CONCLUSIONS

1° Toute appendicite chronique est justiciable de l’appendicectomie en raison des complications toujours à redouter au cours de son évolution. Ces complications,en dehors des crises aiguës et de l’occlusion intestinale tardive, peuvent atteindre tous les appareils de l’économie : gros intestin, estomac, duodénum, vésicule biliaire, foie, organes génito-urinaires, poumons, système nerveux central et périphérique. L’appendicectomie, intervention bénigne dans ses suites immédiates, agit d’une façon très remarquable sur les lésions associées de ces organes.

5° Les résultats éloignés de l’appendicectomie comportent dans 25 à 30 0/0 des cas des séquelles douloureuses et fonctionnelles.

Ces séquelles ont une évolution progressive et peuvent se présenter suivant quatre types cliniques différents :

1° Une forme commune, la plus fréquente, qui rappelle de près ou de loin les signes de l'appendicite antérieure ; é ù

2° Une forme dyspeptique à manifestations gasiriques ou duodénales ;

3° Une forme caractérisée par des signes de subocclusion du côlon droit ;

4° Une forme anémique pseudo-tuberculeuse.

Ces formes à manifestations cliniques, parfois très dissemblables, peuvent présenter une série de points communs : les signes tirés de l’examen de la cicatrice, les points douloureux provoqués et parfois la présence*dans la fosse iliaque droite d’une tuméfaction à caractères cliniques très particuliers ;

3° Ilest souvent difficile de rapporter douleurs et troubles fonctionnels à l’appendicectomie antérieure. L'examen clinique ne donne que des signes de présomptions, seul l’examen radioscopique pourra fournir des signes de certitude.

M. Enriquez a isolé deux syndromes radiologiques des séquelles de l’appendicectomie ; un syndrome inflammatoire où dominent des signes de périviscérite et d’épiploïte, un syndrome mécanique où dominent des signes de ptose viscérale et de stase intestinale chronique.

Il pourra être nécessaire de compléter l’examen radioscopique par des clichés radiographiques qui fixeront d’une façon plus précise les déformations pathologiques du cæcum et du côlon droit.

L'examen du sang, dans certains cas, permettra de déterminer un type hématologique spécial, caractérisé par une leucocytose légère avec lymphocytose (Enriquez).

4° Ces séquelles douloureuses qui ont pu mettre en

doute l’existence même de l’appendicectomie au profit de lésions cæcales, péricôliques, ou d’une disposition particulière des différents segments de l'intestin pouvant aboutir à la stase intestinale chronique, peuvent résulter :

1) De lésions d’ordre congénital : ptose ducæcum, dilatation douloureuse du côlon droit, bride iléale de Lane.

2) Beaucoup plus souvent d’épiploïte chronique libre ou adhérente, d’adhérences inflammatoires péricæcales, péricôliques et pouvant dans certains cas même intéresser la dernière anse iléale.

Ces lésions associées peuvent être contemporaines de l’appendicite chronique et avoir pu passer inaperçues au cours de l'intervention. Elles peuvent se constituer après l'intervention en rapport étiologique étroit avec la côlite qui a continué son évolution, des lésions annexielles subaiguës ou chroniques ;

5° Leur traitement est avant toul un traitement préventif.

Ce traitement préventif comporte trois éléments:

1) La confirmation du diagnostic d’appendicite chronique ;

2) La recherche minutieuse, avant l'intervention, des lésions associées toujours possibles portant sur l’'épiploon, le côlon droit, la dernière anse iléale et les annexes droites. Ces notions sont nécessaires pour l'établissement du plan opératoire ; dans certains cas elles pourront faire abandonner l'incision iliaque

. pour la grande incision paramédiane droite, l’incision médiane sous-ombilicale et l’incision sus-ombilicale transversale de Gosset. Dans tous les cas, l'exploration de l’épiploon, de la dernière anse iléale, du côlon droit et la vérification des annexes droites s'imposent ;

3) Le traitement préventif comporte en outre un traitement médical post-opératoire prolongé dirigé contre la côlite, facteur possible d’épiploïte et -de lésions inflammatoires péricæcales et péricôliques. La thermoradiothérapie pourra rendre les plus grands services. |

Le traitement des séquelles confirmées doit être chirurgical. |

L'intervention n'est pas à conseiller aux malades qui se présentent avec un syndrome radiologique du type mécanique.

L'intervention doit être proposée, si l’examen radiologique a décelé des lésions inflammatoires périeæcales, péricôliques, atteignant l’angle soushépatique du côlon, déformant les régions pylorique et duodénale ou des signes permettant de penser à de l’épiploïte chronique.

Si la cicatrice est vicieuse il sera préférable d’intervenir sur la cicatrice.

Si la cicatrice est correcte, la meilleure voie d’abord sera la laparotomie médiane sus et sousombilicale.

Suivant les cas, on libérera les adhérences péricæcales et péricôliques, les deux branches de l'angle

côlique droit, on sectionnera une bride iléale de Lane ou l’on pratiquera une épiploectomie totale. Certains cæcums dilatés à parois flasques pourront être justiciables d’une cæco-plicature.

A la suite de ces interventions, souvent très complexes, la guérison complète ne sera pas immédiate, là thermo-radiothérapie trouvera encore là des indications intéressantes. Le traitement médical prolongé s'impose et nécessitera parfois beaucoup de patiencé de la part du malade.

Le Président de la thèse,

A. GOSSET Vu Le Deyen, ROGER Vu et permis d'imprimer Le Recteur de l'Académie de Paris