CHAPITRE IV

Diagnostic

Lorsque la maladie se présente à l’observateur avec les caractères que nous venons de décrire, il est difficile de la méconnaître. Il n’existe, en effet, dans le cadre nosologique aucune affection qui offre la réunion des symptômes que nous avons énumérés et dont voici un résumé succinct : œdème de la face s’étendant à la partie supérieure du tronc et aux bras, et s’arrêtant à la région ombilicale; teinte cyanosée de ces mêmes parties ainsi que des muqueuses buccale et oculaire. Dilatation des veines de la face, du cou, de la poitrine, des membres supérieurs et quelquefois de l’abdomen. Tendance aux congestions et aux hémorrhagies dans la

partie supérieure du corps. Epanchements séreux dans les cavités pleurales et péricardiques, etc. Un tel ensemble de symptômes à peu près constant ne se rencontre que dans les cas d’oblitérations de la veine cave supérieure et peut être regardé comme caractéristique de la maladie. Il est néanmoins certaines circonstances où les symptômes se présentent sous une apparence telle, qu’il est souvent fort difficile de savoir à quoi s’en tenir.

Ainsi, il se peut, comme cela est arrivé chez un malade (Obs. IV), que l’oedème manque complètement et qu’il n existe que la teinte violacée, bleuâtre, avec turgescence, l’injection des yeux, la coloration des muqueuses, de la dyspnée, une matité plus ou moins considérable dans la cavité thoracique, etc. Il est certain que l’on confondra facilement un cas de ce genre avec les faits de cyanose dépendant d’une maladie du cœur ou des gros vaisseaux. Le doute ne pourra être dissipé que quand on se sera convaincu qu’il n’existe aucune maladie de cœur, qu’il existe une tumeur thyroïdienne, et surtout quand on aura constaté l'existence d'une circulation collatérale, c’est-à-dire la dilatation des veines souscutanées, des jugulaires, etc., dilatation qui a été trouvée dans tous les cas où on l’a cherchée.

Il pourra se présenter une autre circonstance où l’on sera porté à attribuer les phénomènes observés à une maladie de Bright . Nous voulons parler de ces cas rares, il est vrai, où la teinte cyanosée n’existe pas, où l'oedème de la face et des extrémités supérieures est de date récente, et offre une teinte pâle.

blafarde, un certain tremblotement, ou les urines sont albumineuses, et où les veines n’ont pas acquis une dilatation bien marquée. Dans ces circonstances, il sera souvent très difficile de se prononcer, à moins que l'on ne trouve dans l’examen de la poitrine des signes évidents de tumeur thyroïdienne qui puissent faire soupçonner l’existence d’une compression de la veine cave supérieure. Le diagnostic ne pourra être élucidé que par la marche ultérieure de la maladie. En effet, dans l’oblitération de la veine cave, l’œdème restera permanent à la face et à la partie supérieures du corps et ne s’étendra pas aux extrémités inférieures s’il n’existe pas de complication; les parties œdématiées prendront plus ou moins prochainement une teinte cyanosée; tandis que dans la maladie de Bright, l’œdème ne reste jamais localisé à la face et à la partie supérieure du corps, qu’il envahit rapidement le tronc et les extrémités inférieures par lesquelles même il débute assez habituellement et que jamais cet œdème ne prend la teinte cyanosée. A une époque plus avancée, on , trouvera la dilatation des veines sous-cutanées de la partie supérieure du corps, ce qui ne se rencontre pas dans la maladie de Bright. Enfin, l’urine, qui peut être albumineuse dans l’oblitération de la veine cave supérieure, ne conserve pas toujours ce caractère, et l’on voit l’albumine disparaître à une époque plus ou moins avancée. Or le contraire arrive dans la maladie granuleuse des reins, où l’albumine va toujours en augmentant de quantité.

Enfin, il existe une autre maladie, fort rare à la

vérité, mais qui offre la plupart des symptômes de l’oblitération de la veine cave supérieure, à un tel degré, qu’il est sou vent fort difficile de les distinguer, nous voulons parler de l’anévrysme variqueux de l’aorte et de la veine cave supérieure.

Dans l’anévrysme variqueux de l’aorte et de la veine cave supérieure, le début est brusque ; les premiers symptômes apparaissent quelquefois à la suite d’un accès de toux, d’un violent effort ; dans d’autres cas, ils surviennent spontanément et sans qu’il ait existé auparavant autre chose que de la toux, de la dyspnée, des palpitations. Dans les oblitérations de la veine cave, au contraire, le début est assez lent; L’œdème apparaît rapidement dans l’anévrysme variqueux, envahit la face et la partie supérieure du tronc, et devient très considérable. La teinte cyanosée se prononce très vite à la peau et sur les muqueuses. Il a une tendance très marquée aux accidents cérébraux, céphalalgie, vertiges, congestions, etc- Tous ces symptômes existent également dans l’oblitération, mais à un moindre degré; l’œdème est moins considérable, la cyanose est rarement aussi marquée, la tendance aux accidents cérébraux peu prononcée. Il en est de même de la dilatation des veines sous -cutanées de la partie supérieure du corps, qui paraît assez vite et qui devient très considérable dans un espace de temps beaucoup plus court que dans l’oblitération simple.

Enfin, la marche de l’anévrysme variqueux est très rapide, tandis que, dans les oblitération^, la durée est beaucoup plus longue.

Jusqu’ici, à part les quelques différences que nous avons signalées et qui toutes se rapportent à la marche de la maladie et à une plus ou moins grande intensité dans les accidents, on voit qu’il existe entre les deux maladies, sous le rapport des symptômes, une très grande ressemblance. Il serait même quelquefois impossible de les distinguer, si l’examen de la poitrine ne faisait reconnaître une maladie des organes de la circulation avec quelques caractères spéciaux, qui paraissent tenir particulièrement à l’anévrysme artérioso-veineux. On a constaté, en effet, à l’examen de la région précordiale, l’existence d’un bruit de souffle très intense au premier temps, et quelquefois au second temps, ayant son maximum à la partie supérieure du bord droit du sternum et se prolongeant le long de cet os. Ce bruit de souffle est accompagnéd’un bruissement et d’un frémissement vibratoire très marqué que l’on entend dans la région du cou jusqu’à la mâchoire inférieure, et coïncidant avec la diastole artérielle.

S’il est possible, jusqu’à un certain point, de distinguer l’oblitération de la veine cave supérieure des maladies qui offrent des symptômes semblables, il n’en est pas de même quand il s’agit de rechercher la cause de l’oblitération.