PLACE DE L'ÉCOLE-DE -MÉDECINE

DES TRAVAUX CONTENUS DANS LES PRINCIPAUX TRAITÉS DE PATHOLOGIE INTERNE.

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MÉNINGITE , s. f. , inflammation de l'arachnoïde et de la pie-mère; arachnilis , piitis , pie-mérite , phrénésie.

Divisions. — Nous décrirons séparément dans cet article : 1° la méningite simple, A, cérébrale; B, spinale; 2° la méningite épidémique dont les caractères sont tellement tranchés qu'il n'est plus permis de la réunir, dans une même description , à la méningite simple. La méningo -encéphalite sera étudiée dans le chapitre consacré aux complications. Quant à la méningite chronique, elle a été décrite avec détail dans une autre partie de cet ouvrage (voyez Folie).

Anatomie pathologique de la méningite aiguë. — On a beaucoup discuté pour savoir si l'inflammation avait son siège dans l'arachnoïde ou dans la pie-mère, et s'il fallait regarder la maladie que nous étudions comme une arachnitis ou comme une piitis ; aujourd'hui, de pareilles discussions ne sont plus permises : des recherches attentives ont démontré que la phlegmasie peut prédominer dans l'une ou l'autre de ces membranes, ainsi que les produits morbides auxquels elle donne lieu, mais que la distinction qu'on peut établir quelquefois, à l'autopsie cadavérique, ne saurait être maintenue au lit des malades. Nous étudierons successivement les altérations: A, de la dure-mère; B, de l'arachnoïde; G, de la pie-mère ; D, du cerveau, que l'on observe sur le cadavre des sujets qui succombent avec tous les signes d'une méningite.

A. Altérations de la dure-mère. — On trouve

dans les sinus du sang fluide en plus grande quantité

que de coutume : quelquefois des caillots solides et

organisés. On a dit aussi qu'il s'écoulait de la face

adhérente de la membrane fibreuse de nombreuses gouttelettes de sang; cette altération se montre dans les cas où l'extrémité céphalique est congestionnée, quelle que soit la maladie à laquelle succombe le sujet. On a aussi noté l'injection de la dure-mère.

B. Altérations portant sur l'arachnoïde. — Le feuillet viscéral est bien plus souvent affecté que le feuillet pariétal ; les régions sur lesquelles on observe la phlegmasie sont disposées , par rapport à sa fréquence, dans l'ordre suivant : la convexité des hémisphères seule ; la convexité et la base ; la base seule. Parent-Duchatelet et Martinet , qui ont établi ce rapport d'après l'analyse de 176 cas de méningile observée chez l'adulte, n'ont trouvé l'arachnitis ventriculaire qu'une seule fois [Recherches sur l'inflammation de l'arachnoïde j page 78, in-8°; Paris, 1821). Ils pensent que l'arachnitis de la base est plus fréquente chez les enfants , tandis que celle de la convexité prédomine chez l'adulte ; que l'arachnitis générale est beaucoup plus rare chez les enfants que chez les adultes; et que, si l'hydrocéphale est si commune chez les enfants, c'est parce que, chez eux, l'arachnitis est plus fréquente à la base et plus rapprochée des ventricules (ouvr. cit., p. 79). Ces propositions ne sauraient être acceptées toutes sans réserve , parce qu'elles ont été établies à une époque où l'on ne distinguait pas toujours la méningite simple de l'affection tuberculeuse de la pie-mère. L'inflammation de l'arachnoïde ventriculaire peut exister seule , sans que les autres parties de la séreuse soient frappées de phlegmasie (Andral , Clin, médic. , p. 1 52 , t.v).

Sécheresse de la membrane. — On trouve, sur

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quelques sujets qui ont succombé avec tous les symptômes de l'arachnitis, pour unique lésion, une sécheresse remarquable de la séreuse, dont la sécrétion a été tarie par le travail phlegmasique. Une altération qui se rapproche de celle-là consiste dans la viscosité du liquide qui lubrifie la séreuse ; nous avons constaté dans plusieurs cas cette viscosité , qui nous a rappelé celle que l'on rencontre sur le péritoine enflammé.

Rougeur. — Dans une autre modalité du travail inflammatoire, on constate la rougeur de l'arachnoïde (Parent , loc. cit., p. 67; — Gendrin , Hist.anat. des inflamm., t. i, p. 92). Tantôt elle est partielle, disposée par plaques sur la convexité, les lobes moyen et postérieur, ou sur la base; tantôt uniformément répandue sur les deux hémisphères , et pénétrant parfois dans les ventricules. L'injection du feuillet ventriculaire est rare ; nous avons eu occasion de la constater, il y a peu de jours, chez une malade qui succomba, à une époque avancée de la convalescence d'une fièvre typhoïde, avec tous les symptômes d'une méningo-céphalile des mieux caractérisées. L'arachnoïde ventriculaire était le siège d'une admirable injection qui dessinait les vaisseaux les plus ténus.

Il n'est pas facile de distinguer les colorations inflammatoires de la tunique séreuse d'avec celles qui appartiennent à la pie-mère : ces dernières sont la cause la plus commune des rougeurs. M. Andral ditn'avoir constaté dans l'arachnoïde ni injection vasculaire,ni changement de couleur, ni épaississement (Cliniq. médic, t. v, p. 145, in-8°, 1834). Parent- Duchalelet et M. Martinet conseillent, pour parvenir à en reconnaître le vrai siège, de séparer l'une de l'autre ces deux membranes; quiconque a fait cette tentative doit savoir qu'elle réussit rarement, et que d'ailleurs elle serait insuffisante pour lever toute incertitude. Nous avons trouvé, de la manière la plus évidente , une injection arborescente dans la séreuse qui tapisse les ventricules ; la plus heureuse injection n'aurait pas fait mieux paraître le réseau capillaire de cette membrane, qui était en outre recouvert de pus verdâtre.

Consistance , épaisseur. — Parent a vu la séreuse épaissie d'une manière notable, soit partiellement, soit dans une grande étendue, ce qui est plus rare; il parle aussi de l'augmentation de sa densité. Il attribue ces changements , non à des fausses membranes , mais à une altération de la texture même de l'arachnoïde [loc. cit., p. 69). M. Gendrin admet cette opinion (loc. cit., p. 92) ainsi que M. Guersant (art. Méningite, Dictionn. de médec, 2e édit., pag. 413). Sans contester que la séreuse ne puisse devenir plus dense et plus épaisse, on peut conserver des doutes sur la cause de cette altération. On est porté à croire que, dans la plupart des cas, elle tient aux fausses

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membranes ou aux infiltrations séro-albumineuses qui se font dans le réseau de la pie-mère et sur l'une ou l'autre face de l'arachnoïde.

Epanchement de sérosité. — L'exhalation de sérosité est le résultat le plus ordinaire de la phlegmasie arachnoïdienne ; pour admettre qu'elle est morbide, il faut que la quantité de ce liquide s'élève à 40 ou 50 gram. pour chaque ventricule et pour la grande cavité cérébrale. On reconnaît que l'épanchement tient à la méningite lorsque la paroi supérieure du ventricule offre de la fluctuation, et que les circonvolutions cérébrales sont aplaties et tassées. On trouve, en pareil cas, la sérosité un peu louche, ou contenant parfois des flocons, la paroi des ventricules ramollie, pulpeuse, et le septum rompu. Cependant, il faut se garder de croire que ces altérations soient l'indice certain d'un travail morbide qui aurait précédé la mort; nous avons dit qu'on les avait considérées, aveejuste raison, comme un effet purement cadavérique (voy. Méningite tuberculeuse, t.V, Anat.path.) La sérosité peut être contenue dans un seul ventricule, ce qui est rare; plus souvent elle est également répartie dans les deux, ainsi que dans le troisième et le quatrième. Sa quantité s'élève à 200 et 300 gram.

MM. Parent et Martinet ont relevé les observations de 107 sujets, pour calculer la fréquence des épan^ chements, et ils ont trouvé : arachnitis de la base avec epanchement , 19 ; sans epanchement, 4 ; de la base et des ventricules avec sérosité , 2 ; des ventricules et de la convexité avec epanchement , 5 ; de la convexité avec sérosité, 12; sans sérosité, 11 ; de la convexité avec sérosité dans les ventricules, 22; sans sérosité, 25 ; de la convexité et des ventricules avec sérosité, 5 ; des ventricules seulement avec sérosité, 2 ; ces auteurs en ont conclu que l'épanchement séreux dans les ventricules est d'autant plus commun que l'arachnitis affecte la base ou les parties voisines (ouvr. cit. , p. 77).

La sérosité est rarement transparente : plus ordinairement elle est trouble, lactescente , contenant des flocons blanchâtres, albumineux, sortes de fausses membranes à l'état naissant. Dans quelques cas, elle est mêlée à du pus. Nous avons trouvé , chez plusieurs sujets, du pus nageant sous forme de flocons dans la sérosité des ventricules; une autre portion était déposée dans les parties antérieures et postérieures de ces cavités. La sérosité peut être mêlée à une certaine quantité de sang; quelquefois ce dernier liquide provient de la section des parois crâniennes.

Fausses membranes. — La phlegmasie de la séreuse ne tarde pas à déterminer la sécrétion d'une lymphe plastique, qui, tantôt molle et sans organisation , ressemble à de la fibrine amorphe qui aurait été déposée à la surface des circonvolutions cérébrales , et tantôt est déjà organisée en fausses membranes tout à fait semblables à celles que présentent les autres se-

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reuses. Chez quelques sujets , on enlève facilement avec le doigt ou par un léger raclage la matière molle et gélatineuse qui couvre l'arachnoïde. M. Lélut a trouvé sur les aliénés de ces fausses membranes minces, blanches, transparentes, et les compare à une nappe de colle de poisson fondue ou à un morceau de parchemin ramolli dans l'eau [Mémoire sur les fausses membranes de l'arachnoïde cérébrale ; in Gazette médicale j p. 8, janvier 1836). 11 est plus rare de les observer dans la méningite aiguë simple ; le plus ordinairement elles sont blanches ou verdàlres, et infiltrées de sérosité ou de pus , si la mort a eu lieu promptement. La convexité des hémisphères en est plus souvent le siège que la base et les ventricules. Quand elles ont acquis une certaine consistance , elles donnent à l'arachnoïde une coloration blanchâtre et une fermeté qui font croire qu'elle est épaissie.

Le feuillet pariétal de l'arachnoïde est plus rarement le siège des productions fibrineuses dont nous venons de parler. Tous les auteurs qui ont écrit sur les affections des méninges rapportent des observations d'adhérences établies à l'aide de fausses membranes entre les feuillets viscéral et pariétal (Lallemand, Abercrombie, Andral).

Pus. — Au lieu de la sérosité trouble ou transparente dont nous avons parlé, ou de fausses membranes plus ou moins bien organisées, le feuillet séreux sécrète à sa face libre un pus liquide, souvent verdâtre, qui est déposé en couches peu épaisses sur la convexité du cerveau; nous l'avons rencontré dans la corne antérieure des deux ventricules et dans leur partie postérieure. M. Guersant a trouvé , chez un enfant de trois mois, atteint d'une arachnitis qui datait de plus d'un mois, jusqu'à 300 grammes d'un pus phlegmoneux dans les ventricules (loc. cit. , p. 414). La matière liquide du pus est quelquefois résorbée, et alors la partie concrète forme des fausses membranes dont il est facile de reconnaître l'origine en examinant le pus concret, qui n'a jamais la consistance que présentent les concrétions fibrineuses. En même temps que l'arachnoïde sécrète ces produits , son tissu offre presque toujours des colorations rouges, qui attestent l'intensité et l'origine récente du travail phlegmasique.

G. Altérations siégeant dans la pie-mère. — L'inflammation de l'arachnoïde détermine sans doute des altérations de sécrétion et de circulation à la face interne ou adhérente de son feuillet viscéral surtout; mais ces altérations se confondent tellement avec celles qui appartiennent à la pie-mère, qu'il est difficile de les distinguer les unes des autres : c'est principalement sur la convexité du cerveau que siègent les lésions des membranes.

Injection et colorations rouges. — Le réseau vasculaire qui constitue la membrane sous-séreuse est

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presque constamment injecté dans la méningite. Cette hypérémie phlegmasique existe d'une manière plus tranchée dans les anfractuosités cérébrales ; c'est à elle qu'il faut rapporter les colorations rouges que l'on trouve «hez les sujets qui meurent de méningite. «99 fois sur 100, dit M. Andral, leur siège exclusif est dans la pie-mère (loc. cit. , p. 1 50). » Nous avons cité des cas où l'arachnoïde en était le seul siège. La pie-mère, dans les lieux où existe la phlogose, est uniformément rouge, notablement épaissie, humide, et laisse couler beaucoup de sang quand on la détache de la substance cérébrale. On a dit qu'elle était plus épaisse et plus résistante; mais cette opinion n'est pas vraie d'une manière générale: il est souvent impossible d'en enlever des lambeaux un peu considérables, à cause de sa friabilité plus grande; elle entraîne aussi avec elle une couche mince de substance cérébrale, ou tout au moins ne s'en sépare qu'avec difficulté, tandis que dans l'état physiologique elle se détache facilement par larges lambeaux.

Infiltrations séreuses , purulentes et membraniformes. — Chez un grand nombre de sujets qui ont succombé à des maladies très-diverses , la piemère est souvent infiltrée d'une sérosité transparente, qui a dû se former après la mort ou dans les derniers instants de la vie. Pour que cette infiltration puisse être réputée morbide , il faut que la membrane soit eu même temps injectée et colorée en rouge , ait perdu sa transparence, et que la lésion n'existe pas seulement dans les parties les plus déclives du cerveau; encore doit-on conserver des doutes sur la nature d'une pareille infiltration. 11 n'en est plus de même si le liquide infiltré est d'un blanc laiteux ou constitué par une matière albumino-fibrineuse concrète , de même nature que celle qui forme les fausses membranes , et qui, au lieu de se déposer à la face libre de l'arachnoïde, s'infiltre dans le tissu cellulaire subjacent et prend la place du liquide céphalo-spinal. Dans tous les lieux où ce tissu est abondant, savoir à la base du cerveau, dans le carré des nerfs optiques, la scissure de Sylvius, et sur les hémisphères, dans les anfractuosités, on voit se déposer une matière fibrineuse et albumineuse sous forme de couche parfois épaisse.

Quelquefois le liquide fibrineux infiltré dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien renferme de petits grains de fibrine tout à fait semblables par leur volume et leur forme aux granulations tuberculeuses de l'hydrocéphale aiguë des enfants ; seulement elles sont blanchâtres, et plus inégales que ces dernières. L'un de nous a eu occasion d'observer, à l'hôpital de la Charité , une altération de ce genre chez deux adultes dont les viscères n'offraient aucun tubercule. Jl était impossible de considérer la maladie dont ils étaient atteints autrement que comme une méningite simple,

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et cependant telle était la ressemblance de cette fibrine avec les tubercules, que plusieurs personnes n'hésitèrent pas à déclarer que les malades avaient succombé à une méningite tuberculeuse , jusqu'au moment où l'exploration des poumons et des autres organes eut démontré leur erreur. M. Trousseau a signalé, dans ses leçons cliuiques, cette disposition des fausses membranes qu'il a observées chez de trèsjeunes enfants, et qu'il ne considère pas non plus comme des tubercules [Gazette des hôpitaux, n° 94 et 102, 1842).

Du pus peut être sécrété dans les aréoles de la piemère; tantôt il est sous forme d'une sérosité blanchâtre , lactescente , plus abondante au niveau des aufractuosités; tantôt sa consistance est plus grande ; il est verdàtre, concret, et mêlé à de la fibrine, qui lui donne l'aspect de certaines fausses membraues. Chez quelques sujets , presque toute la pie-mère de la convexité ou de la base est soulevée par une couche purulente verdàtre, très-mince, et que l'on pourraiteroire, au premier abord , épanchée dans la grande cavité de l'arachnoïde. On la voit , chez d'autres sujets, disposée sous forme de traînées verdâtres , sur le trajet des principaux vaisseaux qui se distribuent à la substance cérébrale. La sérosité peut être sanguinolente, ou bien il peut se faire une véritable apoplexie dans la pie-mère; celle-ci se montre sous forme d'ecchymoses de dimensions variables.

On voit donc , en résumé , que le travail phlegmasique dont la membrane vasculaire est le siège produit exactement les mêmes altérations sur l'une et sur l'autre de ses faces (injection , sécrétion de sérosité, de sang, de pus, de fausses membranes). Seulement, la disposition qu'elles affectent est différente, en raison de la con texture des parties et de l'existence du liquide céphalo-rachidien contenu dans la cavité sousarachnoïdienne.

On a encore constaté, l°le dépôt d'une matière solide d'un gris bleuâtre, épaisse de 5 à 6 lignes seulement , en une seule masse d'aspect lardacé, et étendue sur presque toute la convexité des deux hémisphères (Andral, loc. cit., p. 147); 2° des adhérences qui s'établissent entre les deux feuillets de la pie-mère, dans les points où elle tapisse l'intérieur d une anfractuosité, d'où résultela soudure intime de deux ou de plusieurs circonvolutions. Enfin, l'on doit se demander si les corpuscules blanchâtres appelés glandes de Pacchioni, sont un produit pathologique appartenant à la pie-mère et ayant quelque rapport avec la phlegmasie de cette membrane : quelques auteurs sont portés à le croire; mais depuis les recherches plus récentes dont la méningite tuberculeuse a été l'objet, on pense généralement que ces corpuscules ont leur siège anatomique dans l'arachnoïde , et qu'on ne doit pas leur assigner une origine morbide.

A. Altérations siégeant dans le cerveau. — Dans la méningite simple , la substance cérébrale reste parfaitement intacte, et ne participe pas à la maladie. 11 n'en est plus de même dans la méningocéphalite : on observe alors dans la couche corticale du cerveau et dans les ventricules, des ramollissements superficiels et des injections capilliformes qu'il faut rechercher avec quelque soin si on ne veut pas les laisser échapper.

Spnpiomalologie. — Il est presque impossible, encore aujourd'hui, de présenter, sans quel que confusion, la symptomatologie de la méningite, parce que les auteurs qui ont fait cette étude ont réuni ,dans une même description, des maladies qui sont loin d'être identiques par leur nature. C'est ainsi qu'ils ont considéré comme des méningites l'hydrocéphale aiguë , dont les causes sont si variées , la méningoencéphalite et l'affection tuberculeuse aiguë de la pie-mère. II est facile de comprendre qu'une symptomatologie basée sur des faits aussi peu comparables doit manquer de précision.

On a divisé généralement la méningite en trois périodes. La première, ou période d'invasion, se manifeste d'abord par de la céphalalgie , des nausées , des vomissements, bientôt suivis de fièvre, d'agitation , de rougeur du visage , rarement de tendance à l'assoupissement. Cette période, dont les symptôme;; sont souvent vagues , incertains et peu marqués , à l'exception de la céphalalgie, a une durée qui varie entre quelques heures et trois à quatre jours , et plus. Dans la seconde période, ou d'excitation , se montrent les symptômes caractéristiques de la maladie, qui consistent en troubles des fonctions de la vie de relation : tels sont le délire, les convulsions toniques ou cloniques , le strabisme , les variations de la pupille. Cetle période est la plus longue des trois, et varie entre quatre jours et deux septénaires. La troisième période, ou de collapsus, qui se prolonge rarement au delà de trois à quatre jouis, est marquée par l'abolition des sens, la paralysie locale ou générale, le coma. On s'accorde à reconnaître que les divisions précédentes sont souvent peu distinctes, à l'exception peut-être de la première période ou d'invasion. Il est donc préférable d'étudier chaque symptôme, afin d'en mieux faire ressortir la valeur. Troubles de l'innervation. A. Sensibilité. — La céphalagie est un des meilleurs signes de la méningite, puisque, sur soixante-deux cas d'arachnitis simples, cités par MM. Parent et Martinet , elle s'est montrée cinquante fois comme un des symptômes prédominants de la maladie (ouvr. cité). M. Andral, qui a fait entrer dans son relevé les observations précédentes et celles de Dance et de M. Charpentier, qui n'appartiennent pas toutes à la méningite simple , et qui , par conséquent , ne sont pas comparables , conclut que

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la céphalalgie est uu symptôme fréquent des maladies aiguës et chroniques des méninges (ouvr. cité, t. v, p. 159). Sous ce point de vue , le relevé fait par M. Andral est utile, car il prouve que la céphalalgie indique tout au moins que la maladie a son siège dans les méninges. Dans l'arachnitis, ce symptôme s'est montré à MM. Parent et Martinet dans les deux tiers des cas , et l'on doit en tenir grand compte pour établir le diagnostic de la méningite. La céphalalgie arachnitique survient instantanément, est très-violente , arrache souvent des cris au malade , persiste durant la première période, et ne cesse d'être accusée par le patient qu'à partir de l'instant où sou intelligence est fortement troublée , et encore le voit-on porter quelquefois instinctivement ses mains vers l'extrémité céphalique. Sur 78 cas relatifs à des méningites observées chez l'adulte par Pareut et Martinet, la céphalalgie était vive, violente, atroce dans 26 cas , faible dans 2 ; son caractère n'est point indiqué dans les autres (Andral, loc. cit., pag. 166); dans 12 cas publiés par Dance , la céphalalgie était violente, intolérable ; trois de ces malades poussaient des cris. Elle est ordinairement générale ; quelquefois partielle, bornée à un côté du crâne ou à une seule région, la frontale ou la temporale, par exemple.

Dans la plupart des cas, MM. Parent, Martinet, Dance, Andral, l'ont vue se manifester dès le début de la méningite et précéder ordinairement tous les autres phénomènes morbides. On a cherché s'il existait quelques rapports entre le siège des lésions phlegmasiques et la céphalalgie. On voit , d'après les 78 cas consignés dans l'ouvrage de MM. Parent et Martinet, et 16 autres étudiés par M. Andral, que, bien que dans uu cerlain nombre de cas le siège de la lésion des méninges soit indiqué par celui de la céphalalgie, il n'en est pas ainsi dans le plus grand nombre des cas. Elle appartient à toutes les régions de l'arachnoïde susceptibles de s'enflammer; elle constitue le caractère arachnitique (Parent, etc., p. 307). Nous avons déjà établi, pour les tubercules des méninges , qu'on ne pouvait saisir aucune corrélation précise entre leur siège et la douleur de tète , qui est aussi un de leurs symptômes les plus constants.

Rarement on observe du trouble dans la sensibilité générale ; celle de la peau n'a été diminuée que dans un seul cas(obs. 77 de Parent). Ce n'est donc qu'exceptionnellement qu'il existe des modifications dans la sensibilité de la peau. L'ouïe et la parole sont rarement lésées, si ce n'est dans la période de collapsus où toutes les fonctions d'innervation sont abolies. Le visage exprime l'étonnement, la stupeur ou la tristesse ; le rire sardonique, noté parles anciens dans la phrénésie, est un signe qui n'est pas sans importance et qui donne à la physionomie une expression toute particulière.

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Les conjonctives sont rougeâtres, quelquefois sanguinolentes; les cornées grisâtres et comme couvertes de poussière. Les pupilles ont fait le sujet d'observations nombreuses qui ont le malheur de ne pas s'accorder entre elles. Les uns soutiennent qu'elles sont contractées et mobiles dans la deuxième période, dilatées et immobiles dans la troisième , lorsque la sérosité est épanchée. MM. Parent et Martinet disent que l'immobilité des pupilles ne se voit que dans celte période, la contraction dans toutes les trois (pag. 48) , et la dilatation dans la deuxième et la troisième ; d'où il suit que rien n'est plus variable que ce symptôme, auquel on s'accorde à ne donuer qu'une importance médiocre. 11 ne faut pas chercher davantage à remonter jusqu'à la lésion à l'aide de ce symptôme, car il n'annonce aucune d'elles plus spécialement.

La vision est abolie chez quelques malades ; d'autres sont affectés de dipiopie , ou blessés par l'éclat de la lumière. Ces troubles de la vue, ainsi que les vertiges, la paracousie, se manifestent particulièrement dans la première période.

Troubles de l'intelligence. — Ils se sont montrés, d'une manière presque constante, puisque sur cinquante-quatre observations de méningites aiguës relatives à des adultes (Parent et Martinet), dans lesquelles on a tenu compte de l'état de l'intelligence, il n'y a que deux malades qui l'aient conservée intacte jusqu'à la fin. Le délire est donc plus constant que la céphalalgie et les autres signes fournis par la sensibilité et la motilité; après lui, viennent, pour l'im portance, l'assoupissement et le coma, il est tanlô violent, accompagné décris, de vociférations, d'agitation extrême; tantôt , et c'est le cas le plus ordinaire suivant MM. Parent et Martinet, il est calme, taciturne; les malades marmottent des paroles inarticulées et sont prostrés. Chez les uns, il roule exclusivement sur un objet; chez d'autres, il est général. 11 est continu ou rémittent et passager. On voit des sujets qui ne délirent que pendant la nuit. Quelquesuns, sans avoir de délire proprement dit, sont irascibles, s'emportent contre ceux qui les environnent, et parlent d'une voix brusque et saccadée ; chez d'autres , il y a simplement diminution des facultés cérébrales; ce cas est le plus rare.

Le délire se montre après la céphalalgie , les vertiges, les troubles des sens, les vomissements et la fièvre ; il marque le passage de la première à la deuxième période, pendant laquelle il persiste; dans la troisième , il est remplacé par le coma. MM. Parent et Martinet se sont efforcés d'établir que le délire est surtout le signe de l'arachnitis de la convexité, ou que, du moins, l'intelligence est troublée de trèsbonne heure, en pareil cas, tandis qu'elle est abolie et remplacée par lé coma dans la méningite de la

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base. Cette proposition ne saurait être acceptée, car elle est en opposition avec un trop grand nombre de faits. La nature de la lésion phlegmasique ne détermine pas davantage la production du délire; que ce soit du pus , des fausses membranes , de la sérosité, ou une simple hypérémie qui se forment , le délire se manifeste comme effet de ces lésions variées.

On sait aujourd'hui que la cause du délire réside dans le cerveau , et que c'est l'irritation sympathique transmise à cet organe qui donne lieu aux troubles des facultés intellectuelles; on a été plus loin, et on a dit que c'était la couche corticale du cerveau qui ressentait plus spécialement cette influence morbifique, et que l'intelligence ayant son siège dans cette partie, il devait y avoir constamment du délire. Ge n'est pas ici le lieu de discuter la doctrine qui a voulu délimiter ainsi les fonctions cérébrales ; nous ferons seulement remarquer que les lésions les plus différentes par leur nature et par leur siège produisent le même effet.

Coma. — Il est presque toujours précédé du délire et de la céphalalgie ; toutefois, on l'a vu se montrer d'emblée et continuer jusqu'à la mort. On a cru que cette forme , en quelque sorte apoplectique , était provoquée par un épanchement rapide de sérosité dans les ventricules; mais des lésions différentes de celles-là ont été rencontrées chez des malades qui avaient offert ce symptôme. La somnolence précède souvent le coma, dont elle n'est qu'un premier degré. Le coma s'observe pendant la deuxième et la troisième période ; on peut le faire cesser momentanément chez quelques sujets; mais dans la troisième, il est continuel , opiniâtre, et remplacé par un état d'insensibilité générale et de collapsus qui se change en agonie. Le sujet présente alors une sorte d'immobilité et de stupeur que l'on retrouve à la fin de la plupart des maladies cérébrales. Nous avons dit que le coma ne pouvait être considéré comme le signe de la méningite de la base.

Troubles de la mot'dité. — Ils peuvent se rapporter à deux ordres différents : les mouvements sont pervertis ou anéantis. Les convulsions , soit toniques, soit cloniques, doivent êtres rangées à côté de la céphalalgie et du délire , en raison de leur importance seméiologique. Les convulsions générales se remarquent au moins chez le tiers des malades; celles qui sont partielles sont beaucoup moins fréquentes, suivant MM. Parent et Martinet. Voici les formes principales et les régions du corps qu'elles affectent plus particulièrement : on a observé la contracture aux extrémités supérieures , presque exclusivement (Parent, p. 58; Andral, p. 182), dans les muscles de la partie postérieure du cou, dans les muscles de la mâchoire (trismus, grincement de dents), de la partie postérieure du dos (opisthotonos) ou la-

térale du tronc (pleurosthotonos). La flexion de la main sur l'avant-bras, et de celui-ci sur le bras, a été souvent observée : cette contracture n'est pas constante; elle cesse facilement quand on la surmonte, mais se reproduit ; elle constitue parfois une simple roideur musculaire. La rigidité du cou et du tronc est plus grande qu'ailleurs , et souvent elle est si considérable , qu'on peut lever le tronc tout d'une pièce. Chez d'autres, il existe un torticolis; Parent et Martinet l'ont vue, dans un seul cas, bornée aux muscles de la paroi antérieure du ventre. Les convulsions toniques se manifestent surtout pendant la deuxième période et la première partie de la troisième.

Les convulsions cloniques ont été vues dans tout le système locomoteur: de là, une agitation continuelle. Quelques sujets remuent continuellement leurs membres ou leur tête : quelques-uns , la mâchoire inférieure. Les muscles de l'œil sont souvent affectés de convulsions; et alors le globe oculaire est tantôt agité continuellement, tantôt immobile, ou bien il se déclare un strabisme convergent ou divergent, qui a une importance seméiologique fort grande. Les soubresauts des tendons, les mouvements partiels et rapides, ont été observés dans les membres supérieurs, les paupières, la face, les lèvres. Il résulte de ces dernières convulsions une physionomie grimaçante qui contraste parfois avec l'état somnolent ou comateux dans lequel est plongé le malade. Rarement les convulsions cloniques sont partielles. Elles appartiennent aussi à la deuxième période surtout, et commencent la troisième.

La paralysie est un symptôme moins constant que ceux que nous venons d'étudier : elle est bornée à un côté du corps chez quelques sujets , et la lésion que l'on rencontre en pareil cas n'est pas toujours différente de celle qui existe avec un symptôme tout différent. On l'a vue survenir instantanément dans le cours de la première et de la seconde période ; la paraplégie est plus rare encore que l'hémiplégie. Il ne faut pas confondre avec la paralysie générale la résolution totale qui s'établit vers la fin de la troisième période.

M. Andral a analysé un grand nombre de faits pour découvrir si certaines lésions coïncidaient plus spécialement avec quelques-uns des troubles de la motilité que nous avons étudiés, et il a été conduit à cette conséquence, savoir, qu'avec des lésions semblables, ces troubles étaient très-variés : qu'il y eût paralysie ou convulsion , la lésion était la même (ouvr. cité , pag. 195).

Circulation. — Le pouls offre de très-grandes variations : tantôt il est accéléré, et tantôt ralenti. On avait pensé que l'épanchement de sérosité dans les ventricules , coïncidait plus fréquemment que toute autre altération avec le ralentissement du pouls, ou tout au

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moins avec son état normal ; mais de nouvelles recherches ne permettent pas de considérer cette opinion comme vraie; et si les tubercules des méninges ne déterminent que des troubles variables dans la circulation, ainsi que nous l'avons montré ailleurs, il en est de même de la phlegmasie franche des méninges. La fréquence et la force du pouls n'offrent rien de fixe; chez quelques malades, parvenus à la fin de la troisième période , il est irrégulier et intermittent, parfois ralenti.

La respiration n'est pas altérée. On a observé le hoquet, qui est toujours de mauvais augure ; nous l'avons constaté sur plusieurs malades qui ont tous succombé.

Les fonctions digestwes sont très-rarement troublées ; cependant nous avons dit que les nausées et les vomissements étaient des symptômes très-ordinaires de méningite commençante et confirmée. Les vomissements sont tantôt passagers, et se répètent trois à quatre fois, et tantôt persistent pendant toute la durée de la maladie. Les matières vomies sont bilieuses, vertes ou jaunâtres, peu abondantes, ou rendues en grande quantité. La langue est blanchâtre, et plus ordinairement encore tout à fait naturelle. Quand elle est rouge, sèche, fuligineuse, c'est qu'il existe une complication qu'il faut se hâter de rechercher. La constipation est un symptôme assez important pour que le médecin doive en tenir compte. Les selles et l'urine sont rendues involontairement , ou retenues dans leur réservoir dans le dernier temps de la maladie. On a parlé d'une odeur de souris que répandent les sujets; elle n'a rien de spécial.

La chaleur de la peau est variable ; souvent elle est élevée, et diminue assez ordinairement vers la fin de la troisième période : son inégale répartition à la surface du corps est un fait qui a été noté par plus d'un auteur, et que nous avons eu occasion de constater plusieurs fois par nous-mêmes. La face est glacée, couverte ou non d'une sueur froide, et le corps brûlant; chez d'autres, les mains et la face sont le siège du refroidissement.

Marche et terminaison. — La méningite est une affection essentiellement aiguë qui se termine du septième au dix-huitième jour, d'après un relevé établi sur 1 16 cas (Parent, p. 20); très-peu de malades dépassent le vingt-cinquième; Parent en a vu trois succomber au delà du trentième. Les âges paraissent apporter peu de modifications à cette durée. Suivant MM. Rilliet et Barthez , la durée la plus courte est de trente-six heures, et la plus longue de neuf jours {Traité clin, et prat. des mal. des enf., 1. 1, p. 634, in-8°; Paris, 1843). La méningite est une affection très-grave et presque toujours mortelle, à moins que l'on ne soit appelé à la combattre lorsqu'elle n'est encore qu'à la période d'invasion. Souvent elle passe à

l'état chronique, et constitue alors une des formes de l'aliénation mentale. M. Guersant dit que ce mode de terminaison est rare dans l'enfance; que cependant, une maladie chronique du cerveau , la paralysie d'un membre, d'un ou de plusieurs sens, l'idiotisme, l'hydrocéphalie chronique, en sont parfois le dernier terme (art. Méningite , Dict. de médecine , p. 419).

Espèces et variétés. — La division la plus importante est fondée sur le siège anatomique de la phlegmasie. On a distingué une méningite de la convexité, une de la base , une des ventricules , une du cervelet, une de la protubérance et de la moelle allongée. On a dit que la méningite de la convexité s'annonçait par une céphalalgie plus intense , par un délire plus aigu , avec vociférations, loquacité , agitation générale (Parent, etc., p. 207). Nous avons montré, par l'étude de chaque symptôme, que cette opinion était dénuée d'exactitude. L'arachnitis de la base se révélerait par le strabisme, la dilatation considérable des pupilles, et des phénomènes de contracture interrompus par l'assoupissement chez les jeunes sujets , et par le coma ou un état somnolent chez l'adulte (p. 229). Parent et Martinet sont plus embarrassés quand il s'agit d'indiquer les signes de la méningite ventriculaire, et ils finissent par dire qu'il n'est pas possible de la distinguer de la phlegmasie de la base (p. 269). La critique que nous avons déjà faite de ces fausses localisations nous dispense d'y insister. Quant à la méningite de la protubérance et du commencement de la moelle, nous y reviendrons plus loin, en traitant de la méningite spinale ; disons seulement que la roideur des muscles du cou, le renversement de la tête en arrière , la douleur siégeant à la partie postérieure du cou, réunis ou non aux autres symptômes de la méningite cérébrale, semblent indiquer que la pie-mère spinale est plus spécialement affectée.

Parent et Martinet parlent d'une méningite intermittente , et en rapportent plusieurs cas qui ne sont pas tous également convaincants; il en est un dans lequel l'infection purulente a été très- probablement la cause de l'exacerbalion fébrile ; d'autres manquent de détails; quelques-uns cependant prouvent que la rémission, sinon l'intermittence parfaite des accidents, peut être telle que l'on serait tenté de croire le malade entièrement guéri. C'est ordinairement avec le type quotidien que se manifeste l'arachnitis intermittente , dans quelques cas, avec le type tierce et quarte (Parent, etc., p. 480 et suivantes). La forme intermittente s'est montrée fréquemment dans les épidémies de méningite dont il sera question plus loin; elle est plus rare dans la méningite sporadique. La forme latente s'observe dans la phlegmasie de l'arachnoïde comme dans celle des autres membranes séreuses , et atteste la difficulté extrême que l'on éprouve parfois à en établir le diagnostic.

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La méningite simple des enfants se présente sous deux formes principales , suivant MM. Rilliet et Barthez. La primitive débute par la fièvre, la céphalalgie, les vomissements, la soif, Fanorexie, la constipation. Dès le premier jour, on constate une altération profonde de l'intelligence , du délire, alternant avec la somnolence, l'assoupissement, le coma, l'agitation. La maladie marche avec une grande rapidité , la fièvre devient violente , présente parfois des intermittences très-marquées ; le pouls est irrégulier , la respiration inégale , accélérée ou ralentie, la face grimaçante, l'agitation excessive ; bientôt la carpologie , les soubresauts des tendons , la contracture des membres, le grincement des dents, le strabisme, les convulsions cloniques des membres, s'établissent et continuent pendant trois à quatre jours, et dépassent rarement le neuvième {ouvr. cit., p. 633). Cette description ne diffère en aucun point de celle qui appartient à la méningite de l'adulte. Quant à la méningite secondaire, qui se montre dans le cours des maladies aiguës de l'enfance, elle donne lieu aux mêmes symptômes; seulement ceux-ci sont beaucoup plus obscurs et sont souvent masqués par ceux de l'affection primitive.

Méningite des vieillards. — M. Durand-Fardel prétend que la méningite est excessivement rare, et dit qu'il ne Ta presque jamais rencontrée à la Salpêtrière ( Traité du ramollissement du cerveau , p. 198, in-S°; Paris , 1843). Cette assertion ne doit pas être acceptée sans réverve. Un médecin de la Salpêtrière, M. Prus, a bien voulu nous remettre une note dans laquelle se trouve décrite la phlegmasie aiguë des méninges, qui sévit sur les vieillards et donne lieu à des symptômes aussi remarquables par leur marche que par les différences essentielles qui les séparent de ceux propres à la méningite de l'adulte. Cette note remplira une lacune importante laissée dans l'histoire de la méningite et dans les maladies de la vieillesse.

«La méningite des vieillards, dit M. Prus, doit appeler plus qu'elle ne l'a fait jusqu'ici l'attention des praticiens. Souvent méconnue ou reconnue tardivement, elle détermine des lésions trop fréquemment mortelles . tandis que . attaquée dès son début ou dans les premiers jours de son existence , elle peut céder à un traitement convenable.

'.(Bien rarement, la méningite des vieillards se présente avec l'appareil symptomatique qu'on observe chez l'adulte ou chez l'enfant; presque toujours elle revêt une forme latente, insidieuse, qu'il faut étudier avec soin, si l'on veut éviter des méprises funestes.

«Les causes que j'ai pu constater à Bicêtre et à la Salpêtrière sont des congestions cérébrales habituelles, des érysipèles de la face et du cuir chevelu et des chutes sur la tête.

«Les symptômes varient suivant qu'on les observe le matin ou le soir.

«Le matin , on peut observer les symptômes suivants : céphalalgie générale, rarement céphalalgie locale; stupeur plus ou moins prononcée ; intelligence saine, mais lente; yeux ternes et fatigués; langue sèche,et souvent brune dans son milieu; pouls apyrétique ou très-légèrement fébrile ; peau sèche, mais sans augmentation de température, excepté dans la région frontale, où la main perçoit une chaleur plus grande que sur le reste du corps; respiration normale ou plus lente que dans l'état de santé ; selles et urines rares.

«Le soir, chaleur intense des téguments du front; rougeur de la face; grande vivacité des yeux; délire qui présente avec le délire chez l'adulte des différences qu'il faut signaler. D'abord , ce n'est que dans des cas exceptionnels qu'il est de quelque violence , qu'il s'accompagne d'agitation. Le plus ordinairement , il est tranquille et ne se trahit que par l'incohérence des réponses faites par le malade aux questions qu'on lui adresse. Fréquemment, il n'y a rien d'extravagant dans les paroles, mais il existe ce que j'appelle le délire en action. Le malade est anxieux ; il se lève sans cause ; il prend le lit de son voisin pour le sien; s'il veut boire, il saisit le vase contenant le liquide de manière à renverser celui-ci. La nuit se passe dans l'insomnie et la fièvre , qui ne cesse que vers le matin. Du reste, comme je l'ai dit depuis longtemps , et comme M. Beau l'a vérifié récemment , on n'observe pas de soubresauts des tendons dans la méningite , même aiguë , des vieillards.

« Si un traitement actif n'a pas arrêté la maladie, la somnolence, le coma et la mortplusou moins prompte, en sont la terminaison ordinaire, dans un délai que j'ai vu varier de 5 à 20 jours et plus : c'est ce que les auteurs ont appelé hydrocéphale aiguë des vieillards , maladie que l'on n'a regardée trop souvent comme essentielle, que parce qu'on n'a pas suivi avec assez d'attention les symptômes qui caractérisent l'inflammation des séreuses cérébrales dans ses premières périodes.

«Anatomie pathologique. — Les altérations que l'on peut constater dans les séreuses cérébrales ne permettent pas le doute à cet égard. On trouve, en effet, à l'autopsie, des lésions caractéristiques.

« Ainsi, il existe une accumulation morbide de sérosité plus ou moins trouble , soit dans les ventricules cérébraux , soit dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien. Cette augmentation pathologique du liquide céphalo-spinal est généralement facile à constater par la quantité du liquide, par la dilatation égale ou" inégale des ventricules , par la distension et l'amincissement du septum , enfin par la dilatation de l'aqueduc de Sylvius, signes précieux, trop souvent négligés jusqu'ici.

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« La pie-mère est adhérente, dans certains points, à la couche corticale, qui, elle-même, présente des modifications importantes dans sa couleur, dans sa consistance et dans son épaisseur qui peut être doublée. De la sérosité purulente, ou du pus tantôt blanc, tantôt jaune, tantôt verdàtrc , le plus souvent concret, peut exister dans les mailles de la pie-mère. J'ai particulièrement rencontré ce pus ainsi épanché à la base ou à la surface du cerveau chez des vieillards dont la méningite avait succédé à un érysipèle de la face ou du cuir chevelu.

«La membrane ventriculaire présente assez souvent des granulations miliaires que je ne regarde pas comme de nature tuberculeuse, et qu'on rencontre chez des vieillards n'ayant jamais eu de tubercules.

«Jene parle pas desfausses membranes que j'ai rencontrées, soit dans la grande cavité de l'arachnoïde , soit aussi , quoique beaucoup plus rarement, dans les cavités ventriculaires, attendu que des raisons décisives me portent à les attribuer plutôt à d'anciennes apoplexies méningées qu'à de véritables méningites.

«La marche de la méningite des vieillards est assez régulière.

«La durée de la maladie est variable. Dans une série de faits qui ont servi de base à un mémoire couronné par l'administration des hôpitaux civils de Paris , et qui a été présenté par M. le docteur Mercier, alors interne dans mua service , la terminaison fatale de la maladie a eu lieu, presque constamment, avant le dixième jour à partir de l'invasion. Depuis, soit que , connaissant mieux la maladie, je l'aie traitée plus tôt et plus activement , soit pour toute autre cause , la durée a été prolongée souvent d'un temps égal, sans que pour cela la guérison ait été certaine.

«Diagnostic. — Lorsqu'on voit un vieillard de soixante et dix à quatre-vingt-dix ans présenter quelques signes de délire, soit en paroles, soit en actions, on le regarde généralement comme atteint de démence sénile, et on reste tranquille spectateur des progrès du mal, si on ne pousse pas l'imprudence jusqu'à administrer des toniques : c'est là une erreur aussi dangereuse que répandue. Pour l'éviter, il faut, toutes les fois qu'on constate chez un vieillard une langue sèche et brune , le thorax et l'abdomen étant dans l'état normal , toutes les fois que, en même temps, la chaleur des téguments du front est plus élevée, il faut, dis-je, ou observer ou faire surveiller ce qui se passe le soir et la nuit. On ne tardera pas , la plupart du temps, à voir la méningite se caractériser par les symptômes que j'ai indiqués plus haut.

« Je dois signaler ici comme signe diagnostique la présence de la couenne dans les saignées pratiquées pour combattre la maladie.

«Je ne crois pas devoir insister sur le diagnostic dif-

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férentiel de la méningite des vieillards. Je me bornerai à dire que, tant que cette inflammation est simple, tant qu'elle ne s'accompagne pas d*épanchement sanguin, séreux ou purulent, tant que la couche corticale n'est pas ramollie, on ne voit jamais les lésions de motilité et de sensibilité qui caractérisent les altérations de la pulpe nerveuse.

«Le pronostic de cette maladie est toujours grave. Beaucoup de vieillards périssent par la méningite les altérations pathologiques qu'elle amène à sa suite. Je dois ajouter, cependant, que, depuis que j'ai appris à porter un diagnostic plus sûr et plus prompt , je compte un bon nombre de guérisons ; les rechutes sont faciles et fréquentes.

« Traitement. — La méningite des vieillards nous offre un exemple frappant de la nécessité de modifier profondément les idées qui régnent encore de nos jours sur la thérapeutique qui convient aux maladies aiguës de la vieillesse. Si , comme le conseillent les auteurs, on temporise; si on n'ose pas avoir recours à des moyens suffisamment énergiques, la maladie a bientôt fait des progrès tels que l'art devient impuissant. L'expérience que j'ai acquise par un séjour de quatorze ans dans les infirmeries des hospices de la Vieillesse (hommes) et de la Vieillesse (femmes) m'a appris, de la manière la plus positive, que, dans les inflammations des séreuses cérébrales, comme, au reste, dans la pneumonie et les autres maladies aiguës de la vieillesse, des évacuations sanguines, faites assez largement, sont souvent nécessaires et sont bien supportées par les malades. Ce fait, constant pour moi depuis bien des années, m'a, en quelque sorte, été expliqué par la belle découverte de MM. Andral et Gavarret , qui démontre qu'alors chez les vieillards , comme aux autres âges, le sang contient une plus grande quantité de fibrine. Des évacuations sanguines proportionnées non à l'âge des malades, mais à l'intensité de l'inflammation, ne font que ramener le sang à ses conditions normales. On est heureux quand on voit la science venir ainsi confirmer les données de la pratique.

«Voici le traitement auquel j'ai recours habituellement contre la méningite des vieillards :

«Après avoir constaté l'état du pouls, celui du cœur et l'aspect général du malade, je prescris une saignée de 2 palettes l/2 a 3 Pa'ettes- Je ^ais' quelques heures après, appliquer des sangsues derrière les oreilles, sur le trajet des jugulaires ou aux tempes. Je conseille en même temps des lavements purgatifs, des cataplasmes légèrement sinapisés aux pieds ; j'administre des boissons délayantes ; je tiens le malade à la diète.

«Les jours suivants, si la réaction du soir se fait sentir, si la langue reste sèche, je n'hésite pas à revenir, soit à la saignée du bras, soit à de nouvelles

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applications de sangsues , sans négliger les moyens dérivatifs.

«Quand je crois l'inflammation notablement diminuée, quand les téguments du front n'offrent plus uue température plus élevée que celle du reste du corps, j'ai recours à un vésicatoire à la nuque, que je fais entretenir pendant un certain temps.

«Ce n'est que graduellement et avec de grandes précautions que je reviens à une alimentation légère. » (Note manuscrite communiquée par M. Prus.)

Complications. — Les maladies qui peuvent compliquer la méningite sont ou des lésions cérébrales ou des lésions d'autres viscères : nous ne nous occuperons que des premières, et spécialement de la méningoencéphalite. Nous prétendons désigner ainsi la phlegmasie simultanée de la pulpe et des méninges, et non pas l'hydrocéphale aiguë ni les autres maladies dans lesquelles on a voulu voir une méningo-encéphalite (les fièvres pernicieuses, délirantes, comateuses , convulsives, la rage, etc. ).

Méningo-encéphalite. — Dans la phrénésie , dit Meïbomius, la substance du cerveau reste intacte (Exercit. observ. rarior., coroll. iv). Les observations qui ont été faites depuis ont confirmé pleinement son opinion. Morgagni admet que la substance nerveuse participe, dans certains cas, à l'état inflammatoire des méninges (Epist., vi, § 8). L'injection de la pie-mère , l'infiltration de cette membrane par de la sérosité ou du pus, le dépôt de différents produits morbides sur l'arachnoïde, peuvent exister sans que l'on trouve la moindre lésion dans la substance cérébrale. M. Galmeil ne veut pas que l'on continue à décrire séparément les lésions propres à la méningite et à l'encéphalite; une telle opinion ne saurait prévaloir, non plus que celle émise par le même auteur, qui réunit dans l'histoire de l'encéphalite diffuse les fleures pernicieuses , ataxiqucs, cérébrales, les typhus{dsi. Encéphale, p. 493, Dict. de méd. > 2e édit.).

La méningo-encéphalite peut être primitive, c'està-dire se développer sans autre lésion , ou bien consécutivement à une autre maladie, à des tubercules méningées , une hémorrhagie, un tubercule encéphalique, un ramollissement phlegmasiqueou d'une autre nature. On éprouve quelques difficultés à décrire les lésions et les symptômes de la méningo-céphalite , parce que leur histoire n'a pas encore été présentée séparément, et que, d'ailleurs, des médecins recommandâmes , qui l'ont étudiée avec soin , prétendent que cette séparation n'est pas possible, et confondent de propos délibéré, sous le titre de méningo-céphalite, la cérébrite, la méningite et la phrénésie. M. Galmeil, qui a soutenu cette opinion, se fonde sur ce que, dans 52 observations de méningite, empruntées au travail de MM. Martinet et Parent , 5 fois le pus

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était à la surface de l'arachnoïde , 32 fois la piemère injectée, infiltrée de sang, et 26 fois le cerveau ramolli partiellement ou généralement. Mais un pareil relevé ne prouve nullement, comme le croit M. Galmeil, que les symptômes de la phrénésie ne puissent être fournis que par l'encéphale , et que la méningite soit pour cela nécessairement une encéphalite diffuse (art. Encéphale, pag. 505, Dict. de méd. . 2e édit.).

Lorsque la phlegmasie s'est étendue à la pulpe nerveuse ou s'est développée primitivement sur elle avant d'atteindre la pie-mère et l'arachnoïde, on trouve que la pie-mère ne se détache qu'avec peine des circonvolutions et anfractuosités cérébrales; qu'au moment de cette séparation elle entraîne une couche légère de substance grise ; que celle-ci est plus humide que dans l'état normal ; que sa coloration grise est plus foncée. On découvre à l'oeil nu, sur la couche corticale du cerveau, un pointillé rouge très-prononcé, qui devient plus évident encore si l'on vient à presser une circonvolution cérébrale. Cette injection donne à la substance grise le même aspect que celui offert par la blanche chez les sujets qui succombent à une hémorrhagie cérébrale ou un coup de sang. L'état sablé de la couche corticale devient plus marqué encore quand on incise une circonvolution. En même temps que l'on rencontre cette hypérémie de la substance grise, sa consistance est très -altérée; elle s'enlève, par le moindre contact avec un corps dur, comme une bouillie rougeâtre , ou , ce qui est plus rare, en lamelles, qui représentent uue sorte d'état feuilleté de la substance grise. Les trois couches de cette substance , dont M. Baillarger a si bien démontré l'existence dans ces derniers temps , sont comprises dans le ramollissement qui s'étend aussi à la substance blanche interposée, et souvent à la substance blanche de la circonvolution. La congestion sanguine s'y montre aussi avec les caractères qui lui sont propres. Quant aux altérations des méninges qui accompagnent celles de l'encéphale, elles ne diffèrent pas des altérations que nous avons déjà fait connaître.

M. Galmeil , d'après cette idée que l'inflammation diffuse du cerveau est une péri-encéphalite qui attaque en même temps les membranes et la substance cérébrale, et doit porter le nom de méningo-encéphalite, lui assigne les symptômes suivants : au début, céphalalgie violente , vomissement , délire , convulsions épileptiformes, dans quelques cas; dans d'autres , symptômes précurseurs , tels que tristesse , insomnie, malaise, bruit d'oreille, anorexie , fièvre , regard brillant et animé ou abattu; bientôt agitation, assoupissement, rêvasserie, délire; chez quelques malades, hallucination de l'ouïe, de l'odorat et de la vue; ils voient des objets imaginaires, sentent des odeurs désagréables , entendent des voix; chez