CHAPITRE III
Combplications nerveuses des érythèmes polymorphes
Dès le siecle dernier, la participation nerveuse au cours des érythèmes polymorphes fut soupçonnée par nombre d'auteurs. Conception reposant uniquement sur des données étiologiques théoriques, expliquant l'aspect morphologique et la localisation symétrique des lésions cutanées.
Pour mémoire nous nous contenterons de citer la doctrine des ANGIONÉVROSES. Doctrine qui fut 1dmise par la grande majorité des cliniciens durant {cute la seconde moitié du xix° siècle. LEWIN considérait tout érythème comme une angionévrose parce que déterminé « à l’origine par une dilatation des vaisseaux sanguins sous la dépendance du système nerveux » (loc. citée, IVe Congrès des Dermatologistes de langue française, p. 64).
BESNIER, en 1890, admettait complètement la théorie angionévrotique — n’écrivait-il pas en effet à propos de la pathogénie des érythèmes : « Dans tous les cas, et quel qu’il soit, l’irritant pathogène semble plutôt porter son action sur les centres névrovasculaires que sur les points mêmes qui sont le siège de la lésion érythémateuse, laquelle paraît bien être communément le résultat d’un trouble réfléchi ou transmis d’un des
nombreux foyers de réflexes érythématogènes » (Annales de Dermatologie, 1890, p. 6).
Dès 1892, G. THIBIERGE admettait que « la symétrie ordinaire des lésions, la concomitance des douleurs nous indiquent à l'évidence le rôle du système nerveux dans le développement de lérythème polymorphe » (G. THIBIERGE, Traité de Médecine, D. 381, 1892).
Six ans après, le même auteur entrevoit des analogies entre zona et érythème polymorphe à distribution zostériforme « Erythème polymorphe à distribution partiellement symétrique et zostériforme » (Bulletin et Mémoire de la Société Médicale des Hôpitaux, 4 novembre 1898). Idée qui sera reprise et développée ultérieurement en 1923 par : G. TROISIER et GEORGES, à l’occasion d’une véritable petite épidémie de zona et d’érythème polymorphe se développant de juillet à septembre 1923, à l'Hôpital Saint-Antoine et à ses alentours (Erythème polymorphe et zona, Société Médicale des Hôpitaux, 2 novembre 1923).
C’est une conception analogue qui permet à FER- NAND, BEZANCON et PHILIBERT d'écrire à propos de l’érythème polymorphe : « On pourrait, en s’appuyant sur la symétrie de l’éruption, sur la possibilité de réactions nerveuses, songer à un virus s’attaquant au système nerveux, mais là encore, aucune recherche n’est venue élayer ces suppositions. L'évolution de l'élément éruptif en 3 stades : maculeux, papuleux et vésiculeux, fait penser encore à une maladie telle que la varicelle ou le zona ou bien à des maladies comme l’herpès. ON PEUT, DANS CETTE DERNIÈRE HYPOTHÈSE, SE DEMANDER SI LA MALADIE NE SERAIT PAS DUE A UN VIRUS FILTRANT NEUROTROPE, surtout si l'on ne garde dans le cadre de l’érythème polymorphe que les cas typiques en élaguant les formes aberrantes qui n’en font point partie » (Précis de Pathologie Médicale, p. 458 et 459).
La participation du système nerveux au cours de la dermatose de Hébra, admise par quelques auteurs, fut beaucoup plus présentée que démontrée. II manquait l’observation clinique d’une atteinte réelle du névraxe venant compliquer l’évolution d’un érythème polymorphe.
Classiquement pour beaucoup d’auteurs, l’érythème polvmorphe n’est-il pas une maladie à pronostic toujours bénin et qui ne complique pas ? Ceci est indiscutablement vrai quant à la forme normale, forme la plus fréquente et qui, de par son absence de phénomènes généraux, appartient beaucoup plus au dermatologiste qu’au médecin de pathologie infectieuse.
Il n’en est pas de même quant à la forme intense et pyrétique. Nous avons vu à son sujet la possibilité de complications viscérales telle que l’endocardite à l’occasion de formes particulièrement sévères.
Bien que F. BEzANÇON et PHILIBERT admettent la possibilité de complications pseudo-ménnigées (1), nous ne retrouvons dans l’ensemble de la littérature médicale française et étrangère QU'UN SEUL CAS RAPPORTÉ D'ÉRÈTHYME POLYMORPHE COMPLIQUÉ D'ATTEINTE NER- VEUSE. Observation très complète que nous reproduisons dans les pages suivantes, publiée par Noël FiEs- SENGER et FRANÇoIs en avril 1915, sous le titre « D’'ERY- THÈME POLYMORPHE A DÉBUT MÉNINGÉ ».
« Il s’agit d’un territorial de 34 ans. Dans ses antécé- « dents, nous ne relevons qu’une fièvre typhoïde il y a « 4 ans. Il est marié et père de 4 enfants en bonne « santé.
« Sans aucun prodrome, sans aucun voisinage de mala- « des ou de faits semblables, le début se fait brusque-
(1) Tome II, Précis de Pathologie Médicale, p. 454.
KQ
« « LCA « €
« re
rater
ment Je 16 avril 1915 par un frisson durant une marche de nuit de 24 heures. Les frissons persistent toute la nuit et le lendemain matin, le 18, une céphalée intense frontale se développait. R... est ensuite pris de vomissements incessants. Il se fait porter malade et on le dirige immédiatement sur ambulance 1/85 avec le diagnostic : suspect de méningite cérébro-spinale. Il nous est amené en voiture à 15 heures.
« Nous voyons R.. couché en chien de fusil, il se plaint d’une céphalée intense, il tourne le dos à la lumière et présente de la photophobie.
« L'examen révèle :
« Une raideur de la nuque marquée surtout pour les mouvements de flexion; « De la raideur de la colonne; « Un signe de Kernig léger; « Du dermographisme; « Une constipation qui remonte à 3 jours.
« C’est un syndrome méningé indiscutable, comme seule anomalie le pouls est à 110.
« I1 n’existe ni angine, ni coryza, ni bronchite. « Rien de spécial à signaler à l’examen viscéral, la rate n’est pas augmentée de volume.
« Une ponction lombaire fait retirer un liquide hypertendu en gouttes très rapides et eau de roche. « L’examen cytologique et bactériologique fait au laboratoire de l’armée reste négatif.
< Le 19ravriis:
« Il s’est produit une amélioration marquée. La température, la veille à 38°5, est tombée à 37°6. La raideur a presque entièrement disparu. Il n’existe plus de photophobie. La céphalée persiste mais plus atténuée. A la face antérieure et interne des jambes et au bord cubital des avant-bras sont apparus des éléments éruptifs variés :
« -— Les uns formés de plaques érythémateuses d’étendue variant des dimensions de la lentille à la pièce de cinq francs. Elles s’effacent facilement à la pression des
LG LQ
LCQ
— Ji
doigts; on les observe surtout au voisinage du coude, du genou et du coup de pied.
& — D’autres plus saillantes, mais très rares rappellent par leur aspect les plaques d’urticaire. « Certaines sont peu saillantes, mais s’accompagnent d’induration dermique comme des nouures, elles sont peu marquées et siègent surtout à la face antérointerne de la jambe.
« — Dans deux ou trois endroits, au centre de plaques érythémateuses, sont apparues des petites taches purpuriques, ne s’effaçant pas à la pression du doigt.
« Le 20 avril :
« Les signes méningés ont disparu. L’érythème s’elface persistent seulement quelques indurations et les taches purpuriques.
< Le 21 avril :
« Il se produit, précédée d’une poussée thermique à 40°, une nouvelle éruption avec les mêmes caractères que la précédente. Les éléments noueux sont assez nombreux et l’on compte 6 éléments purpuriques. La langue est saburrale, l’anorexie absolue.
« Pas de splénomégalie; « Pas de signes de bronchite; « Les bruits du cœur sont réguliers et non pas modifiés ; « Pas d’albuminurie.
« Le 22 avrü :
« Effacement presque complet des éléments éruptifs — apyrexie — état général satisfaisant.
« Le 23 avril :
« Nouvelle éruption précédée la veille au soir d’une ascension thermique à 39°6. Eruption localisée aux membres inférieurs et aux mains. Nombreux éléments érythémateux. Un élément purpurique à la face interne du pied gauche, un autre sur la face dorsale du même pied.
« Le 24 avril :
« Atténuation de l’éruption.
KQ
KG LQ & KQ « < « & <
KQ
KQ € KQ
K@ KQ KQ L<Q KO
« 25-26-27 avril :
« Nouvelle poussée éruptive, moins abondante et à éléments éruptifs plus pâles, sans élément purpurique. « 28-29 avril :
« Apyrexie, disparition des éléments éruptifs. « Le 30 avril :
« Poussée d’éléments érythémateux peu nombreux consécutifs à une poussée thermique à 38°8.
<Lenemat « Disparition de J’éruption, le malade entre en corvalescence ».
« L'observation que nous venons de résumer nous présente tous les caractères cliniques d’un érythème infectieux polymorphe.
« Tout dans l’éruption de cet érythème, et surtout sa marche par poussées précédées de réactions thermiques, plaide en faveur de la nature infectieuse. L’un de nous dans son service a d’ailleurs observé l’évolution parallèle d’un autre érythème dont les signes étaient quasiment calqués sur le cas de R.. et chez lequel on n’observa pas de syndrome méningé. Cet érythème était polymorphe, on voyait coexister l’érythème, l’induration et le purpura. Sa localisation était classique sur les membres et surtout la face antéro-interne de la jambe, bord cubital de l’avant-bras.
< En somme rien ne légitimait la publication de cet érythème infectieux, n'était la bizarrerie de son début Il a débuté par un syndrome méningé aigu pouvant donner le change avec un début de méningite cérébrospinale.
« Le tableau était presque complet, début aigu par des frissons, céphalée, vomissements, constipation, raideur de la nuque, photophobie, attitude en chien de fusil, hypertension du liquide céphalo-rachidien (encore clair dans les premières heures de la méningite), avec cette seule nuance que le Kernig n’était pas très accentué et le pouls rapide.
< Mais l’étude actuelle de plusieurs faits de méningite aiuë nous a démontré que dans certains cas des ménin-
Al
« gites peuvent offrir ces deux anomalies de symptômes. « On pouvait facilement commettre une erreur de dia- « gnostic, et ce fut une surprise pour nous que de voir < évoluer un érythème infectieux.
« L’érythème infectieux doit donc prendre place «< au nombre des infections qui peuvent revêtir < un début méningé. Aussi en pratique faut-il en tenir « compte et surveiller l’état de la peau dans taut état < méningé suspect, à évolution anormale ?
Cette observation que nous reproduisons intégralement est la seule que malgré de patientes recherches, nous ayons pu retrouver dans l’ensemble de la littérature médicale.
Même début, qui dans les premières heures précédant la ponction lombaire, pose le diagnostic de méningite cérébro-spinale.
Dans les deux cas, les signes méningés sont évidents.
La céphalée est intense,
il y a de la photophobie,
une raideur de la nuque marquée, des contractures,
un signe de Kernig net,
de la constipation,
une température aux environs de 39°.
Même évolution bénigne vers la guérison.
Cependant, entre ces deux observations, il existe une différence capitale :
D'une part nous voyons évoluer pendant 8 jours un syndrome méningé s’accompagnant de grosses modifications du liquide céphalo-rachidien. Albuminose à 0 gr. 71 et 145 lymphocytes par millimètre cube.
Au contraire, dans l’observation rapportée par Fiessenger et François, les signes méningés intenses au début ont disparu au troisième jour — n’apportant aucune modification cytologique ou chimique du li-
AU
quide céphalo-rachidien — montrant qu’il s'agissait d’un état méningé que d’une méningite.
(Noël Fiessenger et François, Revue générale de Clinique et de Thérapeutique, Paris, 1915, tome XXIX, p. 379).
Affinités entre zona et érythème polymorphe
Mise à part cette observation de syndrome méningé net, la question posant la possibilité d’affinités entre zona et érythème polymorphe depuis longtemps a été soulevée, ce qui prouve que très tôt l’attention des auteurs a été attirée sur la participation nerveuse au cours des érythèmes polymorphes.
Dès 1898, G. THIBIERGE compare zona et érythème polymorphe. Il publie l’observation d’un cas d’érythème polymorphe à distribution partiellement symétrique et zostériforme (Erythème polymorphe à distribution partiellement symétrique et zostériforme, Br’ letin et Mémoire de la Société Médicale des Hôpitaux, 4 novembre 1898, p. 788).
En novembre 1923, G. TROISIER et GEORGES rapportent à la Société Médicale des Hôpitaux l’observation d’une véritable petite épidémie de zona et d’érythème polymorphe se développant de juillet à septembre 1923 à l'Hôpital Saint-Antoine et à ses alentours (Erythèmes polymorphes et zona, 2 novembre 1923, Société Médicale des Hôpitaux).
Ces deux auteurs observent le 10 et le 12 juillet 1923 deux cas d’érythème polymorphe dans le même service de Saint-Antoine — plus tard, ils hospitalisent
CEE
2 malades atteints de zona, l’un le 20 juillet, l’autre le 24 juillet. Le 27 juillet, un nouveau cas d’érythème polymorphe entre à l’hôpital.
Du 2 au 12 août, apparition de 3 cas de zona aux environs de Saint-Antoine — en particulier Mme C... est atteinte le 2 août d’un zona thoraco-brachial et sa fille, Mile C.., présente, le 14 août, un érythème polymorphe des membres. Enfin, les 30 août, 3 septembre et 19 septembre, trois nouveaux cas de zona thoracique sont observés.
Tous les érythèmes polymorphes apparus ont revêtu l’aspect classique de la maladie : symptômes généraux infectieux avec température modérée, lésions cutanées allant de l’érythème à peine papuleux légèrement prurigineux jusqu’à la large papule rougeâtre auréolée d’une zone érythémateuse plus pâle, en cocarde souvent centrée par une vésiculation plus ou moins marquée. Les affinités entre zona et érythème polymorphe ne se révèlent-elles pas encore avec plus de précision au sujet de Mme C... et de sa fille, cas précédemment cité.
Le 2 août, Mme C..., âgée de 62 ans, était prise d’un zona thoracique gauche intéressant les cinquième, sixième et septième espaces intercostaux avec quelques vésicules à la face interne du bras. Six jours après et pendant plus de 2 mois des douleurs intercostales très violentes apparaissent, à peine calmées par la morphine et le 10 octobre un zona ophtalmique se déclarait.
Le 14 août, la fille de Mme C..., âgée de 24 ans, qui la soignait, voyait apparaître sans fièvre, sur les avant-bras, une série de taches rosées prurigineuses. Le lendemain se produisait une poussée typique d’érythème polymorphe avec vésiculation centrale sur le tiers inférieur de la face interne des jambes. Guérison en 3 ou 4 jours sans poussée secondaire. LORTAT-
Alt
JacoB, P. LeGraIN et SoLenTE ont eu l’occasion d’ailleurs d’observer la coexistence de ces deux affections apparues successivement chez le même malade : zona et érythème polymorphe dans sa forme d’hydroa bulleux (Société Médicale des Hôpitaux de Paris, séance du 27 mars 1931).
« M. R.., âgé de 29 ans, présente, le 24 mars 1931, un zona intercostal typique avec douleurs en éclair, avec éruption vésiculeuse en bouquet, et plus tard cicatrices blanches, brillantes, atrophiques. Dix jours après le début du zona, apparition, au niveau &e la face dorsale des mains, de 1 fce externe des vant-bras, de 1 face antérieure des poignets et des cuisses, d’éléments érythémato-bulleux d’érythème polymorpñre, auxquels succédaient deux jours après des bulles au niveau des lèvres et de la verge ainsi qu’une iaryngite. Bon état général, aucune température. »
L'opinion de Troisier et Georges est formelle. Il existe pour eux des affinités certaines entr2 zona et érythème polymorphe. Affinités dans la disposition et dans l’aspect des lésions cutanées : ne peut-on pas relever une certaine analogie entre la vésiculation du Zona sur son placard érythémateux et celle de l’érythème polymorphe au centre de l’élément érythémato-papuleux ? Affinités épidémiologiques -— et très probablement affinité par atteinte du névraxe. Ils concluent : «Il faut se demander également si les symptômes nerveux si fréquents dans le zona, (réaction méningée d'A Chauffard), n'existent pas parfois dans l’érythème polymorphe. »
« À ce point de vue, nous pouvons signaler qu’un de nos malades (J. F..), atteint d’érythème polymorphe fébrile, fortement céphalalgique, avait une hypertension marquée du liquide céphalo-rachidien, contrastant avec de l’hypotension artérielle (5 1/2 11).
« Il est vrai qu'il n’y avait ni hypercytose, ni hyperalbuminose. Mais ce que nous a appris l'étude systématique d’une maladie voisine, l’érythème noueux où la réaction méningée même avec forte hypercytose n’est pas rare, nous laisse penser à la possibilité de l’atteinte du névraxe dans l’érythème polymorphe.»
Ce qui ressort de l’ensemble de ces observations, trop nombreuses pour nous permettre d'envisager ’lidée de coïncidence, c’est bien un faisceau de faits permettant l'hypothèse d’une atteinte du névraxe au cours des érythèmes polymorphes ressemblant en beaucoup de points à celle que l’on observe au cours du zona.
