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et volumineuses. Lorsque la bronchite date de quel-r ques jours, ce mouvement fébrile tombe, et les accidents que nous venons de décrire cessent absolument, ou ne récidivent qu'au moment du paroxysme du soir, et dans les recrudescences du mal.
Les accidents nerveux, de la céphalalgie, le brisement des membres, les douleurs de la poitrine et du ventre, ne persistent que dans les premiers temps de la maladie; cependant, si la bronchite est très-intense , ils persistent davantage , et ne cèdent qu'au moment de la résolution du mal.
Suivant M. Broussais (/oc. cit., p. 41 7), les douleurs de tête sont de plusieurs sortes : celles du coryza, qui consistent en un sentiment de pesanteur dans la tête; celles de l'appareil musculaire céphalique , qui sont un endolorissement des muscles de la tête, qui peut avoir été frappée par le froid; celles résultant des secousses de toux , qui accumulent le sang dans la tête , surtout chez les personnes qui sont pléthoriques , dont la circulation est gênée , et qui n'ont pas été saignées.
Chez quelques individus , chaque exacerbation est précédée de frissons légers ; chez d'autres il y a, de deux en deux jours, un redoublement plus fort. En général , la toux est d'autant plus vive , d'autant plus opiniâtre , que la chaleur fébrile est plus prononcée ; s'il survient un peu de moiteur, les phénomènes de congestion pulmonaire diminuent.
Les sueurs ne sont abondantes que quand le mal tend à sa résolution. Quelques épistaxis surviennent parfois à la suite des violentes secousses de la toux ; elles amènent presque toujours du soulagement et de la diminution dans la céphalalgie.
Les urines, au début, sont peu abondantes et fortement colorées ; lorsque la bronchite atteint son terme , elles deviennent troubles , et déposent un sédiment plus ou moins considérable.
La langue est blanche à son milieu et à sa base , d'un rose plus ou moins vif à son limbe; le malade se plaint d'un goût pâteux, amer de la bouche; il ne perçoit que difficilement la saveur des substances dont il fait usage ; la soif est vive , surtout au moment de l'invasion et quand les paroxysmes surviennent ; en général , elle est peu vive à toute autre époque , et quelques malades même répugnent à prendre les boissons qui leur sont prescrites; la déglutition est parfois un peu douloureuse, surtout quand l'inflammation se propage au larynx et au pharynx; l'appétit est absolument nul ; les nausées , les vomissements ne se manifestent qu'au moment des plus violentes secousses de la toux; de la constipation existe pendant les premiers jours de la maladie , et il arrive assez souvent que, dans les derniers temps et vers l'époque de la convalescence , la diarrhée se manifeste comme crise favorable.
MM. Chomel et Blache ont exposé, dans les termes
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qui suivent, la marche ordinaire de la bronchite : « En général, cette maladie, quand elle est intense, offre dans son cours trois périodes différentes : dans la première , la chaleur de poitrine est vive , la toux fréquente et sèche, la matière expectorée claire, transparente, sans viscosité , l'oppression marquée, la peau sèche , le pouls souvent plein et dur ; dans la seconde , la toux devient plus humide , les crachats plus consistants ; dans la troisième , la chaleur de poitrine et la dyspnée cessent; la toux est plus rare; les crachats sont opaques, quelquefois même puriformes; la toux s'humecte; l'urine est plus abondante ou sédimenteuse parfois ; une légère diarrhée survient ; le sommeil se rétablit; le mouvement fébrile cesse, et l'appétit revient. Telle est la marche ordinaire de cette affection , dont l'issue est communément heureuse, et dont la durée moyenne est de deux à six semaines» (Dict. deméd., t. 6, p. 41-42 ).
M. Broussais (loc. cit., p. 41 9) a exposé à ce sujet des vues qui semblent entièrement conformes à ce que l'on observe chaque jour dans la pratique. La marche de la bronchite , suivant lui, est subordonnée aux modificateurs , et n'a rien d'absolu. Si l'on soustrait le malade aux causes qui l'ont occasionnée , la bronchite ne sera pas forte ; il n'y aura pas de congestion grave dans les viscères : après qu'on aura toussé pendant sept à huit jours , les douleurs des bronches cesseront ; il n'y aura plus de mouvement fébrile ; le malaise se dissipera ; le malade crachera de la mucosité , et entrera en convalescence. Le plus souvent comme cette bronchite est peu douloureuse , qu'elle développe peu de sympathies , qu'elle permet de marcher et d'aller à ses affaires , on ne la traite pas , et l'on en contracte une seconde , une troisième , une quatrième , etc. Quelquefois, tout un hiver se passe ainsi en bronchites renaissantes. Mais si vous en contractez une pendant l'été , elle se comporte différemment. En deux fois vingt-quatre heures , si vous êtes bien constitué , elle arrive à son point de coction ou de maturité , et , après quelques jours d'expectoration , vous en êtes complètement débarrassé. La bronchite est donc une maladie protéiforme.
L'inflammation de la membrane muqueuse des bronches affecte diverses terminaisons : tantôt le mal cède par résolution ; tantôt il se transforme , et alors diverses particularités peuvent être observées : 1 ° La bronchite des grosses bronches gagne les canaux capillaires , et devient une bronchite capillaire ; 2° la bronchite aiguë passe à l'état chronique ; 3° la bronchite aiguë entraîne des accidents mortels. Nous ne mentionnons pas ici la péripneumonie , qui se développe parfois sous l'influence de la bronchite ; nous reviendrons longuement à cette question en traitant de la bronchite capillaire ; nous ne signalons pas non plus l'influence de la bronchite sur la production des
tubercules , car cette question appartient à l'étude de la bronchite chronique.
Lorsque le mal se termine par résolution la toux devient plus rare , moins opiniâtre ; les douleurs de la poitrine disparaissent entièrement ; la respiration est tout à fait libre ; il n'y a plus d'expectoration des crachats que vers le matin ; ils sont moins abondants , toujours opaques et épais sans viscosité ; l'expansion vésiculaire s'effectue comme à l'état normal ; tous les accidents généraux disparaissent , l'appétit pour les aliments commence à se faire sentir ; les urines sont plus abondantes et déposent un sédiment floconneux.
Si l'inflammation se propage des grosses bronches à celles qui n'ont qu'un petit calibre , et qui constituent les dernières ramifications de l'arbre aérien , la douleur sous-sternale diminue pour venir occuper la base de la poitrine ? la dyspnée augmente ; la toux est fréquente , par quintes qui se renouvellent fré^ quemment , et ne cèdent qu'avec la plus grande difficulté; les crachats diminuent, et prennent de la viscosité; des bruits particuliers se manifestent à l'auscultation ; les phénomènes de réaction prennent plus de gravité ; la maladie devient plus redoutable.
Lorsque la bronchite tend à passer à l'état chronique , elle se prolonge au delà du terme qu'elle ne dépasse point ordinairement , se localise en quelque sorte dans les bronches ; tandis que les troubles généraux qui l'accompagnaient se dissipent. D'autres fois , elle consiste seulement en une petite toux sèche qui se manifeste pendant fort longtemps, et laisse au malade une disposition très-grande à subir de nouveau les accidents aigus.
La terminaison par la mort se présente rarement chez les individus qui subissent les atteintes de l'inflammation des grosses bronches. M. Broussais (loc. cit., p. 420) va même jusqu'à dire qu'on ne meurt pas de la bronchite ; que c'est une maladie trop légère, et qui ne trouble pas assez l'économie pour amener par elle-même une terminaison funeste. Il paraît cependant qu'elle a été observée , et voici en quels termes MM. Chomel et Blache (loc. cit., p. 42) s'expriment à ce sujet : «C'est surtout aux deux extrêmes de la vie que cette terminaison s'observe. La suppression des crachats et une dyspnée croissante , avec un râle plus ou moins fort la précèdent et l'annoncent. » Remarquons par avance que , chez les personnes qui succombent avec les symptômes d'une bronchite aiguë intense, fréquemment on trouve, outre les lésions qui se rattachent à cette maladie , soit une inflammation du tissu pulmonaire , des plèvres ou du péricarde , soit une altération organique des poumons et du cœur.
La convalescence de la maladie que nous venons de décrire ne saurait être longue ; en effet , dès que
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l'inflammation des bronches n'entraîne point la manifestation de symptômes généraux importants , elle ne saurait porter atteinte aux fonctions de nutrition , ni modifier profondément l'état habituel de la santé.
Nous avons déjà noté la fréquence des récidives du mal dont il est question ; en général les phlegmasies des membranes muqueuses sont sujettes à récidiver ; ce qui ne doit pas étonner le médecin , puisque leur résolution ne se fait qu'avec lenteur et souvent même d'une façon incomplète. Il est d'ailleurs fort difficile de se soustraire complètement aux influences qui donnent lieu à la bronchite ; cette circonstance contribue encore à faciliter les rechutes nombreuses que l'on observe communément.
Les complications de la bronchite sont assez nombreuses; nous avons déjà remarqué que rarement l'inflammation reste bornée à la membrane muqueuse des grosses bronches. Le coryza, l'angine gutturale , l'angine tonsiilaire , la laryngite , la laryngo-trachéite , la pneumonie , la pleurésie , la pleurodynie , l'emphysème pulmonaire , et souvent encore une légère irritation inflammatoire du tube digestif précèdent ou accompagnent la phlegmasie des bronches , et quelquefois lui succèdent. Le coryza , les angines surviennent communément comme phénomènes précurseurs ; la pneumonie , la pleurésie , la pleurodynie , en compliquent le cours ; l'emphysème et les troubles des fonctions digestives en sont souvent la conséquence. Ces diverses complications méritent de fixer l'attention du médecin ; nous ne saurions les décrire dans ce paragraphe , mais nous nous proposons de présenter quelques considérations sur l'inflammation pulmonaire , qui ajoute si fréquemment à la gravité de la bronchite capillaire , quand nous étudierons l'histoire de cette maladie.
Diagnostic. — Les caractères de la bronchite qui sont fournis par la toux , la matière de l'expectoration , les signes physiques obtenus à l'aide de la percussion et de l'auscultation , sont nos guides les plus certains dans le diagnostic de cette maladie. Les détails dans lesquels nous venons d'entrer suffiront, suivant nous , pour faciliter à la personne la moins expérimentée la connaissance de cette affection ; cependant, comme il peut être souvent très-important d'arriver à une appréciation exacte de l'étendue de la lésion, et de son existence à l'état simple ou compliqué , nous croyons nécessaire de revenir sur quelques détails qui ne manqueront pas d'être applicables dans la pratique.
Dans le premier degré de la bronchite aiguë, l'inflammation produit le gonflement de la membrane muqueuse, par conséquent, la diminution dans le calibre du vaisseau ; cet état cause un changement dans le bruit respiratoire; le râle bronchique est sec , sibilant ou sifflant au moment de l'expiration ; parfois il
acquiert un timbre grave , et se rapproche du ronflement produit par les grosses cordes du violoncelle , du roucoulement du pigeon , ce qui est toujours l'indice qu'un gros tuyau bronchique est affecté.
Le râle muqueux annonce que des mucosités plus ou moins abondantes sont agitées par l'air à son passage dans les bronches, et que le mal atteint sa seconde période : les bulles en sont larges et inégales , ce qui dénote encore que les grosses bronches sont le siège du mal.
La toux est forte , sonore , quelquefois sifflante dans la première période. Dans la coqueluche , elle revient par quintes , interrompues par des inspirations sifflantes , souvent suivies de vomissements , et toujours produisant l'expulsion d'un liquide filant , glaireux , abondant , semi-transparent , ce qui n'a point lieu dans les cas de bronchite ordinaire. Dans le croup, elle est rauque , sourde , sèche , comme rentrant dans le larynx ; elle paraît presque étouffée par une inspiration courte , sèche , et sifflante ; dans la laryngite , elle présente aussi de la raucité , mais est bruyante avec expansion au dehors : une douleur plus ou moins vive , ordinairement avec sensation de déchirure , s'éveille par la toux , et prend son siège au niveau du cartilage thyroïde ; dans la pneumonie, elle est profonde, fréquente, courte, souvent très-forte, et s'accompagne parfois d'un bruit comme métallique; dans la pleurésie, elle est courte , sèche , entrecoupée , empêchée, opiniâtre et très-douloureuse.
Les crachats de la bronchite aiguë des grosses bronches ne sauraient être confondus avec ceux qui proviennent d'une phlegmasie du poumon, d'un croup, de la coqueluche; ils sont encore très- distincts de ce liquide séreux , salivaire , que crachent les sujets atteints de pleurésie.
La douleur dans la bronchite est générale, et prend particulièrement son siège derrière le sternum , entre les épaules, supérieurement; elle n'est point latérale ni limitée comme la douleur qui accompagne et caractérise la pneumonie , la pleurésie, la pleurodynie.
Les phénomènes fébriles ne se prolongent point communément durant un long temps dans la bronchite; ils ne surviennent point au début sous forme de frissons violents , comme dans la pneumonie , la pleurésie.
Ces diverses considérations tendent à prouver que le diagnostic de l'inflammation aiguë des grosses bronches ne saurait , dans la majorité des cas , embarrasser le médecin : nous verrons plus bas qu'il n'en est pas de même de tous les cas de bronchite.
Pronostic. — Les faits que nous avons indiqués en traitant des terminaisons ordinaires de l'inflammation aiguë des grosses bronches , tendent à prouver que cette maladie est d'une résolution ordinairement assez facile; son pronostic est donc presque
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toujours favorable. 11 faut que la bronchite soit à la fois très-intense et très-étendue, qu'elle sévisse sur des sujets très-faibles , comme des enfants, des vieillards, des individus atteints d'une maladie organique des poumons ou du cœur, pour qu'elle entraîne une terminaison funeste, et que le pronostic soit fâcheux. On a admis que la bronchite est communément plus grave lorsqu'elle apparaît sous forme épidémique, que lorsqu'elle atteint des individus isolés.
Étiologie. — Suivant un assez grand nombre de médecins, certaines constitutions physiques du corps de l'homme peuvent le prédisposer aux atteintes de la bronchite. Les sujets faibles, mous, lymphatiques, chez lesquels les actes de la réaction sont peu énergiques, qui, d'ailleurs, par leur délicatesse s'environnent de nombreuses précautions pour se soustraire aux influences nuisibles que font naître les changements brusques de l'atmosphère , sont précisément les individus qui subissent le plus communément les atteintes de la bronchite.
Les personnes qui présentent un embonpoint considérable, qui se meuvent avec difficulté , et sont exposées à entrer en sueur sous l'influence de la moindre action musculaire , ont à souffrir assez communément des accidents de la bronchite.
Les vieillards qui, par un état particulier des organes centraux de la circulation , sont en butte à une congestion habituelle du parenchyme pulmonaire, voient aussi l'inflammation des bronches se manifester, dès qu'un peu d'abaissement se fait sentir dans la température de l'atmosphère. Il est à remarquer que chez eux la bronchite passe presque toujours avec la plus grande facilité à l'état chronique.
Les enfants, a-t-on dit, sont exposés à contracter souvent cette maladie. Le fait ne saurait être nié; mais il est à remarquer que , bien fréquemment dans le jeune âge , l'inflammation se fixe dans les dernières ramifications des bronches , ce qui motive l'apparition de phénomènes tout particuliers , dont nous prétendons exposer une relation séparée.
Les individus atteints de maladies du coeur, de tubercules pulmonaires, les sujets qui entrent en convalescence à la suite d'une maladie longue, et qui a apporté à leur santé une notable modification , les sujets atteints de fièvre typhoïde , contractent avec facilité une inflammation des grosses bronches : c'est un fait avéré, sur lequel on ne pourrait émettre aucun doute.
Des observateurs assidus ont apprécié l'influence du sexe sur la production de la maladie dont il est ici question. M. Louis (Rech. sur lapht. pulm., p. 526) a trouvé que, sur cent quarante-neuf cas de catarrhe pulmonaire observés par lui dans l'espace de trois années , cinquante-deux seulement ou le tiers environ appartenait aux femmes. M. Rufz (Compte-rendu de la clinique de M. Rullier; 1832, p. 76) a signalé,
sur soixante et une bronchites observées par lui , l'existence de cette maladie chez quarante et un hommes , tandis que vingt femmes seulement étaient affectées. Ce résultat est absolument conforme à celui qui a été donné par M. Louis.
Certaines professions exposent, dit-on, à contracter plus fréquemment la bronchite; ce sont celles qui obligent les ouvriers à vivre dans une atmosphère chargée de molécules pulvérulentes : les plâtriers , les modeleurs de statues (Pâtissier, Traité des maladies des artères, p. 100), les boulangers, les pâtissiers, les meuniers , les amidonniers , etc. (ut sup., p. 1 91 et suiv.), les ouvriers qui cardent le lin et le chanvre (ut sup. , p. 214), ceux qui réparent les matelas (ut sup., p. 239), les pelletiers , les plumassiers , les couverturiers, les tricoteurs et les fileurs de coton (ut sup., p. 242 et suiv.), sont fort sujets à la bronchite, en raison des circonstances particulières au sein desquelles ils se trouvent placés. MM. Ghomel et Blache établissent que ces assertions ne reposent sur aucune donnée positive (loc. cit., p. 36); M. Andral (Notes et addit., etc., p. 94) a eu l'occasion d'étudier la maladie des habitants de Meunes (Loir-et-Gher), qui journellement s'occupent à tailler des pierres à fusil : il doute que ce soit l'introduction des molécules pulvérulentes de la silice dans les bronches qui produise , chez ces malheureux , les accidents des fonctions respiratrices qui les entraînent , jeunes encore, au tombeau. Ailleurs (p. 242), il rappelle les recherches de Parent du Ghâtelet , qui a étudié quel était l'état de la poitrine chez un grand nombre d'ouvriers qui travaillent habituellement dans un air tellement chargé de poussière, qu'à peine on peut y voir, et mentionne que les individus bien constitués ne deviennent pas malades au milieu d'une pareille atmosphère. D'après des relevés statistiques qui ont été faits en Angleterre, et notamment sur les rémouleurs de Shef field , il paraît démontré qu'en rémoulant à sec , les ouvriers atteignent un âge moins avancé, qu'en travaillant sur des pierres mouillées d'eau. Il est facile de reconnaître, lorsque l'on résume ces différents faits, et lorsque l'on consulte d'autres relevés , dont nous ne saurions donner ici l'analyse sans entrer dans des détails trop étendus, que la question n'est point encore suffisamment résolue, et que l'influence d'une atmosphère chargée de molécules pulvérulentes dans la production des accidents de la bronchite, ne saurait être encore parfaitement déterminée.
Il est à remarquer qu'on est , en général, d'autant plus exposé à contracter une bronchite , qu'on en a déjà été atteint un plus grand nombre de fois. Les auteurs ont admis , d'ailleurs , une sorte de prédisposition particulière , soit innée , soit acquise , en vertu de laquelle des individus sont atteints de cette affection plusieurs fois chaque année , et sans aucune cause
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appréciable. Riedlin (Linneœ mcd. ann. ; 1669), cité par J. Frank, parle d'une femme qui s'enrhumait habituellement pendant les chaleurs de l'été, et ne voyait sa toux cesser que quand l'hiver arrivait.
Ces causes prédisposantes ne suffisent point cependant à la production de la maladie qui nous occupe ; il faut le plus ordinairement , pour qu'elle se manifeste , qu'une influence extérieure en provoque le développement.
« Le froid , dit M. Broussais ( loc. cit.) , la produit de diverses manières. 11 peut d'abord agir par l'air atmosphérique : un air qui devient subitement froid de chaud qu'il était, ou, ce qui revient au même, l'exposition à un air froid en sortant d'un lieu chaud, la substitution subite de vêtements froids ou légers à des vêtements chauds , le séjour de vêtements humides sur la peau, l'exposition à un courant d'air, certaines pratiques hygiéniques qui obligent de se découvrir la peau et de se refroidir, comme les frictions , l'application des sangsues ou de la glace, une chute dans l'eau , le refroidissement et l'horripilation qui résultent des passions telles que la peur, l'horreur, la vue d'un objet hideux , d'un spectacle horrible , réel ou joué ; la percussion du vent pendant qu'on est immobile, le frisson, des accès de fièvre intermittente, l'abandon des vêtements de laine, auquels Sydenham, qui habitait le pays froid et humide de l'Angleterre , attribue les plus graves maladies de poitrine, et qu'on ne peut guère se permettre impunément dans ce pays, aussi bien que chez nous , qu'au solstice d'été ; toutes ces causes qui sont autant de manières d'être influencé par le froid, peuvent produire la bronchite ou quelque chose de plus grave. Elles sont indirectement stimulantes ; elles diminuent l'action de la peau , en lui soustrayant le calorique, et, par cette soustraction, elles en font retirer le sang ou l'empêchent d'y arriver. Gela est si vrai , qu'on emploie le froid comme antiphlogistique ou comme moyen de chasser le sang d'une partie où il est accumulé , de prévenir la formation d'une inflammation ou de la combattre quand elle est récente. En forçant ainsi le sang de se retirer de la peau , le froid diminue les excrétions et leur ferme une voie ; mais , comme il faut que le sang se dépure en versant dans l'atmosphère avec son eau superflue, des principes excrementitiels , il est indispensable qu'une autre voie leur soit ouverte : ce sont les reins ordinairement, quelquefois le canal digestif, et très-souvent les bronches qui lui livrent passage , parce quela plus grande masse du sang se trouve dans la poitrine, et que les viscères les plus sanguins sont ceux sur lesquels se font les refoulements et les concentrations,lorsquelacirculation diminue àl'extérieur. Ces refoulements s'accompagnent nécessairement d'un surcroît d'exhalation et de sécrétion des follicules muqueux, qui peut se changer en inflammation. »
Nous avons pensé qu'il était nécessaire de rappeler ici la manière de voir de M. Broussais; elle a eu assez de retentissement pour qu'il en soit question dans notre livre, mais il est utile d'ajouter que, si l'impression subite ou prolongée du froid et principalement du froid humide, lorsque le corps est échauffé, est la cause occasionnelle la plus ordinaire de la bronchite , il ne paraît point cependant démontré à un grand nombre de pathologistes que le refroidissement et l'horripilation qui résultent de divers mouvements passionnés, que le frisson fébrile, puissent faire naître le catarrhe pulmonaire; à cet égard, les assertions de M. Broussais ne sont pas généralement admises.
Les variations brusques dans la température favorisent évidemment le développement de la bronchite; c'est ainsi que cette maladie règne plus particulièrement pendant l'hiver, en automne et au printemps. M. Andral ( Dict. de méd. et de chir. prat. , t. vu , p. 406) a remarqué que sur cinquante-six épidémies principales de catarrhes pulmonaires qui ont régné en Europe, depuis le xive siècle jusqu'à nos jours, on ne trouve que vingt-deux de ces épidémies qui aient eu lieu en hiver, tandis qu'il y en a eu douze au printemps, onze en automne et cinq en été. Parmi les quatre autres, deux ont sévi pendant tout une année , une pendant l'hiver et le printemps, et une enfin, pendant l'automne , l'hiver et le printemps. Ailleurs ( Notes et add., p. 48), le même pathologiste ajoute que c'est l'habitude où l'on est de quitter trop tôt les vêtements d'hiver qui cause, .à la fin de cette saison , le grand nombre d'affections de poitrine que l'on observe alors. Fréd. Hoffmann (Med. rat. s/st., t. iv, p. 1 25) avait depuis longtemps signalé ces diverses circonstances en termes très-précis.
On le voit, la bronchite peut frapper tout à coup un grand nombre d'individus, et se manifester sous forme épidémique, mais alors elle s'associe le plus communément à d'autres accidents , qui en modifient les caractères. C'est ainsi que bien souvent on l'a vue compliquer la rougeole, ou ravager épidémiquement une grande étendue de pays , se présentant avec des troubles nerveux et intestinaux qui font du mal épidémique une affection particulière , que l'on décrit sous le nom de grippe {voyez ce mot). Nous ne pouvons entrera ce sujet dans aucun détail circonstancié.
La bronchite peut encore résulter de causes directes, comme l'inspiration d'un air très-froid ou brûlant , de substances irritantes, gazeuses , ou même de corps à l'état liquide. M. Broussais dit avoir vu des personnes s'enrhumer pour s'être introduit quelques gouttes d'eau dans la trachée.
Des auteurs, en grand nombre, ont mentionné l'influence de la rétrocession d'un exanthème, d'une éruption cutanée, quel que soit son caractère, de la sup-
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pression d'une hémorrhagie habituelle, du flux menstruel , etc. , sur la production de la bronchite. Fréd. Hoffmann (/oc. cit., p. 12) a énuméré ces causes du catarrhe pulmonaire et discuté leur mode d'action. Gomme ces faits ont vieilli , certaines personnes , supposant probablement qu'ils ont été originairement admis sans preuve , hésitent à les mentionner dans leurs descriptions. Nous ne prétendons pas juger ici leurs scrupules, et nous rappelons, pour terminer, la manière avec laquelle M. Broussais a dernièrement traité cette question : « Nous avons aussi , dit l'auteur que nous venons de citer (loc. cit., p. 411), les influences venant des autres organes. Une sécrétion peut diminuer à la peau et être suivie d'une supersécrétion des bronches ; une hémorrhagie peut cesser et être suivie d'une bronchite ; mais le plus souvent, ces causes n'agissent pas seules : si vous y regardez de près , vous voyez que , presque toujours , il y a une influence simultanée du froid. » On a pensé que la rétrocession de la goutte peut quelquefois occasionner la bronchite ; cette opinion a trouvé place dans l'article déjà cité du docteur Williams ( The cycl. , etc. , p. 314).
Nous ne poursuivrons pas au delà ces considérations, car nous devons compléter l'étude étiologique de la bronchite , en étudiant Finflammation des bronches capillaires et le catarrhe pulmonaire chronique.
Traitement. — Le traitement de l'inflammation aiguë des grosses bronches varie suivant les divers degrés d'intensité de cette phlegmasie. Telle médication , qui réussit parfaitement à dissiper en peu d'instants les accidents d'un simple rhume, pourrait exaspérer une bronchite un peu intense, et exposer le sujet affecté, à des accidents redoutables. 11 convient donc , avant de se décider dans le choix de tels ou tels agents thérapeutiques , de bien connaître les indications.
Contre le simple rhume, les moyens les plus divers ont été préconisés. Ceux-ci ont recommandé l'emploi d'une médication antiphlogistique peu active , ceux-là l'emploi des excitants , d'autres l'usage des révulsifs , et particulièrement des purgatifs et des excitants de la peau.
La médication antiphilogistique consiste dans la mise en pratique des recommandations qui suivent : L'usage habituel d'une de ces boissons adoucissantes, que l'on désigne sous le nom de pectorales , comme l'infusion de fleurs de violettes, de mauve, ou de bouillon blanc, les décoctions de gruau, de jujubes, de dattes , la solution de gomme arabique, etc., édulcorées avec le sucre , le miel , le sirop de gomme , de guimauve , de capillaire , etc. La tisane doit être prise à des intervalles peu éloignés, à une douce température, plutôt chaude que tiède , et en petite quantité à la fois. Si le malade le réclame , on peut permettre
qu'elle soit coupée par tiers avec du bon lait. Les pâtes de guimauve, de lichen, de jujube, les tablettes contre la toux, qui sont ordinairement constituées par un mélange de sucre, de gomme, et un extrait végétal légèrement narcotique , sont encore d'un bon usage. Le malade doit observer le silence , garder la chambre ou le lit, en ayant soin d'éviter tout refroidissement ; il doit observer une diète absolue , ou ne prendre que de légers bouillons , une bavaroise au lait , un lait de poule , une tasse de lait chaud , préparations qui peuvent suffire à son alimentation pendant un ou deux jours. Un lavement émollient lui sera administré , et vers le soir il plongera , pendant dix minutes , ses pieds dans un bain chaud , que l'on pourra rendre excitant par l'addition d'une certaine quantité de farine de moutarde, de cendres de bois, ou par quelques gouttes d'acide hydrochlorique. En agissant ainsi , on parvient en quelques jours à remédier aux accidents des rhumes , et on ne compromet point le malade par une médication qui soit capable d'exaspérer son mal.
Laennec (Juscult. méd., 1. 1, p. 152, 2e édit. ) expose ainsi qu'il suit, les avantages de la médication excitante : « Il est une autre méthode également populaire et connue de temps immémorial, quoique les médecins s'en soient peu occupés, peut-être à cause des mouvements qu'elle semble devoir faire craindre , c'est l'usage des spiritueux : le vin chaud , l'eau-de-vie brûlée, le punch, sont les moyens communément employés. Ce traitement est tout a fait héroïque dans un grand nombre de cas. On voit souvent un rhume qui paraissait devoir être fort intense, arrêté ainsi tout à coup dans l'espace d'une seule nuit. La crainte de changer le rhume en péripneumonie est sans doute ce qui empêche les praticiens de faire un usage habituel de cette méthode. J'avoue que j'ai eu moi-même autrefois cette crainte, mais je n'ai rien vu qui puisse la justifier, et, en conséquence, j'emploie aujourd'hui les spiritueux toutes les fois qu'il n'existe pas de contre-indications évidentes , comme seraient une inflammation bien marquée de l'estomac oji des intestins , une constitution éminemment sanguine ou trop irritable pour les boissons alcooliques, ou une affection catarrhale assez violente, pour faire craindre qu'elles n'amènent la péripneumonie ou le croup.
« Je fais prendre communément au malade, au moment où il se couche , une once ou une once et demie de bonne eau-de-vie, étendue dans le double d'une infusion très-chaude de violette, édulcorée avec suffisante quantité de sirop de guimauve.
« L'administration de ce médicament est ordinairement suivie , vers le matin , d'une sueur assez abondante , mais souvent le rhume est guéri dès les premiers jours , sans que la sueur ait lieu. S'il ne l'est
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pas entièrement , on continue pendant plusieurs jours de suite.
« C'est surtout au début du rhume que cette médication est héroïque ; elle est beaucoup moins efficace dès que l'expectoration a commencé. »
M. Broussais considère que , de tous les modes de traitement préconisés, celui-ci est le moins sûr; il n'oserait le conseiller à ceux même auxquels il a déjà réussi plusieurs fois, car ils peuvent se trouver dans une position qui ne soit pas favorable à la révulsion , et M. Broussais ne voudrait pas se charger de la responsabilité d'un semblable traitement (loc cit., p. 422). 11 nous semble démontré que cette médication par les excitants , mise en usage à temps , c'est-à-dire au début du rhume , et lorsqu'il n'y a pas de contre-indication évidente , comme une inflammation de l'estomac ou des intestins , une constitution éminemment sanguine ou trop irritable , ou une affection catarrhale assez violente pour faire craindre une péripneumonie , que ce traitement par les préparations dites cordiales , doit amener une résolution beaucoup plus prompte , que la mise en pratique des moyens antiphlogistiques. Cependant , comme elle peut être dangereuse par une application mal dirigée , nous n'oserions la préconiser hautement , et nous croyons qu'en général il est bon de n'y point recourir.
SuivantM. Mériadec Laennec (./Votes et add., etc., p. 53) on peut substituer l'opium à l'alcool, si l'on craint l'action enivrante de ce dernier. Une once de sirop diacode ou même de sirop d'opium du Codex, prise en une seule fois , le soir, dans une tasse de tisane bien chaude , détermine la sueur plus sûrement encore que le punch, et offre en outre l'avantage de calmer la toux et de provoquer le sommeil. Ce remède doit d'ailleurs , comme le punch , n'être employé qu'avec beaucoup de réserve et de précaution.
Le docteur Williams (loc. cit., p. 316) indique ainsi qu'il suit la méthode thérapeutique qu'il met ordinairement en usage; il prétend en avoir retiré les meilleurs effets. A la première manifestation du rhume , il fait prendre au malade deux à trois grains de racine d'ipécacuanha pulvérisée, ou de poudre de james ( sulfure d'antimoine et corne de cerf calcinés et porphyrisés) , il en attend un effet purgatif. Il plonge les pieds du sujet enrhumé dans un pédiluve très-chaud , et , immédiatement après le bain , le fait placer dans un lit bien chauffé et garni de nombreuses couvertures ; il provoque la transpiration en faisant boire au malade quelques gorgées de décoction légère de gruau, prise chaude, ou d'eau d'orge, ou de toute autre boisson délayante. Si la perspiration cutanée s'effectue promptement , si l'effet purgatif attendu s'opère, le rhume se dissipe tout à coup, et , dès lors , il n'est plus nécessaire que de rester encore un jour au logis, de s'abstenir de toute alimen-
tation par la viande, de l'usage du vin, pour que la guérison soit complètement assurée.
On s'explique facilement comment ces médications différentes ont trouvé des approbateurs sincères et éclairés , lorsque l'on songe que la bronchite légère connue sous la dénomination de rhume guérit parfaitement à l'aide de simples précautions hygiéniques, telles que celles de se vêtir plus chaudement, d'éviter le froid et l'humidité ; et de garder le silence le plus qu'il est possible. Ces moyens seraient tout à fait insuffisants dans les cas où la bronchite se montre avec intensité. Alors il convient que le médecin agisse avec énergie, et d'après des indications mieux déterminées. C'est à cette étude que nous devons maintenant nous livrer.
Des méthodes différentes de traitement ont été préconisées parles auteurs , dans le but de dissiper les accidents qui caractérisent la bronchite aiguë. Les uns ont recommandé l'usage des émissions sanguines, des boissons délayantes du traitement antiphlogistique rigoureux , d'autres ont insisté sur l'emploi des émétiques, ceux-ci ont vanté l'usage des purgatifs, ceux-là l'administration des préparations narcotiques; quelques-uns semblent particulièrement compter sur les moyens révulsifs qui dérivent vers la peau , comme les préparations diaphorétiques , les vésicatoires. Faut-il supposerqu'il soit convenable d'employer indistinctement ces diverses médications? Doit-on admettre, au contraire , que leur emploi soit commandé par des états particuliers de l'organisme en souffrance ? C'est à cette dernière considération que l'on doit, suivant nous, s'arrêter: aussi pensons-nous qu'il est indispensable d'entrer dans quelques détails , sur les indications qui prescrivent l'emploi des antiphlogistiques , des émétiques , des purgatifs, des calmants, des révulsifs cutanés.
Lorsque la bronchite s'est développée par des frissons et une fièvre intense, lorsque le pouls est fort, plein, résistant, que la respiration est fréquente, la toux opiniâtre et sèche, la poitrine douloureuse, les crachats rares, quand la tête est douloureuse, et que des phénomènes de congestion portent sur les centres nerveux, que la peau est chaude, les paroxysmes fébriles prononcés , quand les téguments restent secs et colorés, les urines rares et rouges, la langue animée, la soif vive, le ventre endolori, quand d'ailleurs la maladie sévit sur un sujet jeune et pléthorique, il est indiqué de recourir à l'emploi des émissions sanguines.
Laennec (loc. cit., p. 1 49) considère que la saignée est rarement utile dans cette affection , qu'elle rend la marche de la maladie plus longue , diminue et arrête même quelquefois l'expectoration. MM. Chomel et Blache (loc. cit., p. 46) ne semblent pas partager cette opinion; ils jugent que la saignée est souvent
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nécessaire, el presque toujours utile; il faut la re'péter une ou plusieurs fois, si la persistance des symptômes l'exige. Lorsque l'état du pouls , l'âge des malades , ou quelque autre circonstance particulière, ne permettent pas d'employer la saignée générale , on la remplace par des sangsues appliquées dans les points où le râle est plus abondant. Les ventouses scarifiées ont paru produire un effet assez avantageux; cependant les souffrances qu'elles occasionnent rendent leur application difficile chez les personnes qui craignent la douleur, et chez les enfants en particulier.
Mais il ne suffit pas d'indiquer que les émissions sanguines doivent amener d'heureux résultats dans les circonstances dont il s'agit, il faut encore rappeler pourquoi il faut ici recourir aux saignées générales, là aux saignées locales ; il faut faire connaître en quel lieu celles-ci agissent plus avantageusement. M. Broussais {loc. cit., p. 423) pense qu'alors il convient de se guider d'après les symptômes. La bronchite produitelle une congestion forte dans la tête , il faut avoir recours à la saignée générale , ou au moins à une saignée locale pratiquée à la partie inférieure et antérieure du cou pour débarrasser en même temps les bronches et la tête ; l'irritation se fixe-t-elle au larynx, il faut employer les saignées locales; ne devientelle considérable que quand elle s'est propagée dans le poumon, il faut avoir recours aux saignées générales pour empêcher ou pour détruire la pneumonie ; les saignées purement locales suffisent si la fièvre est peu considérable et le râle seulement muqueux; avez-vous affaire à un sujet qui ait un obstacle à la circulation , commencez par la saignée générale, ensuite faites une saignée locale , en appliquant les sangsues sur le point de la poitrine où est le râle. Ces indications sont assez précises pour que le médecin praticien y trouve un guide dans les diverses occasions qui se présenteront à lui.
Si en même temps que l'on soumet le malade à ces évacuations sanguines, on lui recommande d'observer la diète, de faire usage de ces boissons émollientes chaudes dont nous avons signalé la formule, d'inspirer des vapeurs aqueuses , agréablement chaudes pour diminuer la sécheresse de la toux, la viscosité des crachats , suivant la recommandation du docteur Marchesani ( Qbserv. méd. et Journ. des conn. méd. chir., n° 10; juin, 1834, p. 317 ), d'envelopper la poitrine avec des cataplasmes émollients, souvent renouvelés ou maintenus chauds, à l'aide de flanelle et de taffetas gommé dont on les recouvre, de plonger les pieds dans des pédiluves chauds et excitants, on voit se dissiper tous les accidents de l'inflammation aiguë franche des gros tuyaux bronchiques.
Il est peu de médicaments dont on ait fait plus d'usage que des vomitifs dans le traitement de la bronchite. A une certaine époque ces moyens étaient
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employés indistinctement en quelque sorte dans tous les cas; aujourd'hui on en a beaucoup restreint l'usage : disons cependant contre quels accidents ils doivent être dirigés: si le pouls est peu fréquent, peu développé, si la respiration est difficile en raison des mucosités qui engorgent les canaux bronchiques, si la céphalalgie est persistante et s'accroît par la situation, debout, si la peau est modérément chaude, les sueurs supprimées, les urines blanches et abondantes, si la langue est large , humide , blanche et couverte d'un enduit sale , grisâtre à son milieu et à sa base , si le goût de la bouche est pâteux , amer, l'appétit nul , la soif peu vive, le dégoût des boissons prononcé, les nausées , les vomiluritions fréquentes , le ventre volumineux , endolori , flasque , la constipation habituelle; si ces diverses circonstances qui étaient autrefois caractéristiques de l'embarras des premières voies se rencontrent, l'emploi des vomitifs doit être couronné de succès ; l'ipécacuanha et l'émétique surtout peuvent être avantageusement administrés , l'ipécacuanha à la dose de douze à trente grains dans une tasse d'eau tiède que l'on donne en trois fois à un quart d'heure de distance ; si les deux premières doses font suffisamment vomir, on ne donne pas la troisième : l'émétique à la dose de un à trois grains , en solution dans trois verres d'eau distillée, que l'on donne à une demiheure d'intervalle; si les deux premiers font suffisamment vomir, on ne donne pas le dernier ; on facilite encore les vomissements en gorgeant le malade d'eau chaude ou d'un infusé de camomille romaine.
Laennec {loc. cit., pag. 150) s'exprime ainsi qu'il suit touchant la médication dont il s'agit : « Il est certain que le vomissement est utile au début du catarrhe pulmonaire , à moins qu'une inflammation réelle de l'estomac ne le contre-indique : il est nécessaire lorsque le catarrhe est compliqué d'une affection bilieuse, ce qui arrive presque toujours dans les temps où régnent de semblables affections. Il est également d'observation que le vomissement est ordinairement suivi d'une tendance à la moiteur, et même d'une expectoration plus facile; quant aux vomitifs donnés comme incisifs, c'est-à-dire à dose faible et aux préparations simplement nauséabondes qu'on leur substitue quelquefois, telles que l'oxymel scillitique, le kermès minéral et le soufre doré d'antimoine , leur effet thérapeutique est plus rarement bien marqué. »
Suivant le docteur James Copland {loc. cit., p. 2 5 8), les vomitifs ont l'avantage de débarrasser les bronches des mucosités qui s'y accumulent , et de favoriser une légère diaphorèse toujours avantageuse à la résolution de la bronchite. MM. Ghomel et Blache {loc. cit, p. 47) pensent qu'ils peuvent être employés avec profit dans les circonstances particulières que nous avons signalées.
Le docteur James Copland ( ut suprà) , considérant
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que tout ce qui tend à augmenter la congestion bronchiale est fâcheux dans le cas dont il s'agit, que tout ce qui tend à la diminuer est au contraire avantageux , pense que les purgatifs et les cathartiques, sagement combinés, doivent éloigner le mal des poumons, en augmentant la sécrétion du foie et de la membrane muqueuse digestive. Il a pensé en conséquence que leur administration pourrait être utile. Pour tous les cas où les selles sont rares , au commencement de la bronchite , il est convenable de recourir aux purgatifs dans le but d'augmenter l'exhalation intestinale, de faciliter l'expulsion des fèces et des matières qui embarrassent le tube digestif, et surtout de détourner la congestion sanguine qui s'effectue vers le poumon. Le calomel préparé à la vapeur, à la dose de cinq à six grains, en bols ou pilules, associé au jalap, à l'aloès, au nitre, pour empêcher son action sur les glandes salivaires, est un des agents qui peuvent le mieux remplir l'indication. Cette méthode de traitement n'est point d'un usage général en France ; nous reviendrons aux considérations qui la concernent en faisant l'histoire de la bronchite chronique. Disons seulement que Boisseau ( Nos. org., t. h, p. 334) ne trouve point dans leur emploi les inconvénients qu'il attribue à l'administration des émétiques; je les ai fort souvent prescrits, dit-il; ils ont été suivis d'une diminution manifeste dans la toux et les autres symptômes.
Lorsque la toux revient avec fréquence et sous forme de quintes , qu'elle entraîne des douleurs assez vives dans la poitrine et vers la tête ; lorsque la dyspnée est marquée , que d'ailleurs le pouls ne présente pas de grande fréquence , ni de développement, que les malades se plaignent d'un endolorissement général , d'un sentiment de courbature et de brisement incommode , que l'insomnie les fatigue et qu'elle est entretenue par la fréquence de la toux , lorsque la chaleur de la peau ne semble pas sensiblement accrue , que les sueurs sont rares , les urines claires et limpides, qu'il n'y a pas d'embarras des premières voies , lorsque , en un mot , les phénomènes nerveux prédominent, il paraît utile de recourir zx& préparations calmantes etnarcotiques.Smva.nt MM. Ghomel et Blache (loc. cit., p. 48) , parmi ceux qu'on emploie de préférence, le sirop de pavots blancs, l'extrait aqueux d opium et les sels de morphine, occupent le premier rang. Des essais assez nombreux 7 recommandent aussi l'usage de la belladone, qui paraît avoir une action particulière sur les organes de la respiration. M. Broussais (loc. cit., p. 424) pense que l'opium peut rendre de grands services , mais qu'il convient de fractionner ce médicament et de le donner à des intervalles rapprochés, par sixième ou huitième de grain toutes les quatre ou six heures, suivant la sensibilité des sujets. Le docteur J. Copland (loc. cit., p. 259) explique de la manière suivante le mode
d'action des préparations calmantes. Elles diminuent l'irritabilité du système nerveux pulmonaire , la susceptibilité des voies aériennes ; elles éloignent la toux qui par sa fréquence ajoute à la congestion inflammatoire , ralentissent l'action du cœur et dérivent vers la peau en occasionnant une perspiralion plus active. Il ajoute qu'il ne faut pas seulement borner sa thérapeutique à l'emploi des préparations opiacées , mais que la digitale , le colchique d'automne , la jusquiame , l'extrait de ciguë , l'extrait de laitue peuvent amener les plus avantageux résultats dans le cas particulier dont il s'agit. Nous n'avons pas vu expérimenter ces divers médicaments ; nous ne saurions dire s'ils ont plus de succès que les préparations d'opium et de belladone , mais nous croyons qu'ils doivent conduire à des résultats analogues.
Les révulsifs cutanés sont de deux sortes, les uns appellent vers le tégument extérieur, en général, une perspiration plus active , ce sont les sudorifiques ; les autres établissent vers une région du corps et à la peau, une irritation inflammatoire énergique qui peut détourner la congestion sanguine de la membrane muqueuse bronchite où elle était fixée. Nous devons d'abord fixer notre attention sur les moyens dits sudorifques.
Le bain tiède , à l'eau simple élevé à la température de 28 degrés à 30 degrés R., est un des meilleurs sudorifiques que l'on puisse mettre en usage. C'est avec avantage qu'on en recommandera l'emploi aux malades qui se trouveront en butte à la prédominance des accidents nerveux. S'ils n'éprouvent point une augmentation dans la dyspnée par l'immersion au sein de l'eau ; il sera convenable que le bain se prolonge pendant une demi-heure. Le malade sera enveloppé dans une couverture de laine , préalablement bien chauffée , quand il sortira de l'eau , et immédiatement il se couchera dans un lit bien garni de couvertures et qu'on aura passé à la bassinoire. Une abondante transpiration se développe d'ordinaire une demi-heure après la sortie du bain , le malade s'abandonne alors facilement à un sommeil calme et réparateur, la courbature , le brisement des membres , ces accidents nerveux qui ajoutaient à la gravité de sa bronchite , s'éloignent ou cèdent entièrement, et, par ce simple moyen , on remédie quelquefois avec promptitude aux accidents de la bronchite. II ne faudrait point attendre d'effet avantageux du bain tiède , si on le recommandait en toute autre circonstance que celle où nous l'avons indiqué , si on n'usait point de précautions nombreuses pour éviter au malade tout refroidissement lorsqu'il sort de l'eau. On s'exposerait à des accidents graves si on employait ce moyen dans des cas de bronchite franchement inflammatoire , au fort de la fièvre; on ajouterait sans aucun doute à la gravité de cette maladie , si l'on ne
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préservait point le malade de Faction du froid lorsque , par le bain , on a déterminé vers la peau une fluxion assez marquée. MM. Chomel et Blache (loc. cit., p. 48) ont observé que le bain tiède est souvent un très-bon moyen pour diminuer les secousses de la toux. Nous pensons que , dans le cas dont il s'agit , on retirerait beaucoup d'avantages de l'emploi d'un bain de vapeur aqueuse , en préservant le malade de l'introduction de cette vapeur dans les bronches , et en usant d'ailleurs de toutes les précautions qui ont été indiquées au sujet des bains d'eau tiède.
Mais on ne se borne pas d'ordinaire à l'emploi des moyens que nous venons d'indiquer, on a préconisé de tout temps l'administration des tisanes dites diaphoniques , et beaucoup de médecins considèrent qu'elles agissent avantageusement. Fréd. Hoffmann {loc. cit., p. 130) disait : «Ad excretiones , prasertim omnium saluberrimam cuticularem , faciunt infusa calida theiformia, ex herbâ veronicae , hyssopi , radice liquiritiœ, floribus sambuci , papaveris rhseados et semine fœniculi. Proficui etiam sunt pulveres diaphoretici fixiores, imprimis cum aquis diapnoicis et antispasmodicis sumpti. Nihil quoque ad purgationem seri per cuticulam utilius ipsà exercitatione et motione corporis , quse ab Hippocrate , lib. delnsomn., § iv, item de victu acut., § lxvii, mirificè ad sudorem eliciendum , mane post frictionem , commendatur. » MM. Chomel et Blache établissent ainsi qu'il suit leur opinion à cet égard (loc. cit., p. 47) : «Lorsque la bronchite aiguë se prolonge au delà de la seconde et de la troisième semaine , sans que des causes extérieures l'aient en quelque sorte renouvelée , lorsque la chaleur de poitrine , la dyspnée , la résistance du pouls , ont disparu , on prescrit quelquefois avec avantage des boissons diaphorétiques , telles que l'infusion de feuilles de bourrache , de fleurs de sureau , d'oeillet , et plus généralement des tisanes aromatiques ; telles que l'infusion de lierre terrestre , de serpolet , de sauge , la décoction d'anis , de polygala ou de lichen.» Ces diverses préparations favorisent la perspirat ion cutanée, et combattent fort avantageusement la fluxion bronchiale.Gommeellesagissent un peu à la manière des excitants , elles pourraient nuire dans les premiers jours de la bronchite, et lorsque la période inflammatoire est encore parfaitement tranchée , dès que ce premier orgasme est tombé , leur usage ne peut amener que d'heureux effets.
Quand la bronchite a duré un certain temps et qu'on a lieu de craindre qu'elle passe à l'état chronique , il est souvent important de recourir à des excitants énergiques de la peau. Les pathologistes adoptent en grand nombre cette pratique , qui ne peut être suivie que d'avantageux résultats. Les révulsifs auxquels on a recours en pareilles circonstances doivent varier suivant l'indication qui les
commande. Veut-on simplement produire une rubéfaction de la peau pour entraver la marche d'une bronchite qui se prolonge chez un sujet qui n'a point d'ailleurs de tendance aux affections catarrhales ? 11 convient d'employer seulement des cataplasmes appliqués sur les téguments de la poitrine , et composés de farine de graines de lin , mêlée à un tiers de farine de moutarde ; le cataplasme est laissé pendant quelques heures en contact avec les parties ; on peut encore ordonner l'application d'un emplâtre plus ou moins large fait avec la poix de bourgogne , étendue sur un morceau de peau , ou envelopper la poitrine dans un morceau de sparadrap de diachylum gommé, ou faire quelques frictions sur la poitrine avec l'huile de croton tiglium , avec la teinture alcoolique de cantharides , etc. Veut-on établir un travail d'irritation plus continu à la surface tégumentaire ? 11 est bon de recourir alors aux frictions avec la pommade d'Autenrieth(émétique, 2 p. 1/2 — axonge, 8 p.) aux vésicatoires. Le docteur James Copland (loc. cit., p. 260) semble attacher beaucoup d'importance à l'emploi de ce moyen ; il pense qu'il agit d'autant mieux qu'il se trouve plus au voisinage de la partie malade , et recommande d'en faire l'application soit entre les épaules , soit vers le sternum ; d'autres considèrent qu'il occasionne moins de douleur lorsqu'il est établi au bras, et veulent que ce soit là qu'on fixe cette suppuration artificielle. Suivant Laennec ( loc. cit. 3 p. 150), chez les femmes , il est, en général, préférable de l'appliquer à la cuisse , à cause de la disposition qu'ont les règles à se supprimer dans de semblables circonstances.
Tels sont les faits les plus importants qui se rattachent à l'étude du traitement de l'inflammation aiguë des grosses bronches.
2° Inflammation aiguë des petites bronches. — Bronchite capillaire.
La bronchite capillaire n'a point notablement fixé l'attention des pathologistes : c'est à l'aide de quelques indications éparses et incomplètes que l'on rencontre çà et là dans les traités de médecine, qu'il faut entreprendre la description de cette maladie grave. Nous ne saurions reculer devaut cette tâche , car, depuis longtemps, nous considérons la bronchite capillaire comme une maladie fort commune , et nous regrettons qu'elle n'ait point été l'objet de recherches spéciales qui seraient d'une grande utilité pour le médecin praticien. Nous ne nous dissimulons pas les difficultés nombreuses qu'il nous faudra surmonter dans cette description : le désir de compléter l'histoire de la bronchite l'emporte sur toute autre considération.
J. B. Frank (De cur. hom. morb., t. n, p. 138) décrivait, sous le nom Aecalarrhus bronchiorum ,
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une affection que les anciens auteurs , et particulièrement Boerhaave (Comment, in H. Boerrk. ; Lugd. Bat. ; 1 766 , t. u, p. 712) et Sydenham(0/>e/\ omn.; Gen. , 1 733 , p. 1 67) , ont étudié sous le nom de peripneumonia notha. A lire les relations qui ont été données de cette maladie, on peut croire que les observateurs dont il s'agit eurent affaire à des cas de bronchite capillaire. Sauvages (Nos. meth.; Ven., 1 772 , 1. 1 , p. 263) la mentionna sous le nom de peripneumonia exanthematica , et, en ce sens, il eut raison , car la bronchite capillaire complique le plus ordinairement les éruptions fébriles qui surviennent principalement chez les jeunes sujets; il la décrivit encore sous la désignation de peripneumonia catarrhalis, analysant, à ce sujet, les observations déjà faites par Forestus, Sydenham (Tusses epid. anrii 1675; loc. cit., p. 150), Boerhaave (aphorisme 867), etc.. Elle fut aussi étudiée par Cullen (Méd. prat.; éd. Bosquillon, 1785, t. i, p. 266) sous le nom de fausse péripneumonîe , par Morgagni (De sed. et caus., etc., epist. xm , § m et seq.), qui la considérait comme un catarrhe suffocant.
Ces dénominations différentes écartèrent toute précision dans la définition de la maladie; on se rendit un compte inexact des observations qui fourmillent dans les auteurs, et révèlent l'existence d'une affection à part , dont il faut étudier maintenant les caractères.
Le docteur James Copland (loc. cit., p. 251) considère comme une bronchite asthénique , cette bronchite particulière, et confond volontiers le catarrhe suffocant de Laennec avec la pneumonie bâtarde des anciens auteurs. Cette manière de voir demanderait à être critiquée; mais nous sentons qu'il est impossible d'élucider complètement une semblable question avant d'étudier les faits qui la constituent sous le point de vue de l'anatomie pathologique et de la symptomatologie ; dès lors , il nous paraît convenable d'aborder directement notre sujet , sans accorder d'autres développements aux considérations générales que nous venons de présenter.
altérations pathologiques. — Lorsque l'on pratique la nécropsie d'un sujet qui a succombé à l'inflammation des bronches capillaires, on rencontre les altérations suivantes : les poumons s'affaissent peu par l'ouverture de la cavité thoracique ; ils remplissent complètement les deux fosses dans lesquelles ils sont logés ; ils paraissent souples, élastiques, crépitants, et sont à leur surface parsemés de petits points rouges, vermeils, très-nombreux.
Si l'on pratique l'ouverture des vaisseaux bronchiques , on constate , tantôt une hypérémie générale de la membrane muqueuse des voies aériennes , tantôt une hypérémie partielle. Les petites bronches , dans ce dernier cas, présentent une teinte rosée, d'un
rouge vif si le mal est récent, d'un rouge un peu plus sombre et violacé si l'affection est ancienne. Cette rougeur existe le plus ordinairement par plaques , et comme parimbibition; il est difficile, en effet, de constater dans les parties affectées aucune injection vasculairebien distincte.Dans un cas que M.Gendrin a observé (Hist. anat. des inf., 1. 1, p. 551), on parvenait facilement, même dans les petites ramifications , à décoller la membrane enflammée et évidemment épaissie. Suivant M. Andral (Anat. path., t. n, p. 469), il n'y a ici qu'une apparence d'hypertrophie; la congestion sanguine cause seule la tuméfaction de la membrane muqueuse. La tuméfaction peut être assez considérable pour qu'il en résulte une obstruction complète ou incomplète des conduits aérifères d'un certain nombre de lobules. Ce gonflement porte sur le corps même de la membrane ou sur les lames qui s'élèvent de sa surface. Quoi qu'il en soit, il en résulte des noyaux d'induration, qui ont été particulièrement étudiés par l'un de nous , et qui constituent une altération encore peu connue du poumon , que l'on a désignée sous le nom de pneumonie lobulaire (Jour, hebd. des se. méd.; 1834, t. n, p. 414 etsuiv.).
Cependant la sécrétion muqueuse des voies aériennes ne laisse pas que d'être altérée dans le cours de cette maladie. Il arrive quelquefois , au début du mal , que cette sécrétion a été suspendue, et que la membrane muqueuse paraît rouge et presque sèche ; plus tard , elle est recouverte d'une matière molle , glaireuse , filante , assez tenace , demi-transparente , qui adhère fortement aux parties et les lubréfie notablement. D'autres fois, c'est une sérosité sanglante, spumeuse , en grande quantité , mêlée de matières jaunâtres» opaques, sous forme de stries , surtout abondante vers les ramifications déliées. Mais le plus souvent, c'est un fluide mucoso-purulent, jaunâtre, opaque, bien lié, qui encombre les dernières ramifications bronchiques, et s'oppose à l'accomplissement normal de l'hématose pulmonaire.
Si l'on coupe une tranche du poumon à la surface de la section pratiquée, on distingue de nombreuses taches rouges et des stries de même couleur. Ces taches et ces stries indiquent les points où des rameaux bronchiques ont été divisés; elles sont dues à la membrane interne de ces tuyaux mise ainsi en évidence sur les bords de la section. La pression opérée sur le parenchyme pulmonaire fait suinter immédiatement de l'intérieur des vaisseaux bronchiques le fluide mucoso-purulent qui engouait leur cavité , et qui apparaît sous forme d'une multitude de petits points jaunâtres , faisant relief à la surface des incisions , et tranchant nettement avec la couleur d'un rouge violacé que présente le parenchyme pulmonaire environnant.
Rarement la bronchite capillaire s'accompagne
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d'une altération que nous étudierons en traitant de la bronchite chronique : nous voulons parler de cette dilatation des bronches , qui a fixé particulièrement l'attention des médecins , dans ces temps derniers. Cependant, nous avons eu l'occasion de l'observer un assez grand nombre de fois pour ne point douter qu'elle survienne quelquefois comme conséquence d'une phlegmasie aiguë des ramifications bronchiques de petit calibre.
Tels sont les faits qui constituent l'histoire anatomique du catarrhe pulmonaire profond , de la bronchite capillaire ou ramusculaire. Un médecin de haut mérite, Lobstein, qui a marqué dans la science par d'importants travaux , a fait jouer à la maladie qui nous occupe un rôle plus important que celui que nous lui attribuons : il l'a considérée comme une complication nécessaire de la pneumonie ayant atteint son troisième degré. Voici comme il s'exprime à ce sujet {Archiv. médic. de Strasbourg, n° 1 , mars 1835 , p. 9) : «J'arrive à l'état du poumon qui appartient au troisième degré de cette maladie , et que je regarde comme le plus fâcheux , non parce que l'organe est farci d'une matière purulente, comme le pensent Laennec et M. Andral, mais parce qu'il offre une disposition qui ne paraît pas avoir été remarquée par ces deux anatomistes, savoir : 1° une tuméfaction avec ramollissement rouge des filets nerveux qui accompagnent les rameaux bronchiques , en d'autres termes, une névromalacie; 2° une obturation des rameaux bronchiques par des concrétions polypeuses , qui s'étendent jusqu'à leur terminaison dans les vésicules aériennes elles-mêmes. Si on dirige les recherches anatomiques de la racine vers la circonférence du poumon , et qu'après avoir ouvert les bronches suivant leur longueur, on suive leurs ramifications, on trouve ces canaux bouchés par une substance couenneuse , solide dans les gros rameaux , et quelquefois creuse dans les petits, dont on peut l'extraire sous forme de tubes ; la muqueuse bronchique est manifestement enflammée. Quant aux vésicules bronchiques , un examen attentif montre qu'elles se présentent, soit à l'œil nu, soit à la loupe, sous forme d'innombrables granulations. Lorsqu'on déchire le parenchyme pulmonaire , ces mêmes vésicules prennent l'aspect d'innombrables houppes et élévations blanches. » Il ne nous appartient point ici de discuter cette opinion de Lobstein ; ailleurs {voyez Pneumonie) elle trouvera sa place; cependant, nous sommes heureux de pouvoir prouver ici combien il serait important d'étudier avec soin les faits qui se rattachent à l'histoire de l'inflammation des petites bronches.
Sjrmptomatologie. — L'inflammation aiguë des bronches capillaires s'établit quelquefois tout à coup, et suivant M. Andral (^«af./?af A., loc. cit., p. 466), elle peut être accompagnée de tous les accidents de
l'asphyxie. On a rapporté plusieurs observations d'individus qui, sans cause connue, ont clé pris brusquement d'une dyspnée dont l'intensité toujours croissante les a rapidement entraînés au tombeau. Ces cas cependant sont assez rares; c'est sur leur existence qu'a été basée sans doute la description que Laennec nous a donnée des catarrhes suffocants {loc. cit., p. 200 et suiv.). Ce savant pathologiste citait d'ailleurs quatre cas dans lesquels le catarrhe peut devenir suffocant : 1° chez les vieillards ; 2° chez les sujets affectés d'oedème du poumon ; 3° chez les mourants; 4° enfin chez l'adulte même et les enfants.ll insistait particulièrement sur ce dernier cas en disant : « Chez les enfants en bas âge , cette variété du catarrhe pulmonaire aigu est très-commune , et souvent on la confond avec le croup. On la reconnaît au râle trachéal que l'on entend à l'oreille nue, et à une suffocation imminente et telle, que la face devient souvent livide. Le stéthoscope fait reconnaître dans toute l'étendue de la poitrine un râle muqueux bruyant, et dont la matière est trèsliquide, et un mouvement du cœur très-fréquent et ordinairement irrégulier. Cet accident est dû à un catarrhe aigu qui attaque la totalité ou une. très-grande partie de la membrane muqueuse pulmonaire. Sa durée est de vingt-quatre à quarante-huit heures, ou au plus de quelques jours. Au bout de ce temps , le malade succombe , ou l'expectoration commence, et fait cesser la suffocation, et le catarrhe prend alors la marche d'un catarrhe aigu ordinaire. Tant que la suffocation dure , il y a peu de toux, et l'expectoration , presque nulle, est entièrement pituiteuse ; elle conserve encore ce caractère, au moins pendant les premiers jours , lorsqu'elle devient plus abondante ; et quelquefois la résolution se fait sans que les crachats prennent le caractère muqueux. Ces cas ne constituent par conséquent qu'une variété de la phlegmorrhagie bronchique aiguë. Quand, au contraire, l'expectoration devient muqueuse, la maladie est réellement un catarrhe aigu ordinaire , dans lequel la suffocation a été imminente au début, à cause de l'étendue de la tuméfaction de la membrane bronchique , et de la quantité de pituite sécrétée à la fois. » Billard {Traité des mal. des enfants nouv.-nés; 1833, p. 549) a vu chez plusieurs enfants le catarrhe bronchique donner lieu à tous les symptômes que les auteurs rapportent au catarrhe suffocant et que M. Gardien ( Traité des mal. des enfants, t. iv, p. 302 ) dit être le résultat assez ordinaire d'une infiltration séreuse dans le tissu pulmonaire.
La bronchite ramusculaire n'affecte point constamment une marche aussi rapide. Quelquefois elle reste tout à fait à l'état latent. Billard s'exprime ainsi à ce sujet : « L'inflammation des bronches peut avoir lieu, sans produire aucun symptôme bien apparent?
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chez les nouveau-ne's : j'ai trouvé quatre fois les dernières ramifications bronchiques très-rouges , et remplies de mucosités très-épaisses sur le cadavre d'enfants morts huit ou dix jours après la naissance et qui n'avaient offert ni râle, ni toux pendant leur vie.
11 n'en est point toujours ainsi, et, soit que la bronchite capillaire survienne indépendamment de toute autre affection , soit qu'elle complique une rougeole , une scarlatine , une fièvre typhoïde , etc. , soit qu'elle se manifeste consécutivement à une pneumonie ( Billard, loc. cit. ), pour peu qu'elle règne dans une assez grande étendue, elle donne lieu à des symptômes graves , tels que dyspnée intense , toux opiniâtre, crachats rares, écumeux et visqueux, fièvre, etc C'est
à la description de ces accidents que nous devons maintenant nous attacher.
L'accélération dans les mouvements de la respiration est l'un des symptômes les plus constants de la bronchite capillaire. On se rend facilement raison de la production de ce phénomène , quand on songe que l'hématose pulmonaire subit en ce cas une altération fort prononcée, que l'air ne pénètre point jusque dans ces canaux déliés où il doit contribuer à uue élaboration toute particulière. La respiration est gênée, courte , fréquente , diaphragmatique , souvent interrompue par les secousses de la toux. Celle-ci est ordinairement sèche, profonde; quelquefois elle a lieu par quintes comme convulsives , à la suite desquelles l'oppression est extrême, d'autres fois elle est inégale, saccadée.
L'expectoration est fort difficile, et ne s'effectue guère qu'à la suite des secousses nombreuses et réitérées de la toux. Les crachats sont rares , filants, visqueux, quelquefois écumeux, mêlés de petites bulles d'air en grand nombre; transparents et limpides au début du mal , plus tard ils peuvent être opaques et jaunâtres.
Le malade accuse une douleur peu vive , mais incommode et profonde qu'il dénote exister à la base de la poitrine , vers les insertions antérieures et latérales du muscle diaphragme. Cette douleur est le résultat des efforts de la toux ; elle augmente chaque fois que les secousses se renouvellent.
Le cri, si fréquent chez les individus du jeune âge, perd de son intensité en raison des progrès de la maladie : d'abord aigu, sonore et prolongé, il devient sourd, faible, entrecoupé et court; souvent même dans les derniers jours, il cesse absolument. Chez les sujets adultes , la voix s'éteint aussi graduellement.
La percussion du thorax ne fournit ici que des résultats négatifs; partout on rencontre un son clair, comme dans les cas normaux. A l'auscultation, différents bruits pathologiques sont perçus. Au début, c'est une respiration sèche, rude, soufflante, qui s'en-
tend partout avec intensité ; un peu plus tard, on observe du râle crépitant, assez menu, multiplié, plus ou moins sonore , également réparti en tous points , mais surtout prononcé vers les parties déclives , en arrière et intérieurement. Souvent ce râle est remplacé par des sifflements multipliés, qui se manifestent surtout au moment de l'inspiration , et lorsque l'air pénètre dans les extrémités les plus déliées des bronches. Ce râle, très-prononcé ,;au dire de MM. Chomel et Blache (loc. cit., p. 43 ) simule dans quelques cas le bruit de tempête, que M. Récamier a caractérisé par cette expression métaphorique. Le râle crépitant , suivant M. Andral (Clin, méd., t. in, p. 1 73), ne persiste que tant que la bronchite aiguë s'accompagne de fièvre. Il est cependant des cas où, après que celle-ci a disparu, le râle crépitant continue encore à se montrer, et il peut persister ainsi très-longtemps alors même que la bronchite est devenue tout à fait chronique. En général , lorsque la maladie marche , le râle devient muqueux et sous-crépitant;| le bruit respiratoire est un peu moins intense que de coutume.
Cependant le pouls donne de nombreuses pulsations : son accélération paraît en proportion avec celle qui porte sur les mouvements de la respiration ; il est développé, large, assez résistant; en même temps, les battements du cœur se font avec énergie; l'impulsion est forte; le claquement valvulaire retentit dans une assez grande étendue ; le système veineux général paraît gorgé de sang ; la face est injectée , quelquefois bouffie et violette , les lèvres sont volumineuses.
Les malades se plaignent d'une grande céphalalgie sus-orbitaire , de tintements d'oreilles, d'éblouissements, de vertiges; parfois, chez les jeunes enfants, on observe des spasmes dans les muscles du visage ; chez les vieillards , il y a tendance au sommeil ; mais généralement l'insomnie est la conséquence de l'opiniâtreté de la toux et des secousses répétées qu'elle occasionne.
Il est rare que la bronchite capillaire s'annonce par des frissons violents, comme ceux qui caractérisent les phlegmasies graves. Les sujets qui subissent les atteintes de cette maladie sont le plus ordinairement fort sensibles au moindre changement qui survient dans la température ; ils éprouvent facilement des horripilations , mais sont le plus communément en butte à une augmentation très-marquée et très-incommode dans la température du corps, et surtout du tégument externe.
La peau est quelquefois le siège d'une légère exhalation séreuse ; le malade se trouve dans un état de moiteur presque continuelle , les lèvres sont croùteuses ; les narines fournissent quelquefois une petite quantité de mucus teint de sang qui se concrète au dehors ; cet accident n'appartient qu'à l'enfance; les urines sont rares , rouges , et déposent un sédiment trouble.
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Les fonctions de digestion subissent , dans le cas dont il s'agit, une altération analogue à celle qu'elles éprouvent durant le cours d'un grand nombre d'affections inflammatoires; ces altérations n'ont rien qui soit propre à la bronchite capillaire.
C'est avec une grande rapidité que l'inflammation aiguë des petites bronches parcourt ordinairement ses périodes : son premier degré est caractérisé par la sécheresse du bruit respiratoire, la sécheresse de la toux, l'absence d'expectoration , et l'intensité des accidents fébriles ; le second degré existe quand le râle crépitant ou sibilant commence à se faire entendre , quand les crachats aérés, transparents et filants, sont expectorés ; le troisième degré qui avoisine le moment où le mal doit se terminer par résolution ou par une transformation , prend pour caractère le râle sous-crépitant , l'expectoration de crachats opalins, jaunâtres, moins visqueux, et la diminution dans l'acuité de la fièvre. Telle est, suivant nous, la marche qu'affecte , à son état de simplicité , la bronchite capillaire.
En huit à dix jours , ces diverses périodes se succèdent le plus ordinairement ; il est rare que le mal dépasse le troisième septénaire : sa durée est celle d'une affection bien réellement aiguë.
L'affection qui nous occupe se montre très-variée clans son mode de terminaison; tantôt la résolution s'en fait avec franchise et régularité , tantôt la bronchite se propage des petits vaisseaux aux grosses bronches , et se transforme en une affection moins grave , et d'une guérison plus facile : souvent elle cause l'induration partielle du parenchyme pulmonaire, et détermine cet état que l'on a décrit sous le nom de pneumonie lobulaire; quelquefois elle occasionne une induration générale du poumon , comme il arrive si souvent à la suite des fièvres typhoïdes (Bazin, Dissert, inaug., 1834).
Lorsque le mal tend à se terminer par résolution , la fièvre tombe , la toux diminue , la respiration se fait plus facilement, les râles diminuent , l'expectoration n'est plus difficile , et fournit des mucosités opaques.
S'il se propage aux grosses bronches , les accidents généraux persistent, mais à un moindre degré : la dyspnée diminue, les râles deviennent plus volumineux, le râle sibilant a lieu à l'expiration, les crachats sont rendus facilement , et perdent leur viscosité.
Quand la pneumonie lobulaire survient comme terminaison de cette maladie, les accidents de la bronchite capillaire persistent au delà du terme qu'ils adoptent communément; parfois ils se localisent, se concentrent en quelque sorte en un point particulier.
Si l'induration pulmonaire dérive de l'altération de la membrane muqueuse (Andral, Clin, méd., 3e édit., 1. 1, p. 606) aux accidents qui ont été précédemment mentionnés , on voit se joindre du souffle tubaire, de
la bronchophonie, et des signes non équivoques de l'endurcissement du poumon.
Dans la description que nous venons de donner , nous avons tracé l'histoire de la bronchite capillaire primitive, simple, idiopathique. Bien que cette maladie , à l'état de simplicité , ne soit pas aussi rare qu'on pourrait d'abord le supposer, il est important de faire remarquer ici que, le plus souvent, elle complique d'autres affections. C'est ainsi que, fréquemment, elle peut être considérée comme la conséquence de la coqueluche, de certaines fièvres éruptives, et particulièrement de la rougeole, du catarrhe pulmonaire chronique chez les vieillards, de l'affection typhoïde chez les sujets adultes. Dans ces circonstances diverses, son mode de manifestation est susceptible de nombreuses variétés. Nous renonçons cependant à en présenter ici la description , parce que nous considérons qu'elle sera mieux placée dans l'exposé que nous donnerons des diverses maladies que nous venons de mentionner.
Diagnostic. — La bronchite capillaire a été pendant longtemps confondue avec le catarrhe simple ou suffocant , avec la pneumonie , avec l'engouement sanguin pulmonaire et l'œdème du poumon : il convient de signaler ici à l'aide de quels caractères on peut distinguer cette affection de toutes celles qui la simulent.
La bronchite capillaire est une affection aiguë qui s'accompagne toujours d'un état fébrile plus ou moins prononcé; cette circonstance suffit pour la distinguer de l'œdème du poumon et de l'engouement sanguin pulmonaire, accidents presque toujours passifs, qui ne se révèlent au médecin que par des apparences fort peu prononcées, et qui n'entraînent point le développement de cette réaction énergique qui appartient à toutes les affections aiguës inflammatoires.
Le gros râle muqueux, le ronflement au moment de l'expiration , l'expectoration facile de crachats muqueux , opaques, la fréquence peu grande de la respiration, dénotent, pour tout médecin instruit, que l'inflammation bronchiale a son siège dans les gros tuyaux bronchiques.
Ce n'est qu'au premier degré que la pneumonie peut être confondue avec la bronchite capillaire; alors, en effet, l'inflammation du parenchyme pulmonaire se révèle au médecin par une grande dyspnée, une toux fréquente, profonde, fatigante, une expectoration difficile ; alors la percussion fournit une sonoréité également prononcée à droite et à gauche dans la poitrine ; alors l'auscultation révèle un bruit d'expansion sec, quelques râles crépitants fins, la fièvre est intense, le pouls fort, développé , fréquent , un ensemble d'accidents pathologiques assez graves révèle l'existence d'un mal redoutable. Ces diverses circonstances présentent beaucoup d'analogie avec les
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caractères de la bronchite capillaire, et cependant, entre la pneumonie à son début et la maladie dont nous donnons ici l'histoire, il existe de nombreuses différences. Dans la pneumonie au début, les crachats sont mêlés de sang, ce qui n'a jamais été observé dans la bronchite capillaire; une douleur plus ou moins vive, fixée à l'un des côtés du thorax, est le symptôme de la pneumonie; la douleur qui accompagne la bronchite est vague, et a pour siège la base de la poitrine , étant aussi marquée à droite qu'à gauche ; les signes fournis par l'auscultation restent bornés à une partie limitée dans la pneumonie, ordinairement vers le côté correspondant au point douloureux ; dans la bronchite ramusculaire , les râles sont également répartis à droite et à gauche, et d'autant plus prononcés, que l'on observe vers les parties postérieures et inférieures; le râle de la pneumonie est d'ailleurs communément plus fin, plus multiplié, moins bruyant , plus superficiel que le râle de la bronchite des petits canaux; dans le premier cas, par les progrès du mal, le souffle tubaire se fait entendre, et s'associe à la bronchophonie , ce que l'on n'observe jamais dans la bronchite capillaire, à moins qu'elle ne se complique de pneumonie. Ges diverses circonstances suffisent parfaitement , ce nous semble, pour différencier la bronchite capillaire de la pneumonie; un diagnostic précis a ici plus d'importance qu'on ne semble le penser généralement.
Pronostic. — Le pronostic de la bronchite ramusculaire varie suivant l'âge des sujets : chez les trèsjeunes enfants il présente plus de gravité que chez les enfants de huit à dix ans. Chez les vieillards, à une période très-avancée de la vie, l'inflammation des petites bronches , entraîne presque constamment la mort. Cette maladie est d'ailleurs d'autant plus grave que les sujets affectés sont plus faibles : chez les enfants, son issue est bien souvent fâcheuse , lorsqu'elle se développe sous l'influence de la rougeole, de la coqueluche ; chez les vieillards , elle se termine par la mort, lorsqu'elle succède à un catarrhe pulmonaire ancien. En général, la bronchite capillaire est une maladie fort dangereuse , plus grave que la bronchite des grosses bronches , et souvent même que la pneumonie.
Ètiologie. — La bronchite capillaire , avons-nous dit, est une maladie qui se présente fréquemment à l'observation du médecin ; elle sévit sur des individus appartenant à des âges fort différents , et se développe sous l'influence de modifications fort diverses. Étudions d'abord les causes qui la font naître chez l'enfant. « A l'hôpital des enfants, disent MM. Chomel et Blache ( loc. cit., p. 37), dans les salles consacrées aux enfants encore au berceau, l'inflammation des bronches et même celle du tissu pulmonaire sont si communes , qu'on pourrait presque les regarder comme
endémiques. Elles sont, en effet, le résultat de causes toutes locales, dont il est facile d'apprécier l'influence, et qu'on pourrait détruire, au moins en partie. Des salles plus vastes, plus d'espace entre chaque lit, un air plus pur, des précautions mieux entendues pour en opérer le renouvellement , et pour changer les petits malades , tels seraient les meilleurs moyens d'arriver à ce but. » Nous partageons pleinement la manière de voir de MM. Chomel et Blache , quant à l'influence de l'hôpital sur la production du mal dont il est ici question , mais nous entrevoyons qu'il est permis d'invoquer d'autres causes, pour expliquer la manifestation si commune de la bronchite capillaire chez les jeunes enfants.
Ailleurs (/. ffebd., 1834 , t. h, p. 420 ) l'un de nous s'est efforcé de prouver que la densité du tissu pulmonaire , si remarquable dans l'enfance, les modifications brusques que la circulation éprouve dans les premiers moments de l'existence , la rapidité avec laquelle s'exécute l'hématose pulmonaire, la difficulté de l'expectoration , le décubitus dorsal prolongé , sont des circonstances favorables au développement des engorgements sanguins du poumon. Il a insisté aussi sur ce fait , que la bronchite capillaire accompagne la rougeole et la coqueluche , et persiste même après la disparition des accidents qui caractérisent ces maladies. 11 a fait remarquer que d'autres fois , c'est à la suite d'un long catarrhe , indépendant de toute affection éruptiveou autre, que se développe la maladie qui nous occupe; alors elle sévit principalement sur de jeunes enfants , âgés de quelques mois à deux ans , affaiblis par la maladie , par le séjour à l'hôpital , par l'encombrement des salles, par l'état d'inaction dans lequel on les abandonne durant toute une longue journée, enfin par un décubitus continuel sur le dos. Cette maladie règne surtout avec intensité au printemps, en automne et en hiver, alors que les changements dans la constitution atmosphérique sont fréquents , et aux époques où l'on voit surtout se manifester les affections éruptives.
Le docteur James Copland (loc. cit., p. 251) a rappelé que. c'est cette forme de la bronchite qui se montre surtout fréquente chez les enfants appartenant aux grandes villes , tenant à des familles pauvres, étant mal nourris, mal vêtus, vivant dans les lieux bas, au rez-de-chaussée , dans des rues étroites, et dans des localités où l'air n'est point suffisamment renouvelé. C'est particulièrement en hiver et au printemps qu'il l'a vue se développer.
Nous avons parlé de la bronchite capillaire qui survient dans le cours des fièvres graves , et particulièrement dans le cours de l'affection typhoïde. A cet égard , une explication a été donnée par le docteur William Stokes, qui mérite de trouver sa place ici. Partantd'une idée génévalei The Dublin jour. ^if 25,
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et Arch. gén. de méd., t. x, 2e série, p. 472 ), savoir, que, quand une membrane muqueuse est enflammée , les tissus musculaires qui lui sont conligus en éprouvent une influence défavorable ; que d'abord ils ressentent une augmentation d'innervation, démontrée par les douleurs et les spasmes dont ils sont le siège , et plus tard , une paralysie plus ou moins complète, le médecin que nous venons de citer se demande s'il n'y aurait pas à rechercher jusqu'à quel point la paralysie des muscles circulaires de Reissessen peut rendre compte de l'accumulation qui se fait dans les bronches , et qu'on voit si souvent dans les fièvres catarrhales graves. On voit toujours alors les malades mourir sans prostration générale , mais , au contraire , avec une force musculaire remarquable, quant aux muscles de la vie animale ; les seuls muscles qui aient perdu de leur action sont ceux de la vie organique , qui ont été affectés de la manière qui vient d'être décrite.
En vain dégage-t-on la poitrine à plusieurs reprises au moyen des vomitifs , et emploie-t-on tous les moyens propres à dissiper la congestion et l'inflammation , la mort n'en survient pas moins. On aurait à chercher jusqu'à quel point cette condition anatomique particulière doit nous porter à modifier le traitement , et à chercher quelque agent thérapeutique capable d'exciter la contraction des tubes bronchiques.
Cette théorie, dit le docteur William Stokes, nous permet de mieux comprendre comment le traitement antiphlogistique, continué après la première période de la bronchite, ou celle du spasme musculaire, est souvent suivi d'une abondante accumulation dans les bronches ; et elle nous donne une nouvelle explication de l'efficacité des stimulants , soit généraux, soit spécifiques, dans les périodes avancées de la maladie, c'est-à-dire celles où il est probable que les fibres circulaires sont affectées de paralysie.
Nous ne saurions nous prononcer sur la valeur de cette explication, qui nous paraît hypothétique , et cependant nous n'hésitons pas à reconnaître que c'est en vertu d'une modification analogue à celle qui est signalée par M. Stokes, que la bronchite capillaire se développe dans le cours des affections typhoïdes.
Si l'on étudie les causes qui favorisent le développement de la bronchite capillaire chez les vieillards , on reconnaît qu'elles ont la plus grande analogie avec celles que nous venons de mentionner.
Les personnes avancées en âge sont généralement en butte à des affections catarrhales , qu'une gêne fort commune dans l'exercice de la circulation centrale fixe le plus ordinairement sur la membrane muqueuse des voies aériennes. L'abondance des matières qui sans cesse sont exhalées à l'intérieur des bronches contribue à maintenir, vers Ja face interne
J de ces canaux, une fluxion continuelle; les mouvements du thorax deviennent chaque jour plus difficiles, par suite de l'ossification des cartilages de prolongement des côtes ; la respiration ne s'exécute plus guère que par les mouvements d'abaissement et d'élévation du diaphragme , et chaque jour aussi l'expectoration devient plus difficile. Les mucosités séjournent dans les bronches , pénètrent dans les canaux d'un petit calibre, et y propagent la phlogose, qui ne portait d'abord que sur les gros tuyaux. Alors des accidents fébriles se développent, la respiration s'accélère, les malades maigrissent, s'affaiblissent, gardent continuellement le décubitus dorsal ; l'expectoration est bientôt impossible ; tous les phénomènes qui caractérisent la bronchite capillaire se développent , et , ajoutant à la gravité des troubles morbides déjà existants , entraînent rapidement le malade au tombeau.
Si l'on veut analyser comparativement les influences qui président au développement de la bronchite capillaire chez les enfants et chez les vieillards , on reconnaîtra qu'elles ont entre elles beaucoup d'analogie, et que cette maladie, à deux périodes opposéesde la vie, se manifeste communément, en vertu de causes presque semblables.
Nous ne répéterons pas ici ce que nous avons déjà dit en traçant l'étiologie de l'inflammation aiguë des grosses bronches , car les mêmes modificateurs généraux qui accompagnent la bronchite ordinaire, peuvent déterminer la bronchite des petites bronches.
Traitement. — Nous avons vu précédemment que, clans le traitement de l'inflammation aiguë des grosses bronches , on avait tour à tour recommandé l'emploi des moyens antiphlog'Stiques, des vomitifs, des purgatifs, des calmants, des révulsifs cutanés; nous avons discuté la valeur de ces diverses médications , étudié les circonstances qui commandent leur emploi ; le travail que nous avons déjà présenté nous dispense de revenir à cet égard sur de nouveaux détails. En faisant l'histoire de la bronchite ramusculaire , nous ne prétendons signaler que les moyens qui sont indiqués par l'état de l'organisme , dans les circonstances où cette maladie se développe.
Au sujet de la bronchite capillaire, qui sévit plus particulièrement sur les enfants , nous donnerons l'analyse des considérations dans lesquelles l'un de nous est entré , louchant la pneumonie lobulaire [Jour, hcb., six. ann.; 1834, t. 3 , p. 8 et suiv. ). Lorsqu'à la suite d'une affection éruptive, d'une coqueluche, etc., il survient chez un enfant une fièvre intense, lorsque le pouls est fortement développé, qu'il est plein, large, qu'une grande dyspnée existe, accompagnée de toux, il ne faut pas hésiter à recourir à la médication antiphlogistique. Il est nécessaire cependant de n'en faire usage qu'avec circonspection ,
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et de préférer la saignée du bras aux émissions sanguines locales. A l'aide du premier moyen on excite peu de douleur, et on mesure facilement la quantité de sang que l'on veut obtenir. Laennec (/oc. cit., p. 205) assure n'avoir jamais trouvé l'indication de la saignée dans les catarrhes suffocants des enfants , et dans le petit nombre de cas de même nature qu'il a observés chez l'adulte. 11 pense cependant, que ce moyen pourrait être avantageux chez les sujets d'une constitution sanguine. Si l'on en abuse néanmoins, il est à craindre qu'elle n'affaiblisse assez le malade, non-seulement pour empêcher l'expectoration , mais même pour que les muscles inspirateurs ne puissent plus suffire aux mouvements énergiques nécessités par l'embarras des bronches.
M. Andral ( annot., etc. , p. 75 ) pense aussi comme Laennec, qu'il faut prendre garde d'abuser d'un semblable moyen , et qu'on ne doit pas même l'employer dans tous les cas. C'est au moins , dit-il , une grande question de savoir jusqu'à quel point une soustraction de sang , plus ou moins abondante et plus ou moins répétée , peut faire cesser , avec une efficacité toujours égale, l'engorgement de la membrane muqueuse des bronches , et diminuer l'abondance de la sécrétion dont elle est le siège. L'observation ne permet pas de douter que, dans plus d'un cas où un individu, enfant, adulte ou vieillard, présente tout à coup les signes du catarrhe suffocant , les émissions sanguines, loin d'enlever la suffocation, l'augmentent, et que, plus d'une fois, immédiatement après qu'elles ont été pratiquées, les râles deviennent plus prononcés, et s'étendent des bronches à la trachée-artère. En même temps que l'on emploie celte thérapeutique affaiblissante, il faut seconder l'emploi des émissions sanguines, à l'aide de boissons douces, émollientes , tièdes, telles que l'infusion de fleurs de mauve, de fleurs de violettes , etc. On peut aussi employer quelques loochs blancs ou un julep gommeux , etc.
Au dire de Laennec, on ne doit pas négliger de diminuer le besoin de respirer par les parégoriques , entre lesquels la poudre de racine de belladonne, donnée à la dose d'un demi-grain à un grain, et à des intervalles plus ou moins rapprochés, semblen t devoir être préférée. Enfin, les fomentations , les cataplasmes appliqués sur la poitrine , des frictions huileuses sur les parois de cette cavité , peuvent aussi être d'un bon effet, en même temps que Ton irrite les téguments des extrémités inférieures , par quelques rubéfiants plus ou moins énergiques ; la diète la plus rigoureuse doit être observée durant le cours d'un semblable traitement. A une époque un peu avancée de la maladie , quelques médecins font avec avantage l'application de vésicatoires , de cautères , sur la poitrine. Nous avons pensé qu'il pourrait être utile , si l'enfant est menacé de suffocation , si les émissions sanguines l'ont subite-
ment abattu , d'exciter un peu de fluxion à la surface cutanée , de frictionner la région sternale avec un Uniment ainsi composé : teinture alcoolique de cantharides, 20 à 30 gouttes dans % iv d'huile d'amandes douces , ou bien avec la graisse ammoniacale de M. Gondret , avec la pommade d'Autenrieth , ou enfin avec 6 à 8 gouttes d'huile de croton tiglium , moyens qui nous paraissent de beaucoup préférables, dans ce cas, à l'emploi des vésicatoires ou des cautères.
Les apparences de réaction inflammatoire ayant cédé au traitement antiphlogistique , il convient de mettre en pratique d'autres moyens, de favoriser l'expectoration des crachats qui séjournent dans les bronches, et y sont une cause permanente d'irritation, enfin de modifier généralement l'économie ; afin de mettre un terme à l'exhalation bronchique. C'est aux émétiques qu'il convient de recourir pour satisfaire à la première indication. L'ipécacuanha semble véritablement propre à faire atteindre le but , et , pour le donner sous une forme qui ne répugne pas aux malades , il n'est peut-être pas de meilleure préparation que celle des tablettes de M. Magendie , ainsi composées : extrait alcoolique d'ipécacuanha, une partie; sucre en poudre, trente-cinq parties; mucilage de gomme adragant , suffisante quantité pour faire des tablettes de dix-huit grains , dont chacune contient un demi-grain d'émétine colorée. Une de ces tablettes prise à jeun , suffit ordinairement pour faire vomir les enfants. Le sirop d'ipécacuanha est d'un usage trop répandu pour qu'il n'en soit pas fait mention : une once à deux, par cuillerées, déterminent quelques vomissements. Il est avantageux de revenir par intervalles à l'emploi de. ces moyens. Laennec (loc. cit.) a employé deux fois le tartre stibié à hautes doses , en ces deux circonstances II a obtenu le succès le plus satisfaisant. Si l'on veut satisfaire à la seconde indication , si l'on veut prévenir la sécrétion bronchique trop abondante , il convient de mettre en usage les médicaments résineux. Une infusion de baies de genièvre , faite à la dose de deux gros du médicament pour une pinte d'eau , édulcorée avec deux onces de sirop de Tolu, doit être d'un fort bon usage. La décoction de bourgeons de sapin du nord doit produire le même effet.
Pour modifier cet état de l'organisme qui favorise le flux muqueux, on peut également recommander, lorsque les accidents phlegmasiques ont disparu , de recourir à une alimentation avec des bouillons de viandes blanches, pour commencer, puis des bouillons de bœuf: le malade prenant, d'ailleurs , un peu d'eau rougie par un bon vin. Quelques aliments solides enfin , doivent successivement être accordés au malade.
Lorsque la bronchite capillaire sévit sur un sujet déjà avancé en âge, il est urgent, par des moyens
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actifs, d'obvier aux progrès de la maladie. Le moindre retard dans l'emploi d'une médication énergique, peut coûter la vie au patient : de larges vésicatoires doivent être immédiatement appliqués sur la poitrine, et promenés sur les extrémités pelviennes. Il ne faut pas songer ici à faire usage des émissions sanguines , qui par leur action affaiblissante contribueraient notamment à augmenter les accès de suffocation. Comme le fait observer le docteur James Copland (loc. cit., p. 258), c'est ici particulièrement que l'on tire avantage de l'emploi des expectorants , des diaphorétiques , des contre-stimulants , des diurétiques , et des toniques.
Parmi les expectorants , on cite particulièrement l'usage de la gomme ammoniaque , que l'on donne en poudre, à la dose de 10 à 60 grains et plus, sous forme de bols, de pilules, dans une potion, dans un looeh , dans un julep, ou en teinture, à la dose d'un demi-gros à deux gros ; la scille , qui agit bien sous forme pulvérulente , à la dose de 1 à 1 0 grains, en bols et en pilules , que l'on emploie à l'état d'oxymel pour édulcorer une potion à la dose de demi-once à deux onces. Une décoction de polygaîa de Virginie, à la dose de demi-once à une once pour deux livres d'eau, que l'on réduit à une livre, et à laquelle on peut ajouter une livre de lait , est souvent la boisson la plus avantageuse que Ton puisse employer.
Une température chaude, le coucher au lit, des boissons prises à une chaleur assez grande et en abondance, sont les meilleurs diaphorétiques que l'on puisse préconiser: sous ce point de vue encore, la décoction de polygala peut rendre de nombreux services.
On a signalé quelques cas où le tartre stibié, administré à hautes doses, avait amené la résolution d'accidents que l'on rattachait au catarrhe suffocant. Lorsque les accidents pathologiques se montrent à un haut degré d'intensité , lorsque la fréquence du pouls est marquée, sans que le développement de l'artère permette l'emploi des émissions sanguines , si l'expectoration tend à se supprimer, il peut être avantageux d'administrer l'émétique à la dose de six à huit grains dans six onces d'infusion de feuilles d'oranger édulcorée avec demi-once à une once de sirop de guimauve. L'oxyde blanc d'antimoine est plus facilement supporté par les organes digestifs , on en donne vingt , trente, quarante, soixante et soixante-douze grains dans huit onces de îooeh blanc ou de mucilage de gomme adragant. M. Trousseau (Dict. de méd. , 2e éd. , t. m , p. 240 ) s'exprime de la manière suivante à cet égard : «Les antimoniaux nous ont rendu d'immenses services dans le traitement du catarrhe suffocant des vieillards et dans le catarrhe pulmonaire profond des adultes. Cette maladie , infiniment plus
grave que la pneumonie , demande à être attaquée par des doses beaucoup plus fortes. »
Les diurétiques n'ont qu'une action fort lente , et nous semblent peu capables de concourir avec efficacité à la résolution des accidents qui révèlent l'existence d'une bronchite capillaire chez les vieillards.
Nous ne saurions en dire autant des préparations toniques : souvent il arrive qu'au début de la bronchite capillaire, des malades tombent rapidement dans une prostration effrayante ; si l'on n'avise pas promptement aux moyens capables de ranimer les forces, le malade tombe dans un accablement qui bientôt se termine par la mort. La décoction de quinquina faite avec deux gros de l'écorce concassée, pour deux livres d'eau, réduite à une livre et demie, animée d'une quantité variable de vin de Bordeaux et sucrée avec le sirop d'écorce d'orange; une potion dite cordiale, comme celle du Codex , ainsi composée : une once de sirop d'oeillets , une demi -once d'alcool de cannelle, deux gros de confection de safran que l'on mélange exactement dans un mortier, pour y ajouter ensuite trois onces d'eau de menthe poivrée et trois onces d'eau de fleurs d'oranger, et que l'on fait prendre par cuillerées à bouche de demi-heure en demi-heure , la rubéfaction des téguments à l'aide de cataplasmes sinapisés que l'on promène sur la poitrine , sur les membres ; tels sont les moyens qui contribuent en pareille circonstance à dissiper les accidents.
Nous ne saurions nous étendre plus longuement sur ces considérations , le traitement de la bronchite capillaire chez le vieillard repose sur des indications assez analogues à celles qu'il convient de remplir dans le traitement de la bronchite chronique , et nous ne voulons pas anticiper sur les faits qui appartiennent à l'histoire de cette maladie.
3° Inflammation chronique des bronches.
Laennec , ayant à décrire les divers accidents qui caractérisent la maladie des bronches dont il est ici question, préférait employer le nom de catarrhe, et ne voulait point adopter celui de bronchite , disant que, dans certains cas de catarrhe chronique, il est fort douteux que la maladie soit réellement de la nature des inflammations. On serait tenté d'accéder à la manière de voir de ce célèbre pathologiste , lorsque l'on étudie les faits qui servent de base à la description de cette maladie chronique. Il est en effet fort difficile quelquefois de faire à son sujet la part de l'inflammation et d'autres modifications morbides dans la production des accidents qui la caractérisent. Nous espérons néanmoins , avec l'aide des écrits modernes, pouvoir établir cette distinction sans trop d'obscurités.
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Pour arriver à ce résultat , il faut analyser successivement les lésions anatomiques, les symptômes, le traitement qui s'y rapportent.
altérations pathologiques. — La membrane muqueuse des bronches ne présente pas, dans la bronchite chronique, cette coloration d'un rouge vif dont elle est animée dans la bronchique aiguë : le plus communément, elle offre une teinte violette, grisâtre , brunâtre , qui est presque toujours- plus prononcée à la partie inférieure de la traché-artère , au commencement des gros canaux bronchiques, qu'en aucun autre point. Cette circonstance a été signalée par tous lespathologistes. En quelques cas particuliers, la membrane muqueuse des bronches est inégalement colorée par endroits; ce fait semble prouver que la maladie est fort ancienne et tout à fait indépendante d'un travail aigu. Au dire de Laénnec ( loc. cit. , p. 154), il n'est pas très-rare, chez les vieillards surtout , et lorsque le catarrhe existe depuis un grand nombre d'années, de trouver la membrane muqueuse très-pâle dans toute l'étendue des bronches ou d'une couleur jaunâtre, à peine mêlée de quelques nuances de rouge. M. Andral ( Annot. , etc., p. 53) pense que , dans de semblables cas , on peut soutenir qu'il n'y a plus de travail inflammatoire , que s'il a existé dans le principe il a disparu depuis longtemps : il considère cette altération pathologique comme l'indice de la bronchorrée. Quelquefois les vaisseaux sanguins qui rampent dans l'épaisseur de la membrane muqueuse bronchiale sont , à tel point, gorgés de sang qu'ils se dessinent en relief, et par leur couleur, sous forme de sinuosités plus ou moins apparentes.
Des mucosités puriformes, jaunâtres, verdâtres, plus ou moins épaisses, plus ou moins adhérentes, quelquefois mêlées de bulles d'air, plus ou moins volumineuses , d'autres fois entièrement privées d'air, tapissent la membrane interne des bronches et de la trachée -artère. Elles sont communément d'autant plus abondantes et tenaces, que la membrane muqueuse est plus profondément altérée. Parfois les matières épanchées ressemblent à du pus bien lié, analogue à celui du phlegmon. On a vu encore (Andral , Clin.mèd., t. m, p. 222) des concrétions muqueuses polypiformes extrêmement tenaces se former à l'intérieur des voies respiratoires , se prolonger dans les principales divisions bronchiques à la manière des caillots sanguins que l'on rencontre dans les vaisseaux qui émanent du cœur et en oblitèrent la cavité.
La membrane interne des voies de l'air subit à l'état d'inflammation chronique quelques altérations qu'il est important de signaler. Suivant le docteur James Copland ( loc. cit. , p. 255 ) , elle peut être ramollie, ulcérée, épaissie.
M. Andral {Clin, méd., t. m, p. 178) a étudié
cette question avec soin. Il remarque que le ramollissement de la membrane muqueuse des bronches est beaucoup plus rare que celui de la membrane muqueuse gastro-intestinale. 11 ne l'a jamais trouvé assez marqué pour que la membrane put s'enlever en pulpe , très-rarement aussi cette membrane s'ulcère, et, sous ce rapport, elle offre encore une disposition inverse à celle de la muqueuse intestinale. M. Andral s'exprime ainsi à ce sujet : « Nous n'avons constaté que deux fois la présence d'ulcérations dans les bronches : dans l'un de ces deux cas, il y avait en même temps un large ulcère dans la trachée un peu au-dessus de sa bifurcation ; trois petites ulcérations arrondies existaient dans la bronche droite qui résulte immédiatement de la division de la trachée-artère. Les symptômes avaient été ceux des bronchites ordinaires chroniques. Dans l'autre cas , la trachée-artère et les premières divisions des bronches n'offraient qu'une rougeur médiocre sans autres lésions ; mais dans les ramifications plus petites du côté droit la rougeur devenait très-intense , et la membrane muqueuse présentait à sa surface un grand nombre de petites ulcérations , toutes également circulaires et d'égale grandeur. Leurs bords étaient livides et s'élevaient d'une demi-ligne au-dessus du niveau, du fond de l'ulcère , à peine assez large pour admettre une grosse tête d'épingle. L'individu qui nous présenta cette altération avait un anévrysme du cœur. Pendant la durée de son séjour à l'hôpital , il avait été tourmenté par des quintes de toux fréquentes et très-pénibles ; les crachats étaient habituellement teints d'un peu de sang. La fréquence des ulcérations va d'ailleurs en décroissant de haut en bas dans les différentes portions de la membrane muqueuse des voies aériennes. »
Le docteur Williams ( The cjclop., loc. cit., p. 319) reconnaît, comme les autres pathologistes, que les ulcérations de la membrane des bronches sont fort rarement observées ; il pose cependant une exception àce sujet, en ajoutant que les sujets qui viventhabituellement dans une atmosphère chargée de matières pulvérulentes, qui les respirent, et sont, en conséquence, exposés aux accidents de la bronchite chronique, présentent souvent des ulcérations dans une étendue fort considérable. Ces ulcérations sont généralement petites, nettes, et s'étendent tout au plus jusqu'à la couche celluleuse qui est sous-jacenteà lamembrane interne sans jamais la dépasser. Le docteur Hastings {Treat. on inflam. of the mucous memb. qfihe lungs) paraît avoir assez souvent rencontré des ulcérations de la membrane muqueuse bronchique à la suite de bronchites chroniques, et particulièrement chez les tanneurs. Onze des observations contenues dans son livre en offrent des exemples.
La membrane muqueuse des bronches, frappée
d'inflammation chronique , peut subir un épaississement plus ou moins considérable soit dans sa totalité, soit dans quelques points de son étendue. Cette altération a été bien décrite par M. Àndral (Clin, méd., t. m , p. 182 etsuiv.) et par M. Reynaud (Dict. de méd.,, t. vi , p. 26). Voici commentée dernier observateur s'exprime à cet égard : « L'épaississement qui survient à la suite de l'inflammation chronique de la membrane muqueuse des bronches , peut avoir pour résultat d'en diminuer notablement le calibre et même d'en déterminer l'oblitération plus ou moins complète. Toutefois , ce résultat ne s'observe jamais pour les très-grosses bronches ; presque toujours le travail morbide qui donne naissance à l'épaississement des parois en altère la force de résistance , d'où leur dilatation en même temps que leur hypertrophie. Mais le contraire a lieu pour les bronches d'un très-petit calibre ; et soit que l'on observe un poumon frais , soit que, dans le but de rendre plus faciles les recherches, on en fasse dessécher des morceaux et que l'on examine la surface des coupes que l'on y pratique au moyen d'un instrument tranchant , on rencontre dans quelques cas une foule de petites bronches devenues le siège d'épaississements bornés à des points plus ou moins limités , et ayant amené leur oblitération plus ou moins complète. »
Laennec (loc. cit., p. 206) a appelé l'attention des pathologistes sur une altération remarquable que l'on observe communément chez les sujets affectés de catarrhe pulmonaire chronique : nous voulons parler de la dilatation des bronches. M. Andral (Clin, méd., t. m, p. 198; et Précis d'anat. pathol. , t. n , p. 496) a ajouté de nouveaux faits aux circonstances déjà observées par Laennec. M. Reynaud a résumé les documents que la science possède sur cette matière (Dict. de méd., t. vi, p. 33), et aujourd'hui l'histoire peut en être tracée avec beaucoup de précision.
Voici comment M. Andral décrit cette altération : «La dilatation des bronches n'est pas toujours une lésion dont la forme soit identique , et plusieurs espèces doivent en être admises , spécialement fondées sur ces différences de forme.
Dans une première espèce, on voit un ou plusieurs rameaux bronchiques présenter dans toute leur étendue , et d'une manière partout uniforme , une augmentation notable de leur calibre. Des rameaux qui , dans l'état normal , recevaient à peine un stylet très-fin , acquièrent le volume d'une plume ordinaire , le surpassent souvent , et quelquefois même se dilatent assez pour recevoir le doigt dans leur intérieur. Rien de plus commun que de voir en pareil cas une bronche, d'un médiocre calibre , donner naissance à des rameaux qui sont beaucoup plus considérables qu'elle. Les rameaux dilatés se montrent souvent à la péri-
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phérie du poumon , où ils se terminent en une sorte de cul-de-sac , sur les parois duquel on peut toutefois découvrir presque toujours les orifices de bronches très-petites. Ces bronches dilatées aboutissent souvent vers le sommet du poumon , soit à une portion du parenchyme pulmonaire , dure et noire, soit à des masses fibreuses ou cartilagineuses , soit à une concrétion calculeuse , qui tantôt existe en dehors de la cavité de la bronche , et tantôt est contenue dans l'espèce de cul-de-sac par lequel cette bronche paraît se terminer.
Une seconde espèce de dilatation des bronches est celle dans laquelle un de ces conduits offre en un point seulement de son étendue , un renflement considérable qui représente là où il existe , une cavité accidentelle qu'on dirait , au premier coup d'oeil , creusée dans le parenchyme du poumon. La méprise serait facile dans le cas où c'est vers le sommet du poumon , là où existent communément les excavations tuberculeuses , que la dilatation s'est effectuée. On pourrait surtout la prendre pour une de ces cavités à parois lisses qui semblent être le résultat de la guérison d'une caverne. La cavité produite par ce renflement bronchique peut varier de capacité, de manière à pouvoir admettre tantôt un grain de chènevis tout au plus , et tantôt une amande ou une noix ; plusieurs bronches peuvent offrir, dans le même poumon , une semblable dilatation. Celles qui en sont affectées peuvent être continues ou contigués l'une à l'autre, et alors elles forment , par leurs communications entre elles , une sorte de clapier plein de mucosités puriformes, et dans ce cas encore on pourrait croire à l'existence d'une excavation tuberculeuse multiloculaire.
Enfin dans une troisième espèce , les bronches se dilatent de manière à présenter, dans l'étendue d'un ou plusieurs rameaux , une série de renflements fusiformes en deçà et au delà desquels le rameau aérifère reprend son calibre accoutumé. Ces renflements ont ordinairement des parois minces et transparentes , à travers lesquelles s'aperçoit la matière muqueuse ou puriforme qui les remplit : on en trouve souvent , dans un seul poumon , un assez grand nombre , et lorsqu'on l'incise , il semblerait d'abord que ce poumon est parsemé de petits abcès. 11 m'a paru que cette troisième dilatation des bronches était plus commune dans l'enfance qu'aux autres âges.
Dans les différentes espèces de dilatation des bronches qui viennent d'être étudiées , la texture de leurs parois ne reste pas la même , les unes sont accompagnées d'une hypertrophie plus ou moins considérable de ces parois ; les divers éléments anatomiques qui entrent dans leur composition deviennent plus prononcés. D'autres espèces de dilatations coïncident, au contraire , avec une véritable atrophie de la bron-
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che dilatée; ces parois sont réduites à n'être plus constituées que par une membrane très-mince , où l'on ne reconnaît plus aucune trace ni de tissu fibreux, ni de tissu cartilagineux.
Ainsi sous le rapport de la disposition des parois bronchiques, il faut admettre trois espèces de dilatations :
Première espèce. — Dilatation avec état naturel des parois bronchiques.
Deuxième espèce. — Dilatation avec augmentation d'épaisseur des parois bronchiques.
Troisième espèce. — Dilatation avec diminution d'épaisseur des parois bronchiques.
Lorsque la dilatation des bronches est peu considérable , elle n'exerce aucune influence sur le parenchyme pulmonaire ; il n'en est pas de même lorsqu'elle est portée à un haut degré : alors le tissu qui l'environne est condensé , revenu sur lui-même , il contient beaucoup moins d'air que de coutume. Bien souvent aussi la dilatation des bronches coïncide , avec un état d'induration grise ou noire des portions de parenchyme pulmonaire qui les entourent.
Laennec expliquait delamanière suivante (/oc. cit., p. 211) le mode de développement de la dilatation des bronches : «Une masse de crachats volumineux ne peut se former et séjourner dans un point des bronches sans les dilater ; et si , après avoir été expectorée , une nouvelle sécrétion la reproduit dans le même lieu; il est évident que la dilatation tendra à. devenir permanente , et qu'elle déterminera l'hypertrophie ou l'amincissement permanent de la membrane affectée , suivant des circonstances que , dans l'état actuel de la science, nous ne pouvons guère approfondir, puisque nous ne savons pas pourquoi le même obstacle mécanique produit , tantôt la dilatation j et tantôt l'hypertrophie des parois des ventricules du cœur. »
M. Andral pense que , en un assez grand nombre de cas , les petits renflements partiels des bronches ne sont que le résultat mécanique de leur distension par le mucus dans les points où leur paroi offre le moins de résistance , soit par diminution de leur élasticité, soit par un véritable amincissement {Clin. mêd., t. m, p. 214).
Le docteur Williams {The cyclop., etc., p. 320) est porté à croire que la cause physique de la dilatation des bronches , réside dans les efforts même de la respiration, dans les secousses de la toux qui impriment aux membranes bronchiales ramollies une pression de dedans en dehors , qui l'emporte en puissance sur l'élasticité de ces membranes.
Nous avons précédemment indiqué comment M. William Stokes {Jrch. gén. de méd., 2e série , t. x, p. 473) rattache à une phlegmasie delà membrane muqueuse branchiale , la paralysie des fibres
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qui se distribuent dans chaque tuyau bronchique. M. Stokes trouve que l'explication de Laennec est trop mécanique ; il est facile de comprendre comment il se rend compte de l'altération que nous venons de décrire.
Ces opinions si diverses , tendent à prouver que bien que ce sujet ait été beaucoup élaboré , il mérite cependant encore de fixer l'attention des médecins.
Nous avons insisté longuement sur l'étude des lésions anatomiques qui accompagnent la bronchite chronique ; cette question , depuis que Laennec a entrepris son beau travail sur les maladies du poumon , a vivement préoccupé les pathologistes et donné lieu à des recherches savantes et multipliées; il nous a paru indispensable d'en présenter l'analyse, bien que nous sachions que de semblables faits soient jusqu'à ce jour peu utiles dans la pratique de la médecine.
Sjmpiomatologle. — Les considérations qui précèdent, conduisent à cette conséquence que la bronchite chronique peut entraîner des modifications très-variées des voies respiratoires : tantôt une simple congestion avec boursouflement de la membrane muqueuse; tantôt un ramollissement de cette tunique avec quelques pertes de substance , sous forme d'ulcérations ; tantôt un épaississement compliqué d'oblitération des bronches; tantôt une dilatation prononcée des canaux bronchiques. A chacune de ces altérations on peut rattacher quelques caractères particuliers, plus ou moins importants , ce qui fait que la description symptomatologique de cette affection ne laisse pas que de présenter de nombreuses difficultés.
MM. Ghomel et Blache {loc. cit., p. 49) ont esquissé de la manière suivante les symptômes les plus saillants de la bronchite chronique : « Ses principaux symptômes sont l'expectoration facile ou laborieuse de crachats ordinairement blancs, jaunâtres ou verdâtres , opaques , tenaces , plus ou moins abondants , rejetés surtout le matin ; une toux légère ou fatigante , plutôt humide que sèche , revenant quelquefois par quintes ; des douleurs vagues dans la poitrine , et un peu de dyspnée , surtout après l'exercice , et un râle muqueux plus ou moins abondant. Chez beaucoup de sujets, la bronchite chronique est une maladie toute locale, si légère quelquefois, qu'elle semble être un vice de sécrétion, plutôt qu'une phlegmasie de la meBibrane muqueuse des bronches. Ailleurs elle est accompagnée d'un mouvement fébrile , obscur ou manifeste , avec redoublements , de diminution de l'appétit, de l'embonpoint et des forces.»
Ce tableau général pourrait sans doute subir de nombreuses modifications; on sait, en effet, que les auteurs ont décrit des formes assez nombreuses et variées de la maladie qui nous occupe; que Laennec, par exemple, a donné l'histoire d'un catarrhe muqueux
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chronique, d'un catarrhe pituiteux, d'un catarrhe sec, etc.; que d'autres auteurs ont rattaché à cette maladie une espèce d'asthme qu'ils désignent sous le nom d'asthme bronchique (Andral, Clin, méd., t. m, p. 185); que les dilatations bronchiques ont aussi une valeur particulière. En analysant chacun des symptômes qui caractérise la bronchite chronique, nous devons faire connaître les particularités qu'elle présente dans ces diverses circonstances.
La douleur est un phénomène peu manifeste dans le catarrhe pulmonaire chronique : elle se fait sentir surtout quand la toux est opiniâtre, l'expectoration dificile, la respiration précipitée; son siège n'a rien de fixe; tantôt elle est également répandue en toutes les régions de la poitrine , tantôt elle s'établit plus particulièrement au-dessous du sternum, entre les épaules; souvent elle se montre surtout prononcée vers l'épigastre, au niveau de l'appendice xiphoïde du sternum; elle est augmentée par les secousses de la toux, plus vive le soir que le matin, et révèle presque toujours une acuité qui peut n'être que momentanée dans les accidents de la bronchite chronique.
La respiration, dans un grand nombre de cas, ne présente pas d'accélération lorsque le malade est calme et dans le repos; elle devient fréquente presque toujours sous l'influence d'un exercice musculaire un peu actif. Suivant Laennec {loc. cit., p. 175-6), lorsque, dans le catarrhe sec, l'engorgement des bronches gagne en étendue , la dyspnée a lieu même dans l'état de repos , et surtout après les repas ; quelques malades n'en rapportent le sentiment qu'à un seul côté de la poitrine, et quelquefois au côté le moins affecté; plus tard surviennent des accès d'oppression assez graves pour mériter le nom d'asthme, et qui durent ordinairement plusieurs jours. M. Andral ( ut suprà) pense qu'il y a un certain nombre d'asthmes qui doivent être rapportés à l'épaississement de la membrane muqueuse des bronches. Dans ce cas , l'intensité de la dyspnée est sous la dépendance immédiate des divers degrés d'engorgement de cette membrane, et elle est variable comme celui-ci... 11 est des individus qui n'offrent ordinairement aucun signe de bronchite, qui ne toussent pas, qui n'ont pas l'haleine courte , et qui , à certains intervalles , sont pris tout à coup des accidents suivants : oppression portée rapidement au plus haut degré, suffocation imminente, injection violacée de la face comme chez les asphyxiés ; pouls petit, serré , assez fréquent , toux sèche d'abord , puis accompagnée d'une expectoration abondante, dont l'apparition coïncide avec la dyspnée. Ces divers symptômes s'établissent brusquement ; ils acquièrent trèsrapidement leur plus haut degré d'intensité , puis ils diminuent , et au bout d'un petit nombre de jours , ils ont disparu sans laisser à leur suite aucune trace... On ne peut expliquer semblables accidents que par l'en-
gorgement subit de la membrane muqueuse laryngobronchique.
La toux présente des caractères différents suivant les diverses modifications que subit la membrane muqueuse. Si la bronchite s'accompagne d'une exhalation abondante de mucosités , la toux est grasse , peu persistante , bruyante , et ne fatigue pas notablement le malade : elle se calme par l'expectoration des matières que contenaient les voies aériennes ; elle se manifeste principalement vers le matin , après le sommeil, et dans toutes les circonstances où l'accumulation des crachats a pu se faire sans éveiller des secousses d'expulsion. Si les matières contenues dans les bronches sont rares et visqueuses , la toux est plus opiniâtre, plus fatigante, plus prolongée; il arrive souvent alors qu'elle augmente après le repas en même temps que la dyspnée. Dans la bronchite chronique sèche , dans le catarrhe sec , la toux est communément petite, courte, peu sonore, sèche: elle revient par quintes plus ou moins prolongées, quelquefois accompagnées de nausées , ou se manifeste par secousses en quelque sorte isolées, c'est alors qu'on la considère généralement comme une toux nerveuse. Laennee {loc. cit., p. 177) s'élève contre celte manière de voir : ce Trop souvent, dit-il , on regarde la toux comme sympathique, et l'on va en chercher la cause dans une affection réelle ou supposée de l'estomac, du foie, des reins même et de l'utérus : de là les toux dites gastrique, hépatique, hystérique, qui toutes n'indiquent que la coexistence d'un catarrhe sec. » Nous ne saurions nous porter garants de cette opinion du célèbre pathologiste que nous venons de citer.
Les auteurs, tant anciens que modernes, ont beaucoup insisté sur l'étude des crachats que l'on observe dans la bronchite chronique ; les documents que possède la science à ce sujet sont fort nombreux ; nous ne voulons pas cependant entrer dans de trop minutieuses descriptions , et nous nous bornons à transcrire ici les faits tels qu'ils sont présentés par M. Andral ( loc. cit., p. 230-1). «Lorsque la bronchite aiguë, au lieu de se terminer par résolution , passe à l'état chronique, les crachats conservent l'aspect qu'ils offrent dans la dernière période de l'inflammation aiguë ; ils sont opaques, blancs, jaunes ou verdâtres; tantôt ils adhèrent au fond du vase, tantôt ils surnagent à une mucosité transparente ou trouble, ou bien ils restent suspendus au milieu d'elle; le plus communément, ils sont inodores et paraissent insipides aux malades; leur expulsion,ordinairement facile, est précédée de peu d'efforts de toux... Une bronchite peut persister très-longtemps avec une expectoration semblable à celle qui se remarque au début de l'affection ; c'est alors une inflammation aiguë indéfiniment prolongée , ainsi que l'annoncent non -seulement les caractères des crachats, mais encore l'ensemble des autres symptômes. Les
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crachats de la bronchite chronique sont le plus ordinairement à peu près inodores ; quelquefois cependant ils nous ont présenté une fétidité remarquable , presque égale à celle des crachats grisâtres de la gangrène du poumon.»
En rapprochant de ces faits ceux qui ont été relatés par Laennec (loc. cit., p. 155), on complète une description importante. Si dans la bronchite chronique les crachats sont semblables à ceux que Ton observe dans la seconde période de la bronchite aiguë , ils en diffèrent cependant le plus souvent en ce qu'ils se montrent moins visqueux , plus opaques, et presque puriformes ; quelquefois ils prennent une teinte grisâtre ou verdàtre sale , qui est due au mélange d'une certaine quantité de matière noire pulmonaire; rarement ils sont teints de sang, et cette circonstance n'indique ordinairement qu'une pléthore accidentelle peu grave , ou un catarrhe aigu qui vient se greffer sur un catarrhe chronique. La quantité des crachats expectorés chaque jour est plus variable , mais presque toujours plus considérable que dans le catarrhe aigu ; il n'est pas rare qu'elle soit portée à une ou deux livres en vingt-quatre heures; elle augmente toutes les fois que le malade s'enrhume de nouveau, ou plutôt dans ce cas, l'expectoration muqueuse, moindre, plus difficile et accompagnée d'une grande quantité de sécrétion pituiteuse , pendant plusieurs jours, devient ensuite plus abondante. Dans quelques cas rares, l'expectoration devient tout à coup , et ordinairement sans cause connue , tellement abondante et puriforme , qu'on pourrait croire à la rupture d'une vomique dans les bronches. Dans cette forme de la bronchite que Laennec (Joe. cit., p. 1 71) décrivait sous le nom de catarrhe sec, les crachats sont globuleux, très-petits , jamais mêlés d'air, demitransparents , d'un gris de perle et de consistance d'empois.
Pour terminer ces considérations sur la nature des crachats de la bronchite chronique, nous croyons pouvoir rappeler une circonstance qui a été observée par l'un de nous plusieurs fois chez des malades en grand nombre, et sur laquelle on n'a point généralement insisté. M. Charpentier (Dissert, inaug.; 1837, n° 50, p. 31) a signalé de la manière suivante les faits dont il est ici question : «La membrane muqueuse des bronches , offrant dans toute son étendue une grande uniformité de structure, le produit de sa sécrétion à l'état inflammatoire ne doit présenter que des différences peu nombreuses dans sa nature et dans sa composition : c'est, en effet, ce qu'il est facile de constater au lit du malade. Au contraire, lorsqu'on examine avec soin le poumon d'un phthisique, on trouve ici la membrane muqueuse des bronches simplement irritée, là véritablement enflammée ; plus loin , de^ tubercules à l'état de crudité ; dans un autre
point , la fonte tuberculeuse commençant ; dans une partie plus éloignée , des cavernes succédant immédiatement à la désorganisation; plus loin enfin, une caverne tapissée par une membrane pyogénique. Ces sources différentes doivent donner et donnent en effet naissance à des liquides différents : de la sérosité, de la mucosité, de la matière tuberculeuse , du véritable pus , voilà les matières qui constituent les crachats des phthisiques ; ainsi donc , homogénéité d'une part, hétérogénéité de l'autre, tels sont les caractères à l'aide desquels on peut distinguer les crachats de la bronchite chronique de ceux de la phthisie. » Nous reviendrons plus bas sur ces considérations qui , peut-être, ne manquent pas d'intérêt, et peuvent trouver une application utile en médecine pratique.
La percussion qui , dans les maladies de poitrine, conduit à des résultats ordinairement si précieux , ne fournit point, dans les circonstances particulières qui nous occupent, de données qui puissent servir au diagnostic. Dans les cas de bronchite chronique , la sonoréité de la poitrine est également prononcée à droite et à gauche ; l'oblitération des bronches n'entraîne même pas la diminution dans la sonoréité thoracique (Andral, Clin, méd., t. ni, p. 186- 7); on observe tout au plus une faible diminution du son dans les cas de dilatation bronchique , lorsque le parenchyme pulmonaire a subi une légère induration au voisinage de la bronche dilatée.
L'auscultation est d'une application plus avantageuse. Les râles bronchiques de diverse nature caractérisent parfaitement l'inflammation chronique de la membrane muqueuse des voies aériennes. Tantôt c'est un râle muqueux , quelquefois assez fort et assez abondant, mais très-rarement continu, et plus rarement encore général, qui ne masque presque jamais entièrement le bruit d'expansion vésiculaire (catarrhe muqueux chronique de Laennec }loc. cit., y. 158-9); tantôt c'est un léger râle sibilant, ou un cliquetis analogue à celui d'une petite soupape (catarrhe sec de Laennec , loc. cit., p. 1 74); parfois c'est un gargouillement analogue au gargouillement des cavernes pleines, qui peut être remplacé par une sorte de souffle très-fort, en un lieu où l'on rencontre d'ailleurs la pectoriloquie (Dilatation des bronches ; Laennec, loc. cit., p. 212; — Andral, loc. cit., p. 212 ; — Louis, Rcch. anat, path. sur la phthisie, p. 235 et suiv.); il peut arriver encore que le bruit respiratoire acquière le caractère puéril dans presque toute l'étendue du poumon (Laennec, loc. cit., p. 159), ce qui ne peut pas être considéré ici comme un phénomène de respiration supplémentaire.
Chez beaucoup d'individus , la bronchite chronique n'éveille point de sympathies morbides : la maladie reste bornée à la membrane muqueuse des voies aériennes, de telle sorte qu'elle semble être plutôt un
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vice de sécrétion qu'une phlegmasie ; quelquefois elle est compliquée d'un mouvement fébrile obscur, avec redoublement le soir.
Très-communément, chez les vieillards qui subissent les atteintes du catarrhe chronique des bronches, le cœur ne fonctionne pas régulièrement. Faut-il, en pareil cas, supposer que ces troubles dans la circulation centrale sont la conséquence de la modification que supportent les voies respiratoires? faut-il reconnaître, au contraire , que l'affection bronchique est la conséquence du trouble survenu dans les fonctions du cœur? Nous n'ignorons pas qu'un observateur très-renommé a attribué la dilatation du cœur à un changement survenu dans l'état des voies respiratoires (Dici. de méd., 2e éd., t. xi, p. 345); ailleurs nous pourrons discuter la valeur de cette assertion (voyez Emphysème pulmonaire) ; quant au catarrhe chronique des bronches chez les vieillards, nous le regardons comme le résultat ordinaire d'un obstacle à la libre circulation du sang dans les cavités gauches du cœur , et nous ne pouvons admettre que les désordres fonctionnels du cœur en soient la conséquence.
A moins que la fièvre ne s'éveille comme complication de la bronchite chronique, il est rare que des troubles notables portent sur les fonctions d'innervation, de calorification , d'exhalations, de sécrétions, de digestion et de nutrition. Lorsqu'un mouvement fébrile s'établit, au contraire, le malade tombe dans l'abattement, la tristesse; il se plaint d'insomnie ou de somnolence ; il remarque une diminution marquée dans l'état de ses forces ; la peau est chaude, injectée de sang au visage , quelques frissons se font sentir par intervalle, les exhalations sont suspendues , l'urine est rare, épaisse, chargée, sédimenteuse , la soif vive , l'appétit nul , le ventre endolori , on observe de la constipation ou de la diarrhée ; alors aussi l'amaigrissement se prononce , et le malade tombe dans le marasme.
La marche de la bronchite chronique paraît généralement influencée par l'état de la température atmosphérique : le froid uni à l'humidité favorise le retour et la prolongation des accidents ; la chaleur et la sécheresse concourent à la disparition des phénomènes morbides. Vers la fin de l'automne , en hiver et au commencement du printemps , la bronchite chronique exerce son influence dans nos climats; en été et surtout pendant les grandes chaleurs , le mal se dissipe : c'est un fait d'observation journalière.
La durée de cette maladie n'a rien de fixe : nous avons vu souvent des individus qui en avaient subi les atteintes depuis longues années , et qui ne semblaient point en souffrir beaucoup; nous avons été témoins aussi de la marche assez rapide des accidents et d'une terminaison funeste , après quelques mois seulement de souffrances.
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Il est rare que le catarrhe chronique des voies respiratoires se termine par une résolution franche et simple. Le plus souvent, la mort en est la conséquence; d'autres fois , la bronchite chronique passe à l'état aigu, ce qui amène une solution ou funeste ou favorable de la maladie. Étudions ces deux modes de terminaison. L'augmentation de la dyspnée, la fréquence plus grande de la toux , la difficulté de l'expectoration, quelques douleurs vagues delà poitrine, l'accélération du pouls, sa petitesse, l'injection des téguments du visage, un état de somnolence, d'abattement et souvent de subdélirium , une grande prostration des forces, une augmentation notable dans la chaleur des téguments , alternant parfois avec le refroidissement des extrémités; une sueur visqueuse répandue sur toute la surface tégumentaire , la rareté des urines et quelquefois la paralysie de la vessie , la sécheresse de la langue, l'enduit fuligineux des lèvres et des dents, l'anorexie , la constipation ou la diarrhée , un marasme sans cesse croissant , tels sont les signes qui annoncent une terminaison mortelle prochaine de la bronchite chronique. Une augmentation subite dans la dyspnée, une toux courte , fréquente et sèche , la diminution ou la suppression des crachats , des douleurs assez vives dans la poitrine, un pouls accéléré, plein et résistant, des battements énergiques à la région précordiale , une céphalalgie intense , de la brusquerie dans les réponses , une exaltation momentanée des facultés de l'intelligence, de la jactitation ; des frissons alternant avec une chaleur vive de la peau , de la sécheresse du tégument extérieur, une diminution dans la sécrétion urinaire , l'ardeur de la soif, la coloration animée des lèvres et de la langue , un léger endolori ssement du ventre; de la constipation, une turgescence plus ou moins prononcée de tout le corps , tels sont les signes qui caractérisent la transformation de la bronchite chronique en une bronchite aiguë. Cette transformation , au dire de MM. Chomel et Blache (loc. cit., p. 49), est tantôt funeste, tantôt favorable au malade. On a vu, dans quelques cas, l'apparition d'uue fièvre intermittente ou d'un exanthème chronique amener un heureux résultat.
Précédemment nous avons fait connaître les principales variétés qui ont été admises par les pathologistes dans la description de la bronchite chronique; revenir maintenant sur ces détails, nous paraît une vaine redite. Il nous semble que, dans la distinction de ces espèces, on a peut-être été trop préoccupé de la question d'anatomie pathologique , ce qui a conduit nécessairement à négliger certaines divisions qui eussent pu présenter plus d'intérêt en pratique. Le temps viendra sans doute où , dans la description de la bronchite chronique , on insistera particulièrement sur les espèces suivantes : 1° Bronchite chronique simple , idiopathique , sévissant d'emblée sur un individu , ou
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succédant à une bronchite franchement inflammatoire ; 2° bronchite chronique avec complication d'emphysème pulmonaire; 3° bronchite chronique avec complication de tubercules pulmonaires; 4° bronchite chronique avec complication de gêne dans la circulation centrale; 5° bronchite chronique par atonie générale. En ces diverses circonstances, la maladie doit varier quant à son mode de manifestation , à sa marche, à sa durée, à sa gravité, et surtout quant au traitement qu'elle réclame. Nous ne pouvons accorder aucun développement aux considérations que comporte un semblable sujet; nous nous bornons à le signaler comme un des desideranda de la science.
Les complications de la bronchite chronique doivent fixer à un haut degré l'attention du médecin praticien. Chez les sujets avancés en âge , il est fort commun de yoir ces accidents se joindre à ceux qui résultent d'un obstacle au libre cours du sang dans les cavités à sang rouge ; alors la maladie pulmonaire est sous la dépendance , en quelque sorte , de la maladie des voies circulatoires : elle en suit toutes les phases , s'exaspère sous l'influence d'un trouble plus prononcé dans la circulation , diminue quand le passage du sang s'effectue moins difficilement. Le mal qui nous occupe s'associe très-ordinairement à l'emphysème pulmonaire : cette circonstance pathologique n'a point échappé au talent observateur de M. Louis (Dict. de méd., t. xi, p. 338 ), qui considère que le catarrhe pulmonaire chronique a lieu dans presque tous les cas d'emphysème. Au dire de presque tous les nosographes , la bronchite chronique ne survient guère chez les jeunes sujets que lorsqu'ils sont en butte à l'affection tuberculeuse des poumons. M. Andral a particulièrement insisté sur l'étude de ces bronchites que l'on observe chez les tuberculeux ( Clin. méd., t. iv, p. 183). Le plus ordinairement , dans les divers cas que nous venons de mentionner, la bronchite est la conséquence des modifications pathologiques que subit l'organisme. Faut-il croire qu'elle ne soit jamais exempte de complication? Voici encore une question qui n'a point suffisamment fixé l'attention des observateurs; nous ne pouvons accorder à son étude tous les développements qu'elle comporte , et cependant nous n'hésitons pas à avancer que la bronchite chronique peut exister indépendamment de toute complication. Ici nous pourrions terminer touchant l'histoire de la bronchite chronique à l'état de complication , car nous avons parlé des lésions qui s'associent le plus communément à la maladie dont nous traitons. Pour être complet cependant, nous rappellerons , avec le docteur James Copland (loc. cit., p. 254), que le catarrhe pulmonaire chronique peut se compliquer avec des maladies de la plèvre, du foie , avec des inflammations chroniques ou d'autres
désordres de la membrane muqueuse du tube digestif, particulièrement de l'œsophage, de l'estomac et du gros intestin; avec Laennec (loc. cit., p. 197-8) , nous ajouterons que les goutteux sont très-sujets aux atteintes de cette maladie qui peut d'ailleurs s'associer au scorbut , aux affections dartreuses , et , en général, à toutes les maladies dans lesquelles il existe une cachexie prononcée.
Diagnostic. — La distinction de la bronchite chronique, qui peut être confondue avec la bronchite aiguë , la bronchorrée , l'affection tuberculeuse du poumon , l'emphysème pulmonaire, a vivement fixé l'attention des pathologistes; il est en effet, bien indispensable en médecine pratique de déterminer avec justesse laquelle de ces diverses maladies se présente. Nous ferons , pour éclairer cette question , un court exposé des signes diagnostiques qu'il est important de connaître.
Il n'est pas de phénomène qui appartienne plus spécialement à la bronchite aiguë qu'à la bronchite chronique ; l'opacité des crachats elle-même ne peut être considérée comme un élément de diagnostic ; l'intensité de la fièvre aurait quelque valeur, si cette circonstance s'observait constamment dans le cours de la bronchite aiguë ; or, on sait qu'il n'en est point ainsi; en présence de ces difficultés, le médecin ne pourra distinguer l'état aigu de l'état chronique qu'entenant compte de la durée de la maladie.
La bronchorrée chronique peut être facilement confondue avec l'inflammation ancienne de la membrane muqueuse des bronches ; à l'aide de quelques caractères que nous mentionnerons plus bas ( voyez Bronchorrée) , on peut cependant faire la distinction de ces deux états pathologiques.
Nous avons vu précédemment que le gargouillement , le souffle caverneux et la pectoriloquie, peuvent révéler au médecin l'existence d'une dilatation bronchique; ces signes, pour la plupart des pathologistes, indiquent la présence d'une caverne ; comment distinguer ces deux états? Par la percussion, qui fournit toujours un peu de matité au voisinage des excavations tuberculeuses qui , pratiquée avec force , donne lieu au bruit de pot fêlé dans un grand nombre de cas , et qui dénote une sonoréité parfaite chez les sujets qui ne présentent qu'une dilatation bronchique. M. Louis s'exprime de la manière suivante touchant la question qui nous occupe (Recherc, etc., p. 239) : «La pectoriloquie dans un espace limité, chez un sujet atteint de catarrhe pulmonaire chronique, et dont les crachats sont opaques, verdâtres, puriformes et arrondis, ne suffit pas pour annoncer comme certitude absolue l'existence de la phthisie ; pour cela , il faut réunir aux circonstances précédentes , soit l'hémoptysie, soit des douleurs de poitrine, ou une di-
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minution de la résonance du thorax autour des points où se trouve l'excavation. »
L'auteur que nous venons de citer a tracé de la manière suivante le diagnostic de la bronchite chronique et de l'emphysème pulmonaire (Dict. de méd., t. xi, p. 360) : «Le catarrhe pulmonaire chronique ne donne pas lieu à des accès de dyspnée , à des saillies de la poitrine , à un affaiblissement continu du bruit respiratoire. » Ges quelques circonstances suffisent, en effet, pour obvier à toute confusion à cet égard.
Pronostic. — MM. Chomel et Blache ( loc. cit., p. 50 ) pensent que le pronostic de la bronchite chronique n'est grave, à proprement parler, que lorsqu'elle est accompagnée de dépérissement. Nous ne saurions entièrement partager leur manière de voir ; la bronchite chronique occasionne une longue suite d'indispositions qu'il est fâcheux d'éprouver, qui impriment à la santé une modification grave, et exposent le patient à succomber aux accidents du catarrhe suffocant : elle ne guérit que très-difficilement; du reste , le pronostic de cette affection doit varier suivant les coïncidences qui l'accompagnent , grave dans les cas de complication avec une maladie du cœur, une affection tuberculeuse du poumon, il est loin d'être aussi fâcheux quand le catarrhe pulmonaire chronique existe en même temps que l'emphysème. M. Broussais {Cours de pat ho l. et de thérap. g en., t. h, p. 440) a émis sur ce sujet des opinions qui peuvent trouver place ici. «11 faut d'abord savoir, dit-il , que toutes les personnes qui ont un obstacle naturel au cours du sang, et elles sont en grand nombre, conservent leur catarrhe plus longtemps que les autres. 11 faut ensuite se souvenir que le catarrhe peut être entretenu ou renouvelé par une autre irritation, telle qu'une gastrite ; que les personnes qui ont beaucoup d'embonpoint guérissent aussi assez difficilement, et que tel qui guérissait facilement d'une bronchite ou d'un catarrhe avant d'être gras, n'en guérit plus avec autant de facilité quand il a pris de l'embonpoint. Ges faits sont bien constatés. Il faut également ne pas oublier que lorsqu'on a eu beaucoup de bronchites, on ne peut plus guérir facilement, parce qu'avec l'âge , la force de la transpiration diminue , et qu'il est plus difficile de prendre l'équilibre. » Suivant la remarque du docteur James Copland, quand la bronchite chronique sévit sur un malade très-avancé en âge, elle acquiert par là une gravité qu'elle n'a point en d'autres circonstances (/oc. cit., p. 257). Tels sont les faits qui peuvent servir de base au pronostic de la bronchite chronique.
Etiologie. — Les auteurs s'accordent généralement à reconnaître que la bronchite chronique atteint particulièrement les vieillards, les enfants , les femmes à l'état de grossesse, et, en général, les per-
sonnes d'une constitution délicate ou affaiblie, que rarement cette maladie est primitive, que presque toujours elle se manifeste à la suite de bronchites aiguës, dont elle n'est que la prolongation , que parfois et le plus souvent, elle est liée à une autre affection, et particulièrement à une maladie organique du cœur, à l'emphysème du poumon , ou aux tubercules de cet organe. On a généralement apporté peu de soin dans l'étude des causes de cette maladie ; il est peu de vieillards qui soient exempts de ses atteintes : elle est l'infirmité la plus fréquente dans une vieillesse avancée; elle se montre quelquefois chez l'enfant, surtout à la suite de la coqueluche , et , dans quelques cas , le malade l'a conservée pendant toute la suite d'une longue vie; elle débute rarement dans la force de l'âge; la répercussion des éruptions cutanées aiguës ou chroniques , la suppression d'un flux habituel , ont souvent une influence marquée sur le développement de cette maladie, comme sur celui de beaucoup d'autres (Laennec, loc. cit., p. 156) : enfin, suivant le docteur Williams ( loc. cit., p. 319), elle atteint fréquemment les ouvriers qui travaillent dans des ateliers remplis de matières pulvérulentes en suspension dans Fatmosphère.
Traitement. — C'est surtout quand on envisage les règles à suivre dans le traitement de la bronchite chronique, qu'on sent la nécessité d'établir dans l'exposé de cette maladie des divisions qui comprennent bien les différentes variétés qu'elle présente. 11 importe peu alors de connaître avec exactitude les lésions anatomiques de la membrane muqueuse des bronches , mais il est urgent de savoir si la maladie est simplement inflammatoire , si elle se rapproche des flux muqueux, si elle complique une affection du cœur, des tubercules pulmonaires, etc. Dans un cas en effet, la médication spoliative , antiphlogistique, peut amener d'avantageux résultats; dans un autre, les toniques sont efficaces , ici les diurétiques, les révulsifs sur la membrane muqueuse intestinale et sur la peau, les sédatifs du système circulatoire sont indiqués ; là il convient de recourir à une alimentation
réparatrice, à l'usage des résineux, etc Gomment
sortir d'embarras en présence de ces indications diverses, opposées peut-être? Nous ne connaissons pas d'autre règle pour éviter des tâtonnements funestes , que celle qui est basée sur la connaissance exacte de l'état général du sujet affecté.
Mais, avant d'indiquer aucun précepte à cet égard, disons qu'il y a peu de cas avérés de guérison d'une bronchite chronique; que celle qui se présente avec les caractères les moins intenses résiste souvent opiniâtrement à tous les moyens qu'on lui oppose, que celle qui est grave peut, malgré toutes les ressources de l'art, se terminer par la mort. Il ne faut pas cependant que le médecin perde entièrement confiance
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dans la possibilité du succès ; il faut seulement qu'il saisisse habilement les indications, et y satisfasse avec suite.
La bronchite chronique , avons-nous dit, peut être le résultat de la récidive fréquente des accidents de la bronchite aiguë; elle peut provenir du contact habituel de matières pulvérulentes , en suspension dans l'atmosphère, qui pénètrent dans les voies de l'air, au moment de la respiration. Cette forme de la maladie qui nous occupe commande une médication particulière. Il faut d'abord veiller à l'éloignement des causes qui entretiennent la phlogose de la membrane muqueuse , contraindre le malade à vivre dans un appartement chaud, à l'abri des influences qui ont présidé au développement du mal; à pratiquer souvent sur la poitrine des frictions huileuses, qui ont pour effet de diminuer la susceptibilité à contracter de nouvelles affections catarrhales , lui prescrire des boissons douces, émollientes , dites pectorales , comme celles qui ont été mentionnées précédemment, lui recommander l'usage de ces légers calmants , qui , sans fatiguer les voies digestives, ni congestionner les centres nerveux, ont cependant assez d'action pour éloigner les secousses de la toux ; tenir surtout à l'observance d'un régime alimentaire doux, non excitant, constituéparticulièrement par l'emploi des végétaux et du laitage. Une longue persévérance dans ce système de médication fait quelquefois triompher de la bronchite chronique dont il est ici question.
Cependant il arrive assez souvent qu'on n'obtienne par cette règle qu'une légère amélioration , et que les troubles pathologiques persistent enfin sans s'atténuer en rien. Alors il convient d'agir plus énergiquement.
Les émissions sanguines exercent peu d'empire sur la résolution de la bronchite chronique; la saignée n'est que bien rarement indiquée ; des signes de pléthore accidentelle peuvent seules en motiver l'emploi. Les sangsues sont d'un effet d'autant moins avantageux qu'en raison même de la marche de la maladie , il faut souvent en réitérer l'application , ce qui contribue notablement à affaiblir le malade : semblable reproche doit être adressé à la pratique des émissions sanguines par les ventouses scarifiées. D'ailleurs, ces pertes de sang peuvent amener de tristes conséquences , favoriser l'engouement des bronches , augmenter la sécrétion muqueuse catarrhale, et jeter le patient dans un degré de faiblesse irrémédiable. Ce n'est donc point à cet ordre de moyens qu'il faut faire appel en pareille circonstance.
Les ventouses sèches appliquées en nombre plus ou moins considérable sur la poitrine , et à différentes reprises , les rubéfiants de la peau , comme la pommade de Gondret , l'huile de croton 4iglium , la tein-
ture de cantharides, etc... ; les bains de vapeur amènent des résultats beaucoup plus avantageux que les émissions de sang.
Ces révulsifs à la peau, par cela même que leur action est le plus souvent passagère , peuvent manquer encore d'efficacité ; alors il convient de déterminer une suppuration accidentelle , par l'emploi de vésicatoires, de cautères, et par l'application du séton , dans les cas où la vie est en péril.
En même temps on peut recourir à l'usage des préparations dites expectorantes, administrer quelques émétiques, produire quelques évacuations alvines par l'usage des purgatifs , et il est difficile, dans les circonstances particulières que nous avons précédemment indiquées , que la guérison se fasse longtemps attendre.
Il faut peu compter sur les ressources de la thérapeutique lorsque l'on entreprend de traiter la bronchite chronique qui est compliquée d'emphysème pulmonaire. Au dire des auteurs qui ont fait une étude particulière de ces cas pathologiques , la maladie est de nature à se prolonger autant que la vie de l'individu qui la supporte : et ce n'est guère qu'à une médication palliative qu'il faut alors faire appel. Le malade doit, comme pour la bronchite simple, éviter de se soumettre aux influences qui sont propres à entretenir un travail d'irritation inflammatoire vers les bronches. Dans quelques circonstances peu connues, et sans qu'il soit possible d'expliquer l'efficacité de cette précaution , il obtient un soulagement marqué en changeant de résidence , le passage d'une ville à une autre ou à la campagne peut amener d'avantageux résultats. Le repos dans le lit, la diète, l'usage de boissons délayantes , semblent contribuer notablement à éloigner les accidents les plus pénibles. 11 est cependant une substance médicamenteuse qui paraît avoir une action marquée, et produire des effets avantageux, dans le cas qui nous occupe. Nous voulons parler de l'opium qui soulage notablement les malades , en calmant la toux , en diminuant la dyspnée et en déterminant un sommeil presque toujours avantageux. Cet agent thérapeutique a été préconisé par M. Louis {Dict. de méd., t. xi, p. 370). Laennec reconnaissait la nécessité d'insister toujours sur les narcotiques pour diminuer le besoin de respirer (Auscult. méd., 1. 1, p. 371). Peut-être le malade se trouverait-il bien de faire usage du datura-stramonium , en employant cette substance de la manière suivante , qui a été indiquée par MM. Trousseau et Pidoux ( Trait, de thér., t. h, p. 238) : on mêle des feuilles de datura-stramonium à parties égales de feuilles de sauge. On les emploie en fumant soit avec une pipe, soit avec de petites cigarettes de papier. La dose de feuilles sèches de datura est pour chaque pipe de quinze à vingt grains ; on en fume une ou plusieurs
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par jour suivant le besoin. Pour les hommes qui font un usage habituel du tabac , on mêle le dalura au tabac lui-même.
On a préconisé encore l'emploi de la belladone ; on donne deux ou quatre grains de la poudre de cette substance le premier jour, rarement on peut dépasser douze à dix-huit grains , car à cette dose le médicament cause des accidents cérébraux assez violents. Le docteur Williams ( loc. cit., p. 321 ) rappelle que la teinture de colchique d'automne a réussi plusieurs fois dans la pratique du docteur Hastings ; ce médecin administre communément cette substance à la dose de vingt gouttes, trois fois par jour , modifiant d'ailleurs la quantité du remède d'après la constitution du sujet et les effets produits. La teinture de lobelia inflata paraît , suivant les docteurs Cutler et John Andrew (Glascow, med. ./oura. May, 1828), jouir aussi d'une certaine efficacité ; on la donne à la dose de 30 à 40 gouttes lorsqu'elle est ainsi préparée : deux onces de feuilles pour une livre d'alcool. Gomme il peut arriver que la bronchite chronique qui complique l'emphysème pulmonaire, se joigne à un état de pléthore et même à un mouvement fébrile inflammatoire, il est quelquefois utile de faire précéder l'emploi des moyens narcotiques , d'une saignée du bras. Dans des circonstances opposées à celles que nous venons de mentionner, chez les sujets pâles et cachectiques , Laennec employait le safran de mars apéritif (sous-carbonate de fer), et par là arrivait à résoudre l'engorgement de la muqueuse bronchique , et à diminuer le spasme des bronches. Si la dyspnée se manifeste très-intense , on doit appliquer vers les extrémités quelques révulsifs plus ou moins énergiques, des sinapismes , par exemple ; enfin , en certains cas, les antispasmodiques, l'éther entre autres , passent pour jouir d'une heureuse efficacité.
Les médecins sont encore aujourd'hui partagés sur la question de savoir si la bronchite chronique peut engendrer l'affection tuberculeuse , ou si les tubercules pulmonaires se développent comme effets d'une diathèse particulière , tout à fait indépendante d'un état inflammatoire. Gelse disait (De med., Iib. n, cap. vu , t. l , p. 108. Éd. Delalain, 1S21 ) : Post nimias destillationes , tabès. Cette opinion fut accueillie et soutenue par un grand nombre d'auteurs, parmi lesquels nous pourrions citer Gœlius Aurelianus (Morb. chron., Iib. n, cap. xiv), Benedictus ( Tabid. iheat., p. 9) , Huxham (De aère et morb. epid. ), Van-Swieten (Comm., etc., t. iv, p. 56-57; Lugd. Bat., 177O),Pinel(iV0.y. phil, t. u, p. 209; Paris, 1810) et M. Broussais ( Hist. des phleg. chron. , t. a, p. 200 ; Paris , 1826 ). Bayle ( Recher. sur la phih. pulm., p. 1 36 et suiv.) combattit cette opinion, Laennec soutint son dire (Auscult.mêd., 1. 1, p. 570); MM. Louis (Recher., etc. , p. 530) ; Gendrin (Hist.
anat. des infl., t. n , p. 588); Roche (D'ici, de méd. et de chirur. prat. , t. xm , p. 41 ), etc.. , se rangèrent à leur manière de voir: de telle sorte, qu'il n'est plus permis de se prononcer sur cette question , sans y accorder de nombreux développements. Nous ne pouvons ici entreprendre cette tâche ; ailleurs ( voyez Tubercules ) nous discuterons les faits , il nous importe seulement d'établir ici que la bronchite chronique complique assez communément l'affection tuberculeuse, et qu'en ce cas, elle nécessite un traitement particulier.
11 ne faut point compter dans cette forme du catarrhe chronique sur l'efficacité des émissions sanguines , qui peuvent assurément pallier momentanément les principaux accidents , mais qui , le plus souvent , impriment à l'affection tuberculeuse une marche plus rapide. Il faut, dans un grand nombre de cas , s'en tenir à l'emploi des boissons douces, émollientes, faire usage de quelques préparations narcotiques , et prescrire la respiration habituelle d'un air pur à une douce température. Il peut arriver cependant que, les crachats étant trop abondants , le malade s'affaiblisse sous l'influence de ce flux muqueux. C'est alors que quelques praticiens ont cru devoir recommander l'usage de certaines préparations qui ont une action plus ou moins évidente.
Le soufre fut préconisé avec enthousiasme par un grand nombre de médecins, qui n'hésitèrent point à l'appeler le baume des poumons. MM. Mérat et Delens (Dlct. de mat. méd. et de thér. gén.,t. 6, p. 454) entrent à ce sujet dans des développements circonstanciés ; ils reconnaissent que cette substance peut avoir quelque efficacité , et recommandent de l'administrer en tablettes à la dose d'un demi-gros à un gros et demi par jour. Le sirop de sulfure de potasse , suivant la formule de Chaussier ( sulfure de potasse , deux gros ; sucre , une livre ; faire fondre au bainmarie , dans huit onces d'eau de fenouil ) ; administré à la dose de demi-once à une once, dans un peu d'eau ou dans une infusion aromatique , doit être d'un bon effet. Aujourd'hui on emploie rarement le soufre en nature , mais on fait un.usage assez général des eaux sulfureuses naturelles ou artificielles. Les eaux d'Enghien, données en quantité d'un à deux verres par jour , coupées d'abord avec moitié ou deux tiers d'eau d'orge, de laitd'ânesse, dont on diminue progressivement la dose , jusqu'à ce que l'eau minérale puisse être prise , sans inconvénient , à l'état de pureté ; les eaux de Bonnes , administrées de la même manière à la dose d'une ou plusieurs livres par jour ; celles plus excitantes, de Baréges et de Cotterets, employées avec de nombreuses précautions , ont paru produire d'avantageux résultats.
On a vanté aussi l'emploi des préparations résineuses , qui semblent avoir une action toute spéciale
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sur les membranes muqueuses affectées de phlegmasies chroniques. Ainstrong ( Jour, de méd. d'Edimbourg, t. xv, p. 17 et 216 ) dit avoir retiré les plus grands avantages de l'emploi de la résine de copahu dans le traitement du catarrhe bronchique et de la phthisie. 11 donne 100 gouttes de baume dans deux onces de mucilage , et autant d'eau sucrée, le tout bien mêlé dans un mortier. On prend moitié de cette composition le matin , et le reste le soir ; on peut augmenter la dose de la résine petit à petit , et on continue l'administration de cette mixture 12 à 15 jours après la disparition des principaux symptômes. Halle (Œuvres de Tissot, note du tome Ie1', p. 452) qui a expérimenté avec avantage l'action du copahu dans les affections catarrhales des bronches , pense que cette substance doit être plus nuisible qu'utile dans le traitement de la phthisie. 11 faut pour que ce médicament produise des résultats avantageux, que le catarrhe ne soit pas accompagné de fièvre, ni d'irritation gastrique ou intestinale (Joum. des prog., ive vol., 1827, p. 252-4). M. Bretonneau a recommandé l'usage des lavements de copahu en pareil cas. Au dire de MM. Trousseau etPidoux(«/owrn. de thér., t. 1 , p. 503), il a dû à cette médication la guérison d'un catarrhe pulmonaire chronique qui avait longtemps passé pour une véritable phthisie avec fonte tuberculeuse. Le docteur Laroche a rapporté dans un recueil américain (North americ. and surg. Joum., 1 826), sept observations concluantes de catarrhe chronique de la poitrine où le copahu a produit des guérisons certaines. Le baume du Pérou qui faisait partie des fameuses pilules deMorton, le baume de Tolu , la térébenthine de Chio , suivant la formule de Boerhaave (blanc de baleine et térébenthine de Chio, de chaque une demi-once; mirrhe deux gros; pour faire des pilules de trois grains , à prendre une toutes les trois heures), peuvent remplir des indications analogues à celles auxquelles satisfait l'emploi de la résine de copahu.
Laennec rapporte (loc. cit., p. 160) que l'usage intérieur de l'eau de goudron, pour boisson habituelle, a quelquefois suffi pour guérir des catarrhes chroniques ; il en est de même d'une atmosphère remplie de vapeurs sèches ou aqueuses de goudron , que l'on fait bouillir lentement seul ou uni à l'eau, dans l'appartement du malade. On a vanté beaucoup , dans ces derniers temps, les fumigations faites avec la vapeur d'eau créosotée : il est des médecins qui attachent une grande importance à l'emploi de ce moyen (Martin-Solon, Mém. de l'Acad. roy. de méd., t. v, p. 129).
Dans le but de diminuer encore cette exhalation abondante de la membrane muqueuse des bronches , on a préconisé l'usage des toniques astringents , parmi lesquels nous pouvons citer le ratanhia (sous forme de
décoction , 3 à 4 gros pour deux livres d'eau ; de poudre, 20 à 40 grains en bols ou en pilules ; d'extrait , 1 5 à 30 grains en bols ou en pilules ) , le cachou (en solution de 2 à 4 gros pour une pinte d'eau) , la gomme-kino (en poudre, de 10 à 36 grains, en bols ou en pilules; sous forme de teinture, demi-gros à 1 gros dans un véhicule approprié), l'acétate de plomb neutre (demi-grain à 2 grains, et plus en bols ou en pilules). Ges moyens astringents sont d'autant mieux indiqués, que la diarrhée ou les sueurs fatiguent davantage le malade.
Nous n'insisterons pas plus longuement sur la thérapeutique du catarrhe bronchique, qui complique l'affection tuberculeuse; ailleurs nous compléterons cette histoire du traitement d'une complication fort commune de la phthisie pulmonaire ( voyez ce mot).
La forme de bronchite chronique que l'on observe le plus souvent , est celle qui survient comme conséquence d'un obstacle à la circulation pulmonaire , et que l'on rencontre si fréquemment chez les sujets avancés en âge. M. Andral (Clin, méd., t. m , p. 110) a donné la description de cette maladie complexe , et nous ne pouvons mieux faire que de renvoyer à son excellent traité le lecteur qui voudrait connaître la symptomatologie et la marche de cette affection.
Avec l'auteur que nous venons de citer, nous pensons que la bronchite, chronique qui complique les maladies organiques du cœur , ne doit pas être abandonnée à elle-même. Si les sangsues appliquées de temps en temps sur divers points des parois thoraciques , si des vésicatoires volants, ou autres topiques irritants, apposés sur ces mêmes parois , diminuent d'une manière notable l'intensité des accidents aigus qui surviennent en pareil cas , il ne faut pas croire que semblable médication puisse réussir lorsque la phlegmasie est essentiellement chronique, lorsque le principal symptôme qui l'annonce est une sécrétion très-abondante de mucosités : alors on a vu , dans plus d'une circonstance, après l'emploi infructueux des antiphlogistiques proprement dits, diverses substances plus ou moins stimulantes être données avec avantage.
Les sédatifs de la circulation , comme la digitale pourprée (en poudre, depuis 1 gr. jusqu'à 36 gr. progressivement en bols ou en pilules , sous forme de teinture alcoolique, depuis 8 jusqu'à 30 gouttes), le nitrate de potasse (à la dose de 10 à 30 grains), le sirop de pointes d'asperges, à la dose de quatre, six et huit cuillerées par jour, peuvent avoir quelque efficacité dans le traitement de cette forme particulière de bronchite.
L'administration souvent répétée du tartre stibié, prescrit à la dose de 2 à 3 grains comme vomitif, l'emploi de l'ipécacuanha, du kermès minéral, de l'oxyde blanc d'antimoine; l'usage de purgatifs plus
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ou moins énergiques dissipent ordinairement les principaux accidents. M. Max. Simon s'exprime de la manière suivante à ce sujet (Jrch. gén. de mèd., 2e série, t. vi, p. 353) : «11 est incontestable que la bronchite chronique s'amende sous l'influence des purgatifs. Nous avons cité des cas où , sous l'influence de cette médication, cet état morbide de la muqueuse bronchique a complètement disparu. Quand cette maladie , ayant jeté de profondes racines dans les tissus , ne disparaît pas complètement, on voit en général cependant diminuer le mouvement fébrile , l'oppression disparaître , et l'expectoration perdre de son abondance , en même temps que , sous l'influence de la révulsion intestinale, un flux plus ou moins abondant a lieu.
Les préparations diurétiques sont particulièrement indiquées quand, à la bronchite chronique , viennent se joindre des phénomènes indiquant l'existence de l'œdème pulmonaire : la scille rend ici de grands services , administrée sous forme de poudre , 3, 4, 5, 6 et 8 grains ; en substance et à doses fractionnées (2 à 3 grains chaque fois) , ayant soin d'éprouver d'abord par de faibles doses la tolérance de l'estomac pour cet agent; l'oxymel scillitique est encore une des préparations les plus commodes et les plus usitées. Il se donne à la dose de 2 gros , une demi-once et une once dans un ou deux pots de tisane , ainsi que dans des potions , des juleps ; l'acétate de potasse , à la dose de 12 gr. à 1 gros, peut encore ici amener d'avantageux résultats.
Les faits qui précèdent et ceux qui vont suivre guideront le praticien dans la conduite qu'il doit tenir dans le traitement de cette forme commune de la bronchite chronique.
Nous avons admis dans notre division l'existence d'une bronchite chronique par atonie générale de l'économie , c'est que nous considérons qu'il est des états morbides qui sont particulièrement caractérisés par l'atonie des solides vivants , par la longueur des actes de sensibilité et de contractibilité des parenchymes. Dans ces affections , la circulation capillaire est lente et imparfaite , les liquides obéissent aux lois de la pesanteur , ils s'échappent par les exhalants , transsudent à travers la membrane , et se répandent sur les surfaces muqueuses. Alors la cause générale ou locale qui a excité la bronchite , ne se fait plus sentir ; tout consiste actuellement dans une laxité remarquable des tissus, dans un engorgement passif des capillaires sanguins , dans une fluxion stationnante qui reste comme vestige de la congestion inflammatoire, qui a primitivement modifié les parties. En pareil cas, disent MM. Trousseau et Pidoux (/oc cit., t. n, p. 324), un modificateur qui viendrait corroborer ces tissus relâchés par de vieilles phlegmasies, et y rétablir la tonicité qu'a fini par vaincre la répé-
tition d'un molimen sanguin extra-physiologique, un tel modificateur suffirait à la guérison. Nous acceptons cette indication , et nous croyons que c'est à cette forme de la bronchite chronique, qu'il faut rapporter ces cas nombreux dans lesquels la guérison a été le résultat de l'emploi des médicaments toniques et même des stimulants. Le décocté de quinquina (trois gros pour une pinte d'eau réduite à une livre et demie); de polygala senega (un à deux gros pour une pinte d'eau ) , les infusions d'hysope , de lierre terrestre , de marrube, de sauge, de véronique (deux à quatre gros pour deux livres d'eau bouillante ) , produisent d'heureuses modifications dans la bronchite par atonie générale.
Est-ce alors que le moyen suivant conduit à la guérison ? Le docteur Drake , de New- York ( The amer. Journ. of the med. sciences. May, 1828), a conseillé et mis en usage, l'inspiration de l'air froid dans les maladies aiguës et chroniques des bronches. Pour éveiller en même temps une excitation révulsive à la surface du corps , il fait envelopper la poitrine dans un vêtement ouaté avec de la laine et doublé de fourrure ; il fait ensuite placer le malade dans un lit bien chaud , ou le plonge dans un bain à la température de 29° Réaumur; dans cette situation, il lui fait respirer, au moyen d'un tube, l'air atmosphérique, lorsque sa température est assez basse ; dans le cas contraire il fait passer l'air dans un réservoir où il se refroidit jusqu'à 3° Réaum. au moyen de la glace. Il fait ainsi continuer l'inspiration de l'air froid ordinairement pendant une heure , jusqu'à trois fois par jour. C'est surtout pendant la saison chaude, suivant lui, que cette médication est plus avantageuse. Lorsque la température de l'air inspiré n'est pas supérieure à 8° Réaum., il en résulte constamment une sensation agréable de fraîcheur dans la poitrine , accompagnée parfois d'élancements douloureux dans les épaules ; le pouls, s'il est fréquent, diminue de vitesse au point d'être quelquefois réduit a dix ou douze pulsations par minute. On sent tout ce qu'un semblable exposé contient de merveilleux. MM. Ghomel et Bîache(/oc. cit., t. 59), après avoir relaté ces faits , ne se prononcent point sur la valeur du procédé de M. Dracke : nous pensons qu'il n'est point appelé à devenir d'une application générale, et que peu de médecins auront assez de hardiesse pour le mettre en pratique.
Ici nous terminons ces considérations sur le traitement de la bronchite chronique, et faisons remarquer qu'il est peu de maladies qui, comme elle, présentent tant d'indications diverses à remplir. Tantôt les moyens antiphlogisliques , tantôt les calmants, chez un malade les révulsifs vers la peau , chez un autre sujet les sédatifs de la circulation , ici les vomitifs , là les expectorants, puis les purgatifs, les toniques; ces médications opposées trouvent parfaitement leur application^
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En pareil cas la sagacité du médecin contribue puissamment à]la guérison du malade, et la science del'àpropos, le tact médical, conduisent à d'avantageux résultats. Nous avons signalé les indications variées que présentent le traitement dans cette maladie grave, et nous sentons en achevant ce travail, qu'il est incomplet encore par de nombreuses lacunes, que l'étude seule des faits particuliers pourramettre au jour ; nous croyons cependant avoir présenté à cet égard un résumé détaillé des documents les plus importants.
Historique et bibliographie. — Nous l'avons déjà dit , c'est particulièrement aux travaux des modernes qu'il faut recourir , lorsque l'on veut connaître ce qui a été dit de plus satisfaisant au sujet de la bronchite. Les anciens attachaient à la dénomination de catarrhe , une valeur telle qu'il était impossible de localiser cet état pathologique en aucun point de l'organisme. Au dire de Morgagni (De sed. et caus. morb., ep. xm, § 1) , ils ne doutaient pas que les humeurs ne descendissent du crâne dans le canal vertébral , et qu'elles ne passassent également dans les yeux , dans les oreilles , dans le nez , dans la bouche , dans la poitrine , dans le ventre et dans les membres. Hippocrate emploie souvent la dénomination de xaxâf pot (Aph., sect. m, n° 12-31 ; sect. v, n° 24 ; sect. vu, n° 30, 38, 78) , sans définir la valeur de ce terme, qu'il considère sans doute comme synonyme du mot flux. Dans son livre intitulé De locis in homine, il le classe parmi les fluxions qui proviennent de la tète; il insiste sur un grand nombre de considérations théoriques , et donne une description peu satisfaisante de cette maladie (cap. vu). Celse ne parle point de cet état morbide ; Arétée n'en fait pas mention. Gœlius Aurelianus (Morb. chron., lib. h , cap. vu , t. ii, p. 141 ; Laus., 1774 , éd. Haller), nous donne sur cette maladie quelques indications. Le passage de son livre qui traite du sujet en question est intitulé : De influxione, quant Grœci x,o.Tappoov vocant. 11 se fait , dit-il , une fluxion vers les narines que l'on appelle coryza , une vers le gosier qu'on nomme branchos , une vers le thorax ou le poumon qui a nom m-ûoiç. Caelius Aurelianus décrit chacune de ces fluxions : il distingue avec soin le catarrhe pulmonaire de la pneumonie , puis entre dans des détails circonstanciés pour tout ce qui concerne le traitement de cette maladie. L'aperçu que nous transmet Cœlius Aurelianus , quoique fort incomplet , fixe cependant nos idées sur les opinions des Grecs touchant le catarrhe pulmonaire. Baillou(0/>era omnia med.; Genève, 1762, t. u , p. 457 ; Cous, med., lib i,consil. 114) commente avec beaucoup de soin les assertions des anciens auteurs sur les causes et sur le traitement des affections catarrhales. Boerhaave , sous le nom de peripneumonia notha (Aph. , 867- 874) , signale quelques-uns des caractères du catarrhe
bronchique chez lesjvieillards. Son commentateur, Van- Swieten (Comm. , etc.; Lugd. Bat. , 1759, t. n , p. '799 et suiv.), développe les aphorismes que nous venons de mentionner, sans jeter des lumières nouvelles sur cette question. Sydenham {Opéra omnia; Genève, 1723) décrit l'affection calarrhale épidémique de 1673; il signale une maladie analogue qui survint en 1675 (loc. cit., p. 150), enfin, il trace l'histoire de la fausse péripneumonie , peripneumonia notha (loc. cit., p. 167 et suiv.). Cet exposé mérite de fixer l'attention du médecin praticien ; il prouve hautement en faveur des vastes connaissances et du génie observateur de l'Hippocrate anglais. Fréd. Hoffmann (Med. rat. syst., t. iv; pars prima , p. 124 et suiv. Halse Magd., 1729) donne une description succincte , mais fort exacte et fort satisfaisante , de la fièvre catarrhale bénigne. Il relate six observations intéressantes de cette maladie. Sauvages, comme nous l'avons indiqué en commençant cet article, admet sept espèces de catarrhes. Les descriptions qu'il donne sont assez complètes , et prouvent que de son temps la bronchite commençait à être bien connue. Morgagni consacre sa treizième lettre sur le siège et les causes des maladies à l'étude du catarrhe et des maladies des yeux; il signale particulièrement les tristes effets de cette épidémie catarrhale de 1730, dont il fut lui-même affecté. Cullen (Méd. prat., éd. Bosquillon , t. i , p. 266; Paris, 1785) revient sur les descriptions qui ont été tracées de la fausse péripneumonie; il apporte quelque critique dans cet examen , et apprécie particulièrement les travaux de Sydenham , de Boerhaave, de Morgagni et de Lieutand. Ailleurs (t. n , p. 1 60 et suiv.) il décrit sous le nom de catarrhe, l'excrétion augmentée du mucus que fournit la membrane muqueuse du nez , de la gorge et des bronches, maladie d'ailleurs accompagnée de fièvre. Il insiste fortement sur le froid considéré comme cause de catarrhe , ce qui le conduit à établir une relation théorique entre la diminution de la perspiration cutanée et l'augmentation de l'exhalation muqueuse. Cette théorie a eu un grand retentissement , depuis que M. Broussais l'a soutenue en ses écrits. Max. Stoll (Ratio medendi. pars tertia , p. 20 et seq. ; Paris, 1787) s'efforce de démontrer l'existence de plusieurs formes de catarrhe qu'il énunière , ainsi qu'il suit : le catarrhe séreux , que l'on peut dénommer encore fièvre catarrhale bénigne ; le catarrhe inflammatoire , le catarrhe malin , qui accompagne la fausse péripneumonie; les catarrhes gastriques , bilieux , putrides. Il mentionne aussi le catarrhe qui survient dans la convalescence des fièvres malignes, celui qui succède à la rougeole. On a perdu de vue bien des faits qui ont été observés et relatés par Stoll , et cependant on ne peut nier que ce grand praticien n'ait enrichi de nombreuses et d'importantes
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considérations la science pathologique sous le rapport des applications que l'on en fait chaque jour. Pinel (Nos. phil.} t. h, p. 205 ; Paris, 1810) insiste particulièrement sur les épidémies d'affections catarrhales qui se sont manifestées à différentes époques , et ont fixé l'attention des épidémistes aux différents âges. Pinel admet que , dans quelques circonstances , la maladie est placée sur les confins du catarrhe et de la péripneumonie ; de telle sorte qu'on peut la regarder comme un catarrhe très-intense , ou comme une péripneumonie faible. Cette assertion a été habilement développée par M. Broussais, qui posait plus tard en principe que , dans leurs progrès , le catarrhe et la pneumonie se confondent (Hist. des phleg. , 1. i, p. 73; Paris, 1826). M. Broussais a contribué notablement à jeter de vives lumières sur le sujet de cet article , on ne peut faire l'histoire complète de la bronchite sans puiser dans ses ouvrages des enseignements précieux , des vues neuves et hardies. Laennec aussi a doté la science de faits précieux , sur l'énumération desquels nous ne saurions revenir encore , puisque , à chaque paragraphe de cet article , nous avons dû puiser dans l'admirable traité de l'auscultation médiate et des maladies des poumons et du cœur. MM. Gruveilhier, Andral , Louis , Beynaud , Chomel , etc. , dans des traités plus ou moins volumineux , ont éclairé la plupart des questions qui se rattachent à l'étude de la bronchite. Les articles de MM. Ghomel et Blache , Roche , Copland, Williams , etc. , nous ont servi pour l'histoire que nous venons de présenter de la bronchite. On peut aussi consulter avec avantage l'article Bronchitis de M. Horn (Encycl. JVorterb., t.'Vij Berl., 1831). Des dissertations nombreuses ont été soutenues sur cette maladie , et cependant la science aurait encore à gagner si l'on entreprenait sur ce sujet quelques recherches nouvelles. Durant le cours de cet article , nous avons plusieurs fois signalé les desideranda de la pathologie sous ce rapport ; nous espérons que cet appel aux travailleurs ne restera pas sans effet.
BRONCHOCÈLE (voyez Goitre).
BRONCHOPHON1E ( voyez Auscultation , p. 473).
BRONCHORRHÉE, s. f. (dérivé de Mï*°«» gosier, bouche et de peu , je coule ).
Synonymie. — Anacatharsis , Hippocrate, Galien, Sauvages. — Anaptysis, Hippocrate. — Phlegmatorrhagie, Junker, Balmuth, Alard. — Phlegmorrhagie pulmonaire, catarrhe pituiteux, Laennec. — ■ Bronchorrhée , Roche, Andral. — Mucous flux , bronchial flux , bronchorrhœa , James Copland.
Définition. — La bronchorrhée doit être définie ainsi qu'il suit : maladie caractérisée par l'expectoration d'une quantité considérable de mucus incolore, filant, transparent, plus ou moins mélangé d'air, f
semblable à de l'albumine étendue d'eau , sans manifestation notable de la toux , sans mouvement fébrile ni travail inflammatoire appréciable, simple flux bronchial, qui peut entraîner d'ailleurs l'amaigrissement.
Divisions. — Sauvages ( Nos. met., t. n , p. 202 ; Venise ,1772) établit que la maladie qu'il décrit sous le nom & anacatharsis est rarement idiopathique , mais fréquemment symptomatique. 11 en signale cinq espèces, ainsi dénommées: 1° anacatharsis biliosa ; 2° anacatharsis phthisica ; 3° anacatharsis a vomica ; 4° anacatharsis puriformis ; 5° anacatharsis asthmatica. Cette énumération suffit pour prouver que Sauvages n'a point saisi le caractère essentiel de la maladie dont il s'agit. La seule division que l'on puisse adopter dans l'étude de la bronchorrhée, est celle qui a été suivie par Laennec (Traité de l'ausc. méd., 2e édit. , t. i, p. 162 et suiv.), MM. Roche (Dict. de méd. et chir. prat., t. iv, p. 272 et suiv.), Andral (Leçons orales à la Fac. de méd., et Clin, méd., t. m, p. 174, 234, 237, 238 , 247 ), James Copland (Dict. of. pract. med ; Lond., 1835, part, i, p. 267), et qui consiste à considérer ce flux essentiel à l'état aigu et à l'état chronique.
Altérations pathologiques. — Laennec ( loc. cit., p. 1 63) dit dans son livre : Les caractères anatomiques de cette affection sont un gonflement médiocre de la membrane muqueuse pulmonaire, qui semble légèrement ramollie , et ne présente que peu de rougeur, et seulement çà et là. Sous ces rapports, l'affection dont il s'agit semble être sur la limite qui sépare les congestions séreuses des congestions sanguines, et appartenir plutôt aux premières qu'aux dernières. Plusieurs fois M. Andral a constaté la pâleur de la membrane muqueuse des voies aériennes , chez des sujets qui succombaient par suite de bronchorrhée aiguë ou chronique. Une fois il a vu la mort survenir par l'asphyxie causée par un flux bronchique aigu (loc. cit., p. 244). En incisant le poumon, on voyait s'écouler d'une foule de petits points un liquide coloré en jaune verdâtre; c'étaient les orifices d'une foule de petits tuyaux bronchiques; de sorte que ce liquide occupait et obstruait toutes les divisions des vaisseaux aérifères. Les grosses bronches , la trachée-artère et le larynx en étaient également remplis. M. Andral a trouvé une exacte ressemblance entre cette description et celle donnée par Van-Swieten, du poumon d'un individu qui succomba aussi asphyxié après avoir expectoré une grande quantité de pus : «Mirabatur utique pus exire , dùm cultello secaretur pulmonis substantia : non autem exhibât pus magna copia simul , sed gulta una vel altéra tanlum , ex dissectis , nempè asperae arteriœ propaginibus ( Comment, in boer. aph., t. îv, p. 60). Ces faits sont insuffisants pour compléter l'histoire anatomique de la bronchorrhée*
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Les occasions sont rares dans lesquelles on peut constater les lésions qui accompagnent de semblables flux; aussi la science est-elle peu richesous ce rapport.
1° Bronchorrhée aiguë.
Spnptomatologie. — Le flux bronchique qui s'effectue avec abondance et avec promptitude détermine le plus ordinairement la manifestation d'accidents assez fâcheux, en raison même de l'obstacle que le liquide épanché dans les voies de l'air apporte à l'accomplissement de l'hématose pulmonaire. Laennec (loc. cit., 164) envisage que le catarrhe pituiteux aigu constitue une des variétés les plus graves du catarrhe suffocant; M. Roche partage cette manière de voir (loc. cit., p. 275).
Ordinairement l'affection qui nous occupe débute avec une certaine brusquerie : que le malade ait déjà présenté quelques troubles dans les actes de la respiration, que , loin de là, il n'éprouve, avant ce flux bronchique, ni difficulté de respirer, ni toux , ni aucun phénomène indiquant la souffrance du poumon , la maladie n'en affecte pas moins une marche soudaine et rapide; en peu d'heures de malaise, souvent en quelques minutes, la toux se manifeste tout à coup avec une grande fréquence, courte, fatigante, peu sonore; la dyspnée prend un haut degré de violence; le malade est en butte à des angoisses affreuses; sa face se congestionne, et prend une teinte livide; les veines du col se tuméfient, des vertiges, des étourdissements, une tendance à la torpeur, se développent, les extrémités se refroidissent, on s'attend à une mort prochaine, lorsque ces efforts amènent l'expulsion d'une énorme quantité de crachats séreux limpides, semblables à du blanc d'œuf qui n'a pas été cuit. Ces crachats sortent si abondamment que le malade semble vomir. Quelques heures se passent ; la respiration se fait plus libre ; la circulation n'est plus interrompue, et tout rentre dans le calme de la santé. 11 peut arriver cependant que le liquide étant apporté sans cesse dans la trachée-artère et le larynx, et remplissant ces canaux, avant que l'expectoration puisse les en débarrasser, la mort survienne par suffocation.
Dans la bronchorrhée aiguë , comme dans la plupart des maladies des bronches, la percussion ne fournit que des signes négatifs ; la poitrine est parfaitement sonore. L'auscultation fournit quelques données plus précises. Laennec s'exprime de la manière suivante à ce sujet (loc. cit., p. 163) : Le bruit respiratoire, dans les quintes de toux, est plus faible que dans leurs intervalles , mais il est rarement complètement suspendu dans quelques points ; il est accompagné, ainsi que la toux, d'un râle sonore, grave ou sibilant, qui imite tantôt le chant des oiseaux, tantôt celui d'une corde de violoncelle que l'on frotte légèrement avec l'archet, quelquefois le roucoulement
de la tourterelle. Souvent même un râle muqueux se mêle au précédent; mais on sent que ses bulles sont formées par un liquide moins consistant que la mucosité des crachats cuits. Dans les intervalles des attaques , ces diverses espèces de râles existent encore souvent, mais à un bien moindre degré : quelquefois même on entend seulement un sifflement sourd et très-léger, qui semble se prolonger dans toute l'étendue des bronches , au lieu des sifflements locaux et aigus, qui constituent le râle sibilant. Cette nuance du phénomène peut être exprimée par le nom de respiration subsibilante. Le bruit respiratoire est plus énergique que pendant les quintes; quelquefois même il est presque puéril ; quelquefois encore on entend un ronchus crépitant plus ou moins marqué , parce qu'un certain degré d'œdème du poumon se joint à l'afflux séreux dans les bronches.
Ces données fournies par l'auscultation indiquent parfaitement l'état des voies respiratoires ; elles font connaître avec exactitude quelle quantité de liquide se trouve épanchée dans les bronches , et souvent même elles permettent de diagnostiquer la consistance du fluide épanché. Ces signes, cependant, ne sauraient point conduire le médecin à un diagnostic précis : de semblables variétés du râle vésiculaire et du râle muqueux se présentent dans le cours de certains engouements de l'oedème du poumon , de certaines bronchites capillaires , de telle sorte qu'il n'est pas permis de baser une opinion formelle sur leur manifestation seulement.
L'apparition brusque du mal, les caractères que présente le liquide expectoré , l'absence de fièvre , et surtout la marche rapide de la maladie , sont les meilleurs éléments de diagnostic que l'on puisse invoquer.
La bronchorrhée aiguë n'est ordinairement qu'un accident passager, qui se manifeste sous forme d'accès, et cède avec une promptitude remarquable. Chez quelques sujets , cependant , elle se reproduit quelques jours après sa première manifestation, et revient ensuite de temps à autre. Laennec (loc. cit., p. 165) et M. Andral ( loc. cit., p. 246 ) citent, à ce sujet, une observation qui a été rapportée dans les Recherches de Robert Bree sur les désordres de la respiration (traduct. de Ducamp) : le flux bronchique, dans ce cas , reparut six mois après le premier accès.
Il est rare que les accidents de la bronchorrhée aiguë se prolongent pendant un long temps , car la suffocation est bientôt produite par l'accumulation du liquide bronchique dans les voies de l'air.
Deux modes de terminaison seulement peuvent être attendus dans le flux instantané des bronches : ou le retour à la santé , ou la mort due à l'asphyxie par l'écume bronchique. Si le mal se renouvelle à des intervalles rapprochés, et si l'écoulement bronchorrhéique est très-considérable , il peut en résulter un
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amaigrissement marqué et l'apparition des accidents qui accompagnent la fièvre hectique.
Diagnostic. — Le docteur James Copland ( loc. cit., p. 267) ne pense pas que la bronchorrhée puisse être confondue avec la bronchite chronique , avec la phthisie tuberculeuse , ni avec l'asthme humide, et voici sur quels caractères il se fonde, en réunissant, d'après l'article de M. Roche {loc. cit., p. 273) , les considérations les plus importantes sous ce point de vue : La quantité de fluide expectoré est très-considérable; elle égale , dans quelques cas, pour les vingt-quatre heures , un poids de quatre à cinq livres. La matière rejetée est incolore , visqueuse , transparente , légèrement écumeuse à sa surface , et ressemble au blanc d'œuf mêlé à l'eau; elle n'est point mêlée à ces crachats épais qui caractérisent ordinairement la bronchite chronique. La dyspnée est dans ce cas fort prononcée , sans que la sonoréité de la poitrine par la percussion , soit nullement altérée; la toux est peu intense, lorsque l'on a égard à la quantité de fluide expectoré, et évidemment alors on reconnaît quelle n'est survenue que pour en faciliter l'expulsion. Le pouls , la température de la peau sont à l'état naturel; on n'observe point ici de sueurs nocturnes. L'appétit est ordinairement conservé ; l'émaciation est peu marquée ou nulle , à moins que l'af fluence du flux bronchique ne soit extraordinaire. M. Nauche a établi que le fluide fourni par l'expectoration dans cette maladie , est toujours plus ou moins acide , et rougit le papier de tournesol , tandis que les crachats qui proviennent d'un état inflammatoire des bronches ramènent au bleu le papier de tournesol rougi par un acide. A l'auscultation , le murmure respiratoire est communément faible, mais très-rarement il est suspendu. Le ronchus sibilant s'entend plus ou moins distinct, et est souvent mélangé de râle sonore, de râle muqueux; les bulles qui produisent ce dernier bruit semblent se former à la surface d'un liquide de moindre consistance que celui que l'on rencontre dans la bronchite. Dans cette revue des caractères sur lesquels repose le diagnostic de la bronchorrhée aiguë , le docteur James Copland signale quelques faits qui ont été déjà relatés dans l'histoire symptomatologique de cette maladie ; nous avons cru néanmoins qu'il était nécessaire de la mentionner de nouveau, afin de bien établir les différences qui ne permettent pas que la bronchorrhée aiguë soit confondue avec la bronchite chronique , avec la phthisie tuberculeuse ni avec l'asthme humide. Ce résumé , d'ailleurs , doit suffire au diagnostic de la bronchorrhée aiguë, comme de la bronchorrhée chronique.
Pronostic. — Les auteurs ne se sont généralement pas prononcés sur le pronostic de l'affection qui nous occupe : les observations n'ont peut-être pas encore été recueillies en assez grand nombre jusqu'à
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ce jour , pour qu'il soit permis de porter à cet égard un jugement définitif; cependant, nous considérons que l'on doit redouter une terminaison funeste lorsque le flux bronchique est très-abondant , et qu'il entrave à tel point les fonctions d'hématose pulmonaire, que l'asphyxie paraît imminente.
Étiologie. — En traitant de la nature des accidents qui caractérisent la bronchorrhée , nous discuterons la valeur des faits sur lesquels repose la connaissance de la cause prochaine de cette maladie. Ici , nous devons nous borner à signaler les influences qui favorisent son développement , et , sous ce rapport , nous faisons encore appel à l'observation ultérieure des faits.
Au dire de M. Roche (loc. cit., p. 273), la bronchorrhée, dans les cas assez rares où elle est primitive, reconnaît les mêmes causes que la bronchite. Mais le plus ordinairement , elle succède à une bronchite chronique dont tous les caractères inflammatoires se sont graduellement effacés , et à la suite desquels la membrane muqueuse des bronches a continué de sécréter du mucus en trop grande abondance. C'est en quelque sorte une habitude de sécrétion qui s'est établie. On ne l'observe guère que chez les vieillards ou chez les hommes qui ont atteint l'âge viril ; les récidives fréquentes de catarrhe muqueux prédisposent à la contracter. Laennec {loc. cit. , p. 1 66) pense que cette maladie atteint surtout les sujets qui sont d'un tempérament lymphatique, ou dont la constitution a été débilitée par des excès de tout genre ou par une vie trop sédentaire. 11 établit qu'elle n'est pas rare chez les goutteux qui avancent en âge , et chez lesquels la maladie a perdu sa forme régulière, et semble devenue moins intense.
Quelquefois la bronchorrhée est un mode de terminaison que l'on observe dans des cas de suffusion séreuse plus ou moins considérable , effectuée dans la plèvre ou le péritoine ; il y a probablement alors un transport de la sérosité à la surface des bronches par un mécanisme que l'on ne saurait bien expliquer. Une sorte de métastase s'établit , c'est au moins ce que l'on peut déduire de deux observations recueillies et publiées par M. Andral {Clin, méd., loc. cit., p. 247, 250).
Traitement. Contre la bronchorrhée aiguë , il est nécessaire de mettre en usage des agents thérapeutiques qui jouissent d'une rapide efficacité , et qui modifient promptement cet état pathologique qui entraîne vers le poumon un tel afflux de sérosité , que l'on peut craindre une soudaine asphyxie.
M. Roche a donné ses soins à un jeune sous-officier qui était en butte à une bronchorrhée semi -aiguë, dont les accès se répétaient tous les jours. 11 suffisait d'ouvrir la veine et de tirer trois à quatre onces de sang pour faire cesser immédiatement une dyspnée
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des plus fortes , et une expectoration excessive d'une eau mousseuse , très-blanche et quelquefois piquetée de sang. Malgré cette méthode de traitement dont les effets étaient évidemment tout de suite avantageux , le malade, affaibli, succomba dans l'un de ces accès. M. Roche considère que la saignée produit un soulagement immédiat , et cependant il reconnaît qu'elle n'est pas praticable chez tous les individus, chez les vieillards émaciés et très-affaiblis par exemple. Nous croyons, nous , qu'il ne faut recourir à ce moyen que dans les cas extrêmes , et qu'en général il est bon de s'en abstenir.
Les vomitifs doivent ici produire les effets les plus satisfaisants : par les secousses répétées que leur action occasionne dans les régions supérieures du ventre, ils modifient la circulation pulmonaire et favorisent l'expulsion des liquides épanchés dans les voies de l'air, ils déterminent d'ailleurs un état de diaphorèse , une sorte de révulsion cutanée qui détourne la fluxion qui s'établissait vers les voies bronchiques. 11 convient, en pareils cas , qu'ils soient donnés à petite dose pour entretenir un état continuel de nausée. Douze grains d'ipécacuanha et deux grains d'émétique suspendus et dissous dans huit onces de liquide , chauffé à une température modérée , et pris en trois ou quatre fois à un quart d'heure d'intervalle, peuvent remplir parfaitement l'indication. Le docteur James Copland pense que le sulfate de zinc employé comme émétique , doit amener aussi d'avantageux résultats. Ce médicament peut être employé à la dose de dix à vingt grains ; il produit un effet immédiat. La racine de violette, qui est un éméto-eathartique naturel que nos bois nous offrent en abondance , constitue dans ces circonstances un médicament fort utile. On sait, d'après les expériences directes de MM. Coste et Willemet (Mat. méd. ind., 6), qu'à la dose d'un gros, à l'état pulvérulent, ou de trois gros en décoction dans deux livres d'eau , elle produit en général trois ou quatre vomissements et détermine cinq à six selles copieuses : cet effet doub'e doit contribuer puissamment à dissiper les accidents de la bronchorrhée. Le docteur James Copland pense qu'il est expressément indiqué de déterminer par des purgatifs une exhalation active vers la surface intestinale , de provoquer quelques évacuations alvines. Il dit. n'avoir jamais rencontré un cas de bronchorrhée qui n'ait cédé promptement à l'action des purgatifs ; cependant de peur que, par la déplétion séreuse qu'ils occasionnent, les malades ne tombent dans un état de faiblesse trop prononcé , il pense que l'on fait bien de leur associer l'usage des toniques , des amers et des stimulants , et de permettre encore une alimentation suffisamment réparatrice.
Lorsque par intervalles on suspend l'usage des purgatifs -, il est indiqué de recourir à l'emploi des
diurétiques, des sudorifiques, et d'exciter un peu d'activité vers les fonctions de la peau par des frictions sèches ou alcooliques avec un morceau de flanelle. Les ventouses sèches sur la poitrine , des cataplasmes sinapisés, promenés sur les extrémités inférieures, des vésicatoires volants établis sur la poitrine, sont encore des moyens énergiques que l'on peut employer contre les cas graves de la bronchorrhée aiguë.
Passons maintenant à l'étude de la bronchorrhée chronique , dont l'histoire complétera le tableau que nous venons de tracer de la bronchorrhée aiguë. 2° Bronchorrhée chronique. — Symplomatologie.
M. Andral (Clin, méd.,, t. m, p. 234) a caractérisé de la manière suivante la maladie dont nous allons tracer l'histoire : «Il est un certain nombre de bronchites chroniques qui sont surtout remarquables par l'extrême abondance de la sécrétion bronchique. Cette sécrétion excessive semble être, dans beaucoup de cas , la cause principale de l épuisement et de la mort des malades. Ces flux muqueux , séreux ou purulents , sont alors , suivant le langage de l'école de Montpellier, le principal élément de la maladie. Les autres symptômes de l'inflammation sont souvent à peine apparents ou même nuls, de sorte quon serait porté, dans quelques cas , à séparer entièrement ces flux des véritables affections inflammatoires , sous le double rapport de la nature du symptôme et du traitement. »
La bronchorrhée chronique est une affection beaucoup plus commune que la bronchorrhée aiguë : elle a rarement une invasion brusque , et ne succède point au flux bronchique aigu. C'est ordinairement chez les sujets qui ont subi plusieurs atteintes d'une inflammation aiguë des bronches , ou à la suite du catarrhe chronique, que l'on voit survenir cette évacuation muqueuse. Elle s'établit ordinairement peu à peu, et, lorsqu'elle a pris régulièrement son cours, elle se manifeste à deux différentes reprises dans les vingtquatre heures : une fois le matin , par quelques secousses de toux occasionnant et favorisant une expectoration de mucosités en grande abondance, une fois le soir , l'expulsion des crachats se faisant de la même manière. Chez quelques malades l'attaque a lieu immédiatement après le repas.
Dans l'espace d'une heure à une heure et demie, Laennec a vu rendre à des malades deux, trois et quatre livres de pituite ; M. Andral a recueilli des observations analogues. M. Alard (Du siège et de la nature des mal., t. u, 1821 ) a réuni plusieurs faits intéressants de ce genre.
La nature du liquide varie dans ces diverses circonstances ; lorsque le flux bronchique est simple , la matière expectorée est incolore , filante et spumeuse ,
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semblable, sous le rapport delà couleur et de la con ' sistance , à de l'eau de gomme faiblement chargée d'autres fois elle est opaline , presque opaque ; enfin elle peut être jaune et catarrhale dans les cas où l'inflammation des bronches complique ce flux muqueux des voies respiratoires.
Lorsque la toux se montre avec fréquence et que l'expectoration s'établit, on voit d'ordinaire se manifester une grande difficulté dans la respiration. « La seule sécrétion très-abondante de la membrane muqueuse des voies aériennes, a dit M. Andral (loc. cit. p. 236), doit en effet être considérée comme l'une des causes de l'asthme , d'ailleurs si nombreuses. Les individus chez lesquels existe ce vice de la sécrétion bronchique, ont habituellement la respiration un peu gênée. Si, sous l'influence d'une cause quelconque, ils cessent de pouvoir expectorer aussi librement , ou bien si la sécrétion abondante , qui s'opère habituellement à la surface interne des bronches , subit tout à coup une augmentation considérable , la suffocation peut devenir imminente; mais dès que, parles secours de l'art ou par les seules forces de la nature , les voies aériennes se sont débarrassées du liquide qui les obstruait , la dyspnée diminue rapidement et le malade recouvre la vie , avec la liberté de la respiration.
Pendant un temps plus ou moins long cette évacuation par les bronches continue sans que la santé ait notablement à en souffrir. Laennec a connu , à Paris, un vieillard plus que septuagénaire , qui , depuis dix à douze ans, expectorait, tous les jours, environ quatre livres de mucus bronchique , et qui se portait assez bien, et pouvait encore se promener à pied pendant plusieurs heures. 11 n'en est point malheureusement toujours ainsi ; certains états de la santé ne permettent pas ces pertes de tous les instants : aussi voit-on parfois des accidents graves en être la conséquence.
« Lorsque la maladie a duré un certain temps, dit Laennec (loc. cit., p. 168 ), le teint du malade devient d'une pâleur blafarde; il maigrit; mais cette maigreur s'arrête à un certain degré, et n'arrive jamais jusqu'au marasme. Sa constitution devient éminemment plus lymphatique qu'elle ne l'était, son sang devient plus ténu , et , lorsque quelque circonstance oblige à en tirer, il ne forme qu'un caillot peu consistant. Cependant le malade conserve encore assez de force pour pouvoir se livrer à beaucoup d'occupations, et son étatest seulement celui d'un valétudinaire. Cet état persiste souvent ainsi pendant un grand nombre d'années ; mais à mesure que la vieillesse avance , les quintes sont plus longues et plus rapprochées; la dyspnée devient habituelle , et arrive enfin au degré que les praticiens désignent sous le nom d'asthme. L'oedème du poumon ou la suffocation, son alors la terminaison la plus ordinaire de la maladie.-»
Dans cette description Laennec avait en vue le catarrhe pituiteux qui sévit chez les vieillards. Pour compléter ce tableau, indiquons comment le mal procède chezles sujets qui n'ont point encore atteintla vieillesse. Ici le dépérissement est exactement progressif et n'a de terme que la guérison ou la mort; il s'accompagne souventde troubles dansles fonctions digestives, et d'un grand état d'épuisement. Les fonctions d'exhalation cutanée, de sécrétion urinaire, semblent suspendues; le malade est en butte à une constipation opiniâtre. La face est pâle, bouffie, et souvent l'apparence du malade conduirait à penser qu'il a subi quelque hémorrhagie considérable; la mort a lieu quand le malade a été réduit à l'état de marasme le plus effrayant , et souvent après quelques jours du développement de la fièvre hectique.
Au dire du docteur James Copland , les accidents de la bronchorrhée chronique s'aggravent toujours en conséquence des troubles que subissent les fonctionsde l'estomac et des intestins, et par suite des changements qui surviennent dans la constitution de l'atmosphère, un air froid et humide contribuant notablement à l'exaspération des accidents. La marche de la bronchorrhée présente,au dire des observateurs, des inégalités assez notables ; sa durée ne peut être déterminée avec quelque précision , elle se termine en général par la mort , il n'est guère permis d'en espérer la guérison.
Nous ne reviendrons pas sur les considérations qui fixent le diagnostic de cette maladie, et nous nous bornons à dire que le pronostic en est presque toujours fâcheux.
Êtiologie. — La bronchorrhée chronique se développe sous l'influence de causes assez semblables à celles qui déterminent la bronchorrhée aiguë ; nous ne voulons point entrer à cet égard dans des répétitions fastidieuses. Cette maladie se montre plus fréquente dans les pays où règne habituellement une température froide et humide; elle semble se manifester, en quelques circonstances , par suite de l'action de causes débilitantes ayant agi sur l'organisme; on n'a point d'exemples qu'elle ait jamais sévi sur de jeunes sujets vigoureux.
Traitement. — Ce n'est pas seulement par des agents médicamenteux qu'il convient d'éloigner les accidents du flux bronchique ; les règles de l'hygiène permettent au médecin de dissiper quelquefois les atteintes de ce mal; il importe ici de les faire connaître. Le malade doit avant tout se garantir du froid , habiter un appartement chaud , changer de climat s'il se trouve au milieu des brouillards, se couvrir de vêtements de flanelle immédiatement appliqués sur la peau , faire usage soir et matin de frictions alcooliques pratiquées sur toute la surface du corps avec un morceau de flanelle imprégné d'une liqueur aromati-
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que comme l'eau de Cologne, de lavande, de mélisse, l'alcool camphré , etc., en même temps que la surface du corps est exposée à l'action d'un feu vif et flambant. Il peut avec avantage respirer la vapeur du benjoin, du goudron, des baies de genièvre, etc. Il faut encore que le régime alimentaire habituel au malade soit dirigé par le médecin; souvent c'est à la suite des repas que la toux et l'expectoration s'effectuent avec le plus de fréquence : cela tient à la gêne momentanée que l'estomac éprouve par suite de l'ingestion d'aliments trop abondants ou trop difficiles à digérer. Le malade doit vivre sobrement, faire des repas assez nombreux , pour ne point distendre l'estomac par un volume trop considérable de substances alimentaires , les viandes noires rôties et grillées, le gibier; les légumes herbacés, accommodés au jus de viande, un vin généreux, une infusion de café prise après chaque repas, telles sont les substances qui doivent servir de base à son alimentation ordinaire ; il doit combattre la constipation par l'usage des lavements ou de quelques légers purgatifs, et chaque jour faire un peu d'exercice , en prenant toujours le plus grand soin pour éviter le froid et l'humidité. Une vie ainsi réglée met à l'abri des progrès de la bronchorrhée, et peut même contribuer puissamment à en dissiper les accidents.
Il ne suffit point cependant de procéder uniquement de la sorte pour guérir la bronchorrhée chronique : bien souvent il est nécessaire de recourir à l'emploi de médicaments plus ou moins actifs parmi lesquels il convient de citer les excitants de la peau , et en particulier les vésicatoires , les vomitifs , les purgatifs, les toniques, les préparations dites astringentes, enfin , les résineux , les balsamiques.
Précédemment nous avons indiqué dans quelles circonstances il convient de recourir aux vomitifs , aux purgatifs, aux diurétiques , aux sudorifiques , aux excitants de la peau. Ici nous nous bornerons à traiter de l'emploi des toniques simples, des toniques astringents, des résineux et des balsamiques. Nous terminerons en discutant cette question de pratique, savoir, s'il peut être dangereux de supprimer rapidement le flux des bronches.
Si la bronchorrhée sévit sur un sujet d'un tempérament lymphatique, faible, bouffie, depuis longtemps exposé à l'action d'une température froide et humide; si la toux qui l'accompagne est peu intense, et si le flux bronchique paraît indépendant de tout travail phlegmasique local, il est parfaitement indiqué de recourir à la médication tonique. La décoction de racine de colombo ( deux à quatre gros pour deux livres d'eau), celle de quinquina, de poly gala amer, à des doses semblables , et prises à froid , dans la journée, par petites tasses, la solution de cachou (deux gros pour une pinte d'eau), et une foule de moyens
analogues , peuvent agir en ce cas avec beaucoup d'efficacité.
On rencontre encore cependant des cas assez nombreux où cette médication est insuffisante, le flux bronchique persiste en vertu d'une sorte d'habitude que les surfaces muqueuses ont contractée : c'est alors qu'il peut être utile de modifier cette disposition morbide, en employant les moyens réputés astringents. La décoction deBistorte, les eaux ferrugineuses de Bussang, de Garlsbad (trois à quatre verres et plus dans la journée), le soluté de gomme kino ( demi-gros à un gros de teinture dans une légère décoction de tormentille), des pilules d'acétate de plomb, suivant la formule de M. Fouquier ( acétate de plomb , poudre de guimauve , de chaque un gros ; faites trente-six pilules ; le malade en prend une à deux dans la journée). Voici quelques astringents qui peuvent arrêter cette fluxion muqueuse. Il faut cependant remarquer que ce n'est qu'après un temps assez long que cette médication par les astringenls est appelée à produire quelques résultats avantageux; on lui préfère communément l'usage des préparations balsamiques et des résineux.
Journellement, à l'hôpital de la Charité, Lherminier employait sous le nom d'hydromel composé la préparation suivante : % racine d'aunée , une once ; sommités d'hysope, feuilles de lierre terrestre, de chaque deux gros; faites infuser dans une livre d'eau commune, et ajoutez deux onces de sirop de miel; on peut y associer l'usage de la myrrhe ( 10 à 60 grains en pilules), du benjoin (6 à 10 grains), du baume de Tolu ( 6 à 20 grains en pilules). Ces divers moyens ont, en un assez grand nombre de cas, modifié l'état des malades, ce qui fait qu'ils sont assez généralement préconisés.
Précédemment , en traitant de la bronchite chronique et de la bronchorrhée aiguë , nous avons assez insisté sur ces faits pour que nous renoncions à en dire davantage en cet article. Il faut qu'avant de terminer, nous abordions encore une question importante de pratique médicale qui ne semble point avoir assez préoccupé les auteurs. Ne peut-il point y avoir de l'inconvénient à suspendre brusquement le flux bronchial qui s'est établi chroniquement , et est devenu, pour ainsi dire, un éinoncloire habituel de l'économie? MM. Trousseau et Pidoux s'expriment de la manière suivante à ce sujet [Traité de ther., t. u, p. 325): «En supposant que tout le mal consiste dans la pure et simple atonie du tissu dont l'inflammation n'existe plus guère que par les phénomènes anatomico-pathologiques et par un flux exagéré, en supposant aussi l'absence de tout principe générateur, et capable de se reproduire , la brusque guérison de ces affections serait souvent suivie de fâcheuses conséquences, comme l'atteste l'expérience de tous les
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jours. La membrane, siège du catarrhe chronique, es devenue dans l'économie un organe sécréteur accidentel , un émonctoire que l'habitude a fini par naturaliser, et qui ne doit être tari qu'avec circonspection. C'est le cas de remplacer temporairement par des évacuations supplémentaires , par un traitement prophylactique , emprunté le plus souvent aux exutoires, aux purgatifs, aux altérants tirés des végétaux connus sous le nom de dépuratifs aux eaux minérales sulfureuses, à la gymnastique, etc., cette fonction accidentelle et pathologique qu'il est, dans bien des circonstances , imprudent d'intervertir soudainement. »
Nous ne pouvons qu'applaudir à cette manière de voir qui nous paraît résulter de l'analyse sévère des faits de la pratique.
Nature et classification dans les cadres nosologiques. Les faits qui précèdent, nous permettent maintenant de baser une opinion logiquement déduite sur la nature des phénomènes qui constituent la bronchorrhée. Sauvages {Nos. met., clas. nona., t. n, p. 1 48-; Ven. , 1 772) a donné une théorie des flux en général , qui ne saurait trouver aujourd'hui de nombreux partisans. Nous ne rappellerons pas comment la cause du flux peut résider dans l'énergie des puissances d'expulsion, et dans la faiblesse des organes de
rétention Il n'est donné à personne de pénétrer
assez avant dans la connaissance des actions moléculaires de l'organisme vivant, pour qu'il en résulte une explication exacte des phénomènes de cette nature.
M. Roche ( loc. cit., p. 273 ) considère comme une erreur, l'opinion qui a fait attribuer la bronchorrhée à la faiblesse ou à l'atonie de la membrane muqueuse des bronches , et, sans se prononcer sur la nature de cette maladie , il la considère comme le résultat d'une habitude de sécrétion qui s'est établie.
Assurément Laennec(/oc. cit. ,p. 163) pénétrait plus avant dans la question quand il disait : « L'affection dont il s'agit, semble être sur la limite qui sépare les congestions séreuses des congestions sanguines, et appartenir plutôt aux premières qu'aux dernières.»
M. Andral (Annot. à l'auscult. méd.; Paris, 1836 , p. 54 ) s'exprime de manière à résoudre définitivement la difficulté. Voici dans quels termes il envisage ce sujet intéressant : « 11 n'y a plus ici de travail inflammatoire : s'il a existé dans le principe , il a disparu depuis longtemps. Tout ce que nous saisissons , c'est une altération dans la quantité et dans les qualités du mucus qui se sépare à la surface interne des bronches ; c'est une lésion de sécrétion : or l'on émet une pure hypothèse , que détruisent un grand nombre de faits , lorsqu'on établit que toute lésion de sécrétion est liée à un travail d'irritation dans la partie qui en est le siège. Ce dérangement dans le mode, suivant lequel se séparent du sang les maté-
riaux d'une sécrétion quelconque, doit être considéré comme un fait pathologique , awssi indépendant de tout autre et aussi bien primitif que peut l'être l'hypérémie, et, de même que celle-ci peut entraîner à sa suite une altération de sécrétion , de même l'altération de sécrétion à son tour peut amener la production d'une hypérémie qui n'est plus alors qu'un phénomène souvent consécutif; ces deux sortes de lésions peuvent donc être, tour à tour, cause et effet l'une de de l'autre. Il n'est pas de membrane muqueuse qui ne pourrait, au besoin , nous offrir des exemples de ces flux, soit aigus, soit chroniques , qui, par les symptômes qui les accompagnent, le traitement qu'on leur oppose, et les lésions anatomiques qu'ils laissent après eux, constituent des états morbides tout à fait distincts, et de l'état phlegmatique et de l'état hypérémique : ainsi la bronchorrhée est autre chose qu'une bronchite , et doit en être distinguée. »
Pour nous, la bronchorrhée est une maladie à part, qui mérite de trouver place dans une classification nosologique, parmi les flux, non plus tels qu'ils étaient envisagés par Sauvages et les nosologistes qui l'ont suivi , mais tels qu'ils paraissent devoir être admis , si l'on tient compte de tous les faits qui enrichissent les archives de la médecine.
Historique et bibliographie. — Dans les écrits des anciens auteurs, d'Hippocrate, de Galien, qui semblent avoir entrevu la maladie dont il vient d'être question , on ne saurait trouver aucun document qui soit propre à fonder son ihistoire. Sauvages , réunissant sous le titre à'anacatharsis les faits d'expectoration bilieuse, purulente et puriforme, n'a pas notablement contribué à éclairer cette question. Junker, Salmuth et M. Alard ont appelé de nouveau l'attention sur les flux muqueux analogues à celui dont nous avons tracé la description. Laennec , il faut le dire , a jeté, le premier, les bases d'une description de la bronchorrhée , en traitant du catarrhe pituiteux ou phlegmorrhagie pulmonaire. Le tableau qu'il nous a fait de celte maladie a ouvert la voie à M. Andral , qui , dans la clinique médicale de la Charité , en a signalé plusieurs exemples. Profitant de ces travaux , M. Roche a senti la nécessité de faire de la bronchorrhée une affection distincte de la bronchite. Le docteur James Copland a consacré à cet état pathologique une place particulière de son Dictionnaire de médecine pratique. C'est sur de tels documents que nous avons dû baser cet exposé, qui ne manquera pas d'être complété par des recherches ultérieures. BULLE - BULLEUSES ( affections ) , s. f. Synonymie. — Ampoules, cloches, phlyctâne, dartre phlycténoïde. Franc. — fXûx-atvai, èXpcmcCeiç,
cpÀUKTeuvi^s;, coXûxti^e;, 7ro[/.epoXin's;. Qp. Bulla"
plyclenœ , ampullœ. Lat. — Blains , blebs. Angl, Blasen, wasserblattern. Allem.
BUL
ÉIÎL
Définition. — Petites tumeurs à la peau , d'un volume plus ou moins considérable, qui sont produites par l'épanchement sous-épidermique d'une humeur séreuse ou séro-purulenle en quantité variable , et qui s'affaissent, après quelques jours de développement, laissant , comme traces de leur existence, des croûtes d'un jaune doré , plus ou moins épaisses , et parfois encore , quelques ulcérations superficielles du tissu cutané.
Les bulles sont plus ou moins volumineuses : elles n'ont quelquefois que la grosseur d'un pois; elles peuvent atteindre le volume d'un œuf d'oie. C'est seulement d'après leur grosseur qu'elles se distinguent des vésicules , dont elles partagent d'ailleurs tous les caractères.
Divisions. — Plenck (Doct. de morb. cutan. ; Lovani. 1796), le premier, a eu l'idée de faire une classe particulière des affections huileuses ; jusqu'à lui , ces diverses altérations de la peau avaient été confondues avec les vésicules , sous le terme générique de phlyctèncs. Willan (Descrip. and treal. of. eut dis., in-4°; Lond. , 1814 ) maintient cette division , tout en classant différemment les maladies qui doivent être considérées comme huileuses. M. Biett (Abrégé prat. des mal. de la peau; Paris, 1828) a décrit aussi des affections huileuses , et considère comme tels le pemphigus et le rupia. M. Rayer (Traité théor. et prat. des mal. de la peau, 1. 1, p. 263-326) divise les bulles en deux catégories: celles qui sont indépendantes des causes extérieures locales, comme le pemphigus et le rupia; celles qui résultent d'une modification artificielle , locale , de la peau , comme les ampoules , les vésicatoires et d'autres éruptions huileuses produites par des causes directes. Sans insister plus longuement sur l'historique de ces diverses manières d'envisager le sujet, nous dirons qu'en prenant pour base d'une classification des dermatoses, les altérations élémentaires qui les caractérisent , on pourrait négliger, suivant nous , la distinction admise par le plus grand nombre des pathologistes entre les vésicules et les bulles ; ces deux groupes ont , en effet, la plus grande similitude dans leur forme première, et nous avouerons que, n'était le volume différent à une période avancée du développement du mal , les cas , appartenant à l'une et à l'autre catégorie , pourraient parfaitement être confondus. Nous n'avons point cependant la prétention de proposer aucune réforme à ce sujet.
Lésions anatomiques. — Spnptomatologie. — M. Gendrin (Histoire anat. des inf., t. i, p. 415), ne tenant compte que des formes et des caractères anatomiques spéciaux des différentes phlegmasies aiguës de la peau , les a divisées, d'après ces formes et ces caractères, en inflammations érythémoïdes, pustuleuses et inter-aérolaires.
Donnant le caractère des inflammations érythémoïdes , ce médecin établit qu'elles n'affectent que la superficie de la peau , et ne s'étendent guère au delà de la couche réticulaire. Cette citation nous conduit a établir nettement le caractère des altérations huileuses de la peau , qui [n'entraînent pas la destruction du réseau de Malpighi , ni même sa modification, qui se bornent, comme les inflammations érythémoïdes de M. Gendrin , à la couche superficielle du tissu cutané.
Indiquons maintenant en quelques mots les caractères des affections huileuses. Elles peuvent exister à l'état aigu , mais le plus souvent elles affectent une marche lente , et sévissent sur des sujets d'une constitution détériorée. Parfois l'altération caractéristique, la bulle , s'annonce par une tache rouge érythémateuse , plus ou moins large , avec ou sans élévation de la surface cutanée. Dans un grand nombre de cas, la peau n'est le siège d'aucune injection évidente, lorsque l'épiderme est tout à coup soulevé par une quantité plus ou moins considérable de sérosité. Dans l'espace de quelques heures , quelquefois au bout d'un jour seulement la bulle a pris son entier développement. D'abord petite , semblable absolument à une vésicule; elle a acquis successivement un plus grand volume , au point d'acquérir quelquefois la grosseur d'un œuf. Ainsi formée , la bulle se montre d'abord avec des parois fort tendues , lisses et luisantes , elle est constituée par une sérosité limpide , légèrement visqueuse , d'une saveur un peu salée ; mais bientôt le liquide épanché perd sa transparence, devient opalin , opaque , séro-purulent , enfin puriforme ; parfois , mais dans des cas peu nombreux, il se colore en rouge étant alors mélangé à une certaine quantité de sang. Cependant ces changements que l'on observe dans la matière qui occasionne le soulèvement de l'épiderme , amenant peu à peu sa concentration , les parois de la bulle perdent de leur tension , prennent de la flaccidité , se rident et s'affaissent. Si elles occupent des régions où l'épiderme soit mince , si elles se montrent chez des enfants jeunes à cette période du mal , et souvent même un peu plus tôt, les parois de la bulle cèdent à la tension intérieure du fluide qu'elles contiennent , la sérosité s'épanche au dehors et se concrète sous forme de croûtes jaunâtres, cristallines , dorées , plus ou moins épaisses , plus ou moins adhérentes. Lorsque la sérosité reste contenue dans son enveloppe épi dermique jusqu'à une période avancée , une croûte se forme encore , mais plus lentement, et est constituée par la concrétion du liquide dans l'intérieur même de la bulle , au devant du corps muqueux de la peau : il en résulte toujours une croûte plus ou moins épaisse, d'un jaune brun, qui adhère aux parties sous-jacentes. Arrivée à cette période de son développement, l'affection huileuse peut présenter deux terminaisons distinctes. Tantôt, au-dessous
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de la pellicule cornée que nous venons de décrire , se forme un nouvel épiderme mince et fin , qui préserve le corps muqueux des souffrances qu'il pourrait éprouver lorsque la croûte vient à se détacher et à tomber, tantôt un ramollissement du réseau de Malpighi a lieu , une ulcération en est la suite , plus ou moins profonde , plus ou moins large , ce qui établit quelque similitude entre la bujle et une pustule.
L'éruption bulleuse peut intéresser une étendue plus ou moins considérable de la surface cutanée ; le docteur James Copland (Dict. of pract. med., 1. 1, p. 272) a eu occasion d'observer cette éruption dans un cas où elle se montrait si généralement répandue que la mort en a été la conséquence.
L'affection qui nous occupe se complique presque constamment d'une modification générale , constitutionnelle , dont l'existence a été mentionnée par presque tous les pathologistes. Au dire du docteur J. Todd [The cyclop. of pract. med., vol. i, p. 334), les altérations qui coïncident le plus ordinairement avec elle, sont, ou un état d'affaiblissement général, ou une disposition inflammatoire aiguë ou chronique des voies digestives , respiratoires ou du foie ; elle peut encore compliquer la petite vérole et constituer alors la maladie décrite par Plenck , sous le nom de bulla variolosa.
Comme variétés des affections huileuses , nous pensons avec M. Biett, et la plupart des dermatologues, qu'il faut décrire le pemphigus et le rupia, affections qui se présentent d'ailleurs avec des apparences diverses.
Diagnostic. — On a beaucoup insisté en France sur le diagnostic des dermatoses : les documents que nous possédons à ce sujet sont assez nombreux ; il est bon d'en faire usage. A l'état élémentaire l'affection bulleuse est assez facile à distinguer, elle pourrait être tout au plus confondu avec les maladies vésiculeuses , cependant, à une période avancée, les dimensions considérables des ampoules que nous avons étudiées, empêchent toute erreur à ce sujet.
11 n'en est pas de même lorsque les bulles ne sont pas entièrement développées, ou lorsqu'il n'existe sur la peau que les taches érythémateuses qui précèdent la formation de ces petites tumeurs. La marche de la maladie , le développement ultérieur des altérations cutanées, peuvent seuls servir de guide au médecin dans le diagnostic de semblables cas.
Lorsque les bulles sont ouvertes , lorsque l'humeur qu'elles contenaient s'est concrétée , quand des croûtes plus ou moins épaisses se sont formées, s'il existe des ulcérations ou quelques-unes de ces taches qui succè-
dent à la desquamation , le diagnostic présente de grandes difficultés. Les incertitudes ne peuvent être dissipées que par des renseignements précis sur l'état delapeau qui a précédéla formation deces altérations.
Pronostic. — Les affections huileuses présentent quelquefois de la gravité lorsqu'elles portent sur une grande étendue de la surface cutanée; elles révèlent encore des circonstances fâcheuses lorsqu'elles existent depuis longtemps chez des individus affaiblis par l'âge , ou présentant les apparences d'une constitution détériorée.
Êtiologie. — II est assez difficile de déterminer avec exactitude les causes qui président au développement des affections huileuses. Ce que l'on peut dire de général à ce sujet, c'est que toutes les circonstances qui jettent l'organisme dans un état d'affaiblissement marqué, surtout chez les vieillards et chez les enfants, comme l'encombrement dans un hôpital, le défaut de ventilation , une mauvaise nourriture , un état de souffrance habituel, prédisposent singulièrement à la production de ce mal. Le docteur James Copland ( loc. cit. ) a vu à une certaine époque, une variété de cette maladie régner épidémiquement à l'hôpital de la Reine Charlotte, destiné spécialement aux femmes en couches et aux enfants nouveau-nés. Presque tous les enfants , au moment de la naissance , subissaient les atteintes de ce mal, et cela depuis plusieurs mois, sans que les fumigations et le blanchiment des salles pussent en rien arrêter les progrès. II fait remarquer, avec un grand nombre de médecins , qu'à l'état chronique, les affections huileuses sont presque toujours la conséquence d'une altération profonde des viscères intérieurs.
Traitement. — Ce serait en vain que nous tenterions d'esquisser en cet article l'exposé du traitement à mettre en usage dans les affections huileuses. Elles réclament quelquefois la médication antiphlogistique; d'autres fois , au contraire , il faut avoir recours aux toniques, aux préparations ferrugineuses; enfin, elles exigent surtout des soins hygiéniques bien entendus.
Nature et classification dans les cadres nosologiques. — On considère généralement les bulles comme un effet de l'inflammation de la peau ; nous pensons qu'il est convenable de les classer entre les affections vésiculeuses , dont elles sont l'exagération , et les affections pustuleuses , avec lesquelles elles ont quelque analogie. Elles constituent assez heureusement la transition d'un ordre à l'autre.
( Pour plus de développements voyez Pemphigus , Rupia ).
