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vent le blessé est traité au début de simulateur ou de pithiatique, renvoyé, s’il s’agit d'accident du travail, d'expertise en

expertise, parfois même soumis à des tentatives thérapeuti-

ques brutales, telle que mobilisation forcée.

Dans de telles circonstances, nous insistons sur l'utilité de la recherche des chronaxties pour affirmer ou infirmer la nature organique des troubles accusés par le blessé.

IT. — Nous avons suffisamment insisté sur les caractères qui différencient la maladie de Kummel-Verneuil, pour que nous ne revenions pas sur ce diagnostic. |

Par contre il faut éliminer le rôle possible de l’hématomyélie et de la commotion médullaire tardive.

II. — ZL’hématomyélie. — La région cervicale est le siège électif des hématomyélies traumatiques; on les attribue au mécanisme de l’élongation, elles peuvent être capillaires ou en foyers. -

Habituellement les signes de l’hématomyélie sont immédiats, mais le retard de leur apparition peut atteindre quel-

ques heures, ou même des jours, en tout cas jamais des mois

ou des années. : |

Si l’hématomyélie n’a pas été mortelle, ce qui est loin d’être exceptionnel à la colonne cervicale, elle a en général une évolution régressive, aussi bien dans les manifestations sensitivomotrices de type radiculaire, qui caractérisent le syndrome lésionnel, que dans les manifestations paraplégiques qui sont la signature de son syndrome sous-lésionnel.

Cependant nous avons vu les réserves qu’il convient d’apporter à un tel pronostic, l'avenir éloigné d’un blessé qui présente des séquelles d’hématomyélie doit toujours être réservé.

IV. — La commotion médullaire tardive a élé particulièrement bien étudiée par Jean Lhermitte auquel nous nous reporterons :

« En général, les symptômes commotionnels apparaissent d'emblée à la suite du choc, et subissent une évolution régres-

4 sive, mais dans des cas particulièrement intéressants, et dont la pathogénie ne laisse pas d’être obscure, l'expression de la commotion spinale apparaît progressivement et ne se laisse saisir qu'un certain temps après le moment de l'application du traumatisme. Il existe donc certains faits de commotion dans lesquels, à l'exemple de lhématomyélie authentique, les premiers symptômes sont séparés de la date du choc par un intervalle libre, celui-ci peut être de quelques jours, parfois même davantage.

Il importe d’insister sur le fait que ces lésions secondaires ne sont pas définitives, mais régressives, dues vraisemblablement à des phénomènes de disrégulation vasculaire qui entraineraient des phénomènes de dégénération nerveuse.

Ces lésions doivent donc être distinguées des hématomyélies tardives et des arachnoïdites circonscrites post-traumatiques.»

Et parmi ces formes de commotions médullaires retardées, Lhermitte insiste sur les formes amyotrophiques, qu'il faut distinguer des amyotrophies immédiates ayant pour cause des lésions grossières de la moelle.

Certaines apparaissent de façon relativement précoce, se développent rapidement, puis régressent à peu près à la normale.

Les autres, au contraire, apparaissent très progressivement, aboutissent après de très longues années à la cachexie et à la . mort, la localisation peut varier, mais dans tous les cas il y a abolition des réflexes tendineux, diminution de la force musculaire, les réflexes cutanés sont conservés, le signe de Babinski est absent.

Ces atrophies seraient liées à des altérations moléculaires de la substance grise, évoluant après traumatisme.

Il nous semble que de telles amyotrophies peuvent rentrer dans le cadre des lésions que nous avons décrites.

Le diagnostie de compression traumatique étant posé, il faut s’efforcer de préciser la nature de cette compression.

On peut se baser d’abord sur la notion de fréquence qui joue en faveur de telle ou telle hypothèse, de façon différente suivant la hauteur du traumatisme, ;

Il faut ensuite se demander si la compression est de nature osseuse, cas le plus fréquent; ou au contraire ligamentaire ou méningée.

C’est la radiographie qui peut trancher cette question, : avec | accessoirement la notion du temps écoulé depuis l'accident. À Si la radiographie ne donne pas une réponse positive, le

problème est délicat car on peut toujours se demander quel est le rôle des phénomènes vasculaires, mais si les thérapeutiques médicales ou physio-thérapiques mises en œuvre ont été inactives, il nous semble légitime que le troisième temps du diagnostic soit la laminectomie.

Celle-ci peut révéler une épidurite ou une he | traumatique et être ensuite curatrice.

É Même si elle ne révèle rien, son effet peut être favorable | dans les jours qui suivent, car souvent la compression siège en avant de la moelle.

Le côté médico-légal

Il est évident que l'intérêt médico-légal de tels accidents peut être considérable. Pour le démontrer, nous ne pouvons faire mieux qu’opposer

deux observations, l’une datant de 1904, où il fallut recourir

à l’exhumation pour faire accorder à la veuve d’un blessé la pension à laquelle elle avait droit, L'autre, récente, où le diagnostic de lésion organique post-

traumatique put être établi grâce à l’étude des chronaxies pratiquée par le Docteur Bourguignon.

OBS. 10. STEMPEL. — Einiges über Versletzungen der Wirbelsäule und deren gerichtsartzliche Beurteulung (Monatsschrift für unfallheilkuna und Invalidenwasen). Juli 1904, p. 205 (in Boeckel). Un maçon fait une chute de la hauteur d’un étage.

Il se contusionne la région cervicale, le 14 septembre 1899.

Son médecin ne constate aucun signe d’entorse, ni de fracture, aucun trouble moteur, ni sensitif.

En décembre, apparition de douleurs permanentes dans la moitié droite de la tête, entraînant une limitation permanente des mouvements.

On espère une amélioration, mais l’incapacité est de 33 %.

Puis, apparition de cachexie, de paralysie vésicale et le malade meurt en janvier 1903, 4 ans après l’accident.

Stempel, commis expert, pour l’apprèéciation de lindemnité à allouer à la veuve, demande l’exhumation, et constate des signes de fractures multiples de la colonne cervicale. (Tassement de la surface articulaire supérieure droite de l’axis, tassement de la surface articulaire inférieure droite de l’atlas, tassement de la surface articulaire supérieure gauche de cet os, d’où rétrécissement des trous de conjugaison correspondants et du trou vertébral.)

En outre, cals de fractures de C3, C4 et C5.

Donc, compression des racines nerveuses à leur sortie du trou de conjugaison, ainsi que du ganglion intervertébral.

D'autre part, névrite ascendante qui a pu gagner de proche en proche le tissu médullaire lui-même.

On peut donc admettre un processus lent et insidieux, ayant entrainé une myélite ascendante, et un rapport de cause à effet entre le traumatisme et l’affection médullaire qui avait emporté le blessé. |

On accorda à la veuve la pension qu’on avait refusée au blessé.

OBS. 34, due à l’obligeance de M. le Docteur BOURGUIGNON. (Inédite).

Le 4 juin 1935, la malade a été victime d’un accident d’auto.

Etant dans le fond de la voiture, elle a été précipitée en avant, pliée en deux, et la tête a porté sur le fond de la voiture.

Pas de perte connaissance, mais aussitôt après le choc, la blessée a senti qu’elle avait la tête de travers et qu’elle avait perdu la liberté des mouvements de ses mains.

Elle a essayé de remettre sa tête droite, et a provoqué ainsi une violente douleur s’irradiant dans le cou et le membre supérieur droit. (

- La blessée est transportée dans une maison de santé et une radiographie montre des lésions de la colonne cervicale. \

Elle est soumise à l’extension continue, à des tentatives de réduction. Plusieurs appareils plâtrés sont appliqués successivement, sans amélioration de la statique de la colonne cervicale, et sans amener, au contraire, de régression des troubles nerveux.

À l’examen, pratiqué en mai 1937, soit environ deux ans après l'accident, pour expertise, on constate :

1° Une déformation très nette à la face postérieure du cou : saillie très marquée de la septième apophyse épineuse.

2° Limitation des mouvements de la colonne cervicale.

3° Douleurs à la pression des apophyses épineuses des vertèbres dorsales supérieures.

4° Au membre supérieur droit, des douleurs le long du trajet du nerf radial.

En outre, la malade accuse spontanément des douleurs dans le domaine des nerfs médian et cubital.

De l’anesthésie à la piqûre, dans le domaine du radial, à la face dorsale de la main, et à la base de l’éminence thénar.

5° Au membre supérieur gauche : limitation de l’abduction du bras, et atrophie musculaire globale.

6° Quelques troubles de la sensibilité objective et subjective.

7° Léger syndrome de Claude Bernard et Horner, à gauche.

8° Aux membres inférieurs, difficulté de la marche. Douleurs à la pression du crural et du musculo-cutané gauche.

9° Réflexes : radio-périostés et olécraniens très diminués des <

deux côtés.

Rotuliens : abolis des deux côtés.

Achilléens : très affaiblis des deux côtés.

Plantaires : en flexion des deux côtés.

. 10° L’examen radiographique de la colonne cervicale montre :

Sur la radio du 6 juin 1935, une subluxation en avant et en bas de la sixième vertèbre cervicale dont le corps présente un trait de fracture partant du milieu de la hauteur de la face postérieure, pour se diriger obliquement en haut et en arrière vers l’apophyse articulaire de cette vertèbre.

Face : le corps de la vertèbre est un peu aplati, avec translation vers la gauche.

Le 6 novembre 1935, la radio montre une bande d’ossification réunissant la face antérieure de la sixième cervicale au fragment de la septième.

Sur la radio de mai 1937, on voit se développer irrégulièrement ces bandes d’ossification.

La blessée se plaint de ce que les douleurs cervico-brachiales qu’elle présente entraînent pour elle une gêne considérable de la : vie courante, elle ne peut plus écrire, porter un fardeau, etc...

Complétant cet examen clinique et radiographique, un examen des chronaxies des quatre membres est pratiqué en mai 1937, par le Docteur Bourguignon.

Cet examen démontre la réalité des troubles subjectifs dont se plaint la blessée.

Les chronaxies sensitives et motrices rendent compte de tous les troubles sensitifs, et de l’abolition des réflexes radio-périostés, olécraniens et rotuliens, et de la conservation du réflexe plantaire. en flexion.

Aux membres supérieurs, la dégénérescence légère et les troubles cliniques des chronaxies de la sensibilité qu’on observe des deux côtés, sont certainement en rapport direct avec les lésions vertébrales. Cependant la tendance à une augmentation plus grande des chronaxies sensitives, à droite et des chronaxies motrices, à gauche, traduit vraisemblablement une participation médullaire.

Cette disposition étant l’ébauche d’un syndrome de Brown-Sequard.

Aux membres inférieurs, on ne découvre que des troubles beaucoup plus légers, et qui ne portent pas sur la totalité des racines, puisque le nerf crural et nerf sciatique-poplité interne sont intacts au point de vue moteur.

À la suite des constatations de ces légères altérations du système nerveux des membres inférieurs, une radiographie de la colonne lombaire est demandée, mais elle ne révèle aucune lésion osseuse