CHAPITRE V

Anatomie pathologique

Dans sa thèse sur la « Thrombose cachectique », Vaquez a écrit que « la notion d’infection avait réalisé l’unité des phlébites ».

Nous savons cependant qu’il peut exister, expérimentalement, et les travaux de Vaquez lui-même le montrent, des phlébites mécaniques aseptiques. Dans ces cas, hors de notre sujet, se constitue un caillot en forme de clou, obturant la brêche ouverte, se résorbant par fonte en cours de cicatrisation.

Mais il est certain que, cliniquement, l'infection domine nettement toute la question.

Suivant l'intensité de l'infection, conditionnée ellemême par le degré de virulence de l'agent en cause d’une part, et, d’autre part, par le pouvoir de défense du sujet, nous pourrons nous trouver en présence de toute une gamme de lésions allant de la simple périphlébite jusqu’aux lésions nécrotiques, si nous met-

tons de côté les formes générales septicémiques qui, pratiquement, ne laissent localement pas de traces.

A. — En tant que stade d’altération de la paroi veineuse, la périphlébite a un rôle très discuté; pour les uns, elle ne saurait entraîner de conséquences évolutives si elle n’est accompagnée de lésions mécaniques adjuvantes, éraillures, piqûre de ponction; pour d’autres elle n’est que le début d’une réaction endophlébitique.

C’est la conclusion des expériences de Freytag, qui incrimine le tamponnement décollant le sinus et accumulant à son entour des sécrétions purulentes ; c'est aussi la déduction de toutes les expériences positives, portant sur le rôle de la simple dénudation.

Car, si nous mettons à part l’hypothèse du microtraumatisme inhérent à la dénudation, comment expliquer que l’on puisse obtenir des lésions phlébitiques ou septicémiques sans effraction, en accordant à la paroi du sinus une résistance suffisante à l’infection de voisinage ?

Nous n’avens pu saisir sur le vif ce stade de transition au cours de nos expériences. Cliniquement, cependant, nous le retrouvons dans l’observation XIII de Ferrabouc, accompagnant une endophlébite après dénudation, et dans celle de MM. Lannois et Gaillard (XV) dans des conditions identiques.

B. — Un stade de plus, et la paroi sinusienne est franchie par l'infection. L’endothélium réagit, c’est alors l’endophlébite, consécutive à la périphlébite dans un cas de dénudation, réalisée d'emblée dans F cas d’effraction traumatique.

Mais il n'existe pas un seul type uniforme et constant d’endophlébite. La thrombo-phlébite d’autrefois n’est qu’une forme; de même que toutes les phlébites ne sont pas thrombosantes, tous les thrombus ne sont pas oblitérants. Il ne s’agit pas d’une subtile distinction, mais bien d’une division anatomo-clinique.

Atteinte par les éléments infectieux, l’endoveine réagit, puis s’altère, devient grise, s’épaissit, bourgeonne en perdant son endothélium. Au niveau de cette altération pariétale peut dès lors se constituer un caillot par précipitation de la fibrine, sous l’action physiologique du fibrin-ferment, suivant le mode classique de formation de ces lésions, sur lequel nous n’insisterons pas.

L'évolution du thrombus peut être variable.

a) Le thrombus devient oblitérant et forme bouchon hermétique, interrompant la circulation veineuse à son niveau; c’est la forme éminemment favorable limitant l’infection, s’opposant à la propagation au loin de la septicémie. Cest la forme anatomique rencontré dans les observations V et VII de P. Cornet et dans l’observation XVII de MM. Gaillard et Mayoux. | ;

b) Le thrombus reste incomplet, pariétal et laisse la circulation libre de disséminer l'infection. La ponction exploratrice ramène du sang, le vaisseau reste dépressible, données susceptibles d’induire en erreur alors que la gravité est réelle au point de vue des embolies septiques possibles. Un tel tableau est celui des observations I de Bondy, VIII de MM. Lannois et

Gaillard.

LEDISE

c) Oblitérant ou non, le caillot s’infecte et suppure en son centre. Oblitérant, la nécrose suppurative peut rétablir la perméabilité et ce sont des déchets infectés qui sont lancés dans le courant circulatoire avec toutes les conséquences d’une pareille éventualité.

Nous relevons de semblables phlébites suppurées dans les observations II de M. Sargnon, XII de MM. Mahu et Vincent, XV de MM. Lannois et Gaillard.

C’est ainsi qu’elles apparaissent dans nos expériences IV et V, se présentant avec la forme d’un véritable petit abcès localisé à une portion du vaisseau.

d) Cette nécrose peut s'étendre du vaisseau luimême au voisinage, rongeant de proche en proche, c’est alors la phlébite suppurée, ulcéreuse, nécrogène de Descomps et Gibert, forme locale grave que P. Cornet dit n’avoir pas constatée et dont nous-même ne pouvons présenter de cas.

C'est cependant la forme que nous avons le plus souvent réalisée au cours de nos expériences, ainsi qu’en témoignent nos essais I, II (blessure) et III, présentant une véritable disparition de tout un segment du vaisseau. La gouttière osseuse, elle-même attaquée ne contenait plus que des fongosités et débris purulents.

C. — La virulence peut être telle, la réaction locale si faible, que, sidérée, sans avoir le temps de se mettre en défense, la paroi du vaisseau est traversée d'emblée par l’infection. Quelquefois, d'aspect légèrement terne, la paroi n’est, le plus souvent, que très peu atteinte, le sinus est reconnu perméable, c’est la

UNE, (LR

phlébite hyperseptique, bien voisine de la septicopyohémie.

Signalons, au point de vue des lésions de voisinage, à côté des extensions vers la jugulaire et le pressoir d'Hérophile, l’ostéite de la gouttière du sinus, complication rencontrée au cours de nos expériences, l’abcès extra-dural, la méningite, l’encéphalite, enfin la coexistence possible de plusieurs de ces accidents.

Nous ne ferons que mentionner ici les lésions à distance, métastases pulmonaires, abcès, pyo-pneumothorax, métastases viscérales et articulaires diverses que nous étudions ailleurs.

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