GROSSESSE PATHOLOGIQUE

Résultat <le l’antopsie d'une éclamptique morte au 6" mois de la grossesse (23).

Il s’agit d’une femme de 24 ans sur laquelle les renseignements cliniques font 'presque totalement défaut. Enceinte de six mois, amenée à l’hôpital par des voisines, elle prit, en arrivant, une crise d’éclampsie, puis, peu de temps après, une seconde; après celle-ci elle put déclarer qu’elle n’avait jamais eu de malaises avant ni pendant sa grossesse. Après une troisième crise, elle tomba dans le coma et n’en sortit plus jusqu’à sa mort qui survint 10 heures après l’entrée, malgré un traitement énergique (saignée, chloral à hautes doses,etc.)

Le col étant resté fermé, on ne fit pas de tentatives pour extraire l’enfant qui avait, du reste, suc-

A l’autopsie, nous notâmes surtout l’énormité des oedèmes, la présence d’une grande quantité de liquide citrin dans les cavités péritonéales et pleu-

Le poumon, la rate, le cerveau, le corps thyroïde ne présentaient pas de lésions nettes.

Le foie est gros (1 k. 600), d’apparence grais-

seuse, avec des veines sous-hépatiques béantes et de nombreuses petites ecchymoses sous-séreuses.

Le cceur(340 gr.) présente une hypertrophie manifeste du ventricule gauche.

. Mais les organes qui sont le plus lésés sont manifestementles reins.Ils sont gros (170-180 gr.),blancs, avec congestion marquée des pyramides, et l’adhérence de la capsule avec de petites cicatrices souscapsulaires atteste la coexistence dé lésions anciennes avec les lésions récentes.

L’utérus gravide a été conservé intact pour être congelé et coupé.

Histologiquement : le foie présente une conges-' tïon intense, et de nombreux petits nodules où se remarquent des amas considérables de cellules embryonnaires, lésions qu’on trouve dans le foie infectieux.

Dans le rein, on trouve manifestement les deux lésions suivantes : 1” Epithéliales : glomiruüte avec exsudât albumineux intra-alvéolaire. 2° ' Interstitielles : infiltration embryonnaire péritubulaire (Examen tait au laboratoire du professeur Renaut).

En somme, dans ce cas, l’hypertrophie du ventricule gauche, l’abondance des oedèmes et surtout l’intensité des lésions rénales semblent nous autoriser à conclure que le syndrome éclampsie, observé pendant la vie, était nettement d’origine rénale, et' que c’est avant tout parce que le rein était malade que les poisons de l’auto - intoxication gravidique ont pu s’accumuler dans l’organisme et causer la mort. La lésion rénale a été l’intermédiaire nécessaire entre l’auto-intoxication et l’éclampsie.

DYSTOCIE

Brièveté (lu cordon ombilical (22). j Si ;

Présentation d'un placenta dont le cordon' ne mesure que 21 centimètres auxquels il faut ajouter 2 centimètres restés adhérents à l’ombilic de l’enfant, soit en tout 23 centimètres. Cette brièveté, bien que ne comptant pas parmi les plus considérables qui aient été rapportées, était cependant notable, puisque l’on admet, depuis les recherches de Tarnier et Leray, que la tige funiculaire doit avoir au moins 3 o centimètres de. longueur pour les présentations de l’extrémité céphalique et 38 centimètres dans les présentations pelviennes pour que l’accouchement soit possible ou,tout au moins,exempt de difficultés.

Dans l’observation rapportée, la brièveté du cordon fut la cause de nombreuses péripéties pendant l’accouchement: grande lenteur de la dilatation malgré des contractions énergiques,.douleurs aiguës en un point fixe de l’utérus, arrêt de la tête à la partie moyennede l’excavation,avec alternatives de progression et de retrait, enfin nécessité d’une application de forceps qui permit de constater, outre une résistance anormale aux efforts dé traction, deux phénomènes caractéristiques à l’aide desquels fut fait le diagnostic, à savoir d’abord la réascension du for-

ceps lorsqu’on abandonnait l’instrument à lui-même, ensuite l’apparition d’un écoulement sanguin, vite devenu inquiétant,par décollementdu placenta.Cette hémorragie obligea l’opérateur à terminer rapidement l’accouchement, par des tractions énergiques, combinées à de l’expression utérine et, le cordon résistant, ce fut l’arrachement du placenta qui permit d’avoir l’enfant. Extraction immédiate du délivre qui se trouvait du reste dans le vagin. Compression pubo-manuelle de l’utérus. Au bout de io minutes l’utérus se contracte et l’hémorragie cesse.

Les suites ont été parfaites pour la mère et l’enfant.

Le placenta était inséré au fond de l’utérus, ainsi qu’en témoigne l'orifice de rupture des membranes.

L’intérêt de cette observation réside surtout en ce fait que le placenta fut arraché par les tractions sur le forceps, alors que, d’habitude, le cordon se rompt. En tout cas, cet arrachement permit l’extraction de l’enfant qu’il fallait mener rapidement à bien en raison de l’hémorragie.

OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES

De la traction manuelle par les lacs dans les applications de forceps. — Traction snr les deux lacs, traction unilatérale (20).

Cette étude faite sous la direction du professeur Fochieret conformément auxidées depuis longtemps soutenues par lui, est un travail d’ensemble sur un procédé fort usité à Lyon et peu connu ailleurs : la traction manuelle par les lacs dans les applications de forceps.

I. — Dans un premier chapitre, historique, nous montrons par quelle série de moyens on s’est ingénié à réaliser une traction idéale, c’est-à-dire répondant à ces deux desiderata :

i° Tirer dans l’axe du bassin.

2° Laisser à la tête toute liberté d’évoluer, selon les résistances qu’elle rencontre et comme si elle obéissait à la poussée utérine.

Les tracteurs métalliques ont abouti à un tracteurtype, celui de Tarnier. A Lyon on est resté fidèle aux lacs que Chassagny, dès 1864, insérait au centre de figure, mais qu’il mettait au service de la traction mécanique,procédé reconnu universellement comme détestable.

II. —Quels sont les avantages et les inconvénients des lacs pour la progression de la tête, considérés indépendamment des mouvements de rotation autour de différents axes ?

La traction à l’aide des lacs est un procédé défectueux, en ce sens qu’on ne tire pas directement dans

partisan des lacs. ' '

l’axe du bassin, puisque les lacs sont repoussés en avant par le périnée (v. fig. i).

C’est une infériorité par rapp.ort au tracteur de Tarnier, mais seulement lorsqu’il s’agit de prisés faites dans l’excavation.

En effet, lorsqu’il s’agit d’applications faites au détroit supérieur, il n’y a, le plus souvent, aucune coïncidence, entre l’axe des cuillers et celui du détroit, et le tracteur de Tarnier, qui tire selon les axes des cuillers, ne tire plus selon l’axe du bassin. Il est donc, à ce point de vue, aussi mauvais que les

Ceux-ci ont, par contre, les avantages suivants que ne présente pas le tracteur :

a) L’insertion de la force au centre de figure réalise les meilleures conditions mécaniques, lorsqu’on ne peut pas appliquer cette force directement dans la direction de l’axe ; elle permet de déployer un maximum de force qu’il serait impossible d’atteindre avec un autre mode d’application de la traction.

b) Les lacs laissent à la tête toute liberté d’évoluer ; elle peut obéir aux résistances qu’elle rencontre sur son chemin.

c) Les lacs permettent de mesurer, à l’aide du dynamomètre, la force avec laquelle on tire et de faire des tractions comparables entre elles ; M. Fochier insistait beaucoup sur ce point.

d) Les lacs permettent d’user des tractions oscillantes dont l’utilité est souvent manifeste.

En conséquence de ces avantages qui lui sont propres, la traction sur les lacs rendra de grands services pour les applications au détroit supérieur, dans

les bassins rétrécis, que la tête soit engagée ou simplement fixée (on peut tirer avec une force de 5 o kilogrammes).

Or, ces applications au détroit supérieur sont les plus difficiles de toutes.

Il faut abandonner les lacs au moment du dégagement, ce mode de traction est dangereux pour le périnée.

Enfin les lacs peuvent produire, par leur pression directe des lésions au niveau de la vulve et du vagin ; mais ces lésions sont le plus souvent superficielles et de gravité nulle.

II.— Il peut devenir utile de déroger auprincipede la traction dans l’axe lorsqu’il s’agit de modifier certaines positions vicieuses de la tête, résultat de rotation autour de différents axes. On se servira des lacs de la façon suivante :

A . Présentation du pariétal antérieur. — Que le forceps soit appliqué sur une tête en transverse, dans le sens antéro-postérieur par rapport au bassin, ou bien obliquement (prise mastoïdo-frontale, seule admise parM. Fochier), la défectuosité des lacs qui tirent trop en avant, deviendra ici un avantage, puisque, par ce fait même, le pariétal postérieur, retenu au-dessus du promontoire, tendra à descendre et à gagner l’excavation. Un coup d’oèil jeté sur la figure II permettra d’apercevoir le détail de ce mécanisme qui est la reproduction exacte de celui indiqué par Litzmann.

B. — Présentation du pariétal postérieur.— Evidemment, les lacs sont ici mauvais puisqu’ils

r La manœuvre combinée (Fig. 3 ). Cette manœuvre peut être aussi employée lorsqu’il n’y a pas d’inclinaison du pariétal postérieur.

Voici en quoi elle consiste :

La malade, en position obstétricale, est sur un lit élevé. Pendant qu’un aide assis sur un siège bas, met de la force sur la tête, en tirant sur les lacs, l’opérateur saisit lè forceps, une main sur l’articulatiqn, une autre à l’extrémité des manches et refoule contre le promontoire, le mobile, tête et forceps que les lacs pressaient contre les pubis. Il peut bien évidemment effectuer ce refoulement, soit directement en arrière, soit plus utilement en arrière et en bas.

(contrairement à ce qu’on fait habituellement) pour laisser la bosse frontale, antérieure libre d’évoluer ( Fi g- 4 )-

lacs n’a pas été figuré.

Cette prise faite, on tire en arrière sur le lacs antérieur ; la cuiller antérieure tendra à descendre entraînant avec elle le pariétal et la bosse frontale antérieure qui sera libre.

C. — La tête est défléchie. Il y a lieu de faire de La flexion. — a) Il s’agit d’applications au détroit supérieur où il est nécessaire de réaliser la flexion pour amener l'engagement. On fait une prise mastoïdo-frontale et qu’il s’agisse d’une présentation du pariétal antérieur ou postérieur, on exerce des tractions unilatérales sur le lacs mastoïdien, qu’il soit, du reste, antérieur (prise irrégulière, présentation du pariétal postérieur) ou postérieur

Par contre la traction sur les deux lacs dans les occipito-postérieures défléchies est défectueuse, parce qu’elle tend à augmenter la déflexion.

D. — La tête a son occIpüt tourné en arrière. Il faut le ramener en avant .

Ici la traction sur les lacs est utile parce que, laissant à la tête toute sa liberté d’évoluer, elle réalise les meilleures conditions pour que la rotation se fasse dans le bon sens.

On peut aussi, lorsqu’on veut favoriser plus explicitementla rotation, faire à l’aide des lacs, de la traction bilatérale divergente, avec prise mastoïdo-frontaie, méthode suffisamment définie par son nom

L’étude de cette méthode a été récemment reprise et mise au point par M. Commandeur (Soc. Obstét. de France, 1902).

Suivent 104 observations d’applications de forceps avec traction sur les lacs, dont 94 au détroit supérieur- Ces observations représentent la presque totalité des applications au détroit supérieur, faites à la Clinique obstétricale de Lyon pendant io ans.

74 fois on eut des enfants vivants, 14 fois il y eut mort de l’enfant 6 fois, après de vains efforts pour extraire l’enfant, on dut recourir à la basiotripsie.

Dans un assez grand nombre de cas, l’enfant a survécu à des lésions osseuses caractérisées.

En somme, i 5 , 9 »/o d’insuccès et 84, 01 °/o de succès. ,