TRAITEMENT

Il y a avant tout un traitement préventif de ces séquelles douloureuses : éviter les erreurs de diagnostic, ne pas méconnaître avani l’intervention les lésions des voisins qui s’associent à l’appendicite chronique et en assombrissent le pronostic éloigné post-opératoire.

Il n’est pas dans le cadre que nous nous sommes fixé d'établir le diagnostic différentiel de l’appendicite chronique ; maïs depuis que nous avons l'honneur d’être l’interne de M: le professeur Legueu à la Clinique urologique de l'hôpital Necker, certaines erreurs de diagnostic ont attiré notre attention par lear fréquence.

Le professeur Legueu insiste dans son enseignement sur l'erreur fréquemment commise entre l’'appendicite chronique et certaines affections du rein droit. Bon nombre de « balafrés de Plombières et de Châtel-Guyon» de Dieulafoy, n’étaient peut-être que des urinaires méconnus. C’est que, les points douloureux attribués à l’appendicite chroniqueet même Ja contracture musculaire localisée à la fosse iliaque

droite sont d'observation courante au cours de la lithiase rénale, des calculs de l’uretère et des dilatations douloureuses du bassinet. Ces dernières, peuvent même s'accompagner de troubles gastro-intestinaux réflexes. La seule clinique est le plus souvent impuissante à résoudre ces problèmes d’autant qu'au cours de la lithiase rénale, de grands signes comme l’hémalurie et les irradiations douloureuses génitales peuvent manquer ; il faut savoir aussi qu’appendicite chronique, lithiase et ptoses du rein droit peuvent coexister chez les mêmes sujets.

Il faut donc penser à ce diagnostic et à cette association ; la meilleure manière de résoudre le problème consistera à pratiquer une exploration radioscopique du tube digestif, comme nous l’indiquerons plus loin, et si des doutes subsistent, une exploration complète du rein, de l’uretère et de la vessie.

La cystoscopie, le cathétérisme urétéral, la radio- . graphie de l'arbre urinaire dans sa totalité, la pyélographie enfin, permettront de ne pas méconnaître une lésion du rein, du bassinet et de l’uretère.

Le diagnostic d'appendicite chronique étant posé, il faut se rappeler en se plaçant sur le seul terrain de la clinique que l’appendicite n’est qu’un syndrome où entrent pour une bonne part les réactions de toute une série d'organes, côlon, terminaison du grêle, vésicule biliaire, pylore, duodénum ; des lésions anatomo-pathologiques fréquemment associées, des points d’union étroits nerveux, circulatoires et lymphatiques, un agent de liaison, l’épi-

a da

Ce,

ploon, expliquent bien ces associations morbides dans lesquelles il est si difficile, souvent de dégager le primum movens, la lésion première en date.

L’appendice, pour Silhol, en est l'élément prépondérant initial, « le chef de file ».

« Son intégrité apparente contraste parfois avec la gravité de ces lésions associées, il n’en est pas moins vrai que la suppression de l’appendice suffit en général pour amener la régression et la guérison de ces lésions secondaires (Jalaguier, Congrès international de Médecine, rgvo).

Cette éventualité heureuse ne se produit pas toujours et toute intervention qui ne s’adresserait qu’au seul appendice sans le contrôle direct des lésions associées est à priori insuflisante êt porte en elle les causes de son échec.

L'examen clinique peut déjà donner des renseigne. ments qui ne sont pas négligeables.

La côlite se manifeste par des signes spéciaux qui passent rarement inaperçus avec ses périodes de constipation coupées de débâcles diarrhéiques, banales, muqueuses el muco-membraneuses dont les caractères chimiques ont été bien précisés par Duval, Jean-Charles Roux et Goiffon (Société de Chirurgie, mars 1914): la constatation d’une côlite grave résistant au traitement médical rigoureux peut déjà faire supposer l'existence de lésions d’épiploïte ou de périviscérites concomitantes.

L'examen gynécologique ne devra jamais être négligé, les lésions utéro-annexielles associées, rétro-

version, salpingite, fibrome, kyste de l’ovaire, ne pourront ainsi être méconnues.

Mais la nécessité de l'examen radiologique s’impose. Enriquez et ses élèves, Gutmann et Durand ont depuis longtemps posé la nécessité d’une telle investigation ; plus récemment, Guy Laroche, Brodin, Bonneaux ont repris, dans un article de la Presse médicale (1922) les signes radioscopiques de Pappendicite chronique en insistant à nouveau sur leur grande importance pour un diagnostic positif.

Deux méthodes sont en présence : la radiographie et la radioscopie.

La radiographie peu usitée en France est d’une technique difficile. On prépare le malade, suivant la méthode de Spriggs et Marxer : ingestion d’une dilution de 150 grammes du sulfate de baryte dans : 1/2 litre de petit lait, et l'on fait une radiographie de quinze à vingt-quatre heures après. Cette technique permettrait de se rendre compte des irrégularités permanentes de calibre et de contour de l’organe, de son manque de mobilité et aussi de l’hypercontractilité continuelle, du retard au remplissage et à l'évacuation et enfin de la sensibilité de l’appendice à la pression. La perméabilité à la bouillie opaque serait toujours pathologique pour Pfahler.

Ceite méthode a contre elle jusqu’à présent, sa difficulté d'exécution, la nécessité d'examens répétés et la possibilité de se trouver en présence d’un appendice rétro-cæcal dont les contours pourront être particulièrement difficiles à mettre en évidence.

La radioscopie conserve tous ses droits et ren- seigne mieux sur les lésions associées du cæco-côlon, de la dernière anse iléale et même d’épiploïte chronique. Sa technique est identique à celle que nous avons indiquée pour le diagnostic radiologique: des séquelles : examen en station verticale, puis en décubitus dorsal, avec calques radiographiques dans ces déux positions en prenant comme point de repère des points identiques, crêtes iliaques, pubis, coupoles diaphragmatiques, autant que possible dans le même temps respiratoire, inspiration et expiration. La superposition de ces deux orthodiagrammes en faisant coïncider les points de repère fixes, fournira des renseignements du plus grand intérêt.

1° Dans l’examen en station verticale le cæcum est palpé sous l’écran, on note sa mobilité, les points douloureux qu’il peut presenter, en particulier la zone douloureuse de l’appendicite chronique sur son bord isterne à 2 ou 3 centimètres au-dessus du bas-fond dans la région de la valvule iléo-cæcale. La zone douloureuse sera parfois légèrement au-dessus ou légèrement au-dessous de ce point. Toute l'attention doit se porter en outre, sur l'angle côlique droit ; est-il douloureux à la pression, ouvert ou fermé d’une façon permanente ? : Et sur la dernière anseiléale, visible ou invisible. En décubitus dorsal, plusieurs éventualités peuvent se produire : ou bien le cæcum remonte et avec lui le point douloureux ou bien le cæcum et les

points douloureux restent fixes (Gulmann), enfin troisième éventualité, le cæcum remonte et la zone douloureuse reste fixe, il ne peut s’agir alors d’appendicite.

Le côlon transverse doit remonter et l’angle côlique droit s’ouvrir spontanément dans l'examen en décubitus dorsal à moins que ses deux branches ‘ ne soient fixées par des adhérences. On peut noter alors diverses images pathologiques qu’on ne peut modifier par le distincteur : accolement limité à l’angle ou plus étendu en canon de fusil. Gutmann nous a montré deux calques traduisant l’accolement fixe du cæcum à la partie adjacente du côlon ({ransverse ptosé, le côlon ascendant et la moitié droite du côlon transverse restant libres jusqu’à l’adhérence cæco-côlique, cette déformation figurait un R majuscule très particulier.

En faveur de l’épiploïte on pourra noter les points douloureux situés immédiatement en dedans du côlon ascendant ; ces points sont relativement peu mobiles au cours des deux examens en position verticale et horizontale.

L’exploration radiologique ne doit pas se limiter à l'examen de la région cæco-côlique ; il faut toujours la compléter par l’examen du pylore et du duodénum qui renseignera sur les caractères de l’évacuation pyloro-duodénale et surtout sur les adhérences qui fixent et déforment ces régions suivant les types bien déterminés que nous avons déjà indiqués dans un chapitre précédent. Une récente com-

munication d’Enriquez, G. Durand et Keller à la Société médicale des Hôpitaux (juillet 1922) a mis au point un nouveau procédé d'exploration radiologique du duodénum.

les renseignements sont fapheux pour établir un plan opératoire logique.

Il faut tout d’abord choisir la bonne incision, celle qui permettra de voir largement et de faire un inventaire complet des lésions. L’appendicectomie n'implique pas dans tous les cas l'incision iliaque, incision de Mac Burney plus ou moins modifiée suivant les préférences de chacun ; ces incisions ne conviennent que dans les cas simples et même dans ces cas il est nécessaire d'abandonner l’incision trop courte «esthétique » qui peut allonger l'acte opératoire et nécessiter une assez forle traction sur le cæcum pour pouvoir l’extérioriser facilement.

Si l’on soupçonne une lésion annexielle ou üutérine concomitante, la laparotomie médiane sous-ombilicale s'impose.

La longue incision paramédiane droite sera commode pour explorer le côlon ascendant et l’angle côlique ; elle permet de faire une facile résection épiploïque en cas d’épiploïte chronique.

Si l’on soupçonne des lésions associées du carrefour sous-hépatique, il est de toute nécessité de choisir une incision qui donne un facile accès, non seulement sur le pylore et le duodénum, mais encore sur la vésicule biliaire et qui permette, bien entendu, de pratiquer en même temps, et dans de bonnes P. Flandrin 7

conditions, une appendicectomie correcte. C’est dans ces cas que la grande incision transversale sus-ombilicale droite de notre maître M. le profes seur Gosset rendra les plus grands services. C’est une incision peu mutilante qui part de la ligne médiane à un travers de doigt au-dessus de l’ombilic, elle est facile à réparer et n’expose pas à l’éventration. Toutefois, un point particulier de techniqué est à signaler, l’hémostase ; on sectioune, en effet, en même temps que le muscle droit une ou deux branches terminales de l’épigastrique, la position du sujet en hyperextension, la rétraction des deux tranches du muscle droit peuvent provoquer ume hémostase provisoire et secondairement se développera un hématome dont les conséquences peuvent être fâcheuses ; la ligature de ces branches artérielles est facile, il importe seulement de ne pas l'oublier. $

La technique de l’appendicectomie proprement dite, telle que nous l’a apprise le professeur Gosset, comporte une série de manœuvres minutieuses bien réglées qui s'imposent pour éviter ces infections péritonéales à évolution lente qui peuvent dans la suite comporter des déterminations secondaires dont l'importance est indéniable.

Laméso-appendice liéet sectionné, il faut préparer le surjet d'enfouissement au catgut n° o, avec une fine aiguille courbe et le plus près possible de la base de l’appendice au niveau du point où naissent les trois bandelettes longitudinales du cæcum. Cette

manœuvre permet d'éviter à coup sûr les points perforants. Puis l’appendice est écrasé près de sa. base etlié dans le sillon d’écrasement au catgut n°0; une compresse protégeant le champ opératoire ; le fil de ligature puis l’appendice sont sectionnés au bistouri et le moignon enfoui dans un dernier temps. Le professeur Gosset solidarise dans un même nœud les fils de ligature du méso et les deux chefs du surjet d'enfouissement ; cette manœuvre est sans danger et permet d'effacer le bas-fond cæcal.

Si l’appendice est trop adhérent, la méthode d’ablation par section première de la base comporte les mêmes précautions : une pince de Kocher effondre le méso-appendice près de sa base, le surjet d'enfouissement est préparé, l’appendice est successivement écrasé, lié, sectionné et enfoui ; dans un deuxième temps, le méso est pincé prademment, segment par segment, et l’appendice extirpé.

L’inventaire des lésions associées comporte : 1° le déroulement des 15 ou 20 derniers centimètres de la dernière anse iléale, pour ne pas méconnaitre une bride de Lane ou ces lésions de mésentérite rétractile si fréquentes qui coudent et sténosent les derniers centimètres de liléon.

2° La vérification des annexes en mettant la malade en position de Trendelenburg et en faisant soulever par l'assistant la lèvre interne de l’incision à l'aide de deux écarleurs de [Hartmann ;

3° L'inspection de l’épiploon est capitale, le diagnostic d’épiploïte chronique avec adhérences parié-

a EXO)

tales et viscérales est facile et saute aux yeux, plus délicat est celui de l’épiploïte chronique libre ; nous nous rapporterons à la description qu’en a donnée M. Walter. Les lésions caractéristiques prédominent nettement au niveau du bord droit ou sont locali-

sées dans la moitié droite du tablier épiploïque et

plus particulièrement dans la région de l’angle droit du côlon. 7

A un premier degré, l’épiploon prend une teinte rosée diffuse, disséminée par plaques ou disposée en traînées le long des vaisseaux.

A un deuxième degré, la coloration rouge est plus franche avec des zones plus foncées, l’épiploon est épaissi, il donne à la palpation la sensation spéciale de plaques granitées. En dehors de la localisation habituelle sur le bord droit « la bande de bordure », ces lésions sont souvent plus diffuses d'emblée ét siègent sur les deux faces et surtout sur la face postérieure. On peut observer de petites brides fibreuses, blanchâtres, filiformes, adhérentes sur toute leur longueur à l’épiploon, ou libre à leur partie moyenne, leur entrecroisement dans tous les sens forme des nœuds de rétraction.

A un troisième degré, la rougeur et l'épaississement s’accentuent, à la palpation l’épiploon donne la sensation du cuir avec par place des masses plus volumineuses, dures et grenues.

Enfin, à un degré de plus, on pourra trouver des

plaques nacrées, cicatricielles et des foyers hémorragiques, disséminés ou confluents.

pe

En présence de ces lésions d’épiploïte, la résection épiploïque totale est indiquée en raison du caractère d'extension lente de ces lésions localisées d’abord à droite, puis étendues à la totalité du tablier épiploïque. Avec M. Walter il faut réséquer l’épiploon au ras du côlon transverse après l'avoir lié, selon les cas, en 8, I0, 12 paquets au catgut n° r.

Dans son rapport an XXIVe Congrès français de Chirurgie, M. Walter recommande en outre de libérer les adhérences, les brides péricæcales, péricôliques, les lames péritonéales qui descendent au-devant du côlon ascendant et qui peuvent les comprimer. Enfin, la lame fibreuse qui accole et immobilise dans certains cas les deux portions de l’angle côlique.

Que faut-il faire en présence de ces gros cæcums dilatés qu’on ne peut mettre sur le compte de brides cicatricielles ou d’une sténose incomplète de l’angle droit ? :

Pour Pierre Delbet, deux cas peuvent se présenter correspondant à deux aspects de typhiectasie : certains cæcums ont une couleur bleuâtre, livide, ils sont flasques et ridés avec des voussures très accentuées, des poches diverticulaires où l’on peut trou. ver à la paipation des boulettes de matières fécales, ces cæcums sont justiciables de la cæcocoloraphie : les autres sont épais, rouges, ce sont les « pachycæcums » et la colectomie serait plus indiquée.

Walter et Lambret préconisent la cæcoraphie en cas de typhlectasie et plusrécemment, notre collègue Luquet, dans un article de la Clinique (n° 3, mars

1922) en pose les indications et en décrit le mode opératoire. | |

Le traitement médical post-opératoire est d’une absolue nécessité dans les cas nombreux ou à l’appendicite chronique s’associent des manifestations de côlite, Nous pensons que bon nombre de séquelles douloureuses auraient pu être évitées par un traitement médical post-opératoire prolongé. L’appendi-

cectomie comme l’a dit M. Walter n’est qu'un des

temps du traitement, temps essentiel mais insuffisant à lui seul pour amener une guérison radicale. Le régime devra être maintenu longtemps jusqu'à la disparition des douleurs spontanées et provoquées sur le trajet du côlon, régime végétarien surtout.

L'huile de vaseline remplacera avantageusement

les laxatifs et les purgatifs ; pour lutter contre la spasmodicitéexagérée du côlon il sera bon d’adjoindre au régime diététique des cures de belladone, sous forme de teinture de belladone ou de sulfate d'atropine que l’ün administrera en injections intra-musculaires d’un quart de milligramme, dose progressivement accrue chaque jour de la même fraction de

milligramme pour arriver à 1 milligramme et même dans certains cas, à 2 milligrammes ; celte dose maxima ne sera maintenue que pendant une journée et on diminuera graduellement de 1/4 de milligramme par jour jusqu'à ce que l'on soit arrivé à la dose initiale.

Au traitement médical, il sera bon d’adjoindre, les massages prudents et les cures hydro-minérales

dt

de Plombières et de Châtel-Guyon sous la direction de spécialistes.

Une excellente mise au point de la diathermothérapie des affections du tube digestif a été faite par MM. Gaston Durant et Nemours dans « l'Hôpital » (n° 53, juin 1922) d’intéressantes études poursuivies pendant un an leur ont permis de mettre en évidence son action sédative, son action excitomotrice sur le péristaltisme du tube digestif, son action résolutive sur les processus inflammatoires en mêmetemps que la propriété qu'ont les courants de haute fréquence et de basse tension d’élever la température des corps qu’ils traversent ; cette dernière action la plus intéressante a été appliquée par ces auteurs au traitement des séquelles douloureuses de l’appendicectomie (Société de thérapeutique, mai 1921).

L'application de cette méthode nécessite bien entendu un diagnostic précoce et, ses résultats inconstants tiennent vraisemblablement au degré d’ancienneté et d'organisation des adhérences que les auteurs ont eu à traiter.

Elle nous paraît devoir être un adjuvant utile d’abord dans le traitement post-opératoire préventif des séquelles de l’appendicectomie et surtout dans le traitement médical sévère qu’il est de toute nécessité d’instituer après les interventions secondaires sur les séquelles confirmées.

L’intensité du courant à employer varie de 1 à 5 ampères.'

Il y a de plus intérêt à pratiquer des applications

SA

rapprochées, une séance de vingt minutes tous les”

deux jours.

Le traitement comporte selon les cas quinze à vingt séances,

Traitement des séquelles constituées

Les indications de ce traitement sont parfois délicates à poser. Nous insistons à nouveau de la façon la plus formelle sur la nécessité, en présence de ces

manifestations douloureuses et fonctionnelles si dif-

ficiles parfois à cataloguer, de pratiquer une investi-.

gation radiologique pour que ces malades traités trop longtemps pour une côlite ou pour des troubles nerveux étiquetés à tort hystérie et nervosisme, puissent bénéficier d’une nouvelle intervention qui les acheminera vers la guérison.

Il y a une catégorie de malades qu’il est préférable de ne pas opérer, ce sont les grands ptosiques. À vrai dire les troubles qu'ils présentent ne peuvent être considérés comme des séquelles d’ap-

pendicectomie et les interventions partielles limitées

au cæcum, conduisent souvent à de nouveaux échecs;

le seul traitement que l’on peut discuter est la colectomie partielle ou totale à la façon de Lane, la discussion de ces interventions complexes n’entre pas dans le cadre de notre sujet.

C'est dans cette catégorie que rentre notre malade

(observation XLIV). Opérée d'appendicite chronique en 1913, l'intervalle de répit s'est prolongé pendant

six ans. L'examen radioscopique n’a pu faire la preuve d'aucune adhérence fixe du gros intestin ni d’aucune déformation de ses différents segments. Un traitement médical fut institué, pour ne pas fairesubir à la malade une intervention dont les risques immédiats n'étaient pas une proportion des manifestations douloureuses qui l’avaient amenée à consulter.

La seconde catégorie de malades est justifiable d’une intervention secondaire ; les troubles douloureux et fonctionnels qu'ils présentent ont un substratum anatomique où rentrent surtout des lésions d’épiploïtechronique, de périviscériteadhésive cæcales, côliques, iléales et parfois des lésions associées de la vésicule biliaire et du pylore. ;

Ces malades arrivent au chirurgien après un long traitement médical dont l’échec est trop clairement évident et souvent aussi avec un diagnostic quil faut rectifier.

Pournous, l'intervention s'imposeetne doit pasêire différée au delà des délais nécessaires aux différentes investigations qu’il est indispensable d'effectuer.

Deux cas peuvent se présenter:

1° Onse trouve en présence de cicatrices vicieuses douloureuses, qui ont tous les caractères pathologiques que nous avons précédemment décrits.

C’est au niveau de la cicatrice qu’il faudra intervenir. L'intervention pourra être parliculièrement délicate; les constatations opératoires que nousavons pu faire nous ont montré que les adhérences épiploïques ou cæcales existaient surtout en dedans de

la cicatrice. Après avoir réséqué cette cicatrice, c'est en dehors d'elle qu’on pénètrera dans la séreuse avec le plus de sécurité. En péritoine sain, avec de bons écarteurs, et en se donnant du jour s’il le faut, il est facile alors de se répérer et de cataloguer aussi complètement que possible les lésions secondaires sur lesquelles il faudra agir. Nous devons insister sur la prudence qu'it faut mettre à libérer le cæeum lorsqu'il adhère à la face profonde de la cicatrice, à la libération de l’épiploon qu’il faudra ensuite réséquer largement au ras du côlon transverse. L’angle côlique sous-hépatique devra attirer tout particulièrement l’attention, même si l'examen radiologique n’a pas montré à son niveau des lésions évidentes; la libération de cet angle fixé par des adhérences épiploïques ou fibreuses, constitue un temps délicat. Il faudra ensuite s’efforcer d'en péritoniserlessurfaces . libérées et dénudées. Charrier a fixé en outre (observation XXXIX) l'angle côlique droit à la paroï abdominale antérieure et a guéri sa malade. |

Si la cicatrice ne présente aucun caractère pathologique et si l’on a des raisons de croire à des lésions : associées de l'étage sus-mésocôlique, il vaut mieux faire la grande incision médiane sus et sous-ombili- cale qu'il sera toujours facile de prolonger en cas de besoin au-dessus de l’ombilic ; e’est une excellente voie d'abord, souvent nécessaire dans les cas complexes où il faut voir à tout prix et voir très largement.

Suites post-opératoires. — La convalescence est longue. Il faut savoir que les troubles douloureux

et fonctionnels très améliorésimmédiatement peuvent se prolonger encore pendant de longs mois. Les signes de côlite et les manifestations nerveuses en particulier, sont des plus tenaces.

C’est dire qu'il y a nécessité absolue à instituer un iraitement médical post-opératoire longtemps prolongé ; un régime sévère auquel on associera de temps à autre la belladone ou son alcaloïde, sera maintenu aussi longtemps qu’il sera nécessaire de le faire. Ces malades bénéficieront du traitement radiothermothérapique et d'une ou plusieurs saisons à Châtel-Guyon ou à Plombières.

Le plus souvent, ce sont là des interventions minutieuses, difficiles, qu’il est souhaitable de ne plus avoir à pratiquer. Nous espérons qu'il en sera bientôt des séquélles de l’appendicectomie, comme des fistules pyo-stercorales qui suivaient avec tant de fréquence les interventions abdominales il y a quelques années encore.

Les progrès réalisés par la technique chirurgicale, les enseignements de la clinique qui nous ont mieux fait connaître ce que peut éêtrel’appendicitechronique, les renseignements si précieux fournis par la radiologie, doivent restreindre dans de notables proportions ces séquelles parfois très graves d’une intervention considérée à tort comme une véritable opération de débutant facile et inoffensive.