PATHOLOGIQUE

diats et plutôt convulsivants) d’attribuer à l’inactivité fonctionnelle de ces dernières la détermination de ces accès éclamptiques particuliers. Nous partageons avec réserve les idées thérapeutiques de Nicholson et nous estimons qu’il sera légitime, dans des cas d’éclampsie où f origine thyroïdienne pourra être raisonnablement soupçonnée, d’essayer la médication opothérapique, qui semble avoir donné, entre les mains de cet auteur, malgré son manque d’éclectisme, des résultats encourageants.

DYSTOCIE

I. — Considérations cliniques sur l’accouchement dans les bassins rétrécis. — Des avantages de l’expectation. — Ses limites.

(In Revue médicale de l’Est. Décembre igo 3 et janvier 1904.)

Nous nous sommes proposé, tirant parti de 200 observations d’accouchements à travers des bassins rétrécis rachitiques, d’étudier sur ces documents :

• 1“ Les limites dans lesquelles se fait généralement l’accouchement spontané dans ces cas ;

2 0 La durée habituelle de la traversée spontanée, par la tête, du détroit supérieur;

3 " Et consécutivement le délai d’expectation, qui pourra à lui seul servir d’indication et de justification à une intervention opératoire, alors que, ni la mère, ni l’enfant ne manifestent aucune souffrance.

Étudiant d’abord les cas dans lesquels l’accouchement a évolué spontanément à travers des bassins rétrécis, nous les sérions en deux catégories : accouchements spontanés

monto-pubien minimum ; accouchements spontanés à travers des bassins mesurant de 9 à 8“ 1/2. Or* vingt et un accouchements spontanés se sont produits à travers des bassins de 9 1/2 à 9 et, fait particulièrement intéressant, onze fois il s’est agi de fœtus à terme pesant plus de 3 000 grammes et dont trois présentaient les poids plutôt inattendus de 3 54o, 3 800 et 4ooo grammes. Nous faisons observer, à ce propos et d’après nos documents, l’absence fréquente de parallélisme entre les poids fœtaux et les dimensions bipariétales ; nous insistons également sur la manière dont on doit interpréter les résultats du palper mensurateur et nous montrons que plusieurs fois l’accouchement s’est terminé spontanément, malgré la voussure céphalique antépubienne qui s’était révélée à un moment donné au dit palper. Recherchant ensuite quelle avait été la durée de l’accouchement spontané, nous observons qu’elle a été en moyenne de 18 h 25 pour des fœtus pesant plus de 3 000 grammes; bien que la durée moyenne d’expulsion ait été ce qu’elle doit être approximativement chez les primipares et chez les multipares, c’est-à-dire de i b 43 pour les premières et de i b 16 pour les secondes, nous trouvons qu’au total le travail s’est montré plus long (i8 h 55) pour les multipares que pour les primipares (i 1 ] i 33) et nous expliquons ce fait parce qu’en général, avec les variations de poids qu’ils ont pu accuser au-dessus de 3 000 grammes, les fœtus de multipares se sont trouvés être plus gros (3 i55 gr. en moyenne) que les fœtus de primipares (3 015 gr.). Dans

DYSTOCIE.

aucun de ces cas, l'expcctation ne se montra préjudiciable ni aux mères ni aux enfants.

En ce qui concerne l’accouchement spontané à travers des bassins mesurant de g à 8 c “ 1/2, nous attirons tout particulièrement l’attention sur 5 cas où les fœtus pesaient plus de 3 000 grammes. Dans ces bassins, la durée moyenne de l’accouchement s’élève très notablement par rapport aux précédents (48 heures environ pour des fœtus pesant entre 2 o4o et 3 5go grammes) ; ici l’expectation a pu se montrer préjudiciable à l’enfant dans un cas au moins. En effet, sur onze enfants, trois ont succombé, l’un à la suite d’une procidence du cordon, l’autre en raison vraisemblablement de sa prématurité excessive (1 740 gr.), le troisième manifestement par suite de la longueur extrême du travail (fœtus de 3200; bassin de 8,7; travail de 72 heures). Nous avons, sur nos observations, cherché à établir la longueur du temps écoulé en moyenne entre le moment où la tête entrait franchement en rapport avec le détroit supérieur et celui où elle avait pénétré complètement de ses deux bosses pariétales dans l’excavation. Nous avons ainsi établi, que, pour des bassins de 9 1/2 à 9 cm., la durée de l’attaque du détroit supérieur était en moyenne de g h 2o pour des fœtus dont le poids dépassait 3000 grammes; pour des bassins de 9 à 8 “1/2, sur i3 cas observés de fœtus de poids variables (entre 2 5oo et 3 5oo), nous avons noté une durée moyenne de 20 heures. Enfin, dans 3 cas que nous rapportons, la traversée anormalement longue du plan de

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l’obstacle a demandé respectivement 36 , 38 et 49 heures: dans deux de ces cas néanmoins l’enfant vint au monde vivant, et vécut.

Cherchant à tirer parti des constatations précédentes, nous nous sommes demandé quelles indications utiles on en pouvait retirer au point de vue de l’expectation. Quelles devront être les limites du « savoir attendre s ? A partir de quel moment, dans ces accouchements laborieux, mais susceptibles de terminaison spontanément heureuse, serat-on autorisé à intervenir artificiellement, sollicité p'ar le seul retardement du travail, sans indication d’urgence ducôté de la mère ni du côté du fœtus ?

Nous ne résolvons pas d’une façon mathématique cette question et nous ne donnons pas une « formule » du délai d’expectation maximum à observer en cas de bassin rétréci. Nous rappelons encore une fois l’attention sur la longue durée habituelle de la traversée du détroit supérieur, durée oscillant autour de 9 heures pour les bassins de 9 1/2 à 9 cm., autour de 20 heures en moyenne pour les bassins de 9 à 8 *“ 1/2 et nous concluons, en manière de réaction, contre la tendance qu’on a trop naturellement d’intervenir prématurément, au moins inutilement sinon dangereusement, dans les bassins rétrécis; nous vantons les bons effets de la temporisation, à condition toutefois qu’il n’y ait pas de disproportion excessive entre la tête et le canal osseux, qu’il n’y ait pas non plus de contractions particulièrement énergiques, quoique impuissantes à faire progresser l’engagement.

II. — Sur une attitude de la femme, propre à faciliter la version par manœuvres externes.

Nous rapportons deux observations de présentation de l’épaule, où nous avons pu, pour réaliser la version par manœuvres externes, tirer un parti avantageux de l 'attitude inclinée, tête déclive, bassin fortement surélevé audessus du plan du lit; cette attitude de Trendelenbourg atténuée nous a permis dans un cas de mener à bien la version externe, alors que la poche des eaux s’était rompue prématurément et que des tentatives de réduction préalables sous le chloroforme avaient été infructueuses.