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tasie, n’ont rien de commun avec leè troubles précités. Dans ces cas, le fait pathogénique essentiel est constitué par la stagnation prolongée au delà de vingt-quatre heures des matières fécales dans le cæcum ; la cause de cette stagnation réside dans le travail antipéristaltique du côlon ascendant, facteur essentiel des douleurs dues au tiraillement exercé par le cæcum sur le mésentère intestinal ou par l’appendice sur son méso.

La fixation du cæcum fait non seulement disparaître ces douleurs, mais agit sur la constipation habituelle chez ces malades (95 0/0 de succès).

En cas de cæcum très dilaté après échec du traitement médical, Wilms recommande la résection cæcale et l’iléotransversolomie complémentaire.

Stierlin rapporte en 1910, 37 observations de cæcopexie pour cæcum mobile et insiste après son maître Wilms, sur la difficulté qu'il y a à distinguer les pseudo-appendicites chroniques du cæcum mobile dont le diagnostic n’est d’ailleurs pratiquement jamais fait.

Puis en 1911, au même Congrès allemand de Chirurgie, Stierlin attrihue les troubles douloureux de la fosse iliaque droite, non plus à la stase cæcale, mais à la stase côlique : cette stase peut relever d’un spasme musculaire ou d’un obstacle mécanique. De tels états sont justifiables de l'iléotransversotomie.

Kiose rapporte 134 cas de cæcum mobile et insiste sur un nouveau facteur pathogénique, la torsion, la coudure du cæcum sur lui-même: des trois bande-

lettes musculaires longitudinales l’antérieure anormalement plus développée déterminerait un mouvement de rotation du cæcum sur son axe vertical avec flexion secondaire du fond sur la portion terminale de l'organe, ce mouvement se complétant, on pourrait arriver ainsi au volvulus définitif. Le cæcum hypertrophié d’abord, se laisse ensuite dilater et la dilatation cæcale entraînant la ptose du transverse amènerait dans certaines conditions la fermeture de l'angle splénique. L'appendicite chronique peut d’ailleurs secondairement en résulter. L'auteur signale encore l'existence de brides inflammatoires péricæcales, péricôliques qu'il est nécessaire de détruire au cours de lintervention.

Hoffmeister isole la typhlectasie de la soi-disante appendicite chronique.Ses constatations opératoires lui ont montré dans ces cas des sténoses partielles du côlon droit avec dilatation cæcale par brides cicatricielles. L'auteur propose dans les cas récents la libération des brides au thermocautère, et dans les cas invétérés la typhlotransversotomie qui lui a donné 21 succès.

Rehn enfin, au même Congrès de Chirurgie alle- mand, déclare qu’il a pratiqué, depuis 1904, 154 cæcopexies en fixant la bandelette latérale du cæcum au péritoine pariétal. Dans ses résultats, il accuse 89 oo de guérisons complètes et 11 0/0 d’échecs.

Mais au même Congrès, des objections s'élèvent. Sonnenburg montre que la mobilité cæcale est fréquente et n’a rien en elle-même de pathologique, e!le

à De

est même nécessaire au bon fonctionnement de l’organe, la majorité des sujets opérés d’appendicite chronique guérissent sans intervention complémentaire sur le gros intestin. La typhlocôlite peut d’ailleurs affecter primitivement le cæcum et le cæcum mobile ne devient pathologique que lorsqu'il est le siège de typhlocôlite.

Dreyer pose les deux questions suivantes: le cæcum mobile est-il pathologique? La cæcopexie de Wilms correspond-t-elle à un état physiologique ?

Sur 107 cadavres, Dreyer a trouvé soïxante-sept fois des cæcums mobiles, Ia cæcopexie ne répond donc pas à un état anatomique habituel.

De plus, Dreyer et Fromme rappelant qu’au cours de la grossesse le cæcum soulevé se trouve au-dessus de la ligne bi-iliaque se demandent si la cæcopexie ne pourrait pas provoquer des accidents graves. de coudure intestinale au cours de la gestation.

Gœæbel (de Kiel) ne considère pas la mobilité cæcale comme un état anormal. :

Enfin Fischler, au XXVHI: Congrès allemand de Médecine interne (avril 191t) déclare qu'on opère nombre de malades atteints d’appendicite chronique chez lesquels à l'opération on ne trouve souvent rien d’anormal au niveau de l’appendice ; les symptômes évidents qu’on avait notés sont attribués à tort à une . mobilité excessive du cæcum que révélait l’intervention. Les chirurgiens, dit-il, exagèrent l’importance de cette mobilité cæcale normale chez un grand nombre d'individus. La cause des troubles douloureux pré-.

sentés par le malade, est due à une mobilité insufiisante, liée à une infection catarrhale chronique de la muqueuse du cæcum; cette typhlatonie nécessite un traitement purement médical.

Heile (Zentralblatt fur Chirurgie, 1921, n° 15) vient d'attirer l’attention tout récemment sur une nouvelle cause des séquelles douloureuses de l’appendicectomie ; l’auteur incrimine le spasme du muscle iléo-côlique qui constitue un véritable sphincter au niveau de l’abouchement de l'intestin grêle dans le cæcum. Difficile à mettre en évidence radiologiquement, le diagnostic clinique n’en est pas moins délicat. Ce spasme iléo-côlique serait souvent la cause de ces phénomènes douloureux et fonctionnels de la fosse iliaque droite étiqueté à tort appendicite et qui subsistent après l'intervention. Le spasme iléocôlique est justiciable d’un traitement spécial : Ja section du muscle iléo-côlique : un doigt invaginant le cæcum refoule la valvule et s’insinue dans l’embouchure de liléon; sur ce doigt on incise trans versalement la séreuse et on coupe alors les fibres transversales du muscle iléo-côlique dont la section complète doit mettre à nu la muqueuse que l’on plisse par quelques points. Depuis 1916, Heiïle a fait douze fois cette opération chez des malades qui avaient été appendicectomisés antérieurement, et vingt-trois fois dans des cas de prétendue appendicite chronique non encore opérée. Chez tous ses opcrés les douleurs et la constipation ont disparu, mais comme le fait remarquer Lenormant (Journal de Chi-

rargie, t. XVIII, n° 3), tousces malades avaient subi en même temps l’ablation de l’appendice et une moitié environ la cæcoplicature.

2° À la théorie allemande du cæcum mobile et de la typhlectasie, s'opposent deux conceptions, une conception américaine (Jackson) et une conception anglaise (Lane).

Jackson intervenant à nouveau sur une de ses opérées d'appendicite chronique et enlevant avec le même insuccès l’un puis l’autre ovaire, remarque au cours de cette dernière intervention, un voile membraneux tapissant le côlon au-dessus du cæcum, il laisse en place ce voile et sa malade continue à souffrir. Dans la suite, intervenant pour appendicite chronique et faisant de plus grandes incisions, Jackson relrouve ce voile membraneux à disposition très particulier auquel il attribue une origine inflammatoire et dont la description suivante fut donnée par son anatomo-pathologiste Frank Hall.

« D'un point situé juste à la flexure sous-hépatique jusqu’à trois pouces au-dessus du cæcum s'étend du péritoine pariétal, jusqu'à la bande longitudinale interne, un mince voile dans lequel courent des vaisseaux sanguins, longset droits nonanastomosés. Beaucoup d’entre eux non parallèles d’abord prennent une direction légèrement spirale le long de l'intestin depuis l’attache péritonéale en haut et se terminent en bas juste au-dessus de la tête du cæçum. L'appen-

P. Flandrin 5

ed

dice n’est nullement intéressé. Courant avec les vaisseaux, sont de nornbreuses bandes brillantes et, étroites de tissus connectif qui s’élargissent graduellement et finissent par une attache nettement en éventail sur des points différents de la surface antérieure et externe du côlon. En ces points, l'intestin est retenu par une plicature rigide. La pièce donne à l’œil l’idée qu’une couche de liquide d’œdème se trouve sous la mince membrane, ne rappelant rien aussi bien que l’arachnoïde œdémateuse rencontrée si souvent en enlevant la dure-mère du cerveau d’un alcoolique. Le côlon semble placé dans un sac\ diaphane légèrement trop court pour le contenir sans le plisser. Au commencement de la flexure hépatique la membrane contractée angule le côlon contenu. Deci de là des taches de graisse au-dessous du voile. En remuant la pièce, le côlon glisse dans son sac sans entière liberté comme un fœtus dans son sac amniotique. » à

Jackson a isolé chez ces malades un syndrome clinique caractérisé par une douleur vague dans la fosse iliaque droite et sousle rebord costal, sensation de tension profonde ou de douleurs plus aiguës, qui, lorsqu'elles siègent au niveau du point de Mac Burney pourraient faire croire à l'existence d'une appendicite chronique; toutes ces sensations douloureuses sont d'autant plus marquées que la constipation s’accentue davantage. Des irradiations apparaissent alors vers la douzième côte et dans le territoire des -nerfs abdomino-génitaux. La constipation améliorée

par le régime d’abord cède ensuite moins facilement aux laxatifs. Douleurs et constipation se présentent sous forme de véritables crises d’une durée variable de quelques instants à une heure entière. Les douleurs. cèdent a une évacuationdiarrhéique précédée d’émissions gazeuses par l’anus et il n’est pas rare qu’elles s’accompagnent de troubles gastriques très accentués. Jackson attache une grosse importance à l'absence habituelle de température, de contracturce réflexe de la paroi à droite de la ligne médiane et à la constatation à jeûn, dans la fosseiliaque droite, d’un . boudin allongé très caractéristique. Fluctuant, clapotant, tympanique à la percussion ce boudin disparaît à la pression appuyée en même temps que se produit un gargouillement à tonalité spéciale ; il faut noter de plus l’absence habituelle de douleurs pro- ‘ voquées au niveau du cæcurn et de la partie basse du côlon, signe capital de péri-côlite (Jackson et Marshall Flint).

Le caractère progressif de ces troubles finit par. provoquer une altération de l’état général avec dépression nerveuse, des modifications particulières du tégument, des douleurs articulaires, et favorise le développement d’une tuberculose pulmonaire. Dans sa thèse, Leveuf, donne une bonne description des signes cliniques et radiologiques de la péricôlite membraneuse et oppose à la théorie inflammatoire de Jackson, une théorie congénitale en s’appuyant sur 5o examens de cadavres de nouveauxnés : la membrane, avec toutes ses variétés ne serait

St

que le reliquat du cul-de-sac épiploïque droit de Pembryon, Mais la membrane ne peut suffire à expliquer la plupart des lésions et des symptômes observés, ces phénomènes relèvent d’une côlite segmentaire favorisée par la présence de la membrane et peut-être aussi par une disposition congénitale du cæco-côlon

(excès de longueur) augmentant à son niveau la stase normale des matières. 5

En 1904, Sir Arbuthnot Lane attire l'attention sur les fausses appendicites qui dérivent de la stase intestinale chronique localisée à la termination de l'iléon * et au cæco-côlon ou généralisée à tout le conduitintestinal.

Le phénomène essentiel primitif est la ptose des viscères autour d’un certain nombre de points fixes : premier coude duodénal, angle duodéno-jéjunal, angle côlique droit, angle côlique gauche et côlon sigmoïde. Des ligaments normauxse fixent à chacun de ces points, en cas de stase et de dilatation des segments sous-jacents ils deviennent pathologiques, s’élargissent créant ainsi des soudures et des sténoses. Au niveau des inflexions sous-hépatiques, spléniques sigmoïdes, zones de stase maxima, il se produit des inoculations septiquesse traduisant hors de l'intestin par des lésions de péritonite localisée et au niveau

de l'intestin par des lésions de côlite pouvant aller jusqu'au rétrécissement inflammatoire : les parois inteslinales s’atrophient puis se dilatent ; la stase peut être localisée au cæcum, à l'S iliaque

ou généralisée à toute la continuité de l'intestin.

Le cæcum est élongué, distendu, le calibre en est considérablement accru par suite son extrémité inférieure atteint le plancher du petit bassin dont il peut remplir la cavité ; la portion du cæcum et du côlon ascendant au-dessus du petit bassin est maintenue par des adhérences qui se développent entre leurs faces postérieures el la paroi abdominale. On voitse former deux groupes d’adhérences en dehors et en dedans du cæcum. Du côté externe les adhérences atteignent souvent l’appendice au niveau de sa base d’abord, puis au niveau de sa partie moyenne. La traction exercée sur l’appendice par le cæzum alourdi et épaissi en coude la portion distale libre sur la portion proximale, la lumière appendiculaire est ainsi plus ou moins obturée; il se constitue donc une cavité close appendiculaire prédisposant singulièrement à l'infection de l’appendice.

D'autre part, le cæcum en s’abaissant tend à entrainer la fin de l’iléon, cellé-ci fixée par le mésentère résiste ; ainsi se constitue un ligament interne qui fixe l’iléon terminal à deux pouces environ de l’angle iléo-cæcal. Dans la position verticale, le cæcum tendant à descendre, ce ligament latéral interne se tend et coude l’iléon à 10 ou 15 centimètres de sa terminaison. 5

Le côlon transverse descend plus ou moins basentre ses deux points fixes ; l'angle sous-hépatiqueet l'angle splénique tendent à se fermer et si des adhérences se constituent entre le côlon ascendant et l’anse droit du

transverse l’accolement en canon de fusil est réalisé.

Cliniquement, la staseintestinale localisée aux derniers centimètres de l’iléon, au caecum et au côlon ascendant réaliseune symptomatologie comparable à celle de l'appendicite chronique qui complique d’ailleurs très fréquemment la stase intestinale : douleurs à droite, côliques douloureuses, météorisme localisé cédant à une évacuation rectale ou tumeur gargouillante survenant par crises dans l'intervalle desquelles il subsiste un endolorissement permanent de la fosse illiaque droite au voisinage ou au niveau du point de Mac Burney. La slase iléale et la stase côlique exagèrent de plus les courbures pyloro-duodénales et duodéno-jéjunales el dans ces cas se surajoutent au tableau clinique des tableaux gastro -duodénaux qui égarent le diagnostic et nécessitent parfois des interventions inutiles sur l'estomac.

En France, Lardennois (Ptoses du cæcum, Presse médicale, 1910, n° 45) pense qu’à côté de l’appendicite chronique il faut faire plâce aux ptoses du cæcum d’ordre congénital liées à une longueur exagérée de lorgane ou à un défaut d’accolement du méso-côlon ascendant. Créée par une malformation congénitale la ptose tend à s’accroître. Il y a d’abord lutte contre l'obstacle avec hypertrophie pariétale et secondairement dilatation et stase. C’est essentiellemnent une maladie de la femme, donnant lieu dans la majorité des cas à des accidents d’allure chronique.

‘Lardennoïs isole trois types cliniques : un type léger, un type plus accentué caractérisé par une:

/ rt. Pico

douleur iliaque droite, sourde, spontanée ou provoquée par la fatigue, les secousses, un repas trop copieux, exagérée par le décubitus latéral droit et calmée par le décubitus latéral gauche. Cette douleur profonde qui peut n'être qu’une simple sensation de tiraillemeut siège au-dessous du point de Mac Burney, parfois plus en dehors vers l’épine iliaque antéro-supérieure. Les douleurs durent quelques heures, avec des paroxysmes d'intensité variable, la température montant de quelques dixièmes de degrés et elles se terminent fréquemment par une émission gazeuse suivie d’une évacuation diarrhéique. Dans le troisième type, il s’agit de constipées avec rétention cæcale permanente, la fin des garde-robes est fétide, diarrhéique, on y trouve souvent du mucus etdes fausses membranes.Ces malades accusent dés sensations douloureuses dans le flanc droit plus ou moins intenses et plus particulièrement pendant les périodes de constipation. De temps à autre des crises aiguës surviennent avec des périodes de diarrhée et l'affection prend le masque de l’entérocôlite.

L'examen physique ne donne que peu de renseignements ; en palpant la fosse iliaque doucement et progressivement, en allant de bas en haut, sous la paroi souple on trouvera une tumeur molle, fluctuante, gargouillante, faisant parfois saillie. La position de cette tumeur varie si on met la malade en position déclive ou en position latérale gauche. Si lon refoule vers le cæcum le contenu du côlon trans-

a versal et du côlon ascendant on provoque une sensation douloureuse intense dans la fosse iliaque droite. Lorsqu'on refoule de bas en haut, sans violence le contenu du cæeum prolabé, la douleur disparaît et tant que la main comprimera le cæcum toute sensation douloureuse est absente.

Secondairement, la ptose s'accroît et la stase s’établit progressivement avec l’altération de l’état général habituelle à ces états.

La ptose cæcale avec stasese complique fréquemment pour Lardennois d’appendicite et dans .les formes associées l'appendicite prendra la première, place dans le tableau clinique. Mais si l’appendicectomie est « une assurance contre les complications possibles », l'opération limitée à l’appendice est insuflisante et doit être complétée |par une action

directe sur le cæcum, cæcopexie, ou cæcoplicature.

A la Société de Chirurgie (4 mars 1914), Pierre Duval fait une importante communication à propos de & la stase intestinale chronique par altération du côlon droit », souvent confondue avec l'appendicite chronique. Cet auteur isole différents types cliniques correspondant à des lésions anatomopathologiques variables :‘ péricolite membraneuse, cæcum mobile, typhlectasie atonique et cæcotyphlite chronique dont il détermine les signes cliniques et radiologiques. A cette discussion prennent part Pierre Delbet, Hartmann, Cunéo et Mauclaire. Ce dernier auteur étudiant les rapports qui peuvent

— 73 ne S

exister entre la ptose, la dilatation, la mobilité cæcale et l’appendicite chronique, conclut à la possibilité de lassociation de ces’ différentes lésions cæcales avec l’appendicite chronique. L’appendicectomie est justifiée, mais on doit traiter en méme temps la lésion cæcale,.

Plus récemment, Grégoire rapportant 52 observations de ce qu’il appelle « la dilatation douleureuse du côlon droit » (et plusieurs de ces malades avaient été appendicectomisés antérieurement sans résultat) se demande s’il existe un cas bien authentique de ce que l’on pourrait appeler appendicite chronique d'emblée c'est-à-dire sans poussées aiguës fébriles antérieures. Si l’appendice n’est pas en cause le cæcum et le côlon droit doivent par contre être souvent incriminés. En général, il existe dans ces cas une augmentation de volume du côlon droit. La douleur dit-il est le symptôme qui conduit le malade au chirurgien ; il s’agit d’une sensation de plénitude, d’élancements, de gêne douloureuse transitoire d’abord puis continue sans localisation fixe, variable d’une heure à l’autre comme intensilé et comme siège, tantôt sous le rebord costal, tantôt sur l’arcade crurale tantôt à la partie moyenne de la fosse iliaque. Mais jamais il ne s’agit de douleurs nettes, précises localisées en un point déterminé.

Les malades signalent en outre un certain degré de constipation habituelle et parfois des alternatives de constipation et de diarrhée, Ces sujets sont amaigris, mais la partie sous-ombilicale de l'abdomen

bombe sensiblement dans la station verticale et par moments, plus à droite qu’à gauche. La douleur pro-

voquée par l'examen affecte les mêmes caractères de .

diffusion que la douleur spontanée. La palpation douce permet d'apprécier la dilatation du côlon droit sous forme d’une saillie verticale souple et sonore à la percussion disparaissant à la pression plus appuyée avec une sensation spéciale de gros gargouillement, à moins que le côlon droit étant distendu par des matières on ne trouve à son niveau qu'un boudin de consistance pâteuse et mat à la percussion. La mobi-" lité du côlon droit peut être mise en évidence en palpant le malade couché en décubitus latéral gauche jambes fléchies sur l’abdomen.

Cette affection peut évoluer sans grand fracas, mais s’accompagne à la longue d'altération de l'état général et de troubles gastriques. Il n’est pas rare d’observér des crises épisodiques plus aiguës apparaissant brusquement et se caractérisant par des douleurs abdominales très vives accompagnées de vomissements. Elles durent généralement quelques heures et cessent brusquement après une abondante débâcle de matières et de gaz. Mais signe capital la température est normale et l’absence de con-

tracture musculaire de défense permet de trouver

dans la fosseiliaque et le flanc droit où siège au maximum le ballonnement localisé une tumeur caractéristique dure régulière et fixe sans contractions péristaltiques.

L'examen radiologique met en évidence la dilata-

érat Je

Tue

tion lisse et sans bosselure du cæco-côlon droit, la situation anormalement basse de ce segment intestinal, son extrémité inférieure étant le plus communément en dedans du détroit supérieur. On peut séparer sous l'écran les deux branches de l’angle côliquedroit, mais parfois on pourra noter un accolement fixe en canon de fusil du côlon ascendant et de la moitié droite du côlon transverse.

Le remplissage par voie rectale permet d'apprécier les dimensions et la forme du côlon droit qui donne l’image d’un sac de forme piriforme sans bosselure à grosse extrémité inférieure : il est fréquent de noter un contour radiologique spécial du gros intestin qui dessine H majuscule, le transverse venant se bran-

. cher à angle droit sur la partie moyenne du cé6lon ascendant.

La dilatation douloureuse du côlon droit est due pour Grégoire à un trouble d’accolement des mésointestinaux primitifs : soit par défaut d'accolement

-du seul côlon ou du côlon et de son mésentère, soit

par accolement anormal. Ainsi peut se former la membrane de Jackson par un trouble d'évolution du cui-de-sac épiploïque droit, le côlon enveloppé d’un sac trop court doit se couder sur lui-même et entre deux coudures l’anse se gonfle et se distend.

Depuis 1893, M. Walter attire l'attention des chirurgiens sur des lésions fréquentes de l’épiploon liées à la côlite et à l’appendicite chronique.

Au cours de nombreuses communications, à la Société de Chirurgie et aux Congrès de chirurgie de 1906 et d’octobre 1911 cet auteur en caractérise minutieusement les signes cliniques et les divers aspects pathologiques. D’importants travaux de Descomps (Mémoire de Médaille d'Or, 1905), de Haller (thèse de Paris, 1912), de Girou (thèse de Paris, 1912), de Duroselle (thèse de Paris, 1919), inspirés par Walter et basés sur de nombreuses constatations cliniques et opératoires, ont précisé d’une façon définitive cette importante association dans ses divers modes.

. C’est ainsi que l’épiploïte chronique bien isolée de l’épiploïte aiguë à laquelle elle ne semble pas pouvoir succéder (Wa'ther), peut se présenter suivant deux variétés anatomiques d’épiploïte chronique libre et d’épiploïte chronique adhérente. Entre ces deux variétés si différentes dans leur aspect extérieur un lien commun a pu être établi, la prédominance toujours nette, prépondérante, des lésions au niveau du bord droit et de la moitié droite du tablier épiploïque.

L'épiploïte chroniqueadhérente peut être plus particulièrement grave en raison des déformations mécaniques qu elle est susceptible de créer au niveau du

cæcum, du côlon ascendant et de l'angle colique droit. C’est ainsi qu'un bon nombre de dilatations cæcales, d'accolement en canon de fusil du côlon transverse et du côlon ascendant, peuvent être les conséquences d’adhérences plus ou moins serrées d’un épiploon chroniquementenflammése constituant avec une extrême fréquence au niveau de l'angle côlique sous-hépatique. Des recherches anatomiques inédites de Descomps sur la vascularisation du grand épiploon, exposées dans les thèses de Haller et de Duroselle, éclairent la pathogénie de ces lésions d’épiploïte chronique au cours de l’appendicite et de la côlite.

Les veines de la lame postérieure primitive du tablier épiploïque aboutissent à la veine splénique, celles de la lame antérieuré à la veine mésentérique supérieure par la veine gastro-épiploïque droite, Les veines de la lame postérieure tributaires de la splénique drainent le sang de la moitié gauche de cette

lame et quelquefois d’une portion de la lame antérieure, près du bord gauche, Les veines de la lame antérieure sont celles du système droit, La veine gastro-épiploïque droite va rejoindre en même temps que la pancréatico-duodénale la veine mésentérique supérieure à son passage sous le col du pancréas, ainsi se constitue un gros tronc veineux omento-gastro-pancréatico-duodéno-côlique qui est la grande voie de drainage du courant veineux du tablier épiploïque.

Les lymphatiques étant satellites des veines on

AAC RER

peut admettre la facilité des échanges lymphatiques entre le côlon ascendant et la moitié droite de l’épiploon ; cette propagation de l'infection lymphatique explique la localisation si typique de l’épiploïte chronique au bord droit du grand épiploon.

Haller, dans sa thèse, rapporte une statistique de 1.453 appendicectomies pratiquées par son maître Walter ; trois cent soixante-douze fois on a trouvé de l’épiploïte chronique libre, soit dans 25 0/0 des cas.

Sur ces 372 cas, il y avait 191 cas d’épiploïte chronique libre et 181 d’épiploïte chronique adhérente. Soixante-et-onze fois ces adhérences existaient au pi- \ veaude l'angle sous-hépatique du côlon. Les résultats opératoires chez ces malades où l’épiploectomie avait été associée à l’appendicite, ont été particulièrement favorables ; sur 45 malades d'hôpital, 36 guérisons complètes, 9 seulement avaient encore un côlon sensible à la pression et des poussées de côlite à chaque écart de régime, mais un très bon état général. Sur 224 malades de la ville, 163 furent revus, avec 139 guérisons, 24 seulement présentaient des poussées de côlite liées à des écarts de régime.

M. Walter insiste en outre sur les adhérences et les brides péricæcales, péricôliques, qui coupent la face antérieure de ces organes. Elles sont dues à une infection péritonéale légère au cours d’une épiploïte ancienne ou nesont que des reliquats d’adhérences anciennes du grand épiploon au cæcum et au côlon ascendant,

Au XXIV: Congrès de Chirurgie français Walter

conseillait « de toujours faire La toilette du colon par cette série de petites opérations souvent longues et laborieuses, minutieuses, mais qui me semblent le complément indispensable de l’appendicectomie ».

L’appendice enlevé, l’épiploïte négligée ou méconnue continue sa lente évolution. Ainsi se constituent des relations étroites entre la côlite, l'appendicite et l’'épiploïte chroniques : si l’appendicectomie ne guérit pas toujours la côlite qui l’a précédée, c'est que celle-ci est nécessairement aggravée el entretenue par des lésions méconnues de l’épiploon.

Le rôle des adhérences cicatricielles post-opératoires avait été déjà invoqué dans des publications antérieures aux travaux de Walter et de ses élèves.

Tavel au XVI* Congrès de Chirurgie (1903) rapporte 3 observations de péricôlite cicatricielle postopératoire chez 3 de ses opérés d’appendicite chronique.

Intervenant à nouveau chez ces malades, Tavel insiste sur la présence de brides péricoliques très vascularisées obliques en bas et en dedans de la paroi abdominale à la face externe du cæcum et du côlon ascendant ; ces brides peuvent se rétracter par la suite en brides cicatricielles qui étranglent le côlon dont l’état doit toujours être vérifié au cours de Pappendicectomie. e

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Pletnev, en 1906, écrit que l'appendicectomie ne semble pas toujours guérir définitivement les malades. Quelques mois après l'intervention, certains d’entre eux présentent de nouvelles douleurs dans la fosse iliaque droite avec constipation et altération de l’état général ; 3 échecs post-opératoires de cet ordre ont cédé au traitement médical: massages, faradisation et bains chauds. Cet auteur incrimine la diathèse arthritique créant du tissu conjonctif hyperplasié tendant à la dégénérescence fibreuse et, d’autrepart, les relations fréquentes d’appendice à ovaire. &

Mintz, rapporte cinq échecs opératoires, deux fois il dut réopérer pour rompre des adhérences qui s'étaient constituées entre la cicatrice cæcale et la paroi abdominale antérieure ; une de ces malades dut même subire une troisième intervention dix mois après pour de nouvelles adhérences cæco-pa

riétales.

Pour Zablondovsky, la réapparition des anciennes douleurs est due à la formation d’adhérences péricæcales el péricôliques qui peuvent provoquer des occlusions intestinales. Il peut s'agir parfois de la propagation au péritoine, de l'inflammation du ctecum, de mobilité excessive de cet organe et aussi de la persistance d’un fragment d’appendice.

Pour Girard de Genève, dans 25 o/o des cas l’ap pendiceclomie est insuffisante ; elle ne donne de bons résultats qu'en cas de lésions appendiculaires isolées avec oblitération de la lumière de l’organe

ou associées à des adhérences cæco-‘appendiculaires

on 0 Te

ou pariéto-appendiculaires. Les typhlites et les côlites muco-membraneuses ne disparaissent qu’exceptionnellement après l’appendicectomie.

Dans les séquelles post-opératoires, il s’agit surtout de troubles provoqués par des adhérences péricôliques et péricæcales, adhérences larges ou adhérences en brides plus étroites et beaucoup plus dangereuses, par ailleurs d’épipléïte chronique ou de lésions particulières créées par des néoformations séreuses, transparentes, Jisses, vasculaires se formant autour d’un intestin chroniquement enflammé et constituant ce que l’auteur appelle la péri-typhlocôlite panneuse ou adhésive.

On doit d’abord essayer le traitement médical (Carlsbad) et la radiothérapie et, en cas d’échec la section de ces brides et de ces adhérences.

De l'étude qui précède il est difficile de tirer une conclusion pratique. Les échecs de l’appendicectomie ont conduit un grand nombre de chirurgiens à la notion plus large de la stase intestinale chronique. Cette stase, souvent localisée au côlon droit peut être créée par des lésions acquises inflammatoires de périviscérite et d’épiploïte chronique ; elle peut être due à des malformations congénitales, défaut d’accolement du gros intestin et de son mésentère, membrane congénitale péricôlique ou longueur exa-

gérée du côlon droit.

P. Flandrin 6

Mais la dilatation douloureuse du côlon, la péricôlite membraneuse, les ptoses du cæcum, ne paraissent devenir vraiment pathologiques que lorsque l'infection à tous ses degrés a déterminé ces côlites segmentaires sur lequelles Leveuf a si justement insisté dans sa thèse : pourquoi vouloir limiter le processus infectieux au cæcum et au côlon à l’exclusion de l’appendice, «ce cæcum de cæcum », « ce culde-sac de cul-de-sac, ce diverticule de diverticule »,

comme l'avait caractérisé si heureusement Reclus. On ne peut nier que l’ablation de cet appendice chroniquement enflammé n’ait rempli son but en préservant le malade des complications que nous avons étudiées dans un chapitre précédent. Pourquoi demander à l’appendicectomie plus qu’elle ne peut faire, lorsqu’à l’appendicite chronique s’associent ces ptoses viscérales qui dépassent souvent les limites de l'intestin et dans lesquelles il n’est pas prouvé que des interventions d’exérèses totales, partielles ou de simples opérations de dérivation soient sus ceptibles de provoquer une guérison complète? Au surplus, dans les services où nous avons été interne depuis 1914, à aucun moment ne s’est présenté la nécessité de compléter l’appendicectomie par une cæcopexie et moins encore par

di

une colectomie partielle ou totale. Nous n’avons.

jusqu'ici aucune raison de penser que les malades aient pu en souffrir par la suile.

Nous aurions fort à faire à énumérer ici les erreurs de diagnostic réelles et à discuter les motifs qui ont

conduit souvent à des opérations inutiles et partant sans résultat.

Nous nous limiterons dans cette étude à la discussion des seuls faits où l’appendicite paraissait avoir été nettement en cause. À de rares exceptions, six fois seulement dans quarante-six les observations que nous avons recueillies, l'intervention n’a pas été suivie d’une disparition momentanée ou d’une amélioration nette des signes qui avaient nécessité la première opéra!ion : il s'agissait dans 2 cas (Tavel) de péricôlite inflammatoire, dans un cas une bride de Lane avait été négligée ; chez le quatrième malade, c'était une appendicite chronique avec syndrome pylorique réflexe, chez la cinquième une épiploïte légère avee dilatation cæcale, chez la dernière le moignon n’a-

vait pas été enfoui et l'examen radioscopique montrait un cæcum fixé et douloureux. Dans les quarante . autres observations que nous rapportions, l'intervalle de répit avait de plusieurs mois à quelques années, dix ans dans un cas, el souveni les signes qui ramenaïent le malade au chirurgien ne présentaient plus les mêmes caractères cliniques que ceux qui avaient rendu nécessaire la première intervention.

Dans toutes les opérations secondaires pratiquées, sauf quatre fois où l’on ne trouva qu’une dilatation cæcale justifiable d’une cæcoplicature, de grosses lésions légitimaient le tableau clinique, adhérences du cæcum à la cicatrice, de l’iléon à la paroi abdominale, sténose incomplète de l’angle droit et surtout, des lésions d'épiploïte chronique, libre ou adhérente.

Une classification de ces lésions s’impose :

1° Il y a d’abord des lésions post-opératoires des parois : les inclusions nerveuses dans la cicatrice déjà signalées par Jalaguier et dont nous rapportons une observation inédite (45), des éventrations douloureuses Lotales ou partielles que d’aucuns mettent sur le compte de la section des nerfs pariétaux. Ces lésions sont facilement évitables par une bonne technique ; elles ne sont intéressantes au surplus que par les problèmes de diagnostic qu’e!les peuvent poser en faisant croire à des lésions profondes qui n'existent pas.

2 Le traitement appliqué au moignon peut avoir plus d'importance. Nous touchons ici à une question de doctrine et de brûlante actualité; il n’est pas dans nos intentions de commenter les discusssions d'hier . à la Société de Chirurgie à la suite desquelles d’ailleurs «enfouisseurs »et|« non enfouisseurs « sont restés irréductibles dans leurs conclusions. Notre expérience personnelle ne saurait compter en face d’avis autorisés et reposant sur une si longue pratique. Nous restons frappés cependant des acccidents tar: difs que, chez cinq de nos malades, le moignon manifestement non enfoui avait pu déterminer : dans 2 cas, le moignon adhérait à la face profonde de la cicatrice, et dans ces 2 cas il y avait eu non seulement des abcès à répétition au niveau de la cicatrice opératoire (obs. XV), mais des lésions profondes de périviscérite dans 1 cas, et d’épiploïte massive dans l’autre (obs., XXXIV).

Chez une autre malade (obs. I) l’épiploon était venu coiffer le moignon appendicuiaire,réalisant ainsi un enfouissement spontané, on dut réséquer secondairement cet épiploon atteint d’épiploïte chronique ; dans l'observation XIV où manqueencore le contrôle opératoire, le moignon n’a pas été enfoui, le cæcum spasmé et douloureux adhère à la cicatrice, comme en fait foi l'examen radioscopique de Gutmann,sans qu'on puisse expliquer les crises douloureuses d’allure progressive par une côlite en évolution ou de la stase intestinale chronique.

M. Walter qui n’enfouissait pas ne s’est-il pas décidé à le faire à la suite de deux interventions qu'il pratiqua chez des’ appendicectomisés par d’autres chirurgiens ? chez l’un d’eux, le moignon non enfoui adhérait à la paroi ; chez l’autre,le moignon adhéraïit à l’iléon qu'il coudait très nettement.

3° Les adénopathies inflammatoires du méso-appendice peuvent être la cause d'accidents douloureux post-opératoires ; il sera utile de ne pas les négliger au cours de l'intervention.

4° Dans la presque totalité des faits que nous avons recueillis, il s’agissait d’épiploïte chonique (34 fois) er dans ses deux types anatomiques d’épiploïte libre ct d’épiploïte adhérente.

Les lésions de l’épiploon sur lesquelles Walter insiste à si juste titre depuis 1898 ont trouvé dans nos observations une remarquable confirmation :

Dans 9 cas il s’agissait d’épiploïte libre ;

Dans 27 cas il s’agissait d’épiploïte adhérente ;

CN

Dans les 27:cas d’épiploïte adhérente, la plupart des modes d’adhérence décrits par Walter ontété retrouvés, adhérences à la cicatrice, adhérences au cæcum (8 fois),adhérence au côlon ascendant, adhérences à l’angle côlique sous-hépatique, (cinq fois) réalisant l’accolement de ses deux branches en canon de fusil.

Dans une de nosobservations (n° VIT) à des lésions très denses de pérityphlite s’associait une grosse adhérence épiploïque, fixant l’anse sigmoïde à ia paroi abdominale antérieure et réalisant ainsi une obstruction typique du côlon gauche. 2

Notre observation X démontre le caractère d’ex- : tension progressive de l’épiploïte puisque malgré l’ablation de l’appendice et une épiploectomie droite partielle, on dut intervenir secondairement pour réséquer la moitié gauche de l’épiploon qui avait été trouvée saine et respectée lors de la première intervention. |

Ces faits montrent l'importance qu’il faut attribuer

à l’épiploïte dans la pathologie de la fosse iliaque droite. Par les adhérences qu'elle créé autour dun cæcum et du côlon droit, elle constitue un facteur étiologique qui n’est pas négligeable dans les sténoses incomplètes du cæco-côlon et dans les dilatations cæcales douloureuses.Elle contribue,commel’asi bien montré Walter,à entretenir la côlite qui prend dèslors une allure extensive et sur la gravité de laquelle ül n’est nul besoin d’insister puisque un véritable cercle vicieux par actions combinées réciproques peut s’établir entre la côlite et l’épiploïte, l’épiploïte entrete-

nant, aggravant la côlite qui réagit à son tour sur l'épiploon.

L’épiploïte en ouire, par ses adhérences plus ou moins serrées à la cicatrice pariétaleet aux viscèrés, agit mécaniquement sur le pylore et sur le duodénum solidaires du côlon transverse par le ligament gastrocôlique. |

Ainsi se constituent des modifications de forme et de calibre du duodéno-pylore susceptibles de provo: quer ces syndrome dyspeptiques dont la cause réelle peut échapper à l’examen.

Il y a peut-être encore matière à de nouveaux travaux pour déterminer le rôle direct que peut avoir l’épiploïîte chronique dans Pétiologie de l’ulcère de,

l'estomac et de l’ulcère du duodénum (Enriquez). En dehors de son action mécanique,peut-être l’épiploïte a-t-elle sur ces deux affections le même rôle que des travaux récents lui ont attribué dans l’étiologie de certaines cholécystites calculeuses ou non,en raison des larges communications de son système veineux et lymphatique avec celui de l'estomac et du duodénum. Dans les huit formes gastriques et dans les trois É formes duodénales de séqueiles d’appendicectomie que nousrapportons,lépiploïte chronique était neitement en Cause.

Associées le plus souvent à l’épiploïte, mais pouvant exister isolément, nous avons retrouvé ces lésions de périviscérites-cæcales et côliques sur lesquelles dès 1903 avait insisté Tavel.

Quatre fois le cæcum adhérait intimement à la face

profonde de la cicatrice et les malades n'avaient paru tirer que de graves inconvénients de ces cæcopexies spontanées. >

Quatre fois (observations XI, XXXI, XXXII, XLH) les dernierscentimètres del’iléon adhéraient à la paroi abdominale antérieure et à l’épiploon.

Ces adhérences périviscérales, pour Girou, ne peuvent être attribuées à l’acte opératoire lui-même. Nous ne sommes pas aussi affirmatif à ce sujet que notre collègue et nous pensons au contraire que ces lésions sont le plus souvent secondaires à l’intervention. C’est une raison de plüs pour éviter les fautes \ opératoires minimes qui paraissent devoir êlre sans conséquences sérieuses et qui sont susceptibles de provoquer des réactions péritonéales légères certes, mais lentes, torpides, progressives, pouvant avoir dans cette région iléo-cæcale si délicate au point de vue de son fonctionnement physiologique des conséquences éloignées parfois fâcheuses.

Dans l'observation XLVI, l'intervention secondaire montra l'association d’une grosse épiploïte adhérente et d’une cholécystite calculeuse rentrant dans la catégorie de ces cholécystites chroniques à bile blanche,quiont fait l’objet dans la Presse médicale (1921) d’une étude complète du Professeur Gosset,de: Mestrezat et de Lœwy. Peut-être s’agissait-il d’une cholécystite secondaire à de grosseslésions d’épiploïte chronique post-opératoire? Enfin l'observation XXVI montre que dans la pathogénie de ces épiploïtes post-opératoires la tuberculose annexielle peut avoir

son importance. Peut-être même en dehors de l’épiploïte liée à la côlite et à l’appendicite chronique y a-t-il place pour des lésions chroniques d’épiploïte provoquées par une affection annexielle banale et subaiguë. Cette notion pourrait peut-être expliquer la fréquence des séquelles douloureuses post-opératoires chez la femme. &

Pour nous résumer, nous pensons qu'il faut distinguer : 1° des séquelles d’appendicite qui n’ont pas été créées par l’acte chirurgical lui-même, mais qui ont continué leur lente évolution malgré l’ablation de l’appendice. Elles résultent le plus souvent d’un examen insuffisant et d’un inventaire incomplet des lésions complexes qui constituent par leur association dans un très grand nombre de cas l’essentiel même de l’appendicite chronique. | ;

On n’a supprimépar l’appendicectomie qu’un des éléments de ce syndrome, l’élément essentiel primordial, mais on a négligé l’épiploïte du bord droit, une bride de Lane,des adhérences péricôliques,une lésion des annexes droiles contemporaines de l’appendicite. Il faut enfin incriminer souvent l'absence de tout traitement médical post-opératoire dirigé contre la côlite qui accompagne si souvent l’appendicite chronique et qui peut à elle seule engendrer une épiploïte chronique secondaire à marche progressive.

2° Des séquelles d’appendicectomie : les cicatrices vicieuses adhérentes aux plans profonds sous péritonéaux, les adhérences secondaires de l’épiploon à la cicatrice, du cæcum à la face profonde de la cica-

trice, les moignons non enfouis adhérents à la paroi ou à l’épiploon, pouvant ainsi donner lieu dans ce dernier cas à une épiploïte chronique chirurgicale post-opératoire. À #