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minime dans la conduite thérapeutique à tenir. Ce qui importe en clinique c’est la valeur globale du cœur et le but de tout traitement de l'insuffisance cardiaque est de ramener cette valeur globale à un taux voisin du taux normal. Nous verrons au cours des chapitres ultérieurs que les facteurs proprement myocardiques rendent à ce point de vue là des services supérieurs à ceux que peut fournir la connais-

sance d’une insuffisance partielle.

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Les facteurs myocardiques et nerveux.

Laissant de côté les facteurs mécaniques, nous abordons l'étude des insuffisances cardiaques dites primitives. Faut-il croire qu'il y a deux catégories d’insuffisances cardiaques, les unes secondaires et déterminées par des facteurs mécaniques et les autres primitives et dues à des altérations de la fibre myocardique ? Nous ne le pensons pas. Il y a, en pathologie, de nombreux cas où le facteur mécanique dû à une lésion valvulaire intervient au même titre qu’un facteur direct de myocardite inflammatoire. Il en est ainsi dans les cas étiquetés par Potain d’asystolie fébrile. Le rhumatisme cardiaque évolutif, décrit par Ribierre et par son élève Pichon, s'accompagne d’une insuffisance cardiaque rapide qui dépend avant tout d’une atteinte primitive du myocarde par le virus rhumatismal, comme le montre la présence de nodules d’Aschoft dans le muscle cardiaque. En même temps agit le facteur mécanique de la lésion valvulaire. Laubry, Huguenin, Castéran et Albot pensent que l’imprégnation du

myocarde par le virus rhumatismal joue très fré-

RER |, AR quemment un rôle dans la décompensation. Il semble être de même dans un certain nombre de cas de syphilis vasculaire déterminant l'insuffisance cardiaque autant par le retentissement cardiaque de Ja lésion vasculaire que par une myocardite syphilitique. Ce que le rhumatisme a pu déterminer, d’autres virus pourraient le faire d’après M. Loeper.

On connaît les myocardites infectieuses et à ce point de vue là la typhoïde et la diphtérie ont particulièrement bien été étudiées. Nous n'insisterons pas sur ces faits qui sont conaus et admis par les classiques. Il semble que la notion d’un facteur myocardique autonome gagne de plus en plus de terrain dans la pathogénie de l'insuffisance cardiaque. Vaquez et Lutembacher ont montré le rôle d'une infection surajoutée dans le déterminisme de la décompensation cardiaque.

D'un autre côté, M. Laubry et son élève Walser ont insisté sur l'existence de défaillances cardiaques en l’absence complète de toute cause mécanique et inflammatoire. C'est à propos de la question des myocardies que s’est posé le problème de nouveaux facteurs de l'insuffisance cardiaque. Nous verrons que les facteurs invoqués sont avant tout endocriniens et nerveux.

Ceci nous amène à étudier l’action du système nerveux extrinsèque sur l'insuffisance cardiaque. La question a été étudiée expérimentalement par Petzetakis, en 1916. Cet auteur a montré que l'excitation du pneumogastrique, du sympathique, ou

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l'excitation simultanée et intense des deux nerfs, produit une fibrillation cardiaque décelée par l’électrocardiogramme. On peut arriver à ce même résultat en sectionnant la moelle à la partie inférieure de la région cervicale.

En clinique, les insuffisances cardiaques d’o’1gine nerveuse ne sont pas individualisées. On ne peut parler de facteur nerveux que d'une façon indirecte. On sait que les troubles du système nerveux intrinsèque et extrinsèque déterminent des troubles du rythme, en atteignant le système de conduction cardiaque. Or, les arythmies, tout au moins certaines d’entre elles, ne tarderont pas à influencer sur la valeur fonctionnelle du myocarde. Nous pouvons donc dire que la force de contraction ou inotropisme du muscle cardiaque est indépendante de la conductibilité ou chronotropisme. Cependant le trouble d’une des fonctions peut retentir sur l’autre.

De l'absence de données cliniques nous ne pouvons conclure que le système nerveux est sans action sur le fonctionnement normal du cœur. Nous manquons encore de faits concernant le rôle des nerfs régulateurs et du faisceau de His sur l’inotropisme du myocarde. |

On ne connaît pas d'altération du système nerveux qui détermine une défaillance cardiaque. Il serait plus exact de dire que de telles lésions nerveuses seraient incompatibles avec la vieet seraient, par conséquent, inobservables en clinique.

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La question des facteurs nerveux de l’insuffisance cardiaque reste donc en suspens, alors que celle des facteurs musculaires cytologiques joue un rôle considérable et se trouve à la base de toute myocardite autonome ou parallèle à une décompensation mécanique.

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Les facteurs humoraux.

Comme tous les organes de l’économie, le cœur est relié au reste de l'organisme par des corrélations humorales. Parmi ces corrélations humorales, nous isolerons celles qui s'établissent par les substances nutritives que transporte le sang et nous les envisagerons dans le chapitre suivant. Restent les relations hormonales dont on rommence seulement à entrevoir l’importance. Dans une première catégorie de facteurs humoraux, il y a donc lieu d'envisager les sécrétions internes. Dans un second ordre d’idées, on a émis l’hypothèse que la régulation du travail cardiaque, fonction attribuée aux nerfs extrinsèques du cœur, pourrait se faire par la voie bumorale. Nous insisterons peu sur cette question qui fait partie du vaste problème de la transmission humorale des excitations nerveuses, On peut enfin parler d'une troisième catégorie de facteurs humoraux destinés à coordonner ies différents segments du muscle cardiaque.

Bien que nous les connaissions encore peu, ce sont les facteurs endocriniens qui nous paraissent

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les plus importants de toutes les conditions humorales.

En quoi peut consister l’action des glandes endocrines sur le fonctionnement du cœur ? On sait que l'équilibre circulatoire est maintenu par le jeu d'un appareil régulateur qui est en grande partie humoral. Cet appareil régulateur humoral comprend surtout les capsules surrénales et plus accessoirement l’hypophyse, lé pancréas et les glandes génitales. Il ne semble pas actuellement que la régulation hu: morale s'exerce sur le cœur. Selon toute vraisemblance, elle règle la circulation par la variation de cälibre des vaisseaux périphériques. Cette catégorie d'actions endocriniennes n'agit sut le cœur que d’une facon indirecte, à travers la circulation périphérique. Josué a cependant décrit une asystolie d'origine capsulaire par hypotonie du myocarde. Nous manquons encore de données suffisantes pour généraliser cette conception.

Nous ne connaissons qu’une glande à sécrétion intérné qui ait une action directe sur le cœur, c'est lé corps thyroïde. Cette action directe influence surtout le rythme cardiaque et c’est par l'intermé: diaire des troubles du rythme que l'insuffisance cardiaque peut s'installer, comme il est souvent le cas dans la maladie de Basedow.

Nous voyons donc que malgré l'importance que l'on puisse attribuer à priori aux influences endocriniennes sur l'insuffisance cardiaque, ces influences

ont été assez peu démontrées.

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En ce qui concerne le mécanisme humoral de la régulation du travail cardiaque, nous n’y insisterons pas. On sait que Loewi, puis Brinkmanet Van de Velde, enfin Zwaardemaker ont démontré par des perfusions que l'excitation vagale met en liberté dans le cœur des substances qui reproduisent chez un autre animal les effets de l’excitation du pneu-

mogastrique, sans que ce nerf soit réellement excité. On a discuté de la nature de la substance ainsi mise en liberté et on a émis diverses hypothèses : antagonisme du potassium et du calcium dans la régulation du cœur ou action de la choline. Ces faits sont encore loin d’être admis par tous les auteurs et notamment H. Frédéricq en a fait une critique très serrée.

Nous ne voyons du reste pas encore comment cette théorie pourrait s’appliquer à la pathogénie des insuffisances cardiaques.

Il n’en serait pas de même des faits mis en évidence par Demoor et ses élèves. Ces auteurs ont montré que le nœud sinusal peut jouer le rôle d’une véritable glande à sécrétion interne. En faisant battre un fragment de ventricule ou d'’oreillette dans un liquide physiologique on n'obtient que des pulsations désordonnées. Or, en ajoutant au liquide un extrait de nœud de Keith et Flack ou de nœud de Tawara, les battements se régularisent. Voilà comment Demoor formule sa conception : «il est permis, croyons-nous, de formuler que le travail physiologique du cœur est la conséquence de la