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définitivement. Voici quelles seraient, suivant M. Damoiseau, les dispositions anatomiques que présente la cavité pleurale, et les conséquences de ces dispositions, quant aux signes fournis par la percussion , pour le diagnostic des épanchements pleurétiques.

Si sur un cadavre , après avoir enlevé les viscères thoraciques, on examine l'intérieur de la poitrine, on observe dans toute sa hauteur deux vastes gouttières de chaque côté de la colonne vertébrale qui s'avancent au moins jusqu'à l'union du tiers postérieur avec les deux tiers antérieurs du diamètre anléro-postérieur du thorax. La partie la plus profonde de ces gouttières, celle où les liquides s'accumulent, correspond à la concavité de la grande courbure des côtes , et est située plus ou moins en dehors; on la rencontre, chez quelques sujets, vers l'union du tiers postérieur avec les deux tiers antérieurs de la côte. C'est là le véritable point déclive de la cavité pleurale; c'est là que s'accumulent les liquides au début de la pleurésie.

C'est aux parties déclives des gouttières costales , au-dessous de l'angle inférieur de l'omoplate, à 7 ou 8 centimètres environ en dehors des épines vertébrales, qu'on rencontre le plus souvent les matités des épanchements à leur naissance (Damoiseau , th. t;it.,p. 17, 18,24).

Dans un précédent travail [Recherches cliniques sur plusieurs points du diagnostic des épanchements pleurétiques , in Archives générales de médecine, t. ni, p. 149 ; 1843) M. Damoiseau avait avancé qu'il fallait chercher l'épanchement commençant, le malade étant assis ou debout, dans la partie la plus déclive de la rigole costo-diaphragmalique, c'està-dire à environ 2 centimètres et demi au-dessus des extrémités antérieures des onzième et douzième côtes, et il avait assuré que dans ce point on pouvait constater la présence d'un épanchement de 90, de 60 et même de 30 grammes.

Enfin , dans un autre endroit de sa thèse (p. 25), M. Damoiseau déclare que dans un bon nombre de cas la malité , au lieu de se manifester d'abord au niveau des parties déclives de la gouttière costale, se montre aux parties déclives des régions axillaires.

Les opinions de M. Damoiseau ne sont pas, comme on le voit, parfaitement arrêtées; mais les recherches faites par cet observateur, et avant lui par M. Piorry, semblent établir néanmoins, contrairement aux assertions émises par MM. Hirtz et Woillez (voy. le Compendium , t. v, p. 12-14), que les épanchements de la plèvre obéissent, dès leur formation, aux lois de la pesanteur.

A mesure que l'épanchement augmente , il décrit des courbes emboîtées, irrégulièrement' paraboliques, dont l'axe vertical correspond aux parties les plus déclives de la gouttière costale , et dont la moitié antérieure et la moitié postérieure sont fort iné-

gales; la moitié antérieure étant très-longue et la moitié postérieure très-courte , à mesure que le sommet de cette courbe s'élève , l'obliquité de sa moitié postérieure par rapport à la ligne médiane diminue de plus en plus, et bientôt, au lieu de former avec elle un angle aigu à sinus supérieur, elle ne forme plus qu'un aDgle droit. A 7 centimètres environ audessus du mamelon, la matité est limitée par une ligne à peu près de niveau; plus haut, lorsqu'il ne reste plus qu'une petite partie de la surface thoracique à envahir , cette ligne devient oblique en sens inverse , et forme avec la série des apophyses épineuses un angle aigu à sinus inférieur. Dans cet état de choses, ce n'est plus le liquide qui est enfermé dans une courbe , mais bien la surface non encore envahie de la paroi thoracique. Le sommet de cette nouvelle courbe est masqué par le scapulum ou l'articulation de l'épaule; sa moitié antérieure, trèslongue, se termine sur le bord correspondant du sternum, qu'elle coupe à une hauteur plus ou moins grande ; sa moitié postérieure , très-courte , repose sur la colonne vertébrale , à la base de la région cervicale. Il en résulte que la surface de la poitrine restée sonore est partagée par la clavicule en deux espaces triangulaires inégaux, l'un postérieur susclaviculaire , l'autre antérieur sous-claviculaire. C'est dans ces deux triangles , mais surtout dans le triangle que l'on pourrait appeler sterno-claviculaire , que la sonorité est toujours au maximum dans les épanchements pleurétiques. Après ces deux régions viennent, dans l'ordre de la sonorité, les gouttières vertébrales dans leur tiers supérieur (Damoiseau, thèse citée, p. 25. — Mémoire cité, p. 137).

Ordinairement la matité n'est pas uniforme, surtout par la percussion profonde , dans toute l'étendue de la surface des épanchements ; elle est généralement au maximum sur l'axe des courbes, à la hauteur de l'angle inférieur des omoplates.

Un épanchement pleural peut augmenter sans que le niveau supérieur du liquide s'élève , et par conséquent sans que la matité se manifeste dans des points de plus en plus rapprochés du sommet de la poitrine. Ce phénomène est du à l'abaissement du diaphragme, et par suite du foie ou de la rate, et au refoulement du médiaslin et du cœur. Pour pouvoir constater, dans les cas de ce genre, les progrès de l'épanchement, il faut donc avoir soin de marquer chaque jour, au moyen de la percussion plessimétrique , les limites du foie , de la rate et du cœur.

M. Damoiseau a insisté sur ce précepte , déjà connu d'ailleurs, et il a montré que dans cei tains épanchements , d'une part le foie peut éprouver un mouvement de rotation tellement complet que son bord inférieur soit en rapport avec la partie moyenne du ligament de FalIope,et que d'autre part le diaphragme

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forme, du côté de la poitrine, une cavité profonde. L'un de nous avait déjà signalé cette dernière dispoposition (Compend., t. v, p. 11 ).

La matité n'indique avec certitude la présence d'un épanchement pleurétique que si elle présente un caractère particulier tiré soit de la mobilité, soit de la forme de cette matité.

Matités mobiles. — Les épanchements ne sont guère mobiles qu'à leur début, et cet état ne dure pas longtemps, le liquide ne tardant pas à s'enkyster. Dans les cinq sixièmes des pleurésies observées par M. Damoiseau, Pépanchement était immobile (tbèse citée, p. 30).

Lorsqu'on veut constater la mobilité d'un épanchement, on trace d'abord ses limites exactes, puis on fait placer le malade alternativement dans diverses attitudes. M. Damoiseau a vu alors la mobilité s'opérer dans quatre conditions différentes.

1° La matité , mobile dans tous les sens, obéit uniquement aux lois de la pesanteur , excepté pourtant dans l'attitude assise et dans la station , où la partie correspondante aux régions scapulaire et sous-scapulaire est soulevée et présente une courbe à convexité supérieure.

2° La portion de l'épanchement qui est soulevée et qui forme une courbe est seule mobile ; on la voit osciller dans les régions scapulaire et axillaire lorsque les malades se portent en avant ou en arrière. « Ne pourrait-on pas, dit M. Damoiseau, se rendre compte de ce phénomène en admettant l'existence de deux kystes de forme elliptique communiquant l'un avec l'autre, et correspondant l'un au décubitus sur le dos, et l'autre à la position assise?»

3° Un épanchement enkysté primitivement immobile présente plus tard une matité mobile dans les limites de son kyste, quand celui-ci cesse d'être plein en totalité.

4° La circonscription du liquide ne changeant pas, la matité varie dans son intensité. «Gela tient sans aucun doute, dit encore M. Damoiseau , à ce que l'épaisseur delà couche liquide augmente ou diminue, le poumon tendant à surnager. »

Matités immobiles. — Deux cas peuvent se présenter :

1° La matité est absolue et uniforme à toute profondeur : elle indique l'affaissement total du parenchyme pulmonaire (voyez Compendium, t. v, p. 10). Si alors on trace atec beaucoup de soin , par la percussion , les limites de la matité, on voit qu'elles correspondent parfaitement dans tous les sens à la réflexion de la plèvre costale. Dans l'hépatisation du poumon en totalité, au contraire, la matité ne descend pas jusqu'au fond des gouttières costales, c'est-à-dire jusqu'à 2 centimètres V^ou 3 centimètres environ audessus de l'extrémité antérieure des onzième et douzième côtes.

2° La matité n'est point générale ; on obtient encore de la sonorité par la percussion profonde , près des parois du sternum , dans les régions sus-claviculaire et sous-claviculaire , dans les parties supérieures de la gouttière vertébrale (Damoiseau-, thèse citée, p. 30 et 31).

M. Damoiseau a, comme on le voit, confirmé ou développé certaines questions relatives au diagnostic des épanchements de la plèvre. Il reconnaît aujourd'hui que c'est à la partie déclive de la gouttière costale , au-dessous de l'angle inférieur de l'omoplate , que le liquide s'accumule ordinairement : nous croyons qu'il faut dire toujours. Nous pensons aussi que le liquide ne s'enkyste ni aussi souvent ni aussi rapidement que le pense M. Damoiseau (voy. Anat. patholog.). Sur tous les autres points, nous sommes parfaitement d'accord avec lui , si ce n'est toutefois à l'égard des courbes qu'il a indiquées , et dout l'existence a besoin d'être vérifiée.

Nous venons d'étudier les signes que fournit la plessimétrie à la naissance et pendant la période d'augment des épanchements; il nous reste à faire connaître ceux qui indiquent la période de décroissance et la disparition complète du liquide.

Dans son premier travail (mém. cité, p. 135), M. Damoiseau avait établi que la sonorité reparaissait , 1° dans la gouttière vertébrale près de la racine des bronches , 2° sous la clavicule , 3° dans presque tout le reste de l'étendue de la gouttière vertébrale et sous l'omoplate, 4° aux régions antérieures de l'hypochondre, 5° enfin, et en dernier lieu, à la partie déclive de la rigole costo-diaphragmatique.

Dans sa thèse (p. 26), M. Damoiseau s'exprime ainsi :

« On voit, en général, la sonorité reparaître d'abord, à peu près en même temps, dans l'angle sterno-claviculaire et le long de la gouttière vertébrale des parties supérieures aux parties inférieures ; c'est dans les régions scapulaire et sous-scapulaire que la matité persiste le plus longtemps.»

Gomment la percussion a-t-elle pu conduire M. Damoiseau à des résultats aussi contradictoires? comment a-t-elle pu lui faire méconnaître un instant les faits que confirment ses dernières assertions, et qui ont été constatés par tous les praticiens ?

Lorsque le liquide est parvenu au-dessous du plan situé à 7 centimètres au-dessus du mamelon, il détermine à mesure qu'il s'abaisse, suivant M. Damoiseau, des courbes irrégulièrement paraboliques de moins en moins ouvertes, lesquelles forment en dernier lieu une demi-ellipse aux parties latérales et déclives de l'hypochondre. Souvent la sonorité a reparu tout à fait au bas de la gouttière vertébrale quand le sommet de la courbe correspond encore aux parties supérieures de l'omoplate (mém. cité, p. 137; thèse citée,

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p. 26). Ainsi que nous l'avons déjà dit, l'existence de ces courbes a besoin d'être vérifiée.

«Le retrait du liquide d'une région des parois thoraciques , dit ensuite M. Damoiseau , n'est pas en général suivi du rétablissement de la sonorité pulmonaire dans son intégrité. Il s'établit ordinairement sur les limites de la matité absolue une série de nuances d'obscurité de son qui rendent très-difficile, et quelquefois même impossible , la délimitation exacte de la matité absolue de l'épanchement.

«Dans les deux tiers postérieurs des parois thoraciques, ce retrait du liquide n'est, en général, suivi que d'un rétablissement longtemps imparfait de la sonorité pulmonaire; plus on approche du sternum et de la clavicule, au contraire, plus ce rétablissement est complet et rapide. Gela tient aux fausses membranes qui se déposent de préférence aux parties déclives, et à l'engouement hypostatique du poumon au-dessous des épanchements. Cette persistance des matités pleurétiques aux parties déclives, après la résorption complète du liquide, peut occasionner de graves méprises , puisqu'elle conduit quelquefois à traiter une maladie qui n'existe plus, ou à méconnaître et laisser marcher une maladie qui existe réellement.

«Le moyen le plus sûr d'éviter cette erreur est de s'attacher à suivre , à l'aide de la plessimétrie , et à dessiner jour par jour, sur les parois du thorax , les changements de forme et d'étendue que subit la matité propre aux épanchements liquides. De cette manière , on perçoit toujours en face l'une de l'autre deux nuances de matités faciles à distinguer.»

L'auscultation vient d'ailleurs en aide à la percussion.

Par le retour graduel du foie, de la rate, du cœur, du médiastin, à leur position normale, un épanchement pleurétique peut diminuer sans que la matité se rapproche de plus en plus de la base du thorax : pour constater la diminution du liquide , comme pour reconnaître son augmentation, il faut donc avoir soin de marquer chaque jour les limites des différents organes que nous venons d'énumérer. M. Damoiseau a insisté avec raison sur ce précepte, et il a rapporté des observations qui en montrent toute l'importance (mém. cité).

Auscultation. — Nous avons étudié ailleurs (Cornpendium, t. v, p. 12-18) les signes stéthoscopiques produits par la présence d'un liquide dans la cavité pleurale; nous n'avons ici qu'à nous occuper des signes appartenant spécialement aux épanchements dus à l'inflammation de la plèvre , et à mentionner des recherches postérieures à noire travail.

Lorsque le point de côté est violent, on observe, dès le début de la maladie, une diminution des bruits normaux de la respiration dans le côté affecté , et

cette diminution est en rapport direct avec l'intensité de la douleur thoracique ; quelquefois même , lorsque la douleur est extrême, la diminution des bruits respiratoires existe des deux côtés. 11 est facile de se rendre compte de ce phénomène. Le malade respire incomplètement dans la crainte d'exaspérer son point de côté, une moindre quantité d'air pénètre avec moins de force dans la poitrine, et il existe par conséquent une double cause de diminution des bruits de la respiration.

Ge premier signe stéthoscopique pourrait faire croire à l'existence d'un épanchement, si la percussion ne fournissait pas un moyen certain d'éviter celte erreur.

On entend quelquefois , dès le premier jour de la maladie ou même dès le début, un bruit particulier auquel on a donné le nom de frottement pleural ou pleurétique ; il est caractérisé par un bruit qui se fait entendre pendant les deux temps delà respiration , et qui ressemble au bruit produit par le frottement de deux corps dépolis ou par le froissement d'un parchemin.

« Ce bruit, que l'on remarquedans un certain nombre de cas de pleurésie ordinaire lorsqu'on peut observer les malades avant que l'épanchement se soit formé, persiste pendant tout le cours de l'affection dans quelques cas rares , lorsque la pleurésie n'est point accompagnée d'épanchement » (Valleix, loc. cit., p. 150).

Tous les observateurs ont constaté l'existence du bruit dont nous parlons, mais ils ne sont pas d'accord sur la cause de ce phénomène. Les uns pensent que le frottement pleurétique précède toute exhalation de liquide ou de fausse membrane , et qu'il est dû simplement à la sécheresse, à la rudesse que présentent les feuillets séreux dans le premier degré de leur inflammation ; les autres repoussent cette explication.

«J'estime, dit M. Chomel (loc. cit., p. 17) qu'en anatomie pathologique on ne doit reconnaître de pleurésie que lorsqu'il existe dans la plèvre un liquide trouble ou des fausses membranes. Mais l'exhalation peut ne se faire qu'en petite quantité, et une couche circonscrite de matière albumineuse concrète donner lieu, en peu de temps, à l'adhésion des deux feuillets correspondants de la membrane séreuse. »

Cette proposition doit être divisée; nous pensons, contrairement à l'opinion de M. Chomel , qu'en anatomie pathologique la sécheresse de la plèvre suffit pour caractériser la pleurite , tout aussi bien que la sécheresse des méninges ou du péricarde suffit pour caractériser la méningite et la péricardite ; mais nous n'osons pas affirmer que cette sécheresse puisse donner lieu au frottement pleurétique ; lorsque celuici est prononcé, et surtout lorsqu'il se fait entendre pendant plusieurs jours ou pendant tout le cours de

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a maladie , nous pensons avec M. Chomel qu'il est dû à des fausses membranes, soit que celles-ci se soient formées rapidement en l'absence de tout épanchement ( pteurésies sèches ) , soit qu'elles n'aient été mises en contact qu'après la résorption du liquide épanché (voy. Anal, pathologique).

Lorsqu'un épauchement s'est formé dans la cavité pleurale, on constate des signes slélhoscopiques qui sont en rapport avec la quantité du liquide épanché ; nous les avons étudiés avec soin en faisant l'histoire de l'hydrothorax , et nous ne parlerons ici que d'un point spécial sur lequel l'attention des cliniciens a été appelée depuis la publication de notre travail.

On admet assez généralement que la présence d'un liquide dans la cavité pleurale a pour effet de diminuer ou même d'abolir tout bruit respiratoire au niveau de l'épanchement {Compendium , t. v, p. 12, 14, 17); celle opinion n'est pas exacte.

Laennec avait déjà constaté {loc. cit., p. 446) que dans les points où l'égophonie a lieu , on obtient souvent le phénomène de la respiration trachéale ou bronchique , mais il ne s'était pas expliqué sur les conditions nécessaires pour la production du bruit de souffle. Or, à cet égard les assertions les plus contradictoires ont été émises.

«Lorsque l'épanchement est considérable , dit M. Andral {loc. cit., p. 582), le bruit respiratoire est nul; mais tantôt aucun bruit ne le remplace, tantôt on entend la respiration bronchique.»

M. Cruveilhier assure que le souffle tubaire ne se fait entendre que lorsque l'épanchement est peu considérable [loc. cit., p. 291).

M. Hirtz prétend que la respiration tubaire n'a lieu que dans les épanchements moyens ti récents, c'està-dire dans les épanchements en nappe [Recherches cliniques sur quelques points du diagnostic delà pleurésie, in Archives générales de médecine, t. xui, p. 177; 1837).

M. Fouruet déclare que la respiration bronchique ne se fait entendre que dans les épanchements parvenus à un degré plus élevé que celui des épanchements en nappe {Rcch. cliniques sur l'auscultation , etc. , 1. 1, p. 319; Paris, 1839).

La fréquence avec laquelle se présente le souffle tubaire n'a pas été mieux établie.

MM. Hirtz etFournet considèrent le souffle comme constant dans les conditions indiquées par eux. «Dans les cas de ce genre, dit M. Hirtz, la respiration tubaire existe toujours ; elle est aussi constante que l'égophonie, à laquelle elle est intimement liée; elle a même plus d'intensité que dans l'hépatisation.»

M. Ghomel dit que la repiration bronchique ou tubaire se fait entendre chez la plupart des pleurétiques [loc. cit., p. 19).

M. Bouillaud dit avoir constaté le souffle bronchi-

que 7 fois sur 1 0 cas de pleurésie avec épanchement.

D'autre part, M. Andral déclarait en 1834 (ouvr. cité) que la respiration bronchique est aussi rare dans les épanchements pleurétiques qu'elle est commune dans la pneumonie au second et au troisième degré ; et en 1 841, MM. Barih et Roger s'exprimaient ainsi : «La respiration bronchique peut s'entendre dans la pleurésie, mais le plus souvent elle ne s'entend pas. Le souffle tubaire est une exception dans celte maladie , et une exception tellement rare, que si on le perçoit on doit songer à quelque chose de plus qu'à une pleurésie simple... Lorsque le souffle a lieu dans la pleurésie, il n'exisle guère qu'au début et dans certains cas particuliers, et seulement vers la racine des bronches» (Traité pratique d'auscultation , lreédit.,p. 88-91; Paris, 1841).

Tel était l'état de la science sur ce point , lorsque l'un de nous entreprit des recherches dont nous allons faire connaître les résultats :

1° Sur 39 pleurétiques le souffle tubaire a existé 26 fois ;

2° Sur les 26 pleurésies accompagnées de souffle, 24 étaient parfaitement simples;

3° Pour que le souffle se produise , il faut que l'épanchement soit constitué par un liquide de moyenne densité , et que sa quantité soit peu considérable;

4° Les points dans lesquels on entend le souffle sont, par ordre de fréquence : a. l'espace compris entre l'angle inférieur de l'omoplate et le rachis; b. la partie placée au-dessous de cet espace ; c. la partie placée au-dessous de l'angle de l'omoplate; d. les parties latérales et inférieures ; e. les parties antérieures jusqu'à la quatrième côte;

5° Le souffle ne se produit pas à la racine des bronches : ceux qui ont indiqué son existence dans ce point ont pris pour lui le bruit qui se passe normalement à l'origine des vaisseaux aériens ;

6° 11 n'existe pas de caractères différentiels tranchés et constants entre le souffle de la pleurésie et celui de la pneumonie ; souvent le premier est aussi superficiel , entre aussi bien dans l'oreille , est aussi interne que le second;

7° Presque toujours, dans les points où l'on perçoit le souffle tubaire, on entend une égophonie des plus distinctes, claire, stridente, excessivement aiguë;

8" Quand le souffle bronchique existe, on entend presque constamment , en d'autres points , le bruit d'expiration qui a été signalé comme propre à la phlhisie pulmonaire au premier degré ; quelquefois cependant ce bruit est le seul qui se manifeste ;

9° Souvent le bruit 'd'expiration se fait entendre en dedans de l'angle inférieur de l'omoplate , tandis qu'au niveau de cet angle et le long du bord externe de l'os , il existe un souffle bronchique intense ; 1 0° Le bruit d'expiration pleurétique diffère du

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bruit d'expiration de la phthisie ; il est moins sec, moins rude : il occupe d'ailleurs la base du poumon, taudis que l'au ire occupe le sommet ;

11° En même temps que le bruit expiraloire normal devient plus prolongé et se modifie d;ins ses caractères, le bruit iuspiraloire devient souvent râpeux (Monneret, Note sur le bruit d'expiration et sur le souffle bronchique d(;ns les épanchements de la plèvre , in Gaz. méd., p. 849; 1842).

Ces propositions ont été confirmées par plusieurs observateurs.

M. Netter écrivait presque en même temps que l'un de nous : «Le souffle bronchique est assez fréquent dans les cas d'épanchement pleurétique pour qu'on le considère comme l'un des signes de cette maladie. Il existe ordinairement à l'expiration ; il est faible, de très-courte durée , argentin ; dans ce cas-là, on rencontre toujours au même point une égophonie trèsbelle; quelquefois il est assez intense pour se rapprocher de celui de la pneumonie. Ii peut exister en même temps à l'inspiration, ou même se borner à ce temps de la respiration ; dans ce dernier cas on ne perçoit jamais d'égophonie » {du Mécanisme de formation de V égophonie , etc., in Gaz. méd. , p.o; 1843).

«Mes observations , dit M. Damoiseau confirment de tout point celles de M. Monneret... Le souffle pleurétique existe au moins dans le tiers des pleurésies;... il se montre surtout au début de la maladie, quand il n'existe encore qu'une couche peu épaisse de liquide séreux ; il appartient plus spécialement à l'expiration, correspond surtout aux gouttières vertébrales, à la hauleur du scapulum, diminue vers les limites de la matité , au niveau de laquelle il s'éteint pour faire place à une expiration plus ou moins prolongée» (mém. cité, p. 417 ; thèse citée, p. 39).

Dans la seconde édition de leur ouvrage, MM. Barth et Roger ont modifié leurs premières assertions. Ils reconnaissent, aujourd'hui , que la respiration bronchique est aussi un signe de pleurésie avec épanchement liquide ; mais ils ne l'ont constatée que 9 fois sur 26 cas de pleurésie avec épanchement; deux fois seulement la respiration bronchique a été assez forte pour mériter le nom de souffle ; chez trois malades le bruit anormal n'était évident que dans les fortes inspirations; dans la plupart des cas il était plus fort pendant l'expiration ; généralement il était éloigné de l'oreille ( Traité pratique d' auscultation , 2eédit.,p. 94-99; Paris, 1844).

On voit qu'il ne s'agit plus pour MM. Barth et Roger que d'une question de fréquence , et nous aimons à croire que c'est au hasard, et non à la crainte de se contredire trop complètement, qu'il faut attribuer le petit nombre des cas dans lesquels ces observateurs ont constaté l'existence du souffle pleu-

rétique; cependant nous devons faire ressortir quelques contradictions qui nous semblent difficiles à expliquer.

Ainsi MM. Barth et Roger disent que deux fois seulement la respiration bronchique a été assez forte pour mériter le nom de souffle ; puis ils ajoutent que chez trois malades le souffle n'était évident que dans les fortes inspirations, et que chez les autres il était faible, et ne devenait plus intense que par l'exagération de la rapidité et de l'ampleur des mouvements respiratoires. L'exagération des mouvements respiratoires rend, en effet, la respiration bronchique plus marquée, mais elle ne peut pas la faire naître en dehors des conditions physiques qui en sont la raison d'existence.

Toutes les observations que nous avons été à même de faire depuis deux ans ont confirmé nos premières recherches. Nous avons encore entendu le bruit de souffle dans les deux tiers environ des cas de pleurésie; nous l'avons trouvé ordinairement intense et tout à fait semblable à celui de la pneumonie ; récemment nous l'avons constaté en avant et dans toute l'étendue delà poitrine, chez deux sujets atteints de pleurésie avec épanchement considérable.

Tant que l'épanchement n'est pas très-abondant il existe une égophonie plus ou moins manifeste qui peut se faire entendre dans différents points ou même dans toute l'étendue du côté affecté (Andry, Manuel pratique de percussion et d'auscultation, p. 235 ; Paris, 1844) , mais qui a son siège de prédilection au niveau de l'angle inférieur de l'omoplate. En général, elle est plus fréquente en arrière qu'en avant, dans les régions moyennes que dans les régions supérieures, et dans un espace limité plutôt que dans une grande étendue. Lorsque l'épanchement est mobile, l'égophonie se déplace avec le liquide.

Sur 31 cas de pleurésie, M. Andry {/.oc, cit., p. 233) a constaté 15 foisde labrenchophonie; celleci est, en général, tremblotante, égophonique, et suivant la quantité du liquide, l'accompagnement égophonique est plus ou moins prouoncé ou même nul.

Lorsque le poumon n'est que médiocrement comprimé par l'épanchement, la respiration y est exagérée, puérile, bronchique; souvent il existe du souffle.

Lorsque l'épanchement est très-abondant, aucun bruit normal ou anormal n'est perçu du côté affecté.

Dans le côté sain la respiration est exagérée.

Nous ne faisons qu'indiquer ces différents signes qui se rattachent à la présence du liquide et que nous avons étudiés ailleurs (voy. Hydrothorax). Nous serons d'ailleurs obligés de nous en occuper encore, à propos du diagnostic de la pleurésie.

Nous avons dit que le frottement pleurétique se manifeste souvent lorsque les fausses membranes qui couvrent les plèvres pariétale et viscérale sont mises

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en contact par la résorption du liquide ; ce signe apparaît donc en général vers la fin de la maladie , et il fournit des indications précieuses pour constater le retrait graduel et la disparition complète de l'épanchement.

Le frottement ascendant et descendant a été signalé pour la première fois par M. Reynaud en 1 829; depuis cette époque, il a été constaté par tous les observateurs.

«Le frottement pleurétique, dit M. Damoiseau (th. cit., p. 40), est le phénomène stéthoscopique le plus variable que je connaisse ; il revêt mille formes diverses qui en imposent infailliblement à l'observateur non prévenu... Il peut simuler tous les râles bullaires, depuis le râle crépitant fin jusqu'au gargouillement à très-grosses bulles, et à moins d'une attention et d'une habitude extrême, on peut s'y tromper. » Voici les caractères qui, suivant l'auteur que nous venons de citer,' différencient la crépitation pleurétique de la crépitation pneumonique.

La crépitation pleurétique est moins nombreuse , moins égale, moins instantanée; elle est sèche, irrégulière, saccadée; elle n'a pas lieu dans tous les mouvements respiratoires ; elle est disséminée , et elle ressemble, sur quelques points, au bruit du cuir que l'on ploie ou du parchemin froissé. Elle s'accompagne quelquefois, quand le phénomène est porté trèsloin, d'un frémissement vibratoire de la paroi thoracique. Elle n'atteint jamais la finesse du râle crépitant vrai. La toux modifie les râles en les rendant plus évidents ou en les faisant disparaître après l'expectoration , tandis qu'elle n'a d'autre influence sur la crépitation pleurétique que celle qui résulte de l'accélération des frottements (th. cit., p. 42).

Marche , durée , terminaison de la pleurésie aiguë. — La marche de la pleurésie aiguë n'est pas toujours la même , et l'on observe également d'assez nombreuses variétés dans la durée et la terminaison de la maladie.

Quelquefois , lorsque l'inflammation est peu étendue et peu intense, on voit au bout d'un jour ou deux le point de côté diminuer graduellement et cesser enfin complètement; la toux et la dyspnée suivent la même marche; la fièvre, les symptômes généraux, disparaissent, et vers le troisième ou le quatrième jour la résolution est complète. Dans les cas de^ce genre, il n'existe pas d'épanchement ; si la mort survient accidentellement , on ne rencontre que quelques fausses membranes en plaques ou des adhérences légères. D'autres fois, ainsi que nous l'avons déjàdit, le malade succombe par asphyxie en l'absence de tout épanchement et peu de temps après le début , mais cette terminaison est tout à fait exceptionnelle.

Lorsqu'il se forme un épanchement , la durée de la maladie est toujours plus longue ; dans les cas ob-

servés par M. Bouillaud, la durée moyenne a été de treize à quatorze jours (Clinique médicale, t. u, p. 336; Paris, 1837) , mais elle peut s'étendre au delà de ce ce terme ; M. Ghomel la porte à deux, trois ou quatre septénaires. Elle varie d'ailleurs suivant la quantité et la qualité de l'épanchement.

Lorsque le liquide n'est pas très-abondant , qu'il est séreux ou séro-purulent , que le sujet est d'ailleurs dans de bonnes conditions , la résorption s'opère assez rapidement ; elle est complète ou incomplète : dans le premier cas, il y a absorption et du liquide et des fausses membranes , et la maladie ne laisse d'autres traces de son existence que des adhérences plus ou moins étendues ; dans le second cas , les plèvres restent couvertes de fausses membranes, variables pour leur siège , leur étendue , leur épaisseur, leur disposition (voy. Anatomie pathologique) ; le malade conserve souvent, sa vie durant, de la toux , de l'oppression , des douleurs passagères qui se font surtout sentir pendant les grandes inspirations. Le son reste plus ou moins mat du côté affecté ; les bruits normaux de la respiration sont affaiblis, et ordinairement on perçoit en différents points un frottement pleurétique plus ou moins marqué. La poitrine présente des déformations que nous avons indiquées plus haut (voy. Anatomie pathologique).

Cette dernière terminaison est celle que l'on observe presque constamment lorsque l'épanchement est très-abondant ou purulent , et que le malade ne succombe pas. La durée atteint ici sa limite la plus éloignée.

On a prétendu que la pleurésie, la plus légère comme la plus grave , est quelquefois jugée par des phénomènes critiques tels que urines sédimenteuses, sueurs abondantes , hémorrhagie , éruption cutanée, phlegmon, sécrétion bronchique, etc. Aucun fait bien établi ne démontre la réalité de ces crises, qu'on pourrait tout au plus admettre pour la pleurésie qui se termine par résolution avant tout épanchement.

En général , la pleurésie aiguë simple se termine rarement par la mort; mais celle-ci est cependant beaucoup plus fréquente que ne le pensent M. Louis (séance de l'Académie de médecine du 15 novembre 1836) et M. Valleix (Joe. cit., p. 5 13). Dans quelques cas les malades périssent asphyxiés par un épanchement devenu rapidement très-considérable; dans d'autres, plus fréquents, l'épanchement n'est pas résorbé, la maladie passe à l'état chronique , et les sujets succombent lentement minés par les troubles de la respiration, de la circulation, et enfin par une diarrhée colliquative. MM. Andral, Bouillaud, Cruveilhier, Montault , etc. , ont cité des exemples de ce genre.

«M. Louis, dit M. Chomel, avait pensé que la pleurésie, exempte de complication, n'est jamais une affection dangereuse. Sur ce point nous sommes en

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désaccord avec cet observateur distingué... Lorsque le poumon a été aplati pendant longtemps, qu'il a perdu son ressort , son élasticité, la guérison est diffile, et souvent même impossible» (Gazette des hôpitaux, p. 502 , n° du 26 octobre 1844).

La mort arrive quelquefois d'une manière subite lorsque, l'épanchement siégeant à gauche, le cœur est fortement repoussé à droite. M. Ghomel a insisté avec raison sur ce fait. «Pour notre part, dit-il, nous avons déjà observé cinq ou six fois des terminaisons de ce genre , et nous ne saurions trop répéter aux jeunes médecins de se tenir en garde contre cette catastrophe imprévue. »

Quelques auteurs ont parlé de pleurésies intermittentes , mais ils ont manifestement été trompés par les exacerbations que présentent vers le soir, dans la plupart des pleurésies, la toux, la dyspnée, la douleur et les symptômes généraux ; ou bien ils ont considéré comme des pleurésies simples des fièvres intermittentes compliquées d'inflammation de la plèvre (voy. Compendium, t. v. p. 290 , 340).

Diagnostic. — Au début, la pleurésie peut être confondue avec la pleurodynie fébrile ; on a vainement cherché des signes différentiels dans les caractères de la douleur; les symptômes généraux, les troubles de la respiration, les signes fournis par l'auscultation et par la percussion sont identiques dans les deux maladies. «Dans ces cas obscurs, dit M. Ghomel , le médecin doit agir comme s'il existait une pleurésie. »

Ordinairement il y a absence de frisson et de toux dans la pleurodynie, et le mouvement fébrile est nul ou peu marqué. Lorsque le frottement pleurétique se fait entendre dès le début de la pleurésie , il suffit pour assurer le diagnostic.

La névralgie intercostale offre quelques points de ressemblance avec la pleurésie, mais elle est apyrétique , et la douleur présente des caractères spéciaux qui suffisent pour éclairer un praticien attentif (voy. Compendium , t. vi, p. 195-197).

La pneumonie lobulaire, lorsqu'elle n'est pas accompagnée de crachats caractéristiques, lorsqu'elle est trop profonde pour que le râle crépitant soit perçu, ne peut être distinguée delà pleurésie; celle-ci ne se traduit par des signes qui lui soient propres que quand un épanchement s'est formé.

Le diagnostic de la pleurésie avec épanchement repose en grande partie sur les signes plessimétriques et stéthoscopiques qui se rattachent à la présence du liquide; nous avons étudié ces signes avec soin en faisant l'histoire de l'hydrothorax (t. v, p. 20- 23) , et nous n'avons plus qu'à les rappeler brièvement.

L'égophonie est un signe pathognomonique de la présence d'un liquide dans] la cavité pleurale ; toutes

les fois qu'il existe , le diagnostic est certain , et il ne reste plus qu'à déterminer quelle a été la cause de l'épanchement. L'existence actuelle ou antérieure d'un point de côté, la marche de la maladie, l'absence d'une collection de liquide dans un autre point de l'économie , ne permettent guère de se tromper.

Lorsque le liquide est mobile, le diagnostic est encore facile ; toutes les fois, en effet, que la matité se déplacera et occupera successivement les points les plus déclives dans les différentes positions que l'on fera prendre au malade, on ne pourra mettre en doute l'existence d'un épanchement , qu'il y ait ou qu'il n'y ait pas égophonie.

Lorsque le liquide est enkysté et qu'il n'existe pas d'égophonie , il est souvent difficile de distinguer la pleurésie avec épanchement moyen de la pneumonie au second ou au troisième degré , si celle-ci n'est pas accompagnée de crachats caractéristiques.

Dans les deux maladies , en effet , matité , souffle tubaire, toux et mêmes symptômes généraux.

Dans la pneumonie , les vibrations thoraciques sont augmentées , tandis qu'elles sont diminuées dans la pleurésie; dans la pneumonie il existe une bronchophonie très-caractérisée , le souffle est trèsintense , rapproché de l'oreille , se fait entendre dans toute l'étendue de la poitrine occupée par la matité; on perçoit parfois, surtout vers les limites de la matité, quelques bulles de râle crépitant ou sous-crépitant ; les symptômes généraux sont en rapport direct avec l'étendue des symptômes locaux; la matité est moins prononcée, elle apparaît plus tardivement.

Malgré ces caractères différentiels, le diagnostic est quelquefois fort obscur. Les courbes indiquées par M. Damoiseau fourniraient un signe d'une grande valeur si leur existence était bien démontrée.

Lorsque l'épanchement est très - considérable , qu'il remplit toute la cavité pleurale , sans que l'on constate toutefois des hétéromorphies de la poitrine ou de la fluctuation, et qu'il existe du souffle, on peut encore confondre la pleurésie avec la splénisation du poumon.

Dans la pneumonie, il est rare que la matité occupe toute l'étendue du poumon; elle n'existe pas à la partie la plus déclive de la gouttière costo-diaphragmatique (Damoiseau) ; la dyspnée est moins considérable, et cependant les symptômes généraux sont beaucoup plus graves; les vibrations thoraciques sont augmentées. Dans la pleurésie, on obtient un son pulmonal vers les parties supérieures de la poitrine, en avant et en arrière; mais ces signes distinctifs ne sont pas toujours assez tranchés pour rendre l'erreur impossible. «Cette erreur, dit M. Cruveilhierjel'ai vu commettre et je l'ai commise moi-même. J'annon-

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çai ime pleurésie dans un cas ou il y avait une pneumonie avec induration de la totalité d'un poumon.»

Le diagnostic serait encore plus difficile s'il s'agissait d'un cancer pulmonaire très-étendu, d'une tumeur intra-lhoracique.

On a cherché des signes propres à faire reconnaître pendant la vie la nature du liquide épanché.

Dans la pleurésie purulente, a-t-on dit, le mouvement fébrile est hors de proportion avec la lésion locale; malaise très-grand, faiblesse prodigieuse, pâleur cadavérique, face vultueusedansle paroxysme, état local bénin en apparence, épanchement médiocrement abondant, dyspnée notable, mort subite vers le quatrième ou le cinquième jour.

Dans une seconde variété, le frisson et la fièvre n'ont d'abord rien d'extraordinaire, mais une aggravation survient en général au bout de quelques jours; les paroxysmes du soir sont très-prononcés, la chute delà fièvre au neuvième jour n'a pas lieu , ou est peu marquée (Damoiseau, th. cit., p. 13).

Ce tableau n'est rien moins qu'exact. Il est impossible de faire servir au diagnostic les nombreuses variétés que présentent la douleur, lafièvre,la dyspnée, la marche de la maladie.

11 est permis, cependant, de supposer que le liquide épanché est purulent ou séro-purulenl, lorsque l'égophonie est nulle ou peu marquée, qu'il n'existe pas de souffle tubaire, que l'on entend un frottement pleurétique très-prononcé , que dans les points abandonnés par l'épanchement on constate encore de la matité et une diminution des bruits respiratoires, que le malade est phthisique, scrofuleux, elc,

11 est impossible de diagnostiquer la pleurésie hémorrhagique (voy. Compendium, t. v, p. 23. — Andral, loc. cit., obs. 15 et 16).

On a appelé pleurésie latente celle dans laquelle la fièvre, le point de côté , la toux , la dyspnée, sont nuls, ou tout au moins peu marqués (voy. Andral, loc. cit., obs. 10 et 11). Cette forme de la maladie se montre surtout chez les vieillards ou les enfants, chez les femmes en couches; elle se rencontre dans la plupart des pleurésies intercurrentes. Selon M. Cruveilhier, de toutes les formes de la pleurésie, la pleurésie latente est sans contredit la plus fréquente {loc. cit., p. 296),

Le diagnostic n'offre aucune difficulté , puisque l'on observe tous les signes plessimétriques et stéthoscopiques de la pleurésie franche ;mais la pleurésie latente est souvent méconnue par les médecins qui négligent d'examiner la poitrine,ou qui sont peu familiers avec les procédés d'investigation qui seuls pourraient les éclairer. «Les praticiens les plus habilués à reconnaître, à deviner en quelque sorte la pleurésie, dit M. Cruveilhier, se trompent souvent dans leur diagnostic, et l'erreur est inévitables! l'on nes'assu-

r jétit à percuter la plupart des malades confiés à nos soins.» Ces observations sont exactes, mais il faut reconnaître avec Laennec que pour tout médecin qui saura employer la percussion et le stéthoscope , les pleurésies latentes se réduiront à quelques pleurésies partielles très-peu étendues, et à des pleurésies sans ou presque sans épanchement.

Nous avons dit combien il importe , dans le diagnostic de la pleurésie, de déterminer pendant tout le cours de la maladie les points occupés par le cœur, le foie et la rate.

Pronostic. — Le pronostic de la pleurésie aiguë simple est en général favorable, mais nous avons dit que la mort n'est pas aussi rare que l'ont prétendu quelques auteurs.

Le pronostic est d'autant plus grave que le sujet est plus débile, plus affaibli, plus âgé, que l'épanchement est plus considérable , l'inflammation plus étendue et plus intense, la fièvre plus persistante.

«Il est vraisemblable, dit M. Andral, qu'une collection purulente est plus fâcheuse qu'une collection séreuse; mais rien ne prouve que l'épanchement de sang soit accompagné de symptômes plus graves que les autres épanchements. »

Lorsque le cœur est fortement refoulé par une pleurésie gauche, la maladie est le plus souvent mortelle (Chomel).

Le pronostic de la pleurésie compliquée est plus grave que celui de la pleurésie simple , et la gravité varie suivant la nature de la complication.

Complications. — La pleurésie est souvent compliquée en ce sens qu'elle se manifeste pendant le cours d'une maladie; mais c'est alors la pleurésie qui constitue la complication.

Il est très-rare, au contraire, qu'une complication survienne pendant le cours d'une pleurésie primitive simple. La pleurésie gauche peut provoquer le développement d'une péricardite ou d'une endocardite , mais ordinairement les deux inflammations se manifestent dans le cours d'un rhumatisme aigu qui joue le rôle de cause pathologique. La pleurésie diaphragmatique donne quelquefois lieu au développement d'une péritonite partielle.

Dans la pi euro-pneumonie, c'est presque toujours l'inflammation du poumon qui est la maladie primitive, et c'est en faisant l'histoire de cette affection que nous nous occuperons de la phlegmasie pleurale.

On a décrit sous le nom de pleurésie tuberculeuse l'inflammation pleurale qui se développe fréquemment chez les phthisiques, ou chez les individus dont les plèvres sont le siège de tubercules : ici encore c'est la 'pleurésie qui constitue la complicatioa (voy. Phthisie pulmonaire, t. vi, p. 528, et Plèvre (Maladies de la).

La pleurésie puerpérale n'est point le plus sou-

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vent une pleurésie. On peut en dire autant de certains épanchements pleurétiques que l'on rencontre dans la morve, la variole, les exanthèmes.

A l'égard des pleurésies qui surviennent pendant le cours des maladies , il faut d'ailleurs établir une distinction.

Tantôt le développement de la pleurésie est accidentel ; il peut être favorisé par l'existence de la maladie antérieure ; mais il n'en est point une conséquence pour ainsi dire forcée ( pleurésie intercurrente); tantôt, au contraire, il existe un lien intime ou même nécessaire entre les deux affections ( pleurésies secondaires). Il en est ainsi pour la pneumo-pleurésie, pour les pleurésies des phthisiques , pour celles qui sont produites par les perforations de la plèvre, quelle que soit d'ailleurs la cause de la perforation (voy. Plèvre (Maladies de la).

Espèces et variétés. — 1° Pleurésie double. — La pleurésie n'envahit pas simultanément les deux côtés de la poitrine; ordinairement il existe plusieurs heures ou même plusieurs jours d'intervalle entre le développement de la première et de la seconde inflammation.

Tantôt il existe deux points de côté , l'un à droite, l'autre à gauche; tantôt il n'en existe qu'un seul; d'autres fois aucune douleur ne se fait sentir. «Peutêtre même, dit M. Ghomel , l'absence de douleur estelle plus fréquente dans l'inflammation qui s'étend aux deux plèvres que dans celle qui est bornée à une seule» (/oc. cit., p. 22).

La dyspnée et les symptômes généraux présentent une grande intensité; les malades succombent parfois avant la formation d'un double épanchement. Celui-ci se décèle, dans chacun des côtés de la poitrine, par les signes plessimétriques et stéthoscopiques que nous avons indiqués; mais l'exploration exige plus de soin et d'habitude, parce que l'on ne trouve plus un point de comparaison dans l'un des côtés de la poitrine resté sain.

La marche de la pleurésie double est plus rapide ; la terminaison est presque constamment funeste. Dans la grande majorité des cas, la maladie est intercurrente, c'est-à-dire qu'elle survient pendant le cours d'une affection plus ou moins grave.

2° Pleurésie partielle. — L'inflammation peut rester bornée à une petite étendue de la plèvre dans trois circonstances différentes.

Une pleurésie se déclare chez un individu dont le poumon a contracté partiellement des adhérences à la suite d'une phlegmasie antérieure ; elle respecte les adhérences, et s'établit seulement dans: la partie qui est libre.

Une pleurésie n'envahit qu'une petite étendue de la plèvre et ne dépasse point ces limites, bien que rien ne mette obstacle à son extension.

Une pleurésie générale détermine une adhérence complète des deux feuillets séreux, si ce n'est dans un ou plusieurs points qui deviennent alors le siège d'une ou de plusieurs pleurésies partielles.

Les pleurésies partielles sont sèches ou avec épanchement; cette distinction est de la plus haute importance : elle n'a pas été suffisamment prise en considération par les auteurs, et nous la ferons servir de base à l'histoire des pleurésies partielles, en renvoyant, toutefois, l'élude des pleurésies partielles avec épanchement, ou pleurésies enkystées, au paragraphe consacré à la pleurésie chronique.

Pleurésies partielles sèches. — Elles sont trèsfréquentes, mais rarement primitives; elles se développent surtout chez les phthisiques, au niveau des masses tuberculeuses.

Le plus souvent elles ne sont accompagnées ni de fièvre ni de symptômes généraux; une douleur, ordinairement légère, se manifeste dans un point des parois thoraciques;elie est intermittente ou continue, persiste pendant quelques heures ou quelques jours , puis disparaît, et en apparence tout rentre dans l'ordre. Cependant le résultat anatomique de cette légère inflammation a été l'exsudation d'une couche de lymphe plastique , laquelle se transforme peu à peu en tissu lamineux et détermine, entre les deux feuillets séreux, une adhérence plus ou moins intime.

Dans la majorité des cas , les pleurésies partielles , qui ne sont jamais mortelles par elles-mêmes, ne peuvent être diagnostiquées , et ne se révèlent qu'à l'autopsie; cependant, lorsque des adhérences se sont formées dans plusieurs points , les malades éprouvent quelquefois des douleurs assez vives pendant les grandes inspirations et une gêne habituelle dans la respiration. Parfois aussi on observe, dès le début, des symptômes assez tranchés pour pouvoir reconnaître l'existence et le siège de l'inflammation.

Les pleurésies partielles peuvent occuper tous les points de la plèvre , et l'on pourrait par conséquent en établir un grand nombre de variétés ; les principales sont les suivantes :

Pleurésie diaphragmatique. — L'inflammation occupe la base du poumon et la plèvre diaphragmatique correspondante.

Parmi les pleurésies partielles, cette variété est celle qui s'accompagne le plus fréquemment de symptômes assez marqués et assez caractéristiques pour que la maladie puisse être diagnostiquée. Voici quels ont été les phénomènes observés par les auteurs, et principalement par M. Andral.

La douleur se fait sentir dans l'un ou l'autre hypochondre , le long du rebord cartilagineux des fausses côtes, au nivean des attaches du diaphragme ; elle s'étend à l'épigastre , et quelquefois même jusqu'au flanc.

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La respiration est courte, saccadée ; les parois abdominales ne se soulèvent pas, et l'inspiration ne se produit que par l'élévation des côtes ; le tronc est incliné en avant. Ce symptôme est, suivant M. Andral, l'un des plus caractéristiques.

La face est profondément altérée , et quelquefois agitée par des mouvements convulsifs; ceux-ci occupent surtout les lèvres.

Il existe parfois du hoquet, des nausées, des vomissements ; ces phénomènes sympathiques sont provoqués par la pression exercée sur la région épigastrique.

La pleurésie diaphragmatique droite peut être accompagnée d'un ictère qu'il faut attribuer à une irritation sympathique du foie, et qui peut faire croire à une hépatite.

Les malades sont en proie à une vive anxiété. Chez quelques-uns on a observé du délire.

Le rire sardonique indiqué par les anciens auteurs, et spécialement par Boerhaave, Van Swieten, de Haen, comme le signe pathognomonique de la paraphrénésie, n'a été observé par aucun auteur contemporain.

«Quelle que soit l'importance respective des différents signes que nous venons de passer en revue , dit M. Andral , n'oublions pas que la plupart de ces phénomènes peuvent être aussi produits par l'inflammation d'un ou plusieurs des nombreux organes qui sont logés dans la partie supérieure de l'abdomen. D'un autre côté, il ne faut pas perdre de vue que la pleurésie diaphragmatique peut exister sans être annoncée par aucun symptôme caractéristique » (Andral , loc. cit., p. 492).

Pleurésie interlobaire. — Elle a son siège dans la plèvre qui pénètre entre les lobes du poumon; elle se développe principalement chez les phthisiques , ne donne lieu qu'à des symptômes obscurs, peu tranchés, et ne peut être reconnue pendant la vie.

Pleurésie cosio-pulmonaire. — II est démontré aujourd'hui, contrairement à l'opinion de Bichat et de M. Gruveilhier, que la pleurésie peut être exclusivement costale ou pulmonaire (voy. p. 589); mais il est vrai de dire qu'elle est le plus souvent costopulmonaire, et au point de vue du diagnostic nous ne nous occuperons que de cette dernière variété.

L'inflammation fait adhérer, dans une étendue plus ou moins considérable, la plèvre pariétale à la plèvre viscérale ; cette variété, suivant M. Ghomel, siège presque exclusivement vers la base et dans la région postérieure du thorax.

La douleur est vive, superficielle, facilement exaspérée par la pression ; les malades ne peuvent se coucher sur le côté affecté , la respiration est diaphragmatique.

Pleurésie médiastine. • — ■ L'inflammation est bornée aux replis de la plèvre qui forment les mé-

diastins , et à la portion contiguë de la plèvre pulmonaire.

Cette variété ne peut être reconnue pendant la vie. La douleur , dit-on , est profonde , se fait sentir derrière le sternum , est fortement exaspérée par les mouvements respiratoires.

3° Pleurésie des enfants. — Les auteurs ne sont pas d'accord sur la fréquence de la pleurésie dans le jeune âge; les uns la déclarent très-rare, les autres la considèrent comme assez commune; cette dernière opinion doit être adoptée, puisque sur 403 autopsies d'enfants , M. Baron a trouvé 59 fois des traces de pleurésie (thèse citée, p. 11 ).

Nous puiserons les éléments de notre description dans l'ouvrage de MM. Rilliet et Barthez et dans la thèse de M. Baron ; et pour ne pas revenir sur des détails déjà indiqués, nous nous servirons surtout du parallèle établi par M. Baron entre la pleurésie des enfants et celle des adultes (thèse citée, p. 165 et suiv. ).

Siège. — La pleurésie dégagée de toute complication pulmonaire est un peu plus souvent droite que gauche.

La pleurésie qui complique la pneumonie est plus souvent gauche que droite.

En réunissant les pleurésies simples et compliquées, on les trouve plus souvent unilatérales que doubles, et plus fréquentes à gauche qu'à droite (Rilliet et Barthez, loc. cit., p. 145). La pleurésie double est toutefois plus fréquente chez les enfants que chez les adultes; il en est de même pour les pleurésies partielles (Baron).

altérations anatomiques. — L'épanchement est, en général, moins abondant chez les enfants; il est beaucoup plus souvent sanguinolent ou lie de vin (63 fois sur 202 cas), et un peu moins souvent séreux (56 sur 202 ) ou purulent (27 sur 202).

Les flocons albumineux semblent être un peu plus fréquents chez les eufants que chez les adultes. Il n'existe pas de différence appréciable pour la fréquence des fausses membranes, mais celles-ci ont moins de consistance, d'épaisseur et de densité.

Les adhérences anciennes ou récentes sont moins fréquentes, moins étendues, moins résistantes.

La position du poumon refoulé est la même dans les deux âges ; mais chez les enfants cet organe est en général moins condensé et reprend plus facilement son volume, ce qui tient à la quantité moindre du liquide et à la moindre résistance des fausses membranes.

Symptômes. — Si la douleur est plus rarement observée chez les enfants, c'est peut-être parce qu'elle est plus difficile à constater. Elle occupe beaucoup plus rarement la région mammaire; assez souvent elle se fait sentir au niveau du sternum ou latéralement, soit à la partie moyenne, soit à la partie

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inférieure du thorax. Quelquefois elle se montre derrière l'épaule correspondant au côté affecté , ou dans le dos.

Le frisson n'est pas fréquent; le mouvement fébrile est peu prononcé et de courte durée ; du premier au troisième jour le pouls bat de 108 à 120 fois, mais du quatrième au septième jour il ne bat plus que 96, 72 , ou même 68 fois. La chaleur n'est pas très-vive (Rilliet et Barthez, loc. cit., p. 156).

Le décubitus est plus souvent dorsal ; l'agitation est beaucoup plus fréquente.

Le cri, chez les enfants, est ordinairement faible, plaintif (Billard) , parfois un gémissement accompagne chaque expiration. Quelques enfants font entendre des cris continuels et insupportables.

La parole est faible, entrecoupée, difficile.

La respiration est plus fréquemment et plus fortement accélérée (de 30 à 100 inspirations par minute; Baron, loc. cit., p. 102); elle est plus souvent abdominale. Dans la pleurésie double ou dans celle qui est compliquée de pneumonie, la dyspnée est portée jusqu'à la suffocation. La dyspnée se montre plus souvent par accès irréguliers ou périodiques, sans qu'il soit possible de saisir la cause de cette intermittence.

La toux ne présente rien de particulier ; peut-être revient-elle plus souvent par quintes.

La dilatation de la poitrine est moins fréquente et moins appréciable chez les enfants ; elle est beaucoup plus fréquente à droite qu'à gauche.

Le rétrécissement consécutif produit par les fausses membranes est plus rare.

On observe fréquemment chez les enfants des troubles digestifs , caractérisés par des vomissements d'aliments , de boissons , de bile , de mucosités ; de la soif, de la diarrhée, de l'inappétence; la langue est rouge, sèche, ou couverte d'un enduit muqueux.

Signes plessimétriques. — La matité est moins fréquente et moins prononcée chez les enfants. Ordinairement elle commence par la partie inférieure et postérieure; elle se dirige ensuite vers le sommet et la région latérale , et ne se montre qu'en dernier lieu en avant.

Lorsque l'épanchement est mobile, elle se déplace avec le liquide, mais l'indocilité des malades s'oppose souvent à ce que l'on puisse convenablement constater l'existence de ce signe important.

Assez souvent on; constate la matité en arrière , et seulement une diminution de sonorité en avant.

Signes stéthoscopiques. — Presque tous les signes fournis par l'auscultation sont moins fréquents et moins caractérisés chez les enfants. Il en est ainsi pour la diminution et surtout l'absence des bruits respiratoires , pour le frottement pleurétique, l'égophonie, la broncho-égophonie.

Le souffle tubaire est rare, mais on entend presque toujours , et dès le début, une respiration bronchique superficielle ou profonde, métallique, d'une durée variable, disparaissant quelquefois avec une grande rapidité au bout de deux ou trois jours, d'autres fois persistant pendant beaucoup plus longtemps (Rilliet et Barthez, loc. cit., p. 148).

Marche, durée, terminaison. — La maladie débute ordinairement brusquement, et suit une marche régulière lorsque la maladie ne se prolonge pas au delà d'un certain terme; dans le cas contraire, on observe, principalement dans la dyspnée et la fièvre, des intermittences irrégulières ou périodiques.

L'âge, le sexe, la constitution , les complications, exercent une influence très-remarquable sur la durée de la maladie. M. Baron a dressé, sous ce rapport, un tableau fort curieux que nous allons reproduire :

jours.

Durée moyenne des cas de guérison :

— — des cas de mort,

— — chez les enfants âgés

de 1 jour à 1 mois , de 1 mois à 2 ans , de 2 ans à 15 ans,

— — chez les garçons ,

— — chez les filles,

— — chez les enfants ro-

bustes,

— — chez les enfants dé-

licats , ■ — — des pleurésies simples terminées par la mort ,

— — des pleurésies com-

pliquées de pneumonie, ■ — — compliquées de phthisie,

— — compliquées d'affec-

tions abdominales ,

Ces chiffres ne doivent être acceptés qu'à titre de renseignements; des statistiques plus nombreuses ne confirmeraient probablement pas l'influence attribuée au sexe, à l'âge, etc.

La terminaison est souvent beaucoup plus funeste chez les enfants que chez les adultes ; cela tient , en grande partie, à ce que les complications sont beaucoup plus fréquentes, mais cela est également vrai pour la pleurésie simple.

Le diagnostic est beaucoup plus difficile chez les enfants : la raison en est dans la difficulté de constater l'existence et le siège de la douleur, et dans les modifications que présentent, relativement aux adultes, les symptômes rationnels de la maladie ainsi que les signes fournis par la percussion et l'auscultation.

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Le diagnostic différentiel repose sur les mêmes considérations, mais nous croyons devoir indiquer quelques signes qui sont particuliers à la pathologie de l'enfance, et qui peuvent servir à distinguer la pleurésie de la pneumonie.

Dans la pneumonie, la coloration rouge des pommettes, l'encroûtement des lèvres et des dents , sont plus fréquents; la fièvre estplus intense, plus continue; il en est de même pour la dyspnée ; la face s'alière , les forces se dépriment plus vite-, la toux est plus sonore, plus bruyante, moins courte; le cri est souvent voilé ; chez ies nouveau-nés la matité est à peu près égale dans les deux maladies, mais chez les enfants de deux à quatre ans elle est moins prononcée dans la pneumonie , souvent on entend des râles, du souffle ; la marche de la pneumonie est plus rapide et plus régulière.

Le pronostic est plus grave pour les enfants que pour les adultes ; il l'est d'autant plus que les petits malades sont plus jeunes, que l'inflammation est plus intense, plus étendue, etc.

Complications. — La maladie est rarement simple, et cette particularité constitue l'une des différences ies plus notables qui séparent la pleuiésie des enfants de celle des adultes.

La pneumonie, les tubercules pulmonaires, la bronchite, la péricardite, le croup, la coqueluche, le coryza, la gangrène de la bouche , le muguet, la méningite, l'hydrocéphalie , l'endurcissement du tissu cellulaire, les exanthèmes, la variole, sont les affections pendant le cours desquelles on voit, le plus fréquemment, se développer une pleurésie chez les enfants. On comprend que la maladie primitive exerce une grande influence sur le diagnostic et le pronostic de la phlegmasie pleurale intercurrente.

§ II. — Pleurésie chronique.

Définition. — Nous avons déjà dit, en faisant l'histoire de la phlegmasie chronique de plusieurs membranes séreuses (péricardite, péritonite), qu'il était presque impossible d'établir une ligne de démarcation tranchée entre l'état aigu et l'état chronique. Nous ne trouvons ni dans les symptômes, ni dans les altérations anatomiques, des caractères propres à les faire distinguer l'un de l'autre; cependant on s'accorde à donner le nom de pleurésie chronique à des épanchemenls séro-fibi ineux , séro-purulents ou purulents qui restent stationnaires depuis plusieurs mois, et s'accompagnent d'un trouble marqué des fonctions respiratoires, d'une fièvre lente et de symptômes de consomption (fièvre hectique).

Divisions. — Laeunec distingue trois sortes de pleurésies chroniques : 1 ° celles qui dès l'origine ont ce caractère, 2° les pleurésies aiguës passées à l'étal chronique, 3° celles qui son! compliquées de productions

organiques (/oc. cit., p. 454). Ces dernières ne peuvent former une division dans l'histoire de la pleurésie. Nous ne pensons pas non plus qu'il soit nécessaire de réserver une description spéciale aux pleurésies primitivement chroniques et aux pleurésies consécutives à l'état aigu. Une distinction qui nous paraît bien autrement importante est celle que l'on pourrait fonder sur la cause même de la chronicité. En effet, lorsque le praticien est appelé à donner des soins à un sujet atteint de pleurésie chronique, ne cherche-t-il pas d'abord à découvrir s'il n'existe pas une maladie, soit aiguë , soit chronique, du poumon , de la plèvre, du péricarde? Un tubercule, une masse cancéreuse, une fistule pleuro-bronchique , une blessure, un abcès situé en quelque point du thorax: telles sont les causes auxquelles se rattache très-souvent la pleurésie chronique. 11 est donc utile pour le pronostic et pour le traitement d'établir l'existence d'une pleurésie primitive simple, chronique, et d"une pleurésie consécutive secondaire qui complique une autre maladie. Si la pleurésie chronique persiste le plus ordinairement avec tant d'opiniâtreté, n'est-ce pas parce qu'elle accompagne souvent une lésion qui est ellemême fort difficile à guérir ? Les pleurésies partielles ne reconnaissent pas le plus ordinairement d'autres causes. Nous aurons soin de revenir sur cette distinction lorsque nous exposerons les symptômes et les causes de la pleurésie chronique.

Altérations anatomiques. — «La pleurésie chronique, dit avec raison Laennec, ne diffère pas essentiellement, sous le rapport anatomique, delà pleurésie aiguë.» On trouve en effet, réunies en proportions variables, les lésions de l'état aigu et de l'état chronique; nous dirons même que l'on rie comprendrait rien au mode de production et à la nature des produits morbides formés au sein vde la plèvre , si on oubliait un seul instant que l'inflammation aiguë vient souvent s'enter sur l'inflammation chronique, et que cette circonstance modifie les altérations trouvées sur le cadavre. Nous suivrons, dans la description que nous allons faire, l'ordre déjà adopté pour la pleurésie aiguë.

1° Lésions portant sur la membrane séreuse et les tissus sous-jacents. — On trouve souvent, au-dessous des fausses membranes et des liquides qui couvrent la plèvre, le tissu séreux d'un rouge vif; cette coloration est parfois uniformément répandue, disposée par plaques arborescentes, ou constituée par un pointillé rouge très-fin. On remarque chez quelques sujets des ecchymoses et une infiltration sanglante dans la tunique séreuse. »

Dans les pleurésies très-anciennes, la membrane séreuse devient blanchâtre, sa densité et son épaisseur augmentent. La coloration rouge paraît appartenir plus spécialement à la pleurésie chronique in-

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tense et à celle qui a repassé â l'état aigu. 11 est important de noter que toute trace appréciable de phlegmasie peut disparaître dans la plèvre comme du reste dans toutes les autres membranes séreuses, quoique le produit morbide auquel le travail pathologique a donné naissance persiste encore; aussi n'eslil point rare de trouver la plèvre avec sa texture et sa coloration naturelles chez les sujets qui succombent à d'anciennes pleurésies. Les colorations ronges que présente la tunique séreuse peuvent dépendre aussi de l'exhalation sanglante qui s'est faite à la surface et daus l'épaisseur des fausses membranes enflammées plus ou moins récemment.

La densité du feuillet séreux n'est pas toujours accrue ; il se déchire quelquefois beaucoup plus aisément que dans l'état sain. Le tissu cellulaire adjacent est souvent rouge, infiltré de sang, d'une sérosité gélatiniforme grisâtre, ou de pus; il est aussi plus friable et adhérent à la toile séreuse qu'elle suit lorsqu'on vient à détacher celle-ci des tissus adjacents. D'autres fois, au lieu d'être hypertrophiée et humide, elle est sèche et facile à déchirer. L'épaississement de la tunique séreuse est souvent dû à l'induration de la couche cellulaire.

Un autre résultat de l'inflammation chronique, signalé par M. Gendrin, est la résorption de la graisse située dans le tissu cellulaire qui double extérieurement la séreuse et dans les muscles des parois thoraciques.

2° Produits morbides sécrétés. — A. Produits liquides. — Le liquide contenu dans le thorax est libre dans le sac pleural tapissé par des fausses membranes ou renfermé dans des espaces plus ou moins étroits que circonscrivent des adhérences qui seront étudiées plus loin. Le liquide épanché peut-il être limpide et transparent comme il l'est, par exemple, dans un épanchement symptomatique d'une affection du cœur ou d'une albuminurie? Cette question n'a pas été convenablement étudiée par les auteurs, et nous devons lui consacrer quelque développement. Nous avons dit dans notre article Hydrothorax que le liquide de l'épanchement peut être limpide, incolore et citrin (t. v, p. 11) ; il présente en effet ces qualités dans quelques cas de pleurésie chronique, mais si on l'examine avec attention on découvre toujours, soit dans les parties les plus déclives, au fond de la poitrine ou sur quelques portions du parenchyme pulmonaire, des flocons blanchâtres dits albumineux ou de petites concrétions étalées en membranes ou sous forme de filaments. Ces produits morbides ne sont autre chose que de la fibrine qui a été entraînée "par la sérosité et exhalée en même temps qu'elle parla séreuse enflammée. Si l'on cherche bien ces coagulum fibrineux, on les trouve constamment dans les sérosités les plus transparentes;

ils constituent pour nous le seul caractère anatomique distinclif des épanchements par pleurésie chronique. Ils sont peu abondants lorsque la phlegmasie est à un très-faible degré : leur quantité mesure assez bien le degré de la phlogose. Nous avons déjà établi dans l'histoire des phlegmasies des membranes séreuses que le résultat nécessaire de l'inflammation est de jeter dans la sérosité de la fibrine du pus ou du sang. En l'absence de ces caractères anatomiques qui nous paraissent de la plus grande importance, il n'est pas permis d'affirmer qu'il a existé une phlegmasie chronique de la plèvre. Nous n'avons pas encore trouvé un seul fait qui fît exception à la règle que cous venons de poser ; cependant, comme ilfaut être réservé lorsqu'il s'agit d'établir une loi , nous appelons l'attention des pathologistes sur ce point afin qu'ils en vérifient l'exactitude. Il faut prendre garde de considérer comme l'effet d'une pleurésie chronique l'épanchement d'un liquide purement séreux que l'on trouverait par exemple au sein de la plèvre sur laquelle se seraient développés des tubercules. L'irritation iécrétoite excitée par la présence de ces produits morbides peut donner lieu à l'exhalation d'uu liquide séreux ; elle peut s'élever jusqu'à l'état de phlegmasie, et alors la sérosité contient de la fibrine et offre les caractères physiques et chimiques qu'on trouve à ce liquide dans la pleurésie aiguë ou chronique.

Le liquide épanché peut devenir presque transparent lorsque la fibrine s'est eoncréléeen fausse membrane sur la (unique séreuse. On pourrait donc se méprendre sur la nature de la maladie si l'on se contentait d'examiner les qualités du liquide , sans porter son attention sur l'état des plèvres. «L'épanchement séreux, ditLaennec, estplus abondant et presque toujours moins limpide que dans la pleurésie aiguë; il est mêlé d'une grande quantité de très-petits flocons albumineux.» D'autres fois la sérosité contient beaucoup de fragments pseudomembraneux extrêmement petits qui , semblables à une farine grossière délayée dans un liquide, se précipitent au fond par l'effet du repos (ouvr. cité, p. 455).

La sérosité peut être chargée de matière purulente ou n'en renfermer qu'une très-petite proportion. Dans le premier cas, elle est blanche oujaunâtre, trèsfluide et inodore, ou douée seulement d'une odeur fade; dans le second cas, elle est à peine colorée par les'globules purulents mêlés à de petits caillots fibrineux et tenus en suspension dans le liquide ; d'autres fois la matière purulente gagne la partie la plus déclive du cône thoracique, et s'y dépose; le liquide, débarrassé en partie de cette matière, devient plus transparent. Souvent il faut recourir à l'examen microscopique de la sérosité pour y découvrir les globules de pus; nous avons cité un exemple de pleurésie où les globules n'existaientpas le premier jour où le liquide fut

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extrait de la plèvre ; il était remplacé par des gra- l nules (voy. Pleurésie aiguë).

Le liquide pleural est formé exclusivement par du pus dans un très-grand nombre de pleurésies chroniques; récemment exhalé, il est crémeux, blanchâtre ou jaunâtre, et présente tous les caractères physiques , chimiques et microscopiques du pus ordinaire; quelquefois il est séreux et chargé de grumeaux comme le pus d'un abcès par congestion. 11 est doué d'une odeur fade ou entièrement inodore ; il contracte souvent une odeur alliacée et fétide , lorsqu'il existe une communication entre la plèvre et l'air extérieur, par le moyen d'une fistule pulmonaire ou thoracique. Toutefois, il n'est point rare de lui trouver les caractères que nous venons d'indiquer quoique l'air pénètre aisément dans le foyer. Une autre variété del'épanchement pleural chronique signalé par Laenuec est constituée par une sérositéjverdâtre ou par du pusjaunâlre qui a une consistance assez semblable à celle des crachats. Cette variété assez rare se remarque surtout lorsque l'épanchement n'a pu devenir très-abondant et occuper une grande étendue à cause d'adhérences anciennes de la plèvre (ouvrage cité, p. 457). Presque toujours le pus est mêlé aune certaine quantité de fibrine qui s'organise en fausses membranes , ou constitue des loges irrégulières dont le tissu est friable, verdâtre, ou qui acquiert la densité et la structure du tissu cellulaire. Quelquefois le pus se dépouille de toute sa partie liquide , acquiert de la consistance , et prend l'aspect caséiforme tuberculeux (Gruveilhier, art. cité, p. 321). M. Cruveilhier a vu dans un cas cette matière caséiforme être assez abondante pour combler une partie de la gouttière costo-vertébrale ; elle était contenue entre des adhérences qui formaient un kyste. La seule partie concrescible et organisable du pus est la sérosité fibrineuse qui est sécrétée en même temps que le pus parla membrane séreuseenflammée,etc'està elle qu'il faut attribuer les concrétions plus ou moins irrégulières et les fausses membranes déposées au sein des plèvres.

La sérosité sanguinolente et le sang liquide ou coagulé se rencontrent assez rarement dans la pleurésiechronique; comme les altérations que l'on trouvealors ne diffèrent pas de celles que nous avons décrites en parlant de la pleurésie aiguë , nous n'avons rien à ajouter aux détails que nous avons présentés ailleurs ( voy. Anatom. pathol. ).

Les différents liquides que nous venons de signaler sont quelquefois le produit d'une sécrétion morbide qui a sou siège dans les fausses membranes anciennement organisées ; nous verrons que celles-ci peuvent à leur tour s'enflammer et jeter dans la plèvre des produits liquides ou des matières organisablés dont on aurait tort de rapporter l'origine à la

seule phlegmasie chronique de la plèvre. Elles constituent des altérations aiguës qui s'ajoutent aux lésions chroniques.

B. Produits gazeux. — On n'a constaté d'une manière évidente la présence de gaz au sein de la plèvre que dans les cas où celle-ci est en communication avec l'air extérieur par une fistule pleurobronchique.ou thoracique. On entend alors en ouvrant la poitrine un sifflement qui fait reconnaître cette altération ; souvent aussi des bulles de gaz . viennent crever à la surface du liquide épanché.

G. Produits morbides organisés ; description des fausses membranes. — Il est impossible de prendre une idée générale des dispositions variées qu'affectent les pseudomembranes et les autres lésions que présente la plèvre enflammée chroniquement , si l'on perd de vue le fait capital sur lequel nous avons déjà insisté , à savoir l'organisation de la fibrine sécrétée par les tissus enflammés. En effet , cette fibrine, en passant par divers degrés d'organisation et en prenant des formes variées , va devenir la cause de toutes les altérations que l'on rencontre dans la plèvre enflammée. On conçoit quelles nombreuses transformations peut subir la fibrine depuis l'instant où elle est séparée à l'état de grumeaux amorphes, jusqu'à l'époque où elle constitue une membrane capable de sécréter et de s'enflammer à son tour.

La fausse membrane peut être déposée sous forme de flocons ou de masses gélatini formes pénétrées de sérosité ou de pus. Cette matière fibrineuse , souvent friable et tout à fait analogue aux concrétions fibrineuses que l'on trouve dans les cavités du cœur, est ordinairement contenue dans des loges irrégulières constituées par des fausses membranes parvenues à un degré plus ou moins avancé d'organisation. Quelquefois la fausse membrane ressemble à du fromage ; Broussais, qui a vu cette altération, dit qu'elle se dépose sur la plèvre , et forme une couche de matière pultacée ou caséiforme à peu près analogue à la matière blanche qui résulte de la dégénérescence des tubercules (Histoire des phlegmasies chroniques,, 1. 1 , p. 337 , in-8°; 1 826 ). Il a vu cette matière caséiforme constituer une couche de plusieurs pouces d'épaisseur dans la partie la plus déclive du thorax. Nous croyons par cela même qu'elle n'avait aucune disposition à s'organiser, qu'elle ne renfermait que du pus , et provenait d'une pleurésie purulente.

Les fausses membranes affectent des dispositions excessivement variées ; il nous semble qu'elles peuvent être rattachées aux formes suivantes : 1° les fausses membranes sont disposées sous forme de couches plus ou moins épaisses et de dimensions variables; 2° elles interceptent des espaces plus ou moins grands à l'aide d'adhérences et forment

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ainsi de nouvelles cavités dans le sac pleural dont elles oblitèrent quelques parties (kyste partiel) ; 3<> ou bien elles tapissent exactement toute l'étendue de la plèvre et lui forment une enveloppe générale (kyste général) ; 4° il arrive quelquefois que les deux faces de la fausse membrane qui couvre ainsi toute la séreuse s'unissent intimement entre elles et oblitèrent toute la cavité pleurale.

Pseudomembranes, — «Dans certains cas de pleurésie chronique partielle , dit Laennec , il peut se former sur la plèvre une exsudation albumineuse assez éteudue , de 1 à 6 pouces carrées, par exemple, sans épanchement séreux notable» (p. 426). La pseudomembrane est jaunâtre , semblable pour la consisstance à du blanc d'œuf coagulé , adhéreute aux deux feuillets de la plèvre , quelquefois séparée par de petites gouttelettes de sérosité épanchée entre les deux feuillets. Laennec se demande si la pseudomembrane en question ne serait pas l'origine des productions fibro-cartilagineusesou cartilagineuses que l'on trouve chez quelques sujets , en particulier, de celles qui embrassent le sommet d'un poumon, creusé de caverne (p. 427). Il est certain que ces productions se forment ainsi et attestent l'existence de pleurésies partielles chroniques et consécutives à un travail pathologique dont les tubercules sont souvent la cause et la plèvre pulmonaire le siège. Laennec pense qu'on ne peut expliquer le développement dufibro-cartilage que par l'existence antérieure d'une pleurésie hémorrhagique (p. 428) ; son esprit sagace lui avait fait admettre avec juste raison que la présence de la fibrine est nécessaire au développement de la fausse membrane cartilagineuse ; et comme il ignorait que les fausses membranes ne sont que de la fibrine organisée , il cherchait dans la fibrine du sang qu'il supposait sécrété par la plèvre la cause de l'altération anatomique dont nous venons de parler.

Les pseudomembranes présentent dans leur consistance, leur épaisseur, leur coloration, des différences très-grandes. On peut en juger par les altérations suivantes- trouvées sur un même sujet dont M. Gendrin rapporte l'intéressante observation ; il y avait quatre degrés distincts d'altérations: 1° une couche de matières fibrino-purulentes d'un blanc grisâtre, gélatiniforme et amorphe; 2° une matière plus dense, très-infiltrée de sérosité, extensible , élastique , et pouvant se détacher sans se rompre ; 3° une substance friable , blanchâtre comme le blanc d'œuf, ayant dans quelques points une consistance demi-cartilagineuse ; 4° un tissu morbide poreux infiltré de sérosité rougeâtre et parcouru par des vaisseaux.

Fausses membranes stratifiées. — La consistance des fausses membranes dépend de leur degré d'organisation; elles sont très-denses, résistantes

et intimement unies à la plèvre lorsqu'elles sont anciennes. Très-souvent elles sont formées de plusieurs couches et affectent une disposition stratifiée. Le feuillet pseudomembraneux qui touche la plèvre est le plus consistant, celui qui couvre le premier Test moins. M. Cruveilhier explique cette particularité en disant que les produits sécrétés par la plèvre traversent , en vertu de sa porosité , la pseudomembrane formée la première, pour venir se déposer à sa face libre (art. cité, p. 319). Cette explication nous paraît inadmissible; la pseudomembrane serait décollée plutôt que traversée par une couche de liquide qui tendrait à se concréter au-dessus d'elle, 11 n'y a qu'une seule manière de concevoir le développement des couches pseudomembraneuses ; si la fausse membrane jouit d'une organisation assez avancée , ce qui est le cas le plus ordinaire , elle remplit le rôle d'une membrane séreuse de nouvelle formation , s'enflamme et sécrète de la sérosité fibrineuse , absolument comme la plèvre elle-même. Telle est l'origine de la seconde couche pseudomembraneuse; et comme rien n'est si commun que de voir la phlegmasie repasser à l'état aigu dans le cours des pleurésies chroniques , on comprend facilement qu'il peut se former ainsi deux, trois et quatre lits fibrineux dans les fausses membranes que présentent les plèvres. Nous avons eu occasion d'observer récemment cette disposition sur un sujet atteint de phlegmasie chronique qui s'était exaspéré dans les derniers temps de sa vie. A la surface d'une pseudomembrane coriace et presque fibro-cartilagineuse, était déposée une couche plus molle de fibrine que l'on enlevait aisément avec le scalpel. Quelquefois c'est une couche de pus à moitié liquide , ou une matière blanchâtre caséiforme qui recouvre la fausse membrane anciennement organisée.

Telle nous paraît être la seule cause de la structure stratifiée des pseudomembranes. M. Gendrin fait remarquer avec juste raison que souvent l'inflammation s'étend aux pseudomembranes , et quitte la séreuse ou les couches les plus profondes des pseudomembranes quand elles ont plusieurs lames (ouvr.cit., p. 218). 11 pourrait se faire que de la sérosité fût sécrétée longtemps après la formation des fausses membranes ; mais alors il y aurait toujours phlegmasie de quelques points de la plèvre , et le mode de production de la pseudomembrane serait le même que dans le cas précédent. Quelquefois la matière purulente se dépose sous forme de poudre grossière ou de grumeaux blanchâtres ; il en est de même delà fibrine, mais il n'y a rien dans ces altérations qui puisse se comparer à des fausses membranes régulièrement organisées.

Les pseudomembranes tendent à se transformer en tissu cellulaire, ou plutôt en tissu séreux. Laennec a décrit avec son talent habituel les différentes

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phases de celte transformation. On aperçoit dans cellesci de petites traînées de sang ou des espècesd'îles,et!es points de la plèvre qui leur correspondenl sont rouges et comme maculés de sang. Bienlôtles feuillets pseudomembraneux s'amincissent , les traînées de sang prennent une forme cylindrique, el se ramifient à la manière des vaisseaux sanguins. Ceux-ci présentent une couche extérieure molle et formée de sang, dans laquelle existent de petits faisceaux fibrincux, arrondis, perforés à leur centre, et qui en s'amincissant forment plus tard les parois des vaisseaux de nouvelle formation. On voit enfin les fausses membranes s'amincir, former des cloisons irrégulières et placées perpendiculairement à la direction de la plèvre. Dans cet état, les petites séreuses de nouvelles formations exhalent de la sérosité, et ne gênent en aucune manière les fondions respiratoires. Nous n'avons parlé ici de l'organisation des pseudomembranes que parce qu'elle se rencontre à la fin des pleurésies chroniques terminées par la guérison.

On observe quelquefois dans les fausses membranes une disposition fort remarquable. Les différentes couches dont elles se composent s'écartent l'une de l'autre, et du liquide venant à être exhalé dans l'intérieur de cette cavité anormale, il en résulte un kyste plus ou moins considérable, qui ne communique pas avec le sac pleural. Dans d'autres cas beaucoup plus fréquents , la formation du kyste est contemporaine de la production des fausses membranes, qui en contractant des adhérences, ont produit une cavité accidentelle où est retenue une certaine quantité de liquide.

L'organisation des fausses membranes présente encore d'autres particularités non moins importantes. On les trouve parfois sous forme de plaques fibrocarlilagineuses , doublant le poumon et constituant une sorte de plastron interposé entre la paroi thoracique et le poumon. Dans quelques cas plus rai es, de la substance osseuse est déposée au milieu du tissu cartilagineux. M. Cruveilhier dit avoir trouvé à la réunion des deux tiers supérieurs de la cavité droite du thorax avec son tiers inférieur une fausse membrane osseuse (art. cité, p. 320).

Nous devons enfin signaler en terminant une disposition fort curieuse que prend quelquefois la pseudomembrane, et qui a été étudiée avec soin par M. Gendrin. La plèvre est recouverte d'une fausse membrane qui lui adhère faiblement, et qui est molle, friable, amorphe, d'un blanc jaunâtre ou rouge; dans son épaisseur se trouvent des corpuscules entourés de sang infiltré ou épanché; on les enlève aisément avec ]a pointe d'un scalpel; quelquefois ils sont plus grands et disposés en plaques assez étendues. M. Gendrin les considère avec raison comme de petits dépôts de fibrine décolorée ( ouvr. cité, p. 226). Ils ne peuvent

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pas être confondus avec la matière tuberculeuse. On peut commettre une erreur de ce genre lorsqu'on trouve sur les fausses membranes bien organisées et déjà anciennes de petites granulations blanchâtres, qui se forment à la suite du travail phlegmasique, dont les pseudomembranes peuvent devenir le siège. 11 n'est pas toujours facile de distinguer l'un de l'autre le tubercule et le caillot fibrineux arrondi et de grandeur égale que l'on constate sur les membranes séreuses enflammées chroniquement (voy. Péritonite chronique)^ cette distinction est d'autant plus difficile que les pseudomembranes peuvent sécréter aussi de la matière tuberculeuse , de même qu'elles fournissent des fausses membranes , de la sérosité , du sang et du pus (voy. Plèvre (Tubercules de la).

Kyste partiel. — On donne le nom de kyste à la cavité anormale interceptée par les fausses membranes qui couvrent la plèvre. Le kyste peut être partiel , c'est-à-dire limité à une petite étendue delà plèvre ou général , et dans ce dernier cas représenter exactement par sa forme et son étendue le sac pleural lui-même. Le kyste partiel peut être unique ou multiple; dans le premier cas, on trouve une seule cavité qui est séparée des autres portions de la plèvre par des adhérences intimes établies entre les feuillets pariétal et viscéral; dans le second cas, plusieurs cavités plus ou moins distinctes sont limitées par des fausses membranes ou par des cloisons incomplètes ( kyste multiloculaire ). La formation des kystes partiels résulte ordinairement de quelque maladie du poumon ou des parois costales. Une fistule pleurobronchique, une gangrène, déterminent parfois autour d'elles des adhérences et un kyste qui prévient l'épanchement d'air ou de pus dans la cavité de la plèvre; une plaie pénétrante de poitrine, une carie costale , produisent le même effet.

Kyste général. — Nous désignerons sous celte dénomination la fausse membrane qui double dans toute son étendue, et dans toutes ses parties, la surface libre de la plèvre; dans ce cas, la pseudomembrane représente exactement la membrane séreuse. Deux cas peuvent se présenter où le kyste conserve, une cavité qui imite tout à fait celle de la plèvre, ou bien cette cavité est oblitérée. Dans le premier cas, on trouve à l'intérieur du kyste des dépôts de fibrine plus ou moins amorphe, de la sérosité floconneuse , du pus, de la sérosité sanguinolente, en un mot toutes les altérations que nous avons déjà décrites. Le plus ordinairement la cavité du kyste est traversée par des concrétions fibrineuses ,et quelquefois même adhérentes en plusieurs points, mais ces adhérences ne cloisonnent qu'incomplètement le sac pleural. C'est dans les kystes ainsi formés que l'on trouve les fausses membranes les plus épaisses et tapissées de pus ou de plusieurs couches de fibrine sécrétée par

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l'effet de phleguiasies récentes entées sur i'état chronique.

Le kyste général ou pseudo-pleural dont nous venons de parler peut s'oblitérer entièrement. Laennec a observé un exemple de cette oblitération à la suite d'une pleurésie chronique. Le poumon gauche adhérait dans toute son étendue au moyen d'une fausse membrane intimement unie par tous ses points à la plèvre costale et à la plèvre pulmonaire. La pseudomembrane cartilagineuse avait une épaisseur assez uniforme de 3 à 4 lignes dans toute son étendue ; elle avait 8 lignes d'épaisseur au niveau des cinquième et sixième côtes sternales où existait un renflement. Celui-ci était constitué par une matière transparente qui était aussi dense que du fibro-cartilage à sa circonférence par laquelle elle se continuait à la membrane de nouvelle formation {loc. cit., p. 425). L'un de nous a été assez heureux pour retrouver, il y a peu de jours, cette rare altération sur un malade qui mourut d'une pueumonie gauche à l'hôpital Necker. La cavité pleurale gauche était entièrement oblitérée, et l'on voyait, après avoir divisé la paroi thoracique, trois couches représentant, les deux extérieures, les feuillets pariétal et viscéral de la plèvre, la moyenne, l'exsudation pseudomembraneuse. Les deux premières étaient fibreuses, blanchâtres, d'épaisseur inégale, et offraient en plusieurs points des plaques cartilagineuses ; elles ne pouvaient être séparées de la pseudomembrane cartilagineuse moyenne : celle-ci n'avait pas plus de 7 à 8 millimètres, et ressemblait parfaitement, tant par sa couleur que par sa densité, aux cartilages d'encroûtement d'une grande articulation. Nous avons retrouvé les altérations que Laennec a déjà indiquées avec les plus grands détails dans sa description de la fausse membrane cartilagineuse.

Modification de /orme , de texture et de situation de l'organe pulmonaire. — Si des adhérences anciennes et partielles ne maintiennent pas le poumon dans certaines situations déterminées, il est ordinairement refoulé en haut et en dedans contre le médiastin,où il s'aplatit et se perd dans les fausses membranes épaisses qui le recouvrent, et dans lequel il faut savoir le chercher. Ce moignon de tissu pulmonaire, comme l'a appelé Itard, conserve le plus ordinairement sa texture, ainsi que nous l'avons établi ailleurs (voy. art. Hydrothorax,!, v, p. 10).

Le poumon comprimé et refoulé par l'épanchement peut encore occuper d'autres points de la cavité pectorale ; on l'a trouvé refoulé en avant et en haut. Laennec, Bayle, ont rapporté des exemples de ce changement de position de l'organe pulmonaire. Son bord interne est appliqué le long de la colonne vertébrale, l'inférieur contre le diaphragme , et il adhère aux côtes par sa face extérieure, qui est très-amincie et représente le sommet d'un cône dont la base corres-

pond à la gouttière vertébrale. Il peut encore être aplati de haut en bas et accolé au diaphragme comme dans un cas rapporté par l'un de nous (L. Fleury, Archives générales de médecine , t. n, p. 326; 1838), ou bien repoussé en arrière ou contre la colonne vertébrale; quelquefois enfin ces lobes sont écartés et maintenus dans cette situation par des adhérences qui les attachent aux points correspondants des parois thoraciques. On ne peut rien établir de général sur la position que Pépanchement fait prendre au poumon , parce que la répartition inégale de la fibrine et le degré plus ou moins intense de la phlegmasie déterminent des changements très-variés dans la situation du poumon.

Nous avons insisté trop longuement sur les résultats de l'insufflation du poumon pour avoir besoin d'y revenir (t. v, p. 10); rappelons seulement que l'ampliation pulmonaire est presque toujours possible, à moins que le poumon ne soit retenu par des fausses membranes fibro-cartilagineuses (voyez aussi pour les déplacements que subissent le péricarde , le foie , la rate , notre article Hydrothorax, t. v, p. 11 ).

3° Modification de forme et de texture des parois thoraciques ; cicatrisation des kystes. — Nous avons parlé des changements qui surviennent par l'effet de l'épanchement d'une grande quantité de liquide (voy. Hydrothorax, t. v,p. 9)', il nous reste à examiner ceux qui suivent la résorption du liquide, et les différents modes de cicatrisation du kyste pleural.

Laennec a donné une description très-complète de la déformation que subit la poitrine à la suite de certaines pleurésies chroniques. La poitrine est rétrécie à tel point du côté malade qu'il existe entre la circonférence du côté sain et celle du côté opposé une différence qui peut aller à 4 et 5 centimètres ; les côtes se rapprochent et se touchent presque; l'épaule est abaissée d'une manière très-marquée, et les malades ont l'air d'être inclinés sur le côté malade ; le rachis reste droit ou s'incurve par l'effet de l'habitude que prend le malade de se pencher toujours du côté affecté. Laennec dit que cette habitude donne à la démarche quelque chose d'analogue à la claudication {loc. cit., p. 463). 11 rapporte plusieurs exemples de pleurésies qui avaient donné lieu à la déformation thoracique; celle-ci était produite par l'adhérence du poumon aux côtes, à l'aide d'une membrane fibro-carlilagineuse; il admet encore que le rétrécissement thoracique peut se produire dans les cas de pleurésies qui se sont terminées lentement, quoique par des adhérences cellulaires. «Toutes les fois, dit cet auteur, que j'ai trouvé un seul poumon adhérent de toutes parts par un tissu cellulaire un peu abondant, ce côté de la poitrine m'a toujours paru plus étroit que l'autre. Celte disposition est constante, et il est

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étonnant que le rétrécissement de la poitrine à la suite des pleurésies n'ait pas frappé plus tôt les anatomistes»(/0C cit., p. 469).

Le rétrécissement thoracique n'est pas toujours le résultat de l'accolement des parois du kyste , soit à l'aide d'un tissu fibro-cartilagineux intermédiaire, soit à l'aide de liens celluleux plus ou moins étroits ; il y a encore d'autres modes de cicatrisation qui amènent aussi la déformation du thorax. 11 arrive quelquefois que le vide qui a lieu par suite de la résorption du liquide épanché est comblé par des pseudomembranes ou de la fibrine mêlée à des matières purulentes amorphes et desséchées. C'est ce qui avait lieu dans un cas intéressant rapporté par M. Cruveilhier. La partie antérieure droite du thorax était déprimée ; le diamètre antéro-postérieur du même côté avait à peine le tiers de celui du côté gauche ; la face interne du thorax contenait une énorme quantité de matière caséiforme morcelée. Cette matière était contenue dans un kystefibreux de 3 à 5 millimètres d'épaisseur (ouv. cit., p. 321). Dans d'autres cas le kyste renferme une masse gélatiniforme ; quelquefois même des productions pseudomembraneuses, cartilagineuses, osseuses ou mêmesquirrheuses et mélaniques, sont accumulées dans un kyste partiel ou général.

La fausse membrane et la plèvre affectent parfois une disposition fort curieuse : par suite du rapprochement des côtes et l'affaissement des parois thoraciques, elles se plissent l'une et l'autre. Dans un cas rapporté par M. Oulmont, les espaces intercostaux offraient une série de replis longitudinaux coupés de replis transversaux qui donnaient à ces parties l'aspect des valvules conniventes du duodénum. Dans les enfoncements que circonscrivaient ces replis était déposé un détritus blanchâtre mou et caséeux, formé par du pus concret. Les replis correspondaient exclusivement aux espaces intercostaux qui avaient été dilatés (th. cit., p. 44). Laennec compare l'aspect de la plèvre ainsi altérée à une pomme ridée.

On explique de plusieurs manières le retrait de la paroi thoracique. Delpech suppose que la fausse membrane pleurale jouit d'une propriété contractile comme les tissus inodulaires ; suivant lui, elle prendrait son point d'appui sur la colonne vertébrale et le sternum. Il suffit de mentionner cette explication pour comprendre sur-le-champ combien elle est en opposition avec les lésions anatomiques que l'on rencontre si souvent dans la pleurésie chronique. Laennec a donné la seule théorie physiologique acceptable , et en même temps la plus naturelle. «Ce ne sont pas, dit-il avec raison, les adhérences elles-mêmes qui rétrécissent la capacité de la poitrine, mais la manière plus ou moins lente dont elles se sont développées. Dans une pleurésie, plus la résorption de l'épanchement séro-purulent aura été prompte , moins le rétrécissement de la

poitrine sera à craindre. En effet, plus le poumon a été longtemps comprimé , et moins il conserve de l'élasticité nécessaire pour revenir à son premier état. Il en est, dans ce cas, du poumon comme de tous les autres organes, et comme des muscles même, lorsqu'ils ont été soumis pendant longtemps à une compression forte, à celle d'un bandage par exemple. La cage osseuse de la poitrine revient sur ellemême et se resserre à mesure que l'épanchement diminue; cet effet est physiquement nécessaire , parce que le vide ne peut exister dans l'économie animale, et il faut que la poitrine se rétrécisse de tout ce dont le poumon ne peut se dilater» (ouvr. cité, p. 471). Un grand nombre de faits anatomo-pathologiques confirment l'exactitude de cette théorie; dans la phthisie pulmonaire, lorsqu'il existe des excavations, et même lorsque les tubercules crus sont agglomérés en grande quantité dansun point du poumon, la partie correspondante de la paroi thoracique s'affaisse et se rétréci t. Au contraire, dans l'emphysème, la distension du parenchyme pulmonaire finit par amener une dilatation et une voussure prononcées dans le thorax. M. Ghomel a vu quelques cas dans lesquels le côté rétréci de la poitrine avait repris son ampleur physiologique.

Une communication anormale établie entre la cavité pleurale {. fistules pleuro-bronchiques ou thoraciques), détermine des altérations que nous avons décrites avec détails dans un autre article (voyez Hydrothorax , t. y , p. 20). Le pus contenu dans le kyste pleural est souvent ténu , grisâtre, fétide ; quelquefois il est inodore, et absolument semblable à celui qui est renfermé dans une cavité sans communication avec l'air. Ce gaz s'échappe par l'ouverture pratiquée au thorax au moment de l'autopsie. M. Gendrin considère l'épanchement de ce gaz comme un phénomène presque caractéristique des fistules pulmonaires (ouvr. cité, p. 208).

Les fistules thoraciques se rencontrent plus souvent dans la pleurésie purulente que dans les autres; elles succèdent à des tumeurs fluctuantes qui se forment en un point du thorax , plus souvent à la partie antérieure et latérale, entre la cinquième et la sixième côte , ou bien sous la clavicule , quelquefois dans la région lombaire (Gendrin). La peau amincie livre passage à la matière épanchée, et il s'établit une fistule à travers laquelle le liquide de la plèvre s'écoule plus ou moins facilement. Souvent ce trajet est sinueux et parcourt un espace assez grand entre les fausses membranes et les muscles intercostaux, qui sont macérés, noirâtres; les côtes ellesmêmes sont mises à nu , érodées et cariées.

Le poumon peut aussi être traversé par la matière de l'épanchement , il en résulte une fistule pleurobronchique qui donne issue au liquide. L'ouverture de ces fistules cachées par les fausses membranes épais-

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ses qui couvrent le poumon est souvent très-difficile à apercevoir ; il faut, pour en reconnaître l'existence, insuffler le poumon lorsque la cavité thoracique a été ouverte. Situées à différentes hauteurs de la surface du poumon , les ouvertures de la fistule livrent un passage plus ou moins facile au liquide; si celui-ci pénètre par une large ouverture, la mort peut arriver par suffocation.

L'épanchement peut encore se frayer un passage loin de la plèvre et dans des régions où l'on ne s'attendrait pas à rencontrer l'ouverture extérieure d'une fistule pleurale (voy. Hydrotuorax, p. 20).

Symptômes. — La pleurésie chronique se montre dans deux conditions différentes : l°elle est primitivement chronique; 2° elle succède à la pleurésie aiguë, dont elle constitue alors un mode de terminaison. 11 est nécessaire de tenir compte de cette distinction pour l'étude des symptômes , qui ne diffèrent toutefois qu'au début de la maladie, les deux formes se confondant en une seule du moment qu'un épanchement considérable existe dans la cavité pleurale.

Pleurésie chronique primitive. — La douleur est nulle ou peu marquée, fugace, irrégulière, revenant à des intervalles éloignés, et seulement dans les grandes inspirations.

Le mouvement fébrile manque souvent complètement ; quelquefois le pouls s'accélère un peu vers le soir.

Le décubitus n'offre rien de spécial ; les malades se couchent indifféremment sur le dos ou sur l'un ou l'autre côté; quelques-uns cependant se tiennent couchés sur le côté sain (Ghomel).

La dyspnée est peu marquée , et ne se manifeste guère que lorsque les malades se livrent à un exercice un peu violent, qu'ils courent, qu'ils montent un escalier.

La toux j à moins de complications, est nulle ou rare, et alors brève et sèche.

Les fonctions digestives ne sont nullement troublées.

L'état morbide peu caractérisé que nous venons d'indiquer persiste sans modification notable pendant un temps plus ou moins long, qui peut varier depuis deux semaines jusqu'à deux ou même trois mois. Les sujets se sentent indisposés, mais ils ne se doutent pas de la gravité de leur affection ; ils continuent à vaquer à leurs occupations habituelles, et ce n'est que lorsque l'épanchement est devenu assez considérable qu'ils se décident enfin à invoquer les ressources de l'art.

Si pendant cette première période on examine la poitrine , l'on constate par la percussion et l'auscultation tous les signes qui annoncent la présence d'un épanchement peu considérable dans la plèvre. Ces signes n'offrent ici rien de particulier (voyez Hydrothorax , t. v, p. 1 2 , et Pleurésie aiguë).

Pleurésie chronique consécutive, ou succédant à la pleurésie aiguë. — Nous avons indiqué les phénomènes qui établissent la limite entre la pleurésie aiguë et la pleurésie chronique; nous devons cependant insister encore sur ce point, et bien établir qu'il est impossible de se fonder, pour celte délimitation , sur le temps écoulé depuis le début de la maladie; en procédant de la sorte , on s'exposerait à de graves erreurs. Telle pleurésie aiguë passe à l'état chronique dès le second septénaire, tandis que pour telle autre ce passage n'a lieu qu'au bout d'un mois ou de six semaines.

C'est de cette manière que Broussais a envisagé la question. «Quand la pleurésie aiguë dégénère en chronique, dit-il {loc. cit., 373), on observe la cessation ou la diminution du point douloureux, son extension dans toute la cavité; apparence de rétablissement, mais persévérance de la fréquence du pouls; défaut du rétablissement des forces; retour de la dyspnée, de la fièvre et des symptômes de lapleuropéripneumonie à l'occasion de tous les excès. »

Que la pleurésie chronique ait été primitive ou consécutive , il arrive un moment où elle présente dans tous les cas les mêmes symptômes, et ceux-ci se rattachent tous à la présence d'un épanchement considérable dans la cavité pleurale.

Nous avons étudié avec les plus grands détails les symptômes locaux qui accompagnent les épanchements pleuréliques considérables (voy. Hydrothorax, t. v, p. 15); ces symptômes n'offrent rien de particulier dans la pleurésie chronique si ce n'est le bruit de frottement pleurélique, qui constitue le caractère essentiel de l'épanchement produit par la phlegmasie de la plèvre. Ce bruit de frottement ne se fait entendre, toutefois, que lorsque l'épanchement est graduellement résorbé, et il sert alors, avec la percussion, à déterminer les différents niveaux que présente successivement le liquide et à consiater enfin , lorsqu'elle a lieu , la résorption complète de l'épanchement.

La dyspnée est en raison directe de la quantité du liquide épanché, et elle peut être portée jusqu'à la suffocation.

Lorsque l'épanchement est considérable , qu'il séjourne depuis longtemps dans la poitrine, surtout lorsqu'il est purulent , les malades tombent dans la fièvre hectique et l'amaigrissement; les fonctions digestives s'altèrent , il survient une diarrhée colliquative, et les sujets succombent dans le marasme.

Marche, durée. — La marche de la pleurésie chronique est ordinairement régulièrement progressive, mais elle est tantôt assez rapide, tantôt extrêmement lente ; on voit des malades qui succombent au bout d'un ou de deux mois, et l'on en voit d'autres qui résistent pendant plusieurs années. Ces variétés

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de marche et de durée dépendent de la rapidité plus ou moins grande avec laquelle l'épanchement augmente, mais elles ne se présentent que jusqu'à une certaine époque de la maladie. Dès que la quantité de liquide épanché est devenue très -abondante, la marche s'accélère, et la terminaison heureuse ou funeste ne se fait plus attendre longtemps.

Terminaison. — La pleurésie chronique peut se terminer :

1° Par la résorption du liquide épanché. — Cette* terminaison, la plus heureuse de toutes, est rare, surtout lorsque l'épanchement est purulent. Elle s'opère quelquefois très-lentement, et l'on a vu des épanchements n'être complètement résorbés qu'au bout de plusieurs années.

Nous avons indiqué les signes qui permettent de constater la résorption du liquide, les déformations que subit souvent la poitrine, et l'état de santé incomplète dans lequel lestent souvent les malades leur vie durant.

2° Par l'évacuation spontanée du liquide : a. à travers les parois thoraciques ; b. par les bronches. — Ces modes de terminaison n'ont lieu que lorsque l'épanchement est purulent : nous les avons étudiés ailleurs (voy. t. y, p. 20).

3° Par dépérissement progressif'. — Cette terminaison est la plus fréquente de toutes. Les malades succombent , au bout d'un temps plus ou moins long, par l'effet de la fièvre hectique, de la diarrhée et des troubles de la respiration et de l'hématose.

4° Par suffocation instantanée. — Ce mode de lerminaisou a été surtout signalé par MM. Cruveilhier et Cbomel; M. Oulmout en a rapporté deux exemples (thèse citée, p. 16 et 55). Les malades succombent brusquement à une époque où l'ensembledes symptômes est loin de dénoter un danger prochain.

Les deux malades cités par M. Oulmont n'avaient pas été reçus à l'hôpital pour une affection de poitrine; l'épanchement, qui était énorme, n'avait déterminé qu'une dyspnée assez légère pour n'être perçue par le malade que dans des circonstances extraordinaires; dans l'un et l'autre cas, c'est le hasard qui a fait découvrir l'épanchement, et dans ces deux cas aussi la mort est survenue brusquement, alors que rien ne pouvait faire prévoir une terminaison funeste (thèse citée, p. 59).

Diagnostic. — ■ La pleurésie primitivement chronique est souvent méconnue pendant longtemps, soit parce que les malades négligent de consulter un médecin, soit parce que celui-ci néglige de percuter et d'ausculter la poitrine. La plupart des pleurésies dites latentes appartiennent à cette forme de la maladie.

Dès que l'épanchement est devenu considérable ,

le diagnostic n'offre plus de difficultés , et il ne dif" fère point de celui de la pleurésie aiguë et de l'hydrothorax considéré au point de vue de la séméiologie.

Le pronostic de la pleurésie chronique est toujours grave ; il le devient surtout lorsque l'épanchement a résisté aux différents moyens propres à favoriser la résorption du liquide.

Espèces et variétés. — Pleurésies partielles avec épanchement ou pleurésies enkystées. — Les épanchements pleurétiques peuvent s'enkyster dans des conditions anatomo-pathologiques très-diverses; nous avons déjà fait connaître les principales variétés des kystes que l'on rencontre, et nous ne devons plus envisager ces formes de pleurésies enkystées qu'au point de vue de la symptomatologie.

11 arrive quelquefois qu'un épanchement peu considérable ou moyen s'étant formé dans une pleurésie générale , le liquide , après s'être accumulé dans la partie la plus déclive de la cavité pleurale, soit emprisonné par des fausses membranes. Dans les cas de ce genre, on constate tous les signes que nous avons indiqués à propos des épanchements immobiles en faisant l'histoire de la pleurésie aiguë (voy. p. 600- 605), et si l'épanchement augmente, on voit se développer une hétéromorphie bornée à la portion inférieure de la poitrine.

Dans la pleurésie chronique, la cavité pleurale étant remplie par un épanchement considérable, il se développe parfois des fausses membranes qui forment, avec une portion des parois thoraciques, une ou plusieurs cavités isolées dans lesquelles une exhalation de liquide peut continuer à s'opérer ( pleurésie multiloculaire). Dans un cas semblable, l'un de nous a vu un épanchement enkysté donner lieu à une hétéromorphie parfaitement circonscrite, ovale, limitée en dedans par le bord correspondant du sternum , en dehors par une ligne tirée parallèlement à la ligne médiane au niveau du mamelon, en haut par la clavicule, en bas par une ligne perpendiculaire à la ligne médiane , tirée au-dessous du mamelon. Cette tumeur offrait environ 3 pouces et demi de hauteur et 2 pouces de largeur; dans toute son étendue elle donnait un son mat par la percussion, et ne laissait entendre à l'auscultation aucun bruit ni normal ni anormal. Au-dessous d'elle , sur le côté, en arrière, on percevait au contraire très-distinctement le murmure de la respiration, et par la percussion on obtenait le son clair normal. Il était évident que cette tumeur était due à une pleurésie costo-pulmonaire avec épanchement. Au bout de quelque temps, la quantité du liquide ayant augmenté, le kyste refoula le poumon vers le diaphragme , et finit par envahir la plus grande partie de la cavité pleurale (L. Fleury, Observations et

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réflexions 'sur l'opération de l'cmpyèmc , in Arch. génér. de méd., t. n, p. 331 ; 1838).

Toutes les variétés de pleurésies partielles peuvent donner lieu à des épanchemeutsenkystés qui, dans tous les cas, sont renfermés dans une fausse membrane, laquelle tapisse exactement les parties environnantes.

Bayle, Laennec, M. Andral,ont observé des épanchements interlpbaires. « Lorsque le siège de l'épanchement, dit Laeanec , est dans les scissures des lobes du poumon, les bords de ces scissures adhèrent entre eux par un tissu cellulaire très-court et qui est évidemment de date plus ancienne que la maladie; les surfaces correspondantes des lobes, au contraire, sont écartées l'une de l'autre par l'épanchement séropurulent, de manière que le poumon, refoulé sur luimême, semble creusé dans ces points. Un observateur peu attentif pourrait prendre facilement un semblable épanchement pour un abcès du poumon » (toc. cit., p. 37Î et 372).

Laennec, M. Andral,ont vu des épanchemenls enkystés produits par des pleurésies diaphragmaliques. Les épanchements renfermés entre la base du poumon et le diaphragme sont ordinairementeirconscrits par la base même du poumon adhérent d'ancienne date (Laennec).

Les mêmes auteurs ont décrit des épanchements situés entre la face interne du poumon et le médiastin , ou dans le anédiastin lui-même (Andral, loc. cit., obs. 24).

M. Andral parle d'une collection enkystée qui s'était ouverte dans une bronche ; les parois du kyste, formées par des fausses membranes, étaient en rapport en dehors avec le poumon refoulé , en dedans avec la colonne vertébrale, en arrière avec les côtes, en avant avec les racines des poumons. « C'était évidemment, dit M. Andral, un épanchement pleurélique exactement circonscrit-, dont le médiastin postérieur formait la paroi interne (foc. cit., obs. 30).

M. Gruveilhier a vu deux fois une collection enkystée entre le sommet du poumon et le cul-de-sac que forme la plèvre derrière et au-dessus de la clavicule. Dans un de ces cas il y eut fistule pleuro-cervicale (loc. cit. >y. 298).

Les épanchements costo-pulmonaires se révèlent par une hétéromorphie circonscrite au niveau de laquelle la percussion donne un son complètement mat, tandis que l'auscultation y fait constater l'absence de toute espèce de bruit.

Les épanchements interlobaires , pneumo-diaphragmaliques , etc., ne peuveut être reconnus qu'à l'autopsie, à moins qu'ils ne soient très-considérables et qu'ils ne se mettent en rapport avec la paroi thoracique. «Dans le cas contraire, ditLaennec, ilest difficile de les distinguer d'une tumeur développée dans le tissu pulmonaire.»

Etiologie. — Nous passons sous silence les causes prédisposantes, telles que le tempérament, la constitution , etc., parce qu'elles n'ont pas une action bien évidente sur la production de la pleurésie.

Le sexe n'est peut-être pas sans exercer quelque influence ; celle-ci tiendrait plutôt à la profession qui expose les hommes plus que les femmes aux refroidissements et partant aux affections thoraciques. Sur 68 cas relevés par M. Oulmont, il y avait 45 hommes et 13 femmes ( thèse citée , p. 47). Sur 31 sujets observés par l'un de nous, il y avait 1 7 hommes et 14 femmes. Chez les enfants, disent MM. Rilliel et Barthez, il est incontestable que les garçons sont beaucoup plus sujets à la pleurésie que les filles, et ils font remarquer, avec juste raison, que la prédisposition apportée par le sexe est d'autant plus évidente que la maladie est primitive. Sur 21 enfants atteints de pleurésie simple, ils comptent 20 garçons et 1 fille; tandis que sur 12 dont la pleurésie était secondaire, il y avait autant de garçons que de filles (ouvr. cit., p. 169). M. Baron, qui a étudié avec détail les causes de la pleurésie des enfants, a malheureusement confondu les pleurésies simples et les pleurésies secondaires; ce qui empêche de mettre à profit le travail qu'il a publié sur ce point (thèse citée, p. 92 ).

Age. — La pleurésie affecte tous les âges. M. Baron cite, d'après d'autres auteurs, des observations de pleurésies développées chez le fœtus. Elle devient plus commune après la naissance. M. Baron a trouvé plus souvent des traces de celle phlegmasie sur les enfants depuis deux ans jusqu' à quinze, que chez ceux âgés de un jour à deux ans (thèse citée, p. 52). MM. Riiliet et Barthez, qui ne parlent que de la pleurésie simple, et dont les relevés statistiques peuvent dès lors faire autorité, disent que la maladie est beaucoup plus fréquente chez les enfants qui ont dépassé cinq ans (foc. cit., p. 168). Chez l'adulte, c'est de vingt à trente que la pleurésie a son maximum de fréquence; il faudrait cependant un très -grand nombre de faits pour mettre ce point hors de doute.

La pleurésie se développe quelquefois par l'effet d'une violence extérieure qui porte sur le thorax; une forte contusion , une chute sur la poitrine , une plaie pénétrante, uue fracture, sont des causes mécaniques dont le mode d'action est facile à concevoir, et dont Broussais cite plusieurs exemples (loc. cit., p. 308).

Causes hygiéniques. — Il faut placer en tête des causes qui doivent être cherchées dans la matière de l'hygiène, le froid, soit qu'il provienne de l'atmosphère et des variations rapides et extrêmes que l'on observe dans certaines saisons, soit qu'il dépende de l'ingestion de boissons glacées. «Il n'est pas un praticien, dit Broussais, qui n'ait souvent à traiter de«

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pleurésies survenues à la suite d'un refroidissement qui succède brusquement à une sueur copieuse» (ouvr. cité, p. 309). Que le froid agisse primitivement sur la peau , la membrane muqueuse des voies respiratoires ou sur l'intestin, l'effet est le même. Broussais expliquait le développement de cette phlegmasie par l'afflux dans les organes intérieurs du sang qui est expulsé des capillaires extérieurs. Il croyait les sujets affaiblis plus disposés que les autres à contracter cette inflammation.

M. Gruveilhier pense avec un grand nombre d'auteurs que c'est pendant l'hiver et aux approches du printemps que les pleurésies sont le plus fréquentes (art. cit., p. 283). Hippocrate avait observé que le vent nord-est produisait le développement d'un grand nombre de pleurésies. M. Baron a trouvé que les pleurésies de l'enfance sont plus nombreuses en hiver, puis en automne et au printemps (loc. cit., p. 96). MM. Rilliet et Barthez ne se prononcent pas, et critiquent les résultats fournis par M. Baron, parce qu'il n'a pas distingué les pleurésies idiopathiques de celles qui sont consécutives (ouvr. cit., p. 170). La pleurésie est une maladie très-commune dans les hôpitaux des vieillards ; ce qui tient à ce qu'il n'est pas toujours possible de les mettre complètement à l'abri du froid. On sait que ce modificateur exerce une fatale influence à cette époque de la vie.

Il est un autre ordre de causes auxquelles on a donné le nom de causes pathologiques ; elles comprennent toutes les maladies qui exercent une influence incontestable sur le développement de la pleurésie. II faut placer en première ligne les maladies de l'organe pulmonaire , parce qu'elles sont la cause la plus commune des pleurésies que l'on a appelées secondaires , consécutives ou symptomaiiques ; elles diffèrent trop essentiellement de toutes les autres par leur marche , leurs symptômes , leur gravité et leur traitement, pour que le praticien ne cherche pas à les distinguer des pleurésies simples; elles sont le plus ordinairement chroniques et souvent partielles.

La pneumonie provoque presque toujours la phlegmasie de la plèvre; celle-ci se dissipe en même temps que la première. Toutefois, dans un assez grand nombre de cas la pneumonie se résout entièrement, une pleurésie se déclare , ou celle qui existait va en augmentant. L'un de nous a eu occasion cet hiver d'observer plusieurs pleurésies qui s'étaient développées de cette manière dans la convalescence d'une pneumonie. L'influence pathogénique exercée par la pneumonie est surtout bien évidente daos la pleurésie des enfants. MM. Gerhard et Rufz disent que la pneumonie est rarement compliquée de pleurésie chez les enfants de deux à six ans, mais qu'il n'en est plus de même de six à quinze ans (Rufz, Quel-

ques recherches sur la pneumonie des enfants ; Journal des connaissances médico - chirurgicales, septembre 1835). M. Lanoix prétend que la pneumonie chronique surtout détermine fréquemment la pleurésie. M. Valleix établit que chez le nouveau-né la pleurésie sans inflammation du poumon est véritablement une exception (Clinique des maladies des enfants nouveau- nés , p. 199 , in-8°; Paris, 1838). Billard ne cite que deux cas de pleurésies sans pneumonie ( Traité des maladies des enfants nouveau-nés , p. 579, in-8°; Paris, 1837). M. Gh. Baron est parvenu aux mêmes résultats , et considère aussi la pneumonie comme une cause très-commune de pleurésie. MM. Rilliet et Barthez se sont assurés également que la pneumonie exerce une influence évidente sur la production de la phlegmasie de la membrane séreuse ( ouvr. cité , p. 169). La bronchite simple ou capillaire , en se transmettant jusqu'aux vésicules, détermine une pneumonie lobulaire et parfois une pleurésie.

L'affection des voies respiratoires, qui peut être regardée comme la cause la plus commune de la pleurésie chez l'enfant et chez l'adulte, est la tuberculisation pulmonaire. Lorsque les tubercules sont crus et peu nombreux, la pleurésie est ordinairement partielle et donne lieu à des adhérences. M. Ch. Baron , dans un relevé de pleurésies causées par les tubercules chez l'enfant , a trouvé que les adhérences et les fausses membranes étaient la lésion la plus commune (thèse citée, p. 78). Lorsque les tubercules ont leur siège dans la plèvre, le développement de la pleurésie est beaucoup plus constant que dans les cas dont nous venons de parler ; la pleurésie est grave et suivie très-communément d'épanchement.

Toutes les maladies, du parenchyme pulmonaire capables d'amener une communication entre la cavité de la plèvre et des bronches déterminent presque constamment une pleurésie aiguë ou chronique , et plus ordinairement la première de ces deux formes de la maladie. Une excavation tuberculeuse , un abcès, la gangrène du poumon, l'apoplexie et la déchirure du tissu pulmonaire , telles sont les maladies auxquelles est souvent due la pleurésie, qui est alors secondaire ou consécutive. On a vu des abcès du médiastin , et l'inflammation des parties constituantes du thorax suivis des mêmes effets (Ch. Baron, thèse citée, p. 79).

Le rhumatisme articulaire aigu est une cause de pleurésie ; c'est à M. Bouillaud que l'on doit la démonstration de ce fait, généralement accepté aujourd'hui. La pleurésie s'observe assez fréquemment dans le cours et à la fin des exanthèmes. La rougeole doit être placée en première ligne; viennent ensuite la scarlatine et la variole. MM. Rilliet et Barthez disent que la rougeole ne produit la pleurésie qu'en provo-

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quant une pneumonie (p. 170); ce serait donc cette dernière affection qui serait , à vrai dire , la cause de la pleurésie. M. Guillemain a observe souvent celle-ci dans une épidémie de scarlatine (thèse n° 192; 1 833 ). 11 ne faut pas confondre avec la pleurésie l'épanchement séreux qui se rattache à la maladie de Bright, si fréquente à la fin des scarlatines.

La pleurésie peut se développer dans le cours de la maladie de Bright ; cependant il est plus commun de trouver alors dans les plèvres des épanchements séreux qui ne peuvent être rattachés à la phlegmasie de la plèvre.

On a encore observé des pleurésies dans le cours delà fièvre puerpérale (pleurésie puerpérale). M. Gruveilhier, qui en a donné une description fort exacte, dit que celte inflammation est presque toujours compliquée d'autres lésions aussi graves ou plus graves qu'elles (art. cité, p. 335). Le plus ordinairement la présence du liquide purulent que l'on trouve dans la plèvre tient à la pénétration du pus dans le sang et n'est qu'une des nombreuses déterminations morbides de la pyohémie. Il en est de même des épanchements qui surviennent à la suite des amputations, des blessures , des plaies de tête.

Traitement de la pleurésie. — 1° Traitement de la pleurésie aiguë ; traitement hygiénique. Il est un certain nombre de soins hygiéniques dont il convient d'entourer les malades; ils sont si simples que nous ne ferons que les énumérer rapidement; repos au lit, séjour dans une atmosphère tempérée, diète absolue , telles sont les prescriptions auxquelles doit être soumis le malade.

Traitement pharmaceutique. — Pour instituer avec quelques succès le traitement actif que Ton doit nécessairement diriger contre toute pleurésie aiguë, il faut rechercher, 1° si elle est primitive ou secondaire et consécutive , 2° si elle est simple ou compliquée ; la thérapeutique ne saurait être la même dans tous les cas; il importe donc d'en faire une élude séparée.

Médication antiphlogislique. — On s'accorde à reconnaître que les saignées générales doivent être employées dès le début de la pleurésie; elles sont même d'autant plus efficaces qu'elles sont pratiquées à une époque plus voisine de l'invasion. A quelles doses doivent-elles être portées et suivant quelles règles doit-on saigner ? Les uns veulent que les émissions sanguines soient modérées et qu'on insiste sur les évacuations sanguines locales. Telle est la pratique d'un grand nombre de médecins. L'école de Pinel soutenait que les saignées faites sur le point douloureux devaient être préférées aux saignées générales; aujourd'hui on subordonne entièrement les premières à la saignée générale.

M. Beuillaud a formulé avec la rigueur qu'il ap-

porte dans toutes ses recherches cliniques le traitement delà pleurésie aiguë. Les règles qu'il trace étant exactement les mêmes que celles qui doivent guider le médecin dans le traitement de la pneumonie, nous en parlerons dans l'article consacré à l'élude de cette dernière maladie (voy. Pneumonie). Rappelons seulement que les saignées générales sont pratiquées le matin et le soir pendant les trois premiers jours , à moins de contre-iudications tirées de l'âge et de l'état de faiblesse des sujets ou des maladies antérieures ou concomitantes (tubercules, scarlatine, affection granuleuse des reins, etc.); des applications de ventouses doivent être faites le premier, le second et souvent le troisième jour, en même temps que les saignées générales. Sur vingt et un malades dont M. Bouillaud rapporte les observations dans sa Clinique médicale , un seul a succombé , et chez aucun des vingt qui ont guéri la pleurésie n'est passée à l'état chronique (t. h, p. 331). «Je puis affirmer, dit-il , qu'en appliquant convenablement la formule des saignées coup sur coup au traitement de la pleurésie grave , on ne perdra presque aucun des malades qui, avant d'en être atteints, jouissaient d'une bonne santé. J'ose affirmer en même temps que, traitée par la méthode ordinaire des saignées, la pleurésie aiguë grave se terminera, dans un assez grand nombre de cas , par la mort , ou du moins passera à l'état chronique , ce qui le plus souvent est à peu près la même chose que de se terminer par la mort. »

Cette médication est considérée aussi par M. Chomel comme étant celle qui mérite la préférence. «Les saignées générales, dit-il, doivent être employées dès le début de la pleurésie, et peuvent être répétées deux et même trois fois en vingt-quatre heures, jusqu'à ce que les principaux symptômes se soient amendés , ou que l'état des forces ne permette plus d'insister sur ce moyen. Les saignées locales doivent, en général, être employées concurremment avec l'ouverture de la veine» (art. cité, p. 35).

Les saignées locales seront faites sur le point du thorax qui est le siège de la douleur, soit au moyen des sangsues, soit au moyen de ventouses scarifiées, ce qui est préférable. Elles doivent être répétées jusqu'à ce que la douleur ait disparu; pour s'en assurer , on fait respirer largement ou tousser le malade. Le nombre des sangsues ou des ventouses ne peut être déterminé d'une manière absolue; il ne doit jamais être au-dessous de vingt pour un adulte. Malgré la répugnance que manifestent beaucoup de malades pour les ventouses scarifiées, elles sont bien préférables aux sangsues , parce qu'on peut apprécier rigoureusement les quantités de sang perdu, et qu'elles exercent sur la peau une irritation salutaire.

PLE

Les émissions sanguines ont été généralement recommandées dans le traitement de pleurésie des enfants. Si l'âge et la constitution du jeune sujet le permettent, on doit commencer par ouvrir la veine, malgré la réprobation dont Sennert frappe la saignée , qu'il défend de pratiquer avant l'âge de quatorze ans. Souvent on est contraint de n'employer que des émissions sanguines locales; les uns veulent qu'elles soient faites à l'aide des sangsues, parce qu'elles déterminent moins de douleurs que les applications de ventouses ; les autres préfèrent ce dernier moyen. Si l'on place des sangsues sur la poitrine, il ne faut pas oublier que les piqûres peuvent donner issue à une grande quantité de sang, et que si on n'arrête pas à temps l'hémorrhagie , il peut en résulter une débilité funeste chez les jeunes sujets. II en est de même chez la femme, dont la peau est mince, et chez les malades anémiques ou chlorotiques. Jusqu'à qu'elle époque peut- on employer avec avantage les saignées générales? Les praticiens ne sont pas d'accord sur le temps à partir duquel la saignée devient nuisible. Il en est qui ne veulent plus qu'on y ait recours après le cinquième ou le septième jour; d'autres ne consultent pas la durée de la maladie. Sans doute il n'est point permis d'établir une règle absolue à ce sujet ; toutefois, nous dirons que l'on peut recourir hardiment aux saignées tant que la fièvre est intense, la respiration difficile et fréquente, et tant que les forces sont bien conservées. La quantité du liquide épanché ne peut fournir aucune indication ni contre-indication. Nous avons vu plusieurs fois la saignée pratiquée à une époque fort éloignée du début , après quinze jours ou trois semaines, par exemple , amener la résorption du liquide épanché. Nous eu dirons autant de la douleur pleurélique; si elle n'a pas encore été combattue par des saignées locales, il faut les prescrire à quelque période de la maladie qu'on soit arrivé ; si elles n'amènent aucun soulagement, elles ne sont point nuisibles, et il est toujours temps de les remplacer par quelques révulsifs cutanés.

En même temps que l'on pratique des émissions

sanguines générales et locales, il ne faut pas négliger

de placer sur le point douloureux des cataplasmes

émollients couverts d'huile d'amendes douces , de

laudanum de Sydenham , etc. Laennec les croit plus

nuisibles qu'utiles à cause de leur refroidissement.

Us ont une efficacité incontestable chez les jeunes

sujets. Si l'on joint à l'emploi de ces remèdes l'usage

des boissons adoucissantes mucilagineuses ou réputées

diurétiques, l'abstinence la plus absolue etl'éloigne-

ment de toutes les causes qui peuvent irriter laplèvre,

on aura une idée exacte de l'ensemble des moyens

qui doivent faire la base du traitement de la pleurésie

aiguë.