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L'application d'un vésicatoire sur le côté malade ne peut produire d'heureux effets que lorsque la fièvre a beaucoup perdu de son intensité; cette application faite trop tôt exaspère la douleur, et Laennec dit même qu'elle augmente l'épanchement. Aussi condamne-t-il la pratique des médecins qui ont l'habitude, lorsque le point de côté ne cède pas promptement aux saignées locales et générales, d'appliquer un vésicatoire sur le. côté affecté, et quelquefois d'y entretenir la suppuration. Il établit avec raison que c'est au moment où la maladie tend à devenir chronique que ce révulsif offre quelque utilité (/oc. cil., p. 512). Ce motif nous engage à n'en parler que dans le chapitre consacré au traitement de la pleurésie chronique.

Tartre stibié. — Laennec, plein de confiance dans les propriétés curatives du tartre stibié, le donnait habituellement à hautes doses aux malades atteints de pleurésie; il l'administrait seulement pendant la durée de l'orgasme inflammatoire , et le suspendait lorsque la fièvre et le point décote avaient cessé (p. 513). Muriadec Laennec considère l'émétique comme un mauvais remède dans la pleurésie [toc. cit.). Stoll et son école l'ont préconisé ; s'ils ont obtenu quelques succès, ils les doivent d'une part à ce qu'ils l'ont souvent donné dans la pleuro-pneumonie qu'il leur était impossible , dans un grand nombre de cas, de distinguer de la pleurésie, et, d'une autre part, à ce que la maladie était compliquée d'embarras gastrique ou d'état bilieux , contre lesquels les vomitifs peuvent , en effet, être dirigés avec le plus grand avantage. Le soufre doré d'antimoine , l'oxyde blanc d'antimoinc,: ont été préconisés dans les mêmes circonstances, mais il est fort douteux qu'on en ait retiré de bons effets, excepté dans les complications dont nous venons de parler.

On a aussi administré les purgatifs et le calomélas uni à l'opium , à la scille et à la digitale, dans le traitement delà pleurésie aiguë, au moment où elle passe à l'état chronique. Nous parlerons plus loin de ces médicaments,qui conviennent plus spécialement dans la pleurésie chronique.

Si la pleurésie est secondaire, consécutive à une autre maladie , il faut modifier le traitement et accorder une place importante à la médication qu'exige la maladie primitive. Si c'est dans le cours d'un exanthème ou d'un rhumatisme que la pleurésie s'est déclarée, il est utile d'agir sur la surface cutanée à l'aide de révulsifs énergiques et même de vésicatoires volants.

Des indications spéciales peuvent aussi être tirées des complications ; l'état bilieux , l'embarras gastrique, seront combattus avec succès par les vomitifs. Les purgatifs trouveront aussi leur emploi dans lés eonstipations opiniâtres.

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Quelquefois c'est un symptôme qui devient la source d'une indication importante. Si la douleur de côté, par exemple, n'a pas cédé aux applications antiphlogistiques ou si l'anxiété dans laquelle est plongé le malade fait redouter quelques accidents, on donne l'opium.

Disons en terminant que si le praticien veut établir une thérapeutique efficace et guérir son malade, il faut qu'il interroge avec soin les phénomènes locaux et généraux, et tienne surtout grand compte de l'état fébrile et de la réaction générale de l'organisme; là se trouve la source des principales indications thérapeutiques. Toutefois, c'est seulement à l'aide de l'auscultation et de la percussion qu'il pourra juger des effets produits par le traitement sur l'épanchement.

Traitement des pleurésies partielles. — Il ne diffère pas du traitement dont nous venons de tracer les règles ; cependant il faudrait insister,d'une manière plus spéciale, sur les applications locales de saDgsues, et y revenir plus fréquemment que dans la pleurésie générale. Dans la pleurésie diaphragmatique, par exemple, les sangsues seront placées le long du rebord cartilagineux des fausses côtes gauches ; dans la pleurésie médiastine , on les mettra de préférence tout le long du sternum (Andral, ouvr. cité, p. 473 et 495). Les applications de ventouses scarifiées nous semblent bien préférables aux sangsues dans les pleurésies partielles. Lorsqu'on voit que ladouleur ne cède pas aux sangsues et au saignées générales, on emploie le vésicatoire plus tôt que dans la pleurésie générale.

2° Traitement de la pleurésie chronique. Traitement hygiénique. — Broussaisconseille de ne donner au malade que du bouillon gras, des potages et point d'alimeuts solides, en un mot de les astreindre à une diète fort sévère tant que l'agitation et la chaleur fébriles nesont pointcalmées(/oc. cit.^. 345). Ilattache tant d'importance à ce régime, qu'il considère les malades qui refusent de s'y soumettre comme voués aune mort presque certaine. L'alimentation entretientla fièvre hectiqueet redouble son intensité ; l'abstinence, au contraire, est un puissant moyen de résorption. Ces sages préceptes sont certainement puisés dans une observation fidèle delà nature; toutefois Broussais a reconnu plus tard, dans une note placée dans son livre (loc.cit., p. 347), qu'on ne peut souvent se dispenser de nourrir les malades lorsque leur appétit est trèsprononcé, et malgré l'intensité de la fièvre, telle est aussi l'opinion de la plupart des médecins. Nous avons eu occasion de voir plusieurs fois, et tout récemment encore, des pleurésies chroniques qui avaient persisté malgré le traitement antiphlogistique , ou qui avaient été provoquées par quelques maladies chroniques, ne guérir que lorsque les forces et la nutrition générale revenaient à leur état normal. Traitement pharmaceutique, antiphlogisti-

ques. — Ce serait une erreur de croire que la pleurésie chronique ne commande jamais l'emploi des émissions sanguines. Sans parler des pleurésies chroniques secondaires qui s'exaspèrent et repassent momentanément à l'état aigu chaque fois que la lésion dont elles dépendent prend elle-même un nouvel accroissement , la pleurésie chronique simple et primitive présente aussi des périodes d'acuité dont nous avons parlé en traçant l'histoire de ses altérations anatomo-pathologiques et la marche de la maladie ; nous avons vu qu'on trouve fréquemment des désordres qui attestent le passage de la phlegmasie chronique à l'état aigu. L'apparition d'un point de côté, de la fièvre , coïncidant ou non avec l'accroissement des signes connus de la phlegmasie , annonce ordinairement le retour à l'état aigu. Il ne faudrait pas hésiter, dans de pareilles circonstances, à revenir aux émissions sanguines, tout en subordonnant la quantité de sang que l'on doit tirer aux forces, à la constitution et surtout à la cause qui produit ces retours de phlegmasie. Le tubercule, la gangrène, l'hémorrhagie , la perforation du poumon, amènent des pleurésies suraiguës au moment où l'on s'y attend le moins. La saignée, dans tous ces cas , ne peut être employée qu'avec modération. L'opération de l'empyème peut ramener aussi des accidents aigus qu'il est nécessaire de combattre de la même manière.

Révulsifs cutanés. — Tous les praticiens s'accordent à reconnaître que les vésicatoires appliqués sur le côté malade sont utiles lorsque la fièvre et la douleur de côté ont cessé. Les dimensions du vésicatoire doivent être proportionnées à la quantité du liquide épanché; il est préférable, dans tous les cas, de lui donner une assez grande largeur. 11 est encore de règle de faire suppurer abondamment le derme mis à nu, pendant huit à dix jours, après lesquels on supprime l'exutoire si l'épanchement a disparu ; dans le cas contraire, on entretientla plaie jusqu'à ce qu'on trouve par l'auscultation et la percussion une diminution considérable de la quantité du liquide épanché. Il arrive souvent que, maigre l'emploi de ce moyen, le mal reste stationnaire : on doit alors faire sécher le vésicatoire pour le remplacer par des vésicatoires volants, que l'on a soin de mettre successivement sur les différentes régions de la cavité thoracique qui est le siège de la pleurésie. C'est à l'aide d'une observation attentive et en mesurant exactement chaque jour la quantité du liquide épanché, que l'on pourra se décider en faveur des vésicatoires volants ou d'une suppuration plus prolongée et plus profonde.

Chez les jeunes sujets le vésicatoire ramène quelquefois de la fièvre, surtout si on l'applique trop lot; il faut donc en user avec plus de précaution que chez l'adulte. Dans les hôpitaux les surfaces suppu-

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rantes sont disposées à se gangrener; aussi est-il nécessaire de surveiller les vésicatoires.

Les autres révulsifs, tels que l'emplâtre de sparadrap , de poix de Bourgogne , les frictions irritantes, n'offrent quelque avantage que dans la pleurésie des enfants (voy. thèse citée de M. Baron, p. 161 ).

Lorsqu'on n'a obtenu aucune amélioration par l'emploi de ces agents de révulsion, il faut en essayer d'autres. «Le cautère placé sur la poitrine, dit Broussais, est un moyen de révulsion qu'il ne faut jamais négliger, surtout quand le sujet est d'un tissu peu ferme et disposé aux engorgements lymphatiques» (ouvr. cité, p. 348). 11 peut rendre en effet les plus grands services , et l'on s'étonne qu'il ne soit pas plus généralement usité. Pour que les cautères produisent de bons effets, ils doivent être placés au nombre de quatre ou cinq sur différents points du côté malade, dans les espaces intercostaux, et l'on doit y entrenir une abondante suppuration. Le séton est, après les cautères, l'agent révulsif auquel on doit plus d'une guérison; il est d'ailleurs utile d'employer ces révulsifs simultanément, de placer, par exemple, le séton entre plusieurs cautères. On a vu aussi des pleurésies chroniques et rebelles à tous les traitements céder à l'application de plusieurs moxas.

Nous ne ferons que citer pour mémoire les frictions irritantes faites avec l'essence de térébenthine, l'huile de croton , la teinture de cantharides ou la pommade stibiée , les frictions sèches , les bains ; il faudrait que la pleurésie fût bien légère pour céder à de pareils agents thérapeutiques.

Révulsion sur l'intestin ou les voies urinaires. — «Les purgatifs, pour être utiles, dit Laennec, doivent être répétés à des intervalles un peu rapprochés. Us sont surtout indiqués après la saignée, lorsque l'abondance de l'épanchement et la rapidité avec laquelle il s'est développé , ainsi que l'état général du malade, peuvent faire présumer que la pleurésie esthémorrhagique» (Joe. cit., p. 516). Ge n'est pas seulement dans cette dernière forme de la maladie, beaucoup plus rare que ne le croyait Laennec pour des raisons qui ont été exposées ailleurs (voy. Anatomie pathol.), que les purgatifs conviennent; ils produisent d'excellents effets dans tous les épanchements chroniques, et déterminent sur la membrane muqueuse gastro-intestinale une irritation sécrétoire. Lorsqu'on s'est assuré que les voies digestives sont en bon état, il ne faut pas hésiter à prescrire des substances purgatives. Doit-on préférer celles dont l'action est peu marquée , ou les drastiques qui provoquentun afflux considérable de liquide dansl'intestin? Beauconp de médecins administrent les premières, et particulièrement les sels de potasse, de magnésie, et pensent qu'en les donnant, d'une manière continue, et pendant longtemps, on produit une sécrétion abon-

dante et qui suffit pour guérir la pleurésie chronique. D'autres soutiennent qu'il faut donner des drastiques tels que la gomme-gutte, le jalap, la scammonée, l'huile de croton-tiglium; il est inutile d'ajouter que ce traitement ne peut être employé que dans les cas où l'intégrité des fonctions digestives est évidente; ces cas ne sont pas rares : cependant les sujets épuisés par des maladies chroniques ne les supportent que difficilement , ou pendant un laps de temps assez court.Ainsi donc, sans les proscrire en aucune manière, nous ferons remarquer qu'il est d'un praticien prudent de ne les employer qu'avec réserve, et lorsqu'il est sûr de le faire sans aucun inconvénient pour son malade.

Les diurétiques sont des médicaments très-infidèles et sur l'action desquels les médecins ont appris à ne plus compter. Lorsqu'on y a recours, il faut les administrer à haute dose. Le nitre, la digitale et la sciile sont ceux qui ont été conseillés le plus souvent. Laennec, qui a peu de confiance dans les diurétiques, veut qu'on porte l'acétate de potasse à la dose de 15 à 60 grammes par jour, et le nitre à la dose de 4 à 12 grammes (loc. cit., p. 517). M. Chomel donne le nitre à la dose de 30 à 60 grammes par jour (art. cité, p. 38). L'urée a été prescrit dans les mêmes circonstances.

La digitale pourprée était donnée fréquemment par Laennec sous forme d'infusion aqueuse; il faisait prendre d'abord 9 décigr. de cette plante en infusion , et la portait ensuite graduellement jusqu'à 2 et 3 grammes par jour, lorsque les malades n'éprouvaient aucun accident. Quelquefois on unit le calomélas à la poudre de digitale.

Les préparations scillitiques , la teinture et l'extrait ont été souvent mis en usage à titre de diurétiques, mais sans succès bien évident. Tantôt on réunit ensemble la sciile, la digitale et le calomélas; tantôt on y ajoute une substance purgative, comme dans la formule suivante , dont M. Gruveilhier vante les bons effets : teinture d'aloës, I à 8 gramm.; teinture de sciile et de digitale, 20 gramm. (art. cité, p. 332). Le vin diurétique et amer de la Charité , le sel de nitre dissous dans le vin blanc, et les toniques, ont réussi dans quelques cas.

Devons-nous accorder quelques développements à l'étude des diaphorétiques? Où se trouvent les faits qui prouvent, d'une manière indubitable, que l'épanchement a guéri parce que le malade a usé des substances réputées sudorifiques ? Nous ne contestons pas les exemples de guérisons survenues après des sueurs abondantes et critiques, mais dans ce cas c'est la nature qui a fait tous les frais de la guérison.

Tartre stibiê ; mercuriaux. — La tartre stibié était employé fréquemment par Laennec dans la période aiguë de la pleurésie ; il avait remarqué que ce

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médicament perdait son efficacité lorsque le point pleurétique et la fièvre avaient cessé; aussi avait-il renoncé à en faire usage au delà de la période aiguë. Nous n'avons trouvé dans les ouvrages aucun fait capable de réhabiliter l'emploi de l'émétique dans la pleurésie chronique : on y a renoncé ainsi qu'à toutes les autres préparations antimoniales, à moins qu'il ne se présente quelques indications spéciales à remplir, comme cela a lieu dausles cas de complication bilieuse ou d'embarras gastrique. Quelquefois l'émétique a été administré en lavage , mais alors il agit, plus particulièrement, à titre de purgatif.

On a conseillé de faire des frictions sur la poitrine avec des doses considérables d'onguent mercuriel, et d'instituer ainsi pour la pleurésie une médication analogue à celle que nous avons décrite en parlant de la péritonite chronique. Laennec croit qu'elle favorise la résolution de la phlegmasie et l'absorption (loc. cit., p. 514). R. Hamilton prescrivait à ses malades le calomel associé à l'opium ; d'autres ont une grande confiance dans le calomel à hautes doses. Les inconvénients causés par la salivation qui suit l'emploi des préparations hydrargyriques ont fait renoncer un grand nombre de médecins à la médication altérante; elle peut en effet augmenter l'épanché ment, troubler les fonctions digestives, et plonger le malade dans un état de faiblesse qui précipite le dénoùment fatal.

Thoracentêse. — Lorsque les diverses médications qui viennent d'être exposées n'ont pas réussi et que le malade est en danger de périr, si l'on ne retire pas de la cavilé thoracique le liquide épanché, il reste à remplir une dernière et grave indication : il faut évacuer le liquide , à l'aide d'une opération pratiquée sur le thorax. Nous avons examiné avec soin les différentes questions agitées par les auteurs qui ont conseillé ou repoussé l'opération ; nous n'avons absolument rien à ajouter à ce que nous avons écrit à ce sujet (art. Hydrothorax, t. v, p. 26). Nous avons eu la satisfaction de voir nos idées sur la thoracentêse admises par un grand nombre de médecins, et depuis l'époque où nous avons cherché à réhabiliter cette opération , elle a été pratiquée plusieurs fois avec succès par M. Trousseau ; il a publié d'abord un premier travail dans lequel il rend compte des circonstances qui l'ont forcé à donner issue au liquide contenu dans la plèvre. Le liquide fut retiré à l'aide d'un trois-quarts fin , et en évitant de laisser pénétrer l'air dans la poitrine. M. Trousseau a fait suivre la relation de ce fait intéressant d'une discussion très-approfondie où il examine tour à tour les divers arguments à l'aide desquels on a voulu repousser la thoracentêse (De la Paracentèse du thorax dans certains cas de pleurésie aiguë, Journ. de méd., p. 321; novembre 1843). Il a publié depuis

deux nouveaux cas de paracentèse du thorax (même journal, p. 226 ; août 1 844). Récemment il a pratiqué la même opération sur deux femmes couchées dans une salle de l'hôpital Necker. L'un de nous, chargé d'un service dans le même établissement, a pu observer ces deux malades, et s'assurer que l'opération seule pouvait les soustraire à une mort imminente : l'unedes malades guérit heureusement, en quelquesjours, après une seule ponction thoracique ; l'état de l'autre malade fut notablement amendé, mais elle finit par succomber à une altération cancéreuse des parois pectorales.

Le procédé opératoire qui nous paraît préférable à tout autre est celui qui a été conseillé et employé par M. Reybard : c'est celui que nous avons vu suivre par M. Trousseau, qui nous a rendus témoins de l'opération faite sur ses deux malades. Elle est aussi simple et aussi peu douloureuse que l'opération de la saignée. Après avoir incisé la peau avec une lancette, on la tire en haut jusqu'à ce qu'elle corresponde à l'espace intercostal placé immédiatement au-dessus de la côte par le bord supérieur de laquelle on veut pénétrer dans la poitrine; on dirige le trois-quarts en haut, en rasant la côte, et une fois au niveau de son bord supérieur, on imprime au trois-quarts un mouvement de bascule, et l'instrument se trouve dans la cavité pleurale. On fait la ponction sur une ligne qui descend du bord postérieur de l'aisselle ou bien sur le milieu de cette région. Pour empêcher la pénétration de l'air dans la plèvre , ce qui nous paraît une condition importante à remplir, M. Reybard adapte à la canule une peau de baudruche qu'il attache fortement au pavillon de la canule , et qui doit être humectée afin de boucher hermétiquement l'ouverture de l'instrument. L'office de cette petite soupape est des plus simples et des plus utiles : chaque fois que, pendant l'inspiration , le liquide cesse de couler et que l'air tend à rentrer dans la plèvre à cause du vide qui s'y fait , la baudruche se place sur l'ouverture et empêche l'air de pénétrer. Faite suivant! ce procédé et avec ces instruments , la thoracentêse est une opération exempte de tout danger et si facile à exécuter que tout médecin peut la pratiquer lui-même.

Historique et bibliographie. — On trouve dans les ouvrages les plus anciens des discussions longues et contradictoires sur le sens que l'on doit attacher au mot pleurésie , les uns voulant que ce soit la plèvre qui soit plus spécialement affectée , les autres le poumon. Hippocrate soutient cette dernière opinion dans quelques parties de ses ouvrages (de Loc. in homine, cap. vu) ; mais dans d'autres il désigne sous le nom de pleurésies les douleurs de côté, violentes et accompagnées de fièvre ; ce qui s'applique également à la pneumonie et à la pleurésie aiguë.

Galien se prononce d'une manière précise sur le siège et la nature de la maladie. «Lorsque les inflam-

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mations, dit-il, se développent sur la membrane qui couvre les côtes et les muscles qui les révêtent , on leur donne le nom de pleurésie. Leurs symptômes essentiels sont une fièvre aiguë, une douleur tensive ou lancinante, une respiration fréquente et enchaînée, un pouls petit, indiquant la dureté et la tension des parois artérielles; souvent une toux avec expectoration sanglante, et quelquefois non suivie de cette expectoration» (de Locis affectis, lib. v, cap. m). On voit qu'après avoir défini la pleurésie comme pourrait le faire un auteur initié aux découvertes les plus récentes de l'anatomie pathologique , Galien retombe dans les incertitudes qui ont continué jusqu'à nos jours; il confond ensemble les symptômes de la pneumonie et ceux de la pleurésie.

Dans le chapitre consacré à la description des douleurs de côté, Celse est bien moins explicite que Galien (de Medicina , lib. iv, cap. vi, p. 209, édit. d'Almelov.). Cœlius Aurelianus a publié plusieurs chapitres fort intéressants sur la pleurésie; il discute les diverses opinions qui ont été émises touchant son siège , et dans le chapitre intitulé : Quis locus in pleuriticis patitur (Acutorum morborum,i. i, lib. u, cap. xvi, p. 130; édit. de Haller), se trouve une indication fort exacte des doctrines qui ont régné à ce sujet ; le chapitre dans lequel il énumère les nombreuses indications proposées pour combattre la pleurésie renferme une poly pharmacie barbare sans doute, mais aussi des documents historiques d'une grande importance.

Diemerbroeck ayant fait la nécropsie de plusieurs sujets qui avaient succombé à des pleurésies , trouva le poumon intact , et conclut que cet organe n'est point affecté comme on le prétendait (Anat., lib. u, cap. xin, p. 309).

Fréd. Hoffmann maintient une distinction qui avait été déjà établie avant lui. Lorsque l'inflammation occupe les parties extérieures de la paroi thoracique, on a la pleurésie fausse (pleuritis spuria) • elle est dite vraie (pleuritis verà) si elle a son siège dans l'enveloppe la plus extérieure du poumon :«Si «membranosae pulmonalis substanlise superficiem , « instar erysipelatis prehendat. »li y a pneumonie lorsque l'inflammation s'est étendue profondément dans la substance de l'organe. Toute sa dissertation sur la pleurésie ne renferme aucune observation importante, aucune idée nouvelle (Opéra omnia, t. u, cap. vi, p. 136, in- fol.; Genève, 1771). Les difficultés que les auteurs éprouvaient à établir le vrai siège de la pleurésie se sont reproduites jusqu'à l'école dePinel. Nous verronsqueMorgagni,lui-même,n'estpoint parvenu à jeter sur cette question d'anatomie pathologique toutes les lumières que l'on devrait attendre de ses habiles recherches (de Sedib. et caus. morborum , epist. 20, § 38; epist. 21, §37).

Sydenham indique, dans sarelatiou des toux épidémiquesde l'année 1675, les caractères particuliers que présentaient les pneumonies et les pleurésies dont il avait été témoin. 11 conseille, d'une manière générale l'emploi de la saignée réitérée. «J'ose assurer hardiment , dit-il , que la pleurésie, qui est regardée avec raison comme une maladie des plus meurtrières quand on la traite suivant la méthode que je condamne, se guérit aussi sûrement qu'une autre maladie si on la traite par la saignée réitérée , et de plus qu'elle guérit ainsi en très-peu de temps. D'ailleurs, je n'ai pas encore vu que ce grand nombre de saignées ait nui à aucun malade » (édit. de Y Encyclopédie des sciences médicales, chap. iv, p. 190).

Sydenham déclare, cependant, qu'il a observé dans certaines années des pleurésies malignes qui étaient traitées sans succès par les saignées, et dans lesquelles ou ne pouvait d'ailleurs répéter la phlébotomie autant de fois qu'il est nécessaire de le faire ordinairement dans cette maladie (chap. v, p. 1 43). Il est probable que dans ces circonstances il s'agissait de pleurésies compliquées, et peut-être de pneumonies, puisqu'un peu plus loin Sydenham avoue que la pleurésie vraie essentielle, qui se montre indifféremment dans toutes sortes d'années et de constitutions, indique toujours la saignée réitérée.

Boerhaave et son commentateur Van Swieten nous ont laissé de la pleurésie une description où brillent une érudition et une critique que l'on chercherait inutilement dans les autres ouvrages contemporains. Us n'hésitent point à placer le siège de la maladie dans la plèvre; et cependant on les voit plus loin, lorsqu'ils traitent des symptômes , du pronostic et des terminaisons de la maladie , rapporter à l'inflammation de la plèvre des phénomènes qui appartiennent à la phlegmasie du poumon (Comment, in Boerh. aphorismos. Pleuritis, in-4°, t. ni; Paris, 1771).

Huxham , dans sa dissertation sur les pleurésies et les péripneumonies, commet la même confusion que ses prédécesseurs; mais il déclare cependant qu'il ne faut donner le nom de pleurésie qu'à l'inflammation de la plèvre; il recommande l'emploi de la saignée (édit. de Y Encyclopédie des sciences médicales , chap. îv, p. 439).

Morgagni n'a point suffisamment séparé l'histoire anatomique de la pleurésie de celle de la pneumonie; il donne le nom de pleuréliques aux malades dont le poumon est enflammé , et il doute presque que la phlegmasie de la plèvre seule puisse causer la mort. «Je ne nie pas, dit-il , les observations qui ne sont point douteuses relativement à de grandes et graves lésions de la plèvre , le poumon restant intact dans la pleurésie, mais je dis qu'elles sont certainement très-rares si on les compare au nombre infini des au-

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très dans lesquelles le poumon est affecté (de Sedib. et caus. morb., trad. de Desormeaux, t. m, p. 487; Paris, 1821).

Stoll, dans ses aphorismes, décrit sous le nom de pleurésie humide celle qui est accompagnée d'expectoration, et sous celui de pleurésie sèche la même maladie dans laquelle l'expectoration est nulle (aphorisme 193). Il recommande l'emploi de la saignée. 11 relate, d'autre part, plusieurs cas de pleurésie qu'il appelle bilieuse , et il déclare que dans celte forme de la maladie c'est au moyen du tartre stibié qu'il a obtenu une rapide guérison. Malgré le respect que nous professons pour l'illustre médecin de Vienne, nous ne pouvons nous empêcher de faire remarquer, 1° qu'il n'est point démontré que toutes les pleurésies bilieuses observées par lui fussent en réalité des pleurésies ; 2° qu'en admettant l'existence d'une inflammation de la plèvre , il n'est nullement démon- Iré que l'élément bilieux ait joué le rôle qui lui a été attribué (Médecine pratique).

Pinel, le premier, a décrit la pleurésie comme une maladie distincte de toutes celles avec lesquelles on l'avait confondue jusqu'à lui. Il fait précéder sa description d'un aperçu historique et critique qui montre toute la netteté de ses idées à cet égard , et en classant la maladie parmi les inflammations des membranes séreuses, il lui assigne la place qu'elle n'a cessé d'occuper, depuis, dans toutes les nosographies. Il n'était guère possible, à l'époque où écrivait Pinel, de tracer de la pleurésie une histoire plus complète que celle dont on lui est redevable (Nosographie philosophique , t. il, p. 408; Paris, 1818).

Broussais , dans son Histoire des phlegmasies chroniques } a indiqué les principaux symptômes et la marche insidieuse des pleurésies chroniques; sa thérapeutique ne diffère point de celle que l'on emploie encore aujourd'hui.

C'est à Laennec que l'on doit, en réalité , l'étude complète et détaillée de la pleurésie. L'auscultation et la percussion pouvaient seules porter le jour dans l'appréciation des symptômes qui caractérisent l'inflammation de la plèvre , et permettre au médecin de saisir les relations qui existent entre ces symptômes et les altérations anatomiques. Laennec a montré sous ce rapport sa sagacité habituelle; il a établi que l'inflammation de la plèvre peut donner lieu à des épanchements de sérosité, de pus ou de sang; il a décrit les épanchements enkystés, les fausses membranes , les déformations subies par la poitrine, et en définitive il n'a laissé que peu chose à faire à ses successeurs [Traité de l'auscultation médicale).

M. Andral ( Clinique médicale ) a rapporté un grand nombre d'observations de pleurésies ; il les a analysées avec le soin qu'on lui connaît, et il a porté aussi loin que possible l'étude des symptômes de cette

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maladie; on lui doit aussi des observations fort intéressantes de pleurésies partielles.

M. Piorry a rendu des services à l'élude de la pleurésie en indiquant des signes plessimétriques permettant de constater, avec plus de précision qu'on ne l'avait fait jusqu'alors, la quantité, le siège, la mobilité ou l'immobilité des épanchements, la disparition des fausses membranes, etc. (Procédé opératoire ; Traité du diagnostic).

M. Mailliot (Traité pratique de percussion; Paris, 1843), et après lui M. Damoiseau (Recherches cliniques sur plusieurs points du diagnostic des épanchements pleurétiques, in Archives générales demédecine, t. m , p. 129;1843. — Dudiagnostic et du traitement de la pleurésie , thèse de Paris , n° 35; 1845), ont essayé de compléter les recherches de M. Piorry; quelques-unes des assertions qu'ils ont émises ont besoin d'être vérifiées.

Nous devons une mention spéciale aux travaux de MM. Hirtz (Recherches sur quelques points du diagnostic de la pleurésie , in Archives générales de médecine, 2e série, t. xiu, p. 172), Woillez ( Recherches pratiques sur l'inspection et la mensuration de la poitrine ; Paris , 1838), Heyfelder (St udien im Gebiete der Heilwissenschaflen; Stuttgart, 1838, in Archives générales de médecine , 3e série, t. v, p. 59) et Oulmont (Recherches sur la pleurésie chronique, thèse de Paris, 1844).

Nous citerons enfin les articles de MM. Gruveilhier (Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratique) et Chomel (Dictionnaire de médecine, 2e édition).

La pleurésie des enfants a été l'objet d'une étude spéciale pour M. Baron (de la Pleurésie dans l'enfance, thèse de Paris, 1841); il est fâcheux que dans cetle excellente monographie, pour la rédaction de laquelle l'auteur s'est livré à de nombreuses recherches bibliographiques, différentes affections aient été confondues avec l'inflammation de la plèvre.

On trouve une description moins étendue , mais utile à consulter, dans l'ouvrage de MM. Rilliet et Barthez [Traité clinique et pratique des maladies des enfants, t. i; Paris, 1843).

Nous engageons le lecteur qui voudrait compléter cette énumération bibliographique à consulter notre article Hydkotiiorax.

PLEURODYNIE. Voy. Rhumatisme.

PLEUROSTHOTONOS. Voy. Tétanos.

PLÈVRE (Maladie de la).— La plèvre peut être le siège de diverses altérations dont la cause ne doit pas être toujours cherchée dans une inflammation aiguë ou chronique de la membrane séreuse. Parmi les lésions qui affectent cette membrane , les unes ont leur siège sur la face libre de la plèvre, les autres dans le tissu cellulaire qui l'unit aux tissus etaux organes sub-

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jâcents. Il n'est pas toujours facile de reconnaître le ve'ritable siège de la lésion, parce qu'elle ne tarde pas à attaquer les autres tissus, et qu'elle consiste souvent en un produit morbide qui refoule les organes. C'est donc surtout au début que le véritable siège de la lésion est plus facile à déterminer.

Dans cet article , presque uniquement consacré à l'anatomie pathologique, nous décrirons le cancer et les tubercules de la plèvre.

Cancer delà plèvre. — 11 est souvent impossible de dire si c'est en dehors ou en dedans de la plèvre que se développe la matière cancéreuse. Celle-ci est ordinairement constituée par la matière cérébriforme, et a été souvent désignée sous le nom de stéatôme. Dans un cas rapporté par M. Hache, la tumeur avait e volume de la tête d'un adulte; elle avait refoulé le cœur à gauche , et avait son siège dans la cavité de la plèvre droite ( Tumeur encéphaloïde développée dans la plèvre droite. — Bulletin de la Société anatomique, p. 90, année 1834). Chez un autre sujet dont M. Ghercelay a rapporté l'observation, avec les plus grands détails, la masse encéphaloïde qui occupait le même siège avait refoulé le poumon droit et était cachée parla base de cet organe, qui lui formait une espèce de calotte. Cette masse , plus grosse que la tête d'un fœtus , était bosselée et contenue dans une enveloppe lisse ; sa substance était blanchâtre , grise, rouge , ferme en quelques points , ramollie dans d'autres, creusée çà et là de cavités pleines de sang noirâtre , coagulé ou fluide , parcourue par de vastes sinus et de larges et nombreux vaisseaux (Masse encéphal. volum.; apoplexie pulmon. presque générale à gauche. — Bulletin de la Société anatomique de Paris, p. 58 ; 1 837). M. Henri Gintrac , qui a réuni dans sa dissertation inaugurale les principales observations de tumeur solides intra-thoraciques , rapporte plusieurs exemples de cancer squirrheux de plèvre ; nous emprunterons à son travail, qui résume parfaitement l'état actuel delà science, les documents qui nous sont nécessaires pour la rédaction de cet article {Essai sur les tumeurs intra-thoraciques, thèse n° 1 5 ; Paris , 1 845); nous en ajouterons quelques-uns qui nous appartiennent ou qui sont empruntés à d'autres auteurs. Corvisartet Leroux trouvèrent, chez un sujet, une tumeur qui s'était formée entre la plèvre et le lobe supérieur du poumon gauche, et avait refoulé celui-ci ; son parenchyme ressemblait au tissu de la rate, et était réduit à 1 centimètre environ d'épaisseur; le lobe inférieur était placé derrière la tumeur ; son volume était considérablement diminué, et il contenait un abcès qui s'était ouvert dans la trachée et avait causé la mort du malade par suffocation. La tumeur, recouverte par une membrane fine , et la plèvre costate qui était seulement appliquée sur elle , pesait 6 kilogrammes , et

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était formée par une substance compacte, blanchâtre, qui lui servait en quelque sorte d'écorce, et au-dessous par une autre substance plus blanche, plus grenue, et qui avait toute les apparences du stéatôme. Elle fut analysée par Vauquelin , qui la trouva composée d'albumine (Observ. sur une masse de substance albumineuse occupant tout le côté gauche, le milieu et un peu de la partie droite de la poitrine, journal de Corvisart et Leroux, t.n, p. 3; 1801). Cette production pathologique était probablement de nature squirrheuse.

L'un de nous a observé , sur un malade qui succomba avec tous le signes d'un épanchement, une tumeur aplatie, de la largeur et de l'épaisseur de la main , située entre la plèvre costale et les côtes, et occupant le tiers inférieur et postérieur de la cavité gauche du thorax. Son tissu blanchâtre, transparent , offrait la consistance et la structure du squirrhe. Il avait déterminé l'exhalation d'un liquide séreux peu abondant et une voussure considérable de la paroi pectorale

On voit, d'après les exemples que nous avons cités et dont nous aurions pu augmenter le nombre, que les matières squirrheuse et encéphaloïde peuvent avoir leur siège sur la face libre ou sur la face adhérente des plèvres costale et pulmonaire; que souvent elles sont entourées d'une membrane qui leur constitue une enveloppe, et que, pour peu qu'elles soient volu- » mineuses, elles refoulent le poumon, souvent les médiastins et la paroi pectorale , et amènent la formation d'un épanchement.

Symptôme. — 11 n'est pas facile de reconnaître la présence d'une tumeur formée dans les plèvres ; on peut sans doute s'assurer, à l'aide de la percussion et de l'auscultation , qu'un son mat existe en un point de la poitrine où le bruit respiratoire manque complètement; on trouve aussi une voussure plus ou moins évidente ; mais combien de maladies de poitrine ne s'accompagnent - elles pas de semblables symptômes? Quoi qu'il en soit, voici les signes qui pourront faire diagnostiquer la maladie : matité complète lorsque la tumeur est au contact de la paroi thoracique, vibration vocale perçue à la main , absence de bruit respiratoire , toux , expectoration nulle ou insignifiante, dyspnée plus ou moins intense suivant le volume et le siège de la tumeur, revenant par accès ou se montrant d'une manière continue, douleur obtuse, gravative dans un point du thorax , quelquefois dysphagie si la tumeur comprime l'œsophage, œdème des membres supérieurs dans quelques cas rares. On ne pourrait diagnostiquer d'une manière certaine la présence du cancer de la plèvre que dans le cas où des tumeurs semblables feraient saillie en un point de la paroi thoracique ou affecteraient d'autres organes et seraient visibles à l'extérieur. Le développement de

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ce produit morbide se fait en général assez lentement. 11 faudrait d'ailleurs éliminer, à l'aide des signes qui leur appartiennent en propre, les affections thoraciqnes dont les symptômes peuvent donner lieu à des erreurs de diagnostic.

Gangrène. — «La gangrène de la plèvre est une altération très-rare, dit Laennec; presque jamais elle n'est générale ou produite par la violence de l'inflammation ; presque toujours elle est consécutive à la rupture d'un abcès gangreneux du poumon ou à une pleurésie chronique» (loc. cit., p. 430). M. Chomel a vu à l'Hôtel-Dieu un malade chez lequel il trouva après la mort une destruction gangreneuse partielle de la plèvre pulmonaire (art. Plèvre (Maladies de la), Dictionnaire de médecine, 2e édit., p. 59).

«La gangrène de la plèvre se reconnaît à des taches d'un vert brunâtre ou noirâtre, tantôt rondes, tantôt irrégulières, qui souvent ne comprennent que l'épaisseur de la membrane. Les points ainsi affectés sont ramollis et tombent facilement en détritus. »Les parties subjacentes , telles que le tissu cellulaire, les muscles intercostaux , les côtes ou le poumon, participent à l'altération ; elles sont verdâtres , ramollies , exhalent une odeur fétide. Lorsque l'eschare est tombée, le contour de l'ulcération qui en résulte est noirâtre. Quelquefois la gangrène étant l'effet d'une pleurésie chronique, les fausses membranes anciennes qui couvrent la plèvre se mortifient également, prennent une teinte grisâtre ou verdâtre sale et une consistance putrilagineuse. «Gela se voit surtout quand un abcès gangreneux du poumon s'est ouvert dans la plèvre. Une seule fois, dit Laennec, j'ai vu une affection des fausses membranes pleurétiques chez un sujet qui avait en même temps dans le poumon trois excavations gangreneuses à demi pleines d'un putrilage grisâtre et horriblement fétide » (ouvr. cité , p. 432).

La gangrène de la plèvre est quelquefois un moyen que la nature emploie pour livrer passage à un épanchement de pus formé dans la cavité thoracique ; lorsque c'est la plèvre thoracique qui est le siège du ramollissement gangreneux, le liquide peut s'infiltrer dans les parois pectorales , et produire sous la peau une tumeur fluctuante que l'on doit ouvrir , le liquide se fait jour dans les bronches si la perforation gangreneuse affecte la plèvre pulmonaire.

Perforation de la plèvre. — Le travail ulcératif qui donne lieu à la perforation de la plèvre peut avoir son siège dans le feuillet viscéral ou dans le feuillet pariétal et la tunique séreuse. Le premier siège est beaucoup plus fréquent que le second ; étudions les causes de cette lésion anatomique.

Les causes qui résident dans le tissu pulmonaire sont nombreuses; les plus communes sont le ramollissement des tubercules situés à la périphérie de l'or-

gane , la rupture d'excavations tuberculeuses ou d'un abcès inflammatoire, la gangrène, l'apoplexie pulmonaires, la rupture d'un kyste acéphalocyste.Les maladies des organes situés dans les médiastins peuvent aussi amener la rupture de la plèvre; un cancer de l'œsophage, le rétrécissement de ce conduit quelle qu'en soit la cause ( voy. OEsophage (Maladies de F), lesanévrymes du tronc brachio-céphalique, un abcès par carie des vertèbres dorsales ou cervicales, déterminent l'ulcération de la plèvre et versent dans sa cavité les produits morbides.

La cause des perforations doit être aussi cherchée dans la lésion des parties qui constituent la paroi thoracique; une carie des côtes, un abcès extra-pleural, une tumeur cancéreuse qui a détruit les tissus en s'avançant de dehors en dedans , peuvent perforer la plèvre costale. Enfin, dans d'autres circonstances pathologiques qui ne sont pas très-rares , le travail morbide se développe primivement dans des organes qui ne sont plus contenus dans la poitrine, et ce n'est qu'après avoir traversé plusieurs tissus que l'ulcération arrive jusqu'à la plèvre. Parmi les causes de ce genre, se trouvent les collections purulentes, et les acéphalocystes dont le foie est le siège, les péritonites sus-diaphragmatiques enkystées; les mêmes lésions, lorsqu'elles occupent la rate et les reins, peuvent donner lieu à la perforation de la plèvre.

Dans toutes les conditions pathologiques que nous venons d'énumérer , le mécanisme de la perforation est toujours le même; c'est de dehors en dedans qu'elle s'effectue. Primitivement développée dans un tissu plus ou moins éloigné des plèvres pariétale ou viscérale, l'ulcération s'avance à travers les tissus, finit par rencontrer la tunique séreuse, etsiune phlegmasie adhésive salutaire ne vient pas mettre en contact les deux points opposés de la plèvre , une ouverture accidentelle se forme, et un épanchement de matières liquides ou solides, ou de gaz, a Heu dans la plèvre, qui s'enflamme alors avec une grande violence (pleurésie par perforation).

Il en résulte une douleur vive dans le côté correspondant de la poitrine, une dyspnée extrême, une grande anxiété , un frisson suivi d'une fièvre intense , et tous les signes physiques de l'épanchement. Dans quelques cas la pleurésie se développe d'une manière insidieuse , et sans s'accompagner des symptômes aigus dont nous venons de parler; il faut alors recourir à l'auscultation et à la percussion , qui peuvent seuls servir à établir le diagnostic (voyez Phthisie, p. 528).

La perforation peut dépendre d'une gangrène de la plèvre et des fausses membranes formées dans la tunique séreuse enflammée chroniquement; elle se fait alors de dedans en dehors. Si elle a son siège dans la plèvre pulmonaire, le malade expectore

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tout à coup une quantité considérable de matière séro-purulente, purulente ou sanguinolente. L'abondance et la nature du liquide expectoré font reconnaître la perforation qu'on ne pourrait confondre avec une vomique que dans le cas où il existerait une affection tuberculeuse du poumon. L'expectoration est quelquefois assez copieuse pour produire lamort par asphyxie, comme dans les cas que nous avons signalés ailleurs (voy. Hydrotuorax, t. v, p. 20). Souvent le liquide contenu dans la plèvre ou dans les kystes que limitent les fausses membranes ne passe qu'en petite quantité dans les bronches, tant à cause de la situation déclive de la perforation que des fausses membranes qui font l'office de soupape ou s'engagent dans l'ouverture fistuleuse.

L'épanchement de gaz dans la plèvre est un autre accident presque constant de la perforation pulmonaire; on retrouve alors les symptômes de l'hydropneumothorax. LorqU'il existe une fistule pleuro-costale,on observe les signes du double épanchement d'air et de liquide , parce que ce dernier ne tarde pas à suivre l'introduction de l'air dans la plèvre (voyez Pneumothorax).

La mort est la suite presque constante de la perforation , mais à vrai dire elle est plutôt l'effet des maladies qui l'ont déterminée que des accidents de la perforation elle-même. On voit cependant quelques sujets guérir heureusement (voy. Hydrothorax, p. 20).

Tubercules (phthisie pleurale). — Le développement des tubercules dans la plèvre se lie constamment à ladiathèse tuberculeuse et surtout à la tuberculisation pulmonaire. La matière tuberculeuse a son siège, 1° sur l'une ou l'autre face de la plèvre, 2° dans les fausses membranes qui recouvrent celle-ci.

On a désigné quelquefois sous le nom de pleurésie tuberculeuse l'inflammation de la plèvre produite par l'éruption de tubercules dans la membrane séreuse; cette expression est impropre; les tubercules qui précédent le développement de la phlegmasie en sont la cause; il serait plus convenable d'appeler cette maladie tuberculisation des plèvres.

Lorsque la face libre de la plèvre est occupée par la matière tuberculeuse, celle-ci se dépose tantôt sous forme de granulations grises arrondies et lenticulaires , ce qui est assez rare , tantôt sous forme de tubercules miliaires ou de larges plaques tuberculeuses. MM. Rilliet et Barthez décrivent une autre forme de tubercules qu'ils appellent granulations jaunes; aplatie, lenticulaire et adhérente à la face interne de la séreuse , la granulation s'entoure bientôt d'une fausse membrane sécrétée d'abord autour d'elle , puis entre elle et la plèvre , «de telle manière, disent-ils, que le produit de l'inflammation soulève la granulation , l'éloigné de cette

membrane, et semble ainsi la sécréter elle-même» {Traité clinique et pratique des maladies des enfants j t. ni, p. 322; 1843). Ils ne pensent pas que la plèvre sécrète toujours la pseudomembrane dans laquelle se développe le tubercule, et ils assurent que ce serait intervertir la marche de ces lésions. Nous avons eu plusieurs occasions d'étudier avec quelque soin la lésion dont nous venons de parler, et nous affirmons que jamais nous n'avons pu suivre le mode de développement indiqué par MM. Rilliet et Barthez. 11 nous a paru évident que le tubercule se manifestait d'abord dans le tissu de la plèvre, et qu'agissant alors comme corps irritant , il causait la sécrétion d'une lymphe fibrineuse plastique , qui constituait autour de lui une fausse membrane plus ou moins étendue , et dans d'autres cas servait de moyen d'adhérence entre les deux feuillets de la plèvre; quelquefois la présence du tubercule amenait un épanchement de sérosité plus ou moins chargée de fibrine, plus rarement de pus, en un mot toutes les altérations que nous avons déjà fait connaître en décrivant la pleurésie aiguë. Gomment d'ailleurs MM. Rilliet et Barthez peuvent-ils concevoir que le tubercule soi t soulevé par une fausse membrane qui se développe après lui?

On a pris souvent pour des granulations jaunes ou pour des tubercules miliaires des fausses membranes pleurétiques de petite dimension et régulièrement disposées sous forme de plaques lenticulaires et arrondies. Nous avons examiné ailleurs ce point important d'anatomie pathologique (voy. Péritoine (Tubercules du), t. vi, p. 386).

Les tubercules miliaires forment des plaques isolées ou d'une étendue assez grande pour couvrir une partie considérable de la plèvre; ces plaques ou plutôt cette couche tuberculeuse est constituée par des milliers de tubercules qui sont réunis les uns aux autres par une fausse membrane; quelquefois celle-ci ressemble parfaitement, par sa disposition , sa couleur et sa texture , à l'exsudation fibrineuse de la pleurésie aiguë , et n'est en effet que cette même altération ; mais dans d'autres cas plus fréquents, la plèvre, enflammée par une première éruption de tubercules , secrète en même temps la sérosité fibrineuse qui forme la fausse membrane et la matière tuberculeuse qui se trouve ainsi mêlée plus ou moins intimement à la fibrine de la fausse membrane. Les auteurs qui ont écrit sur la tuberculisation pulmonaire n'ont pas bien saisi la cause et le mode de développement des lésions variées que l'on rencontre dans la plèvre; ils n'ont pas compris que si l'on trouvait dans l'aspect, la forme, l'épaisseur et la texture des fausses membranes des variations si grandes, il fallait l'attribuer à ce que ces produits morbides tiennent d'une part à la sécrétion simultanée ou succès-

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sive des liquides plus ou moins rapidement ; organisâmes fournis par la plèvre , et d'une autre part à la présence de la matière tuberculeuse sécrétée en vertu de la diathèse toute spéciale où se trouve le sujet. Une fois que l'on a reconnu cette double origine des produits morbides , on conçoit très-aisément pourquoi les fausses membranes jaunâtres que l'on trouve dans la plèvre sont souvent semi-tuberculeuses et semifibrineuses, pourquoi elles constituent des lames qui ont une épaisseur de 4 à 5 millimètres et quelquefois plus. Lorsqu'on détache ces lames, on voit souvent qu'elles sont déprimées par les côtes dont elles conservent l'empreinte. Quelquefois tout le feuillet pariétal en est tapissé , et l'on peut enlever de larges lambeaux de cette production pathologique.

La matière tuberculeuse se montre aussi dans quelques cas sans forme déterminée. Chez un jeune nègre âgé de six ans, dont Laennec rapporte l'observation, la cavité delà plèvre était occupée par une masse de consistance caséeuse qui avait l'épaisseur de deux travers de doigt sur les parties antérieures et postérieures du poumon. En ratissant cette matière, on dépouillait la surface de la plèvre de cet enduit qui était comme pâteux; la membrane séreuse, au lieu d'être lisse, offrait l'aspect de la surface inégale des kystes tuberculeux ( Traité de l'auscultation, t. ii, p. 684 , 4e édit.; 1837j. On voit d'après cette observation et d'autres encore que le poumon peut être comprimé par des masses tuberculeuses intrapleurales assez considérables.

Les tubercules qui se développent dans le feuillet pulmonaire de la plèvre sont les plus communs de tous , mais comme ils ne diffèrent point par leurs symptômes des tubercules du poumon, nous en renvoyons l'étude ailleurs (voy. Phthisie pulmonaire, t. v).

Les tubercules extra- pleuraux qui siègent sous la plèvre costale occupent le plus ordinairement les parties antérieure et postérieure de la cavité thoracique; tantôt ils font une saillie assez considérable pour qu'on les confonde avec des tubercules intrapleuraux ; il faut pour découvrir leur véritable siège soulever la plèvre et s'assurer qu'elle passe au-dessus d'eux ou qu'elle les entraîne avec elle. Les tubercules extra-pleuraux se ramollissent assez souvent, forment alors de petits abcès, et finissent par perforer la plèvre. Quelquefois le travail pathologique s'effectuant à la fois dans tous les sens, la paroi thoracique s'ulcère, et il s'établit une fistule pleuro-thoracique. Il arrive encore que l'ulcération de la plèvre costale amène une adhérence complète entre ce feuillet membraneux et la plèvre pulmonaire. MM. Rilliet et Barthez ont vu les cavités tuberculeuses extra-pleurales communiquer avec le poumon à travers de larges perforations de la plèvre pulmonaire. Ils ont

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trouvé que les tuberculisations considérables sont situées presque toujours d'un seul côté; que les tubercules intra-pleuraux sont plus communs que ceux développés sur la face adhérente de la tunique séreuse, enfin qu'il est rare que les tubercules affectent en même temps ces deux sièges.

Symptômes. — Nous ne parlerons pas des tubercules extra-pleuraux situés dans le feuillet viscéral , parce que les symptômes des tubercules de la plèvre pulmonaire ne diffèrent pas de ceux qui appartiennent à la phthisie. Il faut que les tubercules soient réunis en nombre assez considérable pour provoquer des symptômes évidents. La diminution ou l'absence du bruit respiratoire , la matité fixe, pourraient servir à faire reconnaître la maladie.

Les tubercules de la plèvre ne peuvent donner lieu à des symptômes appréciables que dans le cas où il s'est formé une pleurésie avec adhérence ou avec épanchement. C'est ce qui avait probablement lieu dans le cas où MM. Rilliet et Barthez disent avoir constaté une dépression du côté malade , une absence complète de vibrations du même côté (loc. cit., p. 334). Ils n'ont pas distingué les signes qui dépendent de la pleurésie d'avec ceux qui sont produits par les tubercules. Leur description se ressent de cette confusion. Le souffle tubaire , l'égophonie , ne tiennent pas non plus à d'autres causes. La toux est fréquente , l'expectoration nulle , à moins qu'il n'existe des tubercules pulmonaires, ce qui est le cas le plus commun. La douleur thoracique et la dyspnée sont beaucoup plus rares qu'on ne serait tenté de le croire; cependant ces symptômes et tous les autres sont variables et subordonnés à l'intensité de la pleurésie et aux lésions qu'elle détermine.

Les symptômes généraux sont ceux de la phthisie pulmonaire; mouvement fébrile avec exacerbation le soir, sueurs nocturnes, amaigrissement rapide, déperdition des forces : tels sont les phénomènes qui mettent sur la voie du diagnostic.

Les tubercules de la plèvre s'accompagnent de symptômes qui affectent deux formes très-différentes : 1° on observe les symptômes et la marche d'une pleurésie aiguë ou subaiguë ; 2° la maladie affecte la forme d'une pleurésie chronique latente ou non. Cette dernière forme est la plus commune. Dans ce cas, les sujets éprouvent quelques douleurs thoraciques, de la dyspnée, de la toux, et ces symptômes persistent longtemps sans que l'on voie paraître les signes de la phthisie pulmonaire. S'il se forme un épanchement , on pourrait en soupçonner la véritable origine , dans le cas où le malade , après avoir présenté tous les symptômes généraux de la phthisie pulmonaire sans les signes locaux de cette dernière affection, serait pris de tous les accidents d'une pleurésie aiguë ou chronique.

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La terminaison par pneumothorax ou par fistule pleuro - thoracique s'annonce par des signes spéciaux que nous avons indiqués ailleurs ( voyez Pleurésie ).

La tuberculisation de la p lèvre se distingue de la phthisie par le siège qu'elle affecte, et par l'absence des signes locaux de la phthisie pulmonaire qui occupe plus spécialement le sommet du poumon. MM. Rilliet et Barthez ont cherché à établir le diagnostic de la

pleurésie chroniqueet de la phthisie pleurale (ouv. cité, p. 339). Ils ne nous semblent pas y être parvenus ; comment en effet différencier par les symptômes deux maladies qui sont tout à fait semblables, et ne sont en définitive que deux espèces de pleurésies ?

Les causes, le pronostic et le traitement de la phthisie pleurale ne présentent rien de spécial ; nous les avons étudiés en traitant de la phthisie pulmonaire et des pleurésies chroniques.