NOUVEAU-NÉ
Sur un cas d imperforntiou du du«déiium «liez un nouveau-né {21).
Observation d’un cas d'imperforation du duodénum chez un nouveau-né, avec volumineuse hydramnios de l’œuf, suivie de considérations sur la forme anatomique, le diagnostic et le traitement de cette malformation.
Le plus souvent, lorsqu’on a trouvé une séparation complète entre deux portions du duodénum, la continuité apparente de l’intestin n’était pas supprimée. Bien plus rarement (cas d’Hobson, Brindeau) les deux bouts sont séparés sans que les réunisse une ' portion atrésiée du tractus intestinal. Il en était ainsi dans l’observation publiée, avec en plus, une particularité remarquable non encore notée. Les deux bouts du duodénum formaient bjen deux cæcums imperforés, nullement continus l’ûn avec l’autre, mais l’un et l’autre se fusionnaient avec le tissu pancréatique et ne pouvaient en être séparés que par une dissection minutieuse, les canaux cholédoque et pancréatique s’abouchant dans le bout inférieur.
La pathogénie est très difficile à élucider.
Les symptômes observés dans des cas de ce genre sont les suivants : vomissemerits survenant aussitôt
après la t^tée, résistant à tous les moyens mis en œuvre, absence complète de bile dans les matières vomies, urines et selles peu abondantes, dénutrition rapide, enfin mort dans le refroidissement. Ils permettent de dire qu'on a affaire à une sténose pyloriquë ou juxta-pylorique, sans qu’on puisse préciser davantage le siège du rétrécissement. La plus ou moins grande intensité des symptômes permet de fixer le degré de l’obstacle.
Enfin il fautsurtout retenir que l'apparition,aussitôt après la .naissance, de vomissements tenaces et comprenant là totalité ou la presque totalité des aliments ingérés est caractéristique d’une sténose pyloriquë ou duodénale sous-vatérienne, complète ou incomplète, par vice de développement et distingue, sans confusion possible, cette forme des deux autres qu’on a décrites chez le nourrisson, c’est à savoir les sténoses par hypertrophie pyloriquë, et le pylorospasme essentiel de la première enfance.
Puisque les imperforations du pylore et du duodénum entraînent ordinairement la mort, il ne saurait être question de leur opposer un autre traitement que celui qui tend à rétablir la continuité du tube gastrointestinal et permettra au nourrisson de s'alimenter* et c’est dire que le traitement doit être chirurgical ou
Si la thérapeutique doit rester médicale dans tous les cas où l’on suppose n’avoir affaire qu’à un spasme pyloriquë (gavage, changement de nourrice, usage du lait de vache, lavage de l’estomac), si ces moyens médicaux doivent encore être mis en œuvre, au début du traitement des cas d’hypertrophie musculaire, une intervention et, dans l’espèce, une gastro-antéro-
anastomose, peut seule sauver l’existence d’un nûuveau-né chez qui l’analyse clinique a permis de diagnostiquer un rétrécissement par vice de développement et, à plus forte raison, une imperforation du pylore ou des régions supérieures du duodénum.
L’intervention doit être précoce, ce qui n’est pas, malheureusement, toujours facile, en raison de l’incertitude du diagnostic dans les premiers jours et elle doit être exécutée par les procédés les plus
On connaît actuellement quatre cas de guérison après gastro-entéro-anastomose pratiquée chez le nouveau-né (2 cas de Kehr, Abello, Lobker).
Il est donc prouvé qu’un riouveau-né peut survivre à une gastro-entéro-anastomose.
Fracture étendue du frontal chez un nouveau-né après une application du forceps dans un bassin rétréci. — Relèvement sanglant dit fragment. — Guérison. (z5)
Bassin rachitique aplati et généralement rétréci de 9 centimètres du promontoire sous-pubien (pr. p. minimum = un peu moins de 8). On fait facilement le tour du détroit supérieur.
La malade a eu, 5 ans auparavant, un premier accouchement, lequel s’est terminé par un forceps laborieux. L’enfant, né avec une fracture du frontal en godet, est mort, au bout de quelques jours, d’athrèpsie, sans avoir présenté de paralysie.
Enceinte pour la seconde fois, la malade revient seulement dix jours avant son terme, avec un enfant paraissant gros. Elle refuse l’opération césarienne et,
bien qu’il.ne paraisse devoir s’écouler que peu de temps avant l’accouchement, on décide de provoquer immédiatement le travail.
Introduction de sondes, selon le procédé de Krause. Travail lent. Lorsque la dilatation est complète, rupture artificielle des membranes. La tête se présente nettement en position oblique très fléchie, mais ne peut franchir le détroit supérieur, malgré des contractions énergiques.
Après 2 heures d’attente, application du forceps, muni des lacs de Laroyenne sur la tête en O IDA, très fléchie au-dessus du détroit supérieur.
Tractions intermittentes et énergiques, mais sans brutalité sur les lacs, en bas et en arrière.
Pendant une de ces tractions, on entend un craquement, la tête s’engage immédiatement.
L’extraction terminée, je constate que le frontal droit du nouveau-né porte une profonde dépression, véritable effondrement de l’os, de la dimension d’une pièce de 5 francs qui serait un peu allongée dans le sens vertical.
La partie inférieure du trait de fracture est parallèle au bord supérieur de l’orbite sur une étendue de 3 cent. 1/2. Le trait est, à Ce niveau, tout-à-fait abrupt, et comme crénelé, avec une série d’élevures et d’encoches. La profondeur de la dépression est, dans cette région* de plus d’un centimètre.
L’enfant qui pèse 3 og 5 grammes, respire, mais, 10 minutes après sa naissance, il se met à pousser des cris de souffrance, en même temps qu’apparaît de la contracture au niveau des membres supérieur et inférieur gauches.
Je décide immédiatement le relèvement chirur-
gical du fragment, relèvement que je pratique de la façon suivante : incision cutanée d’un Centimètre, au niveau d’une dés dépressions de la partie inférieure du trait de fracture. Incision de la dure-mère qui donne issue à un peu de sang noir. Par l’incision, introduction d’une sonde cannelée que je glisse sous la dure-mère jusqu’à la partie tout-à,fait supérieure du fragment et, enfin, relèvement facilement obtenu en appuyant sur la partie extra-cranienne de l’instrument qui fait levier, et ne peut se mobiliser-parce que maintenu par l’encoche osseuse où je l’ai'insi-
Suites opératoires parfaites. Disparition rapide de la contracture des membres à gauche. Chute de poids de 400 grammes dans les quatre premiers jours, mais réascension rapide ensuite.
Le 84e jour, l’enfant , quitte l’hôpital pesant le même poids qu’à sa naissance. La réduction du fragment est restée parfaite ; la région frontale serait normale, si l’on ne sentait pointer sous la peau, vers la partie inférieure du trait de fracture, une aiguille osseuse seul vestige de celui-ci,
Cette observation constitue un cas de plus à l’actif de l’intervention immédiate dans les fractures du crâne de cause obstétricale. La légitimité de cette intervention a été formellement admise par M. le professeur Budin (in thèse de Prudhomme). Elle n’est pas discutable lorsque, comme dans mon observation, il existe un enfoncement notable des fragments, ainsi que des signes dé compression cérébrale ; et même, lorsque ceux-ci manquent immédiatement, un fait rapporté par M. Commandeur (in thèse de Servel) montre qu’ils peuvent survenir
beaucoup plus tardivement et si l’on n’a pas opéré, entraîner la mort de l’enfant.
Le procédé de choix parait être l’introduction, sous la dure-mère, d’un instrument métallique, au niveau de la partie inférieure du trait de fracture. La réduction par relèvement une fois obtenue, se maintient bien-
L’enfant peut survivre, même alors que l’enfoncement osseux est notable, et que des signes de compression cérébrale ont apparu immédiatement.
Enfin, si des faits analogues à celui que je cite étaient la règle, ils amélioreraient sensiblement le pronostic, pour l’enfant, des applications de forceps dans certaines formes de bassin rétréci, celles où l'engagement se faisant en. oblique, une des bosses frontales, vient en contact direct avec le promontoire et se laisse enfoncer par celui-ci, lorsque la tête est entraînée par l’instrument.
GYNÉCOLOGIE
