ET ALLAITEMENT

tence d’une grossesse et d’une métrite cervicale gonococcique, caractérisée au spéculum, vérifiée par le microscope, et manifestement ancienne, antérieure certainement à la conception.

Action réciproque.

La grossesse semble avoir une action défavorable, aggravante sur la blennorrhagie, au même titre que les étals qui ont pour effet habituel une exagération des sécrétions génitales; on ne.peut en effet manquer d’être surpris, en parcourant des observations de femmes enceintes blennorrhagiques, du grand nombre de cas où les premiers signes cliniques d’une blennorrhagie se sont révélés en coïncidence avec le début de la conception ; or, nous croyons rationnel de penser que la simultanéité d’apparition de la blennorrhagie et de la fécondation n’est, le plus souvent, que le ravivement d’une infection gouococcienne latente, soulignée par l’état de grossesse, alors qu’on pourrait supposer que c’en est le début.

Quelle est, par contre, l’aelion de la blennorrhagie sur la grossesse ? 11 ne paraît pas, d’après nos observations, que l’avortement ou l’accouchement prématuré soient notablement plus fréquents chez la femme blennorrhagique ; cependant, il y a des cas d’interruption intempestive de la grossesse où le gonocoque joue par lui-même le principal rôle, et nous apportons des observations rigoureuses (Maslowsky, Draghiescü) qui nous montrent des gonoco-

ques typiques, occupant la caduque ou le placenta, en coïncidence avec des lésions microscopiques et macroscopiques de ces éléments, exactement superposées à la répartition microbienne. Nous ne discutons pas la question de savoir si le gonocoque se trouvait dans la caduque avant la fécondation ou s’il s’y est insinué secondairement : nous croyons les deux explications également vraisemblables; cependant nous appelons particulièrement l’attention sur une observation de Maslowsky, où le gonocoque s’est montré dans la caduque placentaire, bien que la contagion blennorrhagique ne semblât pas remonter en deçà du quatrième mois de la grossesse. Le rôle habituellement défensif et microbicide attribué au bouchon muqueux du col serait-il impuissant contre le gonocoque? Gela est possible, d’autant plus que la propriété originale que celui-ci possède de pénétrer l’épithélium sain, lui permet de se propager du vagin dans la cavité utérine vraie, en se soustrayant à l’action néfaste des sécrétions cervicales.

BLENNORRHAGIE ET PUERPÉRALITÉ

Les relations de la blennorrhagie avec la puerpéralité sont plus importantes à considérer : il s’agit de savoir si les femmes accouchées, antérieurement blennorrhagiques.

sont plus exposées que d’autres à des accidents, et si ces accidents revêtent une physionomie spéciale permettant de les caractériser. Cette question a été ou, mieux, parait avoir été très étudiée, à en juger par le nombre assez considérable de publications auxquelles elle a donné lieu ; mais ces publications sont loin d’avoir toutes la même valeur. Pourquoi? Il est à cela différentes causes.

Avant d’imputer à une blennorrhagie des accidents qui surviennent au cours de la puerpéralité, il faut que l’existence de cette blennorrhagie soit bien prouvée ; or,, rien n’est plus difficde et rien n’est plus inégalement établi, suivant les auteurs : les uns apportent en témoignage une uréthrite aiguë ou chronique du mari, les autres l’apparition d’ophtalmie chez l’enfant, avec ou sans confir-. mation bactériologique; d’autres nous signalent l’existence des signes cliniques de la blennorrhagie féminine ; mais ces signes sont souvent discutables; une petite série enfin nous fournit une attestation microscopique.

La blennorrhagie étant ainsi plus ou moins bien caractérisée, il s’agit d’y relier les accidents existants, s’il s’en produit : nouvelles difficultés, tenant à ce que, si les accidents surviennent chez une femme blennorrhagique en état de puerpéralité, ils ne sont pas, de ce fait, de nature, ni même d’origine, directement ou indirectement, gonococcique : il peut y avoir eu des anomalies dans le mécanisme de l’accouchement ou de la délivrance (rupture prématurée de la poche des eaux, longueur excessive du travail, rétentions de membranes, etc.), des fautes d’anti-

sepsie chez la parturiente ou chez ses assistants, toutes causes susceptibles par elles-mêmes de provoquer une évolution anormale de la puerpéralité. L’examen microscopique est donc indispensable pour bien établir la réalité des accidents puerpéraux gonococciques et encore n’est-il bien probant que si on apporte une minutie particulière sans laquelle il n’est qu’un trompe-l’œil et un faux garant. Nous exigeons, avant de conclure à une anomalie, que les prélèvements lochiaux soient faits dans la cavité utérine elle-même, normalement exempte de germes après l’accouchement.

Ces conditions posées, voyons à quels résultats notre enquête à travers les documents publiés nous a amené.

Accidents gonococciques et accidents parablennorrhagiques.

Deux faits, deux données bactériologiques dominent essentiellement la pathologie puerpérale des femmes blennorrhagiques :

i” Il est incontestable (Bumm, Kroner, KrOnig, Steinbüchel) que le milieu lochial est essentiellement favorable au développement du gonocoque : celui-ci se multiplie toujours d’une façon anormale dans les premiers jours qui suivent l’accouchement; souvent même, le gonocoque, qui échappait à l’examen microscopique, tant il était rare ou dissimulé, dans les derniers jours de la grossesse, est révélé par l’état de puerpéralité ; il réapparaît dans les

lochies en raison de sa prolifération extraordinaire, et cela, sans qu’une contamination nouvelle puisse être incriminée ;

2" Le gonocoque, microbe original, vit mal en association avec d’autres éléments : les infections mixtes où entre le gonocoque sont rares et particulièrement transitoires, aboutissant presque toujours, d’abord à la prédominance d’une espèce sur l’autre, puis à sa substitution à cette dernière. Par contre, les infections secondaires sont fréquentes, et le gonocoque ouvre souvent la voie à des •microbes pyogènes vulgaires, streptocoques ou staphylocoques (Immerwahr, Janet), qui viennent le remplacer.

Nous pouvons dès lors pressentir les deux grandes catégories d’accidents susceptibles de se développer chez des femmes accouchées, du fait d’une blennorrhagie antérieure : elles seront exposées, d’une part, à des accidents de nature gonococcique, tirant leur origine de cette prolifération microbienne toute spéciale dont l’accouchement est l’occasion, et des conditions anatomiques favorables qu’elle rencontre ; d’autre part, à des accidents pour lesquels nous proposons la désignation d ’accidents parablennorrhagiques et qui dérivent de ces infections secondaires que le gonocoque installe à sa suite,

Nous nous occupons d’abord de ces derniers, en évitant d’insister sur eux plus qu’ils ne le méritent : ce ne sont en effet jamais que des accidents rationnels, vraisemblables à un plus ou moins haut degré; leur subordination a l’égard d’une blennorrhagie existante est toujours difficile

fonder que sur des présomptions pas une seule fois sur des preuves bez des femmes accouchées bien-

suivent l’accouchement; or, des prélèvements lochiaux profonds, intra-utérins, pratiqués avec toutes les précautions exigées en pareil cas, en évitant surtout une contamination accidentelle au niveau de la cavité cervicale, ont montré que le gonocoque, indépendamment des cas où il persistait dans ia caduque malade, était capable de se propager après l’accouchement, du col vers la cavité du corps utérin (Krœnig, Frantz, Stahler et Winckler, Maslowsky, Vogel, Franque). On pourrait de prime abord penser que cette propagation est accidentelle et n’ofire rien de pathologique : cependant ces faits ont été constatés trop souvent et avec de telles garanties bactériologiques, par Krœnig en particulier, pour que le doute soit permis; d’autre part, Neumann a pu observer plusieurs fois la présence du gonocoque dans l’épaisseur même de la muqueuse déciduale ; enfin, dans presque tous les cas les lochies se trouvaient modifiées et prenaient un caractère anormal, très abondantes et franchement purulentes. Quelquefois, mais pas toujours, coexistaient des élévations thermiques, généralement légères et de peu de durée : il semble bien que certains cas de fièvre éphémère des accouchées s’expliquent par une invasion gonococcique de la muqueuse du corps utérin.

Abcès utérins et lésions annexielles gonococciques.

Quelquefois la paroi elle-même du corps de l’utérus est infiltrée par le gonocoque, et il semble que l’étiologie

combinée, puerpérale et gonococcique, soit à incriminer dans une proportion assez forte des cas d'abcès utérins.

Mais souvent à l’occasion de la puerpéralité une blennorrhagie devient ascendante et aboutit à des lésions variées de salpingite, cfoophoro-mlpingite, de périmétrite, etc. Si ces accidents gonococciques puerpéraux sont généralement méconnus, il nous semble que cela tient à leur date d’apparition le plus souvent tardive, éloignée de trois à sept semaines de l’accouchement : ils éclatent lorsque les malades ont quitté les maternités, ils les amènent alors dans des services de chirurgie où, cliniquement et anamnestiquement, ils sont catalogués comme manifestations puerpérales sans autre épithète, streptococciques par conséquent, à moins qu’un examen bactériologique, au cours ou à la suite d’une laparotomie, ne vienne déceler leur nature gonococcique.

Nous donnons, dans notre thèse, quelques observations probantes de lésions inflammatoires annexielles développées consécutivement à des accouchements ou à des avortements, qui y sont d’ailleurs nettement reliées par une série de manifestations cliniques, et où, après ablation, le microscope ne décela que le gonocoque.

Manifestations gonococciques à distance.

Le gonocoque enfin est capable, au cours de la puerpéralité, de donner lieu à des manifestations à distance : c est ainsi que le rhumatisme blennorrhagique, si rare

habituellement chez la femme, le semble moins chez la femme accouchée, et nous pensons avec Patenostre, Vinay, Begouin, Bar, que nombre de cas décorés du titre de rhumatisme puerpéral doivent être rapportés à la blennorrhagie.

D’autre part, la notion de l’étiologie diverse de la septicémie puerpérale n’est plus à discuter, et on sait que non seulement le streptocoque, mais aussi le staphylocoque, le coli-bacille, le pneumocoque, etc., peuvent en être l’agent. Or, une: observation récente de MM. Harris et Dabney, de Baltimore, nous montre une femme qui succombe, au vingt-sixième jour de ses couches, à une infection ayant toutes les apparences de la septicémie puerpérale ordinaire avec endocardite, et à l’autopsie de laquelle on trouve, dans les végétations valvulaires, à côté de streptocoques, des gonocoques dûment caractérisés par leurs réactions de coloration et de culture; dans les lochies on avait trouvé un diplocoque qui présentait un caractère assez particulier au gonocoque, celui de ne pas se développer sur les milieux ordinaires.

Localisations rares.

Tels sont les méfaits les plus communs dont le gonocoque est capable au cours de la puerpéralité, mais ce ne sont pas les seuls. On a vu le gonocoque contrarier l’évolution d’une opération césarienne et provoquer la suppuration des points de suture; on a vu des mastites