INTRODUCTION

Au cours des cardiopathies, on observe fréquemment des états infectieux intercurrents; de telle sorte, qu’au traitement symptomatique de l'insuffisance cardiaque doit s'ajouter une médicalion antiinfectieuse.

Mais il importe, au préalable, de préciser l’origine de l’état fébrile qui vient soudain s’ajouter aux troubles, qui sont la conséquence immédiate du déséquilibre circulatoire.

Très souvent cet état fébrile, en particulier au cours des cardiopathies valvulaires, révèle une reprise de la maladie rhumatismale qui est à l’origine de ces lésions : une angine récente, quelques douleurs articulaires permettent ainsi de reconnaître l’origine de la fièvre. Dans d’autres cas, c’est la découverte d’un frottement péricardique, un assourdissement des bruits au niveau d’une valvule épargnée jusque là, des manifestations pleuro-pulmonaires qui attirent l’attention. Chez un ancien rhumatisant, de tels symptômes doivent aussitôt faire suspecter une reprise de la maladie de Bouillaud. Cependant lorsqu'il s’agit, en particulier, de complications pleuro-pulmonaires, des infections banales sont parfois en cause, ainsi que nous le verrons plus loin.

Dans tous les cas un traitement salicylé doit être institué rapidement en l'occurrence, non seulement par voie buccale, mais encore par voie veineuse, en utilisant les solutions diluées au 1/20 de Polysalicylates, suivant la technique précisée par Lutembacher.

Rapidement, sous l’action des injections biquotidiennes, à la dose de 2 à 3 grs par injection, l’état fébrile se dissipe, les symptômes locaux disparaissent.

Dans d’autres cas, l’état fébrile reconnaît une tout autre origine, la lésion cardiaque de nature purement rhumatismale ou spécifique a subi l’agression des germes microbiens banaux : sfreplocoques, pneumocoques, staphylocoques :

une thrombose cardiaque s’est constituée avec la menace toujours présente de redoutables embolies. On trouve toujours à l’origine de cette complication une infection. Qu'il s'agisse de la forme lente, prolongée, avec petit état fébrile, embolies plus mécaniques que septiques; ou de la forme subaiguë à grandes oscillations thermiques, dans laquelle la courbe fébrile contraste étrangement avec l’aspect du malade qui n’est nullement celui d’un grand infecté.

C’est en effet à la suite d’une angine, d’une grippe, d’une rhino-pharyngite, d’une furonculose que le cardiaque a vu brusquement se modifier l’évolution de sa maladie; chez la femme, un accouchement légèrement septique, une fausse couche sont souvent retrouvés dans les mois qui précèdent. Les hémocultures permettent parfois de donner la preuve immédiate de la nature infectieuse de ces accidents; elles isolent le plus souvent un streptocoque.

Dans tous les cas, on a pu anatomiquement démontrer la présence d’amas microbiens dans les thrombus intracardiaques aussi bien qu’au niveau des embolies : dans les infarctus de la rate, dans la paroi des anévrismes à développement aigu qui ont été signalé au cours de la maladie d’Osler.

Pour cette raison, il paraissait légitime de recourir, dans ces circonstances, aux médications antiinfectieuses : dès la première heure, c'est aux métaux colloïdaux que l’on devait s'adresser, en particulier à l’argent colloïdal dont on avait montré récemment la remarquable activité dans un grand nombre d’états septiques.

Et cependant cette pratique devait donner des résultats décevants, comme malheureusement d’ailleurs, toutes les autres médications antiiniectieuses, aussi bien que les vaccins utilisés depuis. Les injections d’argent colloïdal, au cours des endocardites malignes, ont pour seul effet de provoquer de pénibles frissons, d'accroître les oscillations thermiques sans modifier en rien leur irrémédiable évolution.

Les résultats s’interprètent d’ailleurs aisément. Comme Lutembacher l’a fait remarquer, quand bien même on parviendrait à réduire l’état infectieux, les coagulations intracardiaques n’en subsisteraient pas moins avec les menaces d’embolies qu’elles comportent. L'état fébrile lui-même est moins fonction d’une septicémie que d’une

embolihémie permanente; les microbes, lancés dans la circulation, sont convoyés par des leucocytes et déjà plus ou moins phagocytés; la fièvre est en grande partie fonction de la cytolise de ces éléments cellulaires; c’est là d’ailleurs ce qui explique ce paradoxe que la courbe thermique, à grandes oscillations, coexiste avec un état général assez

satisfaisant.

Indépendamment de ces deux états fébriles particuliers au cours des cardiopathies, il existe d’autres états infectieux qu’il importe de juguler au plus tôt et vis-à-vis desquels les injections intraveineuses d’argent colloïdal électrique, possèdent une remarquable efficacité; elles sont sans inconvénient, même aux moments de décompensation, à la condition d’être utilisées à de très faibles doses, progressivement augmentées suivant la technique, depuis de longues années suivie dans le service de M. Lutembacher, où nous avons recueilli nos observations.

Qu'il nous soit permis, à ce propos, de remercier notre maître, pour la bienveillance qu’il a montrée à notre égard, pour les conseils et les précieuses directives qu’il nous a donnés.

Au cours des cardiopathies mitrales, les phénomènes de stase pulmonaire favorisent au plus haut point le développement d'infections secondaires. Des bronchites tenaces avec expectoration mucopurulente, état fébrile, parfois même des noyaux bronchopneumoniques disséminés ou conglomérés sont décelés à l’examen du poumon. Sous l’action du traitement tonicardiaque, en particulier à la suite d’injections intraveineuses d’ouabaïne, les phénomènes de stase, purement mécanique, disparaissent; là au contraire les zones de condensation pulmonaire subsistent; c’est dans ces états infectieux banaux que l’argent colloïdal électrique par voie veineuse, combiné aux injections de goménol par voie musculaire, rend de remarquables services; il est en effet indispensable de faire disparaître chez les cardiaques ces foyers infectieux : ils fatiguent le malade, gênent l’action du traitement tonicardiaque et constituent toujours un danger et une possibilité de migration, vers l’endocarde, de germes septiques.

Ces mêmes complications pulmonaires septiques, favorisées par la stase, s’observent aux périodes avancées de

l'insuffisance ventriculaire gauche, qu’il s’agisse d’hypertendus, de sujets porteurs de lésions aortiques, de myocardites artérielles. Les accidents aigus, douloureux et angoissants qui caractérisent l'insuffisance ventriculaire gauche sont remplacés par des accidents permanents : de la dyspnée, des phénomènes de stase dans la petite circulation pulmonaire et dans le domaine de la grande circulation cave.

On perçoit à l’auscultation du cœur un bruit de souffle systolique mitral, fonctionnel, d’abord intermittent; il disparaît sous l’action du traitement, il tend à se fixer, à se «titulariser » suivant l’expression du professeur Vaquez, avec les progrès de la dilatation du ventricule gauche. A ce moment le malade s’est « mitralisé ». Chez certains sujets c'est presque d’emblée que cette étape est franchie, les accidents paroxystiques d’asthme cardiaque et d’æœdème pulmonaire font rapidement place à la dyspnée permanente, aux œdèmes périphériques, avec hépatomégalie.

Chez de tels malades la stase pulmonaire est particulièrement favorable au développement de foyers infectieux, bronchitiques, bronchoalvéolitiques, justiciables des injections intraveineuses d'argent colloïdal.

La pneumonie franche n’est pas exceptionnelle chez les cardiaques, elle évolue parfois d’une manière insidieuse, et se confond avec les accidents terminaux de l’asystolie. Cependant, elle constitue dans certains cas un épisode aigu, ayant son individualité propre, d'autant plus qu'elle intervient chez un sujet dont l'équilibre circulatoire est suffisamment conservé. L'argent colloïdal est sans action particulière en période d’état et n’apporte pas de modification à l’évolution cyclique de la pneumopathie. C’est au décours de cette dernière que les injections intraveineuses d'argent colloïdal électrique rendent de grands services, quand la défervescence se fait mal, que de nouvelles poussées thermiques surviennent ensuite, que le foyer pneumonique a peu de tendance à la résorption, et qu’un certain degré d’hépatisation grise tend à se former dans les alvéoles pulmonaires.

Il est une autre éventualité qui oblige à recourir chez les cardiaques à l'emploi de l’argent colloïdal : un épanchement pleural, franchement mécanique, un hydrothorax s’infectent fréquemment au cours de récédives.

Ces infections secondaires sont fréquemment le fait de ponctions insuffisamment aseptiques. Il est de toute impor-

tance chez les cardiaques de recourir fréquemment aux ponctions exploratrices suivies, s’il y a lieu, de ponctions évacuatrices. Très souvent, en effet, des épanchements pleuraux sont méconnus, le poumon reste fixé aux coupoles diaphragmatiques du fait d’adhérences, il n’est pas soulevé par l’épanchement, celui-ci filtre sur les côtés et vers le médiastin. Pour cette raison on entend la respiration jusqu’au bas du thorax, en sorte que l’hydrothorax passe inaperçu, surtout si le malade est fortement penché en avant.

Cet épanchement gêne singulièrement la circulation, empêche les bons effets du traitement tonicardiaque. C’est pourquoi dans tous les cas douteux on doit recourir à la ponction exploratrice, mais cette dernière doit être faite, aussi bien que la ponction évacuatrice, avec toutes les mesures d’asepsie, et même d’antisepsie voulues. Les mains de l’opérateur doivent être propres, passées à l’alcool iodé, il faut éviter de toucher l’aiguille, sauf au niveau de son ajutage; la peau doit être à deux reprises soumise à une bonne application de teinture d’iode pendant cinq minutes, avant l’anesthésie locale au chlorure d’éthyle. Nous occupant ici de traiter les états infectieux chez les cardiaques il nous paraît utile de rappeler ces notions élémentaires qui permettent d'éviter l’infection ce qui est encore plus simple que d’avoir à la traiter.

L'infection secondaire des épanchements pleuraux peut d’ailleurs dépendre d’autres causes, en particulier du voisinage des foyers pulmonaires septiques, ou d’infarctus secondairement infectés. C’est alors que les injections intraveineuses d’argent colloïdal sont à préconiser.

Au décours d’une crise aigue d’œdème pulmonaire on observe parfois une ascension thermique. Malgré la saignée, l'injection intraveineuse d’ouabaine, les signes locaux pulmonaires ne disparaissent pas comme il est habituel au moment où la défaillance du cœur gauche est conjurée. Le flux œdémateux, en faisant irruption dans les grosses bronches, peut s’infecter et entraîner secondairement des complications pulmonaires dans les bronches mêmes, ou, jusqu’au niveau des alvéoles pulmonaires, au même titre que des traînées de lymphangites se développent au niveau des membres œdématiés à la suite de mouchetures spontanées sur une peau excoriée et infectée.

Dans certains cas même, l'insuffisance ventriculaire