Rhumatisme tuberculeux. Polyarthrite et synovites

tendineuses chroniques d’origine bacillaire, chez

une petite flllc de dix ans.

(Bruxelles).

Il s’agit d’un des premiers cas de rhumatisme tuberculeux infantile publiés. Nous avons eu l’occasion de l’observer au sanatorium de Giens (Hyères), chez une enfant âgée de dix ans. La jeune malade ne présentait pas d’antécédents héréditaires ni personnels intéressants au point de vue bacillaire.

Les lésions rhumatismales portaient avec prédominance sur les gaines tendineuses du poignet, sur l’articulation du poignet, du coude, des genoux, des jointures des pieds. Il s’agissait d’un gonflement blanc, diffus, â peu près indolore,

aucune notion certaine ne se dégage encore au point de vue diagnostique.

Un moment, iorsque ies méthodes de iaboratoire ont fait leur entrée en clinique, on pensa que la difficulté serait vaincue, il n’en est rien, comme d’autres avant nous l’ont montré, comme nous tâcherons de l’établir ici.

Comme l’enseigne M. le professeur Weill, sous la direction et l’inspiration duquel nous avons fait cette thèse, c’est à la clinique qu’il faut encore et toujours revenir. Les procédés de laboratoire, si utiles dans d’autres affections, n’ont ici qu’une pseudo-précision et ne peuvent en aucune façon trancher le diagnostic hésitant.

Tout en tenant le plus grand compte de l’opinion des auteurs qui nous ont précédé, nous avons, guidé par notre maître, tâché de faire ici œuvre personnelle.

Nous avons, pendant notre semestre à la clinique infantile, suivi jour par jour l’évolution de la bronchopneumonie tuberculeuse, tâchant d’en noter les signes caractéristiques et de les dégager des symptômes accessoires. Nous avons aussi emprunté quelques observations très détaillées à la collection de la clinique. Nous n’avons accepté que celles qui étaient suivies d'un protocole d’autopsie détaillé et précis.

Dans la plupart de nos cas nous avons tâché d’appliquer au diagnostic les procédés de laboratoire antérieurement préconisés, nous y avons ajouté celui de la recherche du bacille de Koch dans le sang par la sangsue, récemment introduit par notre collègue et ami le D’' Charles Lesieur.

Appuyé sur ces documents, nous avons tâché non pas de reviser la question du diagnostic de la broncho-pneumonie tuberculeuse dans son ensemble, mais d’apporter quelques faits et de préciser la valeur de certains signes.

Sans insister sur l’étiologie de l’affection, nous avons immédiatement abordé l’étude des signes stéthoscopiques. Cadet de Gassicourt concluait dans ses belles études, que l’auscultation ne donnait aucun moyen de diagnostic.

Roger était du même avis.

MM. les professeurs Grancher, Hutinel ont précisé j certains caractères stéthoscopiques, ils ont montré ce tait essentiel et capital, sur lequel nous reviendrons ; la ■' mobilité moins grande des râles, leur plus grande fixité en un point. Ils ont aussi insisté sur ce fait, que la localisation •. des signes pulmonaires au sommet n’implique pas chez i| l’enfant forcément l’idée de tuberculose.

Nous avons repris la question, sans aucune idée prévenue,rr; et dans nos observations strictement personnelles nous .ï avons étudié les signes stéthoscopiques aux divers points de vue suivants. ■)

1“ Caractère des signes stéthoscopiques étudiés en edx-

Pour être exacte, cette étude n’a dû porter que sur les ! signes constatés quelques jours avant la mort et corres pondant, à l’autopsie, à un foyer de broncho-pneumonie tuberculeuse absolument typique. -

De cette étude analytique nous avons conclu : Des râles , crépitants ou sous-crépitants parfois métalliques corres- ; pondent, à l’autopsie, au foyer de localisation tuberculeuse:]! maximum. Dans la plupart des observations ces râles ,i étaient purs (au niveau des foyers tuberculeux) de tout mélange de râles de grosse bronchite qui existaient ou non dans le reste du poumon.

. En somme, la (fixité des râles en un point donné, la présence de ces râles coïncidant avec l’absence de signes , de grosse bronchite, sont un signe diagnostique de premier > ordre indiqué parM. Weill dans ses cliniques, et confirmé ; par l’étude analytique de nos observations. ]

2“ Localisation'des SIGNES stéthoscopiques. ^

La localisation aux sommets n’est pas constante (Hutinel), ; nous avons même trouvé dans nôs observations une locali-., sation aux bases plus fréquente. Sauf de rares exceptions f quand le sommet est touché, les lésions et les signes

début, tous les signes d’une broncho-pneumonie Puis on assiste à la rétrocession des signes de bronchite, et seuls persistent enfin, avec leur es tique, les râles crépitants et sous-crépitants.

5' Rapports des sigues physiques et notamment des

observe souvent le tableau clinique suivai de signes pulmonaires, la température est mange bien, ne vomit pas, n’a pas de diari il maigrit. »

La simple étude stéthoscopique des donc des renseignements de la plus h diagnostique.

Comme complément à cette étude clinique analytique, nous avons apporté certains faits anatomo-pathologiqües i ■ peu près constants éclairant la sémiologie et la pathogénie , de l’affecUon. Nos autopsies nous ont montré :

t” La fréquence des lésions de broncho-pneumonie ba-

2' La fréquence de la tuberculose des ganglions trachéobronchiques ;

3* Le mécanisme de l’inoculation pulmonaire par les ganglions trachéo-bronchiques caséeux ; ,

4" La rareté de ta tuberculose macroscopique de gan-, glions mésentériques.

Diagnostic.

Après avoir ainsi précisé certains signes cliniques de la broncho-pneumonie tuberculeuse, nous avons essayé de la différencier de la broncho-pneumonie banale : ■ '

r Par les procédés de laboratoire;

2“ Par l’étude clinique comparée.

1" Diagnostic par les moyens de laboratoire.

L’examen des crachats est difliciie chez l’enfant, celui-ci ne crachant pas. Les procédés indiqués par Meunier (lavage de l’estomac pour recueillir les crachais), par Criichet et Lepage (recherche du bacille de Koch dans les crachats) sont d’un emploi assez délicat et donnent des résultats souvent incertains.

L’injection de tuberculine présente certains dangers, mais donne des renseignements utiles.

On pourra employer le procédé préconisé par M. le professeur Hutinel, les injections de sérum artiliciei, qui dans certains cas amèneront une élévation thermique devant faire soupçonner la tuberculose. Dans tous nos cas la diazoréacHon a été négative.

Sur les conseils, et grâce à l’intermédiaire de notre maître M. le professeur agrégé Paul Courmont, nous avons recherché la valeur diagnostique de la séro-réaclion tuberculeuse préconisée par M. Arloing et Courmont. Nous sommes arrivés aux mêmes conclusions que Descos, élève de M. le professeur Arloing. « Dans la broncho-pneumonie tuberculeuse infantile, la séro-réaction est en général très faiblement marquée. Mais, dans ces conditions, elle acquiert, du fait de son absence complète dans la bronchopneumonie non tuberculeuse, une très grande valeur. Dans certains cas, elle suffira à faire affirmer le diagnostic; dans les autres cas, elle devra être retenue à titre de très sérieuse indication.

La formule leucocijtaire n’est pas caractéristique.

Nous avons pour l’étude du bacille de Koch, dans le sang des broncho-pneumoniques utilisé le procédé delà sangsue, en collaboration de M. Lesieur, en y ajoutant certaines données techniques fournies par M. Weill (section de la sangsue, sangsue en fontaine). Ce procédé n’a révélé que d’une façon exceptionnelle la présence du hacille de Koch

cyanose augmentèrent en même temps qu’apparaissaient des signes d’hépatisation du eOté du poumon,

La maiade mourut rapidement et l’autopsie nous révéla à côté des lésions granuliques (dont quelques-unes avaient pris l’aspect de tubercules anciens), une hépatisation massive de tout le lobe inférieur du poumon droit.