OBSERVATION II

(Personnelle.)

Service de M. le professeur PONCET.

COMPRESSION TROMBOSÉE DE LA VEINE CAVE SUPÉRIEURE DANS UN GOITRE CANCÉREUX. — THYROIDECTOMIE PARTIELLE. — OEDÈME DES DEUX MEMBRES SUPÉRIEURS, APPARITION CINQ JOURS APRÈS L'OPÉRATION. — MORT LE HUITIÈME JOUR DE PNEUMONIE.

X..., àgé de 60 ans, négociant, sans tares pathologiques ; hypertrophie thyroïdienne légère, portant sur l’isthme et le lobe droit, remontant à trois ans.

Depuis trois ou quatre mois, augmentation notable de volume du goitre, survenue sans causes appréciables. Aucune douleur. Etat général paraissant excellent, mais un peu de pertes de forces. En même temps que la tumeur augmentait de volume, gêne progressive de la respiration, qu'augmente le moindre effort. Au mois de mars 1901, accès aigus de suffocation survenus au lit. Lorsque M. Poncet examina le malade dans les premiers jours d'avril, il Constata une tuméfaction diffuse du lobe droit et de l’isthme de la thyroïde. La tumeur, qui affecte plus ou moins une forme de plastron, dépasse le volume d’un poing. Elle était bosselée, irrégulière, et présentait dans toute la masse une durelé ligneuse, en quelques points presque osseuse, comme s’il se fût agi d’un vieux goitre calcifié.

La trachée était fortement déviée et rejetée à gauche. Dans toute la région cervicale correspondante, le réseau veineux sous-cutané était très développé. On remarquait également sur la peau de la poitrine quantité de veinules cutanées d’apparence variqueuse et plus accusées au-dessus des seins, se prolongeant cependant quelque peu par en bas, jusqu'au niveau

MC. de de l'appendice xyphoïde. Nulle trace d'ædème, soit du côté du cou et de la face, soit des membres supérieurs.

Opération 24 avril 1901. — Ablation par M. Poncet (assisté par M. le Dr Vignard) de toute la masse hypertrophiée. Pas

d'incidents post-opératoires à proprement parler ; mais hémorrhagie abondante par les nombreuses veines dilatées, sectionnées. Les muscles sous-jacents à la tumeur étaient largement élalés et adhérents en quelques points à la masse néopiasique. Il s'agissait bien, comme l'avait diagnostiqué auparavant M. Poncel, d’un goitre cancéreux, ainsi que l’a montré l'examen histologique de la tumeur pratiqué par M. Dor.

L'hémostase complète fut facilement réalisée ; mais M. Poncet laissa dans la plaie vingt et une pinces hémostatiques, en même temps la vaste plaie cavitaire était laissée largement ouverte, sans aucun point de suture et tamponnée avec de la gaze faiblement iodoformée.

Au cours de l'opération, M. Poncel se rendit compte d'adhérences intimes de la tumeur avec la trachée refoulée et aplatie en lame de sabre. Elle était dure, rigide au niveau de ces adhérences qui furent détachées avec la pointe du bhistouri. En raison de la calcification probable de ses cerceaux cartilagineux correspondants, elle ne paraissait pas ramollie et M. Poncet ne crut pas devoir vratiquer la trachéotomie pour parer à des accidents ullérieurs d’asphyxie toujours redoutés dans le cas de ramollissement élendu de la trachée. La tumeur en place ne provoquait aucune douleur, soit spontanée, soit à la pression. Il n'existait nulle part des ganglions. Les suites opératoires furent extrêmement simples pendant les cinq premiers jours. La température ne dépassait pas 3803. Le lendemain de l'opération, les pinces hémostatiques furent toutes enlevées sans incident, el durant les premiers jours les pièces extérieures de pansement furent renouvelées à diverses reprises, mais sans qu’on touchâl au pansement cavitaire.

Durant cette période, l’élat général de l’opéré était des plus satisfaisants. Il ne sembla pas cependant qu’il eût retiré un notable bénéfice de l’ablation de son goître au point de la gêne de la respiration. Le cinquième jour, dans la Journée la température s'éleva sans causes appréciahles à 3905. On constata en même temps un œdème des plus apparents, occupant les

deux membres supérieurs. Cet œdème plus ou moins dur n'était Je siège d'aucune douleur. Il ne s’étendait pas à d’autres régions : la face et le cou en étaient indemnes.

A partir de ce moment la température continua à osciller entre 395 et 390, La respiration était en outre plus génée et le septième jour, comme il existait un peu de cornage, M. Poncel pratiqua la trachéotomie. A ce moment, la plaie était grisâtre et présentait les caractères d’une plaie infectée. L'auscultation relevait à la base du poumon droit, des signes d’une broncho-pneumonie qui fit des progrès rapides ainsi que put l’observer M. le Docteur Bouveret, appelé à la consultation.

L'æœdème des deux membres supérieurs était resté à peu près stationnaire. Il augmenta sensiblement dansles quinze dernières heures, mais toujours sans s'étendre à d'autres régions. La mort survint le huitième jour, elle était du fait de cette broncho-pneumonie infectieuse post-opératoire et existante déjà avant la trachéotomie.

OBSER VATION HI

Par le D' H. HELLENDALH.

(La présentation a été faite au congrès de médecine interne, à Berlin, le 20 février 1899).