INTRODUCTION. - DIVISION

de travaux importants de la part des chirurgiens tant français qu’étrangers.

M. le professeur Verfleuil dont nous suivons habituellement la clinique appela un jour l’attention de ses élèves sur les complications pulmonaires de cette affection, complications déjà signalées par M . Théophile Anger dans sa thèse de concours et plus récemment dans une lecture faite à la Société de chirurgie.

Arrivé au terme de nos étude médicales il devait nous venir naturellement à l’esprit de profiter de cette leçon de notre maître pour en faire le sujet de notre thèse inaugurale.

Nous avons été obligés pour raison d'analogie de faire rentrer dans le cadre de notre sujet les affections cancéreuses du plancher de la bouche, des amygdales, du pharynx, c’està-dire tous les cancers situés au voisinage de l’entrée des

Guillot

voies respiratoires que nous comprenons sous la dénomination d’épithéliomas buccaux.

Le sujet sera traité comme il suit : nous consacrerons un chapitre à l’historique, un à l’examen des statistiques françaises et étrangères afin de prouver l’importance et la fréquence du sujet que nous traitons, un troisième chapitre à la palbogénie, un autre à l’anatomie pathologique, un cinquième au diagnostic, un sixième au pronostic, et le dernier au traitement. Après avoir donné sur la question les conclusions que nous croyons les plus probables nous ferons suivre notre thèse d’une index bibliographique.

Qu’il nous soit permis avant de terminer ces quelques lignes préliminaires de remercier M. le professeur Verneuil qui a bien voulu accepter la présidence de cette thèse et dans le service duquel nous avons puisé de si utiles leçons.

Observation î

Épithélioma du plancher de la bouche. — Pneumonie gangréneuse.

(Communiquée par M. Cerné, interne des hôpitaux).

Le nommé Louis E..., âgé de 46 ans, entre le 13 mai 1881 salle Michon, lit n° 43, à la Pitié, service de M. le professeur Verneuil.

Ce malade est déjà resté quelques jours dans le service au commencement du mois d’avril. Il nous avait alors présenté un épithélioma du plancher de la bouche. Cet homme, grand fumeur, avait été jusqu’alors fort et robuste. Quelques douleurs articulaires étaient à peu près ses seules maladies.

Il y a six mois seulement qu’il a ressenti quelques douleurs dans la bouche et s’est trouvé gêné dans la parole et la mastication, il n’a fait jusqu’à présent aucune thérapeutique.

La partie droite du plancher de la bouche est surtout occupée par le mal qu’on voit à peine lorsque le malade ne soulève pas la langue. Il n’y a en effet ni augmentation de volume notable ni ulcération, mais la partie envahie située en avant près de la ligne médiane au niveau des glandes sublinguales et qui empiète sur le côté gauche est très indurée. La souplesse habituelle de la région a disparu. Le sillon gingivo-lingual est transformé en une masse solide adhérente à la face postérieure de l’os maxillaire.

La langue ne semble pas envahie, cependant ses mouvements sont un peu limités par l’induration du plancher, et elle ne peut être projetée au-delà des arcades dentaires.

On trouve à droite par la palpation une chaîne ganglionnaire le long de la mâchoire du côté droit.

L’urine examinée s’est montrée normale.

M. Reclus, remplaçant à ce moment M. Verneuil, ne veut pasffaire l’opération, et renvoie le malade au bout de quelques jours.

Il rentre donc le 13 mai profondément changé. Pendant le temps

où il est sorti les symptômes se sont aggravés, il a bientôt été pris de toux et d’inappétence complète.

État actuel. — Cet homme est très pâle, il a considérablement maigri ; il avait depuis longtemps une voix enrouée, actuellement c’est presque une aphonie complète qui est survenue.

Au point de vue local le mal a progressé, surtout par 1 établissement d’une ulcération profonde. Elle occupe toute la partie antérieure du sillon giügivo— lingual et saigne assez facilement. Elle est oblongue, grisâtre, déchiquetée, longue de plusieurs centimètres. Le plancher est plus uni que jamais dans presque toute son étendue à la lace profonde du maxillaire mais comme auparavant la langue semble intacte.

La région sus-hyoïdienne est indurée comme dans un phlegmon profond. Les ganglions existent et maintenant des deux côtés, mais sans former une saillie lobulée volumineuse.

Il est évident que l’état général et l’état local se sont aggravés au point de rendre impossible toute tentative chirurgicale.

On se borne à prescrire quelques médicaments détersifs.

Deux ou trois jours après le malade se plaignant de fièvres et de sueurs considérables, M. Yerneuil remarque qu’il expectore des crachats nombreux d’aspect verdâtre, épais. Ces crachats exhalent une odeur infecte. L’auscultation fait alors entendre au sommet du poumon droit de nombreux gargouillements et un souffle caverneux. Cet ensemble de symptômes fait porter le diagnostic de pneumonie gangréneuse. '

Traitement. — Toniques, potion de Todd ; extrait de quinquina.

Pendant les jours qui suivent la fièvre diminue un peu et les crachats sentent un peu moins mauvais. Cependant l’état reste très grave.

De plus en même temps que l’on a constaté l’existence de cette gangrène du poumon, l’urine examinée a fait découvrir des flots d’albumine.

Les phénomènes restaient stationnaires lorsque le 25 mai pendant la nuit à 4 heures du matin, il fut pris subitement d’une angoisse considérable, rendit par la bouche plusieurs flots de sang et mourut sur le champ.

Autopsie le 26 mai. — Au sommet du poumon droit existe une caverne anfractueuse, dont les parois sont hérissées de saillies et qui contient dans sa cavité une certaine quantité de sang ; cette caverne a presque le volume d’une mandarine.

Tout le reste du poumon est compacte, ne revient nullement sur lui même, d’une couleur grise tachetée de noir, elle forme une pneumonie massive à la période d'hépatisation grise.

A gauche le poumon sain porte çà et là quelques tubercules crétacés.

Les reins, malgré l’albuminurie constatée dans la dernière période de la maladie, ne contiennent pas d’altérations appréciables.

Observation II

Communiquée à la Société de chirurgie par M. Théophile Anger.

Cancer atrophique. — Abcès gangréneux du poumon.

Vers le milieu du mois d’août entre dans mon service un homme de 52 ans. Quatre mois auparavant il s’était aperçu qu’il portait en arrière de l’angle de la mâchoire au-dessous du lobule de l’oreille un petit noyau induré de la grosseur d’une noisette. Cette induration devenant très douloureuse, la déglutition étant difficile, le malade se décida à entrer à rhôpital. Toute la région mastoïdienne était dure comme du bois, rétractée, la peau était adhérente, plissée, ratatinée.

La bouche ne s’ouvrait qu’à demi, juste assez, pour laisser voir l’amygdale qui à ce moment semblait intacte. Le malade accusait des douleurs intolérables dans tout le côté droit de la tête et du cou. On essaya vainement, pour les calmer, des injections de morphine, des applications de compresses imbibées d’une solution d’atropine, des calmants à l’intérieur, du chloral, etc., rien ne pouvait soulager les douleurs qui étaient atroces et privaient ce malade de sommeil et de nourriture.

La tête était inclinée à droite par suite de la rétraction avec induration de tous les tissus du côté droit de la tète et du cou. La (pupille du côté droit était rétrécie et dans l’obscurité elle ne se dilatait pas.

Il me parut évident que le grand sympatique devait être comprimé et qu’il s’agissait d’un de ces cancers atrophiques, qui rétractent et étouffent pour ainsi dire tous les tissus qui les environnent.

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En présence de ces douleurs insupportables que j’attribuais à la rétraction des tissus par un de ces cancers atrophiques tel que Morel Lavallée en a signalé un exemple à la base de la langue, je résolus de faire une longue incision sur le bord antérieur du sterno-mastoïdien. Cette ouverture se ferma rapidement, sans suppuration pour ainsi dire ; mais elle eut 1 avantage de modifier les douleurs et de les atténuer au point que le malade ne s’en plaignait plus aussi vivement et que les injections de morphine devinrent inutiles.

Le malade quoique soulagé n’en continua pas moins à dépérir ; la pupille droite se rétrécit de plus en plus, puis la déglutition se fit de plus en plus péniblement. C’est à grand peine qu’il rejetait des crachats glaireux et filants.

Vers le commencement de décembre, je m’aperçus que son haleine sentait mauvais et ce fait me fit pressentir l'existence d’un abcès gangréneux du poumon. L’auscultation resta cependant sans résultat. On fit appliquer un vésicatoire. Mais la respiration devint de plus en plus difficile. Le malade ne pouvait déglutir de liquides qu’au prix de grands efforts et encore en rejetait-il la moitié. Il s’éteignit le 12 décembre dans un état de cachexie irrémédiable.

A l’autopsie on trouva un cancer rameux qui envoyait des prolongements dans la parotide, dans le muscle sterno-mastoïdien dont les fibres musculaires étaient disparues et atrophiées, et enfin vers l’amygdale droite à la surface de laquelle on apercevait deux saillies papuleuses. En outre à la base du poumon droit, au niveau de la voussure du diaphragme existait un vaste abcès gangréneux que nous avions soupçonné pendant la vie, grâce à la fétidité de l’haleine.

La langue était très petite, ratatinée, quoiqu’elle n’eût pas été le siège originaire du cancer.

Observation III

Cancer de la partie supérieure de l’œsophage, trachéotomie, gangrène du poumon. Publiée par M. Millard ( Bulletin d& la Société anatomique 1856. p. 507).

Une femme de 42 ans entra le 20 juillet 1854 à la Pitié dans le service de M. Richet., pour un rétrécissement de la partie supérieure de. l’œsophage. Elle en souffrait depuis un an, ne pouvait avaler que des liquides, et était fort maigre. Soit spontanément, soit par suite d’explorations réitérées, la maladie se complique vers la fin d’août, d’un abcès latéral du cou; malgré l’ouverture du foyer des phénomènes de suffocation nécessitent la trachéotomie. Les deux incisions, celle de l’abcès et celle de l’opération, ne se fermèrent point et livrèrent passage au bout d’un certain temps à des parcelles alimentaires. On sentit bientôt avec le stylet une nécrose étendue des cartilages du larynx; enfin, l'amaigrissement faisait de rapides progrès, la malade fut prise d’une gangrène du poumon et succomba le 26 octobre.

A l’autopsie je trouvai à l’extrémité supérieure de l’œsophage un rétrécissement annulaire qui fut regardé comme un cancer épithélial par M. Follin et une gangrène très avancée qui avait envahi tout le lobe inférieur du poumon gauche.

Observation IY

Excision de la totalité de la langue, mort le neuvième jour de l’opération rapporté par G. Buchanam, chirurgien à « Glascow royal infirmary » (Résumé).

Donald M. D... , âgé de 43 ans, mécanicien, entre le 2 décembre 4865. Le malade fait remonter son affection à deux ans. La tumeur occupe la moitié latérale droite de la langue tout entière. L’amygdale et les piliers du voile du palais ne sont pas atteints pas la maladie.

Il n’y a pas de ganglions affectés dans le voisinage La glande sublinguale cependant est un peu hypertrophiée et induree. Jusque là le malade avait joui d’une bonne santé, mais maintenant il souffre tellement durant la mastication qu’il est obligé de ne prendre que des aliments liquides.

L’opération fut faite le 11 décembre avec division de la symphyse du maxillaire. Les insertions du genio-hyoïdien et de î’hyo-glosse furent coupées. Les artères linguales donnèrent du sang qui faillit provoquer la suffocation, cependant on put les lier et la respiration se rétablit. Les bords de la symphisc sont réunis au moyen d’un fil métallique ainsi que les lèvres de l’incision.

Le 12 décembre. — Le malade n’accuse aucun trouble et écrit qu’il se trouve bien. Il prend du bouillon et de l’alcool.

Le 13, le 14, le 15. — Il continue à aller de mieux en mieux et à manger.

Le 16. — Après midi le malade est pris tout à coup d’un violent frisson qui dure une demi-heure. On lui donne de l’opium, de l’alcool et du thé très fort, il se trouve mieux- et dort cinq ou six heures.

Le 18. — Il continue à aller assez bien, la plaie présente un aspect encourageant.

Le 19. — Il a de la somnolence, la respiration est pénible, le pouls est à 130, la peau sèche. Le soir, on lui passe la sonde œsophagienne et on lui injecte une pinte d’arrowroot et de lait et trois onces de vin.

Le 20. — Au matin on lui donne toujours par la sonde du bouillon très fort et trois onces de vin de Porto. Son pouls est à 140, il s’affaisse de plus en plus et meurt à cinq heures de l’après midi.

Autopsie. — L’intérieur de la bouche semble bien aller et avoir marché rapidement vers la cicatrisation. Tous les viscères paraissent sains à l’exception des poumons qui présentent des traces manifestes de pyohémie. Les bronches contiennent un peu de pus ; le parenchyme pulmonaire est en maints endroits complètement revenu sur lui-mème avec des dépôts gris, noirs, semi-putrides et dans un ou deux endroits existaient des abcès métastatiques.

Observation Y

ParM. Lancereaux {Atlas d’ anatomie pathologique).

Épithéliome du larynx et de l’une des glandes lymphatiques correspondantes. Trachéotomie et sonde à demeure, gangrène de la trachée et pneumonie gangréneuse.

F..., âgé de 59 ans, bijoutier, entre à i’Hôtel-Dieu, le 14 juin 1865. il vient pour se faire soigner d’une altération de la voix qui le rend presque aphone et surtout pour demander du soulagement à une dyspnée pénible et à des accès de suffocation qui mettent sa vie en danger.

L’opération de la trachéotomie que nécessitent ces graves symptômes est pratiquée au bout de quelques jours, une canule est introduite dans la trachée où elle séjourne d’abord sans inconvénients, mais après quelque temps, ce canal s’enflamme, se gangrène, et survient une double pneumonie qui emporte vite le malade.

Autopsie. — Au niveau du bord supérieur et postérieur du larynx, existe une tumeur qui s’étend d’une part à la membrane muqueuse du pharynx, d’autre part, à la muqueuse laryngée. Cette tumeur est peu saillante, presque totalement ulcérée dans le pharynx où elle a l’étendue d’une pièce de cinq francs.

Dans le larynx dont elle rétrécit notablement le calibre, elle fait une saillie plus considérable et n’est ulcérée que dans une portion de

son étendue, sa moitié postérieure.

Elle remplit une grande partie de l’espace compris entre les cordes vocales inférieures qu’elle refoule en bas, et le bord supérieur du larynx. Le ventricule droit tout entier, l’angle antérieur, la corde vocale supérieure du même côté, sont envahis par cette lésion dont la surface lisse, sale, blanchâtre, grenue au niveau des points non encore ulcérés, est fongueuse dans les parties atteintes par l’ulcération. Les rebords de celle-ci de dimensions variables, sont indurés, recourbés et

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sinueux. A la coupe, ils présentent comme le tissu même de la tumeur une surface blanche, grenue, d’où s’échappent par la pression des parcelles d’une substance analogue à du vermicelle. L'examen microscopique révèle que ces grumeaux sont formés de cellules épithéliales adhérentes entre elles et disposées en forme de longs cylindres dans l’épaisseur desquelles apparaissent des globes épidermiques.

Un ganglion lymphatique situé à une faible distance a acquis le volume et la forme d’un œuf de poule ; la surface de section, injectée en plusieurs endroits, ailleurs blanchâtre, présente des petits grains d’un blanc mat. Une coupe fine de ce ganglion vue à un faible grossissement permet de reconnaître l’existence d’éléments épithéliaux au sein d’une trame alvéolaire qui n’est sans doute que la trame conjonctive normale épaissie.

Ges éléments sont disposés dans des espèces de tubes qui rappellent assez bien les tubes glandulaires ; ce sont de grosses cellules polygonales munies d’un noyau volumineux et granulé. Les vaisseaux lymphatiques qui se rendent à ce ganglion ne paraissent pas altérés.

La membrane muqueuse de la portion de trachée qui correspond à l’incision pratiquée est ramollie, d’une apparence sale verdâtre sanieuse. Les cartilages dénudés font saillie au niveau de l’orifice. Les bronches offrent comme la trachée une teinte verdâtre étendue et cette coloration se prolonge jusque dans les poumons. Le poumon droit présente cette même coloration dans plusieurs points qui se font remarquer en outre par un certain degré de friabilité, l'écoulement d’un liquide sanieux et d’une odeur très fétide. Le poumon gauche intact dans sa moitié supérieure est occupé dans le reste de son étendue par une altération très analogue. A la base de cet organe existent des noyaux blanchâtres de 1 à 2 centimètres d'étendue, ramollis à leur centre, ayant tous les caractères des abcès métastatiques.

Les ganglions bronchiques sont volumineux et pigmentés.

Le cœur est flasque en dégénérescence graisseuse.

Les organes de l’abdomen sont peu ou point altérés.

Observation VI

Par A. Barker chirurgien assistant et professeur adjoint de clinique chirurgicale à ( University college hospital) (Résumée).

J. S. âgé de 58 ans, fait remonter son mal à environ dix-huit mois ; on remarque un petit ganglion sur le côté droit de l'os hyoïde. Le malade s’est toujours bien porté ; n’a jamais eu de maladies pulmonaires; l’opération est faite le 6 septembre 1876. On divise le maxillaire au niveau de la symphise après avoir arraché l’incisive. Les deux tiers antérieurs de la langue sont enlevés.

Le jour suivant le malade se porte bien et ainsi jusqu’au 12 du même mois ; pendant la nuit du 12 au 13 on remarque qu’il a perdu trois ou quatre onces de sang, on arrête l’hémorrhagie par la glace et une potion d’ergot de seigle. On remarque alors une bronchite généralisée qui avait débuté un ou deux jours auparavant et qui s’accrut avec une grande rapidité. Le malade devint de plus en plus cyanosé et mourut le 15.

Autopsie. — Les poumons sont considérablement emphysémateux, il y a une congestion considérable des lobes inférieurs et des bronches qui sont d’une couleur sale et contiennent un pus fétide.

Observation VII

Cancroïde du pharynx par le Dr Frankel.

Le malade entré au mois de juin 1876, se plaignant de difficulté de la déglutition.

On constate une tumeur de la partie droite du pharynx s’étendant jusqu’à la ligne médiane. De nombreuses glandes hypertrophiées existent depuis le bord antérieur du sterno-mastoïdien. Dans la fosse sus-claviculaire, ils sont partiellement adhérents à la colonne verté-

braie. L’isthme pharyngo-nasal est obstrue, la tumeur pénètre dans le larynx et gêne le fonctionnement de la corde vocale supérieure droite, et par'suitela phonation et la respiration.

L’ulcération s’étend de plus en plus et le malade présente des svmptômes de bronchite putride avec des expectorations fétides.

Une pneumonie consécutive emporte à la fin le malade.

Autopsie. — Bronchite putride et pneumonie du lobe droit. Les ganglions bronchiques sont ramollis, d’autres caséeux. La glande thyroïde est nécrosée, le larynx perforé en deux endroits. Des ulcères granuleux siègent au niveau de la glotte.

La hase de la tumeur était rongée par l’ulcération, on y voyait des foyers de matières sanieuses.

L’examen microscopique du cancroïde démontre que les amygdales étaient atrophiées et cachées sous la muqueuse. Ce n’avait donc pas été là le début de la tumeur.

L’opération était formellement contre-indiquée, elle n’aurait pu sauver le malade.

Observation VIII

Pnemonie et pleurésie fibrineuse par le Dr Woilfer assistant de Billroth.

Cas 15 Arch. Won Langenbeck, 1881.

Epithéiioma de la grosseur d’une noisette. Extirpation. Pas d’infiltration, pas de diphtéries, fièvre, amaigrissement. Mort quatre semaine, après l’opération.

Autopsie . — Pueumonie du lobe gauche, hépatisation du lobe supérieur, des abcès et du pus dans le lobe inférieur, pleurite gauche fibrineuse avec odeur fétide.

Observation IX

Broncho-pueumonie. Inflammation de la trachée et des bronches, cas 38

du même

Amputation totale de la langue, cautérisation, drainage, gargarisme avec solution de permanganate dépotasse. Œdème de la glotte.

Trachéotomie, mort quatorze jours après l'opération.

Autopsie. — Pueumonie lobulaire, inflammation de la muqueuse, de la trachée et des bronches.

Observation X

Ligature des deux linguales, double pueumonie par Demarquay

( drch . gén. de méd., 1868)

Le malade déjà affaibli fut opéré avec l’assistance de MM. Ricard et Denonvilliers. Dans ce cas ces deux habiles chirurgiens ont pu constater au bout de vingt-quatre heures un affaissement notable de la tumeur linguale. Malheureusement mon malade a survécu peu de temps à mon opération, une double pueumonie l’a enlevé avant la chûte des deux ligatures.

HïSTORIQUK

Le premier auteur en Franpe qui ait parié de cette grave complication des cancers est M. Théophile Ânger dans sa thèse de concours 1872. Toutefois, il n’a pas publié d'observations pour appuyer alors son opinion. Avant lui, Louis dans son Mémoire sur les maladies de la langue (Académie de chirurgie, 1774), Demarquay dans un mémoire publié en 1868 dans les Archives de médecine , avaient signalé des cas analogues sans songer à généraliser leurs observations. Aussi dans son article sur les cancers de la langue ( Dict . de médecine et de chirurgie pratique), ce dernier ne mentionne-t-il pas les complications pulmonaires.

Depuis 1872 jusqu’en 1880, la question ne fut pas agitée en France. A cette époque, M. Théophile Anger présenta à la Société de chirurgie, au mois de décembre,

une observation que nous publions ici, et insista sur l’importance qu’il fallait accorder aux complications pulmonaires dans les cancers qui nous occupent.

MM. Terrier, Verneuil et Trélat prirent part à la discussion et exprimèrent des avis différents touchant la pathogénie de ces complications, avis que nous discuterons dans un chapitre spécial.

M. Strauss, à la même époque, dans un article du Nouveau dictionnaire de m idecine et de chirurgie pratique, à l’article Poumons (pathologie), admet que les can-

cers situés à l'entrée des voies respiratoires peuvent être une cause de gangrène du poumon, et fait ressortir l’analogie qui existe entre cette gangrène et celle qui a été signalée dans la carie du rocher par Volkman, ainsi que dans les grandes opérations portant sur la bouche ou les fosses nasales.

James Symes, en Angleterre, dès l’année 1865, avait remarqué la fréquence des affections pulmonaires chez les opérés de cancers de la langue; deux de ses malades, dit-il, dans un article du journal The Lancet, étaient morts d’abcès du poumon, aussi il en tire des indications particulières pour la méthode opératoire. La question en reste là en Angleterre jusqu’en 1879. A cette époque, M. Arthur Barker, chirurgien assistant et chef de clinique à « University College Hospital », publie un mémoire sur quatre observations d’opérations d'épithélioma, et à propos d’un de ses malades qui a succombé à une broncho-pneumonie, produit une statistique très intéressante, que nous allons détailler plus loin, et discute la fréquence de la pneumonie dans les opérations étendues de cancers de la langue.

Avant lui, en 1878, à Zurich, le docteur U. Schlæpfer, dans sa thèse sur l’extirpation totale de la langue, fournit une statistique où l’on peut constater qu’un grand nombre d’opérés succombent après l’opération aux conséquences d’une lésion pulmonaire.

A Vienne, Skoda, en 1852, signale déjà la gangrène pulmonaire née sous l’influence de maladies de la langue.

En 1873, le professeur Podrazki, de Vienne, publie des observations de pneumonie à la suite d’opérations d’épithéliomas.

Il est fait mention de cette complication dans V . Winiwarter, qui a publié une statistique sur les carcinomes, à Slultgard, en 1878.

Enfin ces temps derniers, le docteur Woilfer, assistant Billroth (de Vienne), a publié un mémoire sur l’opération des cancers de la langue, et, faisant remarquer la fréquence des affections pulmonaires consécutives, cherche à en donner l’explication et en même temps à les prévenir.