RE TOO PR RTS NRT FRE IR

= bte

OgservaTION XX VII

(Due à l'obligeance de M. Devèze, interne du service)

Oreillons et tuberculose:

Louis R..., soldat au 122° régiment d'infanterie, entre te 15 mars 1905 à l'hôpital Suburbain avec des oreillons parotidiens bilatéraux et une légère fébricule. T. 37°5.

Antécédents héréditaires. — Père et mère bien portants. Une sœur en bonne santé.

Antécédents personnels. — Bonne santé habituelle. À eu la fièvre typhoïde à quinze ans. Depuis lors, rien de particulier à noter.

La maladie actuelle suit une évolution normale et la tuméfaction parotidienne diminue rapidement, à tel point qu’elle était à peine sensible le 20 mars. Cependant la convalescence traîne, le malade a peu d’appétit et perd ses forces. Il commence bientôt à tousser, a des sueurs nocturnes el son facies anémié et amaigri dirige nos investigations du côté de l’appareil pulmonaire.

L'examen de la poitrine nous fait découvrir de l'induration au niveau du sommet droit. Nous trouvons de la submatilé, les vibrations sont notablement augmentées, l'inspiration est rude, saccadée, l'expiration prolongée et légèrement soufflante. Quelques craquements secs, si on fait tousser le malade.

Cet état persiste et finalement le malade part le 15 avril en congé de convalescence de six mois, sans amélioration notable.

OBsERVATION XX VIII

(Jourdan, méd.-major de ?° classe. — In Mémoire de Méd. Militaire, 1878)

Martin J..., atteint d'oreillon simple, compliqué d’orchite, est pris pendant la durée de l’orchite, d'une bronchite aiguë grave avec hémoptysie. Cette bronchite a suivi une marche irrégulière, et deux mois après, pendant la convalescence, on constate les signes d’une affection du sommet droit. Ce malade avait eu, il y a un an, une bronchite avec expectoration sanguinolente, mais il se portait bien depuis et avait toujours

fait son service.

RÉFLEXIONS

Parmi les documents que nous avons pu parcourir pour la rédaction de notre travail, nous n'avons trouvé aucune trace d'observation de bacillose compliquant la fièvre ourlienne. Jourdan (obs. XXVIID) cite cependant le cas d’un malade (jui, atteint d'oreillon simple avec orchite, présente brusquement tous les symplômes d'une bronchite aiguë avec hémoptysie. Il faut noter que le malade avait déjà été traité pour bronchite. Il y a donc tout lieu de croire qu’il n'y a eu là qu’une poussée aiguë de bacillose pulmonaire chez un tuberculeux. Dans l'observation XXVIT, nous voyons un jeune soldat en pleine santé jusqu'au 15 mars, jour de son entrée à l'hôpital, sans antécédents, ni personnels, ni héréditaires, qui, subitement, alors que la résolution des ourles était presque complète, commence à faire de l’induration de son sommet droit.

Quels sont les rapports qui unissent la bacillose et les oreil-

Lei QE

Jons ? Ils semblent les mêmes que pour les autres maladies

inteclhieuses. L'inlection ourlienne peut donner un coup de louel aux quelques tubercules qui sommeillaient dans le poumon du malade. Les lésions pulmonaires existaient déjà, mais sans manifestations cliniques. La maladie ourlienne ne fait que favoriser l'apparition de ces dernières (obs. XXVIIT), mais 1} peut se faire aussi que le sujet, sans avoir de localisations pulmonaires de tuberculose, soit un bacillaire parce quil a des bacilles quelque part dans son organisme (ganglions, sang, elc., etc.). lei encore les oreillons ne font que favoriser l'apparition d’une tuberculose pulmonaire. Enfin, il peut se rencontrer des cas où le sujet n’est nullement bacillaure -; c'est un tuberculisable, un prédisposé, dont l’organisme sera mis en état de moindre résistance par l'infection et qui, à l'occasion de cette maladie ourlienne, fera de la tuberculose. Pourquoi n'admettrions-nous pas que les oreillons aient pu préparer le terrain à l'infection tuberculeuse, alors que cette hypothèse est juslifiée pour d’autres maladies infectieuses, comme par exemple la fièvre lyphoïde ?

UE

ÉTIOLOGIE ET PATHOGENIE DE CES COMPLICATIONS

Nous avons vu que les complications pleuro-pulmonaires étaient rares au cours de l'infection ourlienne et nous croyons qu'il est possible de trouver le pourquoi de cette rareté dans ces deux propositons : d'abord la moindre virulence du microbe ourlien, ensuile la nature même de ces complications. Aussi est-il intéressant de rechercher cette dernière.

Comment se produisent ces complications ? Il faut admettre des causes prédisposantes d'une part, des causes déterminantes de l’autre. Les premières semblent influencer l'organisme et préparer le terrain. Faut-il tenir compte de l'âge ? Nous ne le croyons pas, car nous avons vu survenir ces complicalions aussi bien chez l'enfant que chez l'adulte, parfois même chez des soldats très vigoureux et c'est Ià un fait digne de remarque. On a bien ineriminé encore le froid ; mais cette condition semble sans importance. Nous connaissons aujourd'hui le rôle du froid dans les infections. Il peut avoir un rôle localisateur, être l’occasion d'une moindre résistance dans un organisme déjà alléré : 1l n'est jamais cause première de la complication. Nous ne pouvons pas lenir compte non plus du

génie épidémique de la maladie, car on n'a pas encore signalé

des épidémies d'oreillons avec des séries de complications

pleuro-pulmonaires. El ceci nous amène à dire quelques mots de la contagion de ces complications. On parle de contagion

DADE TRE

des complications de la rougeole, et en particulier de la broncho-pneumonie morbilleuse, en est-il de même des complicalions ourliennes intéressant l'appareil pulmonaire ? Nous ne le croyons pas et le fait que ces complications sont rares et que dans une épidémie comme celle que nous avons observée, on ne rencontre que quelques cas d'oreillons compliqués d'aflections pulmonaires, est [à pour nous empêcher d'admettre celle hypothèse.

Mais il est une cause favorisante au plus haut point, nous voulons parler du terrain. Certes il est des cas, et nous les retrouvons dans nos observalions, où l'infection ourlienne est survenue chez des suyets forts, vigoureux, sans aucun antécédent et où il y a eu des complications. Mais 1l ne faut pas exagérer et nous devons tenir comple ici, comme dans toutes les affections, d'une part de l'influence prédisposante des antécédents pulmonaires chez le malade, d'autre part du terrain malade, affaibli, en état de moindre résistance.

Abordons maintenant l'étude de la pathogénie de ces complications. Et tout d’abord, nous nous trouvons en présence de deux hypothèses très nettes. Ou bien ces complications ne sont que des manifestalions locales, pleuro-pulmonaires de l'infection générale ourlienne. Le microbe pénètre dans le sang, se localise sur tel appareil et ainsi apparaissent des manifestations qui constituent les.complications de la maladie. Ou bien ces complications ne sont pas dues à l'agent spécifique ourlien encore à déterminer, mais à des microbes secondaires qui ont envahi l'organisme grâce à l'affaiblissement produit par la maladie principale. C’est ici qu'il faut faire intervenir le rôle des associations microbiennes. Éludions successivement chacune de ées hypothèses.

Ces complications sont-elles dues au microbe spécifique ? Nous ne pouvons répondre alfirmalivement pour toutes Îles

complications que nous avons éludites ; nous croyons cepen-

dant qu'il est possible d'assigner à certaines une origine ourlienne. À l'appui de celle hypothèse, on pourrait présenter l'observation VIF. Il nous semble tout naturel de voir dans ce cas une marche progressive ascendante et descendante de l'infection ourlienne. On pourrait reprocher aux partisans de : cette théorie l'absence de toute preuve bactériologique. Si cependant le microbe ourlien resiant inconnu, on assimile la fièvre ourlienne à une maladie infectieuse de nature microbienne, comme à ces dernières il faut bien reconnaître à l'agent ourlien le pouvoir de faire des infections diverses localisées sur différents appareils. La même opinion pourrait se soutenir pour la congestion pulmonaire (obs. IT).

Quelle serait la voie suivie par le microbe spécifique ? Dans les autopsies de malades succombant à des complications pulmonaires survenues au cours de maladies infectieuses, on a remarqué que le processus microbien pouvait se faire indifféremment par les bronches ou par les vaisseaux pulmonaires. Dans le premier cas, 1l s'agit d’une infection exogène descendante ; dans le second, l'infection a une origine endogène et se fait par le sang. Dans les oreillons comme dans toutes les maladies infectieuses, le germe pathogène peut suivre les deux voies. | |

Dans la deuxième hypothèse, ces complications doivent être - attribuées à une infection secondaire due à des microbes venant se localiser sur l'appareil respiratoire. Cette hypothèse ne doit pas nous surprendre, car nous savons qu'on observe souvent au cours et surtout à la convalescence des maladies infectieuses, des infections secondaires dues à des bactéries banales qui ont envahi l’organisme grâce à l'affaiblissement produit par la maladie principale. Il y a donc lieu de supposer qu'il en est de même pour les oreillons. Quels sont donc ces agents secondaires déterminant ces complications ? Ils sont multiples et parmi ceux qu’on a le‘plus souvent re-

ee Fer

trouvés dans les crachats de malades, citons le streptocoque et le pneumocoque. Quelle est leur origine ? On admet généralement qu'il y avait infection latente, que ces microbes existaient déjà dans l'organisme. Dès lors, leur mode d'action est facile à comprendre. L'infection primitive affaiblit le terrain, le prépare el sur celle partie de l'organisme en état de moindre résistance viennent agir les microbes secondaires, jusquelà imoffensifs. On peut considérer ainsi ces complications comme des maladies nouvelles, surajoutées, véritables inlections secondaires qui peuvent évoluer avec la maladie, ou plus souvent apparaître dans le cours ou le déclin de la fièvre ourlienne. Dans tous les cas, le malade est atteint de deux maladies microbiennes et l'infection ourlienne semble avoir préparé le terrain. C'est ainsi que Grancher (1) définit la rougeole compliquée.

Certains auteurs ont essayé de rattacher le microbe ourlien aux streptocoques. C'est ainsi que Busquet et Ferré (2), se basant sur une statistique de trois épidémies, ont établi qu'il existe une relation entre l'apparition des phlegmasies à streptocoque et le développement des oreillons. Au point de vue clinique, ils ont noté la préexistence d’angines simples ou pultacées, d’abcès dentaires à streptocoque chez les malades atteints d’oreillons. Chez dix-sept malades, dans le sang et dans la circulation générale, ils ont rencontré dix-sept fois un diplocoque ayant exactement les mêmes caractères que celui de Laveran et Catrin. Mais ils n’ont pu établir une filiation formelle entre les inflammations à streptocoque et les oreillons. Pour le pneumocoque, nous ne pouvons mieux faire que de nous inspirer des recherches récentes entrepri-

(1) Grancher. - Traité de Méd. Brouardel et Gilbert (Rougeole). (2) Busquet et Ferré, Congrès de Méd. tenu à Bordeaux, ?° sess,

SRG ses par M. Simonin (1) dans son service au Val-de-Grâce. Sur les 198 malades observés (janvier 1900 à mai 1902) huit fois il à rencontré des symptômes intéressant l'appareil respiraloire et l'examen bactériologique lui a révélé d’une façon constante dans les exsudats bronchiques où pulmonaires, comme aussi dans l'ensemencement du pus pleural, la présence du pneumocoque de Talamon-Fraënkel. « Nous sommes assez habitués, ajoute-t-il, au polymorphisme des manifestations de cette bactérie pour ne pas trouver surprenant qu'elle engendre ici comme dans d’autres circonstances où elle agit primitivement pour son compte, tous les degrés des réactions inflammaloires au niveau des premières voies, du parenchyme pulmonaire ou de son enveloppe pleurale. Laryngites et bronchites, congestions pulmonaires, avec ou sans crachats hémoptoïques, foyers broncho-pneumoniques plus ou moins tenaces, pneumonie franche, pleurésie sérofibrineuse ultérieurement suppurée, voilà tout autant de complications réalisables et cliniquement rencontrées ».

Le pneumocoque peut intervenir de deux façons différentes au cours de l'infection ourlienne : ou bien il peut n'apparaitre qu'après la fluxion des glandes salivaires, ou bien faire son apparition pendant la longue période d'incubation des ourles, de telle sorte que les oreillons silencieux encore se compliquent de pneumococcie. « Il semble, conclut Simonin, que l'apparition du syndrome clinique des ourles est généralement le signal d’une recrudescence dans l'intensité des réacüons cliniques du pneumocoque, dont la virulence s’exalte presque toujours alors que l'oreillon lui-même reste généralement bénin ».

Reste maintenant à conclure entre ces deux hypothèses.

(1) Simonin, Soc Méd des Hôp., 1902.

PANT A'PRSTUR.

NO er

Le microbe spécifique ourlien agit seul ou associé ? Nous croyons que l’on peut conclure d'une façon éclectique. Nous avons essayé de montrer en effet que si pour quelques-unes des complications observées, il est possible d'admettre que le microbe de Laveran et Catrin ait pu provoquer de la congeston pulmonaire ou de la bronchite, dans tous les autres cas nous devons supposer que ce sont des microbes secondaires associés à l'agent spécial ourlien qui jouent le principal rôle dans les complications pleuro-pulmonaires de la maladie.