FE À

capable d’expliquer les lésions nerveuses des membres inférieurs. . De l’ensemble des examens cliniques et électriques du système nerveux et des radiographies, on peut donc tirer les conclusions suivantes :

a) Il existe des lésions radiculaires bilatérales aux membres supérieurs, en rapport direct avec les lésions osseuses de la colonne cervicale,

Ces lésions radiculaires, portant sur la totalité du plexus brachial, expliquent le léger syndrome de Claude Bernard-Horner, du côté gauche.

b) L’existence de troubles cliniques et chronaxiques des membres inférieurs, que n’explique aucune lésion osseuse, ne peut être que d’origine médullaire : cliniquement d’ailleurs, on observe aux membres inférieurs une ébauche de syndrome de Brown-Sequard, masquée chronaxiquement par le fait que les douleurs tendent à faire diminuer les chronaxies sensitives.

c) La seule hypothèse qui puisse rendre compte de ces petites lésions médullaires disséminées, est celle de la production de petites hémorragies au moment du traumatisme. (Hémato-myélies disséminées).

Ainsi il s’agit d’une malade qui présente à deux ans de distance, à la suite d’un traumatisme important ayant occasionné une luxation en avant de la sixième cervicale, avec fracture du corps des quatrième et cinquième cervicales, des troubles neurologiques disséminés, consistant essentiellement en une atteinte bilatérale de la totalité du plexus brachial, et en une atteinte plus discrète, et incomplète de la motricité et de la sensibilité des membres inférieurs, ces dernières lésions relevant du processus de l’hématomyélie.

Cet examen exact n’a pu être affirmé que grâce à l’étude des chronaxies, ce qui était d'autant plus intéressant qu’il s’agissait d’un cas soumis à une expertise médico-légale.

Traitement

Il est impossible de l'envisager en un seul oies.

Les oppositions que faisait prévoir l'anatomie normale et. pathologique, la différence de pronostic s’accentuent encore peau chapitre thérapeutique entre colonne cervicale haute et co- L lonne basse. Les lésions de cette dernière sont d’abord plus fa- cile, moins dangereux que celles de la colonne haute et leur étude peut nous servir à la fois de guide et d’enseignement pour le traitement des lésions des deux premières vertèbres.

Colonne cervicale basse

\ Peut-on se dispenser de recourir au traitement chirurgical ? En 1879, Kuster rompit sous chloroforme le cal cervical vraisemblablement fibreux d’un malade présentant une paralysie progressive, et cette rupture suivie d'extension continue entraîna la disparition des phénomènes nerveux de compression.

OBS. 6 (KusTER). — (Langenbeck’s Arch., T. XXI, p. 18), (In Boeckel).

Un maçon d’une trentaine d’années éprouve en 1879, un choc contre une poutre, placée au-dessus de lui. Perte de connaissance très passagère.

Douleur et faiblesse dans le bras droit.

Dès le premier jour le blessé peut se lever de temps en temps.

11 quitte l'hôpital et reprend son travail au bout de quelques semaines, tout en se plaignant de douleurs dans la nuque.

Au bout d’un an et demi, on constate une gibbosité au niveau du tiers moyen de la colonne cervicale.

Le malade entre à lhôpital à cette époque, depuis quelques mois il est paralysé des extrémités inférieures, de la vessie et du rectum.

On suppose qu’il s’est agi dans ce cas d’une fracture du corps d’une vertèbre sans déplacement initial.

La déviation et la gibbosité se sont produites progressivement, et ont entraîné des symptômes de compression médullaire tardifs.

Kuster, pratique sous chloroforme la rupture du cal, et applique une extension continue.

Le malade guérit, et est employé comme jardinier à l’Augusta Hôpital.

Survie de 10 ans, à la date de la publication.

Actuellement, nous n’oserions pas conseiller de recourir à une telle méthode; par contre, l’extension continue et l’immobilisation plâtrée ont été fréquemment employées.

Depuis que l’on sait appliquer des tractions continues puissantes mais surveillées, contrôlées même par radiographie, on peut espérer obtenir l'amélioration de déformations relativement récentes.

Boehler a montré que cette extension continue doit presque toujours être appliquée en hyperextension et on pourrait éventuellement combiner quelques manœuvres manuelles d’extension latérale (Walton) en cas d’accrochement d’une apophyse articulaire. ;

La pratique de l’anesthésie peut être utile, tout au moins celle de la morphine, pour assouplir la contracture.

Les Américains ont à plusieurs reprises (Crutchfield, Gallie) préconisé la traction directe sur le squelette cranien.

De telles extensions continues étant difficiles à faire supporter longtemps par le blessé, une minerve ou un appareil en celluloïd sont généralement appliqués ensuite. 6

On aura soin de les modeler la tête en hyperextension, afin de soulager la colonne antérieure au profit de la colonne postérieure.

Mais une telle immobilisation orthopédique doit être prolongée longtemps, et elle est inutile dans les cas où les lésions sont très anciennes, manifestement consolidées. Dans ce dernier cas, si l’on n’a pas recours au traitement chirurgical, c’est au traitement physio-thérapique qu’il faut s’adresser.

Méthodes chirurgicales

La première intervention qui ait été pratiquée est celle de Hadra (1891).

C’est une ligature osseuse, suivant les principes de CHIPAULT, méthode assez simple et efficace, qui pourrait être proposée si l’on ne possédait actuellement avec la greffe à la manière d’Albee une méthode offrant plus de sécurité, aussi bien au point de vue mécanique qu’au point de vue biologique.

OBS. 7 (HaprA). — (Wiring of the vertebrae as a mean of immobilisation. Philadelphia times and register, 1891, may 21). (In Boeckel).

PR Pt

Hadra, présente un malade atteint d’une fracture des sixième et. seplièmes vertèbres cervicales (vraisemblablement fracture des apophyses articulaires avec déplacement consécutif), chez lequel on fit, séance tenante, la réduction non sanglante, mais avec le traitement consécutif mal dirigé.

Pendant un an, le blessé s'était trouvé très bien, grâce au port d’un appareil amovo-inamovible. Un beau jour, en faisant un mouvement brusque et maladroit, il fut atteint d’une luxation avec syndrome de compression médullaire. On fit la réduction sous narcose, ét on appliqua séance tenante un bon appareil inamovible, En dépit de ce traitement, les symptômes s’aggravèrent au bout de quelque semaines, au point de nécessiter une intervention sanglante. Le chirurgien s'attendait à Honvee quelques esquilles libres.

Opération : incision sur la ligne médiane, à partir de l’occiput, jusqu’à la septième cervicale. Mise à nu des apophyses épineuses, section des ligaments jaunes, qui sans doute étaient raccourcis et racornis et s’opposaient au maintien de la réduction. Enroulement de fils d'argent en huit de chiffre, autour des sixième et septième apophyses épineuses. Les fils d’argent sont passés préalablement de gauche à droite, dans les ligaments jaunes, afin de les empêcher de glisser. Amélioration lente et progressive des symptômes médullaires, mais persistance de troubles qui dénotent soit une spondylite, soit une myélite.

La greffe d’Albée ne présente aucune difficulté spéciale à la colonne cervicale basse, on la pratique en général sur une hauteur de quatre à cinq vertèbres.

Le principe de la méthode est dû à de Quervain : les luxations anciennes de la colonne cervicale, écrivait-il dès 1912, s’accompagnent souvent chez les malades qui ont eu la chance de ne pas avoir de compression médullaire de troubles graves de la statique. Ces malades souffrent d’une sorte d’instabilité de la tête sur le cou, et les mouvements de la colonne cervicale sont très gênés de ce fait. Aussi, de Quervain eut-il l’idée de recourir dans le cas de luxations anciennes bilatérales de vertèbres cervicales, qui s’accompagnaient de troubles sérieux, à l’autoplastie osseuse, pour réunir les vertèbres disjointes. Les résultats furent très bons dans les deux cas.

Ils incitèrent même de Quervain à préconiser cette intervenlion pour Mal de Pott; par la suite ces indications furent

RS done

suivies par Cornioley qui recommande la greffe pour toute lu-

xation ballante ou instable.

C’est également la conclusion des thèses de Paleyron, et Gilbert Simon (Lyon, 1932).

L'intervention est bénigne, le résultat est très satisfaisant, car la gêne fonctionnelle qui subsiste est discrète : la rotation

de la tête est peu altérée, car elle se fait surtout dans l’inter-

ligne atloïdo-axoïdien, et les mouvements d’inclinaison latérale et de flexion-extension de la tête sont facilement compensés par le jeu des autres segments de la colonne vertébrale.

Au point de. vue biologique ces greffons cervicaux sont toujours remarquables par leur vigueur et leur opacité.

Le résultat statique est obtenu en six mois environ, pendant lesquels il est nécessaire de confier aux moyens orthopédiques la sécurité de la colonne cervicale.

De même, à la colonne cervicale, la technique de la laminectomie ne nous préoccupera pas, car elle ne présente aucune difficulté spéciale. C’est néanmoins une opération plus shockante que la greffe d’Albée, surtout lorsque pour rétablir la statique vertébrale altérée par la laminectomie, on est obligé de compléter dans un même temps l'opération décompressive par une greffe osseuse.

Ainsi, à la colonne cervicale basse ce ne sont pas les questions de technique ou de gravité opératoire qui pourront influer sur l’indication thérapeutique. Notons d’ailleurs que tous les résultats d'intervention chirurgicale, les cas publiés du moins sont des succès.

Les indications se baseront donc sur la supputation de tel ou tel mécanisme de compression.

La question princeps à poser est la question de lemps. S'agit-il d’un accident précoce ou d’un accident très tardif.

S'agit-il d’un accident précoce ? un ou deux mois après Paccident initial.

C’est l’éventualité la plus rare.

ICT OMS

Il est peu vraisemblable que le blessé ait eu le temps de construire un cal exubérant, osseux, ligamenteux ou méningé, la cause des accidents est une compression osseuse par glissement progressif, due elle-même à l'insuffisance de l’immobilisation.

Il y a danger imminent, tout acte n’ayant pas une action sur la statique de la colonne cervicale, et même une action rapide

doit être proscrit. Une laminectomie pourrait avoir immédia-

tement des conséquences funestes en détruisant le dernier obstacle au glissement : un arc postérieur encore indemne. Puisqu’il s’agit d’une lésion relativement récente, dont la nature progressive vient de donner sa signature, on peut espérer une marche régressive et essayer le recours aux manœu-

vres orthopédiques; isolées, elles seraient insuffisantes, trop

lentes et trop aléatoires, il faut donc recourir à la greffe osseuse qui seule peut donner une sécurité définitive.

Même s’il existe à ce moment quelques signes de compression, il est inutile de chercher à les faire disparaître par l’opération décompressive; les manœuvres orthopédiques de réduction, le repos, la disparition des phénomènes circulatoires, accommodation spontanée des lésions seront suffisants pour les faire régresser.

C’est ce que démontrent les deux observations de ce type que nous possédons : celles de Judet. Les images radiographiques qu’il donne montrent la qualité du résultat obtenu non seulement au niveau de la greffe, mais au niveau du foyer de fracture.

OBS. 26 (Henri Juner). — (Société des Chirurgiens de Paris. Séance du 5 juillet 1935). Luxation traumatique de la colonne cervicale traitée par la greffe osseuse,

M. Chas.…, 55 ans, agriculteur dans le Puy-de-Dôme.

Le 18 juillet 1934, chute du haut d’un char de foin, tête première sur le sol dur d'une grange. N’a pas perdu connaissance.

Déformation immédiate du cou dont la face postérieure devient convexe. Le médecin frailant, appelé le même jour, constate l’absence de tout trouble moteur ou sensitif du côté des membres. Rien

du côté des sphincters. Immobilisation du malade pendant 15

jours en décubitus horizontal,

A son lever, le blessé souffre modérément. Le cou est droit plutôt en hyperextension. Mais, peu à peu, le cou se met en flexion. 4

Le 27 octobre 1934, une radiographie, face et de profil, est pratiquée à Clermont-Ferrand. Elle permet de constater des lésions importantes : luxation en avant presque complète de la troisième vertèbre cervicale sur la quatrième; une fracture de cette troisième vertèbre existe à la jonction des lames avec les apophyses articulaires, de telle sorte que l’apophyse épineuse est restée solidaire des apophyses épineuses sous-jacentes, cependant que la colonne articulaire de la troisième vertèbre reste articulée avec l’axis en haut, et s’est luxée en avant de l’apophyse articulaire supérieure de la quatrième vertèbre cervicale en bas.

La colonne vertébrale présente une déviation nd dont le sommet répond à la vertèbre luxée, et dont la valeur est d'environ 150°. Il existe donc seulement 30° de flexion.

Fin février 1935, le cou est de plus en plus fléchi. Phénomènes nouveaux ? fourmillements dans les deux mains, sensation de froid, perte de la sensibilité à la chaleur, affaiblissement musculaire.

Fin avril 1935, nous voyons le malade pour la première fois et constatons la forte inclinaison de la tête, la saillie arrondie de la nuque, l’atrophie des muscles propres de la main, la perte de force des membres supérieurs, les troubles de sensibilité au niveau des doigts. D’après ce tableau clinique, nous conseillons de redresser le cou sans retard, et de fixer les vertèbres luxées par un greffon osseux. Avant l’intervention chirurgicale, un nouvel examen radiographique montre que la flexion de la colonne vertébrale au niveau de la luxation s’est notablement accusée.

29 mai 1935, opéralion. Prélèvement sur le tibia gauche d’un greffon périosté de 11 à 12 cm. de long, 1 cm. de large, 6 mm. à 7 mm. d'épaisseur.

Creusement du lit du greffon par dédoublement des apophyses épineuses de la septième, sixième, cinquième, quatrième, troisième et croyons-nous de la deuxième (l’examen radiographique ultérieur devait nous montrer que le malade n’avait que 6 vertèbres cervicales et que l’axis n’avait pas été atteint par la greffe).

Le greffon étant trop long, on le sectionne d’un coup de pince, en deux tronçons inégaux que l’on place côte à côte dans le lit.

Les suites opératoires immédiates sont parfaites.

L’opéré reste couché sur le dos, dans une coquille plâtrée pendant 20 jours. Ensuite, nous lui appliquons un corset avec minerve . en cuir moulé, avec lequel il commence à se lever et à marcher.

21 juin 1935, le malade a cessé de souffrir quatre jours après l'intervention. Les douleurs névralgiques des membres supérieurs ont disparu, de même que les sensations de fourmillements dans les mains. Cette amélioration si rapide nous paraît ressortir au

BÉNASSY 6

redressement du cou qui a précédé la greffe, et au repos consécutif.s

Le blessé doit garder son appareil orthopédique pendant 6 mois,

Ja marche étant permise depuis le quarantième jour après l’opération. / |

Les radiographies montrent le redressement de la colonne vertébrale, la fracture de l’apophyse épineuse de la troisième cervicale nette et visible; cette vertèbre elle-même paraît en voie de soudure

avec la vertèbre sous-jacente. | 4 \

Ainsi, compression précoce : compression par glissement, indication à la colonne cervicale basse à la greffe osseuse.

S'agit-il, au contraire, de lésions tardives ?

Ce sont les plus fréquentes et par tardives, nous entendons souvent des lésions évoluant depuis plusieurs années.

Il est bien peu vraisemblable dès lors qu’il s'agisse d’insuffisance vertébrale, de compression par glissement.

La cause est soit une compression par exubérance d’un cal osseux ou ligamenteux, soit la prolifération d’une cicatrice dure-mérienne ou arachnoïdienne, soit un trouble vasculaire tardif évolutif.

Les conséquences sont faciles à déduire .

Les manœuvres orthopédiques seront inopérantes, la greffe inutile,

La seule méthode chirurgicale que l’on puisse proposer est.

la laminectomie.

Nous considérons cette intervention comme souvent désastreuse en cas de complications précoces des fractures du rachis et surtout du rachis cervical. Le nombre de ses partisans a considérablement diminué depuis que l’on possède avec, la méthode de Boehler, une méthode véritablement active.

Il suffit, à notre avis, de relire le détail ou plus simplement le dénouement des observations de Wertheimer et Violet, derniers partisans de cette laminectomie, pour en être convaincu. Mais en cas de complications tardives, le problème est absolument différent, et la laminectomie concilie à la fois les exigences de la théorie et les résultats pratiques.

Il est des cas où son indication est nette : ceux où la clini-

fe VA ERE"T

que et les épreuves biologiques dobeluent à une co médullaire, et en donnent la hauteur.

Chez de tels blessés l'intervention n’est pas choquante, il n’y

a pas de troubles statiques à redouter, car on a une colonne

antérieure consolidée et robuste; on pourrait d’ailleurs pratiquer une greffe complémentaire.

Des heureux effets de cette laminectomie pour paraplégie tardive nous apportons deux exemples :

OBS. 11 (SENCERT). — Rapport au Congrès de Chirurgie de 1909, page 879. Luxation bilatérale de C7 sans troubles nerveux inimédiats. Paraplégie secondaire. Laminectomie. Guérison.

Un homme atteint de luxation de C7 sur D1, présentait une paralysie progressive des 4 membres. Il était évident qu'il s’agissait de phénomènes de compression lente et progressive.

La diminution progressive de l’excitabilité musculaire engageait à intervenir.

Devant l’impossibilité d’obtenir aussi tardivement la réduction, nous fimes une laminectomie décompressive. La moelle était, comme nous nous y attendions, comprimée par l’arc de la septième cervicale. Elle ne battait plus, et était très aplatie. La laminectomiede C6 et C7, décomprima la moelle, qui se remit à battre en se dilatant en arrière

Les symptômes commencèrent à s’amender au bout de trois semaines.

Deux mois el demi, apres l'intervention, le blessé était en pleine voie de guérison.

OBS. 15 (LÉR1). — (Revue neurologique, juin 1923) (Résumé).

Femme de 50 ans, qui vient consulter pour une paraplégie spasmodique à évolution progressive durant depuis deux ans environ.

Plusieurs médecins consultés avaient conclu à une paraplégie probablement syphilitique.

Nous apprimes que la malade présentait également quelques troubles du côté des membres supérieurs en particulier une maladresse et une gêne du membre supérieur droit et une assez grande difficulté à écrire.

Nous éxaminons les réflexes des membres supérieurs. Nous constatons que dans l’ensemble, ils étaient un peu vifs, à l’exception pourtant du réflexe olécranien droit, qui était nettement paradoxal, c’est-a-dire pratiquement, pour ce qui concerne le réflexe tendineux, aboli,

Ces réflexes répondant à peu près au septième segment cervical,

PAR: 7 is | ave

il était donc probable que la lésion siégeait au voisinage de la septième racine cervicale droite.

En interrogeant la malade, nous apprenons alors que 3 ou 4 ans auparavant, plus d’un an avant ce début de la paralysie USE ‘dique, elle est tombée dans son escalier.

Une série de radiographies fait constater une fissure verticale qui occupe nettement toute la hauteur de la sixième vertèbre cer- ‘vicale du côté droit. ‘

Le niveau de cette fissure répond donc très exactement aux trous bles cliniques observés, puisque le réflexe olécranien se fait au niveau du septième segment médullaire cervical, c’est-à-dire au niveau de la sixième vertèbre.

Une laminectomie fut faite.

On ne trouva rien au niveau de l’are postérieur. Le cal était certainement en avant de la moelle.

Néanmoins, sous l’influence de la décompression, la malade est en pleine voie d'amélioration progressive et considérable, d’abord du côté des membres supérieurs puis du côté des membres inférieurs.

Dans le premier cas l'intervention montra nettement la cause de la compression, dans le deuxième on ne trouva rien, pourtant dans les deux cas l'amélioration suivit l’intervention, dans un délai de quelques mois. É

L’indication devient par contre plus discutable lorsqu'il ne s’agit plus de la forme paraplégique, mais d’autres aspects neurologiques : forme radiculaire ou forme à type syringomyélique.

Dans le premier cas, en effet, l'effet mécanique de la laminectomie ne peut soulager qu’indirectement la compression des racines.

Il est vrai que dans tous ces cas il ne s’agit pas de compression radiculaire pure, mais de compression radiculo-médullaire, et nous possédons une observation de Leriche et Folly qui démontre que malgré son caractère moins rationnel la laminectomie peut quand même agir dans ces formes radiculaires.

On pourra même admirer la rapidité d’action de l’intervention : en trois semaines des troubles sensitifs et moteurs importants avaient régressé; ils dataient d’un an, il y avait non seulement compression osseuse mais épidurite,

OBS. 17 (LERICHE et FoLLy). — (Revue Neurologique, 1927). Troubles radiculo-médullaires consécutifs à une luxation traumatique des trois dernières vertèbres cervicales, Laminectomie un an après l’accident. | Un homme de 30 ans ressent, six jours après une violente contu-

sion de la nuque, des douleurs aux épaules et à la poitrine. Trois

mois plus tard il ne peut plus lever les bras, à cause des souffrances, généralisées à tout le tronc.

Un an après l’accident, et malgré une immobilisation prolongée dans un plâtre, les douleurs l’empêchent de mobiliser le tronc, ou de faire des mouvements un peu amples des membres. A l’examen, on constate un cou grêle, une atrophie du trapèze droit; à la nuque, une dépression sous-occipitale et une saillie exagérée des vertèbres.

A partir de C5 flexion et surtout déflexion limitées : les vertèbres saillantes sont douloureuses, hyperesthésie de chaque côté de la colonne de C5 à C7. Au thorax atrophie des pectoraux, diminution de l’ampliation thoracique et hémidiaphragmatique gauche. Abolition des réflexes abdominaux à gauche, et diminution à droite. Elévation des bras impossible; hypoexcitabilité électrique des

sous- et sus-épineux, et des trapèzes droits sans R. D. Pas de trou-.

bles sphinctériens. A la radiographie, on voit un refoulement en arrière de C5, C6 et C7.

Laminectomie. L’espace épidural n’existe plus ; la dure-mère est directement appliquée contre le ligament jaune, et, sous elle, on aperçoit la moelle directement contre les méninges. Au niveau de C5, plaques fibreuses sur la dure-mère. Trois semaines après l'intervention, disparition presque complète des troubles sensitifs et moteurs.

La chirurgie peut donc agir dans de telles formes, cependant elle n’a plus lapanage des indications, et le traitement électrothérapique peut être tenté.

De même dans la forme pseudo-syringomyélique, où cependant le principe de l’intervention peut être encore soutenu.

En effet, des processus pathogéniques susceptibles d’expliquer ces symptômes, il en est deux que nous avons retenus : lun est celui d’un processus évolutif, ayant comme point de départ les petites hématomyélies contemporaines du traumatisme. On conçoit mal comment la laminectomie pourrait agir. Par contre, si le processus syringomyélique est dû à une altération

{ jee d 86 —

vasculaire secondaire à une compression par arachnoïdite ou épidurite, l’intervention pourrait être efficace.

Bien qu’on la considère encore comme rare, l’arachnoïdite spinale traumatique est maintenant une lésion connue, et dans 5 les rapports au Congrès de Neurologie de 1933, nous avons trou- - vé plusieurs opérations justifiant l'intervention dans des cas

analogues à celui de notre observation 34.

Nous citons simplement le cas d’un blessé que nous avons observé personnellement dans le service de notre Maître, le Professeur agrégé Mondor avant son passage dans le service du Docteur Clovis Vincent

\ Une chüte survenue en 1905 provoque une fracture du rachis __ (première lombaire) qui se consolide tout en conservant une nota- “it ble angulation. Quinze ans plus tard l'apparition d’un mal perforant plantaine du côté gauche nécessite l’amputation de la jambe au-dessus du cou-de-pied. Après un intervalle de seize autres années, apparait cette fois du côté droit un nouveau mal perforant du talon. . je L'examen montre à ce moment une légère hyperlonie des membres inférieurs plus marquée à gauche; les réflexes tendineux sont vifs, sauf l’achilléen droit qui est inversé. Il n’y a pas de signe de Babinski et on ne trouve pas les réflexes crémastériens. Aucun stigmate de syphilis. L'épreuve de Stookey indique un blocage complet et le liquide céphalo-rachidien est xanthochromique. Puech intervient le 9 mars 1937. Il fait une laminectomie de D12 à L2; les lames de la première lombaire sont très épaisses et très vascularisées. Le sac dural bat seulement au-dessus de D12: il est incisé; au niveau de L1, la dure-mère adhère à l’arachnoïde qui est très épaissie. L’arachnoïde qui, en bas, engaine les racines de la queue de cheval et, en haut, adhère à la moelle, est libérée. Après suture de la dure-mère, le sac dural se met à battre.

Cette observation concerne une fracture du rachis lombaire, mais nous pourrions chercher l’analogie plus loin encore et considérer comme encourageant une laminectomie cervicale les heureux résultats que l’on voit souvent suivre, les trépanations pour épilepsie traumatique tardive.

Cependant ce schéma, greffe osseuse pour les cas précoces, laminectomie pour les cas tardifs, n’est pas absolu; nous n’en voulons pour preuve que le beau résultat obtenu par Massart

pour une lésion pourtant ancienne de la cinquième cervicale au moyen d’une greffe osseuse, :

OBS. 29. Les fractures méconnues du rachis cervical, par Raphaël MassarrT. (Bull. et Mém. de la Société des Chirurgiens de Paris, 2 juillet 1937). Résumée.

Jeune femme soignée pendant plusieurs années, à cause de dou-

leurs de la tête et du dos, pour mal de Pott,. puis pour lésions

médullaires. Le diagnostic final étant celui de pithiatisme. A l’examen, Massart note la position asymétrique et figée de la tête, constate un point douloureux et constant à la pression de la masse latérale de la 5° cervicale. | Dans les antécédents on retrouve alors, 5 ans auparavant, une chute importante.

On arrive par la radiographie, à percevoir sur un cliché en posi-

tion oblique tête à gauche, pour obtenir une bonne visibilité des

apophyses articulaires, un trait de fracture de la masse latérale de la 5° cervicale.

La malade est traitée par he plâtrée dans une minerve et laissée trois mois au repos.

Six mois après l’opération, un mieux certain s'était produit,

Le plâtre fut remplacé par un appareil en cuir moulé.

Deux ans après l’opération, la malade, entièrement soulagée, reprenait sa vie normale, conservant simplement le cou un peu raide, limité dans les mouvements de rotation.

Il est une autre manière de trancher l'incertitude dans l’indication opératoire, c’est celle suivie par Lombard dans un cas récent : combiner les deux méthodes, laminectomie et greffe.

; OBS. 28. = LomBaArD (Alger). Les lésions traumatiques du rachis cervical et de la moelle chez les plongeurs.

Un garcon de 16 ans, plongeant en eau peu profonde, heurte le fond de la mer, ressent une vive douleur dans l’épaule droite tandis que son bras est entièrement engourdi. Ramené sur la rive, il rentre à pied chez lui, soutenant son bras droit inerte avec sa main gauche. En cours de route la parésie s’atténue, Comme elle ne disparaît pas complètement, il est hospitalisé, cinquante jours après l’accident, dans le service de L...

Là, on constate l’existence d’un syndrome syringomyélique dont les signes sont surtout marqués au membre supérieur droit.

À la radiographie : luxation en avant de la 5° sur la 6° vertèbre cervicale avec fracture ancienne. vraisemblable,

L'âge du traumatisme laisse peu d’espoir sur le sort de tenta-

tives de réduction, aussi l’auteur fait-il une laminectomie sur les

vertèbres lésées, suivie d’une greffe d’Albee. Immobilisation plâtrée consécutive.

L'opération aggrave l’état et provoque une paraplégie complète qui régresse en quelques jours.

Trente mois plus tard, le blessé a repris sa profession et ne conserve de son accident que des troubles spastiques du membre supérieur droit surajoutés à un petit déficit moteur des fléchisseurs.

Cette observation est intéressante par la qualité du résultat obtenu contre des lésions complexes par une opération ellemême complexe; il est impossible de dire ce qui revient à chacun des temps opératoires.

Nous pouvons simplement comparer l'indication à celle que propose J.-P. Cole, du New-York orthopedic hospital pour le traitement des luxations fractures anciennes de la colonne cervicale : ankylose vertébrale qu’il pratique suivant la technique de Hibbs, cette intervention étant suffisante lorsqu'il n’existe que des symptômes de compression radiculaire, insuffisante, au contraire, lorsqu'il existe des symptômes proprement médullaires, auquel cas il faut ajouter à l'opération la laminectomie, et même lorsqu'on trouve des enveloppes méningées indurées, ne pas hésiter à les inciser, quitte à réparer soigneusement les lésions. |

Nous sommes heureux de voir que pour des cas analogues aux nôtres, les conclusions de cet auteur ne sont pas éloignées de celles que nous venons de formuler. |

Colonne cervicale haute

Leurs conséquences sont infiniment plus sévères:

Evolution rapide, souvent mortelle, interventions périlleuses.

Aussi est-on heureux d’enregisitrer quelques succès à l’actif du simple traitement orthopédique.

OBS. 27. - HOGENHAUER (Wien). Sur un cas de fracture de l’apo-

physe odontoïde (Wiener medizinische Wochenschrift, an. 85,

N°° 29-30, 13 juiilet 1935, p. 804-806). (Résumée). Un jeune homme de 15 ans, à la suite d’une chute sur la tête, présente une fracture de l’apophyse odontoïde, sans dislocation vertébrale; il est immobilisé pendant 3 mois 1/2 dans un plâtre. À l’ablation du plâtre, il persiste une certaine raideur de la nuque, mais il n’y a plus de douleurs. Un deuxième cliché montre alors qu’il existe un léger déplacement de l’atlas par rapport à l’axis, avec lordose cervicale de compensation.

Deux mois plus tard, les douleurs réapparaissent, et l’on constate sous l’écran une véritable dislocation atloïdo-axoïdienne; l’atlas a basculé en avant et à gauche. On applique un deuxième appareil plâtré.

Dix jours plus tard, apparaît une paralysie flasque des quatre membres, surtout marquée à droite. La tête est alors immobilisée en légère hyperextension dans un appareil de Glisson. On voit survenir dans la suite une paralysie vésicale et du sphincter anal. Puis, petit à petit, les symptômes paralytiques disparaissent et, deux mois plus tard, la guérison est complète. Un cliché radiographique montre alors une certaine correction du déplacement antérieur de l’atlas, dont le déplacement latéral n’a pas été amélioré.

Trois mois plus tard, et sans aucune manifestation douloureuse, la paralysie des sphincters réapparaît; nouvelle immobilisation, qui n'empêche pas la réapparition d’une paralysie spasmodique des quatre membres, avec Babinski positif, et conservation de la sensibilité. Le traitement par extension continue, de nouveau institué, amène une rétrocession lente des phénomènes paralytiques;