie nasale.

Avicenne [Opéra, lib. iv, sect. n, cap. xxxv : Signa sumpta ex parte nasi , p. 443) indique , comme un signe très-fâcheux , ce prurit continuel , qui, dans les affections aiguës, fait que les malades portent sans cesse leurs doigts à leur nez. Quelquefois aucune sensation ne commande ce mouvement , qui est alors purement automatique , comme on le voit dans les apoplexies et les fièvres graves à forme ataxique.

Muqueuse olfactive. — Lorsqu'après avoir été longtemps sèche, aride, pulvérulente, la muqueuse nasale s'humecte , que le malade expulse des mucosités épaisses , que la respiration nasale se rétablit , on doit bien augurer de la maladie.

La muqueuse est baignée par un liquide fétide dans l'angine, la carie des os du nez ou de la face, les maladies des sinus frontaux, les polypes, les ulcè-

res , etc. Lorsque ce signe survient dans les maladies aiguës adynamiques , il est fort grave. La membrane se couvre quelquefois , à son entrée dans les fosses nasales, d'une couche de sang liquide ou coagulé qui atteste l'existence d'une épistaxis : ce signe a une certaine importance pour le diagnostic de la fièvre typhoïde.

Enfin , lorsque , dans la déglutition , les liquides ressortent en partie par les narines , cette circonstance annonce souvent la mort , à moins qu'elle ne se rattache à une maladie locale (angine, engorgement des am,fgdales, division du voile du palais, etc.).

5" Signes fournis par l'inspection des Joues. — Les joues participent presque constamment à l'expression générale du visage, et y contribuent même puissamment ; cependant elles peuvent offrir quelques signes particuliers d'une assez grande importance.

«Parmi ces signes particuliers, dit M. Double (loc. cit., p. 301), il en est un non moins surprenant par sa nature que par la constance de son apparition dans tous les cas d'irritation forte , d'inflammation ou même de suppuration des organes pulmonaires ; je veux parler de la chaleur et de la rougeur des pommettes. C'est précisément lorsque tout le corps , et principalement la figure parviennent au plus haut degré de l'amaigrissement et de la pâleur , lorsque les extrémités, et particulièrement la face, éprouvent un refroidissement considérable , que les pommettes acquièrent une chaleur et une rougeur d'autant plus remarquables , qu'elles contrastent davantage avec les parties qui les environnent. On a beau parler du spasme , de l'oppression du poumon , de la constriction des extrémités capillaires de la peau , et du réseau vasculaire dont ces extrémités sont entourées , rien , ni en anatomie , ni en physiologie , ne peut fournir une explication satisfaisante de ce phénomène , dont nous devons nous contenter de noter l'existence avec les plus anciens observateurs. »

La rougeur des pommettes , le reste de la face étant pâle et amaigri, se manifeste donc dans la pneumonie , et surtout dans la phthisie pulmonaire : si l'une des pommettes est plus rouge que l'autre, on peut présumer que c'est le poumon de ce côté qui est spécialement ou même exclusivement malade; si à la rougeur succède une couleur livide, on doit craindre la gangrène du poumon. Cette rougeur se manifeste aussi, toutefois, chez les sujets atteints d'obstructions viscérales , de cancer de la matrice ou du sein , d'hémorroïdes internes , chez les hypochondriaques , les hystériques.

La rougeur et la chaleur d^l'une des pommettes, l'autre étant pâle et froide, sont l'indice certain de la malignité dans les maladies aiguës (Double).

La rougeur des pommettes, avec tuméfaction de

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ces parties , apparaît dans l'e'rysipèle de la face , l'odontalgiCj les phlegmasies cérébrales, toutes les maladies accompagnées d'un mouvement fluxionnaire vers la tête;

Des taches livides, noirâtres, apparaissant dans la dernière période d'une maladie aiguë, annoncent la mort (Gvaaer^ Seiniot. physiol. et pathol. gêner, coinplexa; Magdeburg, 1775, p. 586).

Les pommettes sont pâles et gonflées dans les maladies du cœur et des gros vaisseaux , les hydropisies, 4es cachexies. La pâleur extrême des pommettes, avec refroidissement, est un signe fort grave ; il fait partie de ceux qui constituent la face hippocratique.

6*^ Signes fournis par l'inspection des lettres. ■ — Couleur et volume. — Les lèvres sont d'un rouge yernie//, petites, serrées, dans les phlegmasies intenses , surtout dans celles du poumon, dans Tapoplexle. Leur lividité doit faire craindre une gangrène interne : M. Double l'a plusieurs fois remarquée dans la gangrène du poumon. Les lèvres sont d'une couleur bleue plus ou moins foncée, dans les maladies organiques du cœur et des gros vaisseaux , et principalement dans celles du cœur droit; elles sont noirâtres dans les maladies putrides-

Les lèvres sont momentanément décolorées , lorsqu'elles ont été en contact avec des substances solides ou liquides, acides, acerbes, astringentes : il peut être utile de se rappeler cette particularité. Elles sont - pâles pendant le frisson de la fièvre , dans les cas de grande prostration , dans la face hippocratique.

Les lèvres sont tuméfiées , comme œdémateuses, dans les hydropisies, la scrofule.

Aspect, enduits. — Les lèvres sont sèches , ridées, fendillées dans les violentes inflammations, les exanthèmes ; elles sont couvertes d'un enduit fuligineux plus ou moins épais et adhérant dans la fièvre typhoïde et les affections dites putrides. Lorsqu'après un ou plusieurs accès de fièvre , les lèvres se couvrent de croûtes , on peut espérer une terminaison heureuse. « C'est là une observation si fréquemment répétée , dit M. Double , qu'elle est devenue populaire ; elle remonte même jusqu'au temps d'Hippocrate, qui avait déjà dit : «Febres in quibus labra ulcerantur fortassis cessant.» Enfin, les lèvres se couvrent souvent , dans l'épilepsie , d'une écume blanche ou rougeàtre.

Mouvements. — Augmentation de la contractilité. — Les lèvres sont contractées, serrées l'une contre l'autre, dans les accès hystériques, épileptiques, le tétanos , les maladies nerveuses. Diminution. — Les lèvres sont écartées , immobiles , l'inférieure est abaissée dans l'apoplexie, la compression cérébrale, le coma, l'hyckrocéphale aiguë. Perversion. — Elles sont tiraillées de l'un des côtés du visage , et leur angle est plus ou moins relevé dans la méningite.

Des mouvements convulsifs légers , un tremblement des lèvres, annoncent souvent le votnissement : «Palpitatio labiorum jamjam futuri vomitus prsenun- « tia» ( Duret , in Hippocr. coacis , p. 57 ). Ce tremblement précède aussi les attaques d'hystérie , d'épilepsie,le tétanos, les convulsions générales; il est fréquent dans la névralgie faciale. Les mouvements convulsifs qui surviennent dans le cours d'une maladie aiguë doivent faire craindre la mort : parmi ces mouvements , ceux dans lesquels la lèvre inférieure se renverse, sont les plus graves.

7" Signes fournis par l'inspection de la rhâchoire. — Mouvements. — Augmentation de la contractilité. — Les mâchoires sont rapprochées, serrées l'une contre l'autre au point de rendre impossible l'introduction d'une substance même liquide dans la bouche, dans le tétanos, les convulsions^ l'épilepsie, l'asthme de Millar (Double, loc.cit., p. 308). Klein [Interpr. clinicus^ édit. de Paris, 1 809) a VU un resserrement spasmodique de la mâchoire causé par la présence d'une dent cariée : cet état se manifeste quelquefois après les grandes opérations chirurgicales ; il est toujours d'un fâcheux présage,^ Là coùtracture peut s'opérer dans un sens inverse ; la nàâchoire est alors abaissée, quelquefois au point d'être luxée, sans que les plus violents efforts puissent la ramener à sa situation naturelle : cet état se manifeste dans le tétanos, les convulsions violentes. Diminution. — Jja mâchoire inférieure est pendante, *e laisse facilement reporter en haut., mais pour retomber aussitôt, dans l'apoplexie, la paralysie, le coma, l'agonie, dans tous les cas où la prostration est portée à l'extrême.

Perversion. — La mâchoire inférieure est quelquefois agitée par des mouvements convulsifs qui donnent lieu à des grincements de dents ou au mâchonnement; lorsqu'ils surviennent dans le cours d'une maladie aiguë , ils indiquent toujours le délire ou la mort : on les observe dans les convulsions générales, l'hystérie, l'épilepsie, l'aliénation mentale, la névralgie faciale ; ils impriment à la face un aspect hideux et bizarre.

8° Signes fournis par l'inspection des tempes. — L'amaigrissement de la face se fait remarquer en premier lieu aux tempes; celles-ci sont affaissées, excavées, ridées, dans le choléra, la phthisie pulmonaire, la face hippocratique, les maladies accompagnées d'émaciation , de marasme; après les évacuations trop abondantes, les veilles, les fatigues excessives.

Une douleur plus ou moins vive se fait sentir, soit dans une , soit dans les deux tempes, dans les fièvres malignes (Huxham , de Febribus, cap. 8, p. 98)^ le tétanos. Un battement violent des artères temporales, accompagné de tintements d'oreilles, d'éblouisseraents,

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doit faire craindre une phlegmasie pulmonaire, le délire , l'apoplexie : il annonce quelquefois une épistaxis.

9*' Signes fournis par l'inspection de l'oreille externe. — Les oreilles ne nous fournissent que des signes à peu près insignifiants , du moins quand ou les isole du reste de la face ; elles sont rouges et chaudes dans toutes les affections caractérisées par un mouvement fluxionnaire vers la tê(e : cet état annonce souvent les accès de manie (Double , loc. cit., p. 281); elles sont /7<î/e* ef/roiV/e*, pendantes, flasques, dans la paralysie, les maladies accompagnées d'une grande faiblesse. Des douleurs d'oreilles plus ou moins vives sont quelquefois produites par l'odontalgie, le coryza, le développement des parotides.

B. Palhagnomonie chez la femme. — La face, beaucoup plus mobile chez la femme que chez l'homme , s'altère chez elle très-facilement , et présente un aspect qui n'est pas en rapport avec la gravité réelle de la maladie : c'est ici surtout qu'il importe de faire une large part à l'influence morale , et de s'enquérir avec soin de l'état dans lequel se trouve l'esprit de la malade. Une attaque hystérique , provoquée par une contrariété, un chagrin, imprime souvent au visage d'une femme une expression qui, considérée isolément, devrait faire porter le pronostic le plus fâcheux. L'amaigrissement de la face, plus sensible et plus rapide chez la femme que chez l'homme, est, par cela même, chez elle, d'un moins fâcheux présage.

G. Pathognomonie chez l'enfant. — On sait toutes les difficultés que présente le diagnostic chez les jeunes enfants ; M. Jadelot a pensé que l'inspection attentive de la face pouvait les faire disparaître en partie. «A côté de la multiplicité des maladies de l'enfance et de l'obscurité du diagnostic interrogatoire , dit M. de Salle , il fallait bien que la nature mît quelque chose qui servît de compensation ! L'instinct nous découvre les secrets que l'entendement nous dérobe : c'est sur la figure des enfants qu'il écrit ses oracles les plus sûrs et les plus apparents. A aucun autre âge de la vie, les modifications de la physionomie ne peuvent arriver plus promptement et être plus en harmonie avec les changements intérieurs» ( Traité des maladies des enfants d' Underivood , édition d'Eusèbe de Salle, t. i, p. 44).

Exposons brièvement la doctrine de M. Jadelot, dont les avantages se feraient surtout sentir depuis la première dentition jusqu'aux approches de la puberté.

Trois traits principaux se remarquent sur la figure des enfants ; le premier part du grand angle de l'oeil, et va se perdre un peu au-dessous de la saillie formée par l'os de la pommette: c'est le trait oculo-zigomatique. Le second commence à la partie supérieure de

l'aile du nez , et embrasse , dans un demi cercle plus ou moins complet , la ligne externe de l'orbiculaire des lèvres : c'est le trait nasal. 11 ne faut pas le confondre avec la ligne qui , chez les enfants très-gras , sépare la joue de l'aile du nez et du contour des lèvres. Quelquefois on rencontre vers le milieu de la joue , et formant une espèce de tangente au trait précédent , une ligne qui , dans certaines figures , constitue la fossette des joues : c'est le ivdMgénal. Le troisième trait commence à l'angle des lèvres , et se perd sur le bas du visage : c'est le trait labial.

Le premier trait est l'indicateur des affections du système nerveux cérébro-spinal ; le second signale celle des voies digestives et des viscères du bas-ventre ; le troisième accompagne les maladies du cœur et des voies aériennes.

Dans le début de toutes les maladies graves , la présence ou l'absence du trait oculo-zigomatique apprend si le système cérébro-spinal est affecté primitivement, ou si son intervention n'est que le résultat d'une sympathie. Le trait nasal indique l'inflammation de la partie inférieure du canal intestinal , et spécialement la dysenterie. Le trait génal se prononce dans les affections de l'estomac et des intestins grêles. La réunion de plusieurs de ces traits indique les complications. «J'ai vu M. Jadelot, dit M. de Salle, donnant des soins à un enfant attaqué d'une maladie cérébrale , signaler, d'après la seule inspection des traits de la face , et d'après une prononciation inaccoutumée du trait nasal, une complication accidentelh d'affection vermineuse.» Le trait /aô/«/ indique l'angine, la laryngite, la bronchite et la pneumonie [Ouvr. cité, 647-54).

Nous avons dû exposer des opinions qui ont pris place dans la science, mais nous devons croire que, depuis leur publication , M. Jadelot a cessé de leur accorder une. importance qu'elles ne méritent pas: tous les médecins qui ont suivi les visites de l'hôpital des Enfants, ont pu voir le trait labial très-prononcé faire diagnostiquer une pneumonie chez un enfant atteint d'une fièvre intermittente simple; le trait oculo-zigomatique faire croire à l'invasion d'une méningite, alors qu'il n'existait qu'un simple erysipèle du pied. « Unus testis , nullus testis , a dit sagement M. Martin Solon {art. cité), la réunion des divers signes qui constituent le faciès nous semble offrir plus de garanties que l'indication d'une ligne unique dont l'existence peut être modifiée par une foule de circonstances. »

Les mouvements convulsifs des yeux , chez les enfants , sont un indice presque certain de convulsions générales , de délire , de phlegmasie cérébrale ; les mouvements convulsifs des lèvres sont, au contraire, très- fréquents et déterminés par les causes les plus légères.

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D. Pathognomonie chez le vieillard. — Par cela méaie que, chez les vieillards, la face est sèche, ridée , osseuse; que, chez eux , les sensations sont moins fortes , les réactions moins vives , la contractilité plus faible , la pathognomonie n'offre que peu de ressources au séméiologiste , ou ne lui fournit que des indices trompeurs. Tantôt, en effet, la face des vieillards est profondément altérée dès le début d'une maladie légère ; tantôt , au contraire , des lésions fort graves existent déjà , sans que son expression naturelle soit encore modifiée. Les mouvements convulsifs sont très-rares ; l'abaissement de la mâchoire inférieure a presque toujours lieu pendant le sommeil , ou même dans l'état de veille.

Nous venons d'énumérer les différentes indications que la pathognomonie fournit au diagnostic et au pronostic, en prenant pour point de départ l'aspect naturel du visage: pour être complets, nous devrions peut-être maintenant étudier les caractères qu'impriment au visage certaines maladies données , décrire le faciès scrofuleux , scorbutique , chlorotique, hémorrhagique , phlhisique , cancéreux, cardiaque , etc. ; mais ces caractères échappent le plus ordinairement à la description, et ne peuvent être saisis que par le coup d'œil exercé du praticien ; ils se trouvent d'ailleurs exposés dans l'histoire individuelle des diverses affections auxquelles ils se rattachent.

Disons , pour terminer, que la prosoposcopie tire moins sa valeur d'elle-même que des qualités médicales de celui qui l'applique. Le faciès est modifié par la constitution , le tempérament , les passions , la position sociale , l'état moral des individus , par une foule de circonstances qui semblent d'abord insignifiantes. Les signes que nous avons indiqués peuvent manquer, alors qu'il semblerait que leur absence est impossible ; ils peuvent se montrer alors que l'état morbide ne justifie en rien leur présence. L'application de la prosoposcopie , pour être utile , exige impérieusement, de la part de celui qui l'applique, ce tact médical si bien apprécié par Zimmerman ( Traité de l'expérience , 1. 1, liv. m , chap. i, p. 1 76 ; trad. de Lefebvre, 1774). Elle doit enfin, dit avec raison M. Martin Solon , précéder tout autre examen , diriger les questions que l'on adresse aux malades, et les diverses recherches ultérieurement nécessaires ; mais le diagnostic et le pronostic définitifs doivent surgir seulement de l'ensemble de ces recherches et des résultats qu'elles donnent.

Historique et Bibliographie. — L'appréciation séméiotique des signes fournis par l'inspection de la face a occupé les auteurs les plus anciens ; nous avons souvent montré, dans le cours de cet article, de combien de documents précieux cette étude était redevable au père de la médecine. On ne saurait assez ad-

mirer la sag'acité et la sagesse que le divin vieillard a apportées dans ses observations. On trouve dans presque toutes les parties des ouvrages hippocratiques [De internis affect. — Coac. prœnot. — Epid- Prorrhet. — Jphor.) des remarques que l'on ne peut aujourd'hui même que reproduire. Galien (Commentar. in epidem.) , Cœlius Aurelianus {De morb. acut et chron. ), Avicenne, Prosper Alpin, Baglivi ( Prax. med. ), Van-Swieten ( Commentar. in Aphor. Boerrh. ), Stoll ( Eatio medendi), ont reproduit les observations séméiotiques d'Hippocrate, et leur ont ajouté celles qu'ils avaient pu recueillir eux-mêmes. Ces documents furent consignés avec soin dans les traités de séméiologie publiés dans le xviii^ siècle : nous citerons spécialement celui de Gruner (Semeiotica phj siol. et patholog. gêner, complexa ; Hallœ Magdeburg , 1775).

Les auteurs modernes de traités de séméiologie ont accordé une place importante à l'étude des signes fournis par la prosoposcopie; nous citerons particulièrement M. Landré-Beauvais ( Séméiotique , ou Traité des signes des maladies; Paris, 1809), et M. Double (i'émé/o/og'/e générale, etc.; Paris, 1811). Ce dernier a le mérite d'avoir scrupuleusement indiqué tout ce qu'il a puisé aux sources de la médecine hippocratique.

La prosoposcopie fait l'objet d'un assez grand nombre de dissertations, de monographies : nous citerons celles de Dennewitz ( De indiciis aurium in morbis ; Magdebourg, 1 754), de Glauswitz ( Diss. de pruriente naso , etc., Halle 1757), de RoU ( Diss. de morborum signis quœ à naribus desumuntur; Halle, 1754), d'Oswald ( De oculo ut signo ; Magdebourg , 1 752 ) , de Wilmans ( De fronte morb. interprète; Magd., 1 755), de Gabuchet {Essai sur l'expression de la face dans l'état de santé et de maladie ; Paris, 1801), de Leurs {Essai sur l'expression de la face dans les malad. chron. des organes contenus dans la triple cavité du crâne , de la poitrine et de l'abdomen ; Paris , 1 8 1 3 ), et Delabigne-Deschamps ( Dissert, sur les signes tirés de l inspection de la face dans les maladies aiguës cérébrales , thoraciques et abdominales ^ Paris, 1813). On consultera aussi avec fruit l'article Habitude extérieure de M. Ghomel ( Dict. de méd. ) , et l'article Face de M. Martin Solon ( Dict. de méd. et de chir. prat. ).

FACE {Maladies de la). Les maladies des yeux, des fosses nasales , de la bouche , des oreilles , sont décrites dans le Compendium, soit sous les dénominations particulières qu'elles ont reçues, soit dans les articles consacrés à chacun de ces organes : l'érysipèle, les différentes affections cutanées de la face, n'appartiennent pas exclusivement au visage ; nous n'aurons donc à nous occuper ici que de la névralgie et de la

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paralysie bornées à la partie antérieure de la tète. ¥AGE(Névralgie delà]. AvecHalliday (Considérations pratiques sur les névralgies de la face; Paris 1832 , p- 3) , nous préférons celle dénomination à celle de névralgie faciale , proposée par Ghaussier, parce que celle-ci semble s'appliquer d'une manière parliculière, et en quelque sorte exclusive, à la névralgie du nerf facial.

Dénominations françaises et étrangères. — Tic douloureux , névralgie faciale , prosopalgie, névralgie de la face, Fr. — Trismus dolorifcus, trismus arthriticus , affectus spasniodico-convulsivus la/jiorunij Lat. — Nevralgia, prosopalgia j Ital. — Nevralgia , Esp. — Nervous pain , painfui affection of theface,neuralgia, Augl. — Gesichtschmerz, Antlitzschmcrz, AU.

Synonimie suivant les auteurs. — Tic douloureux, André; Maladie de la face , Pujol; Dolor faciei , Folhergill; Frosopalgia nervosa , Reil, Ploucquet; Neuralgia faciei, Good ; Antalgia dolorosa , YouDg; Frosopalgia , Swediaur; Dolor faciei ifpico charactere, Siebold; Dolor periodicus , Monro; Trismus dolorificus ^ trismus maxillaris. Sauvages; Febristopica, Van-Swieten; Ophtalmodynia periodica , Plenck; Névralgie faciale , Ghaussier; Névralgie de /a/àce, Halliday. Définition. — La névralgie de la face est une maladie caractérisée par une douleur très-vive , irrégulière, intermittente, quelquefois périodique, suivant la direction d'une ou de plusieurs des ramifications nerveuses qui se distribuent à la face , sans symptômes de réaction générale ni d'inflammation locale.

Division. — La névralgie de la face peut affecter isolément telle ou telle des branches nerveuses qui se distribuent à cette partie de la tête , et offrir ainsi des caractères particuliers au siège qu'elle occupe : toutefois ces caractères ne se retrouvent que dans les manifestations symptomatiques de la maladie. Nous donnerons de celle-ci une description générale , et nous n'établirons de division que dans la symptomatologie ; là se présentera une première question. La névralgie de la face peut- elle exister dans le nerf fardai? On ne saurait, ce nous semble, dans l'état actuel de la science, répondre à cette question d'une manière positive. Nous exposerons , lorsque nous nous occuperons du siège de la maladie , les différentes opinions qui ont été émises à cet égard ; mais dans l'impossibilité où nous sommes de nous prononcer, pour ne point tracer un tableau dont la vérité nous serait contestée par le plus grand nombre des médecins, et pour lequel nous ne trouverions d'ailleurs que des éléments insuffisants, nous n'admettrons que l'existence de la névralgie trifaciale. Celle-ci sera divisée en trois genres , correspondant à la disposition

anatomique de la cinquième paire , et nous décrirons une névralgie ophtalmique , une névralgie maxillaire supérieure et une névralgie maxillaire infé rieure; chaque genre comprendra plusieurs espèces. Cette division, fondée sur l'anafomie, est préférable à celle de Ghaussier, qui , établie sur quelques faits , n'embrasse pas ceux qui se sont présentés depuis à l'observation. Ghaussier avait distingué des névralgies frontale , sous-orbitaire et maxillaire. Non? ne croyons pas devoir diviser, avec Bellingeri [Annal, universali di medicina , avril 1834), la névralgie de là face suivant sa nature, en névralgie inflammatoire, irritalive et nerveuse, la première se subdivisant en trois variétés : névralgies sanguine, phlogisiique et rhumatismale.

Altérations anatomiques. — Comme dans toutes les affections de la nature de celle dont nous nous occupons {vof. Névralgie en général)., l'anatomie pathologique ne nous apprend rien sur les altérations qui constituent la névralgie de la face : quelques auteurs, se fondant plutôt sur l'induction que sur l'observation , ont cru voir que les cordons nerveux qui avaient été le siège de la maladie étaient rouges, gonfles , infiltrés ; mais les dissections minutieuses d'Abernethi, de Bichat, de Blackett, ont démontré combien ces assertions étaient peu fondées: «Tout cela s'est dit de bonne foi, peut-être; mais tout cela est complètement faux : on n'a rien trouvé jusqu'à présent dans ces nerfs» (Halliday, loc. cit., p. 1 1 9). Dans quelques cas , à la vérité , on a rencontré dans le crâne, aux environs du tronc de la cinquième paire, des altérations qui avaient déterminé l'atrophie , la compression , le ramollissement , l'inflammation de ce cordon nerveux ; Fribaut et Maréchal ont vu l'origine de la cinquième paire comprise dans une masse lardacèe , qui comprimait la protubérance annulaire. M. Tyrrel a trouvé deux tumeurs fongueuses de la dure-mère , qui comprimaient les nerfs maxillaires supérieur et inférieur. M. Montault a rencontré le troue de la cinquième paire infiltré, aplati , comprimé par une tumeur du volume d'une noix , située à la base du crâne; mais, comme le dit avec raison M. Bérard {Dict. de méd., art. Face (névralgie de la), ces lésions ne constituent pas plus les caractères anatomiques du tic douloureux , qu'un tubercule au cerveau ne forme le caractère anatomique de l'épilepsie, bien qu'il puisse en déterminer les accès.

Disons, toutefois, qu'on a vu la contusion, la piqûre , la déchirure d'une des branches nerveuses de la face devenir la cause prochaine du tic douloureux. S/mptomatologie. — Névralgie de la face en général. — La névralgie de la face est essentiellement caractérisée par une douleur intermittente : lorsque cette douleur s'est manifestée , elle se reproduit , après avoir duré plus ou moins longtemps , à

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des intervalles ordinairemeat très - rapprochés ; le (emps pendaat lequel elle dure chaque fois constitue un accès ; lorsqu'un certain nombre d'accès a eu lieu, la douleur cesse, et ne reparaît qu'après un espace de temps qui varie beaucoup ; la réunion des accès constitue une attaque. Les attaques sont ordinairement moins rapprochées Tune de l'autre que ne le sont les accès. Pour tracer une description complète de la maladie , nous avons donc à considérer isolément : A. Le début de la maladie. B. Les spnptô' mes des accès. G. Leur marche et leur durée 'Ji. Leur terminaison. E. Leurs intervalles et leur reproduction. F. La marche, la durée, et la terminaison des attaques. G. Leurs intervalles et leur reproduction. H. La marche et la durée de la maladie. I. Ses terminaisons.

A. Début de la névralgie de la face. — La maladie débute ordinairement brusquement , avec la rapidité de l'étincelle électrique, pendant le sommeil, à la suite d'une émotion morale vive; aucun prodrome ne vient annoncer son invasion. Dans d'autres cas, assez rares, les malades éprouvent, pendant un temps variable, avant l'apparition de la névralgie, des céphalalgies opiniâtres , des odontalgies , des douleurs erratiques dans la tête ou dans différentes parties du corps. Pujol a vu une névralgie de la face succéder à un abcès de la joue. On a vu la névralgie de la face remplacer la névralgie fémoro-poplitée. Le premier accès n'a pas les caractères que présentent ceux qui lui succèdent, et n'égale jamais leur intensité : tantôt ce ne sont que des élancements vifs et passagers; tantôt c'est une douleur sourde, continue, qui augmente jusqu'à ce qu'elle devienne intermittente; quelquefois le mal commence par un gonflement trèsdouloureux de la joue, et ce n'est que lorsque celui-ci disparaît, que la névralgie apparaît avec les caractères qui lui appartiennent (Boyer, Traité des maladies chirurg., t. vi, p. 334).

B. Symptômes des accès. — Une douleur vive se manifeste, tantôt dans un espace fort étroit de la face , tantôt dans une étendue assez considérable : dans tous les. cas , elle suit plus ou moins exactement la direction des branches nerveuses qui se distribuent à la partie malade. Presque constamment cette douleur est bornée à un seul des côtés de la face : il est très-rare qu'elle envahisse les deux côtés à la fois; il l'est également qu'elle en change , soit spontanément, soit après la section du nerf. Le côté droit est plus souvent atteint que le gauche. M. Rennes dit, cependant, avoir observé plusieurs exemples de névralgie frontale double , et de transport de la maladie d'un côté à l'autre.

La douleur peut offrir tous les caraclères que l'on a assignés à cette sensation : elle est déchirante, lanciuanlc, brûlante, pulsalive, perforante, etc.: il semble à

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l'un que sa tête se fend, à l'autre, qu'on lui enfonce un coin au moyen de coups isochrones aux battements de ses artères ; les souffrances que détermine la douleur prosopalgique sont atroces ; nulle autre douleur ne peut lui être comparée sous ce rapport. Tantôt elle se manifeste tout d'abord avec son summum d'intensité, tantôt elle ne l'atteint que par degrés , dans un espace de temps variable : ici, presque immédiatement après son apparition, là, vers le milieu de l'accès seulement. Parvenue à son apogée , cette douleur jette les malades dans un état impossible à décrire : les uns se roulent par terre, se frappent la têle , mordent leurs oreillers , se livrent à des contorsions hideuses, profèrent des cris déchirants; les autres restent immobiles , sans voix , sans mouvement , le corps ramassé sur lui-même, les membres dans la position où l'accès les a surpris ; ils n'osent prononcer une seule parole, exécuter le plus léger mouvement; quelques-uns mettent fin par le suicide à des souffrances devenues intolérables. La pression , lorsqu'elle est légère, exaspère ordinairement la douleur; Leydig, néanmoins , a vu un malade qui était soulagé par des frictions exercées légèrement avec le doigt sur les parties affectées. Une pression énergique exercée sur le tronc nerveux qui est le siège de la névralgie calme , au contraire , ordinairement la douleur, ou la fait cesser entièrement.

La face est rouge et animée, ou pâle et livide; ses muscles sont quelquefois contractés de manière à produire la distorsion du nez, de la bouche , des grimaces horribles; les sourcils sont contractés, les paupières fortement comprimées, la commissure des lèvres tirée vers l'oreille, la mâchoire inférieure abaissée ou fortement serrée contre la supérieure. Quelquefois on observe de véritables convulsions, et nous avons vu un malade chez lequel ces mouvements convulsifs étaient devenus permanents ; ils étaient seulement moins fréquents et moins prononcés: pendant les intervalles qui séparaient les accès. Dans un cas , on a vu les convulsions occuper le côté de la face opposé à la névralgie.Les mouvements convulsifs ne se manifestent que lorsque la maladie a déjà une certaine durée. Au début , et pendant un temps plus ou moins considérable, la partie malade conserve son aspect naturel, ou présente seulement un peu de gonflement et de rougeur.

La douleur peut se propager au cou; dans certaines circonstances , elle abandonne même son siège primitif, pour envahir les épaules , les bras, les avant-bras, et même la matrice : alors des accès hystériques, épileptiforraes , apparaissent à des intervalles plus ou moins longs (Jobert de Lamballe, Études sur le système nerveux; Paris, 1838 , t. ii^, p> 65,3),

Pendant l'accès , la respiration est lente , comme suspendue, la circulation n'est ordinairement point

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Wiblée, quelquefois le pouls est même plus lent. «Il n'y a pas trace de fièvre , dit Halliday , le pouls conserve, au fort de la douleur, son rhylhme naturel » ( loc. cit. , p. 108 ). Cependant M. Rennes a vu survenir plusieurs fois, pour peu que la douleur fût vive, un véritable état fébrile qui commençait par des frissons , et se terminait par des sueurs peu prononcées ( Observations et réflexions sur trente-deux cas de névralgie frontale ; in. Ârch. génér. de mcd. , 2^ série, t. xi, p. 156 ). J. Frank, Bellingeri , ont vu les artères voisines de la partie malade être plus tendues, plus résistantes , et battre avec plus de force. Van-Swi'eten {Comment.; in Aphor. Boerh., § 757) assure même que le nombre de leurs pulsations est augmenté ; mais il n"est guère possible de concevoir une fièvre locale placée ainsi en dehors de l'influence des contractions du cœur.

Lorsque la maladie a duré longtemps , le côté affecté de la face s'hypertrophie quelquefois; dans d'autres cas, on l'a vu, au contraire, s'atrophier : cet amaigrissement , borné à un seul côté du visage , tandis que l'autre conserve son embonpoint naturel, donne à la figure une expression bizarre, particuhère, qui seule peut faire reconnaître une prosopalgie.

Les symptômes que nous venons d'indiquer d'une manière générale se modifient, et présentent des caractères particuliers , suivant que la névralgie affecte isolément tel ou tel rameau nerveux. Étudions-les dans leurs différents types, en suivant la division anatomique que nous avons établie au commencement de cet article.

A. Névralgie de la branche ophtalmique. — 1° Névralgie de cette branche elle-même. — La névralgie ophtalmique se fait surtout sentir dans la profondeur de l'orbite ; il semble aux malades qu'on leur arrache l'œil , qu'on le comprime : cet organe est tantôt saillant , proéminent , tantôt enfoncé, porté en dehors ou en dedans ; il devient habituellement larmoyant, quelque fois il se fait une sécrétion abondante de larmes acres et brûlantes , et l'œil s'injecte. La vue est ordinairement troublée pendant l'accès; elle s'affaiblit lorsque la maladie se prolonge; elle peut finir par se perdre entièrement. M. Bérard attribue une partie de ces symptômes à l'affection des nerfs ciliaires , dont plusieurs proviennent de la cinquième paire. La douleur, dont le foyer est toujours dans l'orbite , se propage quelquefois au sourcil , au nez , aux gencives.

2" Névralgie lacrymale. ^— L'observation suivante de Masius ( Hufeland' s journal, bd. xxv , p. 25) a été considérée, par Halliday, comme un exemple de névralgie bornée à la branche lacrymale : nous n'en connaissons pas d'aualogue dans la science. Un homme éprouva , en dînant , au-dessus de l'œil droit 5 une démangeaison qui , au bout de quelques

minutes, se changea en une violente douleur, laquelle reparut dès lors par accès , avec tous les caractères du tic douloureux. Cette douleur commençait dans l'orbite, et se prolongeait par la tempe et la joue jusqu'au menton; l'œil était poussé hors de l'orbite, presque jusqu'au bord de la pommette ; un eclropion complet ne tarda pas à avoir lieu.

On jugera sans doute , avec nous , que ce fait n'est point rapporté avec assez de détails pour qu'on puisse en déduire le siège précis de la maladie.

^^ Névralgie frontale , frontale externe, ou, sus-orbitaire. — La névralgie du rameau frontopalpébral est une des plus fréquentes : la douleur commence ordinairement au niveau du trou sus-orbitaire, et se répand de là , en suivant le trajet des ramifications nerveuses , au front , au sourcil , aux paupières, à tout le côté correspondant de la face. La paupière est fermée, l'œil rouge, larmoyant; quelquefois une douleur sourde se fait sentir dans le sinus frontal du côté affecté , la muqueuse olfactive est sèche. Cette névralgie est celle qui donne le plus fréquemment lieu à des mouvements convulsif's des musclés de la face. Chez plusieurs malades atteints de névralgie sus-orbitaire , les cheveux du côté affecté étaient plus hérissés , plus durs , plus épais , et croissaient plus rapidement que ceux du côté opposé; chez d'autres les cheveux tombèrent.

4° Névralgie frontale interne. — Halliday a considéré comme un exemple de névralgie frontale interne une observation de Barbarin [Diss. sur la névralgie faciale ; Paris, 1817 , n° 15 ), dans laquelle on voit que la douleur se faisait sentir au niveau du sinus frontal gauche , profondément dans l'orbite et dans l'angle nasal gauche ; l'œil était rouge , gonflé , larmoyant ; la narine, sèche au plus fort de l'accès, fournissait, au commencement et à la fin de celui-ci , une excrétion abondante d'un mucus épais et jaunâtre.

Ici encore, il est difficile d'affirmer que la névralgie n'appartenait pas à la branche frontale externe , ou à la branche ophtalmique.

5° Névralgie nasale externe. — Meglin (i?ccherches sur la névralgie faciale; Strasbourg, 1816 ) a rapporté l'histoire d'un homme qui éprouvait une douleur horrible, laquelle, commençant à la partie moyenne du sourcil du côté droit, descendait obliquement sur l'œil et le milieu du nez , où elle se fixait : ce pouvait être une névralgie nasale externe, dit M. Bérard.

B. Névralgie de la brandie maxillaire supérieure. ■ — 1" Névralgie dentaire postérieure. — La douleur -se fait sentir au niveau des dernières molaires supérieures , et se propage dans l'intéi'ieur de la bouche et dans la joue ; le côté correspondant de la face est gonflé , souvent agité de raouvemeuts convul-

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sifs qui se font surtout sentir dans les muscles buccinateur et masséter ; quelquefois il existe un resserrement tétaniforme de la mâchoire inférieure : on observe toujours un ptyalisme plus ou moins abondant. Duval( Observ. sur quelques affections de la face, considérées dans leur rapport avec Forgane dentaire ; Paris , 1 8 1 4 ) a rapporté plusieurs exemples de cette variété.

2** Néoralgie sous-orbitaire. — La douleur se fait sentir au niveau du trou sous-orbitaire, au-dessous de la paupière inférieure , occupe la joue , la tempe , la moitié correspondante du nez, une partie du front, la moitié correspondante de la lèvre supérieure ; quelquefois elle s'étend au sinus maxillaire , aux dents , à l'oreille , au palais , à la luette , à la base de la langue , au pharynx, (Monfalcon, Dict. des se. méd., t. xxxv, p. 523 ). L'auteur que nous venons de citer énumère, comme phénomènes locaux secondaires de cette névralgie , l'augmentation du mucus nasal , la carie , la rupture des dents, la paralysie ou le tremblement convulsif des muscles de la face , des contractions involontaires des joues et des lèvres. Quelquefois la douleur se fait sentir à la partie postérieure de l'œil , qu'elle fait , pour ainsi dire , rentrer dans l'orbite , et détermine un écoulement abondant de larmes ( Halliday, lac. cit., p. 47); d'autres fois elle s'étend au synciput, au vertex, au cou. Quelque étendue qu'embrasse la douleur, son point de départ et son siège principal sont toujours dans les parties auxquelles se distribue le rameau sous-orbitaire.

La parole est quelquefois embarrassée, la mastication, les mouvements de la mâchoire, sont impossibles.

La névralgie sous-orbitaire donne souvent lieu à des phénomènes très-bizarres. On lit dans Leydig (Dolorisfaciei dissecto infra-orbilali nervo profligati historia; Heidelberg, 1808 ) ; «La douleur passait comme la foudre dans les paupières et le globe même de l'oeil , dans tout le côté droit du nez et la lèvre supérieure du même côté ; les muscles de toutes ces parties étaient agités de mouvements convulsifs qui amenaient une rétraction en haut de l'aile du nez , et de l'angle de la bouche du côté droit ; en même temps les lèvres étaient contractées , et la bouche proéminait en saillie du côté droit. Ces mouvements cloniques des muscles ne cessaient qu'après la douleur, et après (\yi& quatre larmes avaient coulé del'angle interne de l'œil sur la joue, et que la narine droite avait fourni une humeur muqueuse , blanchâtre et visqueuse ; on observait , en outre , ce singulier phénomène , que , pendant tout le temps des plus violentes douleurs , le malade agitait avec vivacité la pointe de sa langue entre les lèvres contractées ; il affirmait que ces mouvements de la langue lui procuraient quelque soulagement.

G. Névralgie de la branche maxillaire inférieure. — 1** Névralgie linguale. — Brewer ( Biblioth. german. , t. v, p. 55 ) rapporte l'histoire d'un vieillard chez lequel la douleur occupait le côté gauche de la langue , à sa partie la plus large : elle déterminait des contorsions pénibles , qui n'avaient aucune apparence de spasme. Un fait analogue est inséré dans le deuxième fascicule des Memorabil. clin, de Reil ( Halliday, loc. cit., p. 72 ).

2® Névralgie auriculaire antérieure. — La douleur occupe la tempe et suit la direction des branches de l'artère temporale.

3*^ Névralgie buccale. — La douleur occupe le temporal , le buccinateur, et s'irradie en suivant les ramifications de la septième paire. Cette circonstance est , comme nous le verrous , importante à noter.

4° Névralgie mentonnière. — C'est la plus fréquente des névralgies de la branche maxillaire inférieure. La douleur se manifeste au niveau du trou mentonnier, et s'étend aux lèvres, aux alvéoles, aux dents, aux tempes, sous le menton; elle remonte dans le canal maxillaire ; elle s'arrête quelquefois précisément à la ligne qui s'étend de la symphyse à la cloison des fosses nasales , mais elle s'étend sur toute la joue, sur l'os malaire, la partie externe et antérieure de l'oreille ; les muscles surciliers , les muscles orbiculaires sont contractés fortement; les commissures des lèvres , rétractées en arrière et en haut, donnent à la bouche l'expression du rire sardonique; tantôt la mâchoire est immobile, tantôt elle est entraînée par les contractions irrégulières des muscles ( Montfalcon , loc. cit. , p. 528 ). Halliday parle , d'après André , d'un malade qui ne pouvait mâcher, faisait dans le temps de la déglutition les grimaces les plus horribles , et qui était obligé d'avoir continuellement le menton appuyé sur un point solide.

Après avoir décrit isolément les différentes formes de névralgie de la face établies par les auteurs , nous devons prévenir le lecteur qu'il est fort rare d'observer des types aussi nettement caractérisés; la maladie ne reste presque jamais exactement circonscrite dans les limites anatomiques d'une seule branche nerveuse, et occupe, dans la majorité des cas, tout un côté de la face. Les névralgies jFrontale, dentaire postérieure, sous-orbitaire , et mentonnière , sont celles qui se présentent avec les caractères les plus tranchés , et qui respectent le plus les limites que nous leur avons assignées.

C. Marche et durée des accès. — La marche des accès varie : tantôt les symptômes se manifestent dès le début avec leur plus grande intensité , et se maintiennent tels jusqu'à la fin ; tantôt ils augmentent progressivement pendant une partie de l'accès, con

servent leur summum de violence pendant une autre, et décroissent enfin par degrés ; en général , la période de déclin marche plus rapidement que celle d'augment; tantôt, enfin, ils offrent, pendant la durée d'un même accès , des rémittences plus ou moins régulières ( Rennes, loc. cit., p. 160 ).

La durée des accès varie singulièrement: au début de la maladie elle n'est guère que de quelques secondes à une ou deux minutes ; elle devient plus considérable à mesure que l'affection se prolonge, s'aggrave, et peut être alors d'un quart d'heure , d'une demiheure, d'une heure même, mais presque jamais au delà ( Halliday, Bérard ). On lit cependant, dans le mémoire de M. Rennes : «La durée des accès n'avait rien de fixe , mais ils ne duraient pas plus de vingt-quatre heures y) {loc. cit., p. 161 ). Ce médecin a sans doute voulu parler de V attaque névralgique , c'est-à-dire , de la réunion des accès qui se manifestent dans l'espace de un ou deux jours , pour ne se reproduire ensuite qu'au bout d'un temps plus ou moins loug. En général , la durée des accès est en raison inverse de leur violence.

D- Terminaison des accès. — Les accès se terminent souvent tout à coup , brusquement; d'autres fois , les symptômes cessent après avoir diminué peu à peu.

E. Intervalles et reproduction des accès. — Les accès se reproduisent à des intervalles très- variables. Tantôt on n'en observe que trois ou quatre dans l'espace d'une heure ou même d'un jour , tantôt ils se succèdent avec une extrême rapidité, et l'on en compte jusqu'à cent dans l'espace de vingt-quatre heures. Leur nombre augmente à mesure que la maladie devient plus ancienne et plus grave. Dans le commencement , il n'y a quelquefois qu'un seul accès , qui constitue alors par lui-même une attaque.

Lorsque les accès sont séparés par un espace de temps un peu considérable , et qu'ils ne sont point trop violents, tous les symptômes disparaissent pendant les intervalles, et le malade n'éprouve plus aucune douleur; dans le cas contraire, on observe plutôt une rémittence qu'une intermittence. La douleur se calme , mais ne cesse pas , et présente des exacerbations qui ne diffèrent, d'ailleurs, eu rien des accès proprement dits.

F. Marche , durée et terminaison des attaques. — La marche des attaques est à peu près la même que celle des accès. Tantôt toutes les attaques, les premières comme les dernières , ont une égale intensité; tantôt on peut distinguer trois périodes: la première d'augment, pendant laquelle les accès deviennent de plus en plus violents ; la seconde d'état, pendant laquelle les accès ont tous la même intensité ; la troisième de déclin , pendant laquelle les accès vont en diminuant.

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La durée des attaques varie nécessairement suivant le nombre des accès qui les composent : elle peut être d'une heure, d'un jour, quelquefois plus longue encore.

Les attaques se terminent brusquement par un dernier accès ; quelquefois, cependant, cette terminaison estannoncée par des phénomènes d'apparence critique, un écoulement abondant de mucus nasal, de larmes : «Au milieu des métamorphoses nombreuses que subit la maladie , un phénomène fut toujours constant et invariable. Quand la douleur avait duré une demiminute ou une minute entière , tout à coup quatre larmes coulaient sur la joue , une mucosité blanchâtre et visqueuse s'échappait des narines , et l'accès était fini. Si cet écoulement de larmes et de mucosité n'avait pas lieu , ce qui arrive quelquefois dans la période la plus violente de la maladie, les douleurs recommençaient avec une nouvelle intensité , et les accès se succédaient ainsi jusqu'à ce qu'arrivait enfin cet écoulement indispensable de larmes et de mucus» ( Halliday, loc. cit. , p. 61 ).

G. Intervalles et reproductions des attaques. — Dans le commencement de la maladie , tous les symptômes morbides disparaissent avec le dernier accès, et les sujets , pendant les intervalles qui séparent les attaques , jouissent de toute l'intégrité de leur santé. Cet état de choses persiste souvent pendant plusieurs années; mais, lorsque la névralgie dépasse une certaine durée , que les accès et les attaques sont rapprochés et très-violents, la santé générale se trouble , et des désordres permanents viennent déranger l'accomplissement naturel des fonctions ; la digestion , la circulation , les fonctions cérébrales s'altèrent, le malade tombe peu à peu dans un épuisement voisin du marasme; mais, même dans cet état , les douleurs névralgiques ne sont pas continues. «Lors même , dit M. Halliday , que , par sa longue durée , et par le retour mille fois répété des tourments qui la caractérisent, la névralgie faciale a détérioré la constitution du patient , ruiné sa santé, celui-ci ne retrouve plus , il est vrai, le calme et le bien-être qui succédaient autrefois à la cessation de chaque paroxysme; mais, il est toujours des intervalles durant lesquels , s'il souffre , ce n'est pas précisément de la névralgie, des intervalles qu'il appelle ceux du soulagement et du repos [loc. cit.^ p. 110).

Les attaques se reproduisent de deux manières fort différentes, dont il est important de tenir compte , et sur lesquelles on a même fondé une division nosographique.

Tantôt les attaques se reproduisent à des intervalles réguliers , et leur retour, soustrait à l'influence de toute cause extérieure , n'est assujetti qu'aux lois du temps ; tantôt elles se manifestent irrégulièrement,

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et sont déterminées par une foule de circonstances que nous énoncerons plus loin. Dans le premier cas , la maladie est périodique ; dans le second , elle est dite atf pique. Ces deux formes exercent une influence bien différente sur la durée et |a gravité de la maladie : dans la première, la maladie attendra son heure pour débuter, même au milieu de circonstances qu'on croirait propres à la provoquer, et se prolongera, selon sa coutume, en dépit des moyens qu'on pourra tenter pour l'abréger ; dans la seconde , au contraire , à tout moment elle menacera le malade d'une invasion toujours brusque, toujours inattendue; un coup, un mouvement, une impression de l'air, du chaud , du froid , suffira pour la ramener. Dans le premier cas, les accès sont ordinairement plus rares et plus longs; dans l'autre, ils sont infiniment plus fréquents et presque toujours plus courts. Une névralgie , régulièrement périodique, cède dans le plus grand nombre des cas à un traitement basé sur la considération de ce caractère. On ne guérit que rarement les névralgies atypiques (Halliday, /oc. cfï j p. 111).

La forme intermittente périodique s'établit rarement dès le début de la maladie , et Bellingeri assure même que cela n'a jamais lieu ; le docteur Rennes (loc. cit., p. 162), l'a vue cependant plusieurs fois apparaître dès l'origine , et affecter le type quotidien, tierce ou double tierce. 11 est vrai que ces faits ont été observés pendant une épidémie de névralgie frontale , qui paraissait liée à l'existence de fièvres intermittentes larvées.

Les attaques , périodiques ou atypiques , peuvent se manifester à toutes les heures du jour et de la nuit, quoi qu'en dise Bellingeri , qui assure qu'elles se développent toujours avant midi {Mémoire sur la névralgie de la face ; in y4rch. génér. de méd., 2^sér., t. IV, p. 88); le docteur Rennes les a. vues apparaître après le milieu du jour , sur le soir ou dans la nuit (loc. cit., p. 162), Nous avons traité une malade chez laquelle les attaques avaient toujours lieu pendant la nuit.

Les attaques atypiques , déterminées qu'elles sont souvent pax des causes extérieures , se manifestent ordinairement , comme la maladie elle-même , brusquement , sans être précédées d'aucun phénomène particulier ; les attaques périodiques , au contraire , sont souvent annoncées par des phénomènes qui varient d'ailleurs à l'infini : les malades éprouvent une démangeaison , une sensation de froid , de pesanteur, une agitation spasmodique, une sorte de palpitation musculaire dans la partie affectée ; ils s'imaginent sentir une sorte de balancement, d'oscillation dans le cerveau , percevoir une odeur désagréable. Chez la malade dont nous avons parlé plus haut , les attaques se manifestaient toujours à la suite d'un rêve

pénible. Quelquefois les douleurs sont annoncées par des traînées rouges à la peau (Jobert, de Lamballe , loc. cit., p. 653).

H. Marche et durée de la maladie. — Ce que nous avons dit de la marche des attaques s'applique également à celle de la maladie elle-même : tantôt, et le plus ordinairement , la névralgie augmente progressivement, lentement, d'intensité , jusqu'à ce qu'elle soit arrivée à un certain summum; après avoir atteint celui-ci, elle reste stationnaire ou décroît plus rapidement qu'elle ne s'est accrue; tantôt la marche est beaucoup plus rapide ; dans d'autres cas , enfin, on observe des rémissions et des exacerbations irrégulières ; la marche est enfin périodique ou atypique.

La durée est ordinairement fort longue , surtout dans la forme atypique ; elle est plus courte dans la forme périodique , en raison de l'efficatité qu'exerce ici une thérapeutique rationnelle. Abandonnée à ellemême , la névralgie de la face peut se prolonger pendant dix, quinze, vingt années.

L Terminaisons de la maladie. — Il est fort rare que la névralgie faciale guérisse spontanément : «Les névralgies anciennes, rebelles à tout traitement, dit Bellingeri, cessent spontanément, ou s'affaiblissent beaucoup après une duréç de dix à douze ans. » Sauvages , Thouret , Delpech , ont vu des névralgies , qui avaient résisté aux méthodes de traitement les mieux indiquées, se dissiper spontanément sans retour , quoique abandonnées à elles-mêmes. Mais ces terminaisons heureuses ne doivent être considérées que comme des exceptions; dans la majorité des cas , la maladie persiste jusqu'à la mort du malade , laquelle a lieu , soit par suite des complications qui surviennent, soit par «un véritable épuisement nerveux , soit , enfin , par un suicide , dont la science possède un grand nombre d'exemples. Bellingeri a vu une névralgie sous-orbitaire entraîner le malade au tombeau au bout de vingt ans. C'est tout au plus si l'on peut espérer la guérison de l'emploi combiné de toutes les ressources que possèdent la médecine et la chirurgie. Lorsque la maladie est très-violente , qu'elle a son siège dans les branches dentaire postérieure ou mentonnière, qu'elle a une longue durée, l'on doit redouter davajitage une terminaison funeste, par suite des troubles qui surviennent dans la nutrition : on a vu plusieurs fois des malades succomber dans le marasme, l'émaciation la plus prononcée, parce qu'ils avaient dû se condamner à une abstinence complète : les douleurs atroces provoquées par le plus léger mouvement de la mâchoire , avaiient rendus impossibles la préhension , la mastication des aliments, et même l'écartemeut des mâchoires nécessaire pour permettre l'introduction des liquides.

Concalescence, rechutes^ récidives. — A moins

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que la maladie u'ait déterminé, par sa violence et sa longue durée, des troubles plus ou moins graves dans l'économie , la santé générale des sujets n'est nullement affectée, et se rétablit complètement, sans convalescence , aussitôt que les paroxysmes ont cessé de se reproduire ; dans le cas contraire, l'économie, épui sée par la douleur et le dérangement des fonctions, a besoin d'un certain temps pour revenir à son état naturel ; mais la convalescence est encore courte , puisqu'elle n'a pas à combattre les désordres que laissent toujours après elle les altérations organiques.

Malgré l'absence de convalescence proprement dite, les malades qui viennent d'être atteints et guéris d'une névralgie de la face, doivent être entourés de grands soins, soustraits à l'humidité , au froid, aux brusques variations de température, à toutes les causes qui pourraient amener des rechutes ou des récidives, lesquelles, malgré ces précautions, ne sont encore que trop fréquentes.

«Sur trente-deux faits, de névralgie frontale dont je présente ici le résumé, dit le docteur Rennes {loc. cit., p. 164 ), je n'ai observé qu'une seule récidive. » Mais on ne saurait tirer de cette donnée une déduction générale , puisque ce médecin n'a observé ses malades que pendant une année, et que c'est presque toujours au bout d'un espace de temps beaucoup plus long que la maladie reparaît. Bellingeri a constaté des récidives fréquentes ; dans le plus grand nombre des cas, elles n'ont eu lieu qu'au bout de plusieurs années (deux à dix ans).

Il faut distinguer avec soin les récidives du retour des attaques : cette distinction n'est pas toujours facile dans la forme atypique, lorsque les attaques sont séparées par de longs intervalles, et lorsque la maladie reparaît dans le lieu qu'elle occupait. Bellingeri a vu deux récidives avoir leur siège dans le nerf primitivement affecté , mais du côté opposé.

On a vu plusieurs fois le tic douloureux alterner avec une autre maladie qui en suspendait le cours jusqu'à ce qu'elle fût, elle-même, remplacée par l'affection douloureuse de la face. André rapporte l'observation d'un malade chez lequel une éruption vésiculaire à la face suspendit un tic douloureux: l'éruption reparut à plusieurs reprises, et chaque fois la névralgie cessa de se faire sentir. Une blessure à la tête, un abcès à l'épaule, ont quelquefois produit un effet semblable (Boyer, loc. cit., p. 338). M. Rennes a vu une névralgie faciale alterner avec une sciatique.

Diagnosiic. — La marche intermittente de la maladie , considérée quant aux accès et quant aux attaques, l'atrocité des douleurs, Içur trajet qui suit la direction anatomique des branches nerveuses de la face , enfin la résistance que la maladie oppose presque toujours aux traitements les plus rationnels,

sont autant de signes qui rendent les erreur? de diagnostic assez difficiles : rapprochons , toutefois , la névralgie de la face des affections avec lesquelles on pourrait surtout la confondre.

Rhumatisme de la face. — La douleur rhumatismale a rarement des intermissions de plusieurs jours , encore moins de semaines entières : elle n'est jamais périodique ; elle est toujours augmentée par la pression , tandis que si une pression légère exaspère la douleur névralgique, une pression énergique exercée sur le tronc nerveux la diminue ou la fait cesser. La douleur rhumatismale est accompagnée de fièvre , accrue par l'approche de la nuit et la chaleur du lit : cela n'a pas lieu dans la prosopalgie ; enfin la douleur rhumatismale s'accompagne d'une rougeur, d'une chaleur plus considérables; elle n'a pas un centre d'intensité, et ne suit pas exactement la direction connue de telle ou telle branche nerveuse.

Fluxion des joues. — Les douleurs sont moins vives , continues ; la maladie se termine rapidement par résolution ou par suppuration.

Migraine. — La névralgie frontale offre quelques traits de ressemblance avec la migraine: intermittence atypique ou périodique , douleur bornée à un côté de la tête , etc.; mais, dans la migraine, la douleur est moins vive , plus circonscrite , se fait sentir dans le crâne , au front , au sourcil , et ne dépasse jamais l'orbite ; elle est accompagnée souvent de vomissements , et ne détermine jamais de mouvements convulsifs; elle ne suit pas la direction des nerfs.

Odontalgie. — Les névralgies sous-orbitaire et dentaire postérieure ont souvent été confondues avec l'odontalgie ; Duval et plusieurs auteurs ont rapporté de nombreux exemples de méprise de ce genre. On a vu des médecins arracher successivement plusieurs dents cariées à leurs malades , sans apporter aucun soulagement à leurs souffrances ; d'autres ont extrait des dents saines, croyant que la carie avait son siège dans leurs racines; on a même cautérisé l'alvéole pour y détruire une affect,ion qui n'y existait pas.

Nous conviendrons volontiers , avec M. Bérard , que l'erreur est impossible al,orsqu''il ny a plus de dents à lamâc/içire où se fait sentir la douleur,» mais nous pensons que lorsque cette circonstance péremptoire n'existe pas , la distinction n'est pas aussi facile qu'il le croit: la douleur odontalgique est souvent intermittente, sinon périodique, et lorsque l'on aperçoit une ou plusieurs dents, cariées , ce o^'est souvent qu'après les avoir extraites que l'on peut reconnaître la véritable nature de la maladie.

La névralgie de la face ne doit pas être confondue avec l'engQrgement muqueux du sinus maxillaire , le clou hystérique, le mal de tête arthritique. Çuelques auteurs ont établi le diagnostic différentiel de ces affections 5 mais nous dirons, avec M. Bérard, que

FAC

nous ne nous sentons pas le courage de copier ce qu'on a écrit à ce sujet.

Pronostic. — Le pronostic de la névralgie de la face est toujours grave , du moins quant à la durée de la maladie , car nous avons vu que celle-ci peut se prolonger pendant un grand nombre d'années sans compromettre la vie du patient. C'est ici qu'il faut tenir compte de la forme de la névralgie : on pourra espérer la guérison , et presque l'annoncer avec certitude, lorsque les attaques sont périodiques; il n'en est plus de même lorsqu'elles sont irrégulières.

Complications. — Il est fort remarquable que les individus atteints d'une névralgie de la face jouissent ordinairement, quantau reste , d'une fort bonne santé. Les complications sont très-rares , et nous n'en connaissons pas qu'on puisse regarder comme appartenant spécialement à la névralgie de la face. Chez les femmes , M. Jobert a observé quelquefois des accès hystériques ou épilepliformes.

Variétés. — Quelques auteurs , croyant pouvoir attribuer telle ou telle nature à la névralgie de la face , ont établi, à titre d'espèces distinctes , des névralgies traumatiques, inflammatoires , rhumatismales, mélaslatiques , gastriques , arthritiques j carcinomateuses , cancéreuses, sj-philitiqueSj etc. Nous verrons , en nous occupant des causes et de la nature du tic douloureux , combien ces distinctions sont peu fondées ; bornons-nous à dire ici que , dans tous ces cas , on ne saurait tracer une description symptomatique qui réponde à chacune d'elles.

Étiologie. — Nous ne possédons pas de données suffisantes pour établir la fréquence absolue ou relative de la névralgie de la face. Sur 1449 malades reçus à la Clinique de consultation de Tubingue, 8 seulement étaient affectés de cette maladie ; Bellingeri l'a observée 40 fois sur 5,612 malades. «Suivant une estimation, nou pas exacte , mais vraisemblable , dit le docteur Chaponnière ( Essai svr le siège et les causes des névralgies de la face ^ thèse de Paris , 1832 , p. 16 ) , 1 malade sur 290 peut souffrir de la névralgie de la face. On a dit que cette affection était plus fréquente de nos jours qu'autrefois ; il est probable que celte plus grande fréquence n'est qu'apparente. A mesure qu'une affection est mieux connue , on en recueille les exemples avec plus de soin , et dès lors elle semble se multiplier. Cherchons à apprécier les circonstances qui paraissent présider, médiatement ou directement, au développement du tic douloureux.

A. Causes prédisposantes. — 1® Hérédité. — Le docteur Elsaesser ( Hufeland's journal , bd. lix, st. II, p. 38 ) a vu une famille dans laquelle le père ayant succombé à une affection névralgique de la main , les trois enfants étaient atteints d'un tic douloureux. Le docteur Reverdit ( Diss. sur la névral-

gie faciale, Paris, 1817 ) a vu deux frères, l'un atteint d'une névralgie sous-orbitaire , l'autre d'une sciatique nerveuse , dont le père avait été affecté de la première de ces deux névralgies ; il a vu encore un jeune homme atteint d'une névralgie maxillaire, dont la mère avait été affectée, de la même maladie. On trouve quelques faits analogues dans les annales de la science ; mais ils ne sont pas assez nombreux pour qu'on puisse en tirer une déduction générale.

2° Tempérament. — Ce qu'on peut affirmer relativement aux tempéraments, c'est qu'ils sont tous exposés ; les tempéraments nerveux , hystériques , hypochondriaques , mélancoliques, comme le veut Pujol ; les tempéraments forts , pléthoriques , bilieux, sanguins , à muscles développés, comme le pense Bellingeri ; les tempéraments leucophlegmatiques , lymphatiques , à cheveux blonds et à muscles peu développés, comme ne le croit pas Leuthner. Dire lequel l'est le plus , c'est ce que personne ne doit se hasarder à affirmer, jusqu'à ce que des faits plus précis nous l'apprennent» (Chaponnière, loc. cit. , pag. 20 ). M. Rennes assure ( loc. cit., p. 158) que le tempérament sanguin et nerveux prédominait sur les 32 malades atteints de névralgie frontale qu'il a observés.

3" Jge. — Fothergill avait annoncé que la névralgie de la face pouvait se manifester à toutes les époques delà vie, après quarante ans, mais qu'elle ne se développait jamais avant cet âge {Ofa painful affection oftheface ; in ^ complète collection of the médical and philosophical works of G. Fothergill , Lond. , 1782, p. 428 ). Des observations ultérieures ont montré que cette assertion était trop absolue , bien qu'elle soit en partie confirmée par Bellingeri , puisque tous les malades traités par ce médecin avaient passé quarante ans , à l'exception de deux frères , dont l'un avait vingt-cinq ans , et l'autre trente ( loc. cit. , p. 89 ). Des 32 malades observés par le docteur Rennes , 25 avaient de vingt à trente-cinq ans; 6 étaient au-dessus de cet âge; le dernier avait douze ans ( loc. cit., p. 158 ). En réunissant 200 observations, Masius a trouvé 6 malades, âgés de neuf à trente ans ; 188 âgés de trente à soixante ans ; 6 âgés de soixante à quatrevingts ans. M. Chaponnière a obtenu le tableau suivant , en tenant compte de la différence des sexes :

Sur 65 femmes :

1 de 1 à 10 ans.

8 de 10 à 20

16 de 20 à 30 11 de 30 à 40 13 de 40 à 50

8 de 50 à 60

6 de 60 à 70

2 de 70 à 80

FAG

FAC

Sur

hommes :

10 ans.

de 40

«C'est donc, ajoute ce médecin, de vingt à trente ans que les femmes, de trente à quarante que les hommes sont le plus exposés aux névralgies de la face» ( loc. cit. , p. 1 9 ). Cette déduction ne nous paraît pas suffisamment justifiée ; nous préférons nous borner à dire que la névralgie de la face, très-rare dans l'enfance et dans la vieillesse , se développe surtout entre vingt et soixante ans , puisque, sur 319 malades, 271 étaient compris entre ces deux chiffres.

4'' Sexe. — Pujol , Fothergill , Gunther, Siebold, Hartmann , Méglin , Reverdit , ont observé la névralgie de la face beaucoup plus fréquemment chez des femmes que chez des hommes : «Deux fois sur trois, dans les cas que j'ai recueillis , dit le docteur Reunes , ce sont des femmes qui ont été atteintes» ( loc. cit. , p. 158). Thouret, Frank, Bellingeri, ont, au contraire , compté plus d'hommes que de femmes. M. Chaponnière a vu que, sur 253 individus, 135 étaient du sexe féminin, 120 du sexe mascuHn. «Je crois, dit-il , qu'on peut en tirer la conclusion que les deux sexes y sont à peu près également prédisposés «(/oc. cit. , p. 17).

5° Habitudes hygiéniques. — Hartmann , Reverdit , pensent que le tic douloureux attaque plus fréquemment les pauvres que les individus d'une condition élevée ou aisée ; Frank émet une opinion contraire. Le plus grand nombre des malades observés par M. Rennes , était des célibataires ; le docteur Reverdit croit que la profession de cuisinier expose plus que les autres au tic douloureux ; M. Rennes vient à l'appui de cette assertion. Les habitations basses , humides, mal aérées, exercent une influence prédisposante mieux démontrée que celle des circonstances que nous venons d'énumérer.

6° Climais. — Méglin trouvait fort remarquable que la névralgie de la face n'eût Jamais été observée en Italie ; il ne pourrait plus aujourd'hui s'appuyer sur ce fait, pour assurer que cette maladie ne se développe pas dans les pays chauds ; il paraît, toutefois , qu'elle y est moins fréquente. M. Ghaponnière , en comptant les observations fournies par chaque pays , a trouvé que la France en a fourni le plus grand nombre, puis l'Angleterre, puis l'Allemagne , puis l'Italie.

7° Saisons. — Bellingeri , et la plupart des auteurs , pensent que l'automne et le printemps , mais surtout cette dernière saison , favorisent le développe-

ment de la névralgie de la face : le docteur Rennes l'a observée plus souvent en hiver ; mais , en 1835, cette saison présenta de nombreuses vicissitudes atmosphériques.

8" Constitution médicale. — Bellingeri affirme que les constitutions catarrhales et rhumatismales favorisent le tic douloureux. Le docteur Rennes a vu une épidémie de coqueluche coïncider pendant cinq mois avec le règne de névralgie faciale. Le docteur Gillespie( The american Journal oj' médical Sc.^ mai , 1 834 ) , le docteur Chapmau ( même rec. ; août, 1 834) , M. Trousseau ( Bull, de thérapeutique, 1. 1, p. 88 ) , ont observé le tic douloureux pendant des épidémies de fièvres intermittentes.

B. Causes déterminantes — 1" État moral. — Méglin a vu une névralgie de la face être déterminée par un violent accès de colère ; Bellingeri , Weinhold [Hufeland's Journ. , Bd. xxxy , pi. 4 , p. 3 ) , par une vive frayeur ; Frank , Hutchinson , par de grands chagrins.

2° Violences extérieures. — Les lésions traumatiques donnent très-fréquemment lieu au développement du tic douloureux ; cependant, comme , en général , les névralgies qui leur ont succédé ne se sont montrées que quelques mois , et même plus d'une année après l'accident auquel on les a attribuées, il ne faut accepter qu'avec réserve les nombreuses observations rapportées par les auteurs. On a cité des contusions , des coupures, des déchirures , des piqûres dans quelque point de la face ou du crâne ; des névralgies se sont manifestées après un coup de lance reçu sur le front ( Barbarin, Diss. sur la névralgie faciale ; Paris, 1 81 7 ) ; une fracture de la bosse frontale droite; un coup de corne de vache à la mâchoire inférieure (sept ans après l'accident) ; une contusion du nerf sous-or bi taire ( Bellingeri ). M. Aug. Bérard a été atteint du tic douloureux quelque temps après s'être laissé enfoncer une aiguille dans le nerf sus-orbitaire, et galvaniser ce nerf. Langenbeck a vu la maladie se manifester après l'extraction d'une dent. Des corps iHrangers engagés dans une cavité naturelle , ou dans les tissus, l'ont produite quelquefois; ainsi, un pois dans l'oreille ( Réveillé - Parise. Bull, de Thérap. , t. xni, p.l02); un morceau de porcelaine resté dans la joue (Jeffreys, The Lond. med. and. phf s. Journ. Mars, 1823).

3^État de santé. — La coïncidence du tic douloureux avec différentes maladies , a fait souvent établir des rapports de cause à effet qui sont loin de nous paraître démontrés; nous allons énumérer rapidement les affections qui ont paru , à quelques auteurs , avoir donné lieu au développement d'une névralgie'dela face.

Quelques auteurs anciens, Fabrice deHilden, Tulpius , Langius , Lanzoni , ont vu des vers renfermés dans les sinus frontaux ou maxillaires , déterminer,

FAC

par leur présence, de violentes douleurs , que l'on a voulu depuis rattacher à des tics douloureux : les descriptions données par ces auteurs sont trop incomplètes pour qu'on puisse fonder sur elles un diagnostic, et les observations plus récentes de Sauvages , de Heysham , de Palmer, n'établissent guère d'une manière plus certaine l'action des corps étrangers animés. La carie de l'os maxillaire ( Leuthner, De dolorejacici Fothergilii commentatio medico-chirurgica ; Wirceburgi , 181 0) , les tumeurs développées dans le sinus de ce nom , la carie dentaire ( Thouret, Pullino, Reperiorio medico-chirurg. del Piemonte ; août, 1835), des exostoses de la mâchoire, des racines dentaires , ont une influence mieux établie, et paraissent manifestement avoir, dans quelques cas , déterminé le développement d'un tic douloureux. Porche , Hartenkeil, Vaidy , M. Réveillé-Parise ( /oc. c/f.), ont vu la maladie succéder à un violent coryza ; on a cité l'application réitérée , sur la figure , de cosmétiques irritants , du fard , etc.

Les tubercules , le cancer du cerveau , l'hydrocéphale (Thouret) , les tumeurs de la dure-mère , les différentes affections des os de la tête , ont été considérés comme des causes de névralgie faciale : les observations de MM. Fribault et Maréchal , Tyrrell , Montault (voyez réitérations anatomiques)^\\ennent à l'appui de cette opinion.

Frank , considérant que le nerf intercostal concourt à former le plexus cceliaque^ pense que la prosopalgie peut dépendre de vices abdominaux. «N'est-ce pas , dit-il , à cause d'une affection du foie que la névralgie se montre plus souvent à droite?» Nous ne chercherions même pas à réfuter une opinion ainsi motivée, si elle n'avait pas été reproduite dans ces derniers temps. Hamel {De la néfralgiefaciale, Paris, 1803) avait annoncé que le tic douloureux devait souvent être attribué à un état saburral des premières voies, et M. Sandras (/?«//. ^e ihérap., t. vHi, p. 65) a rapporté plusieurs faits pour confirmer cette opinion ; M. Rennes a vu le tic douloureux succéder à une gastralgie ; Swediaur énumère parmi les causes de la névralgie , la présence de vers dans l'intestin ; le docteur Blackett a vu une malade qui fut débarrassée d'un tic douloureux très-opiniâtre, après avoir rendu trois taenias petits, mais complets. Dans une affection de nature névralgique., il n'est pas permis de rejeter d'une manière absolue l'influence des causes àxle&sj-mpathiquesj et nous ne repousserons pas, saus restrictions, l'interprétation que l'on a donnée aux faits du genre de ceux que nous venons de rapporter; mais nous attendrons, pour nous prononcer, des données plus nombreuses et plus certaines. Nous resterons aussi dans le doute pour la plupart des causes pathologiques que nous avons encore à énumérer.

André, F. Hoffmann , Masius , Fallot , disent avoir vu des névralgies de la face se manifester après la brusque disparition , spontanée ou provoquée , de différentes affections cutanées (couperose , gale , maladies pustuleuses), et disparaître lorsque ces maladies étaient rappelées; Bellingeri , Schenck, Blackett, pensent que le tic douloureux peut être produit par une maladie des voies urinaires (caroncules, rétrécissements de l'urèthre, malad. de la prostate); disons ici, avec M. Ghaponnière : «Pour nous, nous ne pensons pas qu'il suffise d'avoir rencontré ensemble deux maladies , pour croire que l'une soit nécessairement la suite de l'autre. »

Blackett , Gerioli ont vu trois fois une névralgie de la face chez une femme atteinte d'un squirrhe de la matrice ; il n'existe que fort peu de cas analogues dans la science. Sur quoi Fothergill a-t-il pu se fonder pour attribuer au tic douloureux une nature cancéreuse? Nous le verrons bientôt.

Masius, M. Vaton (Ghaponnière, loc. cit., p. 41), M. Réveillé-Parise {loc. cit.), ont cru devoir, dans quelques cas , attribuer la névralgie de la face au virus vénérien : i! est difficile d'accorder quelque valeur aux faits sur lesquels se sont appuyés' ces auteurs.

Rœber, Leidenfrost , Queusel , ont observé des tics douloureux chez des individus qui avaient ou qui avaient eu la goutte ; une maladie faisait disparaître l'autre. Dans le grand nombre d'observations qu'il a compulsées, le docteur Ghaponnière n'a pu trouver que trois faits qui paraissent établir l'influence du vice goutteux.

Plusieurs des femmes atteintes de névralgie frontale, observées par le docteur Rennes, avaient une menstruation trop peu ou , au contraire , trop abondante; quelques-unes étaient chlorotiques (lt>c. cit.). M. Réveillé-Parise a vu une névralgie de la face chez une femme qui , voulant rendre son écoulement menstruel moins abondant, s'appliquait des compresses froides sut le ventre. Grapengiesser cite un fait analogue. ])egner{yicta pkfsico-medica acad. ccesar., 1724, vol. i,p. 347), Frank, Bellingeri, ont observé des tics douloureux à la suite de dérangements ou de suppression de flux héraorrhoïdaux ; André, après la suppression d'une fistule par laquelle s'écoulait beaucoup de sérosité; Thilenius, après celle d'une blennorrhagie.

Enfin , on a indiqué , à priori, «comme des causes que l'on conçoit pouvoir exister, » la suppression de la sueur des pieds , des flueurs blanches , la masturbation , les excès dans les travaux d'esprit , l'usage mal ordonné ou trop prolongé du mercure qui , suivant M. Reverdit , cause autant de névralgies chez les militaires, que les blessures et les vicissitudes atmosphériques auxquelles ils sont exposés, etc.

FAG

40 Impressions atmosphériques. — Les brusques alternatives de température , l'action prolongée de l'humidité, l'impression du froid sur le corps en sueur, sont des causes déterminantes de névralgie de la face beaucoup mieux établies que celles que nous venons d'énuiuérer ; de nombreuses observations démontrent leur influence. Un chirurgien , ayant le visage en sueur, s'arrête un instant pour s'essuyer la figure : c'était au mois de janvier, il neigeait trèsfort; cet homme ressentit tout à coup un si grand froid , qu'il lui sembla qu'on lui appliquait de la glace; le soir même, les douleurs névralgiques se manifeslèreat (Thouret). Une dame est atteinte , après avoir, dans un bal , exposé son visage couvert de sueur à un courant d'air (Masius); une femme, étant en sueur, entre dans une cave humide et froide, le même jour, la maladie se déclare (Schaeffer); une autre se repose sur une terre humide et fraîche (Perroud). Deux prêtres, qui habitèrent successivement la même maison exposée au vent de l'ouest, furent affectés de névralgie sous-orbitaire , l'un à gauche , l'autre à droite. Un sénateur, s'étant promené en voiture, le 1®"^ janvier 1814,jour froid et humide, avec la glace de la portière ouverte à droite, sentit l'air froid et humide sur son visage , et fut pris de névralgie sous-orbitaire de ce côté : la maladie dure depuis vingt ans. Une dame est affectée d'une névralgie sous-orbitaire gauche après s'être tenue à une fenêtre qui donnait sur la mer, dans un moment oîi il soufflait un vent froid et humide (Bellingeri , loc. cit.:, p. 91). Nous pourrions multiplier ces citations à l'infini.

3" Miasmes. — Gillepsie (The american Journ. of med. Se, mai 1834). Ghapman (même rec, août 1834), pense que les névralgies de la face se manifestent souvent sous l'influence des émanations miasmatit^ues , des effluves marécageux , qui produisent les fièvres intermittentes. Mac Gulloch va jusqu'à dire que cette maladie ne reconnaît jamais d'autre cause. Il est impossible de se prononcer avec quelque certitude sur cette opinion. Ghapman assure que le tic douloureux se manifeste surtout dans les contrées et aux époques où régnent les fièvres intermittentes : «L'opinion que les névralgies faciales intermittentes ou rémittentes sont de véritables fièvres larvées, peut être appuyée sur de nombreuses considérations, dit le docteur Rennes; penda.it le règne des névralgies que j'ai observées, les fièvres intermittentes, qui sont d'ordinaire très-communes dans l'arrondissement de Bergerac , malgré la parfaite exposition du pays et l'absence de toute espèce d'eaux stagnantes , les fièvres intermittentes se sont montrées bien moins fréquemment que les années précédentes, et les névralgies en ont tenu la place pour ainsi dire; de même qu'avant 1835 nous avions l'habitude de voir

arriver presque constamment quelques accès de fièvre intermittente , pendant le cours ou au déclin des maladies aiguës , graves , de même nous avons vu la né- ^ralgie frontale succéder à un certain nombre de maladies plus ou moins graves» [loc. cit., p. 162- 1C3).

Répétons avec Hildebrandt : « In nevropathologia «multa sunt probabilia, obscura longe multa, nil «autcm incertitudine certius.»

G. Causes déterminantes des attaques. — Après avoir énuméré les causes qui, plus ou moins manifestement , paraissent présider au développement de la névralgie de la face, disons quelques mots de celles qui , dans quelques cas , amènent le retour des attaques intermittentes qui constituent cette affection. Une distinction , dont nous avons déjà parlé , doit être faite ici : dans la névralgie périodique , les attaques ne se manifestent presque jamais sous l'influence de causes extérieures, même de celles qui, dans le cas contraire , déterminent le plus sûrement les douleurs; elles n'apparaissent que lorsque l'époque de leur retour est arrivée; dans la névralgie atypique, tantôt les attaques ont lieu spontanément, sans qu'il soit possible d'attribuer leur retour à telle ou telle cause; tantôt, au contraire , et cela a lieu surtout lorsque l'affection est grave et déjà ancienne, les attaques sont déterminées par des circonstances bien connues , mais dont le mode d'action nous échappe souvent complètement. Les plus légers mouvements , ceux qui sont produits par la mastication , par l'action de respirer, de parler, de tousser, d'éternuer, réveillent les douleurs. Leydig a vu un. malade chez lequel des violentes attaques se manifestaient toutes les fois qu'il se mouchait , que sa langue venait frapper une dent, la gencive, ou même la partie antérieure du palais. D'autres fois , le contact le plus léger du nez , de l'oreille , du cou , du côté affecté, donne lieu aux attaques : un malade ne pouvait se raser sans être aussitôt en proie aux plus horribles douleurs; les odeurs fortes, la vapeur d'aliments chauds , la moindre agitation de l'air, celle que produit la musique, un son inattendu , une contrariété, une attitude gênante, le décubitus latéral, peuvent devenir autant de causes déterminantes du retour des paroxysmes névralgiques.

Traitement. — Gomme toutes les maladies, dont la nature nous échappe , et qui opposent aux ressources de l'art une résistance souvent invincible, la névralgie de la face a été combattue par une foule de remèdes dont nous ne donnerons pas ici la fastidieuse énuméralion : ainsi que nous l'avons fait pour l'épilepsie, nous ne parlerons que des médications au moyen desquelles des auteurs recommandables ont obtenu des succès bien constatés, et, pour mettre quelque ordre dans leur indication , nous les diviserons

PAC

FAC

en deux classes principales, suivant qu^elles appartiennent à la thérapeutique rationnelle ou à la thérapeutique empirique. L'ordre que nous allons suivre est en partie celui qu'a adopté Halliday dans l'opuscule remarquable que nous avons souvent cité dans cet article.

A. Thérapeutique rationnelle. — a. Indications fournies par la considération de l'état général des sujets. — «Une maladie, dit Halliday, reçoit presque toujours, plus ou moins, le cachet de l'état général du sujet qu'elle frappe, et il faut assez souvent avoir complètement détruit cette influence, avant de pouvoir espérer s'en rendre maître par l'emploi des moyens qu'on sait être propres à la combattre directement. Les névralgies n'échappent point à cette commune loi. Le tic douloureux d'un homme robuste et pléthorique sera une affection de même nature que celui d'un individu cacochyme et épuisé; mais, quoique de même nature, ces deux cas ne sauraient être traités de la même façon ; ils réclameront tout au moins , comme moyens préliminaires, des secours fort différents {loc. cit., p. 129). Nous avons voulu répéter ces sages paroles, trop souvent oubliées par les esprits systématiques , qui ont cherché, qui cherchent encore à ramener la thérapeutique à une seule formule , en rapport avec une hypothétique pathogénie.

,Si donc le tic douloureux se manifeste chez un malade dont le pouls est plein , développé , large , qui soit sujet aux étourdissements , aux maladies phlegmasiques , il sera toujours utile de commencer le traitement par une ou plusieurs évacuations sanguines , et de continuer la médication antiphlogistique jusqu'à ce que son inefficacité soit clairement démontrée. Lorsqu'au contraire , la névralgie attaque une personne nerveuse , irritable , débile , affaiblie , il faut se garder de recourir à des moyens qui ne feraient qu'augmenter l'excitabilité générale et aggraver le mal ; ici c'est un régime alimentaire substantiel, un exercice modéré, et même quelquefois des toniques qu'il faudra prescrire.

b. Indications fournies par le type de la maladie.— «La considération du type de la maladie, dit M. Bérard, domine toutes les autres, car il est presque indifférent de rechercher quelle est la cause du tic douloureux , lorsque les accès de cette affection offrent une périodicité bien marquée. » Aussitôt que l'on a constaté le type , il faut administrer le sulfate de quinine d'après la méthode ordinaire, sans tenir compte des indications qui sembleraient les plus rationnelles, car il n'en est pas de plus pressante et de plus rationnelle que celle qui prescrit d'avoir recours à une médication dont le succès , presque assuré au début de la maladie , pourrait être compromis par une fâcheuse hésitation. Il est souvent nécessaire

d'employer le sulfate de quinine à des doses très» élevées, et l'expérience a démontré qu'il est préférable de les atteindre rapidement que par une marche lente et graduée. Il faut continuer l'usage du médicament longtemps encore après qu'on n'a plus observé la plus légère atteinte de la maladie , pour prévenir des récidives qui ne sont que trop fréquentes.

Lorsque le sulfate de quinine a été administré sans succès , il faut recourir à ses succédanés : parmi ceuxci , on a particulièrement vanté le sous-carbonate de fer et l'arsenic.

Le sous-carbonate de fer a été souvent employé par les médecins anglais , qui ont rapporté un grand nombre d'exemples de guérisons obtenues par ce médicament. Hutchinson [Cases of nevralgia spasmodica commonly termed tic douloureux j succesfulljr treated ; Londres, 1812) l'administre dans tous les cas oti il n'existe pas de symptômes inflammatoires bien caractérisés; il en donne depuis deux grammes jusqu'à quatre, avec du miel, trois fois par jour; Wittcke {Hufeland's journ., 1828, bd. 1 ) a prescrit, avec succès, la formule suivante: if souscarbonate de fer, 127 centigr.; canelle, 25 centigr.; trois fois par jour. Le sous-carbonate de fer a échoué entre les mains de Nesse Hill , de Masius et d'autres médecins.

U arsenic paraît avoir été employé, pour la première fois, par Selle. Nesse Hill guérit une névralgie qui , pendant vingt ans , avait résisté à tous les traitements, en prescrivant la solution arsenicale, d'abord à la dose de trois gouttes , et en l'élevant successivement jusqu'à celle de douze. Le docteur Lalaurie obtint un succès analogue, en faisant usage de pilules ainsi composées: -if savon blanc, 4 gram. ; oxyde blanc d'arsenic, 5 centigr., pour seize pilules. En prendre une le matin ( Halliday, loc. cit., p. 1 39 ). L'arsenic n'a pas toujours eu la même efficacité ; soa administration exige la plus grande prudence.

La salicine, administrée à la dose de 4 décigr. par jour, a fait obtenir au docteur Seure , la guérison d'une névralgie périodique qui avait résisté au quinquina {Journ. des connaiss. médico-chirurg., t. u,

c. Indications fournies par la considération des causes de la maladie. — Nous ne nous étendrons pas sur les considérations qui , dans le traitement du tic douloureux, se rattachent à l'hygiène; il est évident que lorsque le chmat, l'habitation, la profession , le genre de vie paraissent avoir favorisé le développement de la maladie , il faut , avant toutes choses , changer les conditions hygiéniques dans lesquelles se trouve le patient; «L'oubli de cette précaution relativement à la demeure du malade, par exemple , dit Halliday, pourrait compromettre l'effet de tout autre traitement». 11 n'est pas moins important

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d'éloigner avec soin toutes les circonstances qui peuvent déterminer le retour des attaques : on sait que, dans les affections intermittentes , la gravité du mal est en raison directe du nombre des paroxysmes qui ont eu lieu.

Lorsque le tic douloureux s'est manifesté à la suite de la suppression d'une hémorrhagie, d'une suppuration, d'un écoulement habituels, de la guérison brusque d'une maladie cutanée, le médecin doit s'efforcer de rétablir le phénomène morbide primitif: on rappellera l'écoulement sanguin par des applications de sangsues , faites au voisinage du lieu où s'opérait rhémorrhagie ; la suppuration , par l'application d'un vésicatoire ou d'un séton ; l'écoulement blennorrhagique, leucorrhéique , etc., en portant sur la muqueuse des substances irritantes, caustiques {injections , bougies, etc.) ; la maladie cutanée , par des bains de vapeur, des rubéfiants, des frictions avec la pommade stibiée; André, Westendorf , Fallot , un grand nombre d'auteurs, ont rapporté des exemples de guérisons obtenues en remplissant ces indications.

Nous avons vu que la névralgie de la face avait quelquefois été déterminée par la présence d'un corps étranger : il faudra toujours extraire ceux qui sont accessibles aux moyens chirurgicaux. Jeffreys, M. Réveillé-Parise ont obtenu ainsi la guérison de névralgies fort anciennes. Les affections du sinus et de l'os maxillaires ( Velpeau , Leuthner) doivent fixer l'attention du médecin : « Je ne cite qu'à regret , dit M. Bérard, les exemples de névralgies guéries par l'arrachement des dents , parce qu'il n'est que trop ordinaire de voir des individus dont on a presque entièrement dégarni les mâchoires sans rien changer à la marche de la maladie». 11 faudrait se garder, en effet, d'imiter la conduite de ces médecins qui, abusés par le soulagement momentané qui suit quelquefois l'extraction d'une dent , ont arraché huit ou dix dents à leurs malades, sans leur procurer aucune amélioration durable (Halliday, loc. cit., p. 44 et suiv.) ; mais, d'un autre côté, il ne faut point oublier que la présence d'une dent cariée, malade , peut être la seule cause d'uue névralgie de la face, et son extraction le seul moyen de faire cesser les douleurs. Thouret , Pullino, M. Piorry ont cité des observations qui ne laissent aucun doute à cet égard.

Bien que nous n'ayons point admis la nature vénérienne du tic douloureux, nous devons dire cependant que si cette affection coïncidait avec des symptômes vénériens, que si elle se montrait chez un sujet ayant eu plusieurs fois la vérole, et ne lui ayant point opposé un traitement méthodique , il ne faudrait point négliger, après avoir eu recours aux moyens ordinaires, de prescrire les antivénériens ; Masius, Yaton, et surtout M. Réveillé-Parise {Bail, de thérap., t. xui, p. 112) ont rapporté des observations qui font une

loi de tenter cette médication dans les cas de cette nature.

Nous ne dirons rien des autres causes pathologiques que nous avons indiquées comme pouvant produire la névralgie de la face : leur influence est trop hypothétique.

«11 semblerait, dit M. Bérard, qu'en raison de la spécialité de leur cause , les névralgies traumatiques dussent présenter quelque indication particuhère ; il n'en est rien cependant; car je les vois tantôt offrir le caractère périodique et céder au quinquina; tantôt irrégulières, et ne différant en rien des névralgies atypiques de cause interne {lac. cit., p. 584).

d. Indications fournies par les symptômes et les complications de la maladie. — Indépendamment de toute circonstance étiologique, de toute opinion pathogénique , il faut souvent approprier le traitement au caractère symptomatique de la maladie. Lorsque le tic douloureux s'accompagne d'une réaction générale vive , d'une congestion locale dans les parties où siège le mal , il faut avoir recours aux émissions sanguines, aux bains tièdes , aux antiphlogistiques,aux purgatifs légers: Bellingeri a guéri de cette manière vingt-huit névralgies aiguës. M. Sandras ( Bull, de thérap., t. vm , p. 65 ) a guéri , par les vomitifs et les purgatifs , des névralgies qui étaient accompagnées des symptômes de l'embarras gastrique.

«11 ne faut jamais négliger de combattre, par des moyens appropriés , toute affection quelconque dont le sujet névralgique peut se trouver atteint , tant légère soit-elle , et quelque étrangère qu'on pui.sse la supposer à la maladie principale. On est quelquefois étonné de voir une prosopalgie , qui causait des douleurs horribles , disparaître en même temps qu'une légère inflammation chronique de quelque viscère, qui avait paru mériter à peine qu'on s'en occupât» (Halliday, /oc. c«>., p. 154).

e. Indications fournies par la considération de la nature de la maladie. — Lorsque le tic douloureux ne présente aucune des indications que nous venons d'énumérer, ou qu'il a été inutilement combattu par les moyens ci-dessus indiqués, il ne reste plus, en thérapeutique rationnelle , qu'à lui opposer les substances qui ont une action sur le système nerveux , et qui , à ce titre, doivent trouver place dans le traitement des névralgies. Nous ne parlerons que de celles auxquelles on doit des succès bien constatés.

1° Opium. — Par une exception assez difficile à concevoir, l'opium n'a pas , dans le traitement de la névralgie faciale, l'efficacité des autres narcotiques; souvent, sous son influence , la maladie ne .s'est point modifiée, ou s'est même aggravée. «Toutefois, si l'on y réfléchit davantage , dit Halliday, on sera tenté de supposer que l'opium n'a reçu des reproches

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beaucoup plus nombreux que tous les autres narcotiques que parce qu'il a été employé infiniment plus souvent contre une maladie qu'on peut dire au-dessus des ressources de la médecine dans la majorité des cas. ».

Les sels de morphine ^ employés suivant la méthode endermique , ont procuré d'assez nombreuses guérisons. Des observations intéressantes, rapportées par Ceiioli ( Annali unit^ersali di med. , mai 1829), MM, Blouquier {BuU. ihérap., t. iv, p. 252), Trousseau (même rec., 1. 1, p. 88), Mondière (O^^ervations thérapeutiques sur diierses néi'ralgies^'m Arch. génér. de méd., fév. 1835 ), les recommandent à l'attention des praticiens. Le derme doit être dénudé dans le lieu où se fait sentir la douleur; il faut poursuivre celle-ci dans son trajet , dans les différents points qu'elle envahit quelquefois successivement ; presque toujours plusieurs applications sont nécessaires : «La méthode endermique , pour réussir, ne doit pas être employée seulement sur un point delà face ou du crâne, mais dans tous les lieux, dans tous les points , où semble se retrancher la douleur après avoir été chassée de son siège primitif. Le médecin doit apporter dans le traitement de cette maladie autant de persévérance qu'elle apporte de résistance et de ténacité» ( Jobert, loc. cit., p. 657-659).

2" Jusquiame. — La jusquianie constitue la partie active des pilules de Méglin , qui ont été souvent employées avec succès. On commence par en donner trois ou quatre par jour, et l'on augmente leur nombre progressivement; il a été porté jusqu'à quarante ; mais souvent alors on voit survenir des accidents qui obligent à suspendre leur emploi. Lobel a prescrit avec avantages la jusquiame noire; le docteur Grimaud l'a associée au gayac et au camphre; Dance a eu plusieurs fois à s'en louer.

3° Datura stramonium. — Read, Marcet, Velsen ( Hujeland's journ. , 1823 , bd. i) , Swan, Wendestadt ( bull. de tliérap. , t, xn, p. 239 ), Gery ( même rec, t. xiv, p. 51 ), Fott ( Beilrdge Me- Idenburgischer Acrzte , 1832 , bd. i , hefl. 2 ) , et surtout Kirkhoff ( Arch. génér. de méd., l""® série, t. XIV, p. 373 ) , ont attribué une très-grande efficacité au datura stramonium. Ce médicament a été employé de plusieurs manières. Swan donnait l'extrait , à l'intérieur, à la dose de 25 milligr. à 2 décigr., trois fois par jour ; Fott préférait la teinture à la dose de 8 à 15 gouttes de (rois en trois heures : il a fait continuer son administration pendant six semaines ; Kirkhoff fait frictionner les parties douloureuses dix à quinze fois par jour avec la teinture ; M. Jobert a employé la teinture de datura stramonium par la méthode endermique. Au moyen de vingt vésicatoires , le derme dénudé étant arrosé chaque fois avec 20 gouttes de teinture , il a obtenu la guérison

d'une névralgie frès-intense {loc. cit., p. 658).

4° Belladone. — La belladone a été donnée à l'intérieur (2i Extrait de belladone, 1 5 centigr. ; eau dist. de laurier-cei ise, 8 gram., de dix à vingt-quatre gouttes par jour) par Herber,Stark, Schlcgel, Struenhageu , qui assurent avoir guéri par ce moyen des névralgies très-opiniâtres. Le docteur Leclerq [Arch. génér. de méd. , l''*^ sér. , t. xvu, p. 113 ) l'a employée à l'extérieur en lotions ( "îf Extrait de belladone , 4 gram.; eau de laitue , 32 gram., dix à vingt lotions par jour ). Le docteur Deleau jeune a lu à l'Académie des sciences ( séance du 13 mai 1833) un mémoire, dans lequel il avance avoir guéri toutes les névralgies de la face qu'il a rencontrées, au moyen de cataplasmes faits avec la pulpe de racines de belladone.

5" Assafœtida. — L'assa foetida, selon Hatliday, doit être employé dans les cas où le tic douloureux est lié , ou du moins coexiste avec quelque affection hystérique. John et Wildberg ont associé ce médicament à la valériane et à l'opimii.

La médication dérivalive et perturbatrice a également été employée dans le traitement du tic douloureux. Les vésicatoires ne réussissent généralement pas ; les maxas , au moyen desquels M. Larrey dit avoir obtenu plusieurs guérisons, n'ont pas une efficacité mieux démontrée.

La cautérisation transcurrente , dit M. Jobert , est un remède héroïque , quand la névralgie faciale est bornée à un nerf; mais il devient impuissant quand elle occupe une grande surface ; alors même , cependant, il a cet avantage, 'que les malades sont soulagés d'une manière constante pendant le temps que dure la suppuration ( loc cit. , p. 636 ). L'un de nous a vu M. Jobert obtenir, et a obtenu plusieurs fois lui-même , la guérison de névralgies très-intenses, en promenant légèrement un fer rouge sur le trajet de la douleur. Ge moyeu , plus effrayant que douloureux, ne laisse après lui que des cicatrices presque imperceptibles.

B. Thérapeutique empirique. — Nous venons d'indiquer les différents moyens rationnels que l'on a opposés au tic douloureux et les auteurs qui en ont obtenu le plus de succès. Nous pourrions dresser une liste beaucoup plus longue, si nous voulions maintenant enregistrer tous les cas dans lesquels ils ont échoué, et mis le médecin. dans l'obligatio» de recourir à ces moyens, dont l'emploi ne se fonde que sur la considération des services qu'ils ont rendus, sans qu'on puisse se rendre compte de la manière dont ils ont pu agir. Ces remèdes empiriques ne sont d'ailleurs pas en grand nombre. Nous allons faire connaître ceux qui ont été les plus préconisés.

\° Acidehfdrocjanique. — Breitenbucher calma d'abord et finit par guérir un tic douloureux au

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moyen de l'acide hydrocyanique. J. Frank arrêtait constamment les accès névralgiques en faisant prendre au malade 25 gouttes d'eau distillée de laurier-cerise. Broglia (^^/i«a// iiiiiirrs. Je med., juillet 1832) a guéri une prosopalgie en appliquant, sur les points douloureux, du colon imbibé du mélange suivant ; R. eau cohobée de laurier-cerise , 1 2 gram. ; eau de rose, 66 gram. Renouvelez les applications toutes les deux heures.

2° Hydrochlorate de potasse. — J. Frank a guéri une névralgie qui avait résisté à tous les moyens, en prescrivant ce médicament à la dose de 15 centigr., trois ou quatre fois par jour.

3° Ciguë. — La ciguë, que Fothergillet Selle regardaient comme le remède par excellence du tic douloureux, a complètement échoué entre les mains de Schlegel , Reil , Keup , etc. ; cependant , Pujol , Jackson, et quelques autres , lui ont ont attribué des succès.

4" Cdccionnella sepiein punctata. — Sauter, Jos. Frank ont rapporté, pour prouver Tefficacité de ce médicament , des observations assez remarquables, qui méritent d'être répétées. On donne 20 gouttes de teinture, matin et soir, et en outre 20 à 30 gouttes au début de l'accès.

5*^ Mercure. — Les préparations mercurielies, indépendamment de toute idée de cause vénérienne, ont été vantées par Weisse,Lentia , Haase , condamnées par Harteukeil, Haighton, etc. : «Il nous semble, au milieu de ces dissidences, dit Halliday, que la majorité des faits autorisée en espérer assez souvent de bons résultats» {loc. cit., p. 159). Wedekind a guéri un malade par des lotions faites avec une solution de sublimé corrosif.

6° Térébenthine. — M. Rayer {Lancette franc., 23 février 1830) a soulagé un malade qui souffrait depuis douze ans d'une névraigie de la face , au moyen de la térébenthine : il fut obligé de suspendre son emploi en raison des acctdeuts gastriques qui se manifestèrent (huile essentielle de térébenthine , de 2 à 8 gram. dans un julep).

7° Café. — On lit dans la dissertation de Barbarinque le café guérit, une première fois, une malade atteinte d'une névralgie très-douloureuse , mais qu'il resta complètement inefficace dans une récidive qui eut lieu au bout de quatre ans.

8° Cyanure de potasse. — M. Lombard a lu à l'Académie de médecine (Séance du 19 juillet 1831) un mémoire , dans lequel il assure avoir guéri plusieurs prosopalgies au moyen du cyanure employé en lotions ou en frictions (5 à 20 centigr. de cyanure de potasse par 32 gram. d'eau ou d'axonge). M. Blouquier a expérimenté ce remède , et en a également retiré de bons effets (Bulletin de thérap., t. vi, p. 289).

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9° Sous-proio-carhonate de plomb. — MM. Ouvrard {Bull, de thérap., t. vn,p. 37) 'et Caussade (mém. recueil, t. xi;, p. 93) ont guéri des tics'douloureux en recouvrant les parties affectées d'une couche d'une demi-ligne d'épaisseur de la pommade suivante : R. sous- prolo-caibonate de plomb porphyrisé, q. s. pour saturer 32 gram. de cérat.

1 0° Fératrine. — Le docteur Cunier a fait pratiquer avec succès des frictions avec 4 à 1 0 gouttes d'huile de vératrine (j5m//. de thérap., t.xv, p. 329). 11" Ligature des membres. — M. Cazenave a guéri une névralgie rebelle en pratiquant , au moment des accès, la ligature des membres : il explique ce succès par l'action particulière que la ligature exerce sur l'intermittence ( De la ligature des membres pour combattre les névralgies, et de son action sur l'intermittence ; in Bull, de thérap., t. in, p. 38).

1 2" Galvanisme. — Le docteur Harris ( The american journ. of medic. scienc, août 1834) a guéri cinq névralgies sur huit, au moyen de l'appareil galvanique de Mansford. On applique un petit vésicatoire à la partie postérieure et supérieure du cou, et un second au voisinage du genou; on applique sur la plaie du cou un morceau d'épongé humide, et sur cette éponge une plaque d'argent à laquelle est attaché le fil conducteur, qui s'étend de là , en descendant le long de la colonne vertébrale, jusqu'au pli du genou, où il est fixé à une plaque de zinc qui recouvre la partie dénudée , dont elle est séparée par un morceau de parchemin. On laisse l'appareil en place pendant douze ou vingt-quatre heures : au bout de ce temps, on panse les plaies, et ou enlève les couches d'oxyde qui se sont formées.

1 3° Électro-puncture. — Reil , Wildberg, Haighton , disent avoir obtenu de bons effets de l'électrisation , que Pujol a vantée sans pouvoir citer un seul fait à l'appui de son opinion : nous l'avons vu employer plusieurs fois sans succès,

14° Acupuncture. — Nous ne ferons que mentionner cette méthode , «qui n'a brillé d'un éclat si vif, et excité une Togue si enthousiaste , que pour tomber bientôt dans un oubli profond. La présence des aiguilles calme quelquefois les douleurs ; mais celles-ci reparaissent presque toujours avec une nouvelle violence» (Joberi, loc. cit., p. 656).

G. Traitement chirurgical. — Lorsque le tic douloureux a résisté à tous les moyens rationnels et empyriques connus, lorsque les douleurs , loin de diminuer d'intensité avec le temps, deviennent de plus en plus violentes , on a proposé d'interrompre la continuité du nerf parcouru par la douleur. Mareschal , le premier, vers le milieu du dernier siècle , eut recours à celte opération, qui, depuis, a été très-diversement appréciée par les chirurgiens, ludépendam-

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ment des accidents auxquels exposent les opérations pratiquées sur la face , des objections fort graves peuvent être opposées à celle dont il s'agit : l°on n'est pas toujours certain de pouvoir mettre à découvert et diviser les ramifications nerveuses si tenues qui se distribuent à la face; souvent les chirurgiens sont restés dans l'incertitude à cet égard (Boyer, loc. cit., p. 352). 2° Quel que soit le procédé opératoire auquel on ait recours, on a vu souvent la névralgie persister ou récidiver après un espace de temps plus ou moins long. 3° Dans le cas même où l'opération est couronnée d'un succès complet, on substitue à la névralgie une paralysie plus ou moins étendue de la face, qui n'est pas sans inconvénients, quand bien même elle resterait bornée à la sensibilité. 4^ Enfin, l'opération ne peut s'appliquer qu'à quelques cas exceptionnels , ceux dans lesquels on a lieu de croire que la maladie dépend d'une lésion locale, circonscrite à une portion du nerf, aux névralgies traumatiques, par exemple; elle serait évidemment sans résultat dans tous les cas où la maladie est déterminée par une tumeur de la dure-mère , une altération organique du cerveau ou de toute autre partie profonde : comment juger, à priori, de l'opportunité de l'opération , lorsque l'étude étiologique de la névralgie de la face est presque toujours environnée de tant d'obscurité ?

11 est très-difficile, sinon impossible, dans l'état actuel de la science , de déterminer rigoureusement 'les circonstances qui doivent engager le chirurgien à recourir au traitement chirurgical du tic douloureux. Suivant Halliday, l'opération ne doit être pratiquée que lorsqu'une seule branche nerveuse , bien isolée , au moins au point le plus reculé où on puisse l'atteindre , est affectée par le tic douloureux; elle n'est apphcable qu'aux rameaux frontal externe , sous-orbitaire et meotonnier. 11 ne suffit pas de reconnaître que le mal siège dans un rameau nerveux pour être autorisé à en faire la section , il faut avoir constaté qu'aucun rameau placé plus loin que le lieu où doit être pratiquée la division ne prend part à la maladie :« Nous regardons comme antirationnelles, comme barbares, ajoute ce judicieux auteur, ces incisions qu'on a pratiquées au devant de la région de î'oreille , sur les joues , souvent à des profondeurs considérables, et dans toutes les directions, incisions faites au hasard , car on ne s'était point demandé d'une manière précise où était le mal , et s'il était possible de le couper dans sa racine. Nous ne qualifions point d'opération hardie , à l'exemple de divers journaux , mais d'opération extravagante, celle que pratiqua un chirurgien américain , et qui consiste à aller faire la section du nerf maxillaire inférieur avant son entrée dans le canal de ce nom» Hoc. cit., p. 168). M. Jobert partage entièrement celte opinion : «Quand la névralgie , dit-il , s'étend à

une partie de la face , c'est en vain qu'on fatiguerait le malade d'opérations, qui devraient être aussi nombreuses qu'inutiles. A mesure qu'on chasse la douleur d'un point, elle reparaît dans un autre; et, voyageant ainsi des branches aux filets nerveux, elle se joue , toujours plus violente , des efforts du chirurgien, et des attaques du bistouri ( loc. cit. , p. 656 ). M. Bérard pense , au contraire , que l'opération peut être tentée alors même que les douleurs s'étendent à d'autres rameaux que ceux du nerf qu'on se propose de couper, et qu'un grand nombre d'insuccès doivent être moins attribués à la méthode de traitement qu'au chirurgien qui a fait une opération incomplète. Selon cet auteur, on doit espérer que l'excision du nerf amènera la guérison , lorsqu'une forte pression exercée sur le nerf affecté fait cesser la douleur ( art. cité).

Quant à nous, il nous semble que l'opération, envisagée en elle-même , est trop grave , que son résultat est trop incertain, pour que l'on ne la considère point comme une ressource extrême qu'il ne faut employer que dans les cas où toutes les circonstances que nous avons indiquées se trouvent réunies pour en rendre le succès probable.

Trois procédés opératoires ont été proposés pour interrompre la continuité du nerf : l'incision simple , la cautérisation et l'excision.

L'incision pratiquée par Mareschal a plusieurs inconvénients ; on risque de manquer le nerf, ou de ne le diviser qu'incomplètement. Presque toujours la continuité du rameau se rétablissant au moyen d'une substance intermédiaire dont nous ne discuterons pas ici la nature , la maladie se reproduit. Pour éviter ces récidives, on a imaginé de placer pendant quelque temps un corps étranger entre les lèvres de la division. Leydig et Haighton ont obtenu des guérisons de celte manière ; mais elles ne sauraient faire accorder la préférence à un procédé dont l'infidélité a été maintes fois constatée.

La cautérisation a été employée par André. Cette méthode, dit Boyer, a l'inconvénient de produire une grande difformité , mais elle offre de grandes chances de succès ; elle détruit non-seulement toute l'épaisseur du nerf dans une certaine partie de sa longueur, mais encore elle attaque également tous les filets nerveux qui en partent , dans une étendue assez considérable , et qui , pouvant participer à sa maladie , seraient , comme le tronc principal , susceptibles d'entretenir la douleur après la résection de__ celui-ci. Les motifs sur lesquels Boyer fonde safl préférence n'ont aucune valeur réelle ; on est beaucoup plus certain de détruire une partie du nerf par l'excision que par la cautérisation , et l'on ne saurait regarder comme peu important l'inconvénient de laisser sur le visage une cicatrice difforme et inclélé*

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bile. On pratique la cautérisation avec la potasse caustique ; on pourrait employer le fer rouge.

Paletta a combiné l'incision et la cautérisation , et proposé de diviser le nerf avec une lame de fer tranchante rougie à blanc. Bellingeri a vu ce procédé être suivi de succès ; il n'offre aucun avantage qui soit refusé à l'excision , et il a les inconvénients des deux méthodes qu'il réunit.

L'excision d'une portion du nerf malade est la méthode à laquelle on a généralement recours aujourd'hui, et celle que Ton doit , en effet, préférer; elle a fait obtenir à M. Aug. Bérard deux succès remarquables ( Journal des connaissances médicochirurg. , t. ui, p. 441 ). Mais, d'autre part, elle a échoué entre les mains de M. Boyer, de M. Roux et de beaucoup d'autres chirurgiens.

Nous renvoyons aux traités spéciaux pour la description du manuel opératoire que doit suivre le chirurgien , selon qu'il veut mettre à découvert telle ou telle branche du trifacial.

Malgré les détails dans lesquels nous sommes entrés , nous ne nous dissimulons pas que nous n'avons point accordé à l'exposition du traitement du tic douloureux tousles développementsqu'elîe aurait pu avoir; mais le lecteur les trouvera dans l'article consacré à l'histoire des névralgies considérées en général. C'est pour éviter des répétitions inutiles que nous n'avons consigné ici que ce qui s'applique plus spécialement à la névralgie de la face.

. Nature. — Fothergill regardait la névralgie de la face comme une affection de ndXwvt cancéreuse , 1 ° parce qu'elle attaque surtout les femmes , et particulièrement après la cessation des menstrues ; 2° parce que les douleurs du tic douloureux ont le même caractère que celles du cancer ; 3° parce que deux femmes, atteintes de tic douloureux, avaient, en même temps, sur la poitrine, des tumeurs petites et dures; 4° parce que la ciguë paraît avoir guéri des névralgies de la face. On appréciera facilement le peu de valeur de ces assertions , d'ailleurs contestables, et nous ne nous arrêterons pas à réfuter une opinion pathogénique que nul ne songe à défendre aujourd'hui.

Rademacher {Hafeland' s journal^ bd. ii, p. 614) pense que le tic douleurcux est de nature rhumatismale. Sans rechercher ce qu'il faudrait, pathogéniquemeat parlant , entendre par ce mot, nous dirons que la névralgie de la face diffère trop essentiellement du rhumatisme pour qu'il soit possible de réunir ces deux affections.

Un grand nombre d'auteurs se sont efforcés de prouver que le tic douloureux était une inflammation. «D'après la considération de la texture vasculaire du nerf , dit Hamel {loc. cit.) , des phénomènes de la maladie, accompagnée toujours de douleurs

plus ou moins vives , et souvent du battement , de la pulsation des artères , considérant la nature des causes qui la produisent , on peut présumer avec vraisemblance que l'affection du nerf consiste essentiellement dans un mode particulier d'altération des vaisseaux qui le pénètrent , dans une sorte d'inflammation chronique de son tissu , dont on conçoit facilement l'existence , quoique la dissection ne puisse la démontrer.» Steinbach {Huf'eland''s Journal , bd. xui, si. IV, p. 77) croit également à une phlegmasie chronique qui augmente la puissance conductrice des nerfs pour la sensation , et qui fait qu'il se sécrète plus d'esprit nerveux , de principe de vie. Barry {Eléments of patiwlogy and therapeulic) regarde la nature inflammatoire du tic douloureux comme démontrée : 1° par les altérations anatomiques trouvées dans quelques cas ; 2° par l'extension de la maladie à plusieurs branches de nerfs chez le même patient, extension qui ne peut avoir lieu que par l'intermédiaire de vaisseaux sanguins; 3° par la disposition de la douleur à être accrue ou diminuée par les moyens qui augmentent ou diminuent le mouvement du cœur; 4° par la ressemblance des effets curatifs produits sur cette maladie par les mêmes moyens qui sont employés dans les affections qui dépendent évidemment d'un afflux de sang considérable. Monfalcon {loc. cit.) pense que «quelques obscurités dans l'histoire des névralgies, */ elles existaient réellement , ne détruiraient pas la force de tant de preuves, l'évidence de tant de caractères, qui doivent obliger les nosologistes à ôter les névralgies de la classe équivoque des névroses, pour les placer parmi les phlegmasies. » En 1825, MM. Roche et Sanson n'ont vu dans le tic douloureux qu'une névrdile faciale.

11 est facile de détruire toutes les preuves , de renverser tous les caractères qui paraissaient si concluants à Monfalcon. Comment concevoir une inflammation qui ne se révèle par aucune altération anatomique , qui donne lieu à des phénomènes symptomatiques intermittents, qui résiste à la médication antiphlogistique, ou s'aggrave même sous son influence?

Faut-il, avec Bellingeri, distinguer des tics douloureux de diverse nature? dire que la prosopalgie qui succède à la suppression des règles , des hémorrhoïdes, d'une hémorrhagie habituelle, est inflammatoire sanguine; que celle qui est produite par une congestion sanguine longtemps prolongée, par une cause traumatique, par une cause rhumatismale, par la suppression de la transpiration, la répercussion d'une affection cutanée , est inflammatoire phlogistique; que celle qui a été causée par l'action du froid et de l'humidité devient inflammatoire rhumatismale , après avoir été inflammatoire phlogistique ;

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que celle qui dépend d'un corps étranger, d'une dent cariée, de vers, de tumeurs dans les sinus frontaux ou maxillaires, de la syphilis, est irrita/iue ; que celle, enfin, qui est produite par les affections morales, par les causes sympathiques, est nerçeuse? Aucun fait ne vient justifier ces hypothèses qui n'ont d'autre résultat que de rendre la nosoçraphie plus obscure, sans utilité aucune pour la pratique.

Disons avec Halliday : si l'on nous demande maintenant quelle est la nature du tic douloureux de la face, nous répondrons, et notre réponse sera bien comprise, que le tic douloureux est une névralgie , {vof. ce mot).

Siège. — Nous arrivons à l'une des questions les plus difficiles et les plus contioversées de l'histoire de la névralgie de la face; nous n'avons pas la prétention de la résoudre en présence des opinions contradictoires qui divisent encore aujourd'hui la science, et nous nous contenterons de mettre sous les yeux de nos lecteurs les pièces d'un procès dans lequel les hommes les plus éminents n'ont pu faire accepter leur jugement en dernier ressort; d'un autre côté, nous ne pouvons entrer dans tous les détails physiologiques qui se lient à cette question , et nous nous bornerons à résumer les faits qui se rattachent directement à notre sujet , et qui ont été mis en avant, de part et d'autre , pour soutenir les assertions con- ^ tradictoires que nous allons reproduire.

Les premiers auteurs qui observèrent des malades atteints de tic douloureux n'hésitèrent pas à placer le siège de cette affection dans les nerfs de la face; Boyer résume ainsi les principales raisons sur lesquelles cette opinion est basée : 1° la douleur la plus vive occupe et suit presque toujours le trajet d'un neif considérable , et les irradiations de la douleur paraissent imiter les divisions et les subdivisions du nerf affecté; 2° la section du nerf fait cesser de suite la douleur qui reparaît après la cicatrisation ; 3" si l'on découvre le nerf par des applications successives de r.mstiques, comme le faisait André ; si on le touche, si on tiraille l'eschare qui le couvre , on renouvelle sur-le-champ la douleur; 4° enfin, on produit le même effet en pressant , à travers la peau , un des pri ncipaux rameaux du nerf affecté {loc. cit.,f. 352). La seconde raison n'a aucune valeur, puisque la section d'un nerf fait cesser, dans les parties auxquelles il se distribue, toute douleur, quelle qu'en soit la cause anatomique ; et il faut ajouter à la dernière que k pression n'augmente les douleurs qu'autant qu'elle e.;t niodérj-c; mais, ainsi aiodifiées, les [)ropo.silions de Boyer sont suffisantes pour étayer une assertion qui n'est d'ailleurs poiut contestée.

Les nerfs delà face sont-ils affectés pi imitivemeat ou conséculivement? Tous les nerfs peuvenl-iîs être indislinctemeût le siège du tic douloureux ? Lentia

se demande si le siège primitif et propre du mal ne serait pas dans la moelle allongée, d'où il peut facilement s'étendre à la moelle en bas , au cerveau en haut. Bellingeri pense que , dans quelques cas , le cervelet peut être le point de départ du tic douloureux; le docteur Ghapmann s'exprime ainsi : «Tantôt la maladiea son origine dans l'un des centres nerveux, et l'un des cordons qui en partent la porte jusqu'à ses dernières ramifications; tantôt l'inverse a lieu, et, née à la périphérie, elle est réfléchie vers le centre. Quand le tic douloureux provient du cerveau, ajoute cet auteur, il est précédé de céphalalgie, de confusion dans les idées , de trouble des sens , de turgescence dans les vaisseaux de la tête » ( The american Journ. of med. se, août 1834). Gh. Bell place le tic douloureux sous l'influence du grand sympathique ; Chapman ( loc. cit.) assure qu'aucun nerf cérébral ou ganglionnaire n'est complètement à l'abri de cette affection. Ces assertions ne sont que des hypothèses qu'aucun fait , qu'aucune preuve anatomique ou pathologique ne vient appuyer; nous ne nous arrêterons pas à les discuter.

M. Bérard ( art. cité) a décrit sous le nom de tic douloureux une névralgie de la branche postérieure de la deuxième paire de nerfs cervicaux ; mais cette affection , en admettant sou existence , ne constitue pas, dans tous les cas, une névralgie de h face; nous en parlerons ailleurs (voy. Névralgie).

La question se réduit donc, comme on peut le voir, à rechercher si le tic douloureux peut avoir pour siège l'un et l'autre des deux grands nerfs qui se distribuent à la face, en d'autres termes, s'il existe des névralgies trifaciales et des nét^ralgies faciales .

«Lorsque l'on eut reconnu, dit M. Bérard , que le tic douloureux était une affection des nerfs de la face, on pensa que tous les nerfs de celte région pouvaient être indifféremment le siège de la douleur.» Dolor acerbissimuSj, dit Frank en définissant cette maladie , ex une allerove ramorum facialium qninti aut septimi nervorum paris cma«a«*; pendant longtemps on ne songea ni à nier l'existence de l'une ou l'autre de ces variétés névralgiques, ni à déterminer leur fréquence relative ; on les comprenait toutes deux sous la dénomination de tic douloureux j et c'est tout au plus si , dans les descriptions de cette affection, l on cherchait à établir le siég€ anatomique précis de la névralgie : plus tard , lorsque Mareschal eut proposé et exécuté la section du nerf affecté, cette détermination dut nécessairement occuper les chirurgiens; on en puisa les éléments dans le trajet suivi par les douleurs : on distingua des névralgies de la cinquième paire , et des névralgies du nerf facial ; l'existence de ces deinières fut admise sans contestations , et M. Roux pratiqua la section de la portion duie de la septième paire.

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Les travaux d« Ch. Bell changèrent tout à coup l'état de la question : ce physiologiste ayant cru reconnaître que le nerf facial, uniquement destiné aux mouvements de h face, ne jouissait d'aucune sensibilité, en conclut qu'il ne pouvait donner lieu à une perception douloureuse, ni par conséquent être jamais le siège d'une névralgie , et que le tic douloureux avait constamment son siège dans Tune des branches du trijumeau; ses opinions furent adoptées par les uns, combattues par les autres , et, après une polémique à laquelle rien n'a manqué, ouvrages, mémoires , discussions académiques , la question reste encore pendante. Nous allons en reproduire les termes, en la restreignant toutefois au sujet qui nous occupe.

Deux sortes de preuves peuvent être invoquées pour établir ou pour infirmer l'existence des névralgies du nerf facial : commençons par celle dont la valeur est la moins grande.

A. ■ Preuves pathologùjuex. — 1*^ Sjinptomaliques— Nous avons dit que les douleurs qui caractérisent les névralgies de la face suivent la direction connue des rameaux nerveux qui se distribuent à cette région , et nous avons vu que le trajet douloureux indique, d'une manière assez précise, pour le nerf trijumeau , les rameaux qui sont le siège du mal : on a voulu établir de la même manière l'existence de la névralgie de la septième paire, et plusieurs auteurs ont rapporté des observations dans lesquelles ils ont montré que les douleurs se faisaient sentir dans les régions parotidienne , auriculaire et temporale, et suivaient la direction des filets du nerf facial : nous ne pouvons relater, dans tous leurs détails , ces faits qui n'offrent d'ailleurs de particulier que cette indication du trajet de la douleur, et nous renvoyons le lecteur qui voudrait les approfondir à l'ouvrage de Halliday (p. 80), et à la thèse de M. Chaponnière (p. 9), où il les trouvera presque tous consignés. On a répondu que cette preuve n'avait aucune valeur, puisque des rameaux de la cinquième paire se joignent au facial , derrière la mâchoire , et accompagnent ses ramifications sur la tempe et sur la face. «11 n'y a donc , dit M. Bérard (art. cité), aucune raison anatomique de supposer que c'est plutôt l'un de ces nerfs que l'autre qui, dans ces cas, est le siège de la douleur, et l'analogie doit nous faire pencher pour la cinquième paire, puisque c'est bien évidemment sur les divisions de ce nerf du sentiment que siège le tic douloureux des autres points de la face. Je le répète donc, une douleur qui semble partir de la région parotidienne , pour s'étendre aux autres parties de la face ou à la tempe , en même temps qu'elle suit le trajet du facial, parcoL:rt aussi le trajet de quelques rameaux de la cinquième paire. »

Les paralysies partielles de la face , déterminéeg

par une lésion évidente de la septième paire , sont quelquefois accompagnées de douleurs très-vives^ d'une insensibilité plus ou moins complète, de l'affaiblissement de l'olfaction , du goût. Ces phénomènes prouvent, ont dit les partisans de la névralgie faciale, que le nerf de la septième paire est aussi bien un nerf de sentiment que de mouvement. Ils prouvent, ont répondu leurs antagonistes , qu'au moyeu des anastomoses qui unissent la septième à la cin- <juième paire , l'affection , qui avait son siège dans la première , s'est propagée à la seconde.

2° Anatvmiques. — L'existence des névralgies faciales serait démontrée si , dans les cas où les douleurs suivent la direction des rameaux de la septième paire, on pouvait constater une altération de ce tronc nerveux; ce que nous avons dit au commencement de cet article doit faire prévoir que les preuves de ce genre manquent entièrement : Dupuytren a bien trouvé une fois le nerf facial plus gros que celui du côté opposé ; mais ce fait est resté isolé.

B. Preuves physiologiques. — De nombreux travaux ont été entrepris dans le but de déterminer les fonctions de la septième paire. Ch. Bell , pour prouver son insensibilité , invoqua les faits suivants :

Ayant jeté par teire un âne, et lui ayant serré pendant quelques secondes les narines pour le faire haleter, et 'lui faire dilater les naseaux avec force dans chaque inspiration, nous coupâmes la portion dure d'un côlé de la tête; le mouvement de la narine du même côlé cessa instantanément, tandis que l'autre continua à se dilater et à se contracter.

Lorsque l'on pratique la section de la septième paire, l'animal ne témoigne aucune douleur.

Lorsque l'on touche légèrement la septième paire, les muscles sont au même instant agités de violentes convulsions, bien que l'animal ne témoigne aucune douleur ; lorsqu'au contraire on pique la cinquième paire , les muscles ne se contractent que difficilement , bien que la plus vive souffrance soit manifestée. La section de la septième paire ne diminue en rien la sensibilité de la face , tandis que celle de la cinquième paire entraîne la perte du sentiment, alors même que la septième paire reste parfaitement intacte. [Exposition du système naturel des nerfs du corps humain., trad. de Genest ; Paris, 1825, p. 62 etsuiv.)

Ces assertions ont été contestées, et, parmi les auteurs qui les ont combattues, nous choisirons, pour reproduire ses arguments , celui qui s'est prononcé avec le plus de précision.

Le trijumeau et le facial, dit M. Jobert, sont tous deux sensitifs et moteurs ; s'il y a une distinction fonctionnelle à établir entre ces deux nerfs, elle résulte de leur distribution, et non de leur nature. Si la cinquième paire venait se distribuer aux muscles su

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perfîciels de la face, elle remplirait le même but fonctionnel que le nerf facial.

Ch. Bell est tombé dans une grave erreur, en assurant que le nerf facial est dépourvu de sensibilité ; il est constant qu'il possède cette faculté à un très-haut degré. Si on irrite le nerf facial mis à découvert sur un âne, la sensibilité n'est pas obscure , comme le prétend le physiologiste anglais ; elle se manifeste au contiaire vive et intolérable {loc. cit. , p. 188).

Entre Ch. Bell , qui refuse toute sensibilité à la septième paire, et Gœdechens, qui prétend que ce nerf est au contraire sensible par lui-même, vient se placer une opinion intermédiaire : le nerf facial est sensible , a-t-on dit , mais c'est en raison de ses anastomoses avec le nerf trijumeau ; et, pour décider la question , il faudrait préalablement annihiler l'influence de la cinquième paire. Or, MM. Backer, Magendie , Lund , affirment que le nerf facial est complètement insensible, alors qu'on a interrompu la continuité de la cinquième paire dins leur crâne. Leur assertion est pleinement adoptée par M. Bérard, maiselle est combattue par MM. Echricht et Jobert : «C'est en vain, dit ce dernier, qu'on invoque les anastomoses pour expliquer la sensibilité , et c'est à tort que M. Magendie, Lund, Backer, affirment que ce nerf ne montre aucune espèce de sensibilité après la section de la cinquième paire ; j'ai été mieux favorisé que ces observateurs, et, après la destruction de la cin;{.uième paire, j'ai, en mettant le nerf à découvert, démontré qu'il était douloureux »( /oc. c/z., p. 229).

Quel parti prendre entre des opinions diamétralementopposées, et appartenant cependant à des auteurs recommandables? D'un côté, RIM. Ch. Bell, Shaw, Magendie , Mayo , Chaussier, Hildenbrandt , Bérard , etc., nient positivement l'existence des névralgies faciales, qui, d'un autre côté, est regardée comme parfaitement démontrée par MM. Weisse, Waton, Hartman, Halliday, Chaponnière, Jobert, etc. «Le trifacial , dit ce dernier, est plus fréquemment atteint de la prosopalgie que le facial , parce que , se distribuant principalement à la peau et aux membranes muqueuses , il est plus exposé aux impressions atmosphériques ; mais tous les nerfs de la face, sans exception, sont sujets au tic douloureux; et le moment n'est pas loin , nous l'espérons , où il n'y aura plus de doute à cet égard» {loc. c/7.,p. 652 ). En attendant que ce moment soit arrivé, nous ne nous prononcerons pas. Dans l'état actuel de la science , ce n'est que d'après ses propres recherches que l'on peut se former une opinion , et prendre parti pour l'une ou l'autre des doctrines que nous avons résumées; nos convictions personnelles n'entraîneraient celles de personne.

Ciasaijicatiun dans les cadres nosologiques.

— Sauvages {Nosologie méthodique) a placé le tic douloureux parmi les maladies convulsives ( Classe IV, ordre 1 , spasmes partiaux toniques)., classification évidemment vicieuse , puisque ce n'est que dans le plus petit nombre des cas que la névralgie de la face donne lieu à des contractions convulsives des muscles du visage. Pinel ( Nosogra hie philosophique), réunissant le tic douloureux aux diverses névralgies, a fait de celles-ci le troisième ordre ( i\^éuroses de la locomotion et de la voix ) de sa quatrième classe ( n^rroie*). En 1825, MM. Roche et Sanson {Nouv. élcm. de pafhol.), ne voyant dans la névralgie de la face qu'une inflammation , ont placé cette maladie dans le second oràre {irritations du sf sterne nerueux ) de leur première classe. Aujourd'hui que l'influence de l'école physiologique est ramenée à ses justes limites , il convient d'adopter la classification de M. Andral ( Cours de pathologie interne ) , qui place le tic douloureux parmi les lésions de fonctions des cordons nerveux.

Historique et bibliographique. — Les anciens n'ont point accordé , dans leurs cadres nosologiques, une place distincte à la névralgie de la face ; s'ils ont observé cette maladie, ils l'ont confondue, sous le nom de céphalée , avec un grand nombre d'affections trè.s~différentes, et il est fort douteux que certains passages des ouvrages hippocratiques, dans lesquels on a voulu reconnaître les caractères du tic douloureux , se rattachent en réalité à celui-ci. On a cité les lignes suivantes d'Hippocrate : « Phenicis affec- «tio ea quidem erat, dextro oculo fulgetrae sibiprae- «micare videbantur, parvoque postea temporis inter- « vallo dolor ad tempus dextrum instabat, deinde per « caput ad collum » {Épid. , lib. v). Arctée ( De caus. et sign. diuturn. , lib. i, cap. 2 ) a donné, d'une forme de céphalée, une description à laquelle il manque peu de chose, dit Halliday, pour donner une idée juste et complète du tic douloureux. «Formse «cephalae infinitse sunt. Quibusdam enim perpetuus

«dolor Non nullis per circuitus revertitur, ut iis

«qui quotidiana intermittente febricitant Dolor

« modo est in toto capite , modo in dextra majis , modo «in sinistra , modo circa frontem , aut sinciput : hsec- «que eodem die incerto eterraticefieri soient. Quidam «dextra tantum parte dolent, quidam lœva ; qua tem- « pus vel auris , vel supercilium unum , vel oculus ad «médium usque tèrminatur, vel qua nasus in sequas « partes dividit : ultra quem terminum dolor non pro- «greditur, dimidium tantum capitis occupans... Haud «levé malum : quamvis inlermittit, quamvis exiguum «esse prima specie videtur ; nam n acute interdum «impetum faciat, faeda atque atrocia detrimenta af- «fert; nervi distenduntur, faciès obtorquetur ; oculi « vel contenti instar cornu rigidi sunt ; vel hue, atque «illuc interius convelUmtur, ac vertiginose agitantur ;

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«in ipsisque dolor profundus usque ad intimas tunicas

«descendit Neque uUa causa prsecessit , perinde ac

«si quis ligno plagam inflixerit.»

Les ouvrages de Galien , d'Aetius , de Paul d'Égine, des Arabes, n'offrent rien que l'on puisse appliquera la névralgie de la face, et il faut arriver jusqu'au \\n^ siècle pour trouver des documents qui aient quelque valeur et quelque précision. A cette époque, le tic douloureux fut distingué de la migraine , de l'odontalgie , et constitué comme une individualité morbide particulière. Plusieurs observations très-détaillées furent insérées dans les mémoires de l'Académie des curieux de la nature [Miscell. acad. natur. curios.j dec. i, an. n, dec. i, an. lu; y4ct. acad liât, car., t. i, p. 347) ; mais ce ne fut qu'en 1756 qu'André, chirurgien de Versailles, reconnut la nature , le siège de la maladie , et en donna une description ( Observations pratiques sur les maladies de l'urêthre et sur plusieurs faits cotwulsifs ; Paris , 1756, in-1 2) qui doit le faire considérer comme le premier qui ait donné à la névralgie de la face droit de domicile dans les cadres nosologiques. Fothergill , bientôt après , publia un mémoire ( Ofa painful ajfection of theface ; in Med. obs. and inquir., n° 49 ), auquel on a donné plus de valeur qu'il n'en a réellement , et qui fit donner, par plusieurs auteurs, au tic douloureux, le nom de maladie de Fothergill. Nous avons dit que le médecin anglais a attribué à la maladie une nature cancéreuse qu'il est impossible de lui reconnaître. En 1782 , Thouret inséra dans les Mémoires de la Société royale de médecine ( Ann. 1782- 83 , p. 204 ) un travail où l'on trouve plusieurs observations fort curieuses. Enfin , en 1787, Pujol publia la première monographie qui ait été composée sur la matière ( Essai sur la maladie de la face nommée tic douloureux, Paris, 1787, in-12), et y résuma, avec talent, les faits qui se trouvaient épars dans les annales de la science.

En 1800, Chaussier substitua le nom de névralgie faciale à celui de tic douloureux , et le premier décrivit avec soin les différentes formes de la maladie relatives à son siège ( Tableau sjnopiique des névralgies ). Après lui , les nosographes se bornèrent pendant longtemps à reproduire sa description, et c'est elle que l'on retrouve dans la Nosographie philosophique àt Pinel. En 1818 , Bellingeri publia toutefois une monographie , qui est encore une des meilleures que Ton puisse consulter.

Les recherches de Gh. Bell sur la structure et les fondions des nerfs imprimèrent une nouvelle impulsion à l'histoire du tic douloureux. Jusqu'alors on avait indiqué, d'une manière assez satisfaisante, les symptômes généraux , les causes , la thérapeutique de la maladie , mais l'on s'était peu occupé de déter-

miner son siège anaiomique. Parmi les travaux publiés depuis cette époque , nous mentionnerons spécialement les suivants : Considérations pratiques sur les névragies de la face ., Paris, 1832. Dans cet opuscule , M. Dézeimeris , sous le pseudonyme de Halliday, a réuni presque tous les faits connus dans la science , et a tiré de leur rapprochement la meilleure monographie que nous possédions sur le tic douloureux ; la thérapeutique et la bibliographie y sont surtout traitées avec un soin remarquable. Essai sur le siège et les causes des névralgies de la face , par Chaponnière, th. de Paris, 1832, n" 103, Tout ce que nous savons sur l'étiologie du tic douloureux est exposé avec précision dans cette excellente monographie.

Un grand nombre de mémoires , d'observations , ont été insérés dans les différents journaux de médecine français et étrangers; des thèses utiles à consulter ont été publiées sur cette matière ; on en trouve une indication à peu près complète dans l'onvrage de Halliday, auquel nous renvoyons le lecteur. Nous mentionnerons cependant ici les auteurs suivants : Lentin ( Hufeland' s journal , bd. ix, st. i, p. 56); Waton ( Journal de médecine, 1793 , t. xcui ) , Breiting ( Hu/èland' s journal , bd. xxv, st. IV ), Klein ( Siebold's Chiron, bd. ii , p. 157 ) , Hamel ( De la névralgie faciale , th. de Paris , 1803 ), Méglin { Recherches et observations sur la névralgie faciale ; Strasbourg, 1816),etMasius ( Heckers annalen , bd. vi ).

L'article {Neuralgia) de la grande Encyclopédie anglaise est fort incomplet ; celui du Dictionnaire de médecine est presque entièrement construit avec l'opuscule de HaUiday et la thèse de M. Chaponnière ; mais on y trouve une discussion approfondie sur le siège anatomique du tic douloureux et une bonne appréciation pratique.

FACE {paralysie de la). La face est plus ou moins complètement paralysée, simultanément avec d'autres parties du corps, dans un grand nombre des affections de l'encéphale et de ses enveloppes '.nous ne devons pas nous occuper ici de cette altération, dont l'étude appartient à l'histoire de la paralysie considérée en général {voy. Paralysie), et à la description individuelle des différentes maladies des organes encéphaliques {voy. Apoplexie, Cerveau {maladies du ) ; ENCÉPHALITE , Méiningite , ctc. ) ; il De sera question , dans cet article , que de la paralysie bornée au visage , et due à une altération locale des nerfs qui se distribuent à cette région.

Envisagée de cette manière , la paralysie de la face peut être étudiée d'une manière générale, quant à ses causes prochaines ou médiates, et à son traitement; mais des divisions importantes doivent être établies quant à ses symptômes et à son siège anato^

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mique. M. Bérard ( i?/cf. de méd.) et plusieurs auteurs ont fondé ces divisions sur la théorie physioiog^ique de Gh. Bell, et ont décrit des paralysies du mouvement, des paralysies du sentiment, et des paralysies dans lesquelles ces deux facultés sont simultanément abolies; celte marche ne nous paraît pas suffisamment rigoureuse, a l'inconvénient de supposer parfaitement démontrées des opinions qui sont encore fort loin de l'être, et ne comprend point tous les faits que possède aujourd'hui la science. Des observations nombreuses prouvent, d'ailleurs , qu'il est rare que la paralysie soit ainsi limitée à une seule faculté; souvent, dans les paralysies dites du mouvement, la sensibilité est diminuée ou abolie , et réciproquement ; plusieurs auteurs même prétendent qu'il en est toujours ainsi. Nous préférons prendre , pour base de notre division , le siège anatoraique de la maladie, et nous décrirons : i° la paralysie de la septième paire :, 2° celle de la cinquième , 3° celle qui affecte ces deux troncs nervenx en même temps ; puis, nous dirons quelques mots 4° de la paralysie du nerf moteur oculaire commun , et 5° de la paralysie du nerf moteur oculaire exter?ie. Les manifestations symptomatiques sont toujours assez caractérisées pour faire reconnaître chacune de ces formes de la;' paralysie de la face , quels que soient les opinions physiologiques de l'observateur et les phénomènes qui viennent se mettre en opposition avec elles.

^altérations anatomiques. — Les altérations que l'on rencontre dans les nerfs de la face affectés de paralysie sont tantôt primitives , tantôt consécutives : dans le premier cas , la maladie est idiopathique ; dans le second , elle est symptomatique , et se rattache à des lésions très-différentes, que nous indiquerons parmi les causes pathologiques qui peuvent déterminer la paralysie de la face ; nous ne mentionnerons ici que les altérations des cordons nerveux eux-mêmes.

Que les cordons nerveux soient seuls altérés , les parties environnantes étant restées parfaitement saines, que l'altération se soit d'abord manifestée dans celles-ci et propagée ensuite aux nerfs, l'inflammation , le ram'oUissement, le gonflement, l'atrophie, la compression , les dégénérescences organiques , et enfin la section plus ou moins complète , sont les causes anatomiques les plus fréquentes de la paralysie de la face. Il faut se rappeler que le nerf facial est fréquemment altéré dans son conduit osseux, sui'tout dans l'aqueduc de Fallope (Serres, Anat. comparée du cerveau, 1. 1, p. 454), et que la recherche de ses aUér3li<>ns à travers le rocher est souvent fort difficile.

Boerhaave {Prœlect. demorb. neri'., 1. 1, p. G1) a dit que lorsque les nerfs s'enflammaient , ils étaient

comprimés par le névrilemme, qui n'est pas extensible, et que la paralysie était le résultat de cette compression. M. Montault ( Diss. sur l'hémiplégie faciale , th. de Paris, 183t , n» 300, p. 21-23) pense que celte explication est celle qu'on doit adopter dans la majorité des cas où la maladie ne reconnaît pas pour cause une lésion organique ou traumatique , et qu'alors le nerf est altéré comme dans la névrite. M. Gama a vu le nerf facial enflammé et désorganisé dans le canal spiioïde ; M. Serres , un ramollissement avec atrophie de la portion ganglionaire de la cinquième paire; Friedrich, Brunninghausen , Muller {Hufeland'sjourn., bd. xiv , p. 92 ), un épaississement de la gaîne- nerveuse ; M. Bérard ( art. cité ) a disséqué une tumeur encéphaloïde dans laquelle le nerf facial a.vait disparu ; M. Bottu Desmortiers {Recherches sur quelques altérations locales du nerf facial , th. de Paris , 1 834 , n» 365 , p. 1 1 ) a vu lenerf facial , sain à son origine , présenter, au niveau de son entrée dans le conduit auditif interne , une tumeur qui paraissait développée aux dépens de son tissu , était d'un volume d'une petite noisette , d'une consistance squirrheuse ; on ne retrouvait plus , dans son intérieur, de trace des filets nerveux. Dupuytren a trouvé transformé en cancer le trifacial sur le rocher et le nerf facial ( Breschet , Dict. de méd. , art. Cancer). L'atrophie et la compression sont presque toujours déterminées par des altérations développées dans les parties qui avoisinent les branches nerveuses. La section est le résultat , soit de l'inflammation primitive ou consécutive des nerfs, soit d'une cause traumatique.

Lorsque la paralysie est bornée aux rameaux nerveux les plus superficiels , elle est ordinairement idiopathique , et aucune altération appréciable ne peut être constatée par le scalpel dans le tissu nerveux.

Etudions maintenant les formes de paralysie que nous avons établies.

A. — Paralysie du nerf facial. — Symptômes. — Le nerf facial est beaucoup plus fréquemment atteint de paralysie que les autres nerfs de la face, ce qu'il faut attribuer à son trajet , les parties qu'il parcourt étant souvent le siège d'altérations qui s'étendent jusqu'à la portion dure de la septième paire.

Le début de la maladie varie suivant la cause qui la produit. Lorsque l'altération du nerf est consécutive , qu'elle est déterminée par une carie du rocher, par la présence d'une tumeur développée aux environs du nerf facial , lorsque ce tronc nerveux est soumis à une compression lente et graduelle , on ne remarque d'aboi'd qu'un peu de gêne dans les mouvements , surtout dans ceux des paupières et des lèvres ( Pichonnière , De la paralysie partielle de la jacc ; Paris , 1 830 , p. 22 ) ; la paralysie s'établit peu à peu , et est précédée des symptômes qui caractéri-

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sent l'affection à laquelle elle se rattache. L'invasion est brusque , la paralysie est instantanée, lorsque la maladie est idiopathique, produite par l'impression du froid , par une cause traumatique , par une fracture . du rocher, par une compression brusque.

Lorsque la paralysie du nerf facial est inflammatoire , produite par une névrite primitive ou consécutive, elle est souvent précédée d'un engorgement phlegmatique de la joue. ( Bottu-Desmortiers , loc. cit., p. 21 ), de fièvre, de céphalalgie, de douleurs plus ou moins vives , lancinantes , ayant leur siège dans les régions parotidienne , temporale , dans l'oreille. L'un de nous a vu des douleurs très-vives accompagner le début d'une paralysie faciale survenue brusquement, sans cause connue, au sixième jour d'une rougeole régulière.

L'existence de ces douleurs a donné lieu à des discussions très-animées et à des interprétations fort différentes. Les uns les ont rapportées aux divisions du nerf facial, et en ont conclu que la septième paire était sensible ; les autres ont prétendu qu'elles avaient pour siège les rameaux de la cinquième paire qui accompagnent ceux du nerf facial ; c'est surtout dans l'histoire de la névralgie de la face que ces opinions contradictoires acquièrent de l'importance {vof. FiCE, Névralgie de la).

De quelque manière que la paralysie ait débuté , voici les symptômes que l'on observe dans le cas où elle est complète et étendue à tous les rameaux de la septième paire, de manière à constituer une /i<^m/plégie faciale. Nous allons , à l'exemple de M. Bérard , les énumérer en suivant l'ordre anatomique.

Les mouvements, peu prononcés d'ailleurs chez l'homme, du pavillon de l'oreille , sont anéantis ; le front , dans sa moitié correspondante , est immobile ; les rides transversales , dont il était auparavant habituellement ou accidentellemeiîtsillonné , ne peuvent plus se former sur cette moitié , et s'arrêtent sur le milieu du front. M. Bérard a constamment observé cette disposition ; le sourcil est abaissé , et ne peut plus être rapproché de celui du côté opposé ; le muscle orbiculaire des paupières ne se contracte plus, l'occlusion de ces voiles protecteurs du globe de l'œil est impossible ou incomplète; la paupière inférieure se renverse légèrement; la supérieure est, au contraire, relevée par son muscle élévateur, dont l'action n'est plus contrebalancée par celle du muscle antagoniste ; l'écartement permanent des paupières entraîne plusieurs phénomènes : les larmes ne lubrcfient plus également le globe de l'œil , ne ioui pas absorbées par les points lacrymaux, qui ne sont plus convenablement dirigés ; elles couleut sur la joue; l'œil s'irrite , s'enflamme; la conjonctive s'injecte; quelquefois la cornée devient opaque ; lorsque le malade cherche à fermer les yeux, et pendant le sommeil . l'œil est porté eu haut et en

dedans , en sorte qu'on ne voit plus que le blanc d^ l'œil ( Montault , th. cit. , p. 15). Cette paralysie de l'orbiculaire des paupières est regardée comme constante dans l'hémiplégie faciale ; cependant Billard a rapporté un fait dans lequel la paupière supérieure avait coDservé tous ses mouvements. M. Bérard pense que , dans ce cas , les filets palpébraux du facial n'avaient point été détruits ; mais cette explication ne peut être acceptée , car Billard dit formellement que le nerf facial, à sa sortie du trou stylo-mastoïdien , avait subi une perte de substance dans une longueur égale à la largeur de l'échancrure parotidienne [Jrch. gêner, de méd..^ 1*'® série, t. vi, p. 347 ). M. Pichonnière croit que ce fait ne peut être expliqué qu'en admettant une anomalie dans la distribution des rameaux de la septième paire.

Le bout du nez est entraîné vers le côté sain ; la peau se ride sur la moitié du nez correspondante au côté paralysé ; la narine est aplatie, ne se dilate plus pendant les mouvements respiratoires ; quelquefois même elle s'affaisse au point de rendre la respiration difficile. Un matelot , dont l'observation est rapportée dans le Journal des progrès (t. vi, p. 15 ) , était obligé , lorsqu'il se couchait sur le côté sain , de tenir la narine opposée ouverte avec les doigts , afin de pouvoir respirer librement.

La joue est flasque, pendante, appliquée contre les arcades dentaires, entre lesquelles elle se trouve quelquefois pincée; elle se dilate d'une manière pour ainsi dire passive, pendant l'expiration, ou lorsque le malade veut prononcer un mot avec emphase. Les aliments s'accumulent entre les arcades dentaires et la joue , l'intervention du doigt ou de la langue devient nécessaire pour les en retirer, ou soutenir cette partie pendant la mastication (Bottu-Desmortiers , thèse citée, p. 25). Le muscle buccinateur est toujours complètement paralysé , au dire de certains auteurs; M. Jobert, dont nous avons déjà fait connaître les opinions relativement aux fonctions du système nerveux (vof. Face , névralgie de la) pense au contraire qu'il n'est jamais entièrement privé de contractions, en raison au filet buccal que lui fournit la cinquième paire ( Études sur le système nen^eux, t. u, p. 683). Le masséter conserve ordinairement toute sa contractilité; cependant on a vu quelquefois celle-ci perdre un peu de son énergie (Bottu-Desraortiers\

La bouche présente une déviation peu marquée dans l'état de repos , mais très-apparente dans tous les actes qui mettent en jeu l'action des muscles qui s'insèrent aux commissures des lèvres; la commissure saine est tirée en haut et en dehors, l'autre est déprimée et rapprochée de la ligne médiane: «Cette déviatiou avec uwuvement de bascule tieut à ce que la confracliou des muscles buccinateurs , zygomati •

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ques et élévateurs de la lèvre supérieure ne s'exerce plus que dans une moitié de la face » (Bottu-Desmortiers, loc. cit.jT^. 24). La commissure malade reste souvent entr'ouverte par suite de la paralysie de la moitié correspondante de l'orbiculaire des lèvres, ou ne se ferme qu'imparfaitement; elle ne peut plus retenir l'air qui la presse: ce fluide s'échappe, et l'action de souffler ou de siffler est impossible ; c'est à la même cause qu'il faut attribuer la bave qui , chez quelques malades, s'écoule continuellement de la bouche, le crachottement qui se manifeste chez d'autres dès qu'ils veulent parler. «Tout mouvement volontaire ou involontaire de la moitié des lèvres correspondant au côté paralysé, dit M. Bérard, est impossible , quel que soit l'acte auquel les lèvres devraient preudre part en se contractant. » Gh. Bell avait annoncé d'abord que les lèvres, paralysées quant à l'expressioTij ne l'étaient point quant à la mastication; mais les expériences de M. Mayo ont démontré, jusqu'à l'évidence , qu'il n'en était pas ainsi. La paralysie des lèvres rend difficiles ou impossibles la prononciation des voyelles , celle des consonnes labiales, la sputation, la mastication: quelques malades ne parlent qu'avec une peine extrême.

«La langue n'est jamais paralysée» a dit M. Bottu- Desmortiers; cependant la déviation de cet organe dans le même sens que la paralysie de la face a été observée par MBL Bérard , Jobert et plusieurs autres observateurs : ce phénomène est expliqué par le filet que le nerf facial envoie au muscle stylo-glosse.

M. Montault a vu, dans un cas, la luette être paralysée et tournée du même côté que la face ( loc. cit., p. 15), et explique ce fait par la communication qui existe entre la corde du tympan et la branche linguale de la cinquième paire.

La partie supérieure du peaucier est souvent paralysée.

Ordinairement , dans la paralysie du nerf facial , les sens restent intacts ; cependant , dans les faits réunis par M. Montault, ou voit que, dans trois cas, le goût était, sinon aboli, du moins perverti dans le côté de la langue correspondant à la paralysie, et que, dans plusieurs autres, l'ouïe était abolie ou troublée. Assez souvent Toreille est le siège de bourdonnements trèsincommodes. La communication entre la corde du tympan et la cinquième paire ne suffit pas pour donner de ces faits une explication satisfaisante. M. Grisolles a noté un affaiblissement de la vue et de l'olfaction {Presse médicale, 1837, n° 32).

Ch. Bell , et tous ceux qui ont adopté ses opinions relativement aux fonctions de la septième paire, assurent que, dans la paralysie du nerf facial , la sensibilité est conservée dans les parties affectées; M. Bérard, toutefois, avoue qu'il existe cependant quelquefois un sentiment de stupeur. Dans le fait rapporté

par M. Grisolles, le malade, atteint de paralyse faciale par suite d'un tubercule qui remplissait le conduit auditif interne dans une étendue de quatre lignes , présentait une insensibilité complète de la conjonctive. M. Jobert a toujours vu la sensibilité , sinon abolie, du moins diminuée (loc. cit., p. 684). Nous nous bornons à signaler ces opinions contradictoires, qui se rattachent à des systèmes physiologiques que nous ne pouvons discuter ici.

M. Montault a vu quelquefois le côté paralysé de la face présenter un peu de tension, de gonflement, de rougeur, d'œdème. Lorsque la maladie a une longue durée, les muscles finissent par s'atrophier. Chez un malade observé par Ch. Bell, «la joue était si mince que, quand il parlait , elle était agitée comme s'il n'y avait eu que la peau ; les muscles sourciller et occipito-frontal étaient tellement amaigris qu'au premier abord on était tenté de croire qu'ils avaient été enlevés par une opération , et que les os n'étaient plus recouverts que par la peau. On ne peut pas douter, dit le physiologiste anglais, que l'atrophie des muscles ne soit le résultat de leur longue inactivité, puisque les muscles masséter et temporal du même côté , qui continuent à remplir leurs fonctions , ne perdent rien de leur volume , et sont aussi forts que ceux du côté opposé ))(Z'e /a structure et des fonctions des nerfs, trad. de Genest; Paris, 1825, p. 91).

Les symptômes que nous venons d'énumérer impriment à l'ensemble de la face , à la phjsionomie, un caractère tout particulier, qui varie suivant que le malade est dans l'état de repos, ou qu'il veut eKCcuter quelque mouvement.

Dans le premier cas, la face n'est plus symétrique, la bouche est oblique , le côté paralysé est dépourvu de toute expression, et contraste, par son immobilité , avec le côté opposé. «J'ai observé encore , dit M. Bérard , que les deux côtés de la face ne semblent plus placés sur le même plan : la moitié paralysée est située un peu en avant de la moitié saine ; celle-ci est comme rabougrie, ridée, cachée derrière l'autre; elle paraît avoir moins d'étendue verticale que la moitié paralysée. Dans cette dernière, les traits sont comme étalés et sont ridés; l'œil est plus largement ouveit; il semble plus volumineux que celui du côté opposé. Il suit de là qu'on éprouve au premier abord quelque difficulté à reconnaître les personnes qui viennent d'être atteintes d'hémiplégie faciale; car l'attention de l'observateur se porte plus naturellement sur celte moitié de la face qui est plus en avant, et dont les dimensions sont plus considérables: or, cette moitié, défigurée par la paralysie , offre à celui qui la considère des traits qui lui sont complètement inconnus ; et s'il veut rencontrer une expression qui lui soit familière , il doit la chercher dans cette petite moitié'

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de la face qui semble se dérober derrière l'autre» (art. cité). Cependant cet état est généralement peu prononcé, et n'est souvent point remarqué au premier aspect; il devient, au contraire, manifeste aussitôt que le malade parle ou rit. «Au premier abord, lorsqu'on examine cet homme , dit Gh. Bell , en pariant d'un de ses malades, on ne remarque rien d'extraordinaire dans l'état de la face; mais aussitôt qu'il parle ou qu'il sourit, la bouche se tire du côté gauche; lorsqu'il rit, la distorsion est plus forte; et, quand il éternue, la différence entre ces deux côtés est tout à fait extraordinaire» (loc.cit.^ p. 84).

Les iflaalades ne s'aperçoivent souvent pas euxmêmes de l'altération de leur visage: «11 ignorait complètement tous ces changements, dit Ch. Bell, parlant encore d'un de ses malades ; il ne connaissait pas les grimaces que présentait sa figure lorsqu'il souriait: ce fut son père qui l'en avertit.»

Les fonctions générales ne sont ordinairement point troublées; il n'y a pas de fièvre , pas de trouble du côté du cerveau , à moins que , comme dans le cas rapporté par Gh. Bell (loc. cit., p. 85), la paralysie ne soit déterminée par un oreilloo, une otite aiguë, etc. Dans les cas semblables , on observe des phénomènes qui varient suivant la nature de l'affection primitive.

Marche. — Durée. — Terminaison. — La paralysie faciale idiopathique débute ordinairement brusquement , comme nous l'avons dit , et arrive rapidement à son summum d'intensité ; mais elle ne décroît jamais que lentement; dans les autres cas, celte affection peut être la suite de lésions si diverses de la septième paire qu'on ne peut lui assigner une marche régulière.

La durée varie beaucoup et est également liée à la cause qui a produit la maladie : celle-ci ne cessera qu'avec la vie , quand elle se rattachera à une destruction totale ou partielle, à une atrophie, à une dégénérescence du nerf facial , à la présence d'une tumeur qui doit être respectée , etc. La paralysie idiopathique peut durer depuis quinze jours à trois semaines jusqu'à trois , cinq , six mois , et même davantage. M. Montault rapporte l'observation d'un jeune homme chez lequel au bout de dix-huit mois , il restait encore un peu de déviation de la bouche.

La paralysie idiopathique ne compromet jamais la vie du malade , et se termine heureusement après un temps plus ou moins long: «Tous les sujets qui ont succombé, dit M. Bottu-Desmortiers, ont dû leur mort à une maladie concomitante.»

Diagnostic— LdL paralysie de la face étant quelquefois accompagnée de douleurs plus ou moins vives, et, d'autre part, le tic douloureux déterminant souvent la distorsion de la face, on a confondu ces deux maladies. M. Bérard cite un exemple d'une sem-

blable méprise : on conseilla à un jeune homme, atteint d'une paralysie faciale, la section delà portion dure de la septième paire, pour guérir la névralgie du nerf facial , dont on le croyait affecté. On conçoit que c'était le moyen de le rendre incurable. Pour ceux qui admettent l'existence de la névralgie delà septième paire, l'intensité et l'intermittence des douleurs distingueront cette maladie de la paralysie: dans celle-là, d'ailleurs, le côté malade, au lieu d'être immobile, est agité de mouvements convulsifs, et c'est de son côté que les traits sont distordus. On ne comprend point que des caractères diff -rentiels aussi tranchés aient pu être méconnus. Ges mêmes signes, et le trajet des douleurs , ne permettront pas de confondre la névralgie de la cinquième paire avec l'hémiplégie faciale.

Dans la paralysie de la cinquième paire , la perte de la sensibilité est complète, la mâchoire est pendante du même côté , par suite de la paralysie de tous ses muscles élévateurs , tandis que l'aile du nez , l'orbiculaire des paupières, le sourciller et le frontal, conservent , au contraire, leurs mouvements.

On ne comprend point l'erreur de diagnostic de ce chirurgien qui , consulté par une personne dont les traits avaient complètement perdu leur régularité par l'effet d'une paralysie faciale , pensa que , pour rétablir l'équilibre entre les deux côtés de la face, il convenait de couper du côté sain les nerfs susorbitaire, sous-orbitaire et le maxillaire inférieur à sa sortie du trou mentonnier ( Gh. Bell , loc. cit., p. 106).

La paralysie de la septième paire étant reconnue, il s'agit encore de déterminer sa cause prochaine, et ici peuvent se présenter d'assez grandes difficultés. Lorsque la maladie débute brusquement, on peut croire, et quelques praticiens soutiennent encore qu'il en est toujours ainsi , qu'elle est liée à une hémorrhagie cérébrale. Comment comprendre cependant que, dans tous les cas, par exemple, où la paralysie est produite par l'impression d'un air froid sur la joue, celte impression produise constamment un épanchement circonscrit , toujours dans la même partie du lobe cérébral opposé ? Lorsque la paralysie ne se manifeste que graduellement , on peut croire à un ramollissement cérébral.

Dans les deux cas , lorsque la paralysie de la face est accompagnée de celle des membres, de la langue, de perte de mémoire, d'un trouble quelconque des facultés intellectuelles , l'existence d'une lésion cérébrale ne peut être mise en doute; mais, dans les cas excessivement rares où il a pu s'opérer en un point de l'encéphale un épanchement ou un ramollissement assez limité pour n'entraîner la paralysie que du nerf facial, il serait difficile de distinguer les symptômes provenant de cette lésion de ceux qui se-

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raient dus a ufle altération locale de la septième paire (Bérard, art. cité). Ici, comme lorsque la paralysie ne se manifeste point brusquement, sous l'influence d'une cause bien manifeste , ce n'est qu'en observant atlenlivement la marche de la maladie et les symptômes qui l'accompagnent qu on peut arriver à un diagnostic satisfaisant.

Pronostic— Le pronostic est généralement favorable dans rhémiplégie faciale idiopathique ; la plupart des malades guérissent au bout d'un certain temps : dans les cas où la paralysie est symptomatique, il varie suivant la gravité de l'affection primitive.

Complications. — La paralysie faciale peut être compliquée de la névralgie de la cinquième paire, la même cause ( impression d'un air froid ) pouvant déterminer en même temps les deux affections : M. Bottu-Desmortiers a rapporté deux exemples de cette complication facile à reconnaître. Nous ne meniionnons pas comme des complications les différentes jaaladies qui peuvent donner lieu à l'hémiplégie faciale.

Fariéiés. — M. le professeur Paul Dubois a observé et décrit, dans ses leçons , une hémiplégie faciale qui survient chez les enfants nouveau-nés, par suite de l'application du forceps. M. Landouzy a exposé avec soin les caractères de cette variété de la paralysie de la septième paire, dans sa thèse inaugurale, à laquelle jQOiis empruntons les détails qu'on va lire. Nous «croyons toutefois devoir faire remarquer que ce travail ne repose que sur l'observation de quatre faits.

C est aussitôt après la naissance , et. au moment des premiers cris de l'enfant, que paraissent les symptômes de l'hémiplégie faciale. La commissure des lèvres est fortement déviée, l'aile du nez paraît moins ouverte ei moins mobile que celle du côté «ain , et les paupières du côté malade sont ouvertes , tandis que celles du côté sain resienl closes : tout un «ôlé de la face sem"ble entraîné vers l'autre , et cette difformité donne à la physionomie l'aspect le plus .bizarre.

Celte altération de la lace , très-marquée lorsque i'enfaul crie ou pleure , disparaît presque completeliieul dans TetaL de repos: «Aussitôt que les derniers vestiges des pleurs ont disparu , et que la figure a repris un calme complet, la difléience, qui était produite surtout par le défaut d'cquilibre entre les deux segments de rorbicuhire labial , disparaît aussi entièrement; et si l'œil du côté non paralysé est ouvert, il ne restera plus que des nuances très-légères, qu'il i>era presque impossible de saisir. Cette différente si grande en lie les phénomènes de la maladie pendant l'eial de repos ou d'agitation de la face mérite d'être signalée , ajoute IVi. Landouzy , car elle n'existe chez l'adulte qu'à un degré incomparablement -moindre. »

La luette et la langue n'ont jamais paru déviées. Malgré la non-occlusion des paupières , il n'existe ni épiphora , ni inflammation de la conjonctive oculaire «soit que la rotation de l'œil opérée par les muscles obliques le garantisse en partie des influences extérieures, soit plutôt que, dès sa naissance, l'enfant étant soustrait dans son berceau aux effets de la lumière, cet organe ait moins besoin d'être lubréfié par les larmes ou protégé par les paupières. »

La marche de la maladie est beaucoup plus rapide ; les accidents disparaissent spontanément dans l'espace de quelques heures à deux mois. Le jour même delà naissance , ou quelques jours après , on voit diminuer insensiblement les phénomènes de l'hémiplégie ; au bout de huit à dix jours environs , les muscles du côté paralysé font équilibre à ceux du côté sain dans les mouvements peu étendus ; enfin la guérison devient complète.

Le diagnostic résulte de l'examen attentif de tous les phénomènes morbides ; car, «quoique je ne connaisse , dans la science , aucun exemple d'hémiplégie faciale chez l'enfant nouveau-né, en dehors de la cause que j'ai signalée , dit M. Landouzy , on comprend néanmoins que toute autre cause analogue puisse la produire. Je ne prétends même pas que , dans tous les cas d'hémiplégie faciale paraissant aussitôt la naissance chez un enfant extrait par le forceps , on doive nécessairement rapporter la lésion fonctionnelle à une lésion produite par l'instrument.» Cependant, dans l'immense majorité des faits, quand bien même le forceps n'a laissé aucune trace sur la tête de l'enfant, on peut affirmer que cet instrument à comprimé la septième paire , et produit la paralysie, si celle-ci s'est montrée aussitôt l'accouchement , si elle n'occupe que des muscles soumis au nerf facial , sans lésion de la sensibilité, sans déviation de la langue ou de la luette, si tous les sens sont intacts , s'il n'existe en aucune partie du corps d'autre paialysie.

Le pronostic est toujours favorable ( Landouzy , Essai sur lliémiptègie faciale chez les enfants nouveau-nés; th. de Paris, 1839 }.

La paralysie de la septième paire , lorsque le tronc de celle-ci est resté intact , et que la lésion est bornée a quelques filets extérieurs , n'est point complète : au lieu d'une hémiplégie faciale , on n'observe alors que des paralysies partielles, limitées aux parties auxquelles se distribuent les filets intéressés : ce sont principalement les causes traumatiques qui produisent ces lésions. A la suite de l'extirpation d'une tumeur de la joue , un cocher ne pouvait plus siffler ses chevaux ; une opération semblable , pratiquée sur un point plus élevé, détermina la paralysie de l'orbiculaire des paupières ( Ch. Bell ). Nous ne nous arrêterons pas à décrire toutes les variétés de siège que pourront présenter les paralysies partielles ; la connaissance anatomi-

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que de la distribution du nerf facial rend toujours facile la déterminaliou , d'après les muscles paralyses, du siège de la maladie.

B. Paralysie de la cinqiiicine paire. — Symplômes. — Gomme celle de la septième paire , la paralysie du nerf trifacial peut se manifester brusquement ou graduellement ; dans ce dernier cas , lorsque la paralysie est due à une inflammation , à une compression lente, elle est précéde'e de douleurs très-vives, qui ne cessent que lorsque l'altération du nerf est assez avancée ou la compression assez forte pour suspendre les fonctions de la cinquième paire.

Lorsque la lésion affecte , dans le crâne , le tronc de la cinquième paire, ou qu'elle intéresse non-seulement îa portion ganglionaire , mais encore les deux petites racines blanches qui passent sous le ganglion , et sortent avec le maxillaire inférieur par le trou ovale du sphénoïde , on observe des phénomènes morbides en rapport avec la double fonction du nerf trifacial , qui est , comme on le sait , un nerf de sentiment et de mouvement.

Le côté affecté de la face est privé de toute sensibilité : on peut piquer la peau jusqu'au sang, tirer les poils qui la recouvrent, sans que le malade en éprouve aucune douleur ; les muqueuses subissent la même altération; la conjonctive, la muqueuse des fosses nasales, celle des lèvres, de la bouche , sont complètement insensibles : on peut impunément les titiller, les piquer. Chez un malade dont M. Serres a rapporté l'observation {Arch. génér. de méd., l'*^ série, t. v, p. 629), l'insensibilité de la conjonctive était telle, qu'on pouvait passer entre les paupières et le globe de l'œil les barbes d'une plume sans que le malade s'en aperçût. La narine était également insensible à Fintroduction d'un corps étranger. L'application de sulfate de quinine sur la moitié correspondante de la langue ne produisait aucune impression. Ch. Bell rapporte qu'un malade ayant porté un verre à sa bouche, s'écria :« Vous m'avez donné un verre cassé»; chez un autre, dit le chirurgien anglais, la perle de la sensibilité du contour de la bouche était encore mieux prononcée par l'impossibilité où il était de tenir un pinceau ou une pipe à fumer dans l'angle de la bouche du côté malade.

Les membranes tendent à se ramollir, la cornée devient opaque , l'œil finit par se vider ( Jobert , lue. cit., p. 690 ). Chez le malade de M. Serres , les gencives étaient molles, fongueuses, noirâtres, détachées des os; il y avait eu successivement inflammation de l'œil , coarctation de la pupille , opacité de la cornée, perte de la vue. L'ouïe était très -dure du côté affecté.

Les muscles du front , des paupières , du nez , des lèvres , conservent tous leurs mouvements, tandis que les muscles buccinateur, temporal:, masséter, ptéry-

goïdiens, sont plus ou moins complètement paralysés : la mâchoire est abaissée , et déviée vers le côté paralysé par la contraction des ptérygoïdiensdu côté sain-; pendant son élévation les muscles élévateurs du côté affecté restent flasques et mous.

L'expression de la figure est en partie anéantie du côté affecté.

Plusieurs auteurs ont avancé que les symptômes dé la paralysie de la cinquième paire n'étaient point toujours tels que nous venons de les décrire. On a prétendu que, dans cette affection ,1a sensibilité pouvait, d'une part, être plus ou moins complètement conservée, et que, d'autre part, les muscles des paupières , de la joue , des lèvres , pouvaient être paralysés. Dans un cas de paralysie partielle droite déterminée par une inflammation du trijumeau , que rapporte Dugès , la sensibilité était conservée ; «Cette circonstance, dit l'auteur, ne dépendait-elle pas de l'intégrité du nerf facial, et ce nerf , contre l'opinion de Ch. Bell , ne serait-il pas aussi sensitif que moteur» [Revue médicale, avril, 1825)? M Gama a cherché à démontrer, d'après un fait fort intéressant, qiis la lésion de la cinquième paire peut donner lieu aux symptômes de l'hémiplégie faciale. Dans ce fait , la bouche était déviée, la joue flasque et pendante.

Les deux observations que nous venons de rappeler ne sont pas assez concluantes pour qu'on puisse attribuer, d'après elles , à la lésion de la cinquième paire des symptômes qui ne sont pas en rapport avec les fonctions bien connues du trifacial.

Tout ce que nous avons dit relativement à la marche, à la durée et aux terminaisons de la paralysie de la septième paire , peut s'appliquer à celle de la cinquième.

Diagnostic. — Pronostic. — La perte de la sensibilité , les altérations des organes des sens , la paralysie des muscles élévateurs de la mâchoire inférieure, la conservation des mouvements dans ceux du front, des paupières, des lèvres , sont des signes qui ne permettront pas de méconnaître la paralysie de la cinquième paire. La recherche de la cause anatomique de la maladie est basée sur les considérations que nous avons formulées plus haut. Le pronostic ne présente également rien de spécial.

Variétés. — La paralysie peut être bornée à la portion ganglionaire de la cinquième paire, ou, au contraire , à ses branches de mouvements : dans le premier cas, on observe la perte de la sensibilité, les altérations des sens , mais les mouvements de la mâchoire restent intacts; dans le second, ceux-ci sont, au contraire, abolis, tandis que les autres symptômes n'existent pas. Enfin la paralysie peut être limitée à un seul rameau du trifacial : il est facile de concevoir les phénomènes qui correspondent à la lésion de chacun des filets de la cinquième paire.

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C. Paralysie simultanée de la cinquième et de la septième paire. — Lorsqu'une lésion quelconque a compromis en même temps l'intégrité des troncs de la cinquième et de la septième paires de nerfs crâniens , on observe la réunion des symptômes que nous avons indiqués comme propres à la paralysie de chacun de ces nerfs. MM. Dugès ( Revue médicale, avril, 1829), Mayo [Journ. de physiologie expérim., t. m, p. 356), Jobert et Gazenave [Bull, delà Société anatomique, n° xvu), Montault (Journ. de la Soc. de méd. de Paris, t. cvui, p. 29 ) , ont rapporté des faits de ce genre. Ch. Bell en a également consigné deux dans son ouvrage ( loc. cit., p. 96), auquel nous renvoyons pour les détails qui n'offrent rien de particulier.

Enfin différentes paralysies partielles de la cinquième et de la septième paire peuvent se trouver réunies sur le même individu : les symptômes varient suivant les rameaux nerveux qui sont intéressés; mais leur description rentre toujours dans le tableau général que nous avons tracé.

D. Paralysie de la troisième paire de nerfs crâniens. — M. Jobert, dans celui de ses ouvrages que nous avons déjà cité dans cet article, a consacré un chapitre à la paralysie du nerf moteur oculaire commua , qu'on regarde, en général, comme symptomalique , quoiqu'elle existe souvent sans lésion des renflements nerveux.

Les symptômes que détermine cette affection sont très -simples et faciles à concevoir : les muscles {^élévateur de la paupière supérieure, petit oblique, droit interne, droit supérieur) auxquels se distribue la troisième paire sont paralysés. La paupière supérieure , l'action du muscle orbiculaire des paupières n'étant plus contrebalancée par celle du releveur, s'abaisse et recouvre l'œil plus ou moins complètement, sans qu'il soit possible au malade de la relever sans le secours de la main : le muscle droit externe , délivré de l'antagonisme du droit interne, tire le globe de l'œil vers le côté externe de l'orbite ; la paralysie des autres muscles de l'orbite rend cet organe immobile , et ne permet au malade de lui faire exécuter aucun mouvement.

La marche , la durée , les terminaisons de cette paralysie n'offrent rien de particulier; le diagnostic ne peut offrir aucune difficulté; le pronostic varie^vec les causes qui ont déterminé la paralysie.

Ë. Paralysie du nerf moteur oculaire externe. • — Nous ne connaissons qu'un fait qui se rapporte à cette affection : il a été relatépar M. Jobert, auquel nous l'empruntons.

«La nommée Malésieux, âgée de cinquante-cinq ans, entra à l'hôpital Saint-Louis, après avoir été pendant six mois tourmentée de douleurs de tête qui affectaient tout le côté gauche , particulièrement la

région antérieure, et se propageaient à l'œil, qui venait se cacher derrière la voûte de l'orbite. La coarctation des paupières fut suivie d'un larmoiement qui avait été précédé de surdité de l'oreille gauche. La malade éprouvait une sensation de froid en même temps que les parties affectées étaient le sîége d'un fourmillement continuel. Après quinze jours d'occlusion complète des paupières , celles-ci se rouvrirent, et alors on fut frappé de la déviation du globe de l'œil, qui cachait les deux tiers de la cornée, sans qu'il fût possible à cet organe de faire aucun mouvement vers le côté externe. Les mouvements d'abaissement et d'élévation étaient seuls possibles, mais dans une faible étendue» (Jobert, Essai sur le système nerveux, t. n, p. 697).

Étiologie. — Les causes qui président au développement de la paralysie de la face sont les mêmes , quel que soit le siège anatomique de la maladie ; nous les indiquerons , par conséquent , d'une manière générale : toutefois , la plupart des observations que possède la science se rapportant à la paralysie de la septième paire , nous prévenons le lecteur que c'est dans les monographies consacrées à celle-ci que nous avons puisé les données qui vont suivre.

A. Causes prédisposantes. — 1° u4ge. — Sur 32 individus dont l'âge a été noté , 5 avaient de sept à vingt ans, 17 de vingt à quarante, 10 de quarante à soixante- quatre ans. Nous avons vu que la paralysie faciale pouvait se montrer dès la naissance , sous l'influence d'une cause spéciale.

2° Sexe. — Kluyskens avait remarqué que les hommes y étaient plus exposés que les femmes. M. Montault a , en effet, trouvé 33 hommes sur 40 cas : il est difficile de se rendre compte de cette influence du sexe. M. Jobert l'attribue au genre de travaux auxquels se livrent de préférence les hommes.

B. Causes déterminantes. — La paralysie de la face se manifeste souvent spontanément , sans qu'il soit possible de la rattacher à aucune cause : il en a été ainsi 9 fois sur les 40 faits réunis par M. Montault. Étudions cependant les causes qui , dans d'autres cas, semblent déterminer son développement.

A. Causes hygiéniques. — Le froid est une des causes occasionnelles les plus fréquentes de la paralysie de la face. Frank avait déjà constaté son influence : «Septera œgrorum meorum , dit-il, oplima «sanitate fruebantur, cum matutinis horis lectum «deserentes ex fenestris vel parte illarum ( vulgo «wast ist das ) prospectabant , retraclo veronioxob «auram frigidam faciem allidentem , capite , faciei «paralysim adstantibus in cubiculo jam patefacie- «bant.» M. Montault a été atteint d'une paralysie de la septième paire , après avoir voyagé dans une voiture publique à laquelle il manquait une vitre , de telle sorte que , pendant toute la route , il avait reçu

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sur le côté droit de la face l'impression vive du vent de l'est. M. Bérard a vu des malades atteints pour avoir couché dans une chambre froide et mal close , dans im lit avoisinant un mur dont les plâtres n'étaient point secs, pour s'être exposés, étant en sueur, à un courant d'air assez vif venant du nord. Les auteurs rapportent un grand nombre de faits semblables.

B. Causes physiologiques. — Les impressions morales vives, le chagrin, la colère, la frayeur, paraissent pouvoir donner Heu à une paralysie de la face. Des malades ont été atteints après un accès de colère (Andral), des contrariétés violentes ( Bottu-Desmortiers ). Bellingeri cile un cas dans lequel la maladie survint après une frayeur causée par la vue d'une femme épileptique ; Frank a vu un homme en être frappé en "apprenant la mort de sa femme.

M. Bottu-Desmortiers ( lac. cit., p. 23 ) a vu deux fois l'apparition de la maladie coïncider avec une suppression de la menstruation : « Une femme , dit le même auteur, éprouvait tous les symptômes de cette paralysie chaque mois , au déclin de la lune. »

G. Causes pathologiques. — Les tumeurs situées dans le crâne ou à l'extérieur de cette cavité , dans la région parotidienne, qui compriment les branches nerveuses ; les tubercules du cerveau , du conduit auditif ( Grisolles ) , les altérations organiques , l'otite aiguë ou chronique , la carie du rocher {vojr. Otite), déterminent fréquemment des lésions , des solutions de continuité des nerfs de la face. Les causes traumatiques ( contusions , plaies par instruments piquants ou coupants , par armes à feu ( Jobert , Bell ) , fractures des os de la tête , etc. ) produisent souvent des hémiplégies ou des paralysies partielles ; les opérations pratiquées sur la face (Bell) peuvent avoir le même résultat. Nous avons vu que la paralysie faciale des nouveau-nés est produite par la compression exercée sur le nerf facial par le forceps ; on a vu la paralysie succéder à la rétrocession d'une dartre ( Montault , toc. cit. ^ p. 1 8 ), et on l'a attribuée au vice arthritique , rhumatismal , vénérien , etc. ; l'influence de ce dernier ordre de causes est fort douteuse.

Nous avons réuni 69 observations , dans lesquelles les causes de la paralysie ont été indiquées. Elles nous ont fourni le tableau suivant , qui offre quelque intérêt sous le point de vue de la fréquence relative des différentes causes de la paralysie de la face. *

1 9 fois impression du froid , suppression de la transpiration.

12 fois cause inconnue.

1 1 fois section du nerf dans une opération j chute,

tumeur, plaie.

5 fois abcès de l'oreille moyenne , des parties avoisinant le nerf.

4 fois contusion du côté affecté.

4 fois syphilis antécédente ou concomitante.

4 fois impression morale.

3 fois rétrocession de dartre.

2 ■ fois tumeur encéphaloide du cerveau.

2 fois rhumatisme antécédent dans d'autres parties du corps.

1 fois suppression des règles.

1 fois gonflement de la joue par suite d'une stomatite mercurielle.

1 fois absence d'un coryza périodique. Traitement. — Le traitement de la paralysie de la face repose essentiellement sur l'appréciation de la cause qui a déterminé la maladie.

11 est évident que la paralysie sera incurable si elle se rattache à une altération organique, à une section complète du nerf, etc. : si elle est symptomatique, c'est contre l'affection primitive que devra être dirige'e la thérapeutique. Suivant les circonstances , on combattra le virus vénérien , on rappellera une hémorrhagie habituelle , une maladie cutanée , etc. En général, lorsque la paralysie s'établit lentement, graduellement , on doit craindre qu'elle ne reste audessus des ressources de l'art, surtout si les premiers soins n'amènent aucune amélioration : «Si transac- «tomense non liberatur patiens, erit pronosticandum «quod non poterit liberari» ( Rhazès, De tortura faciei ).

Lorsque la paralysie se montre brusquement sous l'influence du froid , d'une impression morale, ou sans cause appréciable, on peut espérer une guérison assez rapide à l'aide des moyens que nous allons indiquer. Dans les circonstances que nous venons de mentionner, il est utile , au début de la paralysie, d'avoir recours à quelques évacuations sanguines générales ou locales, mais surtout à ces dernières ; on aide leur action par quelques dérivatifs sur le canal intestinal ou sur la peau. Lorsque , au bout de quelques jours ( dix à quinze jours) , les antiphlogistiques n'ont produit aucune amélioration , il faut renoncer à leur emploi. Alors on aura recours aux frictions sèches , aromatiques , à celles avec les alcoolats , le liniment ammoniacal, l'huile de térébenthine, le camphre, l'huile de Gajeput, la pommade. stibiée ; aux vésicatoires , aux cautères , au séton , appliqués sur le trajet du nerf. M. Pigeaux a guéri une paralysie rebelle à l'aide de plusieurs moxas appliqués sur les ramifications du nerf facial. Nonobstant ce succès , M. Jobert rejette avec raison le moxa, parce qu'il produit une perte de substance , une cicatrice difforme , parce qu'il est très-douloureux dans son application , et parce qu'il peut toujours être remplacé avec avantage par la cautérisation transcurrente {loc. cit., p. 687). Ge dernier moyen a souvent réussi au chirurgien que nous venons de nommer, et nous le regardons avec

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lui comme l'un des meilleurs remèdes que l'on puisse opposer à la paralysie idiopathique de la face.

La strychnine , employée alternativement à l'intérieur et à Texlérieur par la méthode endermiqiie , à la dose de 6 à 1 0 millig^rammes, a quelquefois eu de bons résultats (Lasselongue,-B«//e^ médic. de Bordeaux; Bottu-Desmortiers , thèse citée).

L'électricité galvanique, administrée directement aux organes paralysés, au moyen d'aiguilles conductrices qu'on y implante , est un moyen puissant qu'on a vanté plus qu'il ne le méritait, mais qui, néanmoins, a procuré de nombreuses guérisons (Pichonnière, Montault, Bottu-Desmortiers, Bérard), et qu'il ne faut point négliger. Le docteur Gastara (Jûurn. des connaiss. médic. -chirurg.^ décembre 1835, p, 231) a guéri un grand nombre d'hémiplégies faciales en plaçant l'excitateur qui conduit le 'fluide positif à la face interne des lèvres ou des joues. En général , l'électricité exerce une influence d'autant plus énergique sur la contractilité que la maladie est plus récente : ses bons effets se font quelquefois sentir dès la première application (Montault). Le nombre des séances nécessaires à la guérison ne peut être déterminé à priori, mais il varie ordinairement entre quinze et trente. 11 faut augmenter graduellement l'action électrique, en la proportionnant toujours à la sensibihté du malade et à celle de la partie sur laquelle on agit.

^\1M. Pichonoière, Bottu-Desmortiers, Montault, ont cru remarquer que le liquide acide avec lequel on charge la cure galvanique exerçait une grande influence sur le résultat du traitement , certains acides provoquant surtout la sensibilité, d'autres, la contractilité : l'acide nitrique appartiendrait aux premiers , l'acide sulfurique aux seconds. 11 serait fort important de vérifier cette assertion , qui n'est point encore suffisamment établie. L'un des malades observés par M. Bottu-Desmortiers ne ressentait la douleur, lorsqu'il était soumis à la galvano-puncture , qu'au pôle négatif.

Chez les nouveau-nés le traitement doit être, dans la plupart des cas , purement hygiénique , la maladie disparaissant presque toujours spontanément au bout de quelques jours. Le petit malade sera couché dans un berceau placé de manière à ce qu'il ne reçoive que la lumière diffuse; on évitera de le coucher sur le côté paralysé, de serrer les vêtements qui lui couvrent latêleetle cou, on cherchera à prévenir ou àcalmerses cris (Landouzy, thèse citée, p. 27).

La paralysie de la paupière supérieure, lorsqu'elle a résisté à tous les moyens connus, présente une indication spéciale : l'abaissement de la paupière s' opposant à la vision , il peut être utile , dans quelques circonstances, de la maintenir relevée au moyen d'une petite cicatrice, que l'on obtient en pratiquant avec le

bistouri, ou mieux, avec un petit cautère rougi à blanc, une perte de substance sur sa face externe: nous avons plusieurs fois employé avec succès ce inoyen palliatif. 11 faut toutefois prendre garde de faire une perte de substance trop considérable: la paupière serait trop relevée, l'œil resterait à découvert, et s'.enflammerait.

Nature et siège. — La nature de la paralysie idiopathique de la face a préoccupé quelques auteurs: on l'a considérée comme vénérienne, rhumatismale, sans que lien puisse justifier cette opinion; nous avons vu que quelques auteurs contemporains persistent encore à prétendre qu'elle est constamment apoplectique. M. Montault pense que lorsque la maladie ne reconnaît pas pour cause une lésion organique ou traumatique , elle est de nature inflammatoire : on ne peut que faire des hypothèses plus ou moins probables sur la pathogénie d'une affection dont l'étiologie et l'anatomie pathologique sont encore environnées de tant d'obscurité.

Les nerfs de la face sont manifestement le siège de la maladie : tous y sont exposés; mais le nerf facial en est atteint le plus fréquemment dans une très-grande proportion. Nous ne possédons pas de documents satisfaisants pour établir la fréquence relative des variétés de siège de la paralysie de la face.

Frank, M. Descot, assurent que la maladie occupe surtout le côté dr-oit. Sur trente-huit cas dans lesquels les causes pouvaient indifféremment agir sur l'un ou l'autre côté , M. Montault l'a vue exister dixneuf fois à droite, et dix-neuf fois à gauche.

On a prétendu que la maladie était plus grave lorsqu'elle siégeait à gauche «Et quando hic mer bus « est in latere sinislro est difficilior )>dit Rhazès. M. Montault fait remarquer que, dans le seul cas où il a vu la maladie se prolonger pendant fort longtemps (dixhuit mois), la paralysie siégeait à gauche. Nous ne pouvons accorder au côté de la face, considéré en luimême, une influence qui doit, sans aucun doute, être rapportée à la cause qui a produit la paralysie.

Classification dans les cadras nosologiques. — Historique et bibliographie. — Les opinions que nous avons exprimées dans le cours de cet article doivent faire pressentir qu'aveci M. Andral nous placerons la paralysie idiopathique de la face parmi les néi^ roses .

La paralysie de la face a été observée dès la plus haute antiquité ; mais, regardée comme étant toujours symptomatique, confondue sous diverses dénominations avec d'autres maladies , ce n'est que dans ces derniers temps qu'elle a été étudiée du point de vue où nous l'avons envisagée. 11 est fort difficile de déterminer si, comme le veut M. Moutault, certains passages de Rhazès [Continens., lib. i,îol. x), d'Albu-

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asîs {Chirurg., part, i, cap. 7), de Galien (Z^e locis affectis, lib. iv),d'Arétée [De sîgnis et causis, etc., lib. II, cap. 1 2), peuvent être rapportés à la paralysie idiopathique. Le passage suivant de Forest mérite cependant d'être cité : «Communia sunt (signa) «juxta Rhas., oris distortio , et quod unum oculum «claudere non valeant , et si prsecipias ut sufflent, «fljtus ab una parte exire videtur : faciei pars apgra «est, inflata ob materiem replentem. . . ex lalere «effluit saliva vel sputum. Torsio labiorum , superci- «liorum et unius oculi major occlusio,... signa «tamen aliquando .sunt occulta in principio vel con- «tractionis vel resolutionis cum facie recta secundum «situm sanum : tune segrotanti imperabimus ut ri- «deat, vel proférât litteram 0, illico videbimus unam «partem non posse moveri libère, imo trahi ab altéra, «vel ad alteram diduci... quod ad signa distinguentia «attînet: si sit ex paralysi, pars sana trahit ad se «Isesam-, at si sit tortura oris in parte dextra, dicen- «dum esse affectum musculum in sinistra... contra «in tortura oris ex conyulsione partem lœsam tra- «here ad se sanam... Hsec praecipue consideranda «sunt, cùm maxime faciant ad curationem. Jam «qnoque signa specierum notanda. Si fuerit à para- «lysi,oculus claudi non potest, nec bucca œqualiter «inflatur... et adest stupor aliqualis in parte resoluta «et saliva diffluit: laxa mollisque à sana Irahitur «saliva magis Suit , os in parte Isesa minus clauditur, «palpebra inferior oculi partis mollificata? est de- «mersa. yEtas, intempéries regio, victus prsecedens, «aer circumdans, magis ad humiditatem tendunt» ( Opéra omnia, t. i, lib. x, p. 586).

Quoi qu'il en soit, ce n'est que depuis les recherches dont les fonctions du système nerveux ont été l'objet que la véritable nature de la paralysie idiopathique de la face a été connue, et que les différents sièges anatomiques qu'elle peut occuper ont été déterminés.

Gh. Bell ( Exposition du système naturel des nerfs du corps humain, trad. de Genest ; Paris , 1825) est un des premiers auteurs qui aient fourni des documents positifs à l'histoire de la paralysie idiopathique de la face. On trouve dans son ouvrage plusieurs observations fort curieu.ses qui mettent en évidence les différences symptomatiques qui séparent la paralysie de la septième paire de nerfs de celle de la cinquième paire.

En 1825, M. Bescot ( Dissertation sur les affections locales des ner/i ; Paris, 1825) réunit aux obserA-ations de Bel! qtielques faits publiés dans différents journaux français et étrangers ( Sbaw, On partial para h'sis ; m 3Iedico-chirurg. trdnsacf., vol. XII, part, i*"*; Serres, Arch. génér. de tnëd.. l""® serre, t. v ; Billard, même rec. , t. vi), qa«l^ies autres r^caeilfis par lai-méme, à. fraça de la paraly-

sie de la face une description plus complète qu'on ne l'avait fait jusque-là.

M. Pichonnière {De la paralysie partielle de la face ; Paris, 1830), en 1830, réunit huit nouvelles observations de paralysie de la face , et tira quelques déductions de leur rapprochement.

C'est en 1831 que parut la première monographie un peu complète sur la matière : elle est due à M. Montault ( Dissert, sur V hémiplégie faciale. Thèse de Paris, 1831, no 300). Ce médecin, en compulsant les annales de la science, réunit une soixantaine fob servations de paralysie de la face, et chercha dans leur rapprochement les éléments d'une description didactique à laquelle on peut reprocher de manquer d'ordre et de méthode, mais qui, néanmoins, renferme des documents précieux , et qui eut, en outre, le mérite de fixer l'attention des pathologistes sur une affection jusqu'alors peu connue. M. Montaultne s'est occupé dans son travail que de la paralysie de la septième paire.

M. Bottu-Desmortiers ( Recherches sur quelques altérations locales du nerf facial. Tlièse de Paris, 1834, n" 365) a donné de la paralysie de la septième paire une description méthodique assez complète; il a ajouté plusieurs faits nouveaux à ceux qui étaient déjà connus.

En 1835 , M. le professeur Bérard s'est attaché à démontrer que la paralysie de la septième paire pouvait exister idiopathiquement , indépendamment de toute hémorrhagie cérébrale, et qu'elle n'exerçait d'influence que sur les mouvements de la face, dont la sensibilité restait intacte. ( Sur les fonctions dii nerf facial et la paralysie de la face ; in Journ. des conn. méd.-chirurg., t. n, p. 354).

M. iohtvl {Études sur le système nerueux; Paris, 1838) a décrit la maladie dans les différents sièges anatomiques qu'elle peut occuper. Le preraier, ce chirurgien a rapporté des exemples de paralysie idiopathique des troisième et sixième paires de nerfs crâniens.

Enfin, M. Landouzy ( Essai sur l'hémiplégie faciale chei les enfants nouveau- nés. Thèse de Paris, 1839)vient récemment de faire connaître une variété de l'hémiplégie faciale, quant à sa cause, qui n'avait pas encore été décrite.

Telles sont ks sources où nous avons puisé les éléments de notre description. La paralysie de la face n'est point traitée dans l'ouvrage de Naumann {JJandbuch der med. Klinick) , dans le Dictionnaire de J. Copland, ni dans la grande Encyclopédie anglaise. Datrs le Dictionnaire de méderine, M. Befard lui % coflsacré ua article dans teqwel il a re^oduit en grande jjârtie le mémoire qu'il avaii publié dans le Journal des connaissances médico-chirurgicales.

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FAIM , s. f. ^ famés. On donne ce nom à la sensation spéciale et instinctive qui invite l'homme à prendre des substances alimentaires. Son siège a été placé, par la plupart des physiologistes , dans l'eslomac. On a disting-ué l'appétit de la faim : celle-ci ne serait que l'exagération de la première sensation; mais ces deux mots sont considérés comme offrant le même sens.

La faim peut être diminuée, abolie, augmentée, ou pervertie. Nous avons dit ailleurs qu'on désignait sous le nom à'anorexie cet état particulier de l'organi^ime dans lequel le besoin de l'alimentation ne se fait pas sentir; que l'anorexie différait du dégoût, en ce que , dans la première , le sentiment de la faim était aboli, tandis que, dans le second état, il était remplacé par une aversion prononcée pour toute substance susceptible d'assimilation (voj-. Akorexie, 1. 1, p. 166). Nous ne reviendrons pas sur ces modifications pathologiques de la faim : nous les avons étudiées avec grand détail et dans leurs rapports avec la séméiologie et le pronostic ; nous avons compris , sous le nom d'anorexie , et l'abolition , et la diminution de l'appétit (t. i, loc. cit.)

L'augmentation de l'appétit est souvent un symptôme de maladie. Elle se montre après une abstinence plus ou moins prolongée , dans la convalescence des maladies pendant la durée desquelles les sujets ont été soumis à des émissions sanguines répétées , ou lorsqu'il y a eu des sécrétions abondantes qui ont pu épuiser le malade. La faim peut également s'accroître sans qu'il y ait maladie , quand la dépense des forces musculaires est considérable , comme on l'observe chez les hommes qui exercent des professions fatigantes , chez ceux qui ont fait de longues marches, après des excès vénériens, en un mot, chaque fois que l'économie éprouve le besoin de réparer les pertes qu'elle a faites , soit par le système nerveux, soit par les sécrétions, qui lui enlèvent une partie des matériaux destinés à la réparation.

On donne le nom de boulimie à l'exagération de l'appétit. Elle présente différents degrés : tantôt elle dépasse à peine les Hmites de l'état normal , et tantôt elle est si marquée qu'on a vu des malades manger dix à douze Uvres d'aliments dans un seul jour. Nous avons indiqué , dans notre article Boulimie , les différentes modifications que présente ce symptôme, et les maladies dont elle est l'expression (t. n , p. 642 ).

La dépravation de l'appétit se traduit par des symptômes fort variés , et par des sensations qui s'écartent beaucoup de celle qui caractérise l'état normal. Quelquefois les malades désirent certains aliments, et ont une répugnance invincible pour les autres : dans ce cas, la sensation n'est pas encore pervertie , elle est seulement exclusive. Cette modification de l'appétit se montre chez les femmes enceintes, et elle est souvent le produit de leur imagi-

nation prévenue , ou de la mauvaise direction que de vains préjugés lui donnent , plutôt que d'une sensation instinctive qui aurait réellement son siège dans l'estomac. 11 n'en est plus de même chez les femmes affectées de gastralgie, d'hystérie , de névrose générale ; chez les hypocondriaques et les chlorotiques , l'appétence pour certains aliments est un symptôme de maladie ; quelquefois les substances que les sujets réclament pour aliments sont des fruits verts , de* la viande crue , de la salade , et , dans d'autres cas, des substances non alimentaires , comme le charbon , la craie , les cendres , la terre , etc. ( pica ou malacia). La dépravation de l'appétit s'accompagne de symptômes très-variés : tantôt de douleurs vives à l'estomac ( gastrodynie) , de difficulté extrême de la digestion ( dyspepsie ). Les anciens avaient créé autant de dénominations particulières qu'il y avait de sensations développées chez les malades atteints de gastralgie ; aujourd'hui ces distinctions, purement arbitraires , ne peuvent avoir aucune valeur en séméiologie, car elles se rattachent toutes , quelle que soit leur forme , à des affections nerveuses de l'estomac (Sïstralgie) , ou à des maladies organiques de ce viscère. Nous les étudierons en traitant de la gastralgie ; cependant, nous devons faire observer que le pica , et les autres symptômes fournis par les modifications de l'appétit , se montrent au début des phlegmasies aiguës et chroniques de l'estomac , du cancer gastrique , avant qu'il existe de symptôme bien tranché de la maladie. Une remarque que nous avons eu occasion de répéter un grand nombre de fois , ainsi que beaucoup de praticiens , c'est que l'innervation de l'estomac se trouble longtemps avant que les symptômes de maladie organique apparaissent, de telle sorte que , dans un cas de cancer, par exemple , on serait tenté de rapporter à une simple névrose ce qui est déjà l'effet de la maladie cancéreuse. Celle-ci dépend-elle d'un trouble nerveux, ainsi que l'ont pensé plusieurs auteurs ? C'est ce que nous avons examiné dans un autre endroit ( vof. Cancer de l'estomac ( nature du ).

Les modifications pathologiques que subit la faim au début et pendant le cours des maladies ne sont pas d'une très-grande valeur en séméiologie ; il est peu de maladies même parmi les plus légères qui ne fassent sentir leur influence sur cette sensation : aussi peut-on dire qu'elle est un des phénomènes naturels les plus souvent troublés , et que l'on ne peut rien conclure de son existence , soit pour le diagnostic , soit pour le pronostic. La faim est altérée dans toutes les maladies générales, dans toutes celles qui ont leur siège dans le tube digestif ; on peut soutenir que souvent l'anorexie est aussi prononcée et aussi intense dans les maladies étrangères à l'intestin que dans les affections de ce dernier organe , plus rarement toute ■ fois dans les cas de gastrite aiguë ou chronique. Com*

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bien de sujets ne succombent pas avec une gastrite chronique , un ramollissement , un cancer de l'estomac, sans avoir cessé un seul jour de désirer des aliments? Nous devons eucore placer au nombre des maladies qui semblent le plus modifier l'appéiit l'embarras gastrique et les affections bilieuses, certaines constitutions médicales pendant lesquelles on observe une grande humidité dans l'atmosphère, jointe à une chaleur extrême.

Le retour de la faim est un bon sig'ue , qui annonce, lorqu'elle se soutient, rétablissement d'une convalescence légitime. Rien de si difficile à constater pour le médecin que la réalité de cette sensation que les malades accusent , et au sujet de laquelle il est contraint de s'en rapporter en grande parlie à leur assertion. Souvent les malades, imbus d'un faux préjugé, et s'imaginantque leur faiblesse résulte de l'abstinence prolongée où on les a longtemps tenus , réclament des substances alimentaires bien avant que la faim se soit manifestée. C'est donc au médecin à rechercher la vérité, afin d'obéir sur-le-champ à cet ordre que lui donne la nature , et qui est pour lui une indication thérapeutique bien formelle. La convalescence est abrégée et les accidents qui tiennent à Tadynamie se dissipent souvent avec une merveilleuse rapidité, lorsqu'on nourrit les malades au moment où l'appétit commence à se développer. Les rechutes sont à craindre lorsque le malade a mal interprété la sensation qu'il éprouvait. Gomment distinguer la faim véritable de la sensation qui l'imite et qui peut trom-

per le malade, dont la bonne foi ne saurait être suspectée? C'est moins sur la sensation du malade , sur la faim en elle-même , qu'il faut se régler, que sur Télat des autres organes, et sur l'ensemble des symptômes. L'examen de la langue servira surtout à fixer le médecin sur l'époque où il doit commencer à nourrir le malade. Nous avons indiqué , en parlant de l'anorexie , les agents thérapeutiques qui peuvent développer l'appétit, ou , tout au moins, disposer les voies gastriques à reprendre leurs fonctions : il est préférable de s'en remettre à la nature de ce soin. L'on doit craindre quen déterminant cette sensation par des toniques, des amers, ou des excitants, on ne développe un appétit factice , qui , devançant le rétablissement des autres actes qui concourent à la digestion stomacale , retarderait ensuite la guérison et la convalescence.

FAVUS , s. m. , mot par lequel les Latins désignaient la cellule^ le rayon ^ le gâteau où les abeilles déposent leur miel , et que , d'après une certaine analogie de forme , on a appliqué aux pustules qui caractérisent l'une des deux Formes du porrigo.

Quelques auteurs (M. Rayer, Dict. de méd. et de chir. pratiques ) ont appliqué le mot ào, favus à la maladie elle-même, et ils ont décrit sous ce nom la teigne. Nous ne suivrons pas leur exemple ; pour nous un favus est une pustule offrant certains caractères particuliers ( voyez Pustules et Pustuleuses, ma/a^/Ze^; — voyez aussi Porrigo. )